Journal de Mycologie Médicale (2011) 21, 60—64
CAS CLINIQUE/CASE REPORT
Histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum var. duboisii au Sénégal. À propos d’un cas chez un patient VIH positif Disseminated histoplasmosis due to Histoplasma capsulatum var. duboisii in Senegal. A case in HIV-infected patient D. Ndiaye a,*,b, M. Diallo c, P.D. Sene a,b, M. Ndiaye b, O. Ndir a,b a ´ de me ´ decine, pharmacie et odontostomatologie, universite ´ Cheikh Anta Diop, Service de parasitologie et mycologie, faculte ´ ne ´ gal Dakar-Fann, Se b ˆ pital Aristide-Le-Dantec, Dakar, Se ´ ne ´ gal Laboratoire de parasitologie et mycologie, ho c ˆ pital Aristide-Le-Dantec, universite ´ Cheikh Anta Diop de Dakar, Dakar, Se ´ ne ´ gal Service de dermatologie, CHU ho
Rec¸u le 27 juillet 2010 ; rec¸u sous la forme re´vise´e 15 December 2010; accepte´ le 26 de ´cembre 2010 Disponible sur Internet le 15 fe´vrier 2011
MOTS CLÉS Histoplasmose ; Histoplasma capsulatum var. duboisii ; Sénégal
Résumé Introduction. — L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii (H. duboisii) est une mycose profonde opportuniste, sévissant de façon endémique en Afrique. L’épidémiologie précise de l’infection à H. duboisii ainsi que sa pathogénie restent encore mal comprises. Très peu de cas d’association à l’infection VIH ont été rapportés, malgré leur prévalence dans cette région. Nous rapportons la première observation au Sénégal d’une forme disséminée d’histoplasmose à H. duboisii chez un patient VIH. Observation. — Un homme âgé de 50 ans, sans antécédents particuliers, était reçu pour des lésions papulonodulaires ombiliquées, nécrotiques, disséminées avec atteinte buccale et évoluant depuis un mois dans un contexte d’altération fébrile de l’état général. La sérologie HIV1 était positive avec un taux de CD4 à 4/mm3. L’examen direct des lésions ulcérées montrait de grandes levures à double contour, extracellulaires. La culture montrait des colonies duveteuses, blanc-ocre, à recto marron. À l’examen microscopique, des filaments mycéliens septés avec de grosses chlamydospores à paroi épaisse, échinulés sont caractéristiques d’Histoplasma. La biopsie cutanée montrait un infiltrat granulomateux polymorphe dermique avec des cellules géantes au sein desquelles on distinguait de multiples corps levuriformes de grande taille, à paroi épaisse, à double contour caractéristiques d’H. duboisii.
* Auteur correspondant. BP 16 477, Dakar-Fann, Sénégal. Adresses e-mail: [email protected] (D. Ndiaye), [email protected] (M. Diallo), [email protected] (P.D. Sene), [email protected] (M. Ndiaye), [email protected] (O. Ndir). 1156-5233/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mycmed.2010.12.004
Histoplasmose disséminée à H. duboisii chez un patient VIH positif
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Discussion. — L’histoplasmose africaine doit aujourd’hui, avec la pandémie du sida et les moyens de diagnostic biologiques disponibles, être constamment présente à l’esprit du clinicien devant des tableaux cliniques évocateurs. Sa fréquence est probablement sous-estimée en raison des difficultés du diagnostic de certitude et sa méconnaissance par le personnel de santé. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Histoplasmosis; Histoplasma capsulatum var. duboisii; Senegal
Summary Introduction. — Histoplasmosis, a disease due to Histoplasma capsulatum, is an invasive opportunistic fungal infection, endemic in Africa. So, the occurrence of african histoplasmosis associated with HIV infection has been rarely reported despite the high prevalence of both pathogens in this area. We report the first case of disseminated african histoplasmosis in an HIVinfected Senegalese patient. Observation. — A patient, 50-year-old has been admitted for umbilicate, necrotic and disseminated papulonodular lesions with oral infection, fever and reduction of total body mass. HIV1 test was positive, and CD4 count was 4/mm3. Direct examination of ulcerated lesions shown extracellular, large, doubly contoured yeasts. After culture, we obtain brownish colonies, septate hyphae, echinulated chlamydospores characteristic of Histoplasma. Cutaneous biopsy revealed polymorphous granulomatous infiltrate, giant cells containing numerous large, doubly contoured, thick-wall yeast-bodies characteristic of H. capsulatum var. duboisii. Discussion. — The association AIDS and histoplasmosis frequency is probably underestimated because the difficult diagnosis and the ignorance of the medical staff. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’examen clinique mettait en évidence, chez un patient fébrile et très altéré, des lésions d’âges différents, à type de papules et de nodules, à centre ombiliqué, parfois nécrotiques. Les lésions étaient disséminées à tout le corps mais épargnaient les régions palmoplantaires. Elles prédominaient au visage qui était infiltré (Fig. 1). La muqueuse buccale était le siège également de quelques papules ulcérées. Le reste de l’examen clinique, en particulier pulmonaire, neurologique, ganglionnaire et locomoteur était normal.
