© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Orthopäde 2013 · 42:977–987 DOI 10.1007/s00132-013-2203-0 Online publiziert: 2. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion
H. Gollwitzer, München R. Gradinger, München R. Graf, Stolzalpe J. Grifka, Bad Abbach A. Meurer, Friedrichsheim
Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Orthopäde ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
CME Zertifizierte Fortbildung D. Schneidmueller1 · M. Boettger1 · H. Laurer2 · P. Gutsfeld1 · V. Bühren1 1 Abteilung Unfallchirurgie, Sportorthopädie und Kindertraumatologie,
Klinikum Garmisch-Partenkirchen, BG-Unfallklinik Murnau 2 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Goethe-Universität Frankfurt am Main
Distale Humerusfrakturen beim Kind Zusammenfassung
Frakturen des distalen Humerus sind die häufigste Verletzung des kindlichen Oberarms. Überwiegend kommt es zur suprakondylären Humerusfraktur. Sie betrifft den metaphysären Bereich und ist damit ebenso wie die zweithäufigste epikondyläre Verletzung extraartikulär. Daher können beide prognostisch und therapeutisch von Gelenkfrakturen, den kondylären Frakturen, abgegrenzt werden. Die Wachstumspotenz und damit das Korrekturpotenzial sind ellenbogennah sehr gering, sodass keine größeren Fehlstellungen belassen werden dürfen. Instabile und dislozierte Frakturen bedürfen einer anatomischen Reposition und stabilen Osteosynthese, meist kombiniert mit einer entsprechenden Ruhigstellung. Eine konsequente Therapie führt zu guten funktionellen Resultaten. Durch unzureichend reponierte Frakturen, Wachstumsstörungen oder Pseudarthrosenbildungen können ein v. a. kosmetisch beeinträchtigender Cubitus valgus oder varus, Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Nervenirritationen resultieren.
Schlüsselwörter
Kind · Humerus · Knochenfrakturen · Osteosynthese · Outcome
Der Orthopäde 11 · 2013
| 977
CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie die häufigsten Verletzungsmuster des distalen Humerus in jeder Altersgruppe. F sind Sie in der Lage, auch im Dienst eine adäquate Therapie einzuleiten und Notfallindikationen zu erkennen. F können Sie den Unterschied zwischen metaphysären, apophysären und epiphysären Verletzungen erklären. F sind Sie in der Lage, stabile von instabilen Frakturen zu unterscheiden.
Epidemiologie Mehr als 2/3 aller Oberarmfrakturen betreffen den distalen Humerus
Die verschiedenen Humerusfrakturformen treten jeweils bevorzugt in einer charakteristischen Altersgruppe auf
Der distale Humerus stellt nach dem distalen Unterarm die zweithäufigste Verletzungslokalisation bei Kindern dar. Mehr als 2/3 aller Oberarmfrakturen betreffen den distalen Humerus [1]. Der Hauptanteil wird dabei von der suprakondylären Humerusfrakur gestellt (69,5%), gefolgt von der Condylus-radialis-Fraktur (16,9%) und den Abrissfrakturen des Epicondylus ulnaris (12,5%). Condylusulnaris- sowie Y-Frakturen sind sehr selten und machen zusammen weniger als 1% der Frakturen des distalen Humerus aus [2]. Neben dieser reinen Häufigkeitsverteilung tritt jede der genannten Frakturen bevorzugt in einer charakteristischen Altersgruppe auf. So findet man die Condylus-radialis-Fraktur v. a. im Kindergartenalter (Altersgipfel 4. Lebensjahr), die suprakondyläre Humerusfraktur am Übergang zum Grundschulalter (Altersgipfel 6. Lebensjahr) und den Epicondylus-ulnaris-Abriss bei älteren Kindern bzw. Adoleszenten (Altersgipfel 11. Lebensjahr), oft im Zusammenhang mit einer Ellenbogenluxation [3]. Condylus-ulnaris- und Y-Frakturen betreffen meist Adoleszente kurz vor Wachstumsabschluss.
Wachstumsprognose/Systematik
Dislozierte Gelenkfrakturen bedürfen einer anatomischen Gelenkrekonstruktion Das Korrekturpotenzial der distalen Humerusepiphyse ist insgesamt als gering einzuschätzen
Grundsätzlich muss hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens und der Prognose zwischen rein metaphysären Frakturen, der suprakondylären Humerusfraktur und der Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris sowie den gelenkbeteiligenden Epiphysenfrakturen unterschieden werden. Dislozierte Gelenkfrakturen bedürfen einer anatomischen Gelenkrekonstruktion, um Präarthrosen zu vermeiden, und können keiner Spontankorrektur überlassen werden. Dagegen können bei den metaphysären Frakturen Dislokationen innerhalb bestimmter Toleranzgrenzen akzeptiert werden. Grundsätzlich ist anzumerken, dass das Wachstumspotenzial der distalen Humerusepiphyse lediglich mit einem Anteil von 20% am Gesamtwachstum des Humerus beteiligt ist. Daher ist das Korrekturpotenzial insgesamt als gering einzuschätzen.
Distal humerus fractures in children Abstract
Fractures of the distal humerus belong to the most common injuries of the upper arm in childhood. Most frequently occurring is the supracondylar fracture of the distal humerus. In these cases and in the second most common epicondylar fractures, the metaphysis is affected and these fractures are therefore extra-articular. They have to be distinguished from articular fractures regarding therapy and prognosis. The growth potential of the distal epiphysis is very limited as is the possibility of spontaneous correction so that major dislocations should not be left uncorrected. Unstable and especially dislocated articular fractures must be anatomically reconstructed employing various osteosynthetic techniques, mostly combined with immobilization. Insufficient reconstruction, growth disturbance and non-union can result in axial deformities, such as cubitus valgus and varus, restriction of motion, pain and nerve palsy.
Keywords
Child · Humerus · Bone fractures · Osteosynthesis, fracture · Outcome
978 |
Der Orthopäde 11 · 2013
CME
Suprakondyläre Humerusfraktur Sie ist die charakteristische Fraktur im Kleinkindalter. Sie entsteht meist durch Sturz auf den gestreckten Arm (Extensionsfraktur). Nur selten kommt es zu einer Flexionsfraktur durch Sturz direkt auf das Ellenbogengelenk [3, 4].
Diagnostik
Abb. 1 8 Deutliche Reduktion der knöchernen Kontaktfläche mit der Gefahr der Instabilität aufgrund des schmalen metaphysären Bereichs des distalen Humerus bereits bei geringen Rotationsabweichungen
Abb. 2 8 Suprakondyläre Humerusfraktur mit Antekurvations- und Rotationsfehlstellung, gelber Pfeil Rotationssporn, rot Kalibersprung, blau Rogers-Hilfslinie
Die Diagnose von vollständig dislozierten suprakondylären Humerusfrakturen stellt keine Schwierigkeit dar. Hierbei muss aber stets an das Vorliegen von Begleitverletzungen, wie Gefäß- und Nervenläsionen, gedacht werden. Bei gering dislozierten Frakturen bleibt die therapeutisch relevante Differenzierung in stabile und instabile Verletzungen problematisch. Ein Hinweis auf Instabilität ist eine Rotationskomponente. Kleine Rotationen der Fragmente gegeneinander genügen, um deren Kontaktfläche signifikant zu reduzieren (. Abb. 1). Hierdurch besteht die Gefahr der zunehmenden Abkippung der Fragmente mit Konsolidierung in einer Varusdeformität des Ellenbogens. Zeichen für eine Rotationskomponente sind der sog. Rotationssporn an der ventralen Humeruskortikalis sowie ein Kalibersprung zwischen dem proximalen und distalen Fragment (. Abb. 2; [2]). Ein weiteres Kriterium zur Festlegung der Stabilität/Instabilität ist die Dislokation in der Sagittalebene. Geringe Dislokationen in der Sagittalebene können durch die sog. Rogers-Hilfslinie dargestellt werden. Sie ist die Verlängerung der ventralen Humeruskortikalis, welche im Normalfall das Capitulum humeri am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel schneidet. Liegt der Schnittpunkt weiter ventral, besteht eine Dislokation nach dorsal, eine sog. Antekurvationsfehlstellung, (>95% der Fälle). Antekurvationen von 30° und mehr gelten als potenziell instabil. Ist der Schnittpunkt dorsal lokalisiert, handelt es sich um eine Rekurvationsfehlstellung, welche ebenfalls als instabil zu werten ist. Ebenso gelten Dislokationen in der Frontalebene als instabil.
