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S24 Referat

Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen im Kindesalter

Autoren

M. Stenner, C. Rudack

Institut

Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Münster

Schlüsselwörter

Inhaltsverzeichnis

▶ Nase ● ▶ Nasennebenhöhlen ● ▶ Kindheit ● ▶ Erkrankungen ● ▶ Rhinosinusitis ●

Key words ▶ nose ● ▶ paranasal sinuses ● ▶ childhood ● ▶ diseases ● ▶ rhinosinusitis ●

Zusammenfassung 1.1

Pränatale Entwicklung der Nase und der

1.2

Postnatale Entwicklung der Nase und der

Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen 2.

27

Naseneingangsatresie und nasale Atresien

27

3.2

Nasenfisteln

27

3.3

Meningoenzephalozelen

27

3.4

Choanalatresie

28

3.5

Fehlformen des Nasenseptums

28

4.

Physiologie der Nase und der Nasennebenhöhlen in

5.

Ausgewählte Aspekte zur Rhinochirurgie

29

5.1

Septum- und Rhinochirurgie

29

5.2

Nasenmuschelchirurgie

29

5.3

Chirurgie bei Nasentraumata

30

5.3.1 Nasengerüstreposition

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363211 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S24–S48 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007 Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Markus Stenner Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Universitätsklinikum Münster Kardinal-von-Galen-Ring 10 48149 Münster [email protected]

26

Angeborene Fehlbildungen der Nase und der

der kindlichen Entwicklung

29

30

5.3.2 Verletzungen der Nasenscheidewand

30

5.3.3 Septumhämatom und –abszess

31

5.3.4 Nasenrückenhämatom

31

6.

Entzündliche Erkrankungen der kindlichen Nase und Nasennebenhöhlen

31

6.1.

Rhinosinusitis

31

6.1.1 Akute Rhinosinusitis (ARS)

31

6.1.2 Komplikationen der akuten Rhinosinusitis

33

6.2.

35

Chronische Rhinosinusitis (CRS)

6.2.1 Ätiologische Faktoren

35

6.2.2 Morbiditätsfaktoren der chronischen Rhinosinusitis 36 6.2.3 Phänotypen der CRS im Kindesalter

36

6.2.4 Diagnose der chronischen Rhinosinusitis

36

6.2.5 Therapie der chronischen Rhinosinusitis

37

6.2.6 Chirurgische Therapie der chronischen Rhinosinusitis

38

7.

Systemerkrankungen mit entzündlicher Beteiligung der Nase und der Nasennebenhöhlen

38

7.1

Primäre ziläre Dyskinesie (PZD)

38

7.2

Mukoviszidose (zystische Fibrose)

40

8.

Besonderheiten der allergischen Rhinitis (AR) im Kindesalter

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und Nasennebenhöhlen

41

Abstract

42

Literatur

43

25

Nasennebenhöhlen 3.1

Primäre Immundefekte und Antikörpermangelsyndrome bei Kindern mit rezidivierenden Infekten der Nase

25

Besonderheiten der chirurgischen Anatomie der Nase und der Nasennebenhöhlen im Kindesalter

3.

9. 24

40

Zusammenfassung

▼ Erkrankungen der kindlichen Nase und Nasennebenhöhlen sowie angrenzender anatomischer Strukturen umfassen eine Vielfalt von Pathologien, vornehmlich aus dem entzündlichen Formenkreis. Angeborene Erkrankungen wie etwa Fehlbildungen und Formveränderungen des Nasengerüstes und des Nasenseptums sowie systemisch in der Schleimhaut auftretende Stoffwechselstörungen führen deutlich seltener zu einer HNO-ärztlichen Therapie. Bei der Entstehung von Erkrankungen der kindlichen oberen Luftwege kommt der sich während des Wachstums stetig verändernden Anatomie der entsprechenden Bezirke, der immunologischen Funktion der Schleimhaut und genetischen Faktoren eine wesentliche Rolle zu. Epidemiologische Untersuchungen, evidenzbasierte Studien zur Beurteilung rhinochirurgischer Eingriffe und große, randomisierte Doppelblind-Studien zum Wirksamkeitsnachweis medikamentöser Therapieformen fehlen oftmals in der pädiatrischen Population. Das breite Spektrum entzündlicher Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen wie etwa die akute und chronische Rhinosinusitis, die allergische Rhinitis und das Krankheitsbild der hyperplastischen Adenoide tragen im Allgemeinen zur Infektanfälligkeit des Kindes bei. Die pathologische Infektanfälligkeit ist bis dato nicht definiert. Die unkomplizierte akute Rhinosinusitis (ARS) stellt eine viral induzierte Erkrankung der Nasenund Nasennebenhöhlenschleimhäute dar, die unabhängig von einer Therapie gut rückläufig ist. Eine antibiotische Behandlung ist bei komplizier-

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Diseases of the Nose and Paranasal Sinuses in Childhood

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1. Entwicklung der Nase und der Nasennebenhöhlen



1.1 Pränatale Entwicklung der Nase und der Nasennebenhöhlen Die Kopfanlage stellt in der Frühentwicklung den größten Abschnitt des Embryos dar und besteht aus Neuro- und Viszerokranium. Das menschliche Gesicht als Teil des Viszerokraniums entwickelt sich in der 4. bis 10. Woche durch das Zusammenschmelzen von 5 Gewebefortsätzen (ein medianer Stirnfortsatz und je 2 seitliche Kieferwülste) [1]. In der 6. Woche kommt es zur Ausbildung der Riechplakoden als ektodermale Verdickungen des Stirnfortsatzes. Dies führt einerseits zur Bildung von Vorläufern der Nasenlöcher (sog. Nasengrübchen) und andererseits zur Ausbildung eines medialen und eines lateralen Nasenwulstes je Seite. In der 7. Woche verschmelzen die medialen Wülste in der Medianebene, und es bildet sich der intermaxilläre Fortsatz, aus dem später die medianen Nasenanteile und das Philtrum entstehen. Die Oberkieferwülste verschmelzen ebenfalls mit den medialen Nasenwülsten unter Ausbildung der Nasenlöcher und legen sich den lateralen Nasenwülsten unter Ausbildung der Tränennasenfurche an. Die Nasengrübchen als Vorläufer der Nasenlöcher vertiefen sich und verschmelzen zu einem Saccus nasalis. Nach Ausbildung von Gaumen und Nasenseptum aus Oberkieferwülsten und Stirnfortsatz entstehen ab der 7. Woche die ersten Knorpelanlagen als vorläufiges Stützge-

rüst. Die Verknöcherung beginnt schließlich ab dem 5. Monat. Ab dem 3. Monat dringt Schleimhaut in die laterale Nasenwand ein und leitet die Bildung der Nasennebenhöhlen ein, welche seitliche Ausstülpungen der Nasenhaupthöhlen darstellen [2]. Ihre Pneumatisation findet zu unterschiedlichen Zeitpunkten statt. Zur Geburt ist lediglich das Siebbeinzellsystem entwickelt. Störungen der Gesichtsentwicklung sind die Ursache kraniofazialer Dysplasien wie Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten.

1.2 Postnatale Entwicklung der Nase und der Nasennebenhöhlen Erkenntnisse über die postnatale Entwicklung basieren zunehmend auf modernen bildgebenden Verfahren. Postnatal kommt es zu einem stärkeren Wachstum des Viszerokraniums gegenüber dem Neurokranium mit der Folge einer Veränderung des kindlichen Gesichtsprofils hin zum „Erwachsenengesicht“ [3]. Zusätzlich stellen sich geschlechtsspezifische Unterschiede in Größe und Form ein [4]. Hierbei sind beim männlichen Geschlecht das äußere Nasenvolumen und die Nasenoberfläche sowie das Breiten-zu-Höhen-Verhältnis größer. Das verstärkte Mittelgesichtswachstum von Nase und Oberkiefer ist für kieferorthopädische und rhinochirurgische Eingriffe bei Kindern von grundlegender Bedeutung. Die knorpelige Nasenscheidewand stellt in diesem Zusammenhang das dominierende Wachstumszentrum dar [5]. Am kranialen Rand ist das Perichondrium des Septumknorpels fest mit dem darüber liegenden Periost des Nasenbeins verbunden. Die Seitenknorpel erstrecken sich über die gesamte Länge des Nasenbeins, um dann mit der knorpeligen Anlage der vorderen Schädelbasis zu verschmelzen. Die Seitenknorpel und die Nasenscheidewand bilden zusammen den septodorsalen Knorpel. Die Lamina perpendicularis entsteht durch Verknöcherungen des Septumknorpels. Der Vomer wird von einer dünnen Knochenschicht gebildet und die Vomerflügel vom basal gelegenen Rand des knorpeligen Septums [6]. Untersuchungen zur Wachstumsrate der Nasenscheidewand ohne Vomer haben gezeigt, dass das Maximum bei Neugeborenen erreicht wird, um sich dann zu verlangsamen und im Alter von 20 Jahren und später zu stagnieren. Die Größe des knorpeligen Teils zeigt ein rasches Wachstum mit einem Maximum im Alter von 2 Jahren. Das nachfolgende Wachstum des gesamten Septums erfolgt durch die Entwicklung der Lamina perpendicularis mit andauernder Verknöcherung von Septumknorpel und septo-ethmoidaler Verbindung [7]. Parallel verläuft das Wachstum der Nasenmuscheln mit einem Maximum während der ersten 5 Lebensjahre [8]. Zum Zeitpunkt der Geburt ist in etwa 90 % der Fälle der Sinus ethmoidalis angelegt [9]. Das Siebbein wächst bis zu einem Alter von 7 Jahren und ist ab einem Alter von 15–16 Jahren mit einem durchschnittlichen Volumen von 4,51 ml belüftet. Da der Sinus ethmoidalis schon früh im Wachstum eine gut belüftete Nasennebenhöhle darstellt, gehen vor dem Ende des 6. Lebensjahres orbitale Komplikationen fast immer vom Siebbein aus. Der Sinus maxillaris ist wie auch der Sinus ethmoidalis ebenfalls in der Regel bei Geburt paarig angelegt. In einem Alter von 2 Jahren weist die Kieferhöhle ein Volumen von 2 ml auf. Bis zu einem Alter von 9 Jahren wird eine Volumengröße von 10 ml angegeben. Das Wachstum des Sinus maxillaris ist in einem Alter von 15 Jahren mit ca. 14,8 ml Volumen beendet. Der größte Wachstumsschub erfolgt nach dem 12. Lebensjahr mit Ausdehnung und Erreichung des Alveolarkamms. Beim Erwachsenen steht der Boden der Kieferhöhle 4,5 mm tiefer als der der Nasenhaupthöhle [10]. Die Nachbarschaftsbeziehung des Gebisses zur

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ten Episoden der ARS sinnvoll und bleibt Kindern mit Komplikationen oder Begleiterkrankungen wie etwa dem Asthma bronchiale und der chronischen Bronchitis vorbehalten. Unter einer chronischen Rhinosinusitis (CRS) wird eine entzündliche Veränderung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut verstanden, die länger als 12 Wochen durch entsprechende Symptome geprägt ist. Eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen zur Diagnostik der CRS ist bei einer medikamentös austherapierten chronischen Rhinosinusitis indiziert. Evidenzbasiert wird ein therapeutisches Stufenkonzept, welches medikamentöse und chirurgische Therapiestrategien in der Behandlung der CRS beschreibt, empfohlen. Die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie wird bei Kindern als wirksam und sicher in der Behandlung der CRS eingestuft. Die Adenoiditis steht nach wie vor als kausale Ursache kindlicher Erkrankungen der oberen Luftwege im Vordergrund. Die Adenotomie heilt fast 60 % der Kinder mit Symptomen der Rhinosinusitis. Auch Komorbiditäten wie etwa das kindliche Asthma bronchiale spielen bei der Behandlung der CRS und der allergischen Rhinitis heute eine immer größer werdende Rolle, sodass oftmals eine therapeutische Mitbetreuung durch Pädiater sinnvoll ist. 40 % der Kinder leiden heute in den westeuropäischen Ländern an einer allergischen Rhinitis, die bei ausgeprägter Verlegung der oberen Luftwege zu einer Wachstumsstörung des Gesichtsschädels und zu weiteren Komorbiditäten führen kann. Obwohl der Nachweis einer möglichen Prävention von Asthma bronchiale (Etagenwechsel) und sekundären Sensibilisierungen auf inhalative Allergene durch eine spezifische Immuntherapie (SIT) weiterhin Gegenstand von Untersuchungen ist, wird die SIT, wenn möglich, zur Behandlung der allergischen Rhinitis empfohlen. Rhinochirurgische Therapieansätze sind häufig als Erfahrungsberichte wiedergegeben und entbehren einem heute geforderten Standard nach prospektiv, randomisierten Langzeitstudien. Aus diesem Grund findet sich oftmals kein Konsens zu einer einheitlichen Therapie in der Literatur, und bestehende Literaturdaten müssen zurückhaltend bewertet werden.

Kieferhöhle ändert sich im Laufe der Entwicklung. Dentogene Kieferhöhlenentzündungen mit orbitalen Komplikationen gehen daher häufiger von bleibenden Zähnen als vom Milchgebiss aus. Der Sinus frontalis lässt sich zwar bei Geburt von dem vorderen Anteil des Sinus ethmoidalis abgrenzen, bildet sich aber erst nach der Geburt bis zu einem Alter von einem Jahr langsam aus. Ab einem Alter von 4 Jahren werden die Stirnhöhlen belüftetet, und ab einem Alter von 6 Jahren lassen sich bei 20–30 % der Kinder pneumatisierte Stirnhöhlen radiographisch nachweisen. Bis zum 12. Lebensjahr erfolgt ein maximaler Wachstumsschub, sodass im Alter von 12 Jahren bei 85 % der Kinder pneumatisierte Stirnhöhlen gefunden werden. Bis zum 25. Lebensjahr findet ein Knochenabbau statt, wonach die Stirnhöhlenhöhlen ihre endgültige Größe erreichen [10]. Der Sinus sphenoidalis ist bei Geburt als eine Ausstülpung des sphenoethmoidalen Recessus angelegt. In einem Alter von 7 Jahren wächst die Keilbeinhöhle nach dorsal bis zur Sella turcica und erfährt einen Wachstumsschub, der mit 15 Jahren abgeschlossen wird [10].

2. Besonderheiten der chirurgischen Anatomie der Nase und der Nasennebenhöhlen im Kindesalter



Eine Operation an der kindlichen Nase kann elektiv oder unmittelbar in der Folge eines Traumas stattfinden. Leider ist die klinische Evidenz für Auswirkungen einer solchen Rhinochirurgie im Kindesalter spärlich. Anders als beim Erwachsenen sind bei rhinochirurgischen Eingriffen im Kindesalter mehrere Aspekte zu beachten. Neben den engen anatomischen Gegebenheiten ist die Lage der Schädelbasis, insbesondere des vorderen Siebbeins, zu berücksichtigen, welche sich im Laufe des Wachstums gegenüber der Lamina papyracea verschiebt. Da sich der Vorderrand der Lamina perpendicularis während des Wachstums nach kaudal verschiebt, kann der ventrale Rand der Lamina perpendicularis intraoperativ nicht als zuverlässige Landmarke in Relation zur vorderen Schädelbasis herangezogen werden [11]. Darüber hinaus spielt die schlechte Wundheilungstendenz des Knorpels, welcher für das Mittelgesichtswachstum essentiell ist, eine entscheidende Rolle. Negative Auswirkungen einer Septumplastik bei Kindern wurden bereits 1916 von Hayton beschrieben, und Vorsicht im Umgang mit Nasenanomalien bleibt noch heute geboten. Tierstudien an Kaninchen konnten jedoch zeigen, dass das Abheben des Mukoperichondriums auf einer oder auf bei-

den Seiten keinen Einfluss auf das Wachstum des Septums und die nasale Entwicklung hatte, wohingegen die Auswirkungen einer Resektion von Teilen der Nasenscheidewand auf das Mittelgesichtswachstum von den Dimensionen des geschaffenen Defekts abhängen [12]. Eine größere Unterbrechung der anteroposterioren Kontinuität führte zu einer Verkürzung des Oberkiefers und des Nasenbeins, ein kleinerer Defekt beeinträchtigte das Längenwachstum meist nicht. Die eingeschränkte Wundheilungsfähigkeit von Septumknorpel ist derzeit der limitierende Faktor für die Wirksamkeit chirurgischer Eingriffe und sollte bei der Planung berücksichtigt werden. Submuköse Re-Implantation von gecrushtem oder nicht gecrushtem Knorpel zum Auffüllen von Septumdefekten stellte weder das normale Wachstum des knorpeligen Septums wieder her noch seinen Beitrag zum Wachstum des Mittelgesichtes [11]. Ziel jeglicher rhinochirurgischer Eingriffe bei Kindern muss es daher sein, unter Kenntnis und weitest gehendem Erhalt der anatomischen Strukturen das normale Wachstum des Nasenskeletts möglichst nicht zu beeinflussen. Die Altersgrenze für eine funktionell-ästhetische Rhinochirurgie im Kindesalter hat sich über die letzten Jahrzehnte grundlegend verschoben. Eine Mundatmung in Ruhe stellt heute bereits im Kindesalter eine Indikation zur Operation dar, da eine später durchgeführte Operation verstärkte Folgen eines traumatisch dislozierten Septums auf das Wachstum von Nase und Mittelgesicht haben würde, so Huizing [13]. Kinder mit obligater Mundatmung aufgrund einer Nasenseptumdeviation zeigen im Vergleich zu Kindern mit regelrechter Nasenatmung Gesichts- und Zahnanomalien [14]. Einige Autoren favorisieren sogar eine Nasenseptumplastik im Kleinkindalter und haben keine Auswirkungen im Erwachsenenalter feststellen können [15]. Trotz allem fehlt in der Literatur bislang ein wirklicher Konsens über die Auswirkungen rhinochirurgischer Eingriffe auf das Mittelgesichtswachstum bei Kindern. Für den optimalen Zeitpunkt einer Operation der kindlichen Nase gilt, dass ein früher Eingriff das Risiko für das septale Wachstum erhöht und ein später Eingriff den negativen Einfluss auf Mittelgesichtswachstum und Mundatmung verstärkt [16]. Vielmals ist eine „wait and see“-Politik ▶ Abb. 1). Neben der Aufkläbis nach der Pubertät angemessen (● rung über die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs an der Nase sollten das Kind bzw. die Eltern über die Wichtigkeit der Nachbeobachtung des Gesichtswachstums bis zum Abschluss der Pubertät aufgeklärt werden. Wesentlicher Bestandteil ist hierbei eine adäquate Fotodokumentation.