Introduction L’histoplasmose est une mycose profonde cosmopolite due à des champignons dimorphiques appartenant au genre Histoplasma. On distingue l’histoplasmose américaine, à petite forme due à Histoplasma capsulatum var. capsulatum (H. capsulatum), et l’histoplasmose africaine, à grande forme, due à H. duboisii. Cette dernière sévit de façon endémique en Afrique occidentale, centrale et à Madagascar. Elle se manifeste fréquemment par des atteintes cutanées polymorphes, osseuses et ganglionnaires pouvant simuler à tout point de vue une tuberculose. L’histoplasmose est une affection opportuniste et classante du stade sida [4]. Très peu de cas d’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii (H. duboisii) associée à l’infection VIH ont été cependant rapportés malgré la prévalence élevée de l’infection VIH en Afrique [12]. La plupart des cas décrits étaient observés avant la pandémie sidéenne. À notre connaissance, le dernier cas rapporté au Sénégal remonte en 1998 [14]. Aucun cas d’histoplasmose associée au VIH n’a encore été décrit au Sénégal. Nous rapportons l’observation d’une forme disséminée d’histoplasmose cutanée chez un patient VIH.
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Observation Un homme de 50 ans, origine de la région de Kaolack au Sénégal, sans antécédent particulier, était reçu pour une éruption papulonodulaire disséminée évoluant depuis un mois. Il s’agissait de lésions non prurigineuses, apparues de façon progressive, dans un contexte de fièvre à prédominance vespéro-nocturne, d’une altération importante de l’état général, d’une diarrhée liquidienne chronique et d’une toux sèche.
Figure 1 Patient avec lésions papulonodulaires disséminées. Patient with papulonodular lesions disseminated.
62 Des bilans infectieux répétés comprenant hémocultures, goutte épaisse, examens bactériologiques des urines et de selles, AgHbs, ainsi que la radiographie thoracique étaient normaux. La numération formule sanguine et plaquette montrait une pancytopénie avec une anémie normocytaire, normochrome à 4,7 g/dL, des globules blancs à 2100/mm3 (PNN : 2600, PNO : 0, PNB : 0, Lymphocytes : 600) et des plaquettes à 11 000/mm3. On notait un syndrome inflammatoire (CRP : 384 mg/L, VS : 89), une cytolyse modérée (ASAT à 5N), une discrète cholestase et une élévation des LDH à 1621 U/L (135—225). La glycémie, la créatinine et le bilan lipidique étaient normaux. La sérologie HIV1 était positive avec un taux de CD4 à 4/mm3. Devant le tableau de pancytopénie fébrile sur terrain d’immunodépression, un traitement antibiotique (ceftriaxone), antiviral (valacyclovir) et antifongique (fluconazole 200 mg par jour) était administré pendant une semaine mais sans amélioration.
Diagnostic mycologique
D. Ndiaye et al. ocre, à recto marron, autour du point d’ensemencement donnant l’aspect d’un point centré noir surélevé, ont été observées. Un étalement sous la hotte d’une colonie, par la technique du drapeau et coloré au bleu lactique montrait microscopiquement des filaments mycéliens septés portant des macroconidies d’environ 20 mm de diamètre, sous forme de grosses chlamydospores à paroi épaisse, échinulés très caractéristique d’Histoplasma (Fig. 2).
La biopsie cutanée Celle-ci, montrait un infiltrat granulomateux polymorphe dermique avec des cellules géantes au sein desquelles on distinguait de multiples corps levuriformes de grande taille, à paroi épaisse, à double contour caractéristique d’H. duboisii. Une ponction lombaire n’a pas été réalisée du fait de la thrombopénie sévère. L’évolution était rapidement défavorable avec survenue de troubles de la conscience et un syndrome hémorragique conduisant au décès.
