Scheuer u. a. Differentialdiagnose des Hirsutismus
Deutscht Medizinische Wochensçhrift
Redaktion: Prof. Dr. H. Hornbostel, Hamburg Prof. Dr. W. Kaufmann, Köln Prof. Dr. W. Slegenthaler, Zürich
Aktuelle Diagnostik
Dtsch. med. Wschr. 103 (1978), 992-994
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Die Differentialdiagnose des Hirsutismus A. Scheuer, R. Müller und H. Gerdes Medizinische Klinik der Universität Marburg (Direktor: Prof. Dr. G. A. Martini) und Physiologisch-Chemisches Institut der Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. F. Ziiiiken)
Eine vermehrte Gesichts- und Körperbehaarung beeinträchtigt oft Selbstbewußtsein und Lebensfreude der betroffenen Frauen, die sich ratsuchend an ihren Arzt wenden. Das Auftreten eines männlichen Behaarungsmusters weist häufig auf Störungen im Androgenstoffwechsel hin, die einer diagnostlschen Klärung zugänglich sind. Für die ätiologische Einordnung eines Befundes mit auffällig vermehrter Behaarung sind Hirsutismus, Hypertrichose und Virilismus zu unterscheiden (TaTab.
1.
belie 1). LIegen neben verstärkter Be-
haarung vom männlichen Verteilungstyp Im Gesicht und am Körper der Frau (Hirsutismus) noch vermännlichende Organveränderungen vor (Virilismus), so kann ein höherer Androgenspiegel bei schwerwiegender endokriner Erkrankung angenommen werden. Abgrenzen vom männilchen Haarverteilungstyp des Hirsutismus läßt sich die umschriebene oder flächenhafte Uberbehaarung (Hypertrichose) bei seltenen Erkrankungen und Mißbildungen.
Definition von Hirsutismus, Hypertrichose, Virilismus
Hirsutismus:
verstärkte Behaarung vom männlichen Verteilungstyp im Gesicht und am Körper
Hypertrichose:
vermehrte Behaarung des ganzen Körpers oder flächenhaft einzelner Hautabschnitte
Virilismus:
Hirsutismus und vermännlichende Organveränderungen männliche Gesichts- und Körperbehaarung Glatze Klitorishypertrophie Tieferwerden der Stimme Mamma-Atrophie Verlust weiblicher Körperformen und Vermännhichung Amenorrhoe
0012-0472/78
0616-0992
$ 03.00
©
1978 Georg Thieme Publishers
Atiologie Vier Ursachengruppen können unterschieden werden (Tabelle 2). latrogener 1-firsutismus. Steroidhaltige Mono- und Kombinationspräparate einschließlich der Kontrazeptiva, Nebenniere und Ovar stimulierende Hormone und Substanzen, die In die Steroidsynthese eingreifen, können einen Hirsutlsmus verursachen, wobei sowohl die Dosierung ais auch eine individuelle Empfindlichkeit eine Rolle spielen. Bei einigen nichthormonalen Medikamenten ist eine Hypertrichose bzw. ein Hirsutismus beobachtet worden. Symptomatischer Hirsutismus. Gutund bösartige androgenproduzlerende Tumoren von Nebenniere und Ovar, Tumoren mit paraneoplastischer Aktivität und Defekte der Steroidhormonsynthese führen bei längerem Bestehen zu den ausgeprägtesten Formen des Hirsutismus und Virilismus. Als Ursache oder als Folge der polyzystischen Ovarien werden die erhöhte Androgensekretion von Ovar und Nebenniere, Veränderungen der Gonadotropinsekretion und Anomalien Im Ostrogenstoffwechsel angenommen (4,5). Idiopathischer 1-firsutismus. Es ist die zahlenmäßig größte Gruppe, bei der sich In über 90% der Fälle eine erhöhte Konzentration eines oder mehrerer Androgene Im Blut nachweisen läßt. Dabei Ist die Sekretion von Nebennlere, Ovar oder beider Organe erhöht (9). Weiterhin sind eine erhöhte freie Androgen-
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992.
Tab. 2. Ätiologie des Hirsutismus A. latrogener Hirsutismus
Androgene (Anabolika) Progesteronderivate, Spironolacton Kontrazeptiva »Menopausenpräparate und Aufbauspritzen ACTH und Corticosteroide Metopyron Diphenyihydantoin (Hypertrichose) Diazoxid (Hypertrichose) Hexachlorobenzen (Flypertrichose) Minoxidil (Hypertrichose) Acetazolamid Penicillamin B. Symptomatischer Hirsutismus 1.
adrenal androgenproduzierende Tumoren Cushing-Syndrom adrenogenitales Syndrom (kongenital und postpubertal)
2.
