Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):36-41

MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica

Tratamiento con diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda Joan Carles Trullàsa,*, José Luis Morales-Rullb y Francesc Formigac a

Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Jaume de Olot, Olot, Girona, Universitat de Girona, Girona, España Servicio de Medicina, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España b

RESUMEN

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca Diuréticos Insuficiencia cardíaca congestiva Furosemida

El tratamiento diurético es ampliamente recomendado y utilizado en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. A pesar de su amplio uso, existen pocas evidencias sobre el tratamiento con diuréticos en insuficiencia cardíaca que provengan de ensayos clínicos aleatorizados. Los diuréticos de asa son los más utilizados, en especial furosemida por vía intravenosa, pero todavía no está claro cuál es su mejor forma de administración, ni las dosis (altas frente a bajas), ni la vía de administración (en forma de bolo o en perfusión continua). Cuando aparece resistencia a diuréticos de asa hay diferentes estrategias de tratamiento diurético, siendo una de ellas el tratamiento diurético combinado con diuréticos tiacídicos y/o antagonistas de la aldosterona. Los antagonistas de la aldosterona en dosis bajas o no diuréticas (25-50 mg/día) han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección deprimida, por lo que todos los pacientes deberían recibirlos, siempre que las cifras de potasio y/o la función renal lo permitan. Hay menos evidencia sobre su uso en dosis altas o diuréticas (≥ 100 mg/día), pero también podrían ser útiles para aliviar de forma precoz los síntomas congestivos en combinación con furosemida. Los diuréticos tiacídicos pueden ser también útiles utilizados de forma sinérgica con los diuréticos de asa al inhibir la reabsorción de sodio en porciones más distales de la nefrona. Durante el tratamiento diurético es importante monitorizar los signos y síntomas de congestión, así como vigilar la aparición de efectos adversos, sobre todo deterioro de la función renal y alteraciones electrolíticas. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Diuretic therapy in acute heart failure ABSTRACT

Keywords: Heart failure Diuretics Congestive heart failure Furosemide

Diuretics are widely recommended in patients with acute heart failure (AHF). Unfortunately, despite their widespread use, limited data are available from randomized clinical trials to guide clinicians on the appropriate management of diuretic therapy. Loop diuretics are considered the first-line diuretic therapy, especially intravenous furosemide, but the best mode of administration (high-dose versus low-dose and continuous infusion versus bolus) is unclear. When diuretic resistance develops, different therapeutic strategies can be adopted, including combined diuretic therapy with thiazide diuretics and/or aldosterone antagonists. Low or “non-diuretic” doses (25-50 mg QD) of aldosterone antagonists have been demonstrated to confer a survival benefit in patients with heart failure and reduced ejection fraction and consequently should be prescribed in all such patients, unless contraindicated by potassium and/or renal function values. There is less evidence on the use of aldosterone antagonists at higher or “diuretic” doses (≥ 100 mg QD) but these drugs could be useful in relieving congestive symptoms in combination with furosemide. Thiazide diuretics can also be helpful as they have synergic effects with loop diuretics by inhibiting sodium reabsorption in distal parts of the nephron. The effect of diuretic therapy in AHF should be monitored with careful observation of clinical signs and symptoms of congestion. Serum electrolytes and kidney function should also be monitored during the use of intravenous diuretics. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Trullàs). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