Prélèvement Un écouvillonnage au niveau des papules ulcérées a été réalisé et coloré directement au May-Grünwald-Giemsa.
Examen direct L’examen direct du frottis montrait de grandes levures d’environ 10 mm à double contour, extracellulaires.
Mise en culture Un second prélèvement a été effectué et ensemencé sur deux milieux : un milieu de Sabouraud chloramphénicol (SC), et un milieu Sabouraud additionné de chloramphénicol plus actidione (SCA). Ces boites ont été incubées à 37 8C.
Résultat de la culture Une observation quotidienne de la culture était réalisée. [()TD$FIG]À partir du 15e jour, des colonies nettes, duveteuses, blanc-
Figure 2 Chlamydospores échinulés d’Histoplasma capsulatum var. duboisii. Echinulated chlamydospores of Histoplasma capsulatum var. duboisii.
Discussion H. duboisii sévit dans les parties chaudes et humides d’Afrique situées entre les latitudes 158 Nord et 108 sud ainsi qu’à Madagascar. Le premier cas africain a été décrit au Soudan français (actuel Mali) en 1945 [3]. En Afrique l’affection est signalée depuis quelques décennies [6,10] avec très peu de cas rapportés au Sénégal. Depuis, plusieurs cas ont été rapportés. Au Mali, pays frontalier avec le Sénégal, avec un important mouvement de population entre les deux pays, une vingtaine de cas seulement ont été décrits [5,11]. Il s’agit d’une affection rare, mais certainement non exceptionnelle. Cette rareté pourrait probablement s’expliquer par un défaut de diagnostic. En effet, nous pensons que, d’une manière générale, le nombre de cas de sida reste sousestimé au Sénégal en zone urbaine encore moins en zone rurale même si beaucoup d’efforts sont en train d’être faits pour un dépistage plus systématique et volontaire. La fréquence de l’infection n’est pas connue, mais des études réalisées par IDR à l’histoplasmine montrent une prévalence de 6 % dans les zones d’endémie [10]. Des prévalences plus élevées atteignant 35 % sont retrouvées parmi les populations rurales comme les fermiers, commerçants et personnes fréquentant des grottes [13]. Depuis 1981, l’histoplasmose est classée parmi les affections opportunistes du sida. Cependant, contrairement à H. capsulatum, très peu d’informations sont disponibles concernant l’interaction entre H. duboisii et l’infection à VIH. La plupart des cas rapportés étaient observés chez des patients séronégatifs pour le VIH malgré le caractère endémique de ces deux affections dans nos régions. Récemment plusieurs cas. d’association au VIH sont aujourd’hui rapportés en Guyane française [9], en Côte d’Ivoire [7,15]. Au Sénégal, de même qu’au Mali, les cas décrits étaient séronégatifs [11,14]. L’épidémiologie précise de l’infection à H. duboisii reste encore mal comprise, mais le développement de la maladie semble dépendre de l’intensité de l’exposition et de l’état immunitaire de l’hôte. Par conséquent, les hypothèses d’une moindre virulence de l’espèce H. duboisii ou d’une faible exposition des populations
Histoplasmose disséminée à H. duboisii chez un patient VIH positif à l’agent fongique ont été avancées [2]. Mais la fréquence de l’histoplasmose africaine pourrait aussi probablement être largement sous-estimée en raison des difficultés du diagnostic de certitude, voire par la méconnaissance de cette infection fongique par le personnel de santé. Par exemple, au Sénégal, un seul laboratoire de mycologie et de pathologie est disponible. Le cas que nous présentons peut bien être lié au sida, comme la plupart de maladies opportunistes en relation avec cette pandémie ; cependant l’identification d’autres cas pourrait permettre de mieux réaffirmer cette hypothèse à laquelle nous pensons. Au plan clinique, les manifestations sont polymorphes, dominées essentiellement par des lésions cutanées, ganglionnaires et osseuses dans les formes localisées. Les manifestations cutanées, les plus fréquentes, prédominent au visage et au thorax. Elles sont à type d’ulcérations, de papules, de nodules hémisphériques ombiliqués (ressemblant à des molluscum contagiosum) et d’abcès