3.
ovariell androgenproduzierende Tumoren polyzystische Ovarien (Stein-Leventhal-Syndrom) hypophysär hypothalamisches Cushing-Syndrom Akromegalie (Hypertrichose) C) Hyperprolactinämie-Syndrom
4.
paraneopiastisches Syndrom mit ACTI-l- oder HCG-Aktivität
5.
Störung der Geschlechtsdifferenzierung (lntersexformen) männlicher Pseudohermaphroditismus gonadale Dysgenesie
C. Idiopathischer Hirsutismus (Hirsutismus simplex)
adrenaler Hyperandrogenismus ovarieller Hyperandrogenismus kombinierter adrenaler und ovarieller Hyperandrogenismus erhöhte freie Androgenfraktion im Blut erhöhte Endorganempfindlichkeit D.
Seltene Syndrome Unterernährung (Hypertrichose), Porphyrie (Hypertrichose), Anorexia nervosa (Hypertrichose), Achard-Thiers-Syndrom, Morgagni-Syndrom, Trisomie E, Hurler-Syndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom
konzentration im Blut und eine verstärkte Endorganempfindlichkeit von Bedeutung. 4. Seltene Syndrome. Eine veränderte Androgensekretion als Ursache der Hypertrichose Ist nicht nachgewiesen.
Diagnostik 1. Anamnese und Befund. Der Beginn des Hirsutismus, Progredienz, rassische und familiäre Einflüsse, der Zusammenhang mit hormonelier Umstellung (Schwangerschaft, Menopause), Zyklusstörungen und Fertilität und Hirsutismus verursachende Medikatlon sind zu erfragen. Lokalisation und Dichte der pathologischen Behaarung und alle Zeichen eines Virilismus (Tabelle 1) sind zu dokUmentieren. Nach Anamnese und Untersuchung lassen sich rassische und familiäre Eigenheiten, ein iatrogener Hirsutismus oder eine Hypertricho-
se bei seltenen Syndromen abgrenzen. Hierbei kann von aufwendiger Diagno-
stik Abstand genommen werden. 2. Basisdiagnostik (Tabelle 3). Ihr Ziel ist die Unterscheidung eines symptomatischen und idiopathischen Hirsutismus (Tabelle 2) auf zwei Wegen: a) Androgenbestimmung im Blut, b) Beurteliung der Anatomie von Nebenniere und Ovar durch Tastbefund, Ultraschall, Röntgen, Laparoskopie und Szintigraphie. Ais Basishormonbestimmung empfiehlt sich die Testosteronbestimmung im Plasma. Die zusätzliche Bestimmung der 1 7-Ketosteroidausscheidung bei stärkerem Hirsutismus und Viriiismus erweitert den Aussagewert der alleinigen Testosteronbestimmung, da beispielsweise die Sekretion von Nebennierentumoren durch hohe 17-Ketosteroidausscheidung bei relativ niedriger Testosteronkonzentration im Blut - selten umgekehrt - gekennzeichnet Ist (5). Die
993
Verbreitung der Bestimmung von Dehydroepiandrosteron, Androstendion und Dehydroepiandrosteronsuifat wird in vielen Fällen die 17-Ketosteroidbestimmung ersetzen. Neben den Hormonbestimmungen ist besonders bei Zyklusstörungen oder Virilisierung eine gynäkologische Untersuchung durchzuführen. Zur Klärung unklarer Tastbefunde des Ovars, besonders polyzystischer Ovarien, Ist die Ultraschailuntersuchung hilfreich (6). Zum Ausschluß androgenproduzierender Tumoren sollte eine Uitraschalluntersuchung der Nebennieren durchgeführt werden, mit der sich Tumoren über 3 cm Größe darstellen lassen (8). Mit einer Infusionsurographie kann man versuchen, durch Tomographie oder Zonographie Nieren- und Nebennierenregion darzustellen. Größere pathologische Weichteilschatten, fleckförmlge Verkaikungen oder sekundäre Nierenverlagerung geben diagnostische Hinweise (7). Polyzystische Ovarien sind im allgemeinen gekennzeichnet durch mäßig erhöhte Testosteron- und Androstendlonkonzentrationen im Blut, normale bis mäßig erhöhte 1 7-Ketosteroidausscheidung, einen erhöhten LH/FSH-Quotienten und veränderte Ausschüttung von LH nach LH-RH-Stimulation (4, 5). Im Einzelfall sind diese Befunde nur von begrenztem Wert bei der Differentialdiagnose des Hirsutismus mit Hyperandrogenismus. Der Nachweis polyzystischer Ovarien ist durch gynäkologischen Tastbefund, Ultraschall, Laparoskopie oder Kuldoskopie zu führen. Liegen außer dem Hirsutismus weitere Leitsymptome eines Cushing-Syndroms vor, so Ist zusätzlich eine Bestimmung der Cortisolkonzentration Im Plasma oder der 1 7-Hydroxycorticosteroide durchzuführen. Diagnostisch sicherer sind die Bestimmung des freien Cortisols im Urin und der ambulant durchführbare Dexamethason-Kurztest. Seiten Ist die kurz nach der Pubertät durch Hirsutismus und Virilismus erkennbar werdende Form eines adrenogenitalen Syndroms (21- und 1l3-Hydroxyiase -Defekt) (1). Neben erhöhter Testosteronkonzentration und 1 7-Ketosteroidausscheidung sind erhöhte I 7aHydroxyprogesteronbzw. 