Ein Hinweis auf Instabilität ist eine Rotationskomponente
Ein weiteres Kriterium zur Festlegung der Stabilität/Instabilität ist die Dislokation in der Sagittalebene
Antekurvationen ≥30° gelten als potenziell instabil
Klassifikation Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Klassifikationen zur Einteilung der suprakondylären Humerusfraktur. Im deutschsprachigen Raum bewährte sich die AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter [5, 6] in Anlehnung an die Klassifikation nach Lutz von Laer ([7]; . Abb. 3). Sie unterteilt in: F Typ I: keine Dislokation F Typ II: Dislokation in einer Ebene; >95% der Fälle Antekurvation F Typ III: Dislokation in 2 Ebenen F Typ IV: Dislokation in 3 Ebenen oder vollständige Dislokation ohne knöchernen Kontakt
Der Orthopäde 11 · 2013
| 979
CME
Typ I
Typ II
Typ III
Typ VI
Abb. 3 8 Klassifikation der suprakondylären Humerusfraktur nach der AO-Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter. (Aus [8])
Therapie Ziele der Behandlung sind eine anatomische Reposition und der Erhalt oder die Etablierung einer stabilen Fraktursituation
Stabile Typ-II- sowie Typ-I-Verletzungen können konservativ behandelt werden
Instabile und relevant dislozierte Typ-II-, -III- und -IV-Frakturen sollten in Allgemeinanästhesie reponiert und fixiert werden Bei Vorliegen einer Trümmerzone ist die Verwendung eines Fixateur externe von Vorteil Repositionshindernisse bzw. das Vorliegen von Gefäßverletzungen erfordern ein offenes Vorgehen
Nach Bestimmung der Dislokation und damit des Frakturtyps sowie insbesondere der im konkreten Fall vorliegenden Stabilität der Fraktur wird die Therapie festgelegt. Ziele der Behandlung sind eine anatomische Reposition und der Erhalt oder die Etablierung einer stabilen Fraktursituation (Osteosynthese, Fixateur). Zu bedenken ist, dass das Ausmaß der Spontankorrektur eingeschränkt ist. Lediglich geringe Achsfehlstellungen bis zu maximal 20° in der Sagittalebene können beim Kleinkind (bis maximal zum 5. bis 6. Lebensjahr) durch das weitere Wachstum ausgeglichen werden. Typ-I-Verletzungen gelten grundsätzlich als stabil. Typ-II-Verletzungen zeigen meist eine Dislokation in der Sagittalebene. Stabile Typ-II- sowie Typ-I-Verletzungen können konservativ behandelt werden. Bei undislozierten Frakturen genügt die Immobilisation im Oberarmgips für etwa 4 Wochen. Bei einer geringen Antekurvationsfehlstellung kann eine Retention der Fraktur durch einen Cuff-and-Collar-Verband in zunehmender Spitzwinkelstellung erreicht werden. Hier sollte nach etwa 5 Tagen eine Röntgenkontrolle zum Ausschluss einer Sekundärdislokation durchgeführt werden (. Abb. 4). Instabile und meist relevant dislozierte Typ-II-, -III- und -IV-Frakturen sollten in Allgemeinanästhesie reponiert und osteosynthetisch fixiert werden. Hier wird im Allgemeinen eine KirschnerDraht-Osteosynthese mit anschließender Ruhigstellung von 4 Wochen durchgeführt (. Abb. 5). Alternativ kann auch eine übungsstabile antegrade intramedulläre Nagelung mittels elastischer Titannägel (ESIN: elastisch-stabile intramedulläre Nagelung) erfolgen, was jedoch eine gewisse Erfahrung mit dieser technisch anspruchsvollen Methode voraussetzt. Liegt eine Trümmerzone vor, kann die intraoperativ erreichte Reposition oft nicht mittels Kirschner-Drähten gehalten werden, sodass sich hier die Verwendung eines Fixateur externe anbietet, welcher Übungsstabilität gewährleistet [7]. Meist ist eine geschlossene Reposition möglich. Bei Repositionshindernissen bzw. beim Vorliegen von Gefäßverletzungen ist ein offenes Vorgehen notwendig. Insbesondere bei Letzteren, nach mehreren Repositionsversuchen und bei der teilweisen ausgeprägten Schwellung sollte ein Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden.
Epikondyläre Abrissfrakturen Bei Abrissfrakturen am Ellenbogen sind weiterte Begleitverletzungen auszuschließen und die Bandstabilität zu überprüfen
980 |
Der Orthopäde 11 · 2013
Die Epikondylen des distalen Humerus sind sog. Apophysen, welche als Bandansatz und Muskelursprung dienen und nicht am Längenwachstum beteiligt sind. Sie liegen metaphysär und haben keine Gelenkbeteiligung. Bei Verletzungen ist meist der ulnare Epikondylus betroffen, oft als Kombinationsverletzung mit einer Ellenbogenluxation. Deshalb muss bei Vorliegen von Abrissfrakturen am Ellenbogen stets auf weiterte Begleitverletzungen geachtet und die Bandstabilität überprüft werden.
CME
Abb. 4 8 Suprakondyläre Humerusfraktur nach AO-Typ II mit Antekurvationsfehlstellung (a), Röntgenkontrolle nach 5 Tagen Retention (b) durch Cuff-and-Collar-Verband (c) mit nahezu vollständiger Reposition
Abb. 5 8 Suprakondyläre, in allen Ebenen dislozierte Humerusfraktur, Versorgung durch geschlossene Reposition und gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese
Diagnostik Grundlage der Diagnosestellung stellt das konventionelle Röntgenbild des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen dar. Problematisch ist das relativ variable Erscheinen der entsprechenden Knochenkerne. Der Knochenkern des Epicondylus ulnaris ist ab etwa dem 5. Lebensjahr, der des Epicondylus radialis ab dem 8. bis 13. Lebensjahr sichtbar. Da diese Kerne nicht selbst frakturieren, muss auf eine Erweiterung der knorpeligen Wachstumszone zwischen Apophysenkern und dem distalen Humerus geachtet werden. Ein fehlender Epikondylus kann Hinweis auf eine Gelenkinterposition des Abrissfragmentes nach stattgehabter Luxation sein. In den seltenen unklaren Fällen, kann eine MRT (Magnetresonanztomographie) zur Sicherung der Diagnose bzw. Beurteilung der Dislokation durchgeführt werden.
Auf eine Erweiterung der knorpeligen Wachstumszone zwischen Apophysenkern und dem distalen Humerus ist zu achten
Der Orthopäde 11 · 2013
| 981
CME
Abb. 6 8 a Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris, roter Pfeil N. ulnaris, blauer Pfeil Fraktur humeral, gelber Pfeil dislozierter Epikondylus, b konventionelles Röntgenbild mit Erweiterung der Apophysenfuge und Verdrehung des sichtbaren epikondylären Knochenkerns, c Magnetresonanztomographie mit sichtbarem noch am Epikondylus fixiertem Bandapparat, d postoperativ nach Kompressionsosteosynthese
Abb. 7 9 a Stabile unvollständige – sog. hängende – und b vollständige und damit potenziell instabile Fraktur des Condylus radialis
Therapie
Bei Dislokationen >5 mm oder Rotation der Fragmente sollte offen reponiert und möglichst in anatomischer Stellung refixiert werden
Hauptkomplikationen der epikondylären Abrissfraktur sind eine Pseudarthrose oder die Irritation des N. ulnaris
Prinzipiell sind alle kompletten Abrissfrakturen als instabile Verletzungen einzustufen und bedürfen bis zur Heilung einer entsprechenden Ruhigstellung. Eine Dehiszenz von bis zu 5 mm kann belassen und der konservativen Therapie im Oberarmgips für 4 Wochen zugeführt werden. Zum Ausschluss einer Sekundärdislokation sollte nach etwa 7 Tagen eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen. Bei Dislokationen über 5 mm oder Rotation der Fragmente sollte offen reponiert und möglichst in anatomischer Stellung refixiert werden. Hierbei sollte bei der deutlich häufigeren Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris zur Sicherheit intraoperativ der N. ulnaris dargestellt werden, wenn er auch nicht in allen Fällen vollständig neurolysiert werden muss. Nach anatomischer Reposition erfolgt möglichst eine Kompressionsosteosynthese (z. B. mittels kanülierten Titanschrauben mit kurzem Gewinde), um den Zugkräften entgegenzuwirken (. Abb. 6, [9]). Bei stabilen Verhältnissen kann eine funktionelle Nachbehandlung erfolgen. Als Alternative ist bei sehr kleinen Fragmenten eine Bohrdrahtosteosynthese möglich, die mit einer temporären Immobilisation kombiniert wird. Die Hauptproblematik sind – bei unzureichender Ruhigstellung – die Entwicklung einer Pseud arthrose mit Instabilitätssymptomatik oder die Irritation des N. ulnaris [10]. Durch eine entsprechende Reposition und v. a. Kompressionsosteosynthese kann dieses Risiko reduziert, wenn auch nicht vollständig beseitigt werden. Nicht jede Pseudarthrose muss symptomatisch sein. Man schätzt die Rate auf etwa 10%.
