[Differential diagnosis of headaches].

Facharztwissen-HNO 405

Differenzialdiagnostik des Kopfschmerzes Differential Diagnosis of Headaches

Zusammenfassung

Abstract

Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom in der HNO-Heilkunde. Verursacht werden diese sekundären Kopfschmerzen in der Regel durch eine organische Ursache im HNO-Gebiet oder in Nachbargebieten. Wesentlich häufiger sind dagegen primäre Kopfschmerzerkrankungen, bei denen keine organische Ursache zugrunde liegt. Die wichtigsten sind sicherlich die Migräne, der Spannungskopfschmerz und der Clusterkopfschmerz. Was tun, wenn der HNO-Arzt keine Ursache auf dem HNO-Gebiet erkennen kann? Dieser Weiterbildungsbeitrag soll HNO-Fachärzte in die Lage versetzen, eine erste differenzialdiagnostische Abklärung vorzunehmen. Dabei reichen oftmals die Anamnese und eine klinische Untersuchung aus, damit der HNO-Arzt entscheiden kann, an welchen Kollegen eines anderen Fachgebiets der Patient möglicherweise überwiesen werden sollte. Der Beitrag soll dazu dienen Alarmzeichen zu erfassen, also Hinweise auf eine lebensbedrohliche Erkrankung bei Vorliegen von Kopfschmerzen zu erkennen.

Headache is a frequent symptom in otorhinolaryngology. Such a secondary headache is typically caused by an organic disease in the head and neck area. Much more frequent is primary headache i.e. that an organic cause cannot be found. The most frequent primary headache types are migraine, tension-type headache, and cluster headache. What has to be done when the otorhinolaryngologist cannot find a cause for a headache in the head and neck area? This continuing education article should enable the otorhinolaryngologist to perform a first differential diagnostic exploration. Often a detailed inquiry of the patient’s history and a clinical examination are sufficient to decide to which other medical discipline the patient should be referred. Furthermore, the article should enable the reader to capture red flag symptoms, i.e. to catch symptoms accompanying the headache that might be related to underlying and life-threatening disease.

Einleitung

kung soll dies helfen, den Kopfschmerz weiter einzuordnen und den Patienten zur Behandlung in der Regel an den Hausarzt oder eine andere Facharztdisziplin zu überweisen. Daher wird auf die Therapie von primären Kopfschmerzformen nur kursorisch eingegangen. Der Schwerpunkt dieses Fortbildungsartikels liegt auf den Differenzialdiagnosen zu HNO-Erkrankungen. HNO-Erkrankungen als Ursache für organische Kopfschmerzen werden hier nicht im Detail abgehandelt.

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Kopfschmerzen sind mit einer Prävalenz von 60 % eine sehr häufige und meist unangenehme Schmerzform. In der HNO-Heilkunde sind sie ein häufiges Symptom. Während das Symptom Kopfschmerz nur eines aus einer Reihe von Symptomen einer zugrundeliegenden HNO-Erkrankung sein kann, sind Kopfschmerzen ohne Nachweis einer organischen Ursache wesentlich häufiger anzutreffen. Diese muss der HNO-Arzt differenzialdiagnostisch abgrenzen können, insbesondere wenn er keine HNO-Erkrankung als Grundlage für die Kopfschmerzen feststellen kann. In dieser Übersichtsarbeit sollen die wichtigsten Kopfschmerzformen mit ihrem charakteristischen Erscheinungsbild in der Diagnostik und kurz auch die Therapieformen darstellt werden. Nach Ausschluss einer zugrundeliegenden HNO-Erkran-

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Definition Unter Kopfschmerzen ( = Zephalgie) versteht man Schmerzen, die ihre Ursache in einer Drucksteigerung innerhalb der Schädelhöhle, in Krampfzuständen der Gefäßmuskulatur der Gehirngefäße oder in Reizungen der Gehirnhaut haben.

Geißler K, Guntinas-Lichius O. Differenzialdiagnostik des … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 405–421 ∙ DOI 10.1055/s-0034-1374590 · VNR: 2760512014144213070

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K. Geißler, O. Guntinas-Lichius

406 Differenzialdiagnostik des Kopfschmerzes

Merke: HNO-Erkrankungen können durch sekudäre Kopfschmerzen symptomatisch werden. Primäre Kopfschmerzen ohne körperliche Ursache sind viel häufiger.

Epidemiologie Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Gesundheitsbeschwerden der deutschen Bevölkerung. Im Bundesgesundheits-Survey aus dem Jahr 1998 gaben 36 % der Frauen und 22 % der Männer an, in den letzten 7 Tagen an Kopfschmerzen gelitten zu haben. 67 % der Frauen und 52 % der Männer berichteten über das Auftreten von Kopfschmerzen im Zeitraum von einem Jahr. Nach Angaben der WHO fehlen allein wegen einer Migräne täglich circa 600 000 Menschen am Arbeitsplatz oder in der Schule. Die Prävalenz von Kopfschmerzen nahm bei Männern und Frauen mit dem Älterwerden ab [1]. 15–18 % der Patienten mit Kopfschmerzen suchen einen Arzt auf [2]. Häufig erfolgt eine Selbstmedikation. Mehr als die Hälfte der Bundesbürger verwendet gelegentlich bis regelmäßig Analgetika, oftmals wegen Kopfschmerzen. Eine nicht adäquate Behandlung von Kopfschmerzen, häufig als Selbstmedikation, kann zu medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz führen. Nach Schätzungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft haben 5–10 % der Patienten, die auf Kopfschmerz spezialisierte ambulante oder klinische Einrichtungen aufsuchen, einen solchen medikamenteninduzierten Kopfschmerz [1]. Die internationale Prävalenz von Kopfschmerzen durch Medikamentenabusus liegt bei 1–2 % [3].

Patienten mit Kopfschmerzen nehmen häufig auch alternative Heilmethoden in Anspruch. Gerade bei primären Kopfschmerzformen führen alternative Heilmethoden subjektiv für die Patienten zu einer dauerhaften Besserung [4]. Merke: Medikamenteninduzierter Kopfschmerz durch Schmerzmittelmissbrauch ist eine wichtige Form chronischer Kopfschmerzen.

Klassifikation Die Klassifikation der Kopfschmerzentitäten erfolgt nach den Kriterien der International Headache Society (IHS). Die Klassifikation der IHS teilt die Kopfschmerzentitäten anhand ihrer Charakteristika ein. Die deutsche Version ist im Internet zu finden (http://ihs-classification.org/de/). Es werden insgesamt etwa 200 Kopfschmerzformen unterschieden. Die Klassifikation der IHS unterscheidet 3 Hauptgruppen: ▶ primäre Kopfschmerzerkrankungen ▶ sekundäre Kopfschmerzerkrankungen ▶ kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen

Auszug aus der Internationalen Kopfschmerz-Klassifikation (ICHD-2) Teil 1: Primäre Kopfschmerzerkrankungen 1. Migräne 2. Spannungskopfschmerz 3. Clusterkopfschmerz und andere trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankungen 4. Andere primäre Kopfschmerzen Teil 2: Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen 5. Kopfschmerz bei Kopf- und/oder Halswirbelsäulentrauma 6. Kopfschmerzen bei Gefäßstörungen 7. Kopfschmerz bei nichtvaskulären intrakraniellen Störungen 8. Medikamenteninduzierte oder durch Medikamentenabusus hervorgerufene Kopfschmerzen 9. Infektassoziierte Kopfschmerzen 10. Kopfschmerzen aufgrund einer gestörten Homöostase (Stoffwechselerkrankungen) 11. Kopf- oder Gesichtsschmerzen bei Erkrankungen von Hals, Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen, Augen, Zähnen, Mund und anderen Gesichts- oder Schädelstrukturen 12. Kopfschmerzen aufgrund psychiatrischer Störungen (psychotische Störungen, Somatisierungsstörungen) Teil 3: Kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen 13. Kraniale Neuralgien und zentrale Ursachen von Gesichtsschmerzen 14. Nicht weiter klassifizierte Kopfschmerzen



Wichtig ist, dass sich der Schmerz nicht dem Gebiet eines Nervs zuordnen ( = Neuralgie) lässt. Daneben kann es sich bei Kopfschmerzen auch um fortgeleitete Schmerzen vom Ohr, von den Nebenhöhlen (also aus dem HNO-Gebiet) oder den Augen handeln. Einfache Kopfschmerzen sind meist Zeichen einer nervösen Überbelastung oder Erschöpfung. Jedoch können z. B. auch eingeatmete oder eingenommene potenziell toxische Substanzen (wie Narkotika, Alkohol, Drogen), infektiös bedingte Toxine und solche aus dem Gastrointestinaltrakt Ursachen der Kopfschmerzen sein. Man unterscheidet primäre von sekundären Kopfschmerzen. Beim primären Kopfschmerz ( = idiopathischer, funktioneller Kopfschmerz) sind die Schmerzen selbst die Erkrankung. Der Kopfschmerz hat keine körperliche Ursache. Sekundärer Kopfschmerz ( = organischer, symptomatischer Kopfschmerz) ist dagegen eine Begleiterscheinung einer anderen Erkrankung. Von einem Dauerkopfschmerz spricht man, wenn der Kopfschmerz an über 20 Tagen im Monat auftritt.