11-Desoxycortlsoikonzentratidn im Plasma und eine erhöhte Pregnantriolausscheidung charakteristisch. Die Basisdiagnostik kann sich auf Anamnese, Befunderhebung, gynäkologische Untersuchung, Sonographie der Nebenniere bzw. Infusionsurographie mit Nebennierentomographle, die Bestimmung von Testosteron im Plasma und bei stärkerem Hirsutismus zusAtz-
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U7 Praxis.Forum
Nr. 24, 16. Juni 1978, 103. Jg.
Tab. 3. Diagnostik des Hirsutismus A.
B.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Scheuer u. a. Differentialdiagnose des Hirsutismus
Basisdiagnostik Anamnese, Befund Hormonbestimmung: Testosteron im Plasma und 17-Ketosteroide im 24-Stunden-Sammelurin (Androstendion, DHEA) gynäkologische Untersuchung: Tastbefund, Ultraschall der Ovarien (Tumor?, polyzystische Ovarien?) Nebennierenuntersuchurig: Ultraschall, Infusionsurographie mit Tomographie der Nebenniere (Tumor?) Zusätzlich bei Verdacht auf Cushing-Syndrom: Dexamethason-Kurztest, freies Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin (weniger treffsicher: Cortisol im Plasma, 17-OH-Corticosteroide im 24-Stunden-Sammelurin) Verdacht auf AGS-Syndrom: Cortisol, 17u-OH-Progesteron, 11 -Desoxycortisol im Plasma, Pregnantriolausscheidung Verdacht auf Hyperprolactinämie-Syndrom: Prolactin im Plasma Verdacht auf Pseudohermaphroditismus: Chromosomen, Sex-Chromatin, Barr-Körperchen Erweiterte Diagnostik 1. dynamische Tests:
Suppressionstest mit 2 mg bzw. 8mg Dexamethason (Verdacht: Nebennierentumor, Cushing-Syndrom, AGS-Syndrom) Stimulationstest mit HCG und Dexamethason (Verdacht: Ovarialtumor) 2. selektiver Vertenkatheter für Androgenbestimmung: Nebennieren- und Ovarialvenen 3. Röntgen (Angiographie): selektive Arteriographie der Nebenniere
Nebennierenphlebographie Aortographie 4. Laparoskopie oder Kuldoskopie 5.
(Verdacht: Ovarialtumor, polyzystische Ovarien) Nebennierenszintigraphie mit 131J-Cholesterin
Röntgen (Angiographie): Leistungsfähig in der Darstellung auch kleiner Nebennierentumoren sind die Phlebographie und selektive Arteriographie (10). Mit der Etagenaortographle sind nur bei größeren hypervaskulariierten Nebennierentumoren diagnostische Ergebnisse zu erzielen. Die Röntgentomographie der Nebenniere nach Anlage eines Pneumoretroperltoneums hat durch die neuen sonographischen, angiographlschen und szintigraphischen Methoden keine Indikation mehr. Laparoskopie und Kuldoskopie: Ein unklarer gynäkologischer Tastbefund, Verdacht auf einen androgenproduzierenden Tumor nach Ausschluß eines Nebennierentumors erfordern eine Sonographie der Ovarien, eine Laparoskopie, Kuldoskople oder Laparotomie zur Klärung des Verdachts auf einen Tumor oder polyzystische Ovarien. Szlntigraphie der Nebennieren mit 131J-Cholesterin: Die Szintigraphie der Nebennierentumoren hat als nicht invasive Methode zunehmende diagnostische Bedeutung erlangt. Ihr Wert bel der Diagnostik der androgenproduzierenden Nebennierentumoren ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Literatur
lich der 17-Ketosteroidausscheidung Im Urin beschränken. Liegen normale bis gering erhöhte Hormonwerte, normaler Tastbefund der Ovarien, unauffälliger Ultraschallbefund oder Tomographie der Nebenniere vor, so sollte die Progredienz des Hirsutismus beobachtet und nach 3 Monaten eine Kontrolluntersuchung vereinbart werden, da ein ldiopathischer Hirsutlsmus wahrscheinlich ist.