Abb. 1 a Patientin (18 Jahre) mit Z. n. kindlichem Nasentrauma im Alter von 5 Jahren. b Intraoperativer Befund des knorpeligen Septums mit Knickbildung.

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3. Angeborene Fehlbildungen der Nase und der Nasennebenhöhlen

Maßnahmen zeitgleich oder im Intervall erfolgen können. Die chirurgische Entfernung bietet lediglich dann Schwierigkeiten, wenn die Fistel bis unter das Nasenbein geht.

Fehlbildungen der Nase weisen ein vielfältiges Spektrum auf. Formfehler stellen z. B. die Doggennase mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Medianspalte der Nase oder die Doppelnase, die sog. Proboscis, als zweite, separate Nasenanlage dar. Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten zählen zu Missbildungen, welche im Wachstum Einfluss auf die Ausformung der Nasenflügel haben können und einer späteren rhinoplastischen Korrektur bedürfen. Die chirurgische Behandlung solcher Missbildungen kann schon vor Schuleintritt vorgenommen werden. Ausnahmen bilden die Korrektur bei der doppelseitigen Lippenspalte oder kosmetisch sehr auffällige Befunde. In solchen Fällen sollte das Maximum der nasalen Wachstumsphase abgewartet werden (nach dem 12. Lebensjahr). Fehlbildungen der Nasennebenhöhlen sind deutlich seltener und haben klinisch kaum eine Bedeutung. Erwähnenswert sind die Hypo- oder Aplasien, die vor allem an der Stirnhöhle in 3–5 % aller Neugeborenen beobachtet werden. Wenn auch oft nur basierend auf Fallberichten, so ist es darüber hinaus erwähnenswert, dass bereits pränatal Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen entstehen können und damit per definitionem als angeboren gelten. U. a. sollen steigende Sexualhormonspiegel und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Allergenen die nasale Mukosa beeinflussen und dadurch Rhinitis und Epistaxis auslösen [17]. Im Folgenden seien die wichtigsten Fehlbildungen näher erläutert.

3.1 Naseneingangsatresie und nasale Atresien Nasale Atresien können angeboren sein oder als Folge von Traumata und schweren Infektionen auftreten. Die angeborenen Atresien stellen eine Hemmungsmissbildung dar und entstehen durch Persistieren einer epithelialen Trennmembran, die normalerweise während der Fetalzeit im zweiten Trimenon resorbiert wird [18]. Ihr Auftreten ist äußerst selten. Am Naseneingang sind solche angeborenen Atresien Raritäten. Zusätzlich zum Verschluss des Naseneinganges kann auch die nasale Öffnung der Tränenwege betroffen sein. Hinweise hierauf sind ein Eiterpünktchen und ein durch die Epiphora bedingtes Ekzem im inneren Augenwinkel. Die chirurgische Therapie besteht in der Rekanalisation des Naseneingangs und folgt den gleichen Kriterien wie bei den erworbenen Naseneingangsstenosen. Wenn möglich, soll bis zum Abschluss des Nasenwachstums gewartet werden.

3.2 Nasenfisteln Wie die Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten gehören auch Nasenfisteln sowie die intra- und extranasalen Meningozelen zum Formenkreis nicht verschlossener Spalten. Mediane Nasenfisteln sind mit einer Inzidenz von 1:30 000 sehr seltene Fehlbildungen. Meist handelt es sich um isolierte Erscheinungen, die nicht mit Syndromen oder weiteren Fehlbildungen assoziiert sind. Die mediane Nasenfistel wird als Rudiment der medianen Nasenspalte aufgefasst. Die äußere Öffnung der subkutan gelegenen Fistel liegt mittig auf dem Nasenrücken. Ihr Ende liegt meist im Bereich der Glabella, kann sich aber auch bis unter das Nasenbein ausdehnen. Im Fistelgang kann sich Flüssigkeit ansammeln, wodurch die Nasenfistel zur –zyste wird. Da es sich um einen mit Plattenepithel ausgekleideten Gang handelt, besteht eine Tendenz zur Infektion. In seltenen Fällen kann sich hieraus ein Septumabszess entwickeln [19]. Die Therapie der Wahl besteht in der vollständigen Exstirpation, wobei plastisch-rekonstruktive

3.3 Meningoenzephalozelen Nasale Meningoenzephalozelen entstehen durch ein Offenbleiben des Neuroporus anterior in der 3. Schwangerschaftswoche. Man unterscheidet äußere, extranasale Zelen von den inneren, intranasalen (basalen) Zelen. Extranasale Zelen erscheinen als Auftreibung der Nasenwurzel. Intranasale Zelen können mehr oder weniger frei ins Nasenlumen hängen und als Polyp erscheinen [20]. Sie werden deshalb u. U. unter der Fehldiagnose eines Nasenpolypen operiert, was zu schwerwiegenden Komplikationen (Liquorrhoe, Meningitis) führen kann. Auch ohne vorausgegangene Operation können sogenannte „spontane Liquorrhoen“ tatsächlich spontan auftreten [21]. Bei den intranasalen Zelen kann der Durasack darüber hinaus eine Aufblähung des Septums vortäuschen. Differentialdiagnostisch kommen hier ein Septumhämatom oder eine Septumdeviation in Frage. Die Frequenz nasaler Meningoenzephalozelen entspricht einer Missbildung pro 3- bis 5-tausend Geburten. Da rezidivierende Meningitiden in der Folge gelegentlich auftreten, empfiehlt sich die Resektion der Zele mit anschließender Duraplastik über einen rhinologischen und/oder neurochirurgischen Zugang [22].

3.4 Choanalatresie Die häufigste Fehlbildung der inneren Nase ist die angeborene Choanalstenose bis –atresie. Die Inzidenz dieser Fehlbildung beträgt etwa 1 auf 8 000 Geburten. Sie kann ein- oder doppelseitig, membranös oder knöchern sein. Ein einseitiges Vorkommen ist 5-mal häufiger und findet sich beim weiblichen Geschlecht ebenfalls 5-mal öfter. Durch ein horizontales Vorwachsen des Gaumenfortsatzes um die 8. Schwangerschaftswoche werden Mund- und Nasenhöhle voneinander getrennt und die primitive Choane verschlossen. Zu diesem Zeitpunkt besteht hinter der Nasenhaupthöhle eine Membran, die die Nasenhöhle vom Epipharynx trennt. Erst durch Resorption dieser Membran bildet sich im Anschluss die sekundäre, definitive Choane [22]. Die einseitige Form kann jahrelang ertragen werden und wird oft erst spät erkannt, sofern die Luftzufuhr der anderen Seite ausreichend ist. Leitsymptom ist der einseitige Dauerschnupfen aufgrund eines gestörten Sekrettransportes zum Nasenrachenraum. Verschließt man die andere Seite, ist jegliches Atmen durch die betroffene Seite unmöglich. Der Nachweis der Atresie erfolgt durch den Politzerballon, eine Sondierung mit feinen Schläuchen oder eine Röntgenkontrastuntersuchung in Rückenlage. Bei Kindern ist differentialdiagnostisch vor allem ein Fremdkörper auszuschließen. Die operative Beseitigung der Atresieplatte soll nicht vor dem Schulalter, besser erst ab dem 10. Lebensjahr durchgeführt werden [23]. Ganz anders verhält es sich bei der beidseitigen Choanalatresie. Diese muss unverzüglich operativ behandelt werden. Aufgrund des gegenüber dem Erwachsenen höher stehenden Kehlkopfes des Kindes ist es dem Kleinkind möglich, gleichzeitig Nahrung aufzunehmen und zu atmen. Dadurch verringert sich die Gefahr einer Aspirationspneumonie, bis die Reflexmuster des Schluckaktes einwandfrei eingespielt sind. Als Folge können Neugeborene jedoch in Ruhe nicht durch den Mund atmen. Dies führt bei einer beidseitigen Choanalatresie zu einem lebensbedrohlichen Zustand. Die Diagnose der beidseitigen Choanalatresie ist relativ einfach mithilfe eines weichen Gummikatheters zu stellen, welcher durch die Nase eingeführt wird und bis in den

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3.5 Fehlformen des Nasenseptums Untersuchungen an menschlichen Föten haben gezeigt, dass 25 % der Föten mit 5 Monaten eine Deformität des posterioren Septums aufwiesen. Häufigste Lokalisation war die Kontaktstelle von knorpeligem Septum mit Vomer und Lamina perpendicularis. Diese Rate stieg auf 37 % bis zur Geburt an [26]. Teul et al. führten computertomografische Untersuchungen an 105 Fehlgeburten zwischen der 12. und 40. Woche durch und fanden Nasenseptumdeviationen in 14 % der Fälle mit einer durchschnittlichen Deviation gegenüber der Vertikalen von 34 ° [27]. Eine ausgeprägte Nasenatmungsbehinderung aufgrund einer Nasenseptumdeviation sowie äußere Deformitäten gelten als Indika▶ Abb. 1). Empfehlungen tion für einen chirurgischen Eingriff (● gegen einen offenen Zugang sind dabei bislang nicht bekannt. Nicht selten ist der Aufschub der OP bis zur Beendigung des Wachstums vorzuziehen, da etablierte septorhinochirurgische Verfahren beim Erwachsenen nicht zwangsläufig auch beim Kind als wirksam gelten müssen.

untere Nasenmuschel

4. Physiologie der Nase und der Nasennebenhöhlen in der kindlichen Entwicklung



Wie beim Erwachsenen sind auch beim Kind die Aufgaben der Nase die Anfeuchtung, das Anwärmen und die Reinigung der Atemluft sowie die Abwehr von Keimen. Die menschlichen Atemwege unterliegen dabei gravierenden Veränderungen während des Säuglings- und Kleinkindesalters mit der Folge von signifikanten Unterschieden im Luftstrom. Insbesondere das Luftstromverhältnis von oraler zu nasaler Atmung verringert sich mit zunehmendem Alter. Die nasalen Atemwegsvolumen steigen von 6,4 % beim 10 Tage alten Säugling auf 40,3 % des eines Erwachsenen beim 5-jährigen Kind an [28]. Da Kinder eine nasale Atmung gewöhnt sind, sollten daher keine Nasentamponaden verwendet werden. Über das im Dach der Nase liegende Geruchsinnesorgan wird die Einatmungsluft kontrolliert. Der Geruchssinn reift mit zunehmendem Alter und seine Funktion korreliert mit der wachsenden Größe des Bulbus olfactorius [29]. Nasenspezifische Reflexe dienen dem Schutz der Atmungsorgane sowie der Regulierung der Atemluft, und die Nasenhöhle steht als Resonanzraum und Bildungsort von Konsonanten im Dienste der Phonation [30]. Die Funktion der Nasennebenhöhlen ist weiterhin Gegenstand der Forschung. Die Nasenschleimhaut stellt die erste Kontaktstelle des Körpers mit eingeatmeten Antigenen und Pathogenen dar und ist von daher bedeutsam in der Immunabwehr. Das nasale Oberflächenepithel besteht aus einem mehrschichtigen Flimmerhaarepi▶ Abb. 2). Eine 10–15 μm dicke Mukusschicht bestehend thel (● aus einer Gel- und Solschicht bedeckt die zilientragenden und nicht-zilientragenden Epithelzellen. Die zilientragenden Zellen sind für die mukoziliäre Clearance, den choanalwärts gerichteten Sekrettransport, verantwortlich. Die Barrierefunktion des Oberflächenepithels wird durch Proteine bestimmt, sogenannte Tight junctions, die im apikalen Bereich der seitlichen Zellmembran lokalisiert sind. Sie sind in engen Proteinbändern organisiert, die einen engen Kontakt zwischen den Zellen herstellten. Zum einen gewährleisten die Tight junctions die Diffussionsbarriere vom parazellulären Raum durch das Epithel ( = Undurchlässigkeit des Gewebes). Zum anderen regulieren sie die freie Bewegung von Membrankomponenten mit Erhaltung der Zellpolarität und des gerichteten Stoff▶ Abb. 2) [31, 32]. Neben der Barrierefunktion spielt transports (● die Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut eine wichtige

CRSwNP

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Abb. 2 Immunfluoreszenz am histologischen Schnitt des repiratorischen Epithels für das Tight junction Protein Claudin 7 von einem Nasennebenhöhlen-gesunden Patienten und von einem 11-jährigen Kind mit eosinophiler Polyposis nasi. Blau entspricht einer Kernfärbung; rot entspricht der Färbung des Proteins Claudin 7; reduzierte Expression bei CRSwNP als Zeichen der gestörten Epithelbarriere.

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Rachen vorgeschoben werden kann. Das gängigste operative Vorgehen ist das transnasale Durchstoßen des Verschlusses und die Sicherung der neu geschaffenen Öffnung durch Platzhalter (Kunststoffröhrchen), die dorsal der Choane miteinander fixiert werden. Ventral wird zur Vermeidung von Columella-Weichteilverletzungen ein Steg zwischen die beiden Platzhalter eingebracht. Eine andere Methode besteht darin, einen Kunststoffkatheter längsoval zu inzidieren und eine Spindel aus dem Katheter zu entfernen. Der Katheter wird durch eine Nasenöffnung eingeführt, die längsovale Öffnung wird im Nasenrachen platziert, der bereits eingeführte Anteil des Katheters retrograd aus der Nasenhaupthöhle ausgeführt und anschließend wie bereits beschrieben fixiert. Eine Fixierung der Platzhalter am Nasenseptum empfiehlt sich nicht, um eine Septumperforation zu vermeiden [24]. Bei einer knöchernen Stenose kann die Eröffnung auch transnasal mit einem Bohrer erfolgen. Ohne einen Platzhalter kommt es rasch zum erneuten Verschluss. Über 6–8 Wochen müssen die Platzhalter gewechselt und die Größe angepasst werden. Neben der endoskopischen transnasalen Technik existieren verschiedene chirurgische Alternativtechniken, von denen jedoch für keine eine Überlegenheit nachgewiesen werden konnte [25].

