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Fortschr. Röntgenstr. Röntgenstr.128,2 128,2(1978) (1978)241-242 241242

Artdiagnostik einer Milzgeschwulst Von K. Stellamor und A. Kroiss 4 Abbildungen Zentral-Röntgen-Institut (Vorstand (Vorstand:Prim. Prim.Dr. Dr.K. K.Stellamor), Stellamor), 1. Medizinischen MedizinischenAbteilung Abteilung(Vorstand (Vorstand: Univ-Prof. I. Univ-Prof. Dr. A. Neumayr) Neurnayr) der Krankenanstalt Krankenanstalt Rudolfstiftung Rudolfstiftung der der Stadt Stadt Wien Wien der

gefunden (2, 3). Chiche u. Mitarb. 1974 (3) zählten in der Weltgefundeii literatur nur 62 Hamartome, Haiiiartome, denen sie einen eigenen Fall hinzugesellten. Primär bösartige Milzgeschwülste Milzgeschwiilste werden gleichfalls selten angetroffen (1, 7). In einer Sammelstatistik werden bis 1970 von Höhmann (4) 269 publizierte Fälle mitgeteilt. Die Raritat Rarität der der Geschwülste wird wird von von pathologisch-anatomischer Seite bestätigt (5). (5). bestätigt Heute werden mit Hilfe der Szintigraphie, Sonographie und Angio-

graphie in Verbindung mit nut der Klinik Klinik ptaktisch praktisch alle alle MilzerkranMilzerkrankungen erfaßt. Bei Geschwülsten Geschwillsten gelingt unter Umständen Umstánden sogar die histologische Unterscheidung.

Am Beispiel eines Falles soll das Zusammenspiel der modernen Diagnostik erörtert werden. zunehmende Schmerzen Schmerzen im linken 76jährige Patientin(P. (P.M.) M.);; zunehmende 76jährige Patientin Oberbauch, in die linke Schulter ausstrahlend; Appetirmangel Appetitmangcl und rezidivierende FieberFieberin einem einem Jahr) Jahr);; rezidivierende Gewichtsverlust (13 kg in

schübe bis über 40 Grad (begleitet mit Schüttelfrost). Senkung 100/136. Blutkulturen mehrmals negativ. negativ. Tastbare, schmerzhafte und derbe Resistenz Resistenz im im Iniken linken Hypochondrium: Hypochondrium: ein ein über über faustgroßcr faustgroßer Tumor springt unter dem Rippenbogen vor. Röntgeno-

logisch verdrängt der Tumor den Magen, die linke Kolonflexur und die linke Niere nach medial und kaudal. Ein infiltratives Einwachsen in iii die genannten Organe ist nicht festzustellen. Sonographisch und angiographisch handelt es sich um uni eine mächtig machtig vergrößerte MiIz. Milz. Echinokokkus- und und Toxoplasmose-Antigene Toxoplasniosc-Antigene 8900 Differentialblutbild: negativ. Weißes Blutbild: Leuko: 8900 Unseg. 2, Seg. 40, Eos. 1, Mono. 1, Lympho. 56 (!).

Szintigraphie mittels9°Tc-S-Kolloid ergab ergab ledigLcber-Milzszintigraphie mitte1s99mTcS_Kolloid Leber-Milzszinrigraphie lich eine Speicherung in der Leber und spurweise im kaudalen Bereich der Milz, nicht aber im Bereiche der palpablen Resistenz (Abb. la). Bei der anschließend durchgeführten Galliurn-67-Zitrat-SzintiGailiurn-67-Zitrat-Szintigraphie kam kani es zu einer selektiven Speicherung im ini Bereiche des palpablen Tumors (Abb. (Abb. 1h). lb).

b. a. Leber-Milzszintigraphie h. 1la. TcS-Kolloid. t "Tc-S-Kolloid.

b. 1h. b. 1 b. Leher-Milzszinrigraphie Leber-Milzszintigraphie t 67Ga-Zitrat. 6tGa-Zitrat.

Sonographie. Querschnitt, 5 Querfinger oberhalb des Abb. 2.

Nabels. H = Leber, I. = MiIz, Nabeis. Milz, rechte Niere, CV = WirbelRD = angeschnittener krasäule,

nialer Pol der verdrängten verdrängten linken linken Niere.

Abb. 3. lienalis. lie n a lis. 0340-1618/78

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Selektive Füllung der A.

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Geschwülste der Muz gelten mit Recht als besonders seltene Erkrankungen. Am häufigsten finden sich Metastasen, die aber trotzdem lediglich in 2 bis 8% der Karztnornträger Karzinoniträger angetroffen werden. Unter den dcii sehr seltenen gutartigen Tumoren Tunioren der MiIz Milz wurden Lymphome, Lymphorne, Hämangiome, Fibrome und Hamartome Haniartome

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zapfenförmiger Füllungsdefekt Füllungsdefekt reicht reicht in in die die V. V. lienalis lienalis (Abb. (Abb. 4). 4). zapfenförmiger Der maligne Tumor huft läßt den kaudalen Pol frei.

4 1

Abb. 4. Vcrgrößerter Vergrößerter Bildausschnitt der indirekten Splenoportograph:e: -> = Tumorzapfen in die V. lieiialis lienalis eingebrochen.