Eine erweiterte Diagnostik (Tabelle 3) Ist bel allen stärker erhöhten Testosteron- und 17-Ketosteroldwerten (> 1,5mal oberer Normaiwert), allen Fällen mit verdächtigen Ovar- und Nebennierenbefunden, allen Fällen mit in kurzer Zeit aufgetretenem stark progredientem Hirsutismus und alien Fällen mit Virilismus durchzuführen, da ein symptomatischer Hirsutismus insbesondere durch androgenproduzierende Tumoren ausgeschlossen werden muß. 3. Erweiterte Diagnostik. a) Dynamische Tests: Bei Verdacht auf einen androgenproduzierenden Nebennierentumor (17-Ketosteroidausscheidung [und Testosteronkonzentratlon] > 1,5- bis 2mal oberer Normaiwert) hat sich der Suppressionstest mit Dexamethason zur Überprüfung der autonomen Androgen-
sekretion bewährt. Seiten bereiten eine stoßweise Sekretion oder supprimierbare Nebennlerentumoren diagnostische Schwierigkeit. Die Verdachtsdlagnose eines gonadotropinabhängigen Ovarialtumors verstärkt ein hoher Testosteronanstieg Im Stimulationstest mit HCG bei Nebennierensuppression mit Dexamethason. Untersuchungen der letzten Jahre lassen es ais zweifelhaft erscheinen, daß sich beim idiopathischen Hirsutismus durch einfache Stimulations- und Hemmtests mit ACTH, HCG, Dexamethason, Östrogen-Progesteron-Komblnationen eine sichere Unterscheidung zwischen adrenaler und ovarieller Androgenhypersekretion erreichen und daraus eine organspezifische Langzeittherapie ableiten läßt (2, 3). b) Nebennieren- und Ovarialvenenkatheter mit selektiver Androgenbestimmung: Die Klärung zweifelhafter Befunde und die Notwendigkeit der präoperativen Seitenlokalisation bei Tumorverdacht haben der Katheterlsierung von Nebennieren- und Ovarialvenen mit selektiver Androgenbestimmung zunehmende diagnostische Bedeutung gebracht.
Brooks, R. B., D. Mattingiy, 1. H. Mills, F. T. G. Prunty: Postpubertal adrenal virilism with biochemical disturbance of congenital type of adrenal hyperplasia. Brlt. med. J. 1960/I, 1294. P.
Editorial: Endocrine function in hirsute women (Anne Forbes). New Engi. J. Med. 294 (1976), 665.
Etlinger, B., K. von Werder, G. C. Thenaers, P. II. Forsham: Plasma testosterone stimulation-suppression dynamics in hirsute women. Amer. J. Med. 51(1971), 170. Givens, J. R., R. N. Andersen, E. S. Umstol, W. L. Wiser: Clinical findings and hormonal responses n patients with polycystic ovarian disease with normal versus eievaied LII levels. Obstet. and Gynec. 47 (1976), 388. Givens, J. R.: Hirsutism and hyperandrogenism. Advane. intern. Med. 21 (1976), 221.
Hackeiter, B. J.: Die Ultraschalldiagnostlk In der Gynäkologie und Geburtshilfe. Kiinikarzt 6 (1977), 369. Hartmann, C. W., D. M. Witton, R. E. Weeks: The roie of nephrotomography in diagnosis of adrenal tumors. Radiology 86 (1966), 1030.
Kehlet, 1-1., M. Blichert-Toft, S. Hancke, J. F. Pedersen, J. K. Kristensen, F. Efsen, II. Dige-Petersen, 3. Fogh, K. Lockwood, E. Hasner: Comparative study of ultrasound, '31J-l9-iodocholesterol scintigraphy and aortography in locaUsing adrenal lesions. Bru. med. 3. 1976/2, 665.
Kirschner, M. A., I. R. Zucker, D. Jespersen: Idiopathic hirsutism - an ovarian abnormality. New Engi. J. Med. 294 (1976), 637.
Sutton, D.: The radiological diagnosis of adrenal tumours. Brit. J. Radiol. 48(1975), 237.