froids. Les manifestations ganglionnaires simulent une adénite tuberculeuse. Les formes disséminées sont rares chez l’immunocompétent, mais observées chez les sujets âgés de plus de 55 ans, les enfants de moins d’un an, et les sujets immunodéprimés. Cette forme disséminée s’accompagne d’une altération de l’état général, de fièvre et d’ulcérations muqueuses. Toute cette symptomatologie a été retrouvée chez notre patient. Les formes disséminées au foie à la rate sont rares [16,17], de même que les formes pulmonaires isolées [8]. Au plan mycologique : l’examen direct du frottis coloré montre de grandes levures d’environ 10 mm à double contour, extracellulaires. La culture sur milieu de Sabouraud après deux semaines montre des colonies duveteuses blancocre, et microscopiquement de grosses chlamydospores à paroi épaisse échinulée, comme le cas de notre patient. L’histologie montre un infiltrat granulomateux polymorphe avec de nombreuses cellules géantes multinuclées contenant des levures de grande taille et à double contour. Les techniques immunologiques sont très peu sensibles [1,6]. En l’absence d’essais cliniques ou thérapeutiques, le traitement de l’histoplasmose africaine peut être extrapolé à partir des recommandations établies sur l’espèce H. caspulatum. L’amphotéricine B, malgré sa toxicité, reste la molécule de référence. L’itraconazole représente une alternative dans les formes localisées. Chez le sujet HIV, le traitement doit comporter une phase d’attaque permettant d’atteindre une dose de 2 à 3 g d’amphotéricine B. Elle doit être suivie d’une phase de maintenance prolongée en moyenne pendant un an. Le relais est habituellement pris par les azolés, notamment l’itraconazole (400 mg/j), le kétoconazole (600 mg) ou le voriconazole. Le fluconazole en raison de 400 mg serait également efficace. Le drainage ou la mise à plat des abcès peut être également utile. Dans tous les cas, chez le VIH, il faut craindre le syndrome de restitution immunitaire au cours du traitement antirétroviral. Le pronostic dépend surtout de la forme clinique et de la précocité du traitement. Le retard diagnostique, comme dans la majorité des observations ainsi que chez notre patient, est en partie à l’origine d’une importante mortalité de cette affection encore en Afrique.
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Conclusion L’histoplasmose africaine peut, comme dans notre cas, constituer une découverte au cours d’une infection à VIH. Elle doit aujourd’hui, avec la pandémie du sida et les moyens de diagnostic biologiques disponibles, être constamment présente à l’esprit du clinicien devant des tableaux cliniques évocateurs.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
Références [1] Andre C, Badoual J, Kalifa G, Dubousset J. Histoplasmose africaine. Arch Fr Pediatr 1984;4:429—31. [2] Carme B, A. Itoua Ngaporo A, Ngolet A, Ibara JR, and Ebikili B. Disseminated African histoplasmosis in a Congolese patient with AIDS. J Med Vet Mycol 1992;30:245—8. [3] Catanei A, Kevran P. Nouvelle mycose humaine observée au Soudan français. Arch Inst Pasteur Algérie 1945;22:169. [4] Chandenier J, Goma D, Moyen G, Salba-Lefèvre MC, Nzingoula S. Histoplasmose africaine à Histoplasma capsulatum var. duboisii : liens avec le sida à propos de cas congolais récents. Cah Santé 1995;5:227—34. [5] Daouda KM, Mamadou D, Gilbert L, Dapa AD, Hamar AT, Dominique C. Histoplasmose africaine à Histoplasma capsulatum var. duboisii. À propos d’un cas au Mali. Cah Santé 2005;15. [6] Drouhet E. Les aspects cliniques de l’histoplasmose africaine. Ann Soc Belge Med Trop 1972;52:391—406. [7] Ehui E, Koffi E, Doukouré B, Tanon A, Kouakou K, Eholié S, et al. Histoplamose intestinale à Histoplasma duboisii chez un patient infecté par le VIH-1 à Abidjan, Côte d’Ivoire. Med Mal Infect 2009;39:S64. [8] Haguenauer G, Kermarec J, Drouhet E, Epardeau B, Delaval P, Rock E. Les formes pulmonaires de l’histoplasmose africaine. À propos d’une observation. Med Armees 1983;11:107—10. [9] Huber F, Nacher M, Aznar C, El