2 Rolle bei der Immunabwehr. Ein bedeutsamer Anteil der Immunität wird durch die Synthese der Antikörper Immunglobulin (Ig)-A und IgG in Plasmazellen (B-Lymphozyten) der Nasenschleimhaut gebildet [33]. Antikörper vom IgA-Isotyp wirken stark zytotoxisch und töten Mikroorganismen wie Bakterien und Viren an der Oberfläche der Schleimhaut ab. Durch Abtöten der Pathogene wird ein immunologisches Netzwerk, das sogenannte Schleimhaut-assoziierte-lymphatische Gewebe (MALT) aktiviert, welches in Verbindung mit dem systemischen Immunsystem steht [34, 35]. Beim Menschen werden lymphatische Gewebe, die unter dem Begriff des Waldeyer’schen Rachenrings zusammengefasst sind, als Äquivalent zum MALT oder GALT (Gut associated lymphoid tissue) als NALT (Nasopharynx associated lymphoid tissue) diskutiert [36]. Derzeit ist allerdings nicht bekannt, ob ein NALT bei Primaten existiert. In einer post mortem Untersuchung bei Kindern unter 2 Jahren, die am plötzlichen Kindstod verstorben waren, wurde im Bereich Nasenmuscheln ein organisiertes lymphatisches Gewebe nachgewiesen, das strukturell große Ähnlichkeiten mit den Peyer`schen Plaques im Darm hatte [37, 38]. Die Toleranzentwicklung und die IgA-abhängige sekretorische Immunität unterliegen von Geburt bis zum Adoleszentenalter erheblichen Schwankungen in allen Grenzoberflächen wie Nase, Bronchien, Lunge und Darm [39]. Eine gestörte Barrierefunktion des Epithels mit erhöhter Permeabilität ist Grundlage für die Pathogenese mehrerer Erkrankungen in der Nasenschleimhaut wie etwa der Allergie oder rezidivierenden Infekten mit Mikroorganismen. Die Barrierefunktion ist abhängig vom Alter des Patienten, Genetik sowie dem immunologischen Netzwerk von Zellen, Nerven, Neuropeptiden und inflammatorischer Substanzen. Viele Studien belegen, dass die Allergie mit einer verspäteten und fehlerhaften Entwicklung des IgA-Systems einhergeht [33]. Die Expression des SIgA bei gesunden Kindern unterliegt einem zirkadianen Rhythmus, der sich von dem der Erwachsenen unterscheidet. Die bei 10 freiwilligen Erwachsenen bestimmten Konzentrationen an SIgA fallen deutlich höher als bei Kindern aus und zeichnen sich auch durch ein regelmäßigeres Konzentrationsprofil im Vergleich zu Kindern aus [40]. Der zirkadiane Rhythmus wird durch Aktivität in suprachiasmatischen Hirnkernen [41] bestimmt, die den Schlafrhythmus, Körpertemperatur, Endokrinologie und die kardiovaskuläre Aktivität regulieren. Auch der Nasenzyklus und der mukoziliare Transport unterliegen diesen Regulationen, die als altersabhängig beschrieben werden. Im Kindesalter ist die Anzahl der zilientragenden Zellen und Becherzellen in Anzahl reduziert, sodass der mukoziliare Transport insuffizient wird. Das periodische An- und Abschwellen der Nasenschleimhaut tritt bei Kindern nicht alternierend, sondern synchron in beiden Nasenhaupthöhlen auf [42, 43].

5. Ausgewählte Aspekte zur Rhinochirurgie



5.1. Septum- und Rhinochirurgie Die Septumchirurgie beim Kind sollte so zurückhaltend wie möglich und so ausgedehnt wie nötig sein. Die Verwendung von Polydioxanon (PDS)-Folie wurde bei der Rekonstruktion von Septumdefekten an wachsenden Kaninchen untersucht [44]. Hierbei schien PDS-Folie die Knorpelregeneration anzuregen, da knorpelige Defekte nach 25 Wochen mit neu gebildetem Knorpel gefüllt waren. Nach Re-Implantation eines resezierten Stücks Septumknorpel, welcher auf PDS aufgenäht war, wurden erwar-

tete Abweichungen und Duplikationen signifikant weniger beobachtet. Trotz vielversprechender Ansätze im Bereich des Tissue Engineering sind die Ergebnisse bislang noch nicht für eine routinemäßige Anwendung im HNO-Bereich ausreichend. Der pubertäre Wachstumsschub der Nase erreicht bei Mädchen im Alter von 8 bis 12 Jahren und bei Jungen im Alter von etwa 13 Jahren sein Maximum. Der steilste Abfall der Wachstumskurve, das Ende des nasofazialen Wachstumsschubs, wurde bei 13,4 Jahren für Mädchen und bei 14,7 Jahren für heranwachsende Jungen festgestellt [13]. Eine andere Arbeitsgruppe schlussfolgert basierend auf einer Metaanalyse, dass eine Rhinoplastik komplikationslos nach dem Alter von 16 Jahren bei Mädchen und nach dem Alter von 17 Jahren bei Jungen durchgeführt werden kann [45]. Verwoerd et al. haben 2010 in einem Referat zu chirurgischen Aspekten der wachsenden Nase einige grundlegende Empfehlungen zusammengefasst [11]. Die wichtigsten seien im Folgenden aufgeführt: ▶ Die Schleimhaut des Nasenbodens sollte nicht abgehoben werden, um Schäden am N. incisivus zu verhindern. ▶ Schnitte in Wachstums- und Stützzonen, insbesondere im (spheno-)ethmoido-dorsalen Bereich sollten vermieden werden. ▶ Eine posteriore Chondrotomie oder Abpräparation des Septumknorpels von der Lamina perpendicularis sollte vermieden werden, da hierdurch die Abstützung und das weitere Wachstum der Nasenscheidewand beeinträchtigt werden. ▶ Das Lig. septospinale (Verbindung des knorpeligen Anteils des Septums mit der Prämaxille) sollte nicht durchtrennt werden, da das Septum hierdurch in der Mittellinie gehalten wird. ▶ Postoperative Instabilitäten des Stützgerüstes sollten durch Reposition und Fixation vermieden werden. ▶ Intraseptale Blutansammlungen sollten vermieden werden. ▶ Alloplastische oder Biomaterialien sollten, da nicht wachstumsfähig, vermieden werden. Stattdessen sollte, wenn immer möglich, autologer Septumknorpel Verwendung finden. ▶ Osteotomien stellen für die wachsende Nase kein Problem dar, da Knochenfrakturen komplett heilen. (Die multipotenten Mesenchymzellen, welche sich im Rahmen der desmalen Ossifikation zu Osteoblasten differenzieren scheinen in ihrem apositionellen Wachstum nicht gestört zu werden). Letztendlich gilt jedoch der Grundsatz: je konservativer, desto besser.

5.2 Nasenmuschelchirurgie Chirurgische Eingriffe an den unteren Nasenmuscheln werden bei ausgeprägter Nasenatmungsbehinderung empfohlen. Ausgeschlossen werden sollten eine Septumdeviation, Adenoide, eine einseitige Choanalatresie, Fremdkörper und medikamentös behandelbare Nasenmuschelhypertrophien bei allergischer und idiopathischer Rhinitis. Auch die Rhinitis medicamentosa und das stuffy nose syndrome stellen bei Säuglingen und Kleinkindern eine auszuschließende Differenzialdiagnose nach Scheithauer [46–48] dar. Pathophysiologisch wird vermutet, dass die durch eine permanente Mundatmung gekennzeichnete nasale Obstruktion zu einer gestörten Klimatisierungsfunktion der Nase mit Infekten der oberen Atemwege und mit einer Beeinträchtigung des Gesichtswachstums einhergeht [49]. Operationstechniken zur Reduktion von Nasenmuscheln sind bis dato weder für Erwachsene noch für Kinder standar-

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Hochfrequenzkaustik ist bei Kindern in 50 % der Fälle belegt, im Vergleich hierzu bot das Verfahren der Diathermie lediglich eine Erfolgsquote von 36 %. Beide Verfahren wiesen einen schwachen Langzeiteffekt auf [59]. Der Einsatz des CO2-Lasers wird in Einzelspot Technik bei Kindern in Vollnarkose als minimalinvasive Operationstechnik favorisiert [60]. Nach dieser Methode, beschrieben von Lippert und Werner, wird ein Laserspot mit einer Laserleistungsdichte von 2 038 W/cm2 für eine Sekunde auf den nicht abgeschwollenen Muschelkopf appliziert, um eine Schrumpfung des Gewebes mit fokaler Vernarbung zu induzieren.

5.3. Chirurgie bei Nasentraumata Durch die allmähliche Verknöcherung der Nase des Neugeborenen ist das Knorpelgerüst des Kindes anfälliger gegenüber Traumen, und eine Verletzung in jungen Jahren kann gravierende Auswirkungen im Alter haben. Da Traumen der Nase bei Kindern häufig vorkommen, werden viele Verletzungen des Nasenskeletts initial weder diagnostiziert noch behandelt, und später können sich ästhetische und/oder funktionelle Schäden manifestieren [13, 61]. In der Regel wird eine posttraumatische Beurteilung der kindlichen Nase durch eine schnell einsetzende und ausgeprägte Schwellung erschwert. Dies kann eine Wiederholung der Untersuchung nach Anwendung abschwellender Maßnahmen einige Tage später notwendig machen. Neben der Nase sollten auch der Orbitarand, der Gaumen und die Maxilla untersucht werden. Mittels Rhinoskopie sollten die endonasalen Gegebenheiten beurteilt werden. Diagnostisch steht neben dem Röntgenbild beim Kind der Ultraschall der Nase im Vordergrund. Sonografisch können Frakturen und knorpelige Dislokationen sehr gut dargestellt werden [62, 63].

5.3.1 Nasengerüstreposition Eine Fraktur des Os nasale und des Processus frontalis maxillae sind die häufigsten Mittelgesichtsfrakturen des Kindes. Da bei Kindern die Nasenbeine weniger stark ausgebildet und zum Teil noch knorpelig sind, kommen knöcherne Frakturen seltener als im Erwachsenenalter vor. Gelegentlich beobachtet man eine Unterbrechung in den Suturen am Rande der Nasenbeine, welche mittels manueller Druckapplikation von außen reponiert werden kann. Akute Nasengerüstfrakturen im Kindesalter werden fast ausschließlich in Vollnarkose versorgt. Hierzu wird der Nasenrücken angehoben, was zu einer Begradigung des Nasenseptums führt, und zeitgleich werden die Nasenbeine von außen manuell komprimiert [64]. Die Elastizität des septodorsalen Knorpels, verbunden mit der Tendenz, die ursprüngliche Form wiederzuerlangen, ist für den Erfolg von wesentlicher Bedeutung. Die Therapie unterscheidet sich damit nicht von der des Erwachsenen [65]. Da Kinder eine nasale Atmung gewöhnt sind, sollten jedoch keine Nasentamponaden verwendet werden.

5.3.2 Verletzungen der Nasenscheidewand Da knorpelige Frakturen schlecht heilen, führt ein weiteres Knorpelwachstum nach einer Septumfraktur in den meisten Fällen zu einer Septumdeviation [66]. Bevorzugte Frakturstellen sind hierbei die dünnen Zonen v. a. im zentralen Anteil der Lamina perpendicularis [11]. Bei der gegenüber dem Erwachsenen erhöhten Häufigkeit von Nasentraumen im Kindesalter ist zu vermuten, dass ein Großteil der Nasenseptumdeviationen des Erwachsenen auf kindliche Traumata zurückgeht, da eine relativ geringe Zahl solcher Kinder vom Haus- oder HNO-Arzt gesehen wird [64]. Heute weiß man, dass der wachsende septodorsale

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disiert. Vor allem bei Kindern fehlen evidenzbasierte Studien zur Objektivierung von Langzeitergebnissen verschiedener operativer Verfahren zur Nasenmuschelreduktion. Bereits bewertete Verfahren zur Reduktion der Nasenmuscheln umfassen die totale Turbinektomie, die inferiore Turbinoplastik, die submuköse Turbinoplastik sowie die Muschelreduktion durch CO2-Laser und YAG-Laser [48]. Prinzipiell wird eine schonende operative Reduktion der Nasenmuscheln empfohlen, um postoperative Wachstumsstörungen, wie auch nach radikaler Septumchirurgie beschrieben, zu vermeiden [50]. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass ein minimal invasiver operativer Ansatz mit zunehmendem Lebensalter wiederholt werden kann. Andere Autoren untersuchten radikale operative Techniken zur partiellen und/oder totalen Turbinektomie der unteren Nasenmuschel. Thompson et al. berichten nach Auswertung eines Fragebogens über eine Erfolgsrate von 68 % ohne Anhalt für aufgetretene Komplikationen von Blutungen, Synechien oder Riechstörungen nach partieller oder totaler Turbinektomie bei 22 Kindern im Alter von 9–15 Jahren [51]. In der anderen Studie von Ophir et al. wird über eine Erfolgsrate von 91 % berichtet. Eine Krustenbildung oder atrophische Rhinitis wurde interessanterweise postoperativ nach totaler Turbinektomie bei 17 Kindern nicht vermerkt [52]. Eine Verbesserung von asthmatischen Beschwerden mit Reduktion akuter Exazerbationen wurde bei 9 von 19 Kindern in einem Alter von 8–17 Jahren mit einem Asthma bronchiale und Steroidresistenz nach totaler Turbinektomie beschrieben [53]. Segal et al. erzielten bei 187 von 227 operierten Kindern in einem Alter unter 10 Jahren eine Beschwerdefreiheit nach einem Jahr, bei 14,5 % der Kinder besserten sich die Symptome und 6,6 % der Kinder zeigten keine Besserung der behinderten Nasenluftpassage nach totaler Turbinektomie. Zur Wundheilungsstörung mit Synechiebildung kam es in 6,6 % der Fälle [54]. Nach einem Nachbeobachtungszeitraum von 14 Jahren kam es zu keiner Veränderung des Mittelgesichtswachstums und keiner Rhinitis atrophicans oder Ozaena [54]. Trotz des Patientenkollektivs mit einer hohen Anzahl behandelter Kinder und eines jahrzehntelangen Nachbeobachtungszeitraumes sind diese Ergebnisse von Segal zurückhaltend zu bewerten. Dies liegt vor allem in der Methodik der Ergebnissauwertung begründet. Das Volumen der ausgeatmeten nasalen Luft wurde in der Studie mittels einer Podoshin-Gertner Metallplatte, welche die ausgeatmete Luft als Kodensationsfläche detektiert, gemessen. Die Wirksamkeit der Turbinoplastik wurde ebenfalls in einer Studie mit 64 Kindern beurteilt. In dieser 1998 publizierten Studie wurden von Weider und Sulzner eine Erfolgsquote von 89 % nach 94 Monaten angegeben [55]. Nach Stoll wird die Indikation eher zu einer submukösen Turbinoplastik gestellt, wenn zusätzlich zur Schleimhautverdickung eine spongiöse Auftreibung des Os turbinale besteht [50]. Bei dieser Technik wird das vordere Drittel des Os turbinale nach Inzision der Schleimhaut am Muschelkopf entfernt [56]. Bei Erwachsenen konnten in einer Studie von Passali et al. eine schnelle Erholung der mukoziliaren Clearance und gute Langzeitergebnisse mit dieser Technik nachgewiesen werden [57]. Auch Laserverfahren zur Reduktion der kindlichen Nasenmuschel sind zurzeit noch schlecht evaluiert, wie von Scheithauer in seinem Referat 2010 vorbeschrieben [48]. Grundsätzlich sollte wegen seiner größeren Eindringtiefe von bis zu 1 cm der Neodym-YAG-Laser nicht im Kindesalter bevorzugt werden [58]. Die Wirksamkeit des HO:YAG-Lasers mit einer Endringtiefe von 0,4 mm war im Vergleich zur submukösen und oberflächlichen

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Knorpel des Kindes essentiell für das Wachstum des Mittelgesichts ist. Sowohl das Wachstum der Nase als auch des Oberkiefers werden durch eine frühkindliche Septumverletzung behindert, und die langfristigen Auswirkungen auf das Mittelgesichtswachstum sind umso stärker, je jünger das Kind zum Zeitpunkt der Schädigung und Zerstörung der Nasenscheidewand war [49].

Analogskala (VAS) von 0–10 eingeteilt werden: Stufe mild = VAS 0–3, Stufe mittelgradig = VAS 3–7, Stufe schwer = VAS 7–10 [70]. Die Differenzierung zwischen akuter Rhinosinusitis und chronischer Rhinosinusitis orientiert sich an der Dauer der klinischen Symptome. Eine Dauer der typischen Symptome von weniger als 12 Wochen entspricht dem Erkrankungsbild der akuten Rhinosinusitis, während eine Dauer der Symptome länger als 12 Wochen für eine chronische Rhinosinusitis spricht [70].

5.3.3 Septumhämatom und -abszess

5.3.4 Nasenrückenhämatom Bei Seitenknorpelfrakturen kann es im Falle einer Verletzung des Endastes der A. ethmoidalis anterior zu einem Hämatom der Nasenflanke kommen, welches sich endoskopisch durch eine Vorwölbung der lateralen Nasenwand präsentiert. An dieser Stelle sollte das Hämatom entlastet werden. Der dislozierte Seitenknorpel sollte durch eine innere Tamponade an das Nasenbein gedrückt werden.

6. Entzündliche Erkrankungen der kindlichen Nase und Nasennebenhöhlen



Unter dem Begriff der entzündlichen Erkrankungen der Nase und Nasennebenhöhlen werden eine Vielzahl von Erkrankungen wie etwa die virale Rhinitis, die akute Sinusitis, der banale Schnupfen, die allergische Rhinitis und die chronische Rhinosinusitis in der Literatur subsumiert und klassifiziert. Zugrundeliegende ätiologische Faktoren, die formale Pathogenese und die Therapie von entzündlichen Erkrankungen werden im Vergleich zu Erwachsenen heute evidenzbasiert kritisch hinterfragt, da oftmals nur ein lückenhaftes Verständnis über die Therapie entzündlicher Erkrankungen der oberen Luftwege beim Kind besteht.