Auszug aus Teil 2 der Internationalen Kopfschmerz-Klassifikation (ICHD-2) mit direktem Bezug zu HNO-Erkrankungen (…) 5. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein Kopf- und/oder Halswirbelsäulentrauma 5.1. Akuter posttraumatischer Kopfschmerz 5.2. Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz 5.3. Akuter Kopfschmerz nach HWS-Beschleunigungstrauma 5.4. Chronischer Kopfschmerz nach HWSBeschleunigungstrauma 5.5. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein traumatisches intrakranielles Hämatom 5.6. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein anderes Kopf- oder HWS-Trauma 5.7 Kopfschmerz nach Kraniotomie (…) 11. Kopf- oder Gesichtsschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen des Schädels sowie von Hals, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähnen, Mund oder anderen Gesichts- oder Schädelstrukturen 11.1. Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen der Schädelknochen 11.2. Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen des Halses 11.3. Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen der Augen 11.4. Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen der Ohren 11.5. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Rhinosinusitis 11.6. Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen der Zähne, Kiefer und benachbarten Strukturen 11.7. Kopf- und Gesichtsschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen des Kiefergelenks 11.8. Kopfschmerz zurückzuführen auf andere Erkrankungen des Schädels sowie von Hals, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähnen

Merke: Die weltweit anerkannte Klassifikation der International Headache Society ist im Internet in deutscher Version zu finden unter http:// ihs-classification.org/de/).

Diagnostik Die primäre Aufgabe des HNO-Arztes ist es zu klären, ob eine organische Ursache für den Kopfschmerz auf dem HNO-Gebiet vorliegt. Potenziell lebensbedrohliche Ursachen müssen ebenso ausgeschlossen werden. Den Grundstein legen eine gute Anamnese und eine HNO-ärztliche Untersuchung.

Anamnese

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Ergibt die HNO-ärztliche Anamnese keine Hinweise auf eine organische Ursache im Kopf-HalsBereich, so ist es für die differenzialdiagnostische Einordnung hilfreich einen standardisierten Fragenkatalog abzuarbeiten. Bei blander HNO-Anamnese und keinem anderen organischen Hinweis hilft der Fragenkatalog bei der weiteren Einordnung zu den primären Kopfschmerzformen:

Strukturierte Befragung von Patienten mit Kopfschmerzen ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

Sind das Ihre ersten Kopfschmerzen? Haben Sie regelmäßig Kopfschmerzen? Sind die jetzigen Kopfschmerzen wie zuvor? Sind das die schlimmsten Kopfschmerzen, die Sie jemals hatten? Wie stark sind die Kopfschmerzen auf einer Skala von 0–10 (0 = leicht; 10 = sehr schlimm)? Haben Sie andere Beschwerden, bevor die Kopfschmerzen anfangen? Haben Sie weitere Beschwerden, die die Kopfschmerzen begleiten? Welche Beschwerden haben Sie im Moment? Wann hat die jetzige Kopfschmerzepisode begonnen? Wie haben die Kopfschmerzen begonnen (zunehmend, plötzlich, anders)? Wo empfinden Sie die Schmerzen? Strahlen die Schmerzen aus? Wenn ja, wohin? Wie sind die Schmerzen (klopfend, stechend, stumpf)? Leiden Sie unter anderen Erkrankungen? Welchen? Nehmen Sie Medikamente? Hatten Sie vor kurzem eine Kopfverletzung, eine Operation oder einen zahnärztlichen Eingriff?



Unter den primären Kopfschmerzerkrankungen finden sich alleine 45 Untertypen. Da sie sehr häufig vorkommen, sollen die wichtigsten primären Formen genannt werden: der Kopfschmerz vom Spannungstyp, die Migräne und der Clusterkopfschmerz. Sekundäre Kopfschmerzen als Symptome einer organischen Erkrankung im HNO-Gebiet finden sich in Teil 2 der Klassifikation. Die wichtigsten Subtypen, die den HNO-Arzt betreffen, finden sich in der untenstehenden Übersicht. Über alle Kopfschmerzformen gesehen sind Frauen in etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. 90 % der Kopfschmerzen sind einer primären und 10 % einer symptomatischen Form zuzuordnen.


Orientieren kann man sich auch an der AWMFLeitlinie zur Diagnostik bei Kopfschmerzen. Diese Leitlinie geht auch auf die Notwendigkeit von Zusatzuntersuchungen ein [5]. Zu dieser Leitlinie gibt es zudem einen instruktiven Clinical Path▶ Abb. 1). way (● Es ist wichtig den Zeitverlauf zu erfragen: langsam zunehmend, plötzlich oder mehr subakut? Sekundäre lebensbedrohliche Kopfschmerzformen (z. B. intrakranielle vaskuläre Malformationen mit oder ohne Ruptur, intrakranielle Blutung) haben häufig einen plötzlichen Beginn und

präsentieren sich sofort mit schweren Kopfschmerzen. Die Lokalisation und Ausbreitungsrichtung geben Hinweise für die Differenzialdiagnose der häufigen primären Kopfschmerzformen. Die Schmerzqualität ist zu erfragen: stechend, dumpf, klopfend, druckartig oder anders? Die Schmerzqualität ermöglicht in Zusammenschau mit der Lokalisation eine gute Abgrenzung der primären Kopfschmerzformen. Natürlich müssen Vorerkrankungen, erinnerliche Traumata, Operationen und die aktuelle medika-

Basisprogramm ▶ neurologischer Status ▶ trigeminale Nervenaustrittspunkte/Bulbusdruckund Bewegungsschmerz ▶ Beweglichkeit der HWS, Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur

▷ Warnhinweise auf symptomatischen Kopfschmerz • Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter • Zunahme bei Belastung oder Valsalva-Manöver • atypischer klinischer Verlauf bezogen auf die aktuelle Klassifikation der IHS • zunehmende Schmerzintensität oder sich ändernder Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom • zusätzliches Auftreten neurologischer Symptome/Ausfälle oder auffälliger neurologischer Befund ▷ Erstmanifestation von • trigeminoautonomem Kopfschmerz • Kopfschmerz der IHS-Gruppe 4 (primärer stechender Kopfschmerz, primärer Hustenkopfschmerz, Kopfschmerzen bei körperlicher Anstrengung/sexueller Aktivität, schlafgebundener Kopfschmerz, Donnerschlagkopfschmerz, Hemicrania continua, neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz)

▶ cCT oder MRT je nach Verdachtsdiagnose

▷ Angst des Patienten vor schwerwiegender zugrunde liegender Erkrankung

▶ MRT ohne Kontrastmittel

▷ erstmaliger akuter Kopfschmerz

▶ Klopf- und Druckschmerz der Kalotte ▶ Schmerzen bei Kieferöffnung ▶ Beurteilung Schleimhäute, Zahnstatus, Kieferokklusion ▶ Ertasten der A. temporalis superficialis ▶ Messung des Blutdrucks

▷ rezidivierende episodische Kopfschmerzen

• Anamnese und Erkrankungsalter passend zu primärem Kopf schmerz nach IHS-Klassifikation und • keine Klassifikation in Gruppe 3 (trigemino-autonome Kopfschmerzen) oder Gruppe 4 (primärer Donnerschlagkopfschmerz, Sexualkopfschmerz, primärer Hustenkopfschmerz) und • Neurostatus unauffällig


Clinical Pathway – Diagnostik bei Kopfschmerzen

▶ keine Bildgebung

• Anamnese und Erkrankungsalter passend zu primärem Kopfschmerz nach IHS-Klassifikation und • Neurostatus unauffällig • atypische Klinik oder • V. a. sekundärer Kopfschmerz

▶ MRT

▷ chronische Kopfschmerzen (> 3 Monate, > 15 Tage/Monat)

• Neurostatus unauffällig und • kein Hinweis auf sekundären Kopfschmerz

▶ Prophylaxe • erfolg(Versuch) los oder ▶ Analgetika-Entzug

▷ chronisch progrediente Kopfschmerzen

• kein Analgetika-Übergebrauch

▶ MRT ▶ Liquordiagnostik inkl. Druckmessung

• Analgetika-Übergebrauch

▶ Analgetika-Entzug

▶ Bildgebung

Abb. 1 Empfehlungen für den Ablauf der Diagnostik zur Abklärung von Kopfschmerzen. Aus: Diener HC. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2012.