Aufgrund Aufgrund der der selektiven selektiven Galliumspeicherung Galliumspeicherung des des palpablen palpablen und und druckschmerzhaften Tumors und der klinischen Sympromatik Symptomatik (Fiebertyp und weißes weiges Differentialblutbild) Differentialblutbild) mußte mute zuerst zuerstan anententzündlichen zündlichen Milztumor Milztumor oder oder an an ein ein Lymphogranulom Lymphogranulom der der MiIz Milz (Morbus Hodgkin vom isolierten Typ) gedacht werden. Diese erste erste Vermutung Vermutung könnte könnte auch auch durch durch angiographische angiographische TeilsymTeilsymptome ptome wie wie Gefäßrarefikation Gefägrarefikation und und -verdrängung -verdrängung gestützt gestützt werden. werden. Dagegen sprechen die pathologischen Gefäße Gefäge und das zapfenförmige förmige Einwachsen Einwachsen des des Tumors Tumors in in das das Lumen Lumen der der V. V. lienalis. lienalis. Diese angiographischen Symptome sind für maligne, infiltrativwachsende Geschwulst beweisend. Die selektive Galliumspeicherung der Geschwulsr Geschwulst - für uns eine zusätzliche Information von größten gröten Wert Wert--eröffnet eröffnetdifferentialdiagnostisch differenrialdiagnostischneuere neuere PerspekPerspektiven. tiven. Hohe Hohe Prozentsätze Prozentsätze an an positiven positiven Speicherungen Speicherungen finden finden sich sich neben Enrzündungsherden Entzündungsherden auch in Lymphomen, in der Milz MiIz bei bei Morbus Hodgkin und bei malignen Lymphomen (6). Zum feingeweblichen Aufbau der Geschwulst gibt uns das Angiogramm und das Sonogramm Sonogramni weitere Aufschlüsse. Die geringe Vaskularisation ist typisch für sarkoniatöse sarkomatöse Geschwulst. Gefäßverminderung und großräumige groíräumige Anfärbungsdefekte der angiographischen graphischen Untersuchung Untersuchung sprechen sprechen für für regressive regressive Veränderungen Veränderungen im Tumor. Die Schallhomogenität Schalihomogenität im Sonogramm läßt lägt weitreichende und gleichförrnige gleichförmige Nekrosen Nekrosen vermuten. vermuten. Die klinische Diagnose schränkte sich daher auf lymphoretikuläres Sarkom der der Muz Muz ein, ein, so so daß da therapeutisch therapeutisch lediglich lediglich die Splenektomie indiziert erschien. Das Operationspräparat ergab ein 19:14:18 cm messendes Organ, das bis auf einen 2 cm breiten Milzrest im Bereiche des kaudalen Poles von Voneinem einemblaßgrauen, blagrauen, homogenen, homogenen, scharf begrenzten Aftergewebe eingenommen ist. Der Tumor fast vollständig nekrotisiert. Ein fingerendgliedgroßer Zapfen der Geschwulst ist in die V. lienalis eingebrochen. Histologisch stellt sich ein zentral ausge-

dehnt nekrotischer Tumor dar. Am Rand ein Zellbild wie bei

Sonographie (Abb. 2) Leber mäßig mäig vergröert, vergrößert,sonographisch sonographischsonst sonstunauffällig. unauffällig. Muz beträchtlich vergrößert, entspricht der palpablen Resistenz und ist von Leber und linker Niere gut gilt abgrenzbar. Verlagerung der Milz nach nach medial medial und und kaudal. kaudal.Mulzstruktur Milzstruktur linken Niere durch die Milz homogen; es finden sich auch bei Lei Dezibelverstärkung Dezibelverstärkung nur nur regelregelmäfige, gleichartige mäßige, gleichartige Echoreflexe ini im Tumor (ähnlich (ihnlich homogener homogener parenchymatöser Organe). Organe).

Angiographie 1. Selektive Füllung der erweiterten A. lienalis (Abb. 3): Teilung

in eine obere und untere Polarterie Polarterie als als klinisch klinisch unbedeutende unbedeutende Variante. Mächtige Mächtige Milzvergrößerung Milzvergröerung (das (das Organ Organ reicht reicht vom linken Zwerchfell bis zum Darmbeinkamm und verdrängt die linke Niere nach kaudal und medial). Im unteren Pol normale Gefäverteilung; sonst Gefäßverteilung; sonstGefägrarefikation, Gefäßrarefikation,bogenförmige bogenförmigeGefäfGefäßverlagerungen, -andrängungen, -abdrängungen, -abbrüche; -abbrüche; pathologische pathologischeGefäße; Gefäe;

malignen zentroblasrischen zentroblastischen Lymphom Lymphom (Retikulosarkom (Retikulosarkom der der alten alten Nomenklatur). Entfernt müßte mügte auch an hochgradig verwildertes, immunoblastisches Sarkom oder Hodgkinsarkom immunoblasrisches Hodgkinsarkom gedacht gedacht werden werden (die Tumorzellen sind allerdings PAS-negativ). Literatur Beduhn, D.: D. The The splenic splenic tumors tumors in in angiogram. angiogram. Röntgenpraxis 26 (1973) 217 (1973)

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Prim. Dr. K. Stellamor, Zentral-Röntgeninstitut der Zentral-Röntgeninstitur Krankenanstalt Rudolfstiftung, Juchgasse 25, A-1030 Wien

Mi!zturnor. Zhl. Zh!.Chie. Chir. 95 95 (1970) (1970) 497 497 Milzturnor. R. Histologie (S) Laumonier, R.: Histologie der seltenen Geschwülste. Handbuch der allg. Patho!ogie, Pathologie, Geschwü!ste Geschwiilste und und TuTu-

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Differentialdiagnostische Uberlegungen