Guedj M, Vaz T, Demar M, et al. Histoplasmose chez les patients infectés par le VIH : 25 années d’expérience en Guyane française. Journées nationales d’infectiologie. Med Mal Infect 2008;48:137—9. [10] Imperato PJ, Diakite. Histoplasma sensitivity in Mali. Result of a recent skin test survey with intradermal jet injector. Am J Trop Med Hyg 1969;18:264—7. [11] Kamate B, Traoré CB, Diallo D, Bayo S. Histoplasmose à Histoplasma duboisii : à propos d’une observation au Mali et revue de la littérature. Mali Med 2004;XIX:34—6. [12] Loulergue P, Bastides F, Baudouin V, Chandenier J, MarianiKurkdjian P, Dupont B, et al. Literature review and case histories of Histoplasma capsulatum var. duboisii infections in HIV-infected patients. Emerg Infect Dis 2007;13:1647—52. [13] Muotoe-Okafor FA, Gugnani HC, Gugnani A. Skin and serum reactivity among humans to histoplasmin in the vicinity of a natural focus of Histoplasma capsulatum var. duboisii. Mycopathologia 1996;134:71—4. [14] Ndiaye B, Develoux M, Dieng MT, Ndir O, Huerre M, Raphenon G, et al. L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii au Sénégal : à propos de deux cas dont un associé à l’infection à HTLV1. J Mycol Med 1998;8:163—6. [15] Sangaré A, Yoboué P, Ahogo C, Ecra E, Kaloga M, Gbery I, et al. Histoplasmose due à Histoplasma capsulatum var. duboisii à localisation cutanée et associée au sida. À propos d’un cas à Abidjan, Côte d’Ivoire. Bull Soc Pathol Exot 2008; 101:5—7.
64 [16] Valmary J, Bauduceau M, Latisen D, Flechaire A, Debord T, et al. Histoplasmose disséminée à Histoplasma duboisii chez une ivoirienne. Med Trop 1984;44: 369—73.
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CAS CLINIQUE/CASE REPORT
Histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum var. duboisii au Sénégal. À propos d’un cas chez un patient VIH positif Disseminated histoplasmosis due to Histoplasma capsulatum var. duboisii in Senegal. A case in HIV-infected patient D. Ndiaye a,*,b, M. Diallo c, P.D. Sene a,b, M. Ndiaye b, O. Ndir a,b a ´ de me ´ decine, pharmacie et odontostomatologie, universite ´ Cheikh Anta Diop, Service de parasitologie et mycologie, faculte ´ ne ´ gal Dakar-Fann, Se b ˆ pital Aristide-Le-Dantec, Dakar, Se ´ ne ´ gal Laboratoire de parasitologie et mycologie, ho c ˆ pital Aristide-Le-Dantec, universite ´ Cheikh Anta Diop de Dakar, Dakar, Se ´ ne ´ gal Service de dermatologie, CHU ho
Rec¸u le 27 juillet 2010 ; rec¸u sous la forme re´vise´e 15 December 2010; accepte´ le 26 de ´cembre 2010 Disponible sur Internet le 15 fe´vrier 2011
MOTS CLÉS Histoplasmose ; Histoplasma capsulatum var. duboisii ; Sénégal
Résumé Introduction. — L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii (H. duboisii) est une mycose profonde opportuniste, sévissant de façon endémique en Afrique. L’épidémiologie précise de l’infection à H. duboisii ainsi que sa pathogénie restent encore mal comprises. Très peu de cas d’association à l’infection VIH ont été rapportés, malgré leur prévalence dans cette région. Nous rapportons la première observation au Sénégal d’une forme disséminée d’histoplasmose à H. duboisii chez un patient VIH. Observation. — Un homme âgé de 50 ans, sans antécédents particuliers, était reçu pour des lésions papulonodulaires ombiliquées, nécrotiques, disséminées avec atteinte buccale et évoluant depuis un mois dans un contexte d’altération fébrile de l’état général. La sérologie HIV1 était positive avec un taux de CD4 à 4/mm3. L’examen direct des lésions ulcérées montrait de grandes levures à double contour, extracellulaires. La culture montrait des colonies duveteuses, blanc-ocre, à recto marron. À l’examen microscopique, des filaments mycéliens septés avec de grosses chlamydospores à paroi épaisse, échinulés sont caractéristiques d’Histoplasma. La biopsie cutanée montrait un infiltrat granulomateux polymorphe dermique avec des cellules géantes au sein desquelles on distinguait de multiples corps levuriformes de grande taille, à paroi épaisse, à double contour caractéristiques d’H. duboisii.