Faustregel Lokalisation der wichtigsten primären Kopfschmerzformen und Differenzialdiagnose zu anderen Erkrankungen: ▶ Clusterkopfschmerz – immer unilateral ▶ Spannungskopfschmerz – bilateral und bandförmig ausstrahlend ▶ Migräne – zu Beginn unilateral, kann aber später den gesamten Kopf betreffen ▶ Schmerz entlang A. temporalis superficialis – Riesenzellarteriitis ▶ Schmerz im Ausbreitungsgebiet eines Trigeminusastes – Trigeminusneuralgie ▶ Schmerz im Auge – akuter Glaukomanfall

HNO-ärztliche und allgemeine körperliche Untersuchung

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Die HNO-ärztliche Untersuchung widmet sich den sekundären Kopfschmerzformen aufgrund einer HNO-Erkrankung. Hier steht eine Vielzahl von entzündlichen und tumorösen HNO-Erkrankungen im Vordergrund. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist nicht die Darstellung dieser HNO-Erkrankungen, sondern dem HNO-Arzt eine Übersicht über die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu geben. Findet sich keine HNO-Erkrankung als Ursache für die Kopfschmerzen und/oder hat die Anamnese bereits Hinweise auf eine andere Ursache ergeben, ist eine vollständige körperliche Untersuchung mit Erfassen der Vitalzeichen, Funduskopie und Herz-Kreislauf-Untersuchung notwendig. In der Regel wird der HNO-Arzt den Patienten nach Ausschluss einer Ursache im HNO-Gebiet in das entsprechende Fachgebiet oder an den Hausarzt (zurück-)überweisen. Eine Reihe von Angaben und Befunden können Alarmzeichen für schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkran▶ Tab. 1). kungen sein (●

▶ Tab. 1): Bei Cave: Auf Alarmzeichen achten (● diesen Zeichen kann der Kopfschmerz Hinweis auf eine schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung sein.

AWMF-Leitlinien Im Onlineportal der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; http://www.awmf.org/ leitlinien.html) finden sich keine S3-Leitlinien zur Behandlung von Kopfschmerzen, allenfalls als Erwähnung in thematisch benachbarten Gebieten (z. B. Tumorbedingter Schmerz). Es liegen S2-Leitlinien zur Begutachtung von idiopathischen und symptomatischen Kopfschmerzen (AWMF Nr. 062-007), zur Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesund Jugendalter (AWMF Nr. 062-004) und zur Behandlung der Migräne und idiopathischer Kopfschmerzsyndrome in der Schwangerschaft und Stillzeit vor (AWMF Nr. 062-005). Die HNO-Begutachtung von Kopfschmerzen kommt primär bei organischer Ursache im HNO-Gebiet zum Tragen und wird sich an der zugrundliegenden HNO-Erkrankung orientieren. Soll der Kopfschmerz für sich genommen beurteilt werden, so kann z. B. auf die AWMFLeitlinie 062-007 (Begutachtung von idiopathischen und symptomatischen Kopfschmerzen; Entwicklungsstufe S2k) zurückgegriffen werden. Hier werden Empfehlungen für die GdB/MdE/GdS-Bewertung von Kopfschmerzen gegeben. So wird z. B. empfohlen, den posttraumatischen Kopfschmerz akut ( < 6 Wochen) oder chronisch mit einer MdE von 10–20 %, oder symptomatische Kopfschmerzen in den Kategorien leicht, mittel und schwer mit einer MdE von 0–10 %, 20–30 % bzw. 40–60 % zu bewerten.

Tab. 1 Alarmzeichen bei der Abklärung von akuten Kopfschmerzen (nach Clinch 2001 [2]). Alarmzeichen Beginn in einem Alter von über 50 Jahren plötzlicher Beginn der Kopfschmerzen Kopfschmerzen mit zunehmender Häufigkeit und Schwere neue Kopfschmerzen bei Tumorpatienten oder Patienten mit Immunsuppression Kopfschmerzen mit Zeichen einer Systemerkrankung (Fieber, Nackensteife, Ausschlag) fokale neurologische Zeichen Papillenödem Kopfschmerzen nach einem Trauma

Differenzialdiagnose Riesenzellarteriitis, intrakranielle Raumforderung Subarachnoidalblutung, intrakranielle Blutung intrakranielle Raumforderung, Subduralhämatom, Medikamenten-/Drogenabusus Meningitis, Hirnabszess, Metastase

Mögliche diagnostische Maßnahmen Bildgebung, BSG/CRP Bildgebung, Lumbalpunktion Bildgebung, Medikamenten-/DrogenScreening Bildgebung, Lumbalpunktion

Meningitis, Enzephalitis, Borreliose, systemische Infektion, vaskuläre Autoimmunerkrankung intrakranielle Raumforderung, vaskuläre Malformation, vaskuläre Autoimmunerkrankung intrakranielle Raumforderung, Meningitis, Pseudotumor cerebri intrakranielle Blutung, Subduralhämatom, Epiduralhämatom, posttraumatische Kopfschmerzen

Bildgebung, Lumbalpunktion, Abklärung Autoimmunerkrankung Bildgebung, Lumbalpunktion, Abklärung Autoimmunerkrankung Bildgebung, Lumbalpunktion Bildgebung, auch von der HWS



mentöse Dauertherapie eruiert werden, um Hinweise auf sekundäre Kopfschmerzformen zu erhalten.


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Laboruntersuchungen spielen bei den primären Kopfschmerzformen keine Rolle. Bei Vermutung einer infektiösen oder inflammatorischen Ursache sind eine Routine-Blutuntersuchung und Messungen von Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder CRP hilfreich. So findet sich typischerweise bei einer Riesenzellarteriitis eine BSG von über 50 mm pro Stunde. Bei Verdacht auf eine intrakranielle Ursache kann eine Lumbalpunktion indiziert sein, auch wenn die Bildgebung unauffällig ist.

Bildgebung

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Wenn keine HNO-ärztliche Ursache für die Kopfschmerzen vermutet wird, gelten folgende Empfehlungen zur Bildgebung: Bei Alarmzeichen für eine bedrohliche intrakranielle Erkrankung ist bei akuten Kopfschmerzen in der Regel eine um▶ Tab. 1). gehende Bildgebung erforderlich (● Bei nicht akuten Kopfschmerzen, d. h. Kopfschmerzen, die bereits länger als 4 Wochen bestehen, ist genau zu überlegen, ob eine Bildgebung erforderlich ist. Es ist zu bedenken, dass die Inzidenz von pathologischen Befunden bei Patienten mit Kopfschmerzen insgesamt nicht größer ist als die von Inzidentalomen in der Allgemeinbevölkerung [6]. Bei Verdacht auf eine Migräne und unauffälliger neurologischer Untersuchung ist regelmäßig keine weitere Bildgebung erforderlich [2]. Bei untypischen Kopfschmerzen, die nicht nach den IHS-Kriterien klassifiziert werden können, auffälliger neurologischer Untersuchung oder auffälliger neurologischer Anamnese sollte eine Bildgebung erfolgen. Bei Erstdiagnose einer trigemino-autonomen Zephalgie wie dem Clusterkopfschmerz sollte ebenfalls stets eine Bildgebung erfolgen. Dies gilt auch für Kopfschmerzen beim Husten, beim Geschlechtsverkehr oder bei Anstrengung. Im Allgemeinen ist zur intrakraniellen Abklärung die Magnetresonanztomografie der Computertomografie überlegen, außer zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, insbesondere wenn die Computertomografie in Kombination mit einer Lumbalpunktion erfolgt [7]. Merke: Die Bildgebung ist keine Routinediagnostik bei jeder Form von Kopfschmerzen. Bei akuten Kopfschmerzen und Alarmzeichen ist eine Bildgebung notwendig. Bei nicht akuten Kopfschmerzen hängt es von weiteren Faktoren bzw. der klassifikatorischen Einordnung ab, ob eine Bildgebung notwendig ist.