Dr. A. Scheuer, Prof. Dr. H. Gerdes
Medizinische Universitätsklinik 3550 Marburg, Mannkopffstr. 1 Dr. R. Müller Physiologisch-Chemisches Institut der Universität 5300 Bonn, Nußallee 11
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Redaktion: Prof. Dr. H. Hornbostel, Hamburg Prof. Dr. W. Kaufmann, Köln Prof. Dr. W. Slegenthaler, Zürich
Aktuelle Diagnostik
Dtsch. med. Wschr. 103 (1978), 992-994
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Die Differentialdiagnose des Hirsutismus A. Scheuer, R. Müller und H. Gerdes Medizinische Klinik der Universität Marburg (Direktor: Prof. Dr. G. A. Martini) und Physiologisch-Chemisches Institut der Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. F. Ziiiiken)
Eine vermehrte Gesichts- und Körperbehaarung beeinträchtigt oft Selbstbewußtsein und Lebensfreude der betroffenen Frauen, die sich ratsuchend an ihren Arzt wenden. Das Auftreten eines männlichen Behaarungsmusters weist häufig auf Störungen im Androgenstoffwechsel hin, die einer diagnostlschen Klärung zugänglich sind. Für die ätiologische Einordnung eines Befundes mit auffällig vermehrter Behaarung sind Hirsutismus, Hypertrichose und Virilismus zu unterscheiden (TaTab.
1.
belie 1). LIegen neben verstärkter Be-
haarung vom männlichen Verteilungstyp Im Gesicht und am Körper der Frau (Hirsutismus) noch vermännlichende Organveränderungen vor (Virilismus), so kann ein höherer Androgenspiegel bei schwerwiegender endokriner Erkrankung angenommen werden. Abgrenzen vom männilchen Haarverteilungstyp des Hirsutismus läßt sich die umschriebene oder flächenhafte Uberbehaarung (Hypertrichose) bei seltenen Erkrankungen und Mißbildungen.
Definition von Hirsutismus, Hypertrichose, Virilismus
Hirsutismus:
verstärkte Behaarung vom männlichen Verteilungstyp im Gesicht und am Körper
Hypertrichose:
vermehrte Behaarung des ganzen Körpers oder flächenhaft einzelner Hautabschnitte
Virilismus:
Hirsutismus und vermännlichende Organveränderungen männliche Gesichts- und Körperbehaarung Glatze Klitorishypertrophie Tieferwerden der Stimme Mamma-Atrophie Verlust weiblicher Körperformen und Vermännhichung Amenorrhoe
0012-0472/78
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1978 Georg Thieme Publishers
Atiologie Vier Ursachengruppen können unterschieden werden (Tabelle 2). latrogener 1-firsutismus. Steroidhaltige Mono- und Kombinationspräparate einschließlich der Kontrazeptiva, Nebenniere und Ovar stimulierende Hormone und Substanzen, die In die Steroidsynthese eingreifen, können einen Hirsutlsmus verursachen, wobei sowohl die Dosierung ais auch eine individuelle Empfindlichkeit eine Rolle spielen. Bei einigen nichthormonalen Medikamenten ist eine Hypertrichose bzw. ein Hirsutismus beobachtet worden. Symptomatischer Hirsutismus. Gutund bösartige androgenproduzlerende Tumoren von Nebenniere und Ovar, Tumoren mit paraneoplastischer Aktivität und Defekte der Steroidhormonsynthese führen bei längerem Bestehen zu den ausgeprägtesten Formen des Hirsutismus und Virilismus. Als Ursache oder als Folge der polyzystischen Ovarien werden die erhöhte Androgensekretion von Ovar und Nebenniere, Veränderungen der Gonadotropinsekretion und Anomalien Im Ostrogenstoffwechsel angenommen (4,5). Idiopathischer 1-firsutismus. Es ist die zahlenmäßig größte Gruppe, bei der sich In über 90% der Fälle eine erhöhte Konzentration eines oder mehrerer Androgene Im Blut nachweisen läßt. Dabei Ist die Sekretion von Nebennlere, Ovar oder beider Organe erhöht (9). Weiterhin sind eine erhöhte freie Androgen-
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Tab. 2. Ätiologie des Hirsutismus A. latrogener Hirsutismus
Androgene (Anabolika) Progesteronderivate, Spironolacton Kontrazeptiva »Menopausenpräparate und Aufbauspritzen ACTH und Corticosteroide Metopyron Diphenyihydantoin (Hypertrichose) Diazoxid (Hypertrichose) Hexachlorobenzen (Flypertrichose) Minoxidil (Hypertrichose) Acetazolamid Penicillamin B. Symptomatischer Hirsutismus 1.
adrenal androgenproduzierende Tumoren Cushing-Syndrom adrenogenitales Syndrom (kongenital und postpubertal)
2.