6.1. Rhinosinusitis Analog zur Definition der Rhinosinusitis beim Erwachsenen wird die Rhinosinusitis bei Kindern als eine entzündliche Erkrankung der Nase und Nasennebenhöhlen verstanden [69]. Da bei einer Sinusitis die Schleimhaut der Nase und der Nasennebenhöhlen gleichsam erkrankt ist, wird heute von einer Rhinosinusitis gesprochen. Die Rhinosinusitis wird anhand charakteristischer klinischer Symptome definiert. Zu den typischen Rhinosinusitis-Symptomen zählen: Mittelgesichtsdruck/Schmerz, nasale Sekretion, nasale Obstruktion, Hyposmie und Husten. Zur Diagnosestellung sollten nach aktuellen Leitlinien mindestens 2 der 5 Symptome vorliegen. In der Regel zählen hierzu die nasale Obstruktion und die nasale Sekretion, entweder als anteriorer oder als postnasaler Schleimfluss (postnasal Drip) gewertet. Die Schwere der Erkrankung kann anhand einer visuellen

6.1.1 Akute Rhinosinusitis (ARS) Die akute Rhinosinusitis bei Kindern entsteht infolge eines viralen Infektes des oberen Luftwege und wird auch als common cold („Erkältung“) in der Literatur bezeichnet, welcher nach 10 Tagen in der Regel von selbst ohne medikamentöse Therapie ausheilt. Nach dem europäischen Positionspapier „EPOS“ (European Positionpaper) wird die ARS als eine Erkrankung mit plötzlichem Beginn von 2 oder mehr der typischen RhinosinusitisSymptome (nasale Sekretion, nasale Obstruktion, Mittelgesichtsdruck/Schmerz, Hyposmie und Husten) beschrieben. Die Dauer der ARS wird mit weniger als 12 Wochen im Jahr angegeben [70]. Der klinische Verlauf kann auch symptomfreie Intervalle zwischen den Episoden akuter Symptome aufweisen. Unter der akuten Rhinosinusitis wird aber auch eine postvirale Rhinosinusitis verstanden, wenn eine Symptomverschlimmerung nach 5 Tagen der Erstsymptome auftritt oder nach 10 Tagen Erkrankungsdauer immer noch Symptome bestehen. Die klinische Diagnose der akuten Rhinosinusitis (ARS) bei Kindern stellt eine besondere Aufgabe dar, da die Symptome der ARS oftmals unspezifisch sind und differenzialdiagnostisch andere entzündliche Erkrankungen des oberen respiratorischen Luftwegs in Betracht gezogen werden müssen. Hinzu kommt, dass die Anamnese auf Beobachtungen und subjektiver Einschätzung der Eltern beruht. Anhand von Studien konnte belegt werden, dass vor allem purulente Rhinorrhö und nasale Obstruktion auf die Diagnose einer akuten Rhinosinusitis hinweisen [71, 72]. Nach Lin zählen Fieber (50–60 %), Rhinorrhö (71–80 %), Husten (50–80 %) und Gesichtsschmerzen (29–33 %) zu den häufigsten Symptomen der ARS bei Kindern [73]. In einer Studie mit 60 Kindern (mittleres Alter 5,7 Jahre) wurde die Wertigkeit der Symptome wie purulente Rhinorrhö, Gesichtsschmerz und nasale Sekretion auf das Vorliegen von morphologischen Veränderungen in den Nasennebenhöhlen mittels MRT untersucht. Die Kinder wiesen zum Zeitpunkt der Untersuchung 6 Tage die entsprechenden Symptome auf. Die Ergebnisse zeigen, dass ungefähr 60 % der Kinder eine Verschattung der Kieferhöhlen und des Siebbeins aufwiesen. In 34 % der Fälle waren die Keilbeinhöhlen und in 18 % der Fälle die Stirnhöhlen pathologisch verändert. Bei einer klinischen Kontrolluntersuchung mittels MRT 2 Wochen später zeigten 26 Kinder eine deutliche Reduktion der Symptome [74, 75]. Eine akute bakterielle Rhinosinusitis entsteht, wenn eine virale Infektion der oberen respiratorischen Luftwege mehr als 10 Tage persistiert oder nach initialer Symptombesserung erneute Beschwerden zu verzeichnen sind [70]. In einer Studie mit 112 Kindern, 6 bis 35 Monate alt, wurden 623 Infektionen der oberen Atemwege in einem 3-jahreszeitraum festgestellt (1,8 Infekte pro Kind pro Jahr). 8 % der viralen Infektionen waren durch eine bakterielle Rhinosinusitis kompliziert. 29 % dieser bakteriellen Infekte verliefen klinisch deutlich symptomatischer [76, 77]. Differenzialdiagnostisch sollte bei der unilateraler Sekretion der Nase ein Fremdkörper in der Nase oder eine unilaterale Choanalstenose abgeklärt werden. Auch die akute Adenoidi-

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Wie auch im Erwachsenenalter bedarf ein Septumhämatom oder -abszess der sofortigen chirurgischen Intervention, um eine Knorpeldestruktion zu verhindern. Neben Drainage, Reposition der Schleimhautblätter und suffizienter Antibiose sollte nach Resektion defekten Knorpels nach Möglichkeit homologer Knorpel eingebracht werden, um die spätere Ausbildung einer Sattelnase zu verhindern [67]. Eine Unterstützung für das implantierte Material in Form von Fibrinkleber und PDS-Folie erscheint sinnvoll. Die Rekonstruktion des Septums in der Akutphase scheint auch einen positiven Langzeiteffekt auf Wachstum, Form und Funktion der Nase zu haben [68].

tis imitiert Symptome der ARS. Die Größe der Adenoide nimmt normalerweise mit zunehmendem Alter ab, in einem Alter von 4–5 Jahren zeigen Adenoide die größte Ausdehnung [78]. In einer Studie mit 287 Kindern mit typischen ARS Symptomen wurde versucht, zwischen einer Adenoiditis und einer ARS als Grunderkrankung zu differenzieren. Hierzu wurde eine Nasenendoskopie durchgeführt und die Diagnose anhand der Lokalisation von purulentem Sekret in der Nase oder im Nasenrachen festgemacht. Purulentes Sekret in der ostiomeatalen Einheit und im Siebbeinbereich wurde der Erkrankung der ARS zugeordnet, während purulente Sekretion in oder auf Adenoiden als eine Adenoiditis gewertet wurde. Eine ARS wurde in 89,2 % der Patienten bestätigt und eine Kombination von ARS mit Adenoiden in 19,2 % der Fälle diagnostiziert. Eine Adenoiditis alleine wurde lediglich in 7 % der Fälle der Kohorte festgestellt. Eine kombinierte Form der entzündlichen Erkrankung der oberen Luftwege war häufiger bei jüngeren Kindern im Alter von 2–5 Jahren, während die isolierte Rhinosinusitis eher bei älteren Kindern diagnostiziert wurde [79]. Zu den häufigsten Mikroorganismen, die eine bakterielle ARS auslösen, zählen Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenzae und Moraxella catarrhalis sowie Streptococcus pyogenes und Anaerobier [80]. Während in den Jahren von 1998– 2007 die Rate der jährlichen ärztlichen Konsultationen in den USA bei der Mittelohrentzündung deutlich abnahm, bleibt interessanterweise die Häufigkeit eines Arztbesuches in Zusammenhang mit einer ARS stabil: 11–14 Arztbesuche pro 1 000 Kinder pro Jahr werden in der Literatur angegeben [81]. Zur Diagnose der ARS gehört nach körperlicher Untersuchung und ausführlicher Anamnese die Rhinoskopia anterior mit Beurteilung der unteren Nasenmuschel, des mittleren Nasengangs und der Eigenschaften der Schleimhaut. Eine Nasenendoskopie wäre zur Beurteilung der Adenoide und der hinteren Nasenabschnitte hilfreich, wenn das Alter der Kinder die Untersuchung erlaubt. Auch die Untersuchung der Rachenhinterwand gibt Aufschluss über die eitrige postnasale Sekretion oder pflastersteinartige Veränderungen der Schleimhaut an der Rachenhinterwand. Ein Abstrich bei einer unkomplizierten akuten Rhinosinusitis ist in der Regel nicht notwendig. Ein Abstrich wird dann notwendig, wenn Kinder auf eine konventionelle medizinische Versorgung innerhalb von 48–72 Stunden nicht reagieren oder ein Immundefekt vorliegt [82]. Der Goldstandard zur Diagnosesicherung einer bakteriellen ARS beinhaltet einen Abstrich aus einem Aspirat der Kieferhöhle, ein Verfahren, welches bei Kindern eine zu hohe Invasivität darstellt. Aus diesem Grund wird ein Abstrich aus dem mittleren Nasengang favorisiert, da dieser mit Abstrichergebnissen aus der Kieferhöhle in der Literatur korreliert [83]. Obwohl die Diagnose der ARS bei Kindern anhand klinischer Symptome gestellt wird, stellt die Computertomografie die Bildbegebung der Wahl nach der amerikanischen Akademie der Kinderheilkunde publizierten Leitlinie 2001 dar [84]. Das Computertomogramm sollte in diesem Zusammenhang aber nur solchen Patienten vorbehalten bleiben, die persistierende schwere Symptome nach 10 Tagen und/oder endokranielle und/oder orbitale Komplikationen aufweisen. Eine Kernspintomografie der Nasennebenhöhlen, Orbita und Endokranium kann immer bei Verdacht auf Komplikationen durchgeführt werden. Antibiotika zählen zu den häufigsten Medikamenten, die zu therapeutischen Zwecken bei ARS eingesetzt werden. In einer Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten Untersuchun-

gen wurden 3 von 17 Studien zur Antibiotikatherapie bei kindlicher akuter Rhinosinusitis evaluiert. Hierbei wurden 3 291 Patienten (2 115 Erwachsene und 306 Kinder) in die Metaanalyse eingeschlossen. Die Diagnose der akuten Rhinosinusitis wurde anhand klinischer Kriterien, radiologischer oder anderer laborchemischer Parameter gestellt. In die meisten Studien wurden Patienten mit einer Symptomdauer von mindestens 7–10 Tagen eingeschlossen. Die Ergebnisse zeigen, dass im Vergleich zu Plazebo die Antibiotikagruppe eine höhere Heilungsrate innerhalb von 7–15 Tagen aufwies. Diese Unterschiede waren zwar signifikant, aber nicht sehr ausgeprägt [85]. In einer weiteren Studie wurde Amoxyclavulan vs. Plazebo in einer Gruppe von Kindern von 1–10 Jahren mit akuter bakterieller ARS untersucht. Die Kinder wurden am Tag 14 nach Beginn der Behandlung evaluiert und Studienergebnisse als geheilt, verbessert oder verschlimmert klassifiziert. Kinder, die Antibiotika erhielten, schienen häufiger in die Kategorie geheilt zu fallen (50 % vs. 14 %, p = 0,01) und wenige Kinder wiesen keinen Therapieerfolg (14 % vs. 68 %, p < 0,01) im Vergleich zur Plazebogruppe auf. Wie auch in anderen Studien wurden keine Nebenwirkungen im Vergleich zu Plazebo festgestellt [86, 87]. Eine weitere Studie untersuchte Kinder in einem Alter von 1–15 Jahren, bei denen die ARS anhand klinischer oder radiologischer Befunde diagnostiziert wurde. Die Kinder erhielten Cefditoren, ein Cephalosporin der 3. Generation (8–12 mg/kg KG täglich) vs. Amoxyclavulan (80– 90 mg/kg KG täglich für 14 Tage.) Die Ergebnisse zeigten vergleichbare aber nicht statistisch signifikante Unterschiede am Tag 14 [88]. Zusammengefasst zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studien, dass die meisten Fälle einer unkomplizierten ARS unabhängig von einer Therapie gut rückläufig sind. Die antibiotische Therapie bleibt Kindern mit komplizierten Episoden einer ARS oder Begleiterkrankungen wie etwa dem Asthma bronchiale und der chronischen Bronchitis vorbehalten ▶ Abb. 3). Die Therapieempfehlung bei, (o. g.) komplizierten (● Episoden geht dahin, Amoxycilin in einer Dosierung von 40 mg/ kg KG/Tag bis zu 80 mg/kg KG/Tag zu verabreichen. Amoxyclavulan und Cephalosporine sollten bei Nachweis von β-Laktamaseproduzierenden Bakterien eingesetzt werden. Bei Überempfindlichkeit gegen diese Antibiotika sollten Trimethoprim, Azithromyzin und Klarithromycin als Ausweichpräprate verwendet werden [70]. Die Behandlung der ARS mit nasalen Steroiden wird evidenzbasiert bei älteren Kindern als hilfreich eingestuft (auch als Monotherapie) [70]. Dennoch ist die Studienlage zu nasalen Steroiden im Gegensatz zur Behandlung der Erwachsenen-ARS eingeschränkt zu bewerten. In einer Studie von Barlan et al. erhielten 89 Kinder mit akuter ARS Amoxyclavulan kombiniert mit Budesonid vs. Plazebo-Nasenspray. Hier wurden signifikante Verbesserungen der Symptomscores für das Symptom Husten und nasale Sekretion am Ende der 2. Woche in der therapierten Gruppe gemessen [89]. Andere Studien in gemischten Populationen (Erwachsene und Kinder im Alter von 12–14 Jahre alt) haben ähnliche Resultate der intranasalen Steroide in Kombination mit Antibiotika gezeigt. In einer weiteren randomisierten plazebokontrollierten Studie wurden Patienten älter als 12 Jahre mit Mometason (200 Mikrogramm 2x/Tag) vs. Plazebo und Amoxycillin behandelt. Die Symptomreduktion war bei der Monotherapie deutlich ausgeprägter als bei der Kontrollgruppe. Für jüngere Kinder zeigt sich bei fehelenden Studien keine Evidenz zu einer Monotherapie mit Mometason [90–94].

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S32 Referat

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Referat S33

Komplikation Doppeltsehen Uni-oder bilaterale Kopfschmerzen Frontale Schwellung Meningitis Neurologische Ausfälle Periorbitale Schwellung

Symptome< 5 Tage

Erkältung, Common cold

Symptomatische Therapie Analgesie, Nasenspülung, Dekongestiva

Keine Heilung nach 10Tagen

Persistieremde Symptomen am 10. Tag Verschlechterung der Symptomatik nach 5Tagen purulente nasale Sekretion Oberkiefer-/Gesichtsschmerz Fieber (> 38 °C) CRP Post-virale ARS

ARS Akute bakterielle RS

Topische Steroide

Topische Steroide Antibiose

Keine Heilung nach 14 Tagen

Kein Effekt Nach 48 Stunden

Nasenendoskopie Bildgebung Abstrich/Kultur Topische Steroide Orale Antibiotika

Nasenendoskopie Bildgebung Abstrich/Kultur Topische Steroide iv Antibiotika Ggf. systemische Steroide Ggf. Operation

Stationär Nasenendoskopie Bildgebung Abstrich/Kultur iv Antibiose und/oder Operation

Abb. 3 Management der akuten Rhinosinusitis bei Kindern nach EPOS modifiziert.

Die Wirksamkeit von Zusatztherapien wie die Gabe von oralen und nasalen Antihistaminika, Nasenspülungen und β-adrenergen topischen Substanzen wurde in einem systematischen Cochrane Review evaluiert. Von 402 Artikeln wurden 44 Publikationen ausgeschlossen, da sie den Anforderungen einer kontrollierten randomisierten Studie nicht entsprachen. Anhand der Ergebnisse lässt sich derzeit keine eindeutige Evidenz zur Behandlung der ARS mit o. g. Substanzen oder Maßnahmen ableiten. Eine unterstützende Therapie bietet keinen Vorteil bei der Behandlung der ARS [95]. In einer 2010 erschienenen randomisierten plazebokontrollierten Studie von Unuvar wurde Erdosteine, eine Substanz mit mukolytischen Eigenschaften, vs. Plazebo an 80 Patienten mit einem Alter von 8,5 Jahren untersucht. Beide Patientengruppen zeigten eine deutliche Verbesserung der Symptome am Tag 14 und es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen gefunden [96]. Eine mukolytische Therapie ist demzufolge nicht zu empfehlen.

6.1.2 Komplikationen der akuten Rhinosinusitis Komplikationen der ARS umfassen orbitale, intrakranielle und knöcherne entzündliche Veränderungen wie etwa eine Osteomyelitis. Historisch betrachtet waren Komplikationen der ARS in der präantibiotischen Ära mit einer höheren Mortalität behaftet. Dank heutiger diagnostischer Hilfsmittel wie CT und MRT besteht die Möglichkeit, das Ausmaß von Komplikationen der ARS besser darzustellen. Eine orbitale Komplikation entsteht prädisponierend bei Kindern im Rahmen einer akuten Rhinosinusitis, während Erwachsene eher Komplikationen infolge einer chronischen Rhinosinusitis entwickeln. Orbitale Komplikationen werden nach Chandler in 60–70 % der Fälle, etwa doppelt so

häufig wie intrakranielle Komplikationen (15–20 %) diagnostiziert während eine Osteomyelitis im Gesichtsschädelbereich einen prozentualen Anteil von 5–10 % der Komplikationen einer ARS der Fälle ausmacht [97]. Während orbitale Komplikationen hauptsächlich bei jüngeren Kindern vorkommen, treten intrakranielle Komplikationen in jeder Lebensdekade auf. Auch konnte in Studien eine jahreszeitliche Abhängigkeit mit Ausbildung von Komplikationen in den Wintermonaten belegt werden [98]. Trotz antibiotischer Behandlung können Infektionen der Nasennebenhöhlen bei nicht kompletter Ausheilung zu einer Komplikation führen [99]. Epidemiologischen nationalen Studien zufolge wird die Komplikationsrate der akuten Rhinosinusitis mit ungefähr 3 Erkrankungen pro einer Million Einwohner pro Jahr angenommen [98, 100–102]. Im Gegensatz zum Erwachsenen wird die orbitale Komplikation oftmals von Kindern als schmerzlos beschrieben [103]. Zur Sicherung der Diagnose einer orbitalen Komplikation gehört neben der klinischen Befunderhebung eine augenärztliche Untersuchung. Beim Auftreten einer Protrusio bulbi, eines konjunktivalen Ödems mit Chemosis und Doppelbildern wird die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens (CT) empfohlen.