Bedeutung von Kopfschmerzzentren Hier wird der HNO-Arzt sicherlich eine Absprache mit dem Hausarzt oder mitbehandelnden Neurologen treffen. Eine Vorstellung in einem Kopfschmerzzentrum kann in folgenden Fällen hilfreich sein: ▶ Unsicherheit über Diagnostik und Therapie ▶ Patientenwunsch ▶ Die initiale Diagnose erscheint im Verlauf zweifelhaft. ▶ Der Patient spricht auf die Therapie nicht an. ▶ Die Beschwerden verschlimmern sich. ▶ Eine Klassifikation der Kopfschmerzen ist nicht möglich. ▶ Es ist eine engmaschige Überwachung notwendig. ▶ Der Patient hat tägliche/unerträgliche Kopfschmerzen.

Differenzialdiagnosen Migräne

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Die Migräne ist eine häufige primäre Kopfschmerzerkrankung. Weltweit leiden mehr als 324 Millionen Menschen an einer Migräne, und die internationale 1-Jahres-Prävalenz liegt bei 6–8 % bei Männern und 12–14 % bei Frauen [8, 9]. Die Symptome treten häufig erstmalig in der Pubertät auf; die höchste Prävalenz findet sich bei 35- bis 45-jährigen Patienten. Die Migräne wird in 2 große Kategorien eingeteilt: die seltenere Migräne mit Aura (15 % der Fälle) und die häufigere Migräne ohne Aura (85 %). Die Diagnosestellung erfolgt anhand der in der folgenden Übersicht genannten klinischen Kriterien. Schlüsselkriterien sind: Einseitigkeit, pulsierender Charakter, Verstärkung durch Belastung, Übelkeit und Photophobie/Phonophobie.

Kriterien der International Headache Society für Migräne ohne und mit Aura Migräne ohne Aura A. Wenigstens 5 Attacken, welche den Kriterien B–D entsprechen B. Dauer der Kopfschmerzen unbehandelt bei Erwachsenen 4–72 Stunden, bei Kindern 1–72 Stunden (schläft ein Patient ein, zählt die Zeit bis zum Erwachen). C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika: 1. einseitig (bei Kindern meist beidseitig) 2. pulsierend 3. mittlere oder starke Intensität, die Aktivitäten behindert 4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen)



Laboruntersuchungen

D. Mindestens 1 der folgenden Begleitphänomene: 1. Übelkeit und/oder Erbrechen 2. Photophobie und Phonophobie (bei Kindern entsprechendes Verhalten) E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen. Migräne mit Aura A. Mindestens 2 Attacken, welche die Kriterien B–D erfüllen. B. Die Aura besteht aus mindestens 1 vollständig reversiblem Symptom, das einer Funktionsstörung von Kortex oder Hirnstamm entspricht. C. Wenigstens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome 2. Wenigstens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich (> 5 min), oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander auf. 3. Jedes Symptom hält > 5 min und < 60 min an. D. Kopfschmerzen beginnen während der Aura oder folgen ihr innerhalb von 60 min. E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Die Unterschiede in der typischen Schmerzprojektion in Bezug auf andere Kopfschmerzformen ▶ Abb. 2 schematisch dargestellt. sind in ● Schwindel als Symptom wird wohl häufig nicht korrekt eingeordnet; es wird angenommen, dass die vestibuläre Migräne, bei der das Schwindelgefühl im Vordergrund stehen kann, unterdiag▶ Abb. 3). nostiziert wird (● Eine typische Aura beinhaltet zu Beginn homonyme visuelle Phänomene (z. B. Flimmer-Skotome), manchmal eine sensorische Aura, z. B. in Form von den Fingerspitzen ausgehenden Parästhesien, oder seltener auch Sprachstörungen oder manifeste Paresen. Der HNO-Arzt sollte auch die Basilarismigräne kennen, die bei jungen Erwachsenen auftreten kann und durch Sprachstörungen, Schwindel, Tinnitus, Hörminderung, Doppelbilder, Sehstörungen gleichzeitig sowohl im temporalen als auch im nasalen Gesichtsfeld beider Augen, Ataxie, Bewusstseinsstörung oder gleichzeitige beidseitige sensorische Phänomene wie Parästhesien gekennzeichnet ist. Die Pathophysiologie der Migräne ist letztendlich nicht geklärt (für Details siehe z. B. [9]). Die Migräne wird in der Regel sowohl in der Attacke als Akuttherapie (Attackentherapie) und Abb. 2 Typische Schmerzprojektionen im Vergleich zwischen Migräne (1), Spannungskopfschmerz (2) und Clusterkopfschmerz (3).

1

2

3

Abb. 3 Ablauf des Auftretens vestibulärer Symptome während einer Migräneattacke. Aus: Obermann M, Strupp M, Holl D et al. Vestibuläre Migräne. Akt Neurol 2013; 40: 494–500 [27].

Kopfschmerz

Hy

he ät isc lit or bi ns ita Se rexz pe

Aura

vestibuläre Symptome

Zeit Prodromal Phase

Kopfschmerz Phase

Rückbildung

Postdromal Phase





Merke: Bei der vestibulären Migräne und der Basilarismigräne ist Schwindel ein Leitsymptom.

Spannungskopfschmerz

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Der Spannungskopfschmerz ist nach der Migräne die häufigste Kopfschmerzform. Etwa jeder 2. Erwachsene hat schon einmal derartige Kopfschmerzen gehabt. Die Beschwerden sind in der Regel nicht so stark wie bei einer Migräne. Daher wird seltener ein Arzt aufgesucht und häufig auf eine Selbstbehandlung zurückgegriffen. Selbst Patienten, die unter sehr schwerem Spannungskopfschmerz leiden, suchen nur in 3 % der Fälle einen Arzt auf. Die typischen Symptome sind in der untenstehenden Übersicht aufgelistet. Neben den dort aufgelisteten Kriterien entscheidet die Häufigkeit des Auftretens von mehr oder weniger als 15 Tagen pro Monat darüber, ob ein episodischer oder chronischer Spannungskopfschmerz vorliegt. Kennzeichnend sind das bilaterale Auftreten und der dumpfe Charakter. Körperliche Belastung beeinflusst den Schmerz nicht. Im Unterschied zum Clusterkopfschmerz treten keine autonomen Symptome auf.

Kriterien der International Headache Society für Kopfschmerz vom Spannungstyp A. Wenigstens 10 Episoden, welche den Kriterien B–D entsprechen. B. Dauer der Kopfschmerzen zwischen 30 min und 7 Tagen. C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika: 1. beidseitig 2. drückend oder beengend, nicht pulsierend 3. leichte bis mittlere Intensität 4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen) D. Beide der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. keine Übelkeit oder Erbrechen 2. Photophobie oder Phonophobie können vorhanden sein (nicht jedoch beides zusammen) E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

In der Akuttherapie können Metamizol, Chlorpromazin und Metoclopramid eine evidenzbasierte Effektivität nachweisen. Bei der chronischen Form werden gerne auch trizyklische Antidepressiva eingesetzt [10]. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie haben auch Empfehlungen zur Selbstmedikation mit rezeptfreien Medikamenten herausgegeben. Diese empfehlen z. B. Kombinationspräparate aus Azetylsalizylsäure, Paracetamol und Koffein, Diclofenac und Ibuprofen als erste Wahl [11]. Merke: Episodischer Kopfschmerz ist an bis zu 15 Tagen pro Monat anzutreffen, chronischer Kopfschmerz tritt an mehr als 15 Tagen pro Monat auf.

Clusterkopfschmerz

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Der Clusterkopfschmerz ist die schwerste Form der primären Kopfschmerztypen. Die Prävalenz liegt bei 0,1 %, also deutlich niedriger als für Migräne und Spannungskopfschmerz. Die Kriterien der IHS sind unten wiedergegeben. Typisch sind periodische Attacken, das strikte unilaterale Auftreten hinter dem Auge und frontotemporal sowie autonome Symptome im Kopfbereich. Hierunter versteht man Symptome wie Augentränen, eine Rhinorrhö, nasale Obstruktion oder auch ein Horner-Syndrom. Der feste periodische Rhythmus ist bei 90 % der Patienten vorzufinden, die anderen 10 % weisen die chronische Form auf ohne signifikante Erholung zwischen den Perioden [12].