3.
ovariell androgenproduzierende Tumoren polyzystische Ovarien (Stein-Leventhal-Syndrom) hypophysär hypothalamisches Cushing-Syndrom Akromegalie (Hypertrichose) C) Hyperprolactinämie-Syndrom
4.
paraneopiastisches Syndrom mit ACTI-l- oder HCG-Aktivität
5.
Störung der Geschlechtsdifferenzierung (lntersexformen) männlicher Pseudohermaphroditismus gonadale Dysgenesie
C. Idiopathischer Hirsutismus (Hirsutismus simplex)
adrenaler Hyperandrogenismus ovarieller Hyperandrogenismus kombinierter adrenaler und ovarieller Hyperandrogenismus erhöhte freie Androgenfraktion im Blut erhöhte Endorganempfindlichkeit D.
Seltene Syndrome Unterernährung (Hypertrichose), Porphyrie (Hypertrichose), Anorexia nervosa (Hypertrichose), Achard-Thiers-Syndrom, Morgagni-Syndrom, Trisomie E, Hurler-Syndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom
konzentration im Blut und eine verstärkte Endorganempfindlichkeit von Bedeutung. 4. Seltene Syndrome. Eine veränderte Androgensekretion als Ursache der Hypertrichose Ist nicht nachgewiesen.
Diagnostik 1. Anamnese und Befund. Der Beginn des Hirsutismus, Progredienz, rassische und familiäre Einflüsse, der Zusammenhang mit hormonelier Umstellung (Schwangerschaft, Menopause), Zyklusstörungen und Fertilität und Hirsutismus verursachende Medikatlon sind zu erfragen. Lokalisation und Dichte der pathologischen Behaarung und alle Zeichen eines Virilismus (Tabelle 1) sind zu dokUmentieren. Nach Anamnese und Untersuchung lassen sich rassische und familiäre Eigenheiten, ein iatrogener Hirsutismus oder eine Hypertricho-
se bei seltenen Syndromen abgrenzen. Hierbei kann von aufwendiger Diagno-
stik Abstand genommen werden. 2. Basisdiagnostik (Tabelle 3). Ihr Ziel ist die Unterscheidung eines symptomatischen und idiopathischen Hirsutismus (Tabelle 2) auf zwei Wegen: a) Androgenbestimmung im Blut, b) Beurteliung der Anatomie von Nebenniere und Ovar durch Tastbefund, Ultraschall, Röntgen, Laparoskopie und Szintigraphie. Ais Basishormonbestimmung empfiehlt sich die Testosteronbestimmung im Plasma. Die zusätzliche Bestimmung der 1 7-Ketosteroidausscheidung bei stärkerem Hirsutismus und Viriiismus erweitert den Aussagewert der alleinigen Testosteronbestimmung, da beispielsweise die Sekretion von Nebennierentumoren durch hohe 17-Ketosteroidausscheidung bei relativ niedriger Testosteronkonzentration im Blut - selten umgekehrt - gekennzeichnet Ist (5). Die
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Verbreitung der Bestimmung von Dehydroepiandrosteron, Androstendion und Dehydroepiandrosteronsuifat wird in vielen Fällen die 17-Ketosteroidbestimmung ersetzen. Neben den Hormonbestimmungen ist besonders bei Zyklusstörungen oder Virilisierung eine gynäkologische Untersuchung durchzuführen. Zur Klärung unklarer Tastbefunde des Ovars, besonders polyzystischer Ovarien, Ist die Ultraschailuntersuchung hilfreich (6). Zum Ausschluß androgenproduzierender Tumoren sollte eine Uitraschalluntersuchung der Nebennieren durchgeführt werden, mit der sich Tumoren über 3 cm Größe darstellen lassen (8). Mit einer Infusionsurographie kann man versuchen, durch Tomographie oder Zonographie Nieren- und Nebennierenregion darzustellen. Größere pathologische Weichteilschatten, fleckförmlge Verkaikungen oder sekundäre Nierenverlagerung geben diagnostische Hinweise (7). Polyzystische Ovarien sind im allgemeinen gekennzeichnet durch mäßig erhöhte Testosteron- und Androstendlonkonzentrationen im Blut, normale bis mäßig erhöhte 1 7-Ketosteroidausscheidung, einen erhöhten LH/FSH-Quotienten und veränderte Ausschüttung von LH nach LH-RH-Stimulation (4, 5). Im Einzelfall sind diese Befunde nur von begrenztem Wert bei der Differentialdiagnose des Hirsutismus mit Hyperandrogenismus. Der Nachweis polyzystischer Ovarien ist durch gynäkologischen Tastbefund, Ultraschall, Laparoskopie oder Kuldoskopie zu führen. Liegen außer dem Hirsutismus weitere Leitsymptome eines Cushing-Syndroms vor, so Ist zusätzlich eine Bestimmung der Cortisolkonzentration Im Plasma oder der 1 7-Hydroxycorticosteroide durchzuführen. Diagnostisch sicherer sind die Bestimmung des freien Cortisols im Urin und der ambulant durchführbare Dexamethason-Kurztest. Seiten Ist die kurz nach der Pubertät durch Hirsutismus und Virilismus erkennbar werdende Form eines adrenogenitalen Syndroms (21- und 1l3-Hydroxyiase -Defekt) (1). Neben erhöhter Testosteronkonzentration und 1 7-Ketosteroidausscheidung sind erhöhte I 7aHydroxyprogesteronbzw. 11-Desoxycortlsoikonzentratidn im Plasma und eine erhöhte Pregnantriolausscheidung charakteristisch. Die Basisdiagnostik kann sich auf Anamnese, Befunderhebung, gynäkologische Untersuchung, Sonographie der Nebenniere bzw. Infusionsurographie mit Nebennierentomographle, die Bestimmung von Testosteron im Plasma und bei stärkerem Hirsutismus zusAtz-
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Nr. 24, 16. Juni 1978, 103. Jg.