6.1.2.1 Orbitale Komplikationen der akuten Rhinosinusitis. Die Klassifizierung orbitaler Komplikationen geht auf Chandler 1970 ▶ Tab. 1). zurück [97] (● Die präseptale Zellulitis (Augenlidphlegmone) wird als erstes Stadium der orbitalen Komplikationen beschrieben, stellt aber im anatomischen Sinn keine echte intraorbitale Komplikation dar. Da das orbitale Septum die vordere Begrenzung der Orbita darstellt, sollte anstelle der präseptalen Zellulitis eher von einer

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Symptome der ARS nasale Obstruktion oder nasale Sekretion +/–Kopfschmerz/ +/–Gesichtsschmerz +/–Husten

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S34 Referat

präseptale Phlegmone (Augenlidphlegmone) Periostitis der Lamina papyracea, intraorbitale Phlegmone Subperiostalabzess in der Orbita Orbitaabszess Sinus Cavernosus Thrombose

Augenlidphlegmone gesprochen werden [104, 105]. In klinischer Hinsicht unterscheidet sich die präseptale Phlegmone von den anderen Stadien der orbitalen Komplikationen durch den fehlenden Exophthalmus und eine fehlende schmerzhafte Bulbusmotilität mit Diplopie [106]. Eine Bildbegebung ist hier oftmals nicht notwendig. Entsprechend der klinischen Befunde und der deutlich günstigeren Prognose als bei den anderen Stadien der orbitalen Komplikationen wird die Augenlid-phlegmone mit einem oral verabreichten Antibiotikum behandelt [107]. Die Periostitis der Lamina papyracea und die intraorbitale Phlegmone werden häufiger als Komplikation einer akuten Rhinosinusitis beschrieben [108, 109]. Die Symptomatik ist durch einen Exophthalmus, eine reduzierte, schmerzhafte Augenbewegung und/oder eine Visumsminderung (rot-grün Sehen) gekennzeichnet. Differenzialdiagnostisch muss hier ein Subperiostalabszess durch eine entsprechende Bildbegebung ausgeschlossen werden. Die Behandlung besteht in einer intravenösen antibiotischen Behandlung und intranasalen abschwellenden Maßnahmen. Eine augenärztliche Kontrolle muss ebenfalls vorgenommen werden. Ein Subperiostalabszess entsteht durch Fortleitung des entzündlichen Geschehens in die Orbita. Pathophysiologisch gesehen wird die Infektion oftmals über eine dehiszente Lamina papyracea in die Orbita fortgeleitet. Andererseits wird aber auch eine venöse Verschleppung von infektiösen Thromben diskutiert. Der orbitale Abszess ist meistens intrakonal in der Orbita lokalisiert, und die Entstehung wird als Folge eines diagnostischen Delays oder einer Immunsuppression diskutiert [110, 111]. Zur Diagnosesicherung wird in der Regel eine CT in Low-dose Technik mit Kontrastmittel empfohlen. Der Vorhersagewert der klinischen Diagnose „orbitaler Abszess“ durch einen Untersucher liegt bei 82 %; der Vorhersagewert mittels der Computertomografie liegt bei 91 %. Eine MRT kann in Fällen diagnostischer Unsicherheit oder bei vermuteten intrakraniellen Komplikationen durchgeführt werden [112]. Ein in der CT diagnostizierter Subperiostalabszess muss neben einer intravenösen Antibiose und intranasalen abschwellenden Maßnahmen einer sofortigen operativen Entlastung zugeführt werden, wenn folgende Befunde vorliegen: ▶ Visusminderung, afferentes Pupillendefizit ▶ Fortschreiten der Chemosis, Diplopie, Protrusion und Ophthalmoplegie nach i. v. Antibiose für 24–48 Stunden ▶ Steigung der Entzündungsparameter und allgemeine Infektzeichen (CRP und Leukozytose) nach i. v. Antibiose für 24–48 Stunden Die operative Entlastung eines Subperiostealabszesses wird heute endoskopisch transethmoidal durchgeführt. Transfaziale Zugänge zur kranialen Orbita werden bei extremen Befunden heute auch angelegt [113, 114]. Evidenzbasiert hat sich vor allem bei jüngeren Kindern in den letzteren Jahren ein eher konservatives Therapieregimen durchgesetzt. Als Voraussetzung für das konservative Vorgehen gilt [109–112]: ▶ Besserung der klinischen Befunde innerhalb von 24–48 Stunden

▶ Kein Visusverlust ▶ Medial lokalisierter Subperiostalabszess (weniger als 0,5–1 ml Volumen) ▶ Keine systemischen Entzündungszeichen (Fieber, keine CRP-Steigerung) ▶ Patientenalter 2–4 Jahre

6.1.2.2 Endokranielle Komplikationen der akuten Rhinosinusitis. Zu den endokraniellen Komplikationen einer Rhinosinusitis zählen der epidurale, der subdurale sowie der Hirnabszess, Meningitis, Zerebritis, Sinus cavernosus-Thrombose und Thrombose des Sinus sagittalis superior. Oftmals sind die Symptome eines intrakraniellen Abszesses unspezifisch wie etwa Fieber, Kopfschmerzen, Lethargie und Konzentrationsstörungen. Andererseits stehen fokale neurologische Ausfälle des Nervus okulomotorius, Nervus abducens, Nervus trochlearis, Nervus trigeminus und Nervus facialis (bei intrazerebralen Abszessen) sowie Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks im Vordergrund. Endokranielle Komplikationen entstehen häufig infolge einer komplizierenden Rhinosinusitis im Sinus frontalis, Sinus ethmoidalis oder Sinus sphenoidalis. Die Diagnostik wird durch eine CT mit Kontrastmittel komplettiert, welche Aufschluss über Defekte in den knöchernen Strukturen und der Artdiagnose eines Abszesses gibt. Die Kernspintomografie in Kombination mit einer Venografie stellt ein sensitiveres Verfahren dar, um eine Sinus cavernosus-Thrombose zu diagnostizieren. Die septisch bzw. infektiös bedingte Sinus carvernosus-Thrombose infolge einer komplizierten Sinusitis ethmoidalis oder sphenoidalis muss antibiotisch und operativ mit Sanierung des Herdes behandelt werden. Obwohl kontrollierte, prospektive Studien zur Frage der Antikoagulation bei der septischen, zerebralen Sinus-/Venenthrombose bislang fehlen, erscheint aus pathophysiologischen Gründen und vor dem Hintergrund der trotz antiinfektiöser Behandlung höheren Mortalität im Vergleich zur blanden Verlaufsform auch hier die Gabe von Antikoagulanzien gerechtfertigt. Die Akutbehandlung unter Monitorbedingungen sollte auf einer Intensivstation oder Stroke Unit erfolgen, um eine klinische Verschlechterung oder Komplikationen frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Spätestens bei Auftreten von Hirndruckzeichen ist eine Verlegung in ein Zentrum mit interventioneller Neuroradiologie und Neurochirurgie empfehlen. Die europäische Leitlinie zur Therapie der zerebralen Sinus-/Venenthrombose empfiehlt daher, die Behandlung mit gewichtsadaptiertem NMH (Niedermolekularen Heparin). Einen möglichen Vorteil hat unfraktioniertes Heparin bei intensivpflichtigen Patienten mit eventuell kurzfristig erforderlicher, operativer Intervention, da hier nach Beendigung der intravenösen Heparintherapie innerhalb von 1–2 Stunden eine Normalisierung der Gerinnung eintritt [115]. Angaben zur Mortalität endokranieller Komplikationen in der pädiatrischen Population sind selten. In einer Studie von Broberger et al. wird in der pädiatrischen Population eine Mortalität von sinugen verursachten intrakraniellen Komplikationen zwischen 10–20 % angegeben [116]. 6.1.2.3. Komplikationen im knöchernen Bereich des Gesichtsschädels. Entzündungen der Nasennebenhöhlen können in die knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels weitergeleitet werden. Bei bestehender Osteomyelitis kann bspw. durch Fortleitung der Entzündung eine intrakranielle Komplikation hervorgerufen werden. Zu den häufigsten knöchernen Komplika-

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Tab. 1 Klassifizierung der orbitalen Komplikationen nach Chandler 1970.

2 tionen werden die Osteomyelitis der Kieferhöhle und der Stirnhöhle gezählt, die vermehrt im Kindesalter vorkommen. Gallagher untersuchte 125 Patienten retrospektiv, die mit einer intrakraniellen eitrigen Entzündung stationär behandelt wurden. Bei 15 Patienten wurden 22 intrakranielle Komplikationen einer Sinusitis festgestellt. In 9 % der 22 intrakraniellen Komplikationen wurde eine Osteomyelitis diagnostiziert [117].

6.2. Chronische Rhinosinusitis (CRS) Die chronische Rhinosinusitis (CRS) im Kindesalter stellt ein heterogenes Erkrankungsbild dar, dessen Diagnose oftmals nur mit unzureichender Sicherheit wegen Symptomüberlappung anderer entzündlicher Erkrankungen des oberen Luftwegs gestellt wird [70]. Unter einer chronischen Rhinosinusitis wird die entzündliche Veränderung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut verstanden, die länger als 12 Wochen durch entsprechende Symptome geprägt ist. Das klinische Erkrankungsbild der kindlichen chronischen Rhinosinusitis wird, im Vergleich zur Erwachsenen-CRS, durch chronischen Schnupfen, Rhinorrhö, nasale Obstruktion und postnasalen Drip in 80 % der Fälle bestimmt [118]. Bis dato liegen keine verlässlichen epidemiologischen Prävalenzdaten zur chronischen Rhinosinusitis im Kindesalter vor. Nach einer aktuellen Studie wird die Prävalenz der chronischen Rhinosinusitis in Europa bei Erwachsenen nach Selbstdiagnose mit ungefähr 7,5 % beziffert [119]. An 19 europäischen Zentren wurde eine durchschnittliche Prävalenz von 10,9 % anhand eines Fragenkatalogs ermittelt, während die Prävalenz der CRS nach Arztdiagnose mit 3 % angegeben wird [120]. Studien in der pädiatrischen Population, die Inzidenzen in Abhängigkeit von radiologischen Befunden im Computertomogramm (CT) untersuchten, ergaben in einer Studienpopulation von Kindern, auch ohne klinische Symptome einer Rhinosinusitis, pathologische Schleimhautveränderungen in 18–45 % der Fälle [70, 121, 122]. Die Kinder ohne Symptome einer Rhinosinusitis stammten aus einem neuropädiatrischen oder augenärztlichen Krankengut. Der Lund-Mackay Score wurde zur Bewertung der radiologischen Diagnose einer CRS im Kindesalter eingesetzt ▶ Tab. 2). [123] (● Der Lund-Mackay Score beschreibt das Ausmaß einer pathologischen Schleimhautschwellung in der CT nach einem Punktesystem (0 = keine Pathologie; 1 = partielle Verschattung, 2 = vollständige Verschattung) zur Bewertung der CRS. Seitengetrennt werden Schleimhautveränderungen im Sinus maxillaris, in den vorderen Siebbeinzellen, in den hinteren Siebbeinzellen, im Sinus sphenoidalis und im den Sinus frontalis nach einem Punktesystem bewertet. Abweichend hiervon wird für den ostiomeatalen Komplex (OMK) folgende Bewertung vorgenommen: 0 = nicht verlegt, 2 = verlegt. Die Höchstpunktzahl pro Seite beträgt demnach 12 Punkte. Bei einem Patienten sind somit maximal 24 Punkte erreichbar. Tab. 2 Lund-Mackay Score. Lokalisation

Rechts

Links

Sinus frontalis Sinus maxillaris Sinus ethmoidalis vorne Sinus ethmoidalis hinten Sinus sphenoidalis Ostiomatale Einheit

0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0 oder 2 Summe der Punkte Max. 12

0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0 oder 2 Summe der Punkte Max. 12

Andere Studien in einem pädiatrischen, selektionierten Patientengut ergaben Ergebnisse zur Altersabhängigkeit für das Vorkommen einer CRS in den verschiedenen Nasennebenhöhlen. Eine Gruppe von Kindern (N = 196) mit Symptomen der Rhinorrhö, nasalen Obstruktion und Husten im Alter zwischen 3 und 14 Jahren wurde mittels CT untersucht. In der jüngsten Altersgruppe wurde eine Sinusitis maxillaris in 63 %, eine Sinusitis ethmoidalis in 58 % und eine Sinusitis sphenoidalis in 29 % der Fälle beschrieben. In der Altersgruppe der 13–14 Jährigen wurde eine Inzidenz von 10 % im Sinus ethmoidalis, von 0 % im Sinus sphenoidalis und von 65 % Sinus maxillaris ermittelt [124, 125]. Risikofaktor an einer chronischen Rhinosinusitis zu erkranken stellte das Lebensalter dar. In der Gruppe der 2- bis 6-jährigen liegt das Risiko bei 73 %, in der Gruppe der 6- bis 10-jährigen bei 74 % und in der Gruppe der über 10-jährigen bei 38 % [125]. Auch eine andere Studie belegt, dass die Prävalenz mit zunehmendem Alter (nach 6–8 Jahren) abnimmt [126]. Kinder mit chronischer Rhinosinusitis leiden an einer eingeschränkten Lebensqualität. Besonders Kinder mit einem komorbiden Asthma bronchiale, Aufmerksamkeitsdefizit bei Hyperaktivität, rheumatoider Arthritis und Epilepsie sind durch eine chronische Rhinosinusitis eingeschränkt. Eine Verbesserung der Lebensqualität konnte auch nach operativer Sanierung der Adenoide oder funktioneller Nasennebenhöhlenchirurgie belegt werden [127–129].

6.2.1 Ätiologische Faktoren Bis dato bleibt unklar, inwiefern anatomische Abberationen in der ostiomeatalen Einheit eine Rolle für die Entwicklung einer chronischen Rhinosinusitis spielen. Zwar wurde das vermehrte Auftreten einer Concha bullosa, einer Hallerschen Zelle und einer Agger nasi Zelle bei Kindern mit chronischer Rhinosinusitis diagnostiziert; diese Ergebnisse wurden aber nicht mit einer Kontrollgruppe verglichen. Veränderung am Nasenseptum scheinen hier weniger eine Rolle zu spielen [130, 131]. Zum Keimspektrum der CRS zählen vor allem grampositive Bakterien wie Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenzae und Moraxella catharrhalis. Staphylococcus aureus und β-hämolysierende Streptokokken wurden ebenfalls als Hauptpathogen bei der CRS identifiziert. Gram negative Bakterien (Bacteroides und Fusobakterium) wurden von Brook und Muntz bei der CRS beschrieben [132, 133]. Während der Nachweis von Biofilmen bei Erwachsenen mit chronischer Rhinosinusitis bereits erbracht wurde, lassen Studien zum Nachweis eines Biofilms bei der chronischen kindlichen Rhinosinusitis auf sich warten [134]. Die pathophysiologische Bedeutung der Adenoide zur Entstehung der chronischen Rhinosinusitis liegt in der Anatomie mit unmittelbarer Nähe zur Nasenhaupthöhle begründet. Adenoide stellen ein bakterielles Reservoir zur Unterhaltung und Entstehung der chronischen Rhinosinusitis bei Kindern dar. In einer elektronenmikroskopischen Studie zur Untersuchung der Adenoide bei Kindern mit chronischer Rhinosinusitis wurde eine Biofilmformierung in 88–99 % belegt. Im Vergleich hierzu wiesen die von Kindern entnommenen Adenoide mit einer Schlafapnoe nur in 6 % der Fälle Biofilme auf [135]. Auch wurde nachgewiesen, dass Abstriche sowohl vom mittleren Nasengang als auch von Adenoiden bei chronischer Rhinosinusitis identische Bakterienkulturen hervorbringen. Die in Adenoiden gezüchteten Bakterienkulturen haben einen prädiktiven Vorhersagewert von 91,5 % für das Vorliegen identischer Bakterienkulturen im mittleren Nasengang [136]. In einer anderen Studie wur-

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Referat S35

de eine positive Korrelation zwischen bakteriellem Load in Adenoiden und der Ausprägung der Schleimhautschwellung in den Nasennebenhöhlen festgestellt [137]. Im Gegensatz hierzu wurde keine Korrelation zwischen der Größe der Adenoide und einem CT-Score nach Lund-Mackay beschrieben [138].