Kondyläre Frakturen Der Altersgipfel der Condylus-radialis-Frakturen liegt um das 4. bis 5. Lebensjahr
982 |
Der Orthopäde 11 · 2013
Sie betreffen meist Epi- und Metaphyse und liegen damit intraartikulär. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um eine Condylus-radialis-Fraktur. Der Altersgipfel liegt um das 4. bis 5. Lebensjahr. Condylus-ulnaris- und Y-Frakturen sind selten und betreffen meist Adoleszente. Durch
CME
Abb. 8 8 Dislozierte Condylus-radialis-Fraktur mit offener Reposition und Kompressionsosteosynthese mittels Schraube und Kirschner-Draht
neue Spiel- und Sportarten, z. B. Trampolinspringen, verschiebt sich jedoch die Altersgrenze nach unten.
Diagnostik Standardverfahren ist die konventionelle Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen. Vollständig dislozierte Frakturen eines Kondylus sind in der Regel auch beim kleinen Kind ohne Zweifel gut zu diagnostizieren, auch wenn gerade bei jüngeren Kindern die Beurteilung aufgrund des großen knorpeligen Anteils schwierig sein kann. Die Schwierigkeit liegt in der Unterscheidung zwischen der sog. hängenden bzw. unvollständigen und damit stabilen Fraktur und der vollständigen, noch undislozierten Fraktur, die als potenziell instabil eingeschätzt werden muss (. Abb. 7). Eine Unterscheidung ist mittels Sonographie oder aber durch eine MRT möglich. Bedenkt man das typische Alter der Kinder bei der Condylus-radialis-Fraktur, sind diese Untersuchungen nur in Sedierung oder gar Narkose aussagekräftig. Eine pragmatischere und kostengünstigere Methode ist die Durchführung einer gipsfreien Röntgenkontrolle bei primär undislozierten Kondylusfrakturen in der Regel nach 4 bis 5 Tagen. Eine fehlende Dislokation in dieser Untersuchung spricht für eine stabile Frakturform.
Der Orthopäde 11 · 2013
| 983
CME
Therapie Bei undislozierten stabilen Frakturen sollte nach 4 bis 5 Tagen eine gipsfreie Röntgenkontrolluntersuchung durchgeführt werden
Eine unversorgte vollständige Fraktur oder eine unzureichend stabile Osteosynthese können zur Pseudarthrose mit Ausbildung eines Cubitus valgus führen
Undislozierte stabile Frakturen werden in einem Oberarmgips für etwa 4 Wochen immobilisiert. abei sollte, wie oben beschrieben, unbedingt nach 4 bis 5 Tagen eine gipsfreie RöntgenkontrollunD tersuchung durchgeführt werden, um eine Instabilität und Sekundärdislokation auszuschließen. Vollständige Frakturen neigen zur Sekundärdislokation trotz adäquater Gipsruhigstellung. Dislozierte Frakturen mit einer Dehiszenz von 2 mm und mehr bzw. einer Gelenkstufe sollten zur Rekonstruktion der Gelenkfläche offen anatomisch reponiert werden [11]. Ebenso sollten instabile Verletzungen zur Vermeidung einer Sekundärdislokation und einer Pseudarthrosenbildung möglichst mittels Kompressionsosteosynthese stabilisiert werden ( (. Abb. 8, [12]). Bei großen Fragmenten und gutem Zug der Schrauben kann ausnahmsweise auch funktionell nachbehandelt werden. Bei sehr kleinen Kindern muss ggf. eine Bohrdrahtosteosynthese mit dann zusätzlicher protektiver Ruhigstellung durchgeführt werden. Eine unversorgte vollständige Fraktur oder eine unzureichende Stabilität der Osteosynthese können in einer Pseudarthrosenbildung mit Ausbildung eines Cubitus valgus resultieren. Eine verzögerte Frakturheilung dagegen führt aufgrund der radialseitigen Überstimulation der Wachstumsfuge zum Cubitus varus. Die seltenen zentralen Wachstumsstörungen können die sog. Fischschwanzdeformität bedingen, welche jedoch selten mit klinischen Einschränkungen einhergeht. Y-Frakturen treten meist bei älteren Kindern auf. Hier ist oft eine Plattenosteosynthese entsprechend der Erwachsenentraumatologie notwendig.
Allgemeine Nachbehandlung/Prognose
Eine Physiotherapie ist sowohl bei frühfunktioneller Nachbehandlung als auch nach Abnahme der Ruhigstellung nicht notwendig
Schrauben werden im Allgemeinen nach 12 Wochen, Spickdrähte nach 4 bis 6 Wochen entfernt
Stufenbildungen der Gelenkfläche sollten im Sinne der Gelenkrekonstruktion auch noch verspätet offen korrigiert werden
Stabil versorgte Frakturen können grundsätzlich frühfunktionell nachbehandelt werden. Alle mittels Bohrdrahtosteosynthese stabilisierten Frakturen bedürfen einer zusätzlichen Immobilisation für etwa 4 Wochen, abhängig vom Alter des Kindes. Eine Physiotherapie ist sowohl bei frühfunktioneller Nachbehandlung als auch nach Abnahme der in der Regel 4-wöchigen Ruhigstellung nicht notwendig und wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Eine zu brüske und frühe Manipulation könnte v. a. bei den Kondylus- und Epikondylusfrakturen zu einer Instabilität bzw. verzögerten Frakturheilung bis hin zur Pseudarthrosenbildung führen. In seltenen Fällen kann gerade bei älteren Kindern oder bei anhaltenden Bewegungseinschränkungen nach knöcherner Konsolidierung eine Physiotherapie indiziert sein. Schrauben werden im Allgemeinen nach 12 Wochen, Spickdrähte nach 4 bis 6 Wochen entfernt. Dabei können die Drähte bereits bei der Implantation epikutan belassen und dann ambulant oft ohne Narkose entfernt werden. In mehreren Studien [13] wurde gezeigt, dass hierbei kein Unterschied im Outcome oder der Infektionsrate zu beobachten ist. Übersehene oder sekundär dislozierte Frakturen, welche in Fehlstellung verheilten, zeigen in dieser Region nur sehr wenig Korrekturpotenzial. Stufenbildungen der Gelenkfläche sollten im Sinne der Gelenkrekonstruktion auch noch verspätet offen korrigiert werden. Abhängig von den Beschwerden können Achsfehlstellung auch schon vor Wachstumsabschluss mittels Korrekturosteotomie behoben werden, da eine Spontankorrektur, v. a in der Frontalebene, nicht zu erwarten ist. Insbesondere bei lange bestehender Pseudarthrose einer Condylus-radialis-Fraktur ist präoperativ eine genaue Analyse erforderlich. Nicht selten erlangen diese Kinder durch die Ausbildung eines Pseudogelenks eine zufriedenstellende Funktion, welche sich nach einer operativen Pseudarthrosenkorrektur verschlechtern kann.
Fazit für die Praxis F Frakturen am distalen Humerus sind die häufigsten Verletzungen im Bereich des kindlichen Oberarms, dabei werden typische metaphysäre und epiphysäre Formen unterschieden. F Aufgrund der geringen Wachstumspotenz des distalen Humerus kann bei der Entscheidungsfindung zur Therapie nicht mit einem relevanten Korrekturpotenzial gerechnet werden. F Instabile und dislozierte Frakturen bedürfen einer anatomischen Reposition und stabilen Osteosynthese, meist kombiniert mit einer entsprechenden Ruhigstellung. F Eine konsequente Therapie führt in der Regel zu guten funktionellen Resultaten. F Neben primären Gefäß- und Nervenschäden können sekundäre Dislokationen und Pseudarthrosenbildung das Outcome relevant verschlechtern.