J.C. Trullàs et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):36-41

Introducción Desde hace más de 50 años, los diuréticos siguen siendo los únicos fármacos capaces de modular la hipervolemia de una forma rápida y eficaz. La mayoría de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) aguda (ICA) suelen tener sobrecarga de volumen, por lo que el tratamiento diurético es una de las medidas terapéuticas fundamentales para intentar estabilizar al paciente con ICA. Incluso en las situaciones en las que el edema pulmonar cardiogénico ocurre sin una sobrecarga de volumen significativa (como ocurre en la emergencia hipertensiva o en la insuficiencia mitral o aórtica de instauración aguda), la reducción de volumen mediante tratamiento diurético intravenoso (i.v.) es capaz de mejorar los síntomas y la oxigenación. Es por ello que todos los pacientes con ICA, independientemente de la etiología, deben recibir, como parte inicial del tratamiento, diuréticos i.v. de la forma más precoz posible. Existen algunas excepciones, como la presentación en forma de hipotensión severa o shok cardiogénico, y también deben usarse con precaución en pacientes con estenosis aórtica. La gran mayoría de pacientes que ingresan por ICA reciben tratamiento diurético, como ponen de manifiesto los resultados de grandes estudios como el Euro Heart Failure Survey1 (más del 90% de los pacientes recibió diurético i.v.) y el registro ADHERE (el mayor registro de pacientes con ICA), en el que el 88% de los 60.000 pacientes incluidos recibió tratamiento diurético por vía i.v.2. Siendo la IC una patología tan prevalente en la práctica clínica habitual y estando tan extendido el uso de diuréticos en ICA, es sorprendente la poca evidencia científica de la que disponemos sobre su eficacia y seguridad. Por otro lado, sigue siendo motivo de debate cuál es la mejor forma de administración de los diuréticos de asa (dosis altas o bajas y en bolo frente a perfusión continua). Por todo ello hay una gran variabilidad en los patrones de administración de tratamiento diurético, entre distintos países, entre distintos hospitales e incluso de forma individual entre los distintos profesionales que atienden a estos pacientes3,4. Evidencia científica del uso de diuréticos en insuficiencia cardíaca aguda Son muchos los estudios observacionales y es amplia la experiencia clínica que respalda el uso de tratamiento diurético para mejorar los síntomas congestivos en ICA, pero son escasos los ensayos clínicos a gran escala que se han llevado a cabo en este sentido, en parte por la dificultad (práctica y ética) de llevar a cabo ensayos controlados con placebo en pacientes que necesitan diuréticos para mejorar síntomas congestivos. No sería ético realizar este tipo de estudios donde hubiera un grupo de pacientes que no recibiera tratamiento. Por tanto, la evidencia disponible proviene de otro tipo de estudios con mayor riesgo de presentar sesgos y factores de confusión, como son análisis a posteriori de ensayos clínicos, registros de IC y ensayos clínicos que han comparado distintas estrategias de tratamiento diurético sin comparar con placebo. Una reciente actualización de un metaanálisis de la Cochrane revisó los ensayos clínicos sobre eficacia de los diuréticos en IC crónica, concluyendo que hay un beneficio con el uso de diuréticos (menor mortalidad y menos hospitalizaciones)5. Aun así, los resultados de este estudio deben ser interpretados con cautela por el pequeño número de pacientes incluidos en los ensayos. Por el contrario, el registro ADHERE describe un aumento de mortalidad en los pacientes que requieren dosis altas de diuréticos de asa (punto de corte de 160 mg/ día). Este hallazgo también se debe interpretar con cautela, pues es posible que los pacientes con cardiopatías más graves y más sintomáticos serán los que precisamente van a requerir dosis más elevadas de diuréticos, siendo este un factor de confusión quizá no controlado6. Finalmente, el mayor de los escasos ensayos clínicos prospectivos realizados en ICA es el estudio DOSE, cuyos resultados