6.2.2 Morbiditätsfaktoren der chronischen Rhinosinusitis Die allergische Rhinitis stellt bei Kindern vermutlich keine Ursache für die Entstehung der CRS dar. Die Angaben über die Assoziation zwischen diesen beiden Erkrankungen variiert erheblich. Die Angaben über die Diagnose einer allergischen Rhinitis bei CRS wird in 2 Studien mit 40 % und 53 % angegeben [139, 140]. Andere Autoren konnten keine Korrelation zwischen radiologischen Veränderungen in der CT und einem atopischen Status finden [125, 141]. Eine Studie wies einen positiven Pricktest in 30 % der Kinder mit CRS nach; die Prävalenz unterschied sich nicht von der Prävalenz einer allergischen Rhinitis bei der normalen Population (32 %) [142]. Asthma bronchiale (AB) gehört zu den Erkrankungen, die mit einer chronischen Rhinosinusitis im Kindesalter assoziiert sein können. In einer Studie von Rachelefsky wurden 48 Kinder mit schwerem AB und komorbider CRS sowohl medikamentös als auch chirurgisch behandelt. 80 % der Kinder konnten nach der chirurgischen Behandlung die Asthmamedikation senken [143]. Auch eine andere Studie konnte das Konzept einer lokalen Asthmakontrolle durch Behandlung der Rhinosinusitis belegen [144]. Eine Assoziation zwischen gastroösophagealem Reflux (GERD) und chronischer Rhinosinusitis im Kindesalter wurde in mehreren Studien nachgewiesen. 63 % der Kinder mit einer chronischen Rhinosinusitis zeigten in einer 24 Stunden pH-Messung einen gastroösophagealen Reflux [145]. 90 % der Kinder profitierten von einer medikamentösen Behandlung des gastroösophagealen Refluxes [146]. Darüber hinaus konnte in einer großen Fallkontroll-Studie gezeigt werden, dass die Diagnose der CRS unter den Kindern mit GERD signifikant höher lag. 4,19 % der Kinder wiesen im Vergleich zur Kontrollgruppe (1,35 %) die Diagnose einer Sinusitis auf [147].

lenmykose kommt es zu einer lokalen allergischen Reaktion mit Pilzantigenen. Die allergische Nasennebenhöhlenmykose stellt eine Sonderform der Eosinophilen-Rhinosinusitis dar und wird durch Nachweis folgender Parameter diagnostiziert [152]: ▶ allergische Reaktion Typ 1 gegen Pilze ( Anamnese, Pricktest, Serum-IgE) ▶ Polyposis nasi et sinuum ▶ CT mit Zeichen der Ostitis und Knochenarrosion ▶ Eosinophiler Mukus (Charcot-Leyden Kristalle) ▶ Präsenz von Hyphen im Gewebe ohne Anzeichen einer Invasivität Die Diagnose wird eher bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit einem Durchschnittsalter von 21,9 Jahren gestellt. Das Vorkommen der allergischen Nasennebenhöhlenmykose variiert nach klimatischen Bedingungen, die sich vorteilhaft auf das Wachstum von Pilzen auswirken [153, 154]. Nach Marple et al. berichten Kinder über eine protrahiert, auftretende nasale Obstruktion mit dunkel verfärbter Sekretion aus der Nase im initialen Stadium der Erkrankung. Schmerzen sprechen für eine bakterielle Superinfektion [155–157]. Charakteristische Befunde in der CT-Bildgebung sind bedeutsam für die Diagnose und spätere Planung der operativen Therapie. In 56 % der Fälle werden in der CT eine Ostitis mit Knochenvermehrung und Arrosion an der Schädelbasis gefunden. In 70 % der Fälle dominiert bei Kindern ein unilaterales Vorkommen, während bei Erwachsenen die einseitige Lokalisation in nur 37 % diagnostiziert wurde [153, 154]. In einer neueren Studie wurde bei Kindern mit einer allergischen Nasennebenhöhlenmykose und einer CRSwNP eine Vitamin D3-Defizienz nachgewiesen, während Kinder, die an einer CRSsNP litten, keine Defizienz aufwiesen [158]. In der gleichen Studie wurde eine inverse Korrelation von dendritischen Zellen zu Vitamin-D3 Spiegeln gemessen. Vitamin-D3 gehört zur Gruppe der Steroidhormone, die dendritische Zellen im respiratorischen Trakt regulieren [159]. Dagegen wird im Gewebe der CRSsNP eine deutlich geringere Anzahl an Eosinophilen, Lymphozyten und Makrophagen beschrieben [160].

6.2.4 Diagnose der chronischen Rhinosinusitis 6.2.3 Phänotypen der CRS im Kindesalter Im letzten Jahrzehnt hat sich mit zunehmender Phänotypisierung der Entzündungsreaktion beim Erwachsenen eine Klassifizierung der CRS in CRS einhergehend mit Nasenpolypen (CRSwNP) und CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) etabliert. Die diffuse beidseitige Polyposis nasi et sinuum zählt zu einer Eosinophilen- und TH2-Zytokinmuster-dominierten Entzündungsreaktion, während die CRSsNP häufiger durch ein TH1-Zytokinmuster und einer Neutrophilie geprägt ist [148]. Die Ätiologie der CRS ist nach wie vor ungeklärt, obwohl einige pathophysiologische Prozesse der Entzündungsreaktion beim Erwachsenen wie etwa die Bedeutung der S. aureus Besiedlung in Nasenpolypen und Zusammenhänge zwischen Asthma bronchiale und Nasenpolypen aufgeschlüsselt wurden [149, 150]. Bei der endemisch auftretenden allergischen Nasennebenhöhlenmykose ist die ursächliche Bedeutung von Pilzinfektionen gesichert. Für die Entstehung der Nasenpolypen, die mit der zystischen Fibrose assoziiert sind, steht die bakterielle Infektion mit einer neutrophilen Entzündungsreaktion im Vordergrund [151]. Das Wissen um die Pilzsinusitis bei Kindern ist lückenhaft und orientiert sich an der Erwachsenen-Pilzsinusitis. Die Pilzsinusitis wird in akute invasive und chronisch indolent invasive Formen, die Myzetombildung und die allergische Nasennebenhöhlenmykose unterteilt. Bei der allergischen Nasennebenhöh-

Bei einer anterioren Rhinoskopie sollten der mittlere Nasengang, die unteren Nasenmuscheln sowie der Schleim und das Aussehen der Nasenschleimhaut beurteilt werden. Sowohl die anteriore als auch die posteriore Rhinoskopie können im Kindesalter durchaus eine Herausforderung für den Untersucher darstellen. Als indirektes Zeichen für eine posteriore nasale Sekretion ist eine mukopurulente Schleimstraße an der Rachenhinterwand und eine pflastersteinartige Veränderung der Rachenschleimhaut an der Hinterwand zu werten. Der endoskopische Befund von Nasenpolypen ist bei Kindern eher selten und weist auf die Erkrankungsbilder der Mukoviszidose und der allergischen Nasennebenhöhlenmykose hin. Der antrochoanale Polyp stellt ein unilaterales Geschehen dar und ist differenzialdiagnostisch von der Mukoviszidose und der allergischen Nasennebenhöhlenmykose abzugrenzen. Für die weitere Diagnose kann sich ein Pricktest zum Ausschluss einer allergischen Rhinitis als nützlich erweisen. Auch rezidivierende Infekte sowie Pneumonie und Otitis media können auf eine chronische Rhinosinusitis hinweisen. Die Bedeutung eines Abstrichs zur Diagnosesicherung des bakteriellen Spektrums wird generell kontrovers diskutiert. Die endoskopische Abstrichentnahme hat eine Sensitivität von 75 %, eine Spezifität von 88,9 %, einen positiven Vorhersagewert von 96 % sowie einen negativen Vorhersagewert von 85 %

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S36 Referat

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Referat S37

Symptome der CRS > 12 Wochen Nasale Obstruktion oder Nasale Sekretion +/–Kopfschmerz/ +/–Gesichtsschmerz +/–Husten Nasenendoskopie Check Adenoide/AT ggf. CT DD: Allergische Rhinitis, Asthma bronchiale, GERD

Nasenspülung, topische Steroide

Symptome mittel bis stark* VAS> 3–10

Keine Heilung nach 3 Monaten

Abstrich/Kultur* Langzeitantibiose

CT Nachuntersuchung Ggf. weiter topische Steroide

*Rekurrierende Infekte mit Beteiligung anderer Organsysteme (Mittelohr, Lunge) Check Immunmangelsyndrom

*Pseudomonas aeruginosa Check Mukoviszidose (+ Polyposis nasi), PZD *Pilze /Aspergillus fumigatus Check Allergische NNH-Mykose (dunkelgrünverfärbtes Nasensekret)

Adenotomie/Spülung der Nasennebenhöhlen Nasenspülung Topische Steroide Langzeitantibiose Endoskopische NNHChirurgie

Abb. 4 Management der chronischen Rhinosinusitis bei Kindern nach EPOS modifiziert.

[83, 161]. Diese Ergebnisse fallen im Vergleich zu den bei Erwachsenen generierten Ergebnissen deutlich schlechter aus. Die Ergebnisse von Saugpräparaten bei Kindern zeigten eine höhere Korrelation [83]. Zur Diagnose der chronischen Rhinosinusitis ist die Computertomografie heute das bildgebende Verfahren der Wahl. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass bei Kindern mit chronischen Rhinosinusitissymptomen die Befunde in der Nasennebenhöhlenübersichtsaufnahme in 75 % der Fälle nicht mit den CT-Befunden korrelierten. 45 % der Patienten hatten normale Befunde in der Nasennebenhöhlenübersichtsaufnahme, wiesen in der CT aber einen pathologischen Befund in mindestens einer Nasennebenhöhle auf. 35 % der Patienten hatten umgekehrt einen pathologischen Befund in der Projektionsradiografie, aber einen Normalbefund in der CT. Insofern stellt die CTUntersuchung ein sensitiveres Verfahren als die konventionelle Nasennebenhöhlenaufnahme dar [162, 163]. In einer weiteren Studie konnte anhand der Beurteilung des Lund-Mackay Scores eine Differenzierung zwischen erkrankten und nicht erkrankten Kindern ermittelt werden. Ein Lund-Mackay Score von über 5 hatte eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 85 %, die richtige Diagnose zu stellen. Ein Lund-Mackay Score von weniger als 2 hatte einen negativen Vorhersagewert für das Vorliegen einer chronischen Rhinosinusitis [164]. Die Indikation für eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen bleibt einer medikamentös austherapierten chronischen Rhinosinusitis vorbehalten. Sonderformen der chronischen Rhinosinusitis wie etwa die allergische Pilzsinusitis und die zystische Fibrose sind in

der CT gut darstellbar. Das Kernspintomogramm bleibt für Kinder mit Komplikationen im Bereich der Orbita und der angrenzenden Schädelbasis und Menningen vorbehalten.

6.2.5 Therapie der chronischen Rhinosinusitis Prinzipiell wird ein stufentherapeutisches Konzept bei der Behandlung der CRS bestehend aus einem konservativen und chir▶ Abb. 4). Im Vergleich zum Erwachurgischen Ansatz verfolgt (● senen sind beide therapeutischen Ansätze nicht mit ausreichender Evidenz untersucht. Zu den medikamentösen Therapieformen zählen Antibiose, Anwendung von Glukokortikosteroiden (topisch und systemisch) sowie die Anwendung von Nasenspülungen.

6.2.5.1 Antibiotikatherapie Insgesamt werden in der Literatur 4 Studien zum Effekt der Antibiotikatherapie bei CRS im Kindesalter vorgestellt. 2 Studien von Otten 1994 und 1988 zeigten keinen Unterschied in der Heilungsrate bei der Behandlung einer pädiatrischen Subpopulation mit Cefaclor vs. Plazebo und Amoxicillin vs. Plazebo. Anzumerken bleibt, dass die Charakterisierung des Patientenguts und die Diagnose der CRS in beiden Studien nicht dem heutigen Standard entsprach (nicht doppelblind, nicht randomisiert, nicht plazebokontrolliert, Diagnose der CRS im konventionellen Röntgenbild). Demzufolge ist die Aussagekraft deutlich herabgesetzt [165, 166]. In der Literatur bietet sich derzeit auch kein Hinweis zur Gabe einer Kurzzeitantibiose bei der chronischen Rhinosinusitis im Kindesalter. Im Gegenteil, bei Anwendung einer Kurzzeitantibiose wird eine deutliche Ver-

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Symptome gering VAS 0–3

schlechterung der Resistenzlage vermutet. Tendenziell wird eher eine Langzeitantibiose ähnlich wie beim Erwachsenen bei der chronischen Rhinosinusitis empfohlen [70]. Die intravenöse antibiotische Therapie wurde als alternative zur endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bei Kindern mit medikamentös austherapierter CRS diskutiert. In einer retrospektiven Analyse von 70 Kindern zwischen 10 Monaten und 15 Jahren bot sich bei 89 % der Kinder eine komplette Remission der Symptome nach Spülung der Kieferhöhle und einer Adenotomie [167]. Einhergehend mit einer bis zu 4-wöchigen auf Abstrichen basierenden intravenösen Antibiose wurde eine ähnliche Studie retrospektiv an 22 Kindern mit chronischer Rhinosinusitis zwischen 1,2–4,5 Jahren angelegt. Auch hier kam es in fast 90 % der Fälle zu einer Remission. Die Nachhaltigkeit der Therapie wurde mit mehr als 12 Monaten Therapieerfolg angegeben [168]. Beide Studien wiesen keine plazebokontrollierte Gruppe auf und die beschriebenen Nebenwirkungen wie Thrombophlebitis erschienen erheblich ins Gewicht zu fallen, sodass die intravenöse Gabe von Antibiotika bei der CRS über einen längeren Zeitraum nicht empfohlen werden kann. Bis dato gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie, die den Effekt von intranasalen Glukokortikosteroiden bei Kindern mit chronischer Rhinosinusitis untersucht. Dennoch wird das topische Glukokortikosteroid als erstes Medikament der Wahl zur Behandlung der kindlichen CRS eingesetzt. Der Einsatz basiert auf der gut untersuchten Effektivität von intranasalen Glukokortikosteroiden bei der Behandlung der Erwachsenen CRS (Level 1B) und der untersuchten Wirksamkeit und Sicherheit von intranasalen Glukokortikosteroiden bei der Behandlung der allergischen Rhinitis [169–171]. Der Effekt einer Kortisonstoßtherapie mit systemischer Gabe von Methylprednisolon wurde bei Kindern in einem Alter von 8 Jahren untersucht. Kinder erhielten 30 Tage Amoxycillin/Clavulan und eine Kortisonstoßtherapie in absteigender Dosierung. Anhand der CT Lund-Mackay Scores wurde eine deutliche Besserung des Lokalbefundes und der Symptomscores gefunden. Die Ergebnisse dieser Studie mit systemischen Steroiden waren deutlich besser als die Langzeitergebnisse nach intravenöser Antibiose [172].

6.2.5.2 Zusätzliche Therapieformen Nasenspülung und abschwellende Nasentropfen sind von jeher bei der chronischen Rhinosinusitis eingesetzt worden, um die Anzahl der Rhinosinusitis Episoden zu reduzieren. In einer randomisierten prospektiven Doppelblindstudie konnte Michel 2005 sowohl mit isotonischer Kochsalzlösung als auch mit abschwellenden Nasentropfen bei Kindern in einem Alter von 2–6 Jahren eine Verbesserung der Symptom Scores feststellen [173]. Nach einer aktuellen Metaanalyse sind nasale Spülungen mit Salzlösungen nicht so effektiv wie intranasale Steroide in der lokalen Symptomkontrolle [150]. In einer weiteren Untersuchung von Wei wurden Kinder mit chronischer Rhinosinusitis mit Kochsalzlösung und Kochsalzlösung mit Gentamycinzusatz für 6 Wochen lokal behandelt. Beide Behandlungsgruppen waren äquipotent in der Verbesserung der Lebensqualität [174]. Zu Antihistaminika und Leukotrienrezeptor-Antagonisten existieren keine Daten zur Behandlung der chronischen Rhinosinusitis. Diese Medikamente bleiben den Kindern mit allergischer Rhinitis vorbehalten [70].