Kriterien der International Headache Society für Clusterkopfschmerz A. Wenigstens 5 Attacken, welche den Kriterien B–D entsprechen. B. Starke oder sehr starke, einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die unbehandelt 15–180 min anhalten. C. Mindestens 1 der folgenden trigeminoautonomen Charakteristika: 1. ipsilaterale konjunktivale Injektion und/ oder Lakrimation 2. ipsilaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö 3. ipsilaterales Lidödem 4. ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichts 5. ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis 6. körperliche Unruhe oder Agitiertheit D. Attackenfrequenz zwischen 1 jeden 2. Tag und 8 pro Tag. E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.



auch in der Prophylaxe medikamentös behandelt. Die Therapie, und hier auch nur die medikamentöse Behandlung, kann im Rahmen dieses Beitrags nur in Kürze dargestellt werden (mehr dazu z. B. in [9]): Bei leichten und mittelgradigen Migräneattacken sind Azetylsalizylsäure, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen in der Regel gut wirksam. Triptane werden häufig bei Non-Respondern für Analgetika eingesetzt. Die beste Evidenzlage für die Prophylaxe besitzen Metoprolol, Propanolol, Valproinsäure und Topiramat. Substanzen der zweiten Wahl sind Amitriptylin, Venlafaxin, Gabapentin, Naproxen, Azetylsalizylsäure, Pestwurz und Magnesium.


Merke: Der Clusterkopfschmerz gehört zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen. Hierunter werden Kopfschmerzformen mit attackenartigen, einseitigen Kopfschmerzen im Bereich des Trigeminusnervs verstanden, die mit autonomen (also nicht beeinflussbaren) parasympathischen Symptomen im Kopfbereich einhergehen.

Orofazialer Schmerz

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Orofazialer Schmerz ist definiert als Schmerz im Gesicht, bis zu den Ohren, äußerlich unter der orbitomeatalen Linie und in der Mundhöhle. Zahnschmerzen und Kiefergelenkschmerzen gehören also auch dazu. Der Begriff orientiert sich an der Lokalisation des Schmerzes und nicht an der Ursache oder indirekt in Einklang mit der internationalen Kopfschmerzklassifikation. Etwa ein Viertel der Bevölkerung hat bereits orofazialen Schmerz erlebt (ohne Betrachtung von Zahnschmerzen, dann ist der Anteil natürlich wesentlich höher), und bis zu 11 % berichten über chronischen orofazialen Schmerz [14]. Die Patienten präsentieren sich, insbesondere bei den selteneren orofazialen Schmerzsyndromen, häufig bei einer Reihe von Ärzten (Hausarzt, Zahnarzt, HNO-Arzt, Kieferchirurg, Neurologe, Psychiater), bevor die korrekte Diagnose gestellt wird. Orofazialer Schmerz umfasst Erkrankungen mit Kopfschmerzen (z. B. auch die Migräne), oralen dentalen und nichtdentalen Schmerzen (z. B. Schmerzen bei einem Mundhöhlenkarzinom) sowie mit Gesichtsschmerzen und auch Überlappungen (z. B. geht die Riesenzellarteriitis mit oralen und fazialen Schmerzen einher). Im Rahmen dieses Beitrags können nur die wichtigsten Formen, die möglicherweise nicht zum

Alltag des HNO-Arztes gehören, dargestellt werden. Die differenzialdiagnostische Abklärung von Zahnschmerzen bzw. die Überweisung zum Zahnarzt wird als häufige Handlung angesehen und ist daher nicht dargestellt.

Burning-Mouth-Syndrom Das primäre Burning-Mouth-Syndrom ist definiert als intraorales Brennen, für das sich keine medizinische oder zahnmedizinische Ursache findet [15]. Der Begriff Zungenbrennen wird den Beschwerden also nicht gerecht, da auch andere intraorale Regionen betroffen sein können. Das Brennen oder ein ähnlich empfundenes intraorales Gefühl besteht dauerhaft. Die Beschwerden bestehen in der Regel bilateral und zeigen keinen Verlauf in Projektion auf einen Gefühlsnerv. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer (Verhältnis etwa 7: 1). Bei Frauen tritt die Erkrankung vor allem in der Menopause und Postmenopause auf. Die Prävalenz liegt bei 4–18 %, bei älteren Menschen bis 40 %. Es gibt keinen internationalen Konsensus über die diagnostischen Kriterien. Wichtige Symptome sind dennoch tägliches bilaterales Mundbrennen oder eine schmerzähnliche Sensation, die tief in der Mundschleimhaut empfunden wird, für mindestens 4–6 Monate besteht, immer da ist, den Schlaf nicht stört, sich nie weiter verschlechtert, aber vielleicht durch Essen und Trinken gebessert wird. Begleitsymptome können sein: Xerostomie, Dysgeusie, Halitosis, Hyposmie, Durstgefühl, Kopfschmerzen und anogenitales Brennen. Die Ursache ist unklar (mehr zu den möglichen Pathomechanismen in [15]). Wahrscheinlich gibt es bei dieser multifaktoriellen Erkrankung eine periphere Form mit Neuropathie kleiner intraoraler Nervenfasern und eine zentrale Form mit einer striatodopaminergen Dysfunktion. Vor der Therapie ist es wichtig den Patient zu beraten, Nahrungsmittel zu vermeiden, die das Brennen verstärken können, z. B. Alkohol, scharfe Speisen und saure Getränke. Die Evidenzlage zur Therapie ist schlecht. Man kann zunächst einen Therapieversuch mit α-Liponsäure über 2 Monate unternehmen. Wenn darunter keine Besserung auftritt, kann ein Test mittels Lokalanästhesie durchgeführt werden: Die periphere Form sollte sich bessern, die zentrale Form nicht. Unterstützt wird die Zuordnung durch eine Untersuchung des Patienten auf Ängstlichkeit und Depressivität, z. B. mit dem Hospital-AnxietyDepression-(HAD-)Fragebogen. Hohe Punktwerte sprechen für die zentrale Form. Die zentrale Form wird second-line systemisch (z. B. mit Psychotherapie, Psychopharmaka und Dopaminantagonisten) behandelt, während die lokale Therapie bei der peripheren Form im Vordergrund steht (z. B. topisch Clonazepam, Abdeckung von Teilen der Zunge mit einem Zungenprotektor).



Sumatriptaninjektionen und Sauerstoffinhalation gehören zur etablierten First-Line-Therapie für akute Clusterkopfschmerzattacken [13]. Der Kalziumkanalblocker Verapamil ist erste Wahl für die Prophylaxe. Alternativen sind Lithium, Topiramat, Valproinsäure, Gabapentin oder Baclofen. Wenn eine Clusterkopfschmerzperiode einsetzt, können Kortikosteroide wirksam sein, um die Attacke zu kontrollieren. Bei Versagen von medikamentöser Therapie werden auch Neuralblockaden als Kurzzeittherapie eingesetzt. Blockiert wird, wenn auch selten angewandt, hierbei das Ganglion pterygopalatinum, z. B. durch direkte Sondierung unter Durchleuchtungskontrolle. Das Rationale dahinter vermutet eine Schmerzlinderung durch Blockade der parasympathischen Fasern und somit der parasympathischen Symptome. Neuerdings werden auch bei therapierefraktären Patienten die periphere und zentrale Neurostimulation des N. occipitalis bzw. des Hypothalamus eingesetzt [12].

Patienten mit Burning-Mouth-Syndrom sprechen stark auf Placebo-Gabe an, mit einem Placebo-Effekt von etwa 15–75 % [16]. Merke: Wahrscheinlich gibt es 2 Formen des Burning-Mouth-Syndroms: eine periphere und eine zentrale Form. Die Unterscheidung ist wichtig, um die Therapiestrategie festzulegen.