Tab. 3. Diagnostik des Hirsutismus A.
B.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Scheuer u. a. Differentialdiagnose des Hirsutismus
Basisdiagnostik Anamnese, Befund Hormonbestimmung: Testosteron im Plasma und 17-Ketosteroide im 24-Stunden-Sammelurin (Androstendion, DHEA) gynäkologische Untersuchung: Tastbefund, Ultraschall der Ovarien (Tumor?, polyzystische Ovarien?) Nebennierenuntersuchurig: Ultraschall, Infusionsurographie mit Tomographie der Nebenniere (Tumor?) Zusätzlich bei Verdacht auf Cushing-Syndrom: Dexamethason-Kurztest, freies Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin (weniger treffsicher: Cortisol im Plasma, 17-OH-Corticosteroide im 24-Stunden-Sammelurin) Verdacht auf AGS-Syndrom: Cortisol, 17u-OH-Progesteron, 11 -Desoxycortisol im Plasma, Pregnantriolausscheidung Verdacht auf Hyperprolactinämie-Syndrom: Prolactin im Plasma Verdacht auf Pseudohermaphroditismus: Chromosomen, Sex-Chromatin, Barr-Körperchen Erweiterte Diagnostik 1. dynamische Tests:
Suppressionstest mit 2 mg bzw. 8mg Dexamethason (Verdacht: Nebennierentumor, Cushing-Syndrom, AGS-Syndrom) Stimulationstest mit HCG und Dexamethason (Verdacht: Ovarialtumor) 2. selektiver Vertenkatheter für Androgenbestimmung: Nebennieren- und Ovarialvenen 3. Röntgen (Angiographie): selektive Arteriographie der Nebenniere
Nebennierenphlebographie Aortographie 4. Laparoskopie oder Kuldoskopie 5.
(Verdacht: Ovarialtumor, polyzystische Ovarien) Nebennierenszintigraphie mit 131J-Cholesterin
Röntgen (Angiographie): Leistungsfähig in der Darstellung auch kleiner Nebennierentumoren sind die Phlebographie und selektive Arteriographie (10). Mit der Etagenaortographle sind nur bei größeren hypervaskulariierten Nebennierentumoren diagnostische Ergebnisse zu erzielen. Die Röntgentomographie der Nebenniere nach Anlage eines Pneumoretroperltoneums hat durch die neuen sonographischen, angiographlschen und szintigraphischen Methoden keine Indikation mehr. Laparoskopie und Kuldoskopie: Ein unklarer gynäkologischer Tastbefund, Verdacht auf einen androgenproduzierenden Tumor nach Ausschluß eines Nebennierentumors erfordern eine Sonographie der Ovarien, eine Laparoskopie, Kuldoskople oder Laparotomie zur Klärung des Verdachts auf einen Tumor oder polyzystische Ovarien. Szlntigraphie der Nebennieren mit 131J-Cholesterin: Die Szintigraphie der Nebennierentumoren hat als nicht invasive Methode zunehmende diagnostische Bedeutung erlangt. Ihr Wert bel der Diagnostik der androgenproduzierenden Nebennierentumoren ist noch nicht abschließend zu beurteilen. Literatur
lich der 17-Ketosteroidausscheidung Im Urin beschränken. Liegen normale bis gering erhöhte Hormonwerte, normaler Tastbefund der Ovarien, unauffälliger Ultraschallbefund oder Tomographie der Nebenniere vor, so sollte die Progredienz des Hirsutismus beobachtet und nach 3 Monaten eine Kontrolluntersuchung vereinbart werden, da ein ldiopathischer Hirsutlsmus wahrscheinlich ist.