6.2.6 Chirurgische Therapie der chronischen Rhinosinusitis Eine chirurgische Therapie der chronischen CRS wird notwendig, wenn eine maximale medikamentöse Therapie keine Besse-

rung der Symptome bringt. Interessanterweise ist eine maximale medikamentöse Therapie ähnlich wie bei Erwachsenen heute nicht definiert. Zur chirurgischen Therapie der chronischen Rhinosinusitis zählt die Adenotomie (AT) mit und ohne Spülung der Kieferhöhlen, die Ballondilatation der Kieferhöhle und die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS). 6.2.6.1 Adenotomie mit/ohne Spülung der Nebenhöhlen und Ballondilatation Unter der Annahme, dass Adenoide ein Reservoir an Bakterien darstellen, von dem immer wiederkehrende Infekte der Nase und der Nasennebenhöhlen ausgelöst werden, wird die Adenotomie nach wie vor als sanierender Eingriff bei der Rhinosinusitis durchgeführt. 69,3 % der Kinder profitieren signifikant von einer Adenotomie [175]. In einer pädiatrischen Subpopulation mit Kindern jünger als 7 Jahre und gleichzeitigem Asthma bronchiale wurde allerdings nach Adenotomie keine Besserung der Symptome verzeichnet [176, 177]. Eine zusätzliche Spülung der Nebenhöhlen in dieser pädiatrischen Subpopulation kombiniert mit einer Adenotomie ergab eine Erfolgsrate von 88 %, sodass bei Kindern mit einem gleichzeitigem Asthma bronchiale die Spülung der Nasennebenhöhlen zusätzlich zur Adenotomie empfohlen werden kann. Derzeit gibt es keine Evidenz für die Gabe einer Langzeitantibiose nach Adenotomie [178]. Die Bedeutung der Ballondilatation wird heute kontrovers diskutiert, da in den diversen Studien eine Kombination der Verfahren Ballondilatation, Spülung der Nasennebenhöhlen und Adenotomie zur Anwendung kamen. Eine Differenzierung der einzelnen Effekte zu diesen Verfahren konnte somit nicht untersucht werden [178].

6.2.6.2 Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) Die Nasennebenhöhlenchirurgie wird heute bei Kindern als wirksam und sicher eingestuft. Die Erfolgsquote beträgt nach einer Metaanalyse 88 % und weist eine niedrige Komplikationsrate auf [179]. Die funktionelle Nasennebenhöhlenchirurgie ist effektiv bei der Beseitigung einer nasalen Obstruktion durch Polypen oder Concha bullosa. Die Effektivität der Behandlung von nasaler Obstruktion wird mit 91 %, von Rhinorrhö mit 90 %, von Kopfschmerzen mit 97 %, von Hyposmie mit 89 % und von chronischem Schnupfen mit 96 % beziffert [180]. Die Annahme, dass sich das Mittelgesichtswachstum bei FESS verändert, konnte nach Langzeitstudien nicht bestätigt werden [181–183]. In 2 anderen Studien wurde allerdings eine 39 % Rezidivquote bei Kindern festgestellt. Auffallend war, dass die Kinder an einer CRS mit nasalen Polypen und allergischer Rhinitis erkrankt waren [184, 185]. Zusammengefasst wird bei Kindern mit einer CRSsNP nach konservativem medikamentösen Therapieversagen eine Adenotomie mit Kieferhöhlenspülung (ggf. Ballondilatation) empfohlen. Kinder, die an einer zystischen Fibrose, an Nasenpolypen, Choanalpolypen oder einer allergischer Pilzsinusitis erkrankt sind, sollten direkt einer funktionellen Nasennebenhöhlenchirurgie zugeführt werden.

7. Systemerkrankungen mit entzündlicher Beteiligung der Nase und der Nasennebenhöhlen



7.1 Primäre ziläre Dyskinesie (PZD) Die Primäre ziläre Dyskinesie (PZD) oder immotile cilia syndrome stellt eine extrem seltene Erkrankung mit autosomal rezessivem Erbgang dar. Die Inzidenz wird mit 1:20 000–1:60 000 be-

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S38 Referat

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Referat S39

Tab. 3 Liste der häufigsten Gendefekte bei PZD (primäre Ziliäre Dyskinesie) nach Barabato et al. [187] modifiziert. Gen

Defekte Ultrastruktur

Phänotyp der Erkrankung

DNAH5 DNAI1 DNAH11 TXNDC3 DNAI2 KTU RPGR OFD1

ÄDA ÄDA Normal ÄDA ÄDA ÄDA + IDA Variabel Nicht bekannt

PZD + KS PZD + KS PZD + KS PZD + KS KS PZD + KS PZD + Retinitis pigmentosa PZD + geistige Retardierung

ÄDA = äußere Dyneinarm, IDA = innere Dyneinarm, KS = Kartagener Syndrom

geht, konnte in einer Studie mit 30 Kindern nicht bestätigt werden [189]. Die organbezogene Erstmanifestation von Symptomen der PZD im HNO-Bereich wird nach Sommer und nach einer aktuellen Leitlinie mit fast 60 % in den Nasennebenhöhlen und mit 78 % im Mittelohr beziffert [187, 190]. Die Ätiologie wird durch eine heterogene Gruppe autosomal vererbbarer Erkrankungen erklärt. Hier kommt es zu einer defekten Expression von Strukturproteinen der Zilien im respiratorischen Epithel. Bisher konnten einige Defekte in der Ultrastruktur der Dyneinarme der Zilien lokalisiert werden, die auf geneti▶ Tab. 3). sche Mutationen zurückzuführen sind [191] (● Eine spezifische Diagnostik auf PZD wird bei Kindern mit einem Situs inversus, mit chronischem Husten und Bronchiektasien sowie bei Kindern mit zerebraler Ventrikulomegalie empfohlen [187]. Die Diagnostik der PZD umfasst heute mehrere Verfahren wie etwa die Zilienschlag- und Frequenzanalyse mittels hochauflösender Videomikroskopie, Immunfluoreszenzmikroskopie, Elektronenmikroskopie und eine genetische Analyse. Diese wird in dafür spezialisierten Zentren ▶ Abb. 5). durchgeführt (● Die Behandlung einer PZD besteht in einer Resistogramm-gerechten antibiotischen Behandlung für länger als 3 Monate, da es aufgrund des defekten Sekrettransportes in der respiratorischen Schleimhaut zu rezidivierenden Infekten kommt. Zu den häufigsten Erregern zählen auch wie bei der CRS Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae. Eine intravenöse Antibiose wird dann verordnet, wenn die Symptome unter oraler Antibiose nicht rückläufig werden [192]. c

a äußerer Dyneinarm

ImmunfluoreszenzFärbung von gesunden, respiratorischen Epithelzellen. Der Kern ist blau, das Tubulingerüst grün und der äußere Dyneinarm (ODA) rot gefärbt. Die gelbe Farbe zeigt die Überlagerung von grün und rot an.

Nexinlink B-Tubulus A-Tubulus zentraler Tubulus zentraler Proteinkomplex Radialspeiche innerer Dynerinarm

Skizze einer zilierten respiratorischen Epithelzelle links mit Schnittebene (rot) der Zilie und schematischer Zilienquerschnitt (links)

Immunfluoreszenz-Färbung eines Patienten mit ODADefekt: Entlang der Cilie ist keine rote (ODA) Färbung erkennbar, es wird nur das Tubulingerüst dargestellt.

b

gesund

ODA-Defekt

Elektronenmikroskopie: im Zilienquerschnitt sind bei einem gesunden Probanden neun äußeren Doppeltubuli zu erkennen, denen äußere (Pfeile Bild links) und innere Dyneinarme ansitzen. Bei PZD-Patienten mit Mutation im DNAH5-Gen resultiert ein ODA-Defekt, d.h. der äußerer Dyneinarm ist nicht vorhanden.

Abb. 5 a Schematischer Aufbau der Zilien im respiratorischen Epithel b Elektronenmikroskopie einer Zilie: gesund-ODA-Defekt c Immunfluoreszenz-Färbung: gesund-ODA-Defekt. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. Omran http://pcd.uni-muenster.de/Homepage_2012/pcd_informationen.html.

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ziffert. Infolge eines strukturellen Defektes in den Zilien des respiratorischen Epithels (Lunge, Bronchien, Nasenschleimhaut, Mittelohr) kommt es bei dieser Erkrankung zu einer defekten mukoziliären Clearance der betroffenen Atemwege und daraus resultierend chronischen Entzündungen der Nasennebenhöhlen, des Mittelohres und der Lunge [186, 187]. Die Hälfte der betroffenen Patienten weist einen Situs inversus auf. Das assoziierte Auftreten von PZD und Situs inversus wird auch als Kartagener Syndrom bezeichnet. Die klinische Ausprägung der Symptome der PZD variiert erheblich; in einer Gruppe von Patienten mit diffusen Bronchiektasien leiden 13 % an einer PZD. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose der PZD betrug 4,4 Jahre und 6 Jahre für solche Kinder, die keinen Situs inversus aufwiesen [188]. Die Annahme, dass das Kartagener Syndom mit zeitlicher Latenz klinisch in eine Polyposis nasi et sinuum über-

2

S40 Referat

7.2 Mukoviszidose (zystische Fibrose) Die Mukoviszidose ist ein autosomal-rezessives Erbleiden mit einer Mutation des transmembranären Konduktor-Regulator Gens (CTFR) in epithelialen Zellen, welches den Chlorionentransport in exokrinen Drüsen reguliert. Das Erkrankungsbild ist mit einer Veränderung der Zusammensetzung der Sekrete exokriner Drüsen assoziiert. In der Folge kommt es zur Obstruktion der Drüsenausführungsgänge mit zystisch-fibröser Umwandlung der befallenen Organe. Nach der Hämochromatose ist die Mukoviszidose die häufigste angeborene Stoffwechselerkrankung des hellhäutigen Menschen mit einer Inzidenz von 1 zu 2 000 Neugeborenen. Jedes Jahr kommen in Deutschland rund 300 Kinder mit Mukoviszidose auf die Welt. Der zähe Schleim in Kombination mit einem Sekretverhalt durch einen gestörten Zilientransport führen u. a. zu rezidivierende Sinusitiden, die in ca. 20 % symptomatisch verlaufen. Die bilaterale Polyposis nasi et sinuum ist bei Kindern häufig ein klinisches Zeichen der zystischen Fibrose. Ergebnisse zu einer retrospektiven Studie aus dem Jahr 1991 zeigten, dass 86 % der Kinder in der zystischen Fibrose Gruppe zum Zeitpunkt der Operation sinunasale Polypen aufwiesen. Im Vergleich hierzu wurde lediglich bei 16 % in der Gruppe der Kinder mit chronischer Rhinosinusitis ohne Anhalt für zystische Fibrose eine Polyposis nasi diagnostiziert. Auch eine heterozygote Mutation im CTFR-Gen ist mit einer milden Form der zystischen Fibrose assoziiert und kann klinisch gesehen den Schweißtest normal ausfallen lassen. Klinisch geht die Rhinosinusitis bei zystischer Fibrose mit gravierenden bakteriellen Infekten einher. 81 % der Kinder mit einer zystischen Fibrose wiesen nach intraoperativ entnommenen Abstrichen und hiervon angelegten Kulturen Pseudomonas aeruginosa auf [195]. Im Rahmen einer frühen Kolonisierung der Nasennebenhöhlen mit Pseudomonas aeruginosa kommt es infolge des lokalen Mikromilieus zu einer Änderung des bakteriellen Phänotypus. Der akquirierte Phänotypus vom SCV („small colony variant“)-Typ entzieht sich durch ein intrazelluläres Persistieren immunologischen Abwehrmechanismen und reguliert sein eigenes Überleben in den unteren Atemwege [196, 197]. Dieser Mechanismus führt zu rekurrierenden Pneumonien, die für die zystische Fibrose krankheitsbestimmend charakteristisch sind. Neben der essentiellen Antibiose und lokalen mukolytischen Therapie steht auch die funktionelle Nasennebenhöhlenchirurgie bei Kindern mit der Grunderkrankung der zystischen Fibrose zu Verfügung. Kinder mit zystischer Fibrose weisen in der Regel ausgeprägte pathologische Schleimhautbefunde prä-und postoperativ nach funktioneller Nasennebenhöhlenchirurgie im Vergleich zu Patienten ohne zystische Fibrose auf [195]. Dennoch hat die Nasennebenhöhlenchirurgie einen signifikanten Einfluss auf die Verbesserung der Lebensqualität bei Kindern mit zystischer Fibrose gezeigt. Die Verbesserung der Lebensqualität wurde mittels einer Reduktion der nasalen Obstruktion, nasaler und postnasaler Sekretion sowie einem hohen Maß an Zufriedenheit mit der funktionellen Nasennebenhöhlenchirurgie gemessen [198]. Interessanterweise wurde die Nasennebenhöhlenchirurgie in Kombination mit antimikrobieller Spülung als signifikant besser

eingestuft als die Nasennebenhöhlenchirurgie ohne antimikrobielle Spülung bei einer adulten Patientenpopulation [199]. Insgesamt lässt sich aber zusammenfassen, dass randomisierte, kontrollierte Studien mit ausreichender Anzahl von Probanden in der pädiatrischen Population zur Beurteilung der Wirksamkeit der funktionellen Nasennebenhöhlenchirurgie bei zystischer Fibrose fehlen [69]. Dennoch sollte die Nasennebenhöhlenchirurgie bei Zunahme von quälenden Symptomen durch eine nasale Obstruktion einhergehend mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität in Abwägung zum Gesamtrisiko eines ▶ Abb. 5). solchen Eingriffs in Betracht gezogen warden (●

8. Besonderheiten der allergischen Rhinitis (AR) im Kindesalter



Die allergische Rhinitis (AR) stellt eine Immunglobulin (Ig)-E vermittelte Erkrankung der Nasenschleimhaut dar, die nach aktueller Klassifikation in eine intermittierende und persistierende Symptomatik eingeteilt wird. Die Prävalenz der allergischen Rhinitis stieg in den letzten 10 Jahren stetig an; etwa 40 % der Kinder und 10–30 % der Erwachsenen leiden heute an einer allergischen Rhinitis. In den nächsten 15 Jahren wird eine Zunahme der Prävalenz der AR auf 50 % in Europa prognostiziert [200–206]. Das klinische Vollbild der AR tritt bei Kindern im Vorschulalter eher selten auf. Die Prävalenz beträgt in dieser Altersstufe 5–9.6 % und nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu. Zwischen 6 und 7 Jahren wird die Prävalenz mit 7,2–8,5 % beziffert [207]. In der aktuellen „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KIGGS) wurde eine Prävalenz der allergischen Rhinitis (AR) in der Gruppe der 13- bis 14-Jährigen von nahezu 17 % ermittelt [206, 208]. Komorbiditäten der AR sind im Erwachsenenalter sehr gut charakterisiert; im Kindesalter, werden als häufige Komorbiditäten das Asthma bronchiale (AB), die bronchiale Hyperreagibilität, die Konjunktivitis und Otitis media genannt, die auch im Kindesalter nachweislich zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen. Es ist davon auszugehen, dass bis zu 50 % der pädiatrischen Patienten mit AR ein Asthma bronchiale (AB) aufweisen oder dieses im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln ( = Etagenwechsel) [209–212]. Die Immunantwort auf inhalative Allergene ist bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen weniger stark ausgeprägt. In einem fortgeschrittenen Stadium der AR mit länger andauernder Symptomatik dagegen kommt es zu einer komplexeren Immunreaktion auf molekularer Ebene. Aus diesem Grund bietet die spezifische Immuntherapie (SIT) als einzige kausale Therapieform der AR, auch bei Kindern in einem initialen Stadium der AR, Möglichkeiten der Beeinflussung des natürlichen Verlaufs der Allergie und ihren begleitenden Morbiditäten. Der Nachweis einer möglichen Prävention von Asthma bronchiale (Etagenwechsel) und sekundären Sensibilisierungen auf inhalative Allergene durch eine SIT steht heute bei Kindern im Fokus von Untersuchungen [213]. Nach einer „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KIGGS) werden bis zu 5 % der mit AR und/ oder einem AB betroffenen Kinder mit einer SIT (ca. 75 % SCIT = subkutanen Immuntherapie, 25 % SLIT = sublingualen Immuntherapie) behandelt [206, 208]. Im Kindesalter ist die subkutane spezifische Immuntherapie (SCIT) gemäß aktueller S3-Leitlinie unter folgenden Voraussetzungen indiziert [214]:

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Für mukolytische Therapieformen besteht keine Evidenz. Interessanterweise wird entsprechend einer Leitlinie zur Mittelohrproblematik keine Zwangsbelüftung mittels Paukenröhrchen wegen der prolongierten Nachbehandlung bei auftretender Otorrhoe empfohlen [187, 193]. Die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie wird bei Auftreten einer ausgeprägten Symptomatik und Komplikationen empfohlen [194].