* Auteur correspondant. BP 16 477, Dakar-Fann, Sénégal. Adresses e-mail: [email protected] (D. Ndiaye), [email protected] (M. Diallo), [email protected] (P.D. Sene), [email protected] (M. Ndiaye), [email protected] (O. Ndir). 1156-5233/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mycmed.2010.12.004
Histoplasmose disséminée à H. duboisii chez un patient VIH positif
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Discussion. — L’histoplasmose africaine doit aujourd’hui, avec la pandémie du sida et les moyens de diagnostic biologiques disponibles, être constamment présente à l’esprit du clinicien devant des tableaux cliniques évocateurs. Sa fréquence est probablement sous-estimée en raison des difficultés du diagnostic de certitude et sa méconnaissance par le personnel de santé. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Histoplasmosis; Histoplasma capsulatum var. duboisii; Senegal
Summary Introduction. — Histoplasmosis, a disease due to Histoplasma capsulatum, is an invasive opportunistic fungal infection, endemic in Africa. So, the occurrence of african histoplasmosis associated with HIV infection has been rarely reported despite the high prevalence of both pathogens in this area. We report the first case of disseminated african histoplasmosis in an HIVinfected Senegalese patient. Observation. — A patient, 50-year-old has been admitted for umbilicate, necrotic and disseminated papulonodular lesions with oral infection, fever and reduction of total body mass. HIV1 test was positive, and CD4 count was 4/mm3. Direct examination of ulcerated lesions shown extracellular, large, doubly contoured yeasts. After culture, we obtain brownish colonies, septate hyphae, echinulated chlamydospores characteristic of Histoplasma. Cutaneous biopsy revealed polymorphous granulomatous infiltrate, giant cells containing numerous large, doubly contoured, thick-wall yeast-bodies characteristic of H. capsulatum var. duboisii. Discussion. — The association AIDS and histoplasmosis frequency is probably underestimated because the difficult diagnosis and the ignorance of the medical staff. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’examen clinique mettait en évidence, chez un patient fébrile et très altéré, des lésions d’âges différents, à type de papules et de nodules, à centre ombiliqué, parfois nécrotiques. Les lésions étaient disséminées à tout le corps mais épargnaient les régions palmoplantaires. Elles prédominaient au visage qui était infiltré (Fig. 1). La muqueuse buccale était le siège également de quelques papules ulcérées. Le reste de l’examen clinique, en particulier pulmonaire, neurologique, ganglionnaire et locomoteur était normal.
Introduction L’histoplasmose est une mycose profonde cosmopolite due à des champignons dimorphiques appartenant au genre Histoplasma. On distingue l’histoplasmose américaine, à petite forme due à Histoplasma capsulatum var. capsulatum (H. capsulatum), et l’histoplasmose africaine, à grande forme, due à H. duboisii. Cette dernière sévit de façon endémique en Afrique occidentale, centrale et à Madagascar. Elle se manifeste fréquemment par des atteintes cutanées polymorphes, osseuses et ganglionnaires pouvant simuler à tout point de vue une tuberculose. L’histoplasmose est une affection opportuniste et classante du stade sida [4]. Très peu de cas d’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii (H. duboisii) associée à l’infection VIH ont été cependant rapportés malgré la prévalence élevée de l’infection VIH en Afrique [12]. La plupart des cas décrits étaient observés avant la pandémie sidéenne. À notre connaissance, le dernier cas rapporté au Sénégal remonte en 1998 [14]. Aucun cas d’histoplasmose associée au VIH n’a encore été décrit au Sénégal. Nous rapportons l’observation d’une forme disséminée d’histoplasmose cutanée chez un patient VIH.
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Observation Un homme de 50 ans, origine de la région de Kaolack au Sénégal, sans antécédent particulier, était reçu pour une éruption papulonodulaire disséminée évoluant depuis un mois. Il s’agissait de lésions non prurigineuses, apparues de façon progressive, dans un contexte de fièvre à prédominance vespéro-nocturne, d’une altération importante de l’état général, d’une diarrhée liquidienne chronique et d’une toux sèche.
Figure 1 Patient avec lésions papulonodulaires disséminées. Patient with papulonodular lesions disseminated.