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permiten aportar evidencias sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento diurético en ICA7. Efectos hemodinámicos del tratamiento diurético Mediante la reducción del volumen intravascular, el tratamiento diurético consigue reducir la presión venosa central y la presión capilar pulmonar. Además, la furosemida también tiene un efecto venodilatador que permite reducir la congestión pulmonar. Este efecto es útil para aliviar la disnea en situaciones de edema pulmonar antes de que se inicie el efecto diurético8. La reducción de las presiones de llenado a consecuencia de la diuresis suele ir acompañada de un aumento del volumen de eyección y del gasto cardíaco. A pesar de ello, algunos pacientes presentan hipotensión arterial y disminución del gasto cardíaco, normalmente secundaria a que la situación de reequilibrio del volumen intravascular (producida a expensas de la movilización de fluidos desde el espacio intersticial) puede ser lenta. Los pacientes con IC con fracción de eyección preservada o con patología restrictiva son más sensibles a este efecto de reducción de precarga secundaria a diuréticos. Por otro lado, el inicio del tratamiento con un diurético de asa suele provocar un incremento en los valores de renina y aldosterona, con incremento de la resistencia vascular periférica y descenso del índice cardíaco9. Estos efectos se pueden deber, en parte, a la activación de barorreceptores secundaria a hipovolemia intravascular y/o hipoperfusión renal. Estas adaptaciones a corto plazo también pueden mantenerse en el tiempo con el uso crónico de diuréticos. Diuréticos de asa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda Los diuréticos disponibles para el tratamiento de la ICA son los diuréticos de asa, los tiacídicos y los ahorradores de potasio (tabla 1). De forma general actúan en distintos niveles del túbulo renal para inhibir la reabsorción de sodio y cloruro, y los de asa inducen además la eliminación de potasio. Características de los diuréticos de asa Los diuréticos más utilizados en ICA son los de asa, sobre todo la furosemida. Son los diuréticos más potentes, por lo que también se les conoce como diuréticos de alto techo. Actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle (segmento grueso) inhibiendo el transporte de sodio y cloruro desde el túbulo renal hacia el intersticio (reabsorción tubular). Esta inhibición tiene importantes consecuencias diuréticas, ya que en el segmento grueso se absorbe alrededor del 25% del sodio filtrado. Tras la inhibición llega al túbulo contorneado distal y colector abundante sal y agua, que son incapaces de ser reabsorbidas y, por tanto, son excretadas. Así, pueden llegar a provocar la excreción del 20-25% del sodio filtrado por los riñones10. La acción de la furosemida se inicia aproximadamente a los 30 min de su administración por vía i.v. Con la administración por vía oral y la gran variabilidad en su absorción, el inicio de la acción es más lento y se alcanzan concentraciones pico plasmáticas menores11. Los otros diuréticos de asa, torasemida y bumetadina, son más potentes que furosemida y tienen una mayor biodisponibilidad (entre el 60 y el 80% respecto al 25-50% de furosemida). Teniendo en cuenta su mayor potencia y su mejor perfil farmacocinético se ha sugerido que deberían ser los diuréticos de asa los de elección. También algunos estudios sugieren que torasemida (y no furosemida) tiene propiedades de bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona y, por lo tanto, podría contribuir a una menor fibrosis miocárdica y menor remodelado12-14. Estos datos proceden de estudios en animales, mientras que los estudios en humanos son solo observacionales, por lo que se deben interpretar con precaución. Son escasos los ensayos clínicos que han comparado directamente los distintos diuréticos de asa en IC y hasta el momento no existen evidencias sólidas de que

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Tabla 1 Características de los diuréticos disponibles para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) Dosis (mg/día)

Características/eficacia

Seguridad

Furosemida

20-240

Ampliamente utilizada en ICA, siendo preferible la vía i.v. a la vía oral

Común para todos los diuréticos de asa: las dosis altas pueden empeorar la función renal

Bumetanida

0,5-5

Mejor absorción oral y mayor potencia diurética que furosemida. No disponible en España la presentación para su administración por vía i.v.

–

Torasemida

10-40

Vida media plasmática más larga y diuresis más sostenida. Excelente absorción por vía oral. No disponible en España la presentación para la administración por vía i.v.

Probablemente menos ototoxicidad que con furosemida

Bendroflumetiacida

2,5-10

Más utilizada en hipertensión. En España solo disponible en combinación con atenolol

Común para todos los diuréticos tiacídicos y afines: posible depleción de electrólitos, más frecuente cuando son combinados con diuréticos de asa

Hidroclorotiacida

12,5-50

Eficacia similar a clortalidona, pero con acción algo más corta y algo menos potente. Los alimentos reducen su absorción y la biodisponibilidad se reduce en insuficiencia renal y cardíaca

–

Clorotiacida

250-500

Disponible por vía i.v. para uso hospitalario, pero no está comercializada en España

–

Clortalidona

12,5-50

Vida media más larga, por lo que puede administrarse a días alternos

–

Metolazona

2,5-10

Muy potente. Utilizada en casos de resistencia a diuréticos. Efectiva incluso cuando el filtrado glomerular es bajo. No comercializada en España

Puede ocasionar importante depleción de electrólitos cuando se utiliza en combinación con diuréticos de asa

Espironolactona

12,5-50

Utilizados a dosis bajas “no diuréticas” mejoran la supervivencia de los pacientes con IC. Poca experiencia de uso a dosis altas o dosis diuréticas

Monitorizar el potasio sérico, sobre todo si hay alteración de la función renal y/o tratamiento concomitante con IECA o ARA-II

Eplerenona

12,5-50

Diuréticos de asa

Diuréticos tiacídicos

Diuréticos afines a los tiacídicos*

Antagonistas de la aldosterona

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; i.v.: intravenosa; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. *Los diuréticos afines a los tiacídicos carecen de benzodiatiacina en su estructura molecular, pero tienen un mecanismo de acción similar a los diuréticos tiacídicos que sí presentan dicha molécula. Indapamida pertenece también a esta familia, pero carece de indicación para la insuficiencia cardíaca. Adaptada de von Lueder et al3 y Trullàs et al20.