Riesenzellarteriitis Die Riesenzellarteriitis ist die häufigste systemische Vaskulitis bei über 50-Jährigen mit einer Inzidenz von 3,5/100 000 pro Jahr. Etwa die Hälfte der Patienten hat gleichzeitig eine Polymyalgia rheumatica. Den Begriff „Arteriitis temporalis“ sollte man nicht mehr verwenden, da nicht bei allen Patienten mit einer Riesenzellarteriitis die A. temporalis betroffen ist [17]. Die Riesenzellarteriitis ist eine Vaskulitis der großen Gefäße, die die Aorta und Äste anderer großer Arterien betrifft, im Halsbereich vorwiegend Äste der A. carotis und die A. vertebralis. Die Ursache der Erkrankung ist unklar. Typisch und naAbb. 4 Typischer klinischer Befund der A. temporalis superficialis links bei einem Patienten mit Riesenzellarteriitis. Aus: Schmidt D.: Arteriitis cranialis. Klin Monatsbl Augenheilkd 2003; 220(9): 579–617 [28].

mengebend ist die granulomatöse Entzündung der betroffenen Gefäße mit Riesenzellen. Die Kopfschmerzen sind häufig bilateral und Analgetika-refraktär. Typisch sind die ständigen, temporal lokalisierten Kopfschmerzen. Schmerzen beim Kauen und eine Empfindlichkeit der Kopfhaut sind ebenso typisch. Bei der Untersuchung wird die A. temporalis auf Druckschmerz ▶ Abb. 4). und reduzierte Pulsation geprüft (● Gefäßstenosen führen zu seitendifferentem Blutdruck über den betroffenen Gefäßen. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit liegt in der Regel über 50 mm in der 1. Stunde (die sich unter Therapie schnell normalisiert). Die Diagnose wird bestätigt durch eine Arterienbiopsie als Goldstandard. Alternativ reicht gegebenenfalls ein spezifischer Befund (verdickte Gefäßwand und Halo-Phänomen) in der farbkodierten Duplexsonografie aus ▶ Abb. 5). (● Ein MRT ist zur Diagnostik ebenfalls hilfreich. Da die Aorta bei bis zu 80 % der Fälle und die Augen bei bis zu 70 % beteiligt sind, müssen diese Organe abgeklärt werden. Eine ausführliche und aktuelle Darstellung von Diagnostik und Therapie findet sich bei [17]. Kurzgefasst stellt eine Kortikosteroidtherapie die Therapie der ersten Wahl dar.

Merke: Hat der Patient ständig temporal lokalisierte Kopfschmerzen und/oder Schmerzen beim Kauen sowie eine Empfindlichkeit der Kopfhaut, ist an eine Riesenzellarteriitis zu denken.

Kraniomandibuläre Dysfunktion Die kraniomandibuläre Dysfunktion (engl. temporomandibular disorder, TMD) ist ebenfalls eine mit Kopfschmerzen assoziierte Erkrankung unklarer Ätiologie, wobei eine Inflammation und Fehlregulation der Muskeln um das Kiefergelenk sowie eine Fehlregulation der Muskel- und Gelenkfunktion der Kiefergelenke im Vordergrund stehen [18]. Die Prävalenz beträgt etwa 8–15 % bei Frauen und 3–10 % bei Männern. Die digitale Untersuchung ist der Schlüssel zur Diagnosestellung. Konstanter Druck (bis die NaAbb. 5 Dopplersonografie der A. carotis: Karotis mit echoarmer verdickter Gefäßwand und Halo-Phänomen bei Großgefäßvaskulitis. Aus: Schinke S, Herlyn K, Holle JU et al. Primary systemic vasculitides. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2012; 137: 373–388; [29].





gelbetten abblassen) mit den 3 Fingern II–IV auf der stomatognathen Muskulatur (M. temporalis, M. masseter, M. sternocleidomastoideus, M. splenius capitis, M. semispinalis capitis und vorderer Anteil des M. trapezius) lassen Muskelverhärtungen und Triggerpunkte erkennen. Das Kiefergelenk wird ebenso untersucht. Die Schmerzen betreffen die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk und/oder die präaurikuläre Region. Weitere Symptome sind eingeschränkte Kieferöffnung, Zähneknirschen, Tinnitus und unspezifischer Schwindel. Therapeutisch steht die Aufklärung (Counseling) über die Erkrankung und eine Selbstbehandlung (weiche Nahrung, Dehnübungen, Wärme- oder Kälteanwendungen, Entspannungsübungen oder Stressmanagement) im Vordergrund. Individuell kommen manuelle Therapie der Kaumuskulatur, Anfertigung einer Ok▶ Abb. 6), transkutane elektriklusionsschiene (● sche Stimulation (TENS) und auch Psychotherapie in Frage [19]. Merke: Die Palpation von Kaumuskulatur und Kiefergelenk ist richtungsweisend beim Aufdecken einer kraniomandibulären Dysfunktion.

Eagle-Syndrom Das Eagle-Syndrom (Stylohyoid-Syndrom oder stylokeratohyoidales Syndrom) wird durch einen überlangen Processus styloideus ( > 30 mm) oder eine Ossifikation des Lig, stylohyoideum verursacht. Hierdurch kommt es zu einer Irritation benachbarter Nerven und Gefäße. Ein überlanger Styloidfortsatz oder entsprechende Ossifikationen werden mit einer Prävalenz von 7–30 % beobachtet [20]. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 3: 1).

Typische Symptome sind Halsschmerz eher als Kopfschmerz, Dysphagie und Tonsillenschmerz, Fremdkörpergefühl im Hals oder ein atypischer Gesichtsschmerz. Eine Bildgebung mit konventionellem Röntgen oder CT des Halses weist die ▶ Abb. 7a, b). Styloidveränderung nach (● Eine Lokalanästhesie um den Processus kann häufig die Beschwerden kurzzeitig mindern. Therapie der Wahl ist die Resektion des Styloidfortsatzes bzw. der Ossifikation.

Trigeminusneuralgie Die Trigeminusneuralgie ist ein neuropathischer Schmerz des N. trigeminus oder von Teilen seiner Äste. Typisch ist der paroxysmale, intensive, stechende Schmerz entlang des N. trigeminus (zumeist entlang V3 oder V2). Der Schmerz ist zumeist unilateral lokalisiert und kann häufig durch einen leichten sensorischen Stimulus in einer Trigger-Zone ausgelöst werden. Liegt keine Ursache vor, spricht man von der idiopathischen Form, wird eine Ursache als Trigger gefunden (Gefäßkontakt, Tumor, Entzündung), von der symptomatischen Form. Anhand der Schmerzcharakteristik unterscheidet man Typ 1 bei scharfem, stechendem, intermittierendem Schmerz und Typ 2 bei ständigem Schmerz (häufig bei Gefäßkompression). Die Trigeminusneuralgie gehört zu den häufigsten Formen eines neuropathischen Schmerzes mit einer Prävalenz von etwa 13–29 pro 100 000 [21]. Bei symptomatischen Formen sollte natürlich möglichst die Ursache behandelt werden. Therapie der ersten Wahl sind ansonsten typischerweise Antikonvulsiva, insbesondere Carbamazepin. Bei Versagen oder Intoleranz gegenüber einer medikamentösen Therapie kommen invasive Methoden wie eine mikrovaskuläre Dekompres-



Abb. 6 Okklusionsschiene zur Therapie einer kraniomandibulären Dysfunktion. Aus: Koy S, Koy J. Chronische Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich. Zahnmedizin up2date 2012; 6: 267–282.


Merke: Bei Schmerzen entlang der Projektionen eines Astes/mehrerer Äste des N. trigeminus ist differenzialdiagnostisch an eine Trigeminusneuralgie zu denken.

Abb. 7 a Die konventionelle Röntgenaufnahme nach Altschul-Uffenorde zeigt ein beidseits verlängertes Styloid, wobei der Befund rechts stärker ausgeprägt ist (Pfeile: Proc. styloideus). Aus: Weidenbecher M, Schick B, Iro H. Styloid syndrome and its treatment. Laryngo-RhinoOtologie 2006; 85: 184–190. b In der 3-dimensionalen

Postherpetische Neuralgie Schmerzen nach Erkrankung an einem Herpes ▶ Abb. 8) ist eine zweite häufige neurozoster (● pathische Schmerzform. Die Prävalenz liegt bei 4–42 pro 100 000 [21]. Per definitionem spricht man erst dann von einer postherpetischen Neuralgie, wenn der Zoster mindestens einen Monat abgeklungen ist. Immerhin 10 % der Betroffenen haben zu diesem Zeitpunkt noch Schmerzen. Bedingt durch die Altersinzidenz des Herpes zoster tritt die Erkrankung häufiger im Alter auf, aber das Alter selbst ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer postherpetischen Neuralgie: Sie

Rekonstruktion der computertomografischen Untersuchung ist auf der rechten Seite das verlängerte Styloid zu erkennen (Pfeil: Proc. styloideus). Aus: Weidenbecher M, Schick B, Iro H. Styloid syndrome and its treatment. Laryngo-Rhino-Otologie 2006; 85: 184–190.