984 |
Der Orthopäde 11 · 2013
CME Korrespondenzadresse Dr. D. Schneidmueller Abteilung Unfallchirurgie, Sportorthopädie und Kindertraumatologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen, BG-Unfallklinik Murnau Prof.- Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Schneidmueller, M. Boettger, H. Laurer, P. Gutsfeld und V. Bühren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Krauss R, Schneidmüller D, Röder C (2005) Häufigkeit von Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter. Dtsch Arztebl 102:A-838/ B-708/C-661 2. Wessel L (2009) Suprakondyläre Humerusfraktur. In: Marzi I (Hrsg) Kindertraumatologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 3. Weinberg AM, Marzi I, Günter SM et al (2002) Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter – eine Effizienzstudie. Ergebnisse der multizentrischen Studie der Sektion Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie – Teil I: Epidemiologie, Effektivitätsprüfung und Klassifikation. Unfallchirurg 105:208–216 4. Wilkins KE (1996) Supracondylar fractures of the distal Humerus. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH (Hrsg) Fractures in children. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, S 669–750
5. Lutz N, Audigé L, Schmittenbecher P et al (2011) Diagnostic algorithm for validated displacement grading of pediatric supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 31:117–123 6. Slongo Th, Audigé L, the AO Pediatric Classification Group (2007) AO paediatric comprehensive classification of long bone fractures. Brochure and poster AO Education. AO Publishing, Switzerland 7. Laer L von, Kraus R, Linhart WE (2007) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart New York 8. Marzi I (Hrsg) (2010) Kindertraumatologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 9. Case SL, Hennrikus WL (1997) Surgical treatment of displaced medial epicondyle fractures in adolescent athletes. Am J Sports Med 25:682– 686
10. Josefsson PO, Danielsson LG (1986) Epicondylar elbow fractures in children. Acta Orthop Scand 57:313–315 11. Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY (2011) Management of lateral humeral condylar fracture in children. J Am Acad Orthop Surg 19:350–358 12. Kiderlen MJ, Schlickewei W (2008) Operative procedures for intraarticular distal humerus fractures in children and adolescents. Oper Orthop Traumatol 20:423–434 13. Laer L von, Günter SM, Knopf S, Weinberg AM (2002) Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter – eine Effizienzstudie. Ergebnisse der multizentrischen Studie der Aktion Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Teil II: Aufwand und Nutzen der Behandlung. Unfallchirurg 105:217–223
Der Orthopäde 11 · 2013
| 985
springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Bitte beachten • Teilnahme nur Sie: online unter: springermedizin.de/eAkademie • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • DieistFrage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es immer nur eine Antwort möglich. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage zur Häufigkeit von dis
talen Humerusfrakturen trifft nicht zu? Condylus-radialis-Frakturen haben den Altersgipfel um das 4. Lebensjahr. Condylus-ulnaris-Frakturen machen weniger als 1% aller Frakturen des distalen Humerus aus. Suprakondyläre Humerusfrakturen haben den Altersgipfel um das 6. Lebensjahr. Suprakondyläre Humerusfrakturen machen etwa 2/3 aller Frakturen des distalen Humerus aus. Y-Frakturen betreffen v. a. Kinder im Grundschulalter.
??Welche Aussage zur Wachstumsprogno
??Ein 6-jähriges Mädchen stürzt vom Klet-
tergerüst auf ihren rechten Ellenbogen. Darauf kann es den Ellenbogen nicht mehr bewegen und hat starke Schmerzen. Es erfolgt die Vorstellung in der Notaufnahme, hier wird nach der klinischen Untersuchung ein Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen durchgeführt. Welche Zeichen auf dem Röntgenbild sind kein Hinweis auf eine dislozierte suprakondyläre Fraktur? Rotationssporn Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild schneidet das Capitulum humeri am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel. Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild schneidet das Capitulum humeri im ventralen Bereich. Es liegt eine Typ-II-Verletzung nach der AO-Klassifikation vor. Kalibersprung zwischen den Fragmenten
se ist richtig? Bei der suprakondylären Humerusfraktur kann bis zum 10. Lebensjahr mit einer Spontankorrektur von bis zu 30° Fehlstellungen in der Sagittalebene gerechnet werden. Die distale Humerusepiphyse hat einen Anteil am Gesamtwachstum des Humerus von 40%. Ein posttraumatischer Cubitus varus korrigiert sich in aller Regel bis zum Wachstumsabschluss. Bei der suprakondylären Humerusfraktur kann bis zum 5. Lebensjahr mit einer Spontankorrektur von bis zu 20° Fehlstellung in der Sagittalebene gerechnet werden. Condylus-radialis-Frakturen neigen durch eine partielle Wachstumsstimulation zu einer Cubitus-valgus-Bildung.
??Welche Möglichkeiten der Retention
einer dislozierten suprakondylären Humerusfraktur beim Kind gibt es? Welche Antwort stimmt nicht? Gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese Fixateur externe ESIN Schraubenosteosynthese Cuff-and-Collar-Verband
Der Orthopäde 11 · 2013
??Welche Fakten zur Kondylusfraktur tref
beim Trampolinspringen zu einer Condylus-radialis-Fraktur durch Sturz auf den Ellenbogen. Welche Diagnostik führen Sie durch? Welche der folgenden Antworten ist falsch? Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen Bei dem Verdacht auf eine wenig dislozierte Condylus-radialis-Fraktur Ruhigstellung
fen zu? ondylus-ulnaris-Frakturen sind häufiger C als Condylus-radialis-Frakturen. Der Altersgipfel liegt um das 10. Lebensjahr. Vollständige Condylus-radialis-Frakturen neigen zur Sekundärdislokation trotz adäquater Gipsruhigstellung. Fehlverheilte bzw. sekundär diagnostizierte dislozierte Frakturen werden zur Weichteilschonung der Spontankorrektur überlassen und bedürfen keiner weiteren Intervention. Die Fischschwanzdeformität bedarf in jedem Fall einer operativen Korrektur.
??Ein 12-jähriger Junge zieht sich durch
??Bei einem 5-jährigen Kind kommt es
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 986 |
im Oberarmcast und anschließend gipsfreie Röntgenkontrolle. In unklaren Fällen sollte sofort eine Computertomographie durchgeführt werden. Arthrosonographie Rücksprache mit einem erfahrenen Oberarzt zur Befundsicherung
einen Sturz eine Y-Fraktur zu. Welche Antwort ist richtig? Eine geschlossene Reposition ist als Therapie ausreichend. Die Pseudarthrosenrate ist niedrig. ESIN ist eine Therapiealternative zur Plattenosteosynthese. Eine offene Reposition mit Plattenosteosynthese ist oft notwendig. Die Metallentfernung ist nach 2 Wochen durchzuführen.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Rotationssporn ??Welche Aussage ist richtig? • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie Der Knochenkern des Epicondylus ulna Dislokation in 2 Ebenen (Frontal- und Sa• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. ris wird im Röntgenbild erst um das 12. Legittalebene) • Es ist immer nur eine Antwort möglich. Dislokation in der Sagittalebene von 40° bensjahr sichtbar. Die Condylus-radialis-Fraktur ist eine typische Begleitverletzung der Ellenbogenlu??Welche Aussage zur Therapie von distaxation. len Humerusfrakturen trifft nicht zu? Aufgrund der Gelenkbeteiligung sollten in Aufgrund der anatomischen Nähe sollte allen Fällen die Epicondylus-ulnaris-Frakder N. ulnaris bei der Versorgung der Epitur anatomisch reponiert werden. condylus-ulnaris-Fraktur dargestellt wer Bei der suprakondylären Fraktur handelt den. Nach Möglichkeit sollte bei der Epicondyes sich um eine metaphysäre Fraktur. Die Kirschner-Draht-Osteosynthese ist die lus-ulnaris-Fraktur eine KompressionsosOsteosynthese der Wahl bei Condylus-rateosynthese mittels Schrauben durchgedialis-Frakturen. führt werden. Das Kompartmentsyndrom ist eine Rarität ??Was sind die Zeichen einer Instabilität und tritt lediglich bei Frakturen mit Gefäßder suprakondylären Humerusfraktur? verletzung auf. Kondylusfrakturen sollten zur stufenfreien Welche Aussage trifft nicht zu? Dislokation in der Sagittalebene von 18° Rekonstruktion der Gelenkfläche in al Kalibersprung der Fragmente len Fällen offen (ggf. arthroskopisch) reponiert werden.
E SIN und der Fixateur externe erlauben eine funktionelle Nachbehandlung bei der Versorgung von suprakondylären Humerusfrakturen.
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
e.Akademie – mehr Service für alle! Die e.Akademie macht es Ihnen noch einfacher, Ihre Fortbildung zu planen, Ihren Lernerfolg zu messen und zu dokumentieren:
Möglichkeit, Ihre Teilnahmebescheinigungen einzusehen und Kurse zu Übungszwecken zu wiederholen. D e.Akademie aktuell informiert Sie über aktuelle Fortbil-
D Die Kursübersicht umfasst alle Fortbildungen der e.Akade-
mie. Hier können Sie die gewünschten Kurse starten, für die spätere Teilnahme vormerken und die Kursdetails einsehen. Auf Wunsch können Sie die Kursübersicht auch nach Zeitschriften oder Fachgebieten einschränken. D Mein Kursplaner zeigt alle Kurse an, die Sie vorgemerkt
oder bereits begonnen haben.
dungsthemen. Sie können diesen kostenlosen monatlichen Newsletter bestellen unter springermedizin.de/Newsletter
Teilnehmen und weitere Informationen unter: springermedizin.de/eAkademie Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bietet das e.Med-Komplettpaket. Hier stehen Ihnen in der e.Akademie alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung.