unos sean superiores a los otros. Por otro lado, no hay en España presentaciones de torasemida ni de bumetanida para su administración por vía i.v., por lo que es limitado su uso en el tratamiento de la ICA. Por tanto, solo en las situaciones en las que la administración de un tratamiento por vía i.v. no sea factible, estos 2 fármacos podrían tener su utilidad15-17. Dosificación y forma de administración del tratamiento diurético de asa Es recomendable la administración de los diuréticos de asa inicialmente por vía i.v. por la mayor biodisponibilidad y rapidez de acción que si son administrados por vía oral. La dosis inicial de furosemida en pacientes con función renal conservada son 40 mg i.v. (las dosis i.v. de inicio para torasemida y bumetanida son 10-20 y 1 mg, respectivamente, pero en España no están comercializadas las preparaciones para la administración i.v. de estos 2 fármacos). Ahora bien, las dosis de inicio serán siempre individualizadas y tituladas según la respuesta y las características de cada paciente. Así, los pacientes que reciben diuréticos de asa de forma crónica suelen necesitar dosis más altas en las situaciones de agudización; la dosis i.v. debe ser igual o superior (unas 2-2,5 veces superior) a la dosis oral habitual de mantenimiento y luego ajustada según la respuesta clínica. Esta recomendación se basa en los resultados del estudio DOSE, en el que se observó mayor mejoría de los síntomas en el grupo que recibió dosis altas (2,5 veces la dosis previa del paciente) respecto al grupo que recibió dosis bajas (la misma dosis que la previa del paciente)7.

Unos 30 min después de la dosis inicial suele haber un pico de diuresis, tras el cual muchos pacientes van a necesitar dosis adicionales de diurético de asa para conseguir más diuresis. Tras una dosis inicial, no está bien establecido cuál es el mejor régimen de administración de diuréticos i.v. (dosis altas frente a dosis bajas y perfusión continua frente a bolo i.v.). Los diuréticos de asa, cuando se administran como inyecciones en bolo en forma intermitente en la ICA, pueden causar fluctuaciones del volumen intravascular, incrementar la toxicidad y desarrollar tolerancia. Existe la hipótesis (basada en la farmacocinética y la farmacodinamia de los diuréticos de asa) de que la perfusión continua podría evitar estas complicaciones y lograr una mayor diuresis, con la esperanza de obtener una resolución más rápida de los síntomas. Hay pocos estudios que hayan comparado estas estrategias de tratamiento. Una revisión Cochrane de 7 ensayos clínicos comparó los resultados y los efectos adversos de la perfusión continua de diuréticos de asa con los de la administración en bolo i.v. en pacientes con ICA. Esta revisión mostró que se lograba una mayor diuresis y un mejor perfil de seguridad (menor ototoxicidad) cuando los diuréticos de asa se administraron en perfusión continua. Los estudios incluidos en el análisis eran de pequeño tamaño y muy heterogéneos, por lo que los autores concluyen que estos datos no permiten hacer recomendaciones definitivas para la práctica clínica, recomendando realizar estudios más amplios para resolver más adecuadamente este tema18. Desde la publicación de este metaanálisis, la mayor y mejor evidencia disponible sobre cuál es la mejor estrategia diurética en IC proviene del ensayo DOSE7.