Abb. 8 Zoster oticus bei einer 69-jährigen Patientin im Akutstadium (links), nach 1 Woche (Mitte) und 4 Wochen (rechts). Der postherpetische Schmerz tritt per definitionem frühestens 4 Wochen nach dem Beginn des Zosters auf. Aus: Walther LE, Prosowsky K, Walther A et al. Herpes zoster oticus: symptom constellation and serological diagnosis. Laryngo-Rhino-Otologie 2004; 83: 355–362.



sion bei Nachweis einer Gefäßschlinge, eine stereotaktische Radiotherapie oder eine perkutane Blockade des Ganglion Gasseri in Frage. Neuerdings steht mit der Botulinumtoxininjektion eine medikamentöse Therapie auch second-line zur Verfügung [22].


kommt bei unter 50-Jährigen selten vor, bei 20 % der 60- bis 65-Jährigen und bei > 30 % der über 80-Jährigen. Ob eine effektive Behandlung des Herpes zoster direkten Einfluss auf das Risiko der postherpetischen Neuralgie nimmt, ist umstritten [23]. Evidenzbeurteilt ist die Behandlung mit Gabapentin am effektivsten. Eine Lokalanästhesie mit Lidocain oder Opioide sind ebenfalls wirksam. Die genaue Effektivität von Capsaicin oder auch von Serotoninwiederaufnahmehemmern ist nach der Studienlage nicht eindeutig geklärt.

Kopfschmerz bei Kindern

▶ Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Sinusitis, Otitis media) ▶ Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde (Kiefergelenk, Karies, odontogener Abszess) ▶ Neuralgien (Trigeminusneuralgie, Okzipitalisneuralgie) Extrakranielle Ursachen ▶ Allgemeininfektion, Fieber ▶ Hypertonus, Kreislaufregulationsstörung ▶ Anämie, Hypoxie, Hyperkapnie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, Dialyse ▶ Drogen, Koffein ▶ Medikamente: Analgetika, Ergotamin, orale Kontrazeptiva

Kopfschmerz bei Kindern nimmt zu [24, 25]. So wird für 12- bis 15-Jährige berichtet, dass 66– 71 % mehr als 1-mal alle 3 Monate unter Kopfschmerzen leiden und sogar 33–44 % mehr als 1-mal pro Woche. Prinzipiell wird dieselbe Klassifikation wie bei Erwachsenen verwendet. Im Kleinkindalter kann nichtsdestotrotz die Abgrenzung zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz schwierig sein, vor allem da bei kleineren Kindern die Lateralität bzw. Seitenangabe schwierig sein kann. Die häufigste Ursache für Schwindel bei Kindern und Jugendlichen ist eine Migräne. Kinder mit Migräne leiden bei Übelkeit häufiger auch an Erbrechen, andererseits sind die Episoden meist kürzer als bei Erwachsenen (1–72 Stunden) oder sogar weniger als 1 Stunde anhaltend. Bekannte Risikofaktoren für eine Chronifizierung von primären Kopfschmerzformen in das Erwachsenenalter hinein sind: eine dysfunktionale Familie, Alkoholkonsum, Kaffeekonsum, wenig Sport, wenig Entspannung und auch schulische Probleme [25]. Die wichtigsten Ursachen für sekundäre Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendlichenalter finden sich in der folgenden Übersicht.

Häufige Ursachen für sekundäre Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen (nach Ebinger 2010 [24]) Intrakranielle Ursachen ▶ Meningitis, Enzephalitis, Meningiosis ▶ Trauma (akut, posttraumatischer Kopfschmerz) ▶ Tumor, Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri ▶ Raumforderung (z. B. Zyste) in der Sella ▶ Schlitzventrikel-Syndrom, postpunktioneller Kopfschmerz ▶ Arnold-Chiari-Malformation ▶ epileptischer Anfall ▶ Infarkt, intrakranielle Blutung ▶ Sinusvenenthrombose Kranielle Ursachen ▶ Augenheilkunde (Hyperopie, Myopie, Strabismus, Glaukom)

Bei der Beratung der Kinder und Angehörigen sollten mögliche Risikofaktoren und auch nichtmedikamentöse Therapieformen wie Verhaltenstherapie, sportliche Aktivität und Entspannungsverfahren adressiert werden. Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich nicht im Wesentlichen von der Erwachsenentherapie; wie so oft liegen aber für Kinder und Jugendliche nur wenige kontrollierte Studien vor. Zu den Empfehlungen für eine Erstlinientherapie von primären Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen wird auf andere aktuelle Literatur verwiesen [25]. Merke: Die häufigste Ursache von Schwindel bei Kindern und Jugendlichen ist die Migräne.

Kopfschmerz im Alter

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Die Inzidenz für primäre Kopfschmerzformen nimmt im Alter ab. Bei über 70-Jährigen leiden noch 10 % der Frauen und 5 % der Männer an Kopfschmerzen, also deutlich weniger als im mittleren Lebensalter. Die Inzidenz für sekundäre Kopfschmerzformen nimmt dagegen leicht zu. Es gibt eine primäre Kopfschmerzform, die eigentlich nur im Alter zu finden ist, und zwar der schlafgebundene Kopfschmerz, der überwiegend im Nachtschlaf zur selben Uhrzeit auftritt. Hier muss differenzialdiagnostisch auch an ein SchlafApnoe-Syndrom gedacht werden, das zu sekundären Kopfschmerzen führen kann. Bei den sekundären Kopfschmerzen sind im Alter klar führend bzw. auszuschließen: intrakranielle Blutung, Augenerkrankung, Autoimmunerkrankung, Medikamente, Homöostase-Kopfschmerz, z. B. bei Dialysepatienten. Zu bedenken ist differenzialdiagnostisch auch, dass Neuralgien (z. B. Trigeminusneuralgie, Postzoster-Neuralgie) häufiger auftreten als bei jüngeren Patienten. Ansonsten können im Alter natürlich alle sonstigen Kopfschmerzformen vorkommen. Viel wichtiger ist, dass aufgrund der Komorbidität bei einer medikamentösen Therapie mehr Einschränkungen bestehen [26].



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Perspektiven

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Letztendlich wissen wir immer noch zu wenig über die Ursachen der wichtigsten primären Kopfschmerzformen Spannungskopfschmerz, Migräne und Clusterkopfschmerz. Dies ist jedoch der Schlüssel zu einer besseren Behandlung. Bis es soweit ist, steht die symptomatische medikamentöse Behandlung bei den primären Kopfschmerzformen im Vordergrund. Die Anwendung von Botulinumtoxin wird derzeit intensiv bei den genannten 3 primären Kopfschmerzformen untersucht, ohne dass, anders als bei der Trigeminusneuralgie, die Injektion dieses Medikaments für die Second-Line-Therapie empfohlen werden kann.

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12 Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache – acute and prophylactic therapy. Headache 2011; 51: 272–286 13 Tfelt-Hansen PC, Jensen RH. Management of cluster headache. CNS drugs 2012; 26: 571–580 14 Shephard MK, Macgregor EA, Zakrzewska JM. Orofacial pain: a guide for the headache physician. Headache 2014; 54: 22–39 15 Ducasse D, Courtet P, Olie E. Burning mouth syndrome: current clinical, physiopathologic, and therapeutic data. Regional anesthesia and pain medicine 2013; 38: 380–390 16 Kuten-Shorrer M, Kelley J, Sonis S, Treister N. Placebo effect in burning mouth syndrome: a systematic review. Oral Diseases 2013, doi:10.1111/odi.12192 17 Ness T, Bley TA, Schmidt WA, Lamprecht P. The diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Deutsches Ärzteblatt international 2013; 110: 376–385 quiz 386 18 Bender SD. Temporomandibular disorders, facial pain, and headaches. Headache 2012; 52 (Suppl): 1: 22–25 19 Koy S, Koy J. Chronische Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich. Zahnmedizin up2date 2012; 6: 267–282 20 Weidenbecher M, Schick B, Iro H. Styloid syndrome and its treatment. Laryngo-Rhino-Otologie 2006; 85: 184–190 21 van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropathic pain in the general population: A systematic review of epidemiological studies. Pain 2013, doi:10.1016/j.pain.2013.11.013 22 Guardiani E, Sadoughi B, Blitzer A, Sirois D. A new treatment paradigm for trigeminal neuralgia using botulinum toxin type a. The Laryngoscope 2014; 124: 413–417 23 Watson PN. Postherpetic neuralgia. Clinical Evidence 2010 24 Ebinger F. Diagnostik und Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Kinderärztliche Praxis 2010; 81: 16–25 25 Straube A, Heinen F, Ebinger F, von Kries R. Headache in school children: prevalence and risk factors. Deutsches Ärzteblatt international 2013; 110: 811–818 26 Reinisch VM, Schankin CJ, Felbinger J, Sostak P, Straube A. Headache in the elderly. Schmerz 2008; 22 (Suppl 1): 22–30 27 Obermann M, Strupp M, Holle D, Straube A, Förderreuther S, Katsarava Z, Diener HC. Vestibuläre Migräne. Akt Neurol 2013; 40: 494–500 28 Schinke S, Herlyn K, Holle JU, Gross WL. Primary systemic vasculitides Deutsche Medizinische Wochenschrift (1946). 2012; 137: 373–384 quiz 385–376 29 Walther LE, Prosowsky K, Walter A, Gudziol H. Herpes zosler oticus: Symptom constellation and serological diagnosis. Laryngo-Rhino-Otologie 2004; 83: 355–362