Eine erweiterte Diagnostik (Tabelle 3) Ist bel allen stärker erhöhten Testosteron- und 17-Ketosteroldwerten (> 1,5mal oberer Normaiwert), allen Fällen mit verdächtigen Ovar- und Nebennierenbefunden, allen Fällen mit in kurzer Zeit aufgetretenem stark progredientem Hirsutismus und alien Fällen mit Virilismus durchzuführen, da ein symptomatischer Hirsutismus insbesondere durch androgenproduzierende Tumoren ausgeschlossen werden muß. 3. Erweiterte Diagnostik. a) Dynamische Tests: Bei Verdacht auf einen androgenproduzierenden Nebennierentumor (17-Ketosteroidausscheidung [und Testosteronkonzentratlon] > 1,5- bis 2mal oberer Normaiwert) hat sich der Suppressionstest mit Dexamethason zur Überprüfung der autonomen Androgen-
sekretion bewährt. Seiten bereiten eine stoßweise Sekretion oder supprimierbare Nebennlerentumoren diagnostische Schwierigkeit. Die Verdachtsdlagnose eines gonadotropinabhängigen Ovarialtumors verstärkt ein hoher Testosteronanstieg Im Stimulationstest mit HCG bei Nebennierensuppression mit Dexamethason. Untersuchungen der letzten Jahre lassen es ais zweifelhaft erscheinen, daß sich beim idiopathischen Hirsutismus durch einfache Stimulations- und Hemmtests mit ACTH, HCG, Dexamethason, Östrogen-Progesteron-Komblnationen eine sichere Unterscheidung zwischen adrenaler und ovarieller Androgenhypersekretion erreichen und daraus eine organspezifische Langzeittherapie ableiten läßt (2, 3). b) Nebennieren- und Ovarialvenenkatheter mit selektiver Androgenbestimmung: Die Klärung zweifelhafter Befunde und die Notwendigkeit der präoperativen Seitenlokalisation bei Tumorverdacht haben der Katheterlsierung von Nebennieren- und Ovarialvenen mit selektiver Androgenbestimmung zunehmende diagnostische Bedeutung gebracht.
Brooks, R. B., D. Mattingiy, 1. H. Mills, F. T. G. Prunty: Postpubertal adrenal virilism with biochemical disturbance of congenital type of adrenal hyperplasia. Brlt. med. J. 1960/I, 1294. P.
Editorial: Endocrine function in hirsute women (Anne Forbes). New Engi. J. Med. 294 (1976), 665.
Etlinger, B., K. von Werder, G. C. Thenaers, P. II. Forsham: Plasma testosterone stimulation-suppression dynamics in hirsute women. Amer. J. Med. 51(1971), 170. Givens, J. R., R. N. Andersen, E. S. Umstol, W. L. Wiser: Clinical findings and hormonal responses n patients with polycystic ovarian disease with normal versus eievaied LII levels. Obstet. and Gynec. 47 (1976), 388. Givens, J. R.: Hirsutism and hyperandrogenism. Advane. intern. Med. 21 (1976), 221.
Hackeiter, B. J.: Die Ultraschalldiagnostlk In der Gynäkologie und Geburtshilfe. Kiinikarzt 6 (1977), 369. Hartmann, C. W., D. M. Witton, R. E. Weeks: The roie of nephrotomography in diagnosis of adrenal tumors. Radiology 86 (1966), 1030.
Kehlet, 1-1., M. Blichert-Toft, S. Hancke, J. F. Pedersen, J. K. Kristensen, F. Efsen, II. Dige-Petersen, 3. Fogh, K. Lockwood, E. Hasner: Comparative study of ultrasound, '31J-l9-iodocholesterol scintigraphy and aortography in locaUsing adrenal lesions. Bru. med. 3. 1976/2, 665.
Kirschner, M. A., I. R. Zucker, D. Jespersen: Idiopathic hirsutism - an ovarian abnormality. New Engi. J. Med. 294 (1976), 637.
Sutton, D.: The radiological diagnosis of adrenal tumours. Brit. J. Radiol. 48(1975), 237.
Dr. A. Scheuer, Prof. Dr. H. Gerdes
Medizinische Universitätsklinik 3550 Marburg, Mannkopffstr. 1 Dr. R. Müller Physiologisch-Chemisches Institut der Universität 5300 Bonn, Nußallee 11
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