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En el estudio DOSE se aleatorizaron 308 pacientes a recibir furosemida i.v. en bolo intermitente cada 12 h frente a perfusión continua y, por otro lado, dosis bajas (equivalentes a la dosis previa por vía oral) frente a dosis altas (2,5 veces la dosis oral previa). El objetivo principal fue la mejoría en los síntomas en las siguientes 72 h y el de seguridad, el empeoramiento de la función renal. No hubo diferencias significativas en ninguno de los objetivos al comparar la administración en bolo frente a perfusión continua. Ahora bien, los pacientes que recibieron el diurético en bolo requirieron de forma más frecuente un aumento de dosis a las 48 h. Así, la dosis total de furosemida a las 72 h fue mayor en el grupo que recibió bolos. Por otro lado, las dosis altas de furosemida, en comparación con las dosis bajas, produjeron una mayor pérdida de volumen, pérdida de peso y alivio de la disnea, pero a expensas de un mayor, y transitorio, empeoramiento de la función renal. La conclusión del estudio DOSE es que las 2 estrategias de administración del diurético de asa (en bolo y en perfusión continua) tienen una eficacia similar en pacientes con ICA7. Es muy importante destacar los resultados de un subestudio del DOSE, que analizó si había diferencias en la respuesta diurética en función de la dosis de diurético que los pacientes recibían de forma ambulatoria por vía oral (antes del ingreso por agudización) utilizando 120 mg/día como punto de corte. Los pacientes que recibían dosis altas de forma ambulatoria (≥ 120 mg/día) estaban bajo tratamiento con un IECA (inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina) de forma menos frecuente, tenían peor función renal y síntomas más avanzados (peor puntuación en las escalas de valoración de la disnea) respecto a los que recibían dosis bajas de forma ambulatoria (< 120 mg/día). Además tenían un mayor riesgo de muerte u hospitalización a los 60 días. Los pacientes que recibían dosis altas de forma ambulatoria experimentaron una mayor eliminación de líquidos a las 72 h cuando recibían el tratamiento inicial en bolo i.v. en comparación con los que lo recibían en perfusión. Por el contrario, los pacientes que recibían dosis bajas de forma ambulatoria se beneficiaron más de recibir tratamiento en perfusión continua. Por tanto, este subestudio podría sugerir que la dosis previa del paciente sería un factor determinante para decidir la mejor forma de administración del tratamiento diurético durante la descompensación19. Monitorización durante el tratamiento diurético Durante el tratamiento diurético se deben monitorizar los signos y síntomas de congestión, el peso corporal y la entrada y salida de líquidos (balance de líquidos). También se debe vigilar la posible aparición de efectos adversos, sobre todo la hipotensión arterial, el empeoramiento de la función renal y las alteraciones en los electrólitos, en especial sodio, potasio y magnesio. La hipopotasemia es común, porque cuando un diurético incrementa la llegada de sodio a porciones distales de la nefrona, el potasio es excretado a medida que se reabsorbe sodio a este nivel. Ahora bien, el tratamiento diurético junto a fármacos bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona también puede ocasionar lo contrario, hiperpotasemia. El tratamiento diurético también reduce la excreción de ácido úrico, por lo que puede precipitar ataques de gota. Por otro lado, la aparición de ototoxicidad es un efecto secundario raro de los diuréticos de asa (incluso cuando se administran en dosis elevadas), que se ha descrito de forma más frecuente en la administración en bolo que en perfusión i.v.3. Tratamiento diurético combinado En algunas ocasiones no hay una respuesta diurética adecuada al tratamiento de inicio con diuréticos de asa. Especialmente en pacientes con IC avanzada puede haber una reabsorción de solutos a nivel de la nefrona más distal, que limitaría la eficacia de los diuréticos de asa. Esta situación de resistencia de diuréticos no es infrecuente y suele ser de causa multifactorial (alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diuréticos de asa en situación de IC,