62 Des bilans infectieux répétés comprenant hémocultures, goutte épaisse, examens bactériologiques des urines et de selles, AgHbs, ainsi que la radiographie thoracique étaient normaux. La numération formule sanguine et plaquette montrait une pancytopénie avec une anémie normocytaire, normochrome à 4,7 g/dL, des globules blancs à 2100/mm3 (PNN : 2600, PNO : 0, PNB : 0, Lymphocytes : 600) et des plaquettes à 11 000/mm3. On notait un syndrome inflammatoire (CRP : 384 mg/L, VS : 89), une cytolyse modérée (ASAT à 5N), une discrète cholestase et une élévation des LDH à 1621 U/L (135—225). La glycémie, la créatinine et le bilan lipidique étaient normaux. La sérologie HIV1 était positive avec un taux de CD4 à 4/mm3. Devant le tableau de pancytopénie fébrile sur terrain d’immunodépression, un traitement antibiotique (ceftriaxone), antiviral (valacyclovir) et antifongique (fluconazole 200 mg par jour) était administré pendant une semaine mais sans amélioration.
Diagnostic mycologique
D. Ndiaye et al. ocre, à recto marron, autour du point d’ensemencement donnant l’aspect d’un point centré noir surélevé, ont été observées. Un étalement sous la hotte d’une colonie, par la technique du drapeau et coloré au bleu lactique montrait microscopiquement des filaments mycéliens septés portant des macroconidies d’environ 20 mm de diamètre, sous forme de grosses chlamydospores à paroi épaisse, échinulés très caractéristique d’Histoplasma (Fig. 2).
La biopsie cutanée Celle-ci, montrait un infiltrat granulomateux polymorphe dermique avec des cellules géantes au sein desquelles on distinguait de multiples corps levuriformes de grande taille, à paroi épaisse, à double contour caractéristique d’H. duboisii. Une ponction lombaire n’a pas été réalisée du fait de la thrombopénie sévère. L’évolution était rapidement défavorable avec survenue de troubles de la conscience et un syndrome hémorragique conduisant au décès.
Prélèvement Un écouvillonnage au niveau des papules ulcérées a été réalisé et coloré directement au May-Grünwald-Giemsa.
Examen direct L’examen direct du frottis montrait de grandes levures d’environ 10 mm à double contour, extracellulaires.
Mise en culture Un second prélèvement a été effectué et ensemencé sur deux milieux : un milieu de Sabouraud chloramphénicol (SC), et un milieu Sabouraud additionné de chloramphénicol plus actidione (SCA). Ces boites ont été incubées à 37 8C.
Résultat de la culture Une observation quotidienne de la culture était réalisée. [()TD$FIG]À partir du 15e jour, des colonies nettes, duveteuses, blanc-
Figure 2 Chlamydospores échinulés d’Histoplasma capsulatum var. duboisii. Echinulated chlamydospores of Histoplasma capsulatum var. duboisii.
Discussion H. duboisii sévit dans les parties chaudes et humides d’Afrique situées entre les latitudes 158 Nord et 108 sud ainsi qu’à Madagascar. Le premier cas africain a été décrit au Soudan français (actuel Mali) en 1945 [3]. En Afrique l’affection est signalée depuis quelques décennies [6,10] avec très peu de cas rapportés au Sénégal. Depuis, plusieurs cas ont été rapportés. Au Mali, pays frontalier avec le Sénégal, avec un important mouvement de population entre les deux pays, une vingtaine de cas seulement ont été décrits [5,11]. Il s’agit d’une affection rare, mais certainement non exceptionnelle. Cette rareté pourrait probablement s’expliquer par un défaut de diagnostic. En effet, nous pensons que, d’une manière générale, le nombre de cas de sida reste sousestimé au Sénégal en zone urbaine encore moins en zone rurale même si beaucoup d’efforts sont en train d’être faits pour un dépistage plus systématique et volontaire. La fréquence de l’infection n’est pas connue, mais des études réalisées par IDR à l’histoplasmine montrent une prévalence de 6 % dans les zones d’endémie [10]. Des prévalences plus élevées atteignant 35 % sont retrouvées parmi les populations rurales comme les fermiers, commerçants et personnes fréquentant des grottes [13]. Depuis 1981, l’histoplasmose est classée parmi les affections opportunistes du sida. Cependant, contrairement à H. capsulatum, très peu d’informations sont disponibles concernant l’interaction entre H. duboisii et l’infection à VIH. La plupart des cas rapportés étaient observés chez des patients séronégatifs pour le VIH malgré le caractère endémique de ces deux affections dans nos régions. Récemment plusieurs cas. d’association au VIH sont aujourd’hui rapportés en Guyane française [9], en Côte d’Ivoire [7,15]. Au Sénégal, de même qu’au Mali, les cas décrits étaient séronégatifs [11,14]. L’épidémiologie précise de l’infection à H. duboisii reste encore mal comprise, mais le développement de la maladie semble dépendre de l’intensité de l’exposition et de l’état immunitaire de l’hôte. Par conséquent, les hypothèses d’une moindre virulence de l’espèce H. duboisii ou d’une faible exposition des populations