Über die Autoren

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Katharina Geißler Jahrgang 1985, Dr. med., 2004–2010 Medizinstudium an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, dort 2012 Promotion über tumorinfiltrierende Lymphozyten bei Nierentumoren. Seit 2011 Assistenzärztin an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Jena. Klinischer Schwerpunkt: effektive Schmerzbehandlung nach Tonsillektomie, Allergologie, Schlafmedizin. Experimenteller Schwerpunkt: Entwicklung eines Entzündungsmodells hinsichtlich der T-Zellfunktion anhand humanen Tonsillenmaterials. Orlando Guntinas-Lichius Jahrgang 1967, Univ.-Prof. Dr. med., Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Jena. 1987–1993 Studium der Humanmedizin in Köln, 1994 Promotion über experimentelle Untersuchungen zur Hypoglossus-facialisNervennaht. 1994–1995 Arzt im Praktikum in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Universität zu Köln und anschließend dort Assistenzarzt. 1998 Anerkennung der Gebietsbezeichnung Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 2001 Habilitation für das

Fach Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde ebenfalls in Köln und Ernennung zum Oberarzt. Ab 2003 leitender Oberarzt. 2006 außerplanmäßige Professur der Universität Köln. Seit 2006 ist Herr Prof. Guntinas-Lichius W3-Professor für HNO-Heilkunde an der Universität Jena und Direktor der dortigen HNO-Klinik. Herr Prof. Guntinas-Lichius ist seit 2009 Mitglied der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina und seit 2010 Prodekan für Lehre. Klinische Schwerpunkte: neue diagnostische Verfahren und klinische Prüfungen zur multimodalen Therapie von Kopf-Hals-Tumoren, Entwicklung von neuen Verfahren zur Rekonstruktion des N. facialis, funktionelle Diagnostik und Therapie von multisensorischen Geschmacksstörungen und die Multisensorik der Gleichgewichtsfunktion. Experimenteller Schwerpunkt: Verbesserung der peripheren Nervenregeneration, insbesondere des N. facialis.

Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. med. Orlando GuntinasLichius Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Universitätsklinikum Jena Lessingstraße 2 D-07740 Jena Tel.: + 49/3641/935 127 Fax: + 49/3641/935 129 [email protected]





CME-Fragen Differenzialdiagnostik des Kopfschmerzes

A B C D E

2 A B C D E

3 A B C D E

4 A B C D E

Welche Aussage zu Kopfschmerzen ist falsch?

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Es kann sich um fortgeleitete Schmerzen vom Ohr handeln. Funktioneller und idiopathischer Kopfschmerz sind dasselbe. Der Schmerz lässt sich dem Gebiet eines Nervs zuordnen. Ein sekundärer Kopfschmerz ist Begleiterscheinung einer anderen Erkrankung. Kopfschmerz ist eine häufige Erkrankung sowohl bei Männern als auch bei Frauen.

A B C D

Welche Aussage ist richtig?

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Die International Headache Society unterscheidet 10 Typen von Kopfschmerzen. Migräne gehört zu den sekundären Kopfschmerztypen. HNO-Erkrankungen mit Kopfschmerz gehören zu den tertiären Typen. Intrakranielle Gefäßstörungen können per definitionem nicht zu Kopfschmerzen führen. Der Clusterkopfschmerz gehört zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen.

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8 A B C D

Welche Aussage stimmt nicht? E

Migräne gehört zu den häufigen Kopfschmerztypen. Spannungskopfschmerz gehört zu den häufigen Kopfschmerztypen. Die Funduskopie ist eine wichtige Untersuchung für die Abklärung von bestimmten Kopfschmerztypen. Das Ertasten der A. temporalis profunda ist wichtig. Bitte daran denken den Blutdruck des Patienten bei der Erstabklärung zu messen. Zu den Alarmsymptomen für eine möglicherweise lebensbedrohliche Ursache der Kopfschmerzen gehört/ gehören nicht … Kopfschmerzen bei 30- bis 40-Jährigen. Hirndruckzeichen. Krampfanfälle. plötzlicher Beginn. Papillenödem.

9 A B C D E

10 A B C D

5 A B C D E

Welche Eigenschaft trifft für Migräne nicht zu? E

Welche Aussage zum Spannungskopfschmerz ist falsch? Typisch ist der dumpfe, drückende Charakter. Die Schmerzen sind bilateral lokalisiert. Die typische Dauer beträgt 30 Minuten bis 7 Tage. Die Intensität ist in der Regel schwächer als bei einer Migräne. Körperliche Belastung führt zur Verstärkung der Beschwerden. Welche Aussage zur Charakteristik von Clusterkopfschmerzen ist richtig? Die autonomen Zeichen treten kontralateral auf. Zumeist treten die Attacken immer täglich auf. Eine Rhinorrhö ist untypisch. Kauschwitzen ist typisch. Die Schmerzlokalisation ist orbital oder supraorbital. Welche Aussage zum Burning-Mouth-Syndrom ist falsch? Es tritt häufiger bei Frauen auf. Es tritt typischerweise bilateral auf. Es geht häufig mit Xerostomie-Gefühl einher. Es muss 12 Monate bestehen, bevor die Diagnose gestellt werden kann. Der Schlaf ist ungestört. Welche Aussage zur kraniomandibulären Dysfunktion ist richtig? Der Kieferschluss ist mehr gestört als die Öffnung. Schwindel und Tinnitus sind untypisch. Diagnostisch ist die Palpation der Triggerpunkte wichtig. Das Eagle-Syndrom ist eine Unterform. Von der kraniomandibulären Dysfunktion muss differenzialdiagnostisch das Zähneknirschen abgegrenzt werden. Welche Aussage zu Kopfschmerzen bei Kindern ist falsch? Die Unterscheidung zwischen einer Migräne und Spannungskopfschmerz kann schwierig sein. Schwindel ist ein häufiges Symptom. Kopfschmerzen sind bei Kleinkindern seltener als bei Jugendlichen. Kopfschmerzen können Zeichen einer Arnold-ChiariMalformation sein. Es gibt keine Risikofaktoren für eine Chronifizierung.

pulsierender Charakter typischerweise bilateral begleitet von Übelkeit dauert Stunden begleitet von Phonophobie



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CME-Fortbildung mit der Laryngo-Rhino-Otologie

Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszertifikat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungs-

veranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der Laryngo-Rhino-Otologie nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet (http://cme.thieme.de) möglich. Im Internet ist eine Registrierung erforderlich, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikates. Hierfür müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der Laryngo-Rhino-Otologie sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Teilnahme online möglich unter http://cme.thieme.de



Zertifizierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszertifikat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszertifikat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte in der Facharztweiterbildung gedacht.

Clues in the differential diagnosis of primary vs secondary cough, exercise, and sexual headaches.

[Differential diagnosis of hoarseness].

[Differential diagnosis of hirsutism].

Differential diagnosis of hypercalcemia.

Differential diagnosis of hyperthyroidism.

[Differential diagnosis of hematuria].

[Differential diagnosis of thrombocytopenias].

[Diagnosis and differential diagnosis of panceatic lesions].

Differential Diagnosis: Child Abuse.

Hip pain: differential diagnosis.

Differential diagnosis of finger drop.

[Differential diagnosis of hearing disorders].

[Differential diagnosis of nasal obstruction].

Differential diagnosis of clostridial myonecrosis.

[Pseudoretinoblastoma. Differential diagnosis of retinoblastoma].

The differential diagnosis of epilepsy.

The differential diagnosis of Anemia.

Differential diagnosis of bipolar disorder.

[Angioedema: differential diagnosis].

Differential diagnosis of intracoronary lesions.

[Differential diagnosis of splenic neoplasms].

Differential diagnosis of infant botulism.

Differential diagnosis of bone dysplasia.

Migraine headaches.