D Mein Kursarchiv/Punktekonto bietet Ihnen jederzeit
einen Überblick über die Ergebnisse Ihrer Kursteilnahme und Ihr persönliches Punktekonto. Darüber hinaus haben Sie die
Testen Sie e.Med gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/eMed
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Orthopäde 11 · 2013
| 987
Orthopäde 2013 · 42:977–987 DOI 10.1007/s00132-013-2203-0 Online publiziert: 2. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion
H. Gollwitzer, München R. Gradinger, München R. Graf, Stolzalpe J. Grifka, Bad Abbach A. Meurer, Friedrichsheim
Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Orthopäde ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
CME Zertifizierte Fortbildung D. Schneidmueller1 · M. Boettger1 · H. Laurer2 · P. Gutsfeld1 · V. Bühren1 1 Abteilung Unfallchirurgie, Sportorthopädie und Kindertraumatologie,
Klinikum Garmisch-Partenkirchen, BG-Unfallklinik Murnau 2 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Goethe-Universität Frankfurt am Main
Distale Humerusfrakturen beim Kind Zusammenfassung
Frakturen des distalen Humerus sind die häufigste Verletzung des kindlichen Oberarms. Überwiegend kommt es zur suprakondylären Humerusfraktur. Sie betrifft den metaphysären Bereich und ist damit ebenso wie die zweithäufigste epikondyläre Verletzung extraartikulär. Daher können beide prognostisch und therapeutisch von Gelenkfrakturen, den kondylären Frakturen, abgegrenzt werden. Die Wachstumspotenz und damit das Korrekturpotenzial sind ellenbogennah sehr gering, sodass keine größeren Fehlstellungen belassen werden dürfen. Instabile und dislozierte Frakturen bedürfen einer anatomischen Reposition und stabilen Osteosynthese, meist kombiniert mit einer entsprechenden Ruhigstellung. Eine konsequente Therapie führt zu guten funktionellen Resultaten. Durch unzureichend reponierte Frakturen, Wachstumsstörungen oder Pseudarthrosenbildungen können ein v. a. kosmetisch beeinträchtigender Cubitus valgus oder varus, Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Nervenirritationen resultieren.
Schlüsselwörter
Kind · Humerus · Knochenfrakturen · Osteosynthese · Outcome
Der Orthopäde 11 · 2013
| 977
CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie die häufigsten Verletzungsmuster des distalen Humerus in jeder Altersgruppe. F sind Sie in der Lage, auch im Dienst eine adäquate Therapie einzuleiten und Notfallindikationen zu erkennen. F können Sie den Unterschied zwischen metaphysären, apophysären und epiphysären Verletzungen erklären. F sind Sie in der Lage, stabile von instabilen Frakturen zu unterscheiden.
Epidemiologie Mehr als 2/3 aller Oberarmfrakturen betreffen den distalen Humerus
Die verschiedenen Humerusfrakturformen treten jeweils bevorzugt in einer charakteristischen Altersgruppe auf
Der distale Humerus stellt nach dem distalen Unterarm die zweithäufigste Verletzungslokalisation bei Kindern dar. Mehr als 2/3 aller Oberarmfrakturen betreffen den distalen Humerus [1]. Der Hauptanteil wird dabei von der suprakondylären Humerusfrakur gestellt (69,5%), gefolgt von der Condylus-radialis-Fraktur (16,9%) und den Abrissfrakturen des Epicondylus ulnaris (12,5%). Condylusulnaris- sowie Y-Frakturen sind sehr selten und machen zusammen weniger als 1% der Frakturen des distalen Humerus aus [2]. Neben dieser reinen Häufigkeitsverteilung tritt jede der genannten Frakturen bevorzugt in einer charakteristischen Altersgruppe auf. So findet man die Condylus-radialis-Fraktur v. a. im Kindergartenalter (Altersgipfel 4. Lebensjahr), die suprakondyläre Humerusfraktur am Übergang zum Grundschulalter (Altersgipfel 6. Lebensjahr) und den Epicondylus-ulnaris-Abriss bei älteren Kindern bzw. Adoleszenten (Altersgipfel 11. Lebensjahr), oft im Zusammenhang mit einer Ellenbogenluxation [3]. Condylus-ulnaris- und Y-Frakturen betreffen meist Adoleszente kurz vor Wachstumsabschluss.
Wachstumsprognose/Systematik
Dislozierte Gelenkfrakturen bedürfen einer anatomischen Gelenkrekonstruktion Das Korrekturpotenzial der distalen Humerusepiphyse ist insgesamt als gering einzuschätzen
Grundsätzlich muss hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens und der Prognose zwischen rein metaphysären Frakturen, der suprakondylären Humerusfraktur und der Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris sowie den gelenkbeteiligenden Epiphysenfrakturen unterschieden werden. Dislozierte Gelenkfrakturen bedürfen einer anatomischen Gelenkrekonstruktion, um Präarthrosen zu vermeiden, und können keiner Spontankorrektur überlassen werden. Dagegen können bei den metaphysären Frakturen Dislokationen innerhalb bestimmter Toleranzgrenzen akzeptiert werden. Grundsätzlich ist anzumerken, dass das Wachstumspotenzial der distalen Humerusepiphyse lediglich mit einem Anteil von 20% am Gesamtwachstum des Humerus beteiligt ist. Daher ist das Korrekturpotenzial insgesamt als gering einzuschätzen.
Distal humerus fractures in children Abstract
Fractures of the distal humerus belong to the most common injuries of the upper arm in childhood. Most frequently occurring is the supracondylar fracture of the distal humerus. In these cases and in the second most common epicondylar fractures, the metaphysis is affected and these fractures are therefore extra-articular. They have to be distinguished from articular fractures regarding therapy and prognosis. The growth potential of the distal epiphysis is very limited as is the possibility of spontaneous correction so that major dislocations should not be left uncorrected. Unstable and especially dislocated articular fractures must be anatomically reconstructed employing various osteosynthetic techniques, mostly combined with immobilization. Insufficient reconstruction, growth disturbance and non-union can result in axial deformities, such as cubitus valgus and varus, restriction of motion, pain and nerve palsy.
Keywords
Child · Humerus · Bone fractures · Osteosynthesis, fracture · Outcome
978 |
Der Orthopäde 11 · 2013
CME
Suprakondyläre Humerusfraktur Sie ist die charakteristische Fraktur im Kleinkindalter. Sie entsteht meist durch Sturz auf den gestreckten Arm (Extensionsfraktur). Nur selten kommt es zu einer Flexionsfraktur durch Sturz direkt auf das Ellenbogengelenk [3, 4].
Diagnostik
Abb. 1 8 Deutliche Reduktion der knöchernen Kontaktfläche mit der Gefahr der Instabilität aufgrund des schmalen metaphysären Bereichs des distalen Humerus bereits bei geringen Rotationsabweichungen
Abb. 2 8 Suprakondyläre Humerusfraktur mit Antekurvations- und Rotationsfehlstellung, gelber Pfeil Rotationssporn, rot Kalibersprung, blau Rogers-Hilfslinie
Die Diagnose von vollständig dislozierten suprakondylären Humerusfrakturen stellt keine Schwierigkeit dar. Hierbei muss aber stets an das Vorliegen von Begleitverletzungen, wie Gefäß- und Nervenläsionen, gedacht werden. Bei gering dislozierten Frakturen bleibt die therapeutisch relevante Differenzierung in stabile und instabile Verletzungen problematisch. Ein Hinweis auf Instabilität ist eine Rotationskomponente. Kleine Rotationen der Fragmente gegeneinander genügen, um deren Kontaktfläche signifikant zu reduzieren (. Abb. 1). Hierdurch besteht die Gefahr der zunehmenden Abkippung der Fragmente mit Konsolidierung in einer Varusdeformität des Ellenbogens. Zeichen für eine Rotationskomponente sind der sog. Rotationssporn an der ventralen Humeruskortikalis sowie ein Kalibersprung zwischen dem proximalen und distalen Fragment (. Abb. 2; [2]). Ein weiteres Kriterium zur Festlegung der Stabilität/Instabilität ist die Dislokation in der Sagittalebene. Geringe Dislokationen in der Sagittalebene können durch die sog. Rogers-Hilfslinie dargestellt werden. Sie ist die Verlängerung der ventralen Humeruskortikalis, welche im Normalfall das Capitulum humeri am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel schneidet. Liegt der Schnittpunkt weiter ventral, besteht eine Dislokation nach dorsal, eine sog. Antekurvationsfehlstellung, (>95% der Fälle). Antekurvationen von 30° und mehr gelten als potenziell instabil. Ist der Schnittpunkt dorsal lokalisiert, handelt es sich um eine Rekurvationsfehlstellung, welche ebenfalls als instabil zu werten ist. Ebenso gelten Dislokationen in der Frontalebene als instabil.