2 ▶ Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung mittels Haut-Prick-Testung oder In-vitro-Diagnostik, ▶ eindeutiger Zusammenhang der nachgewiesenen Sensibilisierung mit klinischer Symptomatik und/oder einer entsprechenden Provokationstestung, ▶ Verfügbarkeit standardisierter bzw. qualitativ hochwertiger Allergenextrakte, ▶ Unmöglichkeit einer adäquaten Allergenkarenz, ▶ Wirksamkeitsnachweis der geplanten SCIT für die jeweilige Indikation. Der klinische Wirksamkeit der SCIT bei der Behandlung adulter und adoleszenter Patienten wurde in Metaanalysen, die Erwachsene und jugendliche Patienten einschlossen, untersucht. Die Ergebnisse der Metaanalyse sprechen dafür, dass SCIT eine signifikante Reduktion sowohl des Medikamentenverbrauches als auch des Symptomscores innerhalb der Verumgruppe im Vergleich zur Plazebogruppe bewirkt [215, 216]. Andere randomisierte und plazebokontrollierte Studien wiesen den klinischen Nutzen der SCIT bei respiratorischen Allergien einhergehend mit AB im Kindesalter nach. Kuna et al. publizierten Daten einer randomisierten und plazebokontrollierten Studie zu Kindern und Jugendlichen mit Alternaria-alternata-assoziierter, saisonaler AR und/oder AB. Der kombinierte Symptom-/Medikationsscore zeigte sich in der Verumgruppe (N = 25) im Vergleich zur Plazebogruppe (N = 19) nach 2- bzw. 3-jähriger Behandlung um 39 bzw. 64 % reduziert. Zusätzlich war 1 Jahr nach Therapieende in der behandelten Population, nicht aber in der Plazebogruppe eine signifikante Reduktion des Symptomscores nach nasaler Allergenprovokation nachweisbar [206, 217]. Ferner konnten Zielen et al. in einer publizierten, kontrollierten Studie zeigen, dass die SCIT mit einem Hausstaubmilbenallergoid bei asthmatischen Kindern mit Hausstaubmilbenallergie nach 2-jähriger Behandlung zu einer klinisch relevanten Symptomreduktion führte. Diese spiegelte sich in einer im Vergleich zur Plazebogruppe signifikanten Verbesserung der Asthmakontrolle und einer konsekutiven Reduktion des Bedarfs an inhalativen Glukokortikoiden wieder [218]. Zurzeit besteht keine Indikation zur Behandlung eines höhergradigen Asthmas mit einer SCIT [206]. Neben der SCIT wird seit fast einem Jahrzehnt die Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) untersucht. In randomisierten, kontrollierten Untersuchungen großer pädiatrischer Patientenkollektive ließ sich belegen, dass die präsaisonal eingeleitete und über eine Pollensaison fortgesetzte SLIT mit Gräserpollenextrakt ebenfalls zu einer Reduktion saisonaler Symptome sowie des Medikamentenverbrauchs führt [206, 219]. Lokalreaktionen und leichte systemische Reaktionen treten unter SLIT häufig auf, während schwere Anaphylaxien oder gar Todesfälle nach leitliniengerecht durchgeführter SLIT bisher nicht beobachtet wurden [220]. Vor diesem Hintergrund wird die SLIT heute zunehmend als Alternative zur SCIT bei der intermittierenden allergischen Rhinokonjunktivitis propagiert. Die Indikationen zur SLIT unterscheiden sich nicht von der zur SCIT. Zu beachten bleibt [214]: ▶ Anwendung der SLIT bei Kindern und Jugendlichen nur mit Präparaten bei nachgewiesener Wirksamkeit, ▶ Alter der Patienten mit Gräserpollenallergie ≥ 5 Jahre, ▶ Als weniger schmerzhafte und nach aktuellem Kenntnisstand mit weniger systemischen Nebenwirkungen assoziierte Alternative zur SCIT kann die SLIT im Kindesalter eingesetzt werden, wenn eine SCIT nicht möglich ist.

Die Kontrolle von Asthmasymptomen durch SLIT wird bei Kindern mit AR und AB nach aktueller Datenlage kontrovers bewertet. Eine einheitliche Behandlungsempfehlung konnte in einer Metaanalyse von 9 doppelblinden, plazebokontrollierten Studien bei Kindern mit AB aufgrund in den Studien heterogen angelegter Messparameter und unterschiedlicher Score-Systeme nicht abgeleitet werden [221]. In einer anderen Studie bei Kindern zwischen 5–16 Jahren wurde 2009 gezeigt, dass die Asthmasymptome unter SLIT signifikant reduziert wurden, während die Rettungsmedikation im Vergleich zur Verumgruppe sich nicht änderte [222]. Zwischen SLIT und SCIT vergleichende Studien liegen derzeit nicht vor. Langzeitbeobachtungen zur SCIT belegen einen Therapie-anhaltenden Effekt von 12 Jahren. In der PAT-(prevention on asthma) Studie konnte ein präventiver Effekt auf den Etagenwechsel [223–225] im Trend aufgezeigt werden. Auch die Vermeidung der Entwicklung von Sensibilisierungen auf weitere Allergene wurde belegt [225]. Für die SLIT konnten ähnliche Ergebnisse abgeleitet werden [226, 227]. Die Ergebnisse der Studien sprechen dafür, dass eine frühzeitige SCIT möglicherweise die Entwicklung eines Asthma bronchiale verhindert.

9. Primäre Immundefekte und Antikörpermangelsyndrome bei Kindern mit rezidivierenden Infekten der Nase und Nasennebenhöhlen



Immundefekte werden bei Kindern mit häufig rezidivierenden Infekten der oberen Luftwege als zugrunde liegende Erkrankung ätiologisch in Betracht gezogen, wenn die Infektanfälligkeit nach subjektiven Einschätzungen einen Grenzwert übersteigt. Eine pathologische Infektanfälligkeit bei Kindern kann bis dato nicht sicher von einer physiologischen Infektanfälligkeit abgegrenzt werden. Nach einer prospektiven Kohortenstudie zur Häufigkeit von Atemwegsinfekten, die über 11 Jahre und 5363 Personenjahre im Ort Tecumseh im Staat Michigan, USA durchgeführt wurde, wird die physiologische Infektanfälligkeit altersabhängig beschrieben. Die Infektionshäufigkeit betrug im Mittelwert 4,9/Jahr im Alter von 0–4 Jahren, im Alter von 5–19 Jahren 2,8/Jahr, im Alter von 20–39 Jahren 2,2/Jahr und im Alter über 40 Jahre 1,6/Jahr [228]. Darüber hinaus wird die Infekthäufigkeit durch zahlreiche weitere Faktoren wie soziale Strukturen, Familiengröße oder Besuch einer Kindertagesstätte verändert [229]. Als Annäherungswerte (bei Kleinkindern) gelten: ≥ 8 Minorinfektionen pro Jahr, ≥ 2 Pneumonien oder schwere Sinusitiden pro Jahr [230]. Eine pathologische Infektanfälligkeit kann Ausdruck eines primären Immundefektes sein. Primäre Immundefekte stellen sehr seltene angeborene Störungen des Immunsystems dar, die in der IUIS- Klassifikation von 2009 in 8 Gruppen eingeteilt werden (International Union of Immunological Societies (IUIS) classification 2009) [230]. Die Defekte betreffen die humoralen und zellulären Bestandteile des Immunsystems. Genaue Daten zu Prävalenzen der mittlerweile mehr als 170 verschiedenen, bereits molekulargenetisch definierten Immundefekte fehlen [230]. Die Pathologie der Immundefekte stellt entsprechend der Klassifikation ein Portfolio unterschiedlich klinisch schwerer Erkrankungen dar. Am häufigsten sind Immundefekte mit einem selektiven Immunglobulin-A-Mangel (IgA-Defizienz, IgAD) (30 %), gefolgt von einem IgG-Subklassendefekt (20 %) und einer Hypogammglobulinämie (23 %) assoziiert. Weniger häufig treten

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Referat S41

2

S42 Referat

Erkrankung

Prävalenz

Immunglobulin-Status

Ig-Substitutionstherapie

Selektiver IgA-Mangel IgG-Subklassendefekte CVID Agammaglobulinämie

1:800 selten 1:66 000 sehr selten

IgA:↓ oder fehlend, IgG und Subklassen: normal, IgM: normal IgG:↓, IgA: normal, IgM: normal IgG:↓, IgA:↓, IgM: normal oder ↓ IgG:↓, IgA:↓, IgM:↓

üblicherweise nicht indiziert zuweilen indiziert absolut indiziert absolut indiziert

kombinierte B-und T-Lymphozytendefekte (11 %) oder Phagozytendefekte (8 %) und Komplementdefekte (3 %) auf [231]. Das variable Immundefektsyndrom (engl. Common Variable Immunodeficiency; CVID) ist der beim Menschen am häufigsten zu einer symptomatischen Erkrankung führende primäre Immundefekt. Die Inzidenz in Nordamerika und Europa beträgt 1:25 000 und 1:66 000 respektive [232]. Das CVID ist vor allem durch niedrige Serumimmunglobulin-Konzentrationen, defekte spezifische Antikörperproduktion und eine gesteigerte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen charakterisiert. Betroffene Patienten leiden meist an einer Häufung von Atemwegsinfektionen einhergehend mit Autoimmunzytopenien, Lymphoproliferation, und Granulomen (nicht-verkäsende, Sarkoidose-ähnliche Granulome der Leber, Milz, Knochenmark und Haut) [233]. Nach Bryant et al. [234] 1990 wird die CVID in 3 Gruppen eingeteilt: ▶ Gruppe A: keine Sekretion von IgM und IgG ▶ Gruppe B: alleinige Sekretion von IgM ▶ Gruppe C: Sekretion von IgM und IgG Der selektive Immunglobulin-A-Mangel (IgA-Defizienz, IgAD) ist durch deutlich erniedrigte (< 0.05 g/l) oder nicht nachweisbare Serum-IgA Spiegel bei Kindern über 4 Jahren mit normalem IgG-Spiegel und intakter Impfantwort charakterisiert. Die IgGSubklassendefekte sind durch eine weitgehend normale Serumkonzentration des Gesamt-IgGs bei erniedrigter Konzentration einer oder mehrerer IgG-Subklassen charakterisiert. IgGSubklassendefekte können isoliert oder assoziiert mit anderen definierten primären Immundefekten vorkommen [235]. In der Patientensubpopulation mit diagnostiziertem CVID wird die Prävalenz der chronischen Rhinosinusitis mit 36–78 % angegeben [232, 233]. Eine akute rezidivierende Rhinosinusitis wurde bei 41 % der Patienten und eine chronische Rhinosinusitis in 40 % der Patienten mit einem Antikörpermangelsyndrom beschrieben [236, 237]. Patienten mit einem reduzierten Antikörpertiter auf Pneumokokkenvakzine leiden in 77 % an einer CRS [237]. Die Diagnose von primären Immundefekten und Antikörpermangelsyndromen sollte bei Kindern in Kooperation mit Pädiatern erfolgen. In der Literatur wird ein sogenanntes diagnostisches Delay zwischen der Erstmanifestation und endgültiger Diagnose eines Immundefektes von 4,7–15 Jahren angegeben [232, 238, 239]. Ungefähr 20 % der pädiatrischen Population verfügen über einen IgG-Subklassendefekt ohne klinisch auffällige Symptomatik. Dagegen werden etwa 90 % der IgA-defizienten Kinder klinisch symptomatisch [231]. Grundsätzlich gibt die Art und Häufigkeit der pathologischen Infektanfälligkeit erste Hinweise auf einen Immundefekt. Mit dem Begriff „Major-Infektionen“ werden hierbei Pneumonie, Meningitis, Sepsis, Osteomyelitis und invasive Abszesse von sogenannten „Minor-Infektionen“, wie z. B. Otitis media, Sinusitis, Bronchitis und oberflächliche Hautabszesse, unterschieden. Major-Infektionen erfordern in der Regel eine intravenöse, antibiotische Therapie. Auch wenn das Auftreten von Major-Infektionen bei primären Immundefekten überwiegt, so können auch persistierende oder über das Maß rezidivierende Minor-Infektionen Ausdruck eines primären Immundefekts sein. Bei Kleinkindern gelten ≥ 8 Minorinfektionen

pro Jahr oder ≥ 2 Pneumonien oder schwere Sinusitiden pro Jahr als Richtwert für eine pathologische Infektanfälligkeit [230]. Differenzialdiagnostisch sollten andere zu Infektionen prädisponierende Konditionen, wie Allergien, anatomische Fehlbildungen des Respirationstraktes, PZD, die zystische Fibrose und Störungen anderer Komponenten des Immunsystems ausgeschlossen werden. Für die immunologische Diagnostik der Antikörpermangelsyndrome ist die Untersuchung der Serumimmunglobuline, der IgG-Subklassen und der Antikörperbildungsfähigkeit gegen Protein- und Polysaccharidantigene neben einer genauen Untersuchung der zellulären Immunität erforderlich. Eine radiologische Untersuchung mittels CT der Nasennebenhöhlen kann ebenfalls zur Diagnose herangezogen werden. Zwischen 53 % und 90 % der Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit einer Agammaglobulinämie oder einem CVID weisen radiologische Kennzeichen einer chronischen Rhinosinusitis in der CT auf [240]. In einer prospektiv angelegten Studie fanden Shapiro et al. bei über 50 % der 2- bis 13-jährigen Kinder einen erniedrigten IgG3-Spiegel und eine schlechte humorale Antwort auf das Pneumokokkenvakzin [241]. In einer weiteren Studie wurden 27 Kinder zwischen 7 und 15 Jahren mit chronischer Rhinosinusitis untersucht [242]. Vornehmlich wurden isolierter IgA-Mangel und Subklassendefekte für IgG2 und IgG3 festgestellt. Die Behandlung von Antikörpermangelsyndromen mit intravenösen Immunglobulinen zur lokalen Kontrolle der Rhinosinusitis wird kontrovers diskutiert. In einer Studie von Ramesh et al. wurden 6 Kinder mit chronischer Rhinosinusitis, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprachen, mit intravenösen Immunglobulinen behandelt. Die Behandlungsdauer betrug ein Jahr. Der Behandlungserfolg resultierte in einer Abnahme der Antibiotikaeinnahme und einer Reduktion der Rhinosinusitis-Episoden von 9 auf 4 pro Jahr; auch das CT zeigte eine deutliche Besserung der lokalen Befunde [243]. Bei schweren Formen der PID wird durch eine Immunglobulin-Behandlung zwar die gesamte Überlebensrate gesteigert und die Anzahl lebensbedrohlicher Infekte gesenkt, aber das Ausmaß der klinischen CRS wird nicht beeinflusst [233]. Bei 54–63 % der CVID-Patienten wurden trotz einer intravenösen Immunglobulin-Therapie Zeichen der CRS radiologisch festgestellt. Auch Abstriche aus der Nase ergaben bei diesen Patienten nachhaltig eine positive bakterielle oder virale Kultur [239]. Eine aktuelle Zusammenfassung von Therapiestrategien ist ▶ Tab. 4 zu entnehmen. der ● Die Effektivität von chirurgischen Fokussanierungen wurde bei primären Immundefekten noch nicht untersucht.

Abstract

Diseases of the Nose and Paranasal Sinuses in Childhood



Diseases of the pediatric nose and paranasal sinuses as well as neighboring anatomical structures encompass a variety of pa-

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Tab. 4 Immunglobulinsubstitutionstherapie nach Hubert at al. [235] modifiziert.

2 thologies, especially of inflammatory nature. Congenital disease, such as malformations and structural deviations of the nasal septum, as well as systemic metabolic pathologies affecting the nose and sinuses, rarely require medical therapy from an Otolaryngologist. The immunological function of the mucosa and genetic factors play a role in the development of disease in the pediatric upper airway tract, especially due to the constantly changing anatomy in this growth phase. Disease description of the nose and nasal sinuses due to mid-facial growth must also take developmental age differences (infant, toddler, preschool, and school age) into account. Epidemiological examinations and evidence based studies are often lacking in the pediatric population. The wide range of inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses, such as the acute and chronic rhinosinusitis, the allergic rhinitis, and adenoid disease, play a role in the susceptibility of a child to infection. The susceptibility to infection depends on the pediatric age structure (infant, young child) and has yet to be well defined. The acute rhinosinusitis in children develops after a viral infection of the upper airways, also referred to as the „common cold“ in the literature. It usually spontaneously heals within ten days without any medical therapy. Antibiotic therapy is prudent in complicated episodes of ARS. The antibiotic therapy is reserved for children with complications or associated disease, such as bronchial asthma and/or chronic bronchitis. A chronic rhinosinusitis is defined as the inflammatory change in the nasal mucosa and nasal sinus mucosa, in which the corresponding symptoms persist for over 12 weeks. The indication for CT-imaging of the nasal sinuses is reserved for cases of chronic rhinosinusitis that have been successfully treated with medication. A staged therapeutic concept is followed in CRS based on conservative and surgical methods. Nasal sinus surgery is considered nowadays as effective and safe in children. Based on the assumption that adenoids are a reservoir for bacteria, from which recurrent infections of the nose and nasal sinus originate, the adenoidectomy is still defined as a cleansing procedure in rhinosinusitis. 69.3% of the children had benefit from adenoidectomy. Comorbidities, such as pediatric bronchial asthma, presently play an even more important role in the therapy of rhinosinusitis; therefore, it is often wise to have the support of pediatricians. In western European countries 40% of children presently suffer from allergic rhinitis, in which pronounced nasal obstruction can cause disturbed growth in facial bones. An early therapy with SIT may prevent the development of bronchial asthma and secondary sensitization to other allergens. Therefore, SIT is recommended in treatment of allergic rhinitis whenever, if possible. The assessment of diagnostic tools is for the examiner not often possible due to the lack of evidence. Rhinosurgical approaches are often described in study reports; however, they lack the standard prospective randomized long-term study design required nowadays and can only be evaluated with caution in the literature.

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