Histoplasmose disséminée à H. duboisii chez un patient VIH positif à l’agent fongique ont été avancées [2]. Mais la fréquence de l’histoplasmose africaine pourrait aussi probablement être largement sous-estimée en raison des difficultés du diagnostic de certitude, voire par la méconnaissance de cette infection fongique par le personnel de santé. Par exemple, au Sénégal, un seul laboratoire de mycologie et de pathologie est disponible. Le cas que nous présentons peut bien être lié au sida, comme la plupart de maladies opportunistes en relation avec cette pandémie ; cependant l’identification d’autres cas pourrait permettre de mieux réaffirmer cette hypothèse à laquelle nous pensons. Au plan clinique, les manifestations sont polymorphes, dominées essentiellement par des lésions cutanées, ganglionnaires et osseuses dans les formes localisées. Les manifestations cutanées, les plus fréquentes, prédominent au visage et au thorax. Elles sont à type d’ulcérations, de papules, de nodules hémisphériques ombiliqués (ressemblant à des molluscum contagiosum) et d’abcès froids. Les manifestations ganglionnaires simulent une adénite tuberculeuse. Les formes disséminées sont rares chez l’immunocompétent, mais observées chez les sujets âgés de plus de 55 ans, les enfants de moins d’un an, et les sujets immunodéprimés. Cette forme disséminée s’accompagne d’une altération de l’état général, de fièvre et d’ulcérations muqueuses. Toute cette symptomatologie a été retrouvée chez notre patient. Les formes disséminées au foie à la rate sont rares [16,17], de même que les formes pulmonaires isolées [8]. Au plan mycologique : l’examen direct du frottis coloré montre de grandes levures d’environ 10 mm à double contour, extracellulaires. La culture sur milieu de Sabouraud après deux semaines montre des colonies duveteuses blancocre, et microscopiquement de grosses chlamydospores à paroi épaisse échinulée, comme le cas de notre patient. L’histologie montre un infiltrat granulomateux polymorphe avec de nombreuses cellules géantes multinuclées contenant des levures de grande taille et à double contour. Les techniques immunologiques sont très peu sensibles [1,6]. En l’absence d’essais cliniques ou thérapeutiques, le traitement de l’histoplasmose africaine peut être extrapolé à partir des recommandations établies sur l’espèce H. caspulatum. L’amphotéricine B, malgré sa toxicité, reste la molécule de référence. L’itraconazole représente une alternative dans les formes localisées. Chez le sujet HIV, le traitement doit comporter une phase d’attaque permettant d’atteindre une dose de 2 à 3 g d’amphotéricine B. Elle doit être suivie d’une phase de maintenance prolongée en moyenne pendant un an. Le relais est habituellement pris par les azolés, notamment l’itraconazole (400 mg/j), le kétoconazole (600 mg) ou le voriconazole. Le fluconazole en raison de 400 mg serait également efficace. Le drainage ou la mise à plat des abcès peut être également utile. Dans tous les cas, chez le VIH, il faut craindre le syndrome de restitution immunitaire au cours du traitement antirétroviral. Le pronostic dépend surtout de la forme clinique et de la précocité du traitement. Le retard diagnostique, comme dans la majorité des observations ainsi que chez notre patient, est en partie à l’origine d’une importante mortalité de cette affection encore en Afrique.
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Conclusion L’histoplasmose africaine peut, comme dans notre cas, constituer une découverte au cours d’une infection à VIH. Elle doit aujourd’hui, avec la pandémie du sida et les moyens de diagnostic biologiques disponibles, être constamment présente à l’esprit du clinicien devant des tableaux cliniques évocateurs.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
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