Ein Hinweis auf Instabilität ist eine Rotationskomponente
Ein weiteres Kriterium zur Festlegung der Stabilität/Instabilität ist die Dislokation in der Sagittalebene
Antekurvationen ≥30° gelten als potenziell instabil
Klassifikation Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Klassifikationen zur Einteilung der suprakondylären Humerusfraktur. Im deutschsprachigen Raum bewährte sich die AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter [5, 6] in Anlehnung an die Klassifikation nach Lutz von Laer ([7]; . Abb. 3). Sie unterteilt in: F Typ I: keine Dislokation F Typ II: Dislokation in einer Ebene; >95% der Fälle Antekurvation F Typ III: Dislokation in 2 Ebenen F Typ IV: Dislokation in 3 Ebenen oder vollständige Dislokation ohne knöchernen Kontakt
Der Orthopäde 11 · 2013
| 979
CME
Typ I
Typ II
Typ III
Typ VI
Abb. 3 8 Klassifikation der suprakondylären Humerusfraktur nach der AO-Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter. (Aus [8])
Therapie Ziele der Behandlung sind eine anatomische Reposition und der Erhalt oder die Etablierung einer stabilen Fraktursituation
Stabile Typ-II- sowie Typ-I-Verletzungen können konservativ behandelt werden
Instabile und relevant dislozierte Typ-II-, -III- und -IV-Frakturen sollten in Allgemeinanästhesie reponiert und fixiert werden Bei Vorliegen einer Trümmerzone ist die Verwendung eines Fixateur externe von Vorteil Repositionshindernisse bzw. das Vorliegen von Gefäßverletzungen erfordern ein offenes Vorgehen
Nach Bestimmung der Dislokation und damit des Frakturtyps sowie insbesondere der im konkreten Fall vorliegenden Stabilität der Fraktur wird die Therapie festgelegt. Ziele der Behandlung sind eine anatomische Reposition und der Erhalt oder die Etablierung einer stabilen Fraktursituation (Osteosynthese, Fixateur). Zu bedenken ist, dass das Ausmaß der Spontankorrektur eingeschränkt ist. Lediglich geringe Achsfehlstellungen bis zu maximal 20° in der Sagittalebene können beim Kleinkind (bis maximal zum 5. bis 6. Lebensjahr) durch das weitere Wachstum ausgeglichen werden. Typ-I-Verletzungen gelten grundsätzlich als stabil. Typ-II-Verletzungen zeigen meist eine Dislokation in der Sagittalebene. Stabile Typ-II- sowie Typ-I-Verletzungen können konservativ behandelt werden. Bei undislozierten Frakturen genügt die Immobilisation im Oberarmgips für etwa 4 Wochen. Bei einer geringen Antekurvationsfehlstellung kann eine Retention der Fraktur durch einen Cuff-and-Collar-Verband in zunehmender Spitzwinkelstellung erreicht werden. Hier sollte nach etwa 5 Tagen eine Röntgenkontrolle zum Ausschluss einer Sekundärdislokation durchgeführt werden (. Abb. 4). Instabile und meist relevant dislozierte Typ-II-, -III- und -IV-Frakturen sollten in Allgemeinanästhesie reponiert und osteosynthetisch fixiert werden. Hier wird im Allgemeinen eine KirschnerDraht-Osteosynthese mit anschließender Ruhigstellung von 4 Wochen durchgeführt (. Abb. 5). Alternativ kann auch eine übungsstabile antegrade intramedulläre Nagelung mittels elastischer Titannägel (ESIN: elastisch-stabile intramedulläre Nagelung) erfolgen, was jedoch eine gewisse Erfahrung mit dieser technisch anspruchsvollen Methode voraussetzt. Liegt eine Trümmerzone vor, kann die intraoperativ erreichte Reposition oft nicht mittels Kirschner-Drähten gehalten werden, sodass sich hier die Verwendung eines Fixateur externe anbietet, welcher Übungsstabilität gewährleistet [7]. Meist ist eine geschlossene Reposition möglich. Bei Repositionshindernissen bzw. beim Vorliegen von Gefäßverletzungen ist ein offenes Vorgehen notwendig. Insbesondere bei Letzteren, nach mehreren Repositionsversuchen und bei der teilweisen ausgeprägten Schwellung sollte ein Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden.
Epikondyläre Abrissfrakturen Bei Abrissfrakturen am Ellenbogen sind weiterte Begleitverletzungen auszuschließen und die Bandstabilität zu überprüfen
980 |
Der Orthopäde 11 · 2013
Die Epikondylen des distalen Humerus sind sog. Apophysen, welche als Bandansatz und Muskelursprung dienen und nicht am Längenwachstum beteiligt sind. Sie liegen metaphysär und haben keine Gelenkbeteiligung. Bei Verletzungen ist meist der ulnare Epikondylus betroffen, oft als Kombinationsverletzung mit einer Ellenbogenluxation. Deshalb muss bei Vorliegen von Abrissfrakturen am Ellenbogen stets auf weiterte Begleitverletzungen geachtet und die Bandstabilität überprüft werden.
CME
Abb. 4 8 Suprakondyläre Humerusfraktur nach AO-Typ II mit Antekurvationsfehlstellung (a), Röntgenkontrolle nach 5 Tagen Retention (b) durch Cuff-and-Collar-Verband (c) mit nahezu vollständiger Reposition
Abb. 5 8 Suprakondyläre, in allen Ebenen dislozierte Humerusfraktur, Versorgung durch geschlossene Reposition und gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese
Diagnostik Grundlage der Diagnosestellung stellt das konventionelle Röntgenbild des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen dar. Problematisch ist das relativ variable Erscheinen der entsprechenden Knochenkerne. Der Knochenkern des Epicondylus ulnaris ist ab etwa dem 5. Lebensjahr, der des Epicondylus radialis ab dem 8. bis 13. Lebensjahr sichtbar. Da diese Kerne nicht selbst frakturieren, muss auf eine Erweiterung der knorpeligen Wachstumszone zwischen Apophysenkern und dem distalen Humerus geachtet werden. Ein fehlender Epikondylus kann Hinweis auf eine Gelenkinterposition des Abrissfragmentes nach stattgehabter Luxation sein. In den seltenen unklaren Fällen, kann eine MRT (Magnetresonanztomographie) zur Sicherung der Diagnose bzw. Beurteilung der Dislokation durchgeführt werden.
Auf eine Erweiterung der knorpeligen Wachstumszone zwischen Apophysenkern und dem distalen Humerus ist zu achten
Der Orthopäde 11 · 2013
| 981
CME
Abb. 6 8 a Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris, roter Pfeil N. ulnaris, blauer Pfeil Fraktur humeral, gelber Pfeil dislozierter Epikondylus, b konventionelles Röntgenbild mit Erweiterung der Apophysenfuge und Verdrehung des sichtbaren epikondylären Knochenkerns, c Magnetresonanztomographie mit sichtbarem noch am Epikondylus fixiertem Bandapparat, d postoperativ nach Kompressionsosteosynthese
Abb. 7 9 a Stabile unvollständige – sog. hängende – und b vollständige und damit potenziell instabile Fraktur des Condylus radialis
Therapie
Bei Dislokationen >5 mm oder Rotation der Fragmente sollte offen reponiert und möglichst in anatomischer Stellung refixiert werden
Hauptkomplikationen der epikondylären Abrissfraktur sind eine Pseudarthrose oder die Irritation des N. ulnaris
Prinzipiell sind alle kompletten Abrissfrakturen als instabile Verletzungen einzustufen und bedürfen bis zur Heilung einer entsprechenden Ruhigstellung. Eine Dehiszenz von bis zu 5 mm kann belassen und der konservativen Therapie im Oberarmgips für 4 Wochen zugeführt werden. Zum Ausschluss einer Sekundärdislokation sollte nach etwa 7 Tagen eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen. Bei Dislokationen über 5 mm oder Rotation der Fragmente sollte offen reponiert und möglichst in anatomischer Stellung refixiert werden. Hierbei sollte bei der deutlich häufigeren Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris zur Sicherheit intraoperativ der N. ulnaris dargestellt werden, wenn er auch nicht in allen Fällen vollständig neurolysiert werden muss. Nach anatomischer Reposition erfolgt möglichst eine Kompressionsosteosynthese (z. B. mittels kanülierten Titanschrauben mit kurzem Gewinde), um den Zugkräften entgegenzuwirken (. Abb. 6, [9]). Bei stabilen Verhältnissen kann eine funktionelle Nachbehandlung erfolgen. Als Alternative ist bei sehr kleinen Fragmenten eine Bohrdrahtosteosynthese möglich, die mit einer temporären Immobilisation kombiniert wird. Die Hauptproblematik sind – bei unzureichender Ruhigstellung – die Entwicklung einer Pseud arthrose mit Instabilitätssymptomatik oder die Irritation des N. ulnaris [10]. Durch eine entsprechende Reposition und v. a. Kompressionsosteosynthese kann dieses Risiko reduziert, wenn auch nicht vollständig beseitigt werden. Nicht jede Pseudarthrose muss symptomatisch sein. Man schätzt die Rate auf etwa 10%.