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insuficiencia renal, aparición de fenómenos de tolerancia al tratamiento diurético, hipoalbuminemia, etc.). Existen distintas posibilidades de hacer frente a la resistencia a diuréticos, entre ellas la adición de un segundo diurético que potencie los efectos del diurético de asa20. Estas estrategias de tratamiento diurético combinado han sido más estudiadas en situación de IC crónica descompensada que en ICA, por lo que la evidencia científica de esta estrategia de tratamiento es también escasa. Diuréticos tiacídicos Son diuréticos de bajo techo y eliminan volúmenes de agua y sodio mucho menores que los de asa, ya que actúan a un nivel al que llegan muchos menos electrólitos por su reabsorción en el asa de Henle. También actúan bloqueando el sistema de cotransporte de sodio y cloruro, pero sobre el situado en las membranas luminales de las células del túbulo contorneado distal. Así, se impide la reabsorción de sodio y cloruro desde el túbulo renal al intersticio, produciendo una excreción del 5-10% del sodio total filtrado. Su efecto natriurético depende de la cantidad de sodio que llegue al túbulo contorneado distal, por lo que en las situaciones en las que esta se vea limitada pueden ser menos eficaces10. Para evaluar la eficacia y seguridad del uso de la combinación de diuréticos de asa y tiacídicos en pacientes con IC se han publicado alrededor de 50 artículos con una experiencia limitada a unos 300 pacientes. Además, la mayoría de estos estudios incluyeron pacientes con IC crónica, por lo que todavía es menor la experiencia en ICA (8 estudios con un total de 141 pacientes). La mayoría de estudios son antiguos, con inclusión de un número reducido de pacientes y en la mayoría de casos con un diseño observacional, sin estrategias de intervención y sin grupos control de comparación21. Estudios observacionales evidenciaron que en los pacientes con resistencia a altas dosis de diuréticos de asa, la adición de un diurético tiacídico conseguiría aumentar la diuresis, incluso en pacientes con alteración de la función renal22. El mayor estudio aleatorizado que ha evaluado la eficacia del tratamiento diurético combinado en ICA incluyó 40 pacientes en clase funcional III-IV sin respuesta a dosis altas de furosemida i.v. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir bendroflumetiacida o metolazona (no comercializada en España) sin ningún control con placebo, y con ambos fármacos se consiguió aumentar de forma significativa la diuresis y la pérdida de peso con la consiguiente mejoría sintomática23. El potencial efecto beneficioso del tratamiento diurético combinado sobre la mejoría de los síntomas congestivos (especialmente en casos refractarios a diuréticos de asa) y su bajo coste económico en comparación con otras estrategias, como la ultrafiltración, hacen que esta sea una estrategia de tratamiento especialmente atractiva. En el momento actual hay un ensayo clínico aleatorizado en fase de desarrollo que permitirá aportar evidencias sobre el uso del tratamiento diurético combinado en IC24. Antagonistas de la aldosterona Inhiben de manera competitiva y reversible la acción de la aldosterona sobre su receptor, ubicado en las células epiteliales del túbulo distal. Así, impiden la activación de canales y bombas de sodio, interfiriendo su reabsorción y la salida de potasio. Su acción diurética es escasa al aumentar la fracción de eliminación de sodio no más del 5%, pero es mayor cuando hay hiperactividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo10. Tal y como demostraron los estudios RALES, EPHESUS y EMPHASIS, el tratamiento con dosis bajas (25-50 mg/día) de antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) es recomendable en la mayoría de pacientes con IC con fracción de eyección reducida, con el objetivo de mejorar la supervivencia25-27. Las “dosis no diuréticas” utilizadas en estos estudios sugieren que los efectos beneficiosos en términos de supervivencia no se debieron a un mecanismo relacionado con la reducción de volumen, sino, probablemente, a los efectos sobre el remodelado miocárdico tras la inhibición de la aldosterona.

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Por estos beneficios en términos de supervivencia, en pacientes tratados con diuréticos de asa de forma aislada, es razonable iniciar el tratamiento diurético combinado con un antagonista de la aldosterona antes que con un diurético tiacídico, siempre que las cifras de potasio sérico y la función renal lo permitan. Mientras el uso de antagonistas de la aldosterona a dosis natriuréticas es una práctica habitual para el tratamiento de la retención hidrosalina en la cirrosis, hay poca evidencia de su uso en la IC. La cirrosis hepática y la IC comparten algunos mecanismos fisiopatológicos; la reducción en la volemia efectiva produce la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del sistema nervioso simpático y de la actividad de la vasopresina, originando retención hidrosalina. Mientras en la cirrosis la hipovolemia se debe a la vasodilatación esplácnica, en la IC es secundaria a la reducción del gasto cardíaco28. Dosis de espironolactona de 400-600 mg/día han demostrado su eficacia para incrementar la diuresis en cirrosis con hiperaldosteronismo secundario sin respuesta a furosemida. Estudios de pequeño tamaño sugieren que dosis más altas de espironolactona (100-400 mg/día) pueden ser también eficaces para estimular la natriuresis y mejorar la respuesta a diuréticos de asa en pacientes con IC, sin que la incidencia de hiperpotasemia o empeoramiento de la función renal sea significativamente mayor29,30. Igual que en el caso de los diuréticos tiacídicos, la adición de antagonistas de la aldosterona puede ser una estrategia eficaz para aliviar los síntomas congestivos en pacientes con refractariedad al diurético de asa. Un reciente estudio piloto de diseño prospectivo pero no aleatorizado evaluó la estrategia de añadir en el momento del ingreso por ICA espironolactona en dosis más altas (50-100 mg/día, la dosis máxima fue de 200 mg/día). Al tercer día de ingreso, los pacientes que recibieron espironolactona experimentaron una mejoría más rápida de los síntomas congestivos, recibían furosemida por vía oral en mayor proporción y presentaban reducciones más marcadas de BNP (péptido natriurético tipo B). La adición de espironolactona no se asoció a mayor tasa de empeoramiento de la función renal ni de hiperpotasemia y sí hubo menos hipopotasemia relacionada con diuréticos de asa31. Por lo tanto, si el objetivo es incrementar el volumen de diuresis, los antagonistas de la aldosterona se deben prescribir a dosis más elevadas (≥ 100 mg/día).