Kondyläre Frakturen Der Altersgipfel der Condylus-radialis-Frakturen liegt um das 4. bis 5. Lebensjahr
982 |
Der Orthopäde 11 · 2013
Sie betreffen meist Epi- und Metaphyse und liegen damit intraartikulär. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um eine Condylus-radialis-Fraktur. Der Altersgipfel liegt um das 4. bis 5. Lebensjahr. Condylus-ulnaris- und Y-Frakturen sind selten und betreffen meist Adoleszente. Durch
CME
Abb. 8 8 Dislozierte Condylus-radialis-Fraktur mit offener Reposition und Kompressionsosteosynthese mittels Schraube und Kirschner-Draht
neue Spiel- und Sportarten, z. B. Trampolinspringen, verschiebt sich jedoch die Altersgrenze nach unten.
Diagnostik Standardverfahren ist die konventionelle Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen. Vollständig dislozierte Frakturen eines Kondylus sind in der Regel auch beim kleinen Kind ohne Zweifel gut zu diagnostizieren, auch wenn gerade bei jüngeren Kindern die Beurteilung aufgrund des großen knorpeligen Anteils schwierig sein kann. Die Schwierigkeit liegt in der Unterscheidung zwischen der sog. hängenden bzw. unvollständigen und damit stabilen Fraktur und der vollständigen, noch undislozierten Fraktur, die als potenziell instabil eingeschätzt werden muss (. Abb. 7). Eine Unterscheidung ist mittels Sonographie oder aber durch eine MRT möglich. Bedenkt man das typische Alter der Kinder bei der Condylus-radialis-Fraktur, sind diese Untersuchungen nur in Sedierung oder gar Narkose aussagekräftig. Eine pragmatischere und kostengünstigere Methode ist die Durchführung einer gipsfreien Röntgenkontrolle bei primär undislozierten Kondylusfrakturen in der Regel nach 4 bis 5 Tagen. Eine fehlende Dislokation in dieser Untersuchung spricht für eine stabile Frakturform.
Der Orthopäde 11 · 2013
| 983
CME
Therapie Bei undislozierten stabilen Frakturen sollte nach 4 bis 5 Tagen eine gipsfreie Röntgenkontrolluntersuchung durchgeführt werden
Eine unversorgte vollständige Fraktur oder eine unzureichend stabile Osteosynthese können zur Pseudarthrose mit Ausbildung eines Cubitus valgus führen
Undislozierte stabile Frakturen werden in einem Oberarmgips für etwa 4 Wochen immobilisiert. abei sollte, wie oben beschrieben, unbedingt nach 4 bis 5 Tagen eine gipsfreie RöntgenkontrollunD tersuchung durchgeführt werden, um eine Instabilität und Sekundärdislokation auszuschließen. Vollständige Frakturen neigen zur Sekundärdislokation trotz adäquater Gipsruhigstellung. Dislozierte Frakturen mit einer Dehiszenz von 2 mm und mehr bzw. einer Gelenkstufe sollten zur Rekonstruktion der Gelenkfläche offen anatomisch reponiert werden [11]. Ebenso sollten instabile Verletzungen zur Vermeidung einer Sekundärdislokation und einer Pseudarthrosenbildung möglichst mittels Kompressionsosteosynthese stabilisiert werden ( (. Abb. 8, [12]). Bei großen Fragmenten und gutem Zug der Schrauben kann ausnahmsweise auch funktionell nachbehandelt werden. Bei sehr kleinen Kindern muss ggf. eine Bohrdrahtosteosynthese mit dann zusätzlicher protektiver Ruhigstellung durchgeführt werden. Eine unversorgte vollständige Fraktur oder eine unzureichende Stabilität der Osteosynthese können in einer Pseudarthrosenbildung mit Ausbildung eines Cubitus valgus resultieren. Eine verzögerte Frakturheilung dagegen führt aufgrund der radialseitigen Überstimulation der Wachstumsfuge zum Cubitus varus. Die seltenen zentralen Wachstumsstörungen können die sog. Fischschwanzdeformität bedingen, welche jedoch selten mit klinischen Einschränkungen einhergeht. Y-Frakturen treten meist bei älteren Kindern auf. Hier ist oft eine Plattenosteosynthese entsprechend der Erwachsenentraumatologie notwendig.
Allgemeine Nachbehandlung/Prognose
Eine Physiotherapie ist sowohl bei frühfunktioneller Nachbehandlung als auch nach Abnahme der Ruhigstellung nicht notwendig
Schrauben werden im Allgemeinen nach 12 Wochen, Spickdrähte nach 4 bis 6 Wochen entfernt
Stufenbildungen der Gelenkfläche sollten im Sinne der Gelenkrekonstruktion auch noch verspätet offen korrigiert werden
Stabil versorgte Frakturen können grundsätzlich frühfunktionell nachbehandelt werden. Alle mittels Bohrdrahtosteosynthese stabilisierten Frakturen bedürfen einer zusätzlichen Immobilisation für etwa 4 Wochen, abhängig vom Alter des Kindes. Eine Physiotherapie ist sowohl bei frühfunktioneller Nachbehandlung als auch nach Abnahme der in der Regel 4-wöchigen Ruhigstellung nicht notwendig und wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Eine zu brüske und frühe Manipulation könnte v. a. bei den Kondylus- und Epikondylusfrakturen zu einer Instabilität bzw. verzögerten Frakturheilung bis hin zur Pseudarthrosenbildung führen. In seltenen Fällen kann gerade bei älteren Kindern oder bei anhaltenden Bewegungseinschränkungen nach knöcherner Konsolidierung eine Physiotherapie indiziert sein. Schrauben werden im Allgemeinen nach 12 Wochen, Spickdrähte nach 4 bis 6 Wochen entfernt. Dabei können die Drähte bereits bei der Implantation epikutan belassen und dann ambulant oft ohne Narkose entfernt werden. In mehreren Studien [13] wurde gezeigt, dass hierbei kein Unterschied im Outcome oder der Infektionsrate zu beobachten ist. Übersehene oder sekundär dislozierte Frakturen, welche in Fehlstellung verheilten, zeigen in dieser Region nur sehr wenig Korrekturpotenzial. Stufenbildungen der Gelenkfläche sollten im Sinne der Gelenkrekonstruktion auch noch verspätet offen korrigiert werden. Abhängig von den Beschwerden können Achsfehlstellung auch schon vor Wachstumsabschluss mittels Korrekturosteotomie behoben werden, da eine Spontankorrektur, v. a in der Frontalebene, nicht zu erwarten ist. Insbesondere bei lange bestehender Pseudarthrose einer Condylus-radialis-Fraktur ist präoperativ eine genaue Analyse erforderlich. Nicht selten erlangen diese Kinder durch die Ausbildung eines Pseudogelenks eine zufriedenstellende Funktion, welche sich nach einer operativen Pseudarthrosenkorrektur verschlechtern kann.
Fazit für die Praxis F Frakturen am distalen Humerus sind die häufigsten Verletzungen im Bereich des kindlichen Oberarms, dabei werden typische metaphysäre und epiphysäre Formen unterschieden. F Aufgrund der geringen Wachstumspotenz des distalen Humerus kann bei der Entscheidungsfindung zur Therapie nicht mit einem relevanten Korrekturpotenzial gerechnet werden. F Instabile und dislozierte Frakturen bedürfen einer anatomischen Reposition und stabilen Osteosynthese, meist kombiniert mit einer entsprechenden Ruhigstellung. F Eine konsequente Therapie führt in der Regel zu guten funktionellen Resultaten. F Neben primären Gefäß- und Nervenschäden können sekundäre Dislokationen und Pseudarthrosenbildung das Outcome relevant verschlechtern.