Cuando todas estas modalidades de tratamiento diurético fracasan se debe considerar otros tratamientos, como la ultrafiltración u otras medidas de terapia renal sustitutiva. ¿Qué recomiendan las guías clínicas internacionales? Las guías clínicas recomiendan el uso de tratamiento diurético en ICA, siendo esta una recomendación de clase I pero con bajo nivel de evidencia. En la mayoría de las recomendaciones, el nivel de evidencia es C, es decir, basado en la opinión de expertos y, de forma más reciente (desde la publicación de los resultados del ensayo DOSE), algunas de las recomendaciones elevan la evidencia al nivel B. Las recomendaciones de las guías clínicas de las principales sociedades científicas se resumen en la tabla 2. Las guías americanas (ACC/AHA 2013) prestan poca atención a la ICA y se centran sobre todo en la IC crónica, recomendando el tratamiento diurético en pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA, que estén sintomáticos y con evidencia de retención de líquidos32. De forma similar, las guías europeas (ESC 2012) recomiendan el tratamiento diurético con el objetivo de mantener estable la retención de líquidos33. Esta recomendación hace referencia a todos los pacientes con signos y síntomas congestivos, independientemente de la fracción de eyección y, por tanto, incluyendo pacientes con fracción de eyección preservada. En las guías europeas no se hacen recomendaciones específicas sobre las dosis o vías de administración de los diuréticos y en la última versión de las guías americanas sí se introduce este tipo de recomendaciones basadas en los resultados del estudio DOSE. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27:2725-36. 2. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2003:4 Suppl 7:S2-30.

Tabla 2 Recomendaciones de las guías clínicas internacionales sobre el uso de diuréticos en insuficiencia cardíaca (IC) aguda ACC/AHA 201332

Clase

Nivel de evidencia

• Los pacientes ingresados por IC y con evidencia de sobrecarga de líquidos deben ser tratados con diuréticos de asa por vía i.v. El tratamiento se debe iniciar de la forma más precoz posible para reducir morbilidad

I

B

• Si el paciente ya recibía tratamiento con diuréticos de asa, la dosis i.v. inicial debe ser igual o superior a la dosis que recibía por vía oral de forma crónica, y se puede administrar bien en bolo o en perfusión continua. El volumen de diuresis y los signos y síntomas de IC deben ser monitorizados para poder ajustar la dosis de diurético de acuerdo a la mejoría sintomática y al grado de reducción de volumen y para evitar hipotensión

I

B

• Se debe monitorizar cada día la entrada y salida de líquidos, los signos vitales, el peso corporal y los signos clínicos y síntomas de perfusión sistémica y de congestión. También se deben medir de forma diaria los valores séricos de electrólitos, urea y creatinina durante el tratamiento diurético i.v.

I

C

IIa

B

• Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen de diuréticos se debe intensificar con alguna de las siguientes estrategias: – Dosis más altas de diurético de asa – Adición de un segundo diurético (p. ej., tiacídico) ESC 201233

 

 

• El uso de diuréticos de asa i.v. se recomienda para aliviar la disnea y mejorar la congestión. Los síntomas clínicos, el volumen de orina, la función renal y los electrólitos se deben monitorizar de forma frecuente durante el uso de diuréticos i.v. Las dosis óptimas y la forma de administración (en bolo o en perfusión continua) son inciertas

I

B

NE

C

• En pacientes con edema resistente, la combinación de un diurético de asa con un diurético tiacídico puede ser necesaria para conseguir una diuresis adecuada. Esta potente combinación suele ser necesaria durante unos pocos días y requiere una estrecha monitorización para evitar hipopotasemia, disfunción renal e hipovolemia

ACC/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; i.v.: vía intravenosa; NE: no se especifica.

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