984 |
Der Orthopäde 11 · 2013
CME Korrespondenzadresse Dr. D. Schneidmueller Abteilung Unfallchirurgie, Sportorthopädie und Kindertraumatologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen, BG-Unfallklinik Murnau Prof.- Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. D. Schneidmueller, M. Boettger, H. Laurer, P. Gutsfeld und V. Bühren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Krauss R, Schneidmüller D, Röder C (2005) Häufigkeit von Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter. Dtsch Arztebl 102:A-838/ B-708/C-661 2. Wessel L (2009) Suprakondyläre Humerusfraktur. In: Marzi I (Hrsg) Kindertraumatologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 3. Weinberg AM, Marzi I, Günter SM et al (2002) Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter – eine Effizienzstudie. Ergebnisse der multizentrischen Studie der Sektion Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie – Teil I: Epidemiologie, Effektivitätsprüfung und Klassifikation. Unfallchirurg 105:208–216 4. Wilkins KE (1996) Supracondylar fractures of the distal Humerus. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH (Hrsg) Fractures in children. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, S 669–750
5. Lutz N, Audigé L, Schmittenbecher P et al (2011) Diagnostic algorithm for validated displacement grading of pediatric supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 31:117–123 6. Slongo Th, Audigé L, the AO Pediatric Classification Group (2007) AO paediatric comprehensive classification of long bone fractures. Brochure and poster AO Education. AO Publishing, Switzerland 7. Laer L von, Kraus R, Linhart WE (2007) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart New York 8. Marzi I (Hrsg) (2010) Kindertraumatologie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 9. Case SL, Hennrikus WL (1997) Surgical treatment of displaced medial epicondyle fractures in adolescent athletes. Am J Sports Med 25:682– 686
10. Josefsson PO, Danielsson LG (1986) Epicondylar elbow fractures in children. Acta Orthop Scand 57:313–315 11. Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY (2011) Management of lateral humeral condylar fracture in children. J Am Acad Orthop Surg 19:350–358 12. Kiderlen MJ, Schlickewei W (2008) Operative procedures for intraarticular distal humerus fractures in children and adolescents. Oper Orthop Traumatol 20:423–434 13. Laer L von, Günter SM, Knopf S, Weinberg AM (2002) Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter – eine Effizienzstudie. Ergebnisse der multizentrischen Studie der Aktion Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Teil II: Aufwand und Nutzen der Behandlung. Unfallchirurg 105:217–223
Der Orthopäde 11 · 2013
| 985
springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Bitte beachten • Teilnahme nur Sie: online unter: springermedizin.de/eAkademie • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • DieistFrage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es immer nur eine Antwort möglich. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage zur Häufigkeit von dis
talen Humerusfrakturen trifft nicht zu? Condylus-radialis-Frakturen haben den Altersgipfel um das 4. Lebensjahr. Condylus-ulnaris-Frakturen machen weniger als 1% aller Frakturen des distalen Humerus aus. Suprakondyläre Humerusfrakturen haben den Altersgipfel um das 6. Lebensjahr. Suprakondyläre Humerusfrakturen machen etwa 2/3 aller Frakturen des distalen Humerus aus. Y-Frakturen betreffen v. a. Kinder im Grundschulalter.
??Welche Aussage zur Wachstumsprogno
??Ein 6-jähriges Mädchen stürzt vom Klet-
tergerüst auf ihren rechten Ellenbogen. Darauf kann es den Ellenbogen nicht mehr bewegen und hat starke Schmerzen. Es erfolgt die Vorstellung in der Notaufnahme, hier wird nach der klinischen Untersuchung ein Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen durchgeführt. Welche Zeichen auf dem Röntgenbild sind kein Hinweis auf eine dislozierte suprakondyläre Fraktur? Rotationssporn Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild schneidet das Capitulum humeri am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel. Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild schneidet das Capitulum humeri im ventralen Bereich. Es liegt eine Typ-II-Verletzung nach der AO-Klassifikation vor. Kalibersprung zwischen den Fragmenten
se ist richtig? Bei der suprakondylären Humerusfraktur kann bis zum 10. Lebensjahr mit einer Spontankorrektur von bis zu 30° Fehlstellungen in der Sagittalebene gerechnet werden. Die distale Humerusepiphyse hat einen Anteil am Gesamtwachstum des Humerus von 40%. Ein posttraumatischer Cubitus varus korrigiert sich in aller Regel bis zum Wachstumsabschluss. Bei der suprakondylären Humerusfraktur kann bis zum 5. Lebensjahr mit einer Spontankorrektur von bis zu 20° Fehlstellung in der Sagittalebene gerechnet werden. Condylus-radialis-Frakturen neigen durch eine partielle Wachstumsstimulation zu einer Cubitus-valgus-Bildung.
??Welche Möglichkeiten der Retention
einer dislozierten suprakondylären Humerusfraktur beim Kind gibt es? Welche Antwort stimmt nicht? Gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese Fixateur externe ESIN Schraubenosteosynthese Cuff-and-Collar-Verband
Der Orthopäde 11 · 2013
??Welche Fakten zur Kondylusfraktur tref
beim Trampolinspringen zu einer Condylus-radialis-Fraktur durch Sturz auf den Ellenbogen. Welche Diagnostik führen Sie durch? Welche der folgenden Antworten ist falsch? Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen Bei dem Verdacht auf eine wenig dislozierte Condylus-radialis-Fraktur Ruhigstellung
fen zu? ondylus-ulnaris-Frakturen sind häufiger C als Condylus-radialis-Frakturen. Der Altersgipfel liegt um das 10. Lebensjahr. Vollständige Condylus-radialis-Frakturen neigen zur Sekundärdislokation trotz adäquater Gipsruhigstellung. Fehlverheilte bzw. sekundär diagnostizierte dislozierte Frakturen werden zur Weichteilschonung der Spontankorrektur überlassen und bedürfen keiner weiteren Intervention. Die Fischschwanzdeformität bedarf in jedem Fall einer operativen Korrektur.
??Ein 12-jähriger Junge zieht sich durch
??Bei einem 5-jährigen Kind kommt es
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 986 |
im Oberarmcast und anschließend gipsfreie Röntgenkontrolle. In unklaren Fällen sollte sofort eine Computertomographie durchgeführt werden. Arthrosonographie Rücksprache mit einem erfahrenen Oberarzt zur Befundsicherung
einen Sturz eine Y-Fraktur zu. Welche Antwort ist richtig? Eine geschlossene Reposition ist als Therapie ausreichend. Die Pseudarthrosenrate ist niedrig. ESIN ist eine Therapiealternative zur Plattenosteosynthese. Eine offene Reposition mit Plattenosteosynthese ist oft notwendig. Die Metallentfernung ist nach 2 Wochen durchzuführen.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Rotationssporn ??Welche Aussage ist richtig? • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie Der Knochenkern des Epicondylus ulna Dislokation in 2 Ebenen (Frontal- und Sa• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. ris wird im Röntgenbild erst um das 12. Legittalebene) • Es ist immer nur eine Antwort möglich. Dislokation in der Sagittalebene von 40° bensjahr sichtbar. Die Condylus-radialis-Fraktur ist eine typische Begleitverletzung der Ellenbogenlu??Welche Aussage zur Therapie von distaxation. len Humerusfrakturen trifft nicht zu? Aufgrund der Gelenkbeteiligung sollten in Aufgrund der anatomischen Nähe sollte allen Fällen die Epicondylus-ulnaris-Frakder N. ulnaris bei der Versorgung der Epitur anatomisch reponiert werden. condylus-ulnaris-Fraktur dargestellt wer Bei der suprakondylären Fraktur handelt den. Nach Möglichkeit sollte bei der Epicondyes sich um eine metaphysäre Fraktur. Die Kirschner-Draht-Osteosynthese ist die lus-ulnaris-Fraktur eine KompressionsosOsteosynthese der Wahl bei Condylus-rateosynthese mittels Schrauben durchgedialis-Frakturen. führt werden. Das Kompartmentsyndrom ist eine Rarität ??Was sind die Zeichen einer Instabilität und tritt lediglich bei Frakturen mit Gefäßder suprakondylären Humerusfraktur? verletzung auf. Kondylusfrakturen sollten zur stufenfreien Welche Aussage trifft nicht zu? Dislokation in der Sagittalebene von 18° Rekonstruktion der Gelenkfläche in al Kalibersprung der Fragmente len Fällen offen (ggf. arthroskopisch) reponiert werden.
E SIN und der Fixateur externe erlauben eine funktionelle Nachbehandlung bei der Versorgung von suprakondylären Humerusfrakturen.
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
e.Akademie – mehr Service für alle! Die e.Akademie macht es Ihnen noch einfacher, Ihre Fortbildung zu planen, Ihren Lernerfolg zu messen und zu dokumentieren:
Möglichkeit, Ihre Teilnahmebescheinigungen einzusehen und Kurse zu Übungszwecken zu wiederholen. D e.Akademie aktuell informiert Sie über aktuelle Fortbil-
D Die Kursübersicht umfasst alle Fortbildungen der e.Akade-
mie. Hier können Sie die gewünschten Kurse starten, für die spätere Teilnahme vormerken und die Kursdetails einsehen. Auf Wunsch können Sie die Kursübersicht auch nach Zeitschriften oder Fachgebieten einschränken. D Mein Kursplaner zeigt alle Kurse an, die Sie vorgemerkt
oder bereits begonnen haben.
dungsthemen. Sie können diesen kostenlosen monatlichen Newsletter bestellen unter springermedizin.de/Newsletter
Teilnehmen und weitere Informationen unter: springermedizin.de/eAkademie Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bietet das e.Med-Komplettpaket. Hier stehen Ihnen in der e.Akademie alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung.
D Mein Kursarchiv/Punktekonto bietet Ihnen jederzeit
einen Überblick über die Ergebnisse Ihrer Kursteilnahme und Ihr persönliches Punktekonto. Darüber hinaus haben Sie die
Testen Sie e.Med gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/eMed
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Orthopäde 11 · 2013
| 987
