Originalarbeiten 262

Das diagnostische Problem des Lokalrezidivs nach brusterhaltender Therapie des Mammakarzinoms* C. Menn el, A. H. Thlusan. M. Reitz enstein. G. Ronay. F. Willgeroth. N. Lang

Zusammenfassung In der Zeit von 1970 bis 1987 wurden an der Erlanger Univers itä ts-Fra uenklinik 331 Patient inn en bei primä re m Mammakarzinom brusterh altend operiert . Nur ein Drittel der beha ndelten Patientinnen erhielten eine adjuva nte Bestrahlung der Restbrust. Bei 30 Patientinn en kam es zu Rezidiven , was einer Rezidivra te von 9 ,8 % entsp richt. Es wird über 21 der in der verbliebenen Brust aufgetretene n Lokalr ezidive berichtet. 60 % dieser Rezidive trat en inn erhalb der ers te n 2 Jahre post operationem auf. l 8m al handelte es sich um Rezidive im Narben bereich des ehema ligen Tumorbettes , 3mal um ein zweites Karzinom der ipsilat eralen Brust. Die Rezid ivdiagnos e wu r de in 19 von 21 Fällen primär durch den Palpa tionsbefund gestellt. nur in 2 Fällen au sschließlich durch die Mammographie. Die pa lpabl en Rezidivtumoren ließen sich mammographisch nur in 14 Fällen verifizieren . Eine Erhöhung der Mammogr aphiefrequen z ersc he int unt er diesem Aspekt nicht zwec kmä ßig; dagegen sollten die viert eljährliche n pa lpato rischen Unte rs uchungen über eine n längeren Zeitraum als 2 Jahre ausge dehnt we rde n.

Einle itu ng Die Zuna hme von bru sterhaltend th erapierten Mammakarzinompatientinnen wirft gleichzeitig da s Prob lem des Rezid ivs in der verbliebe nen Restbrust auf. Da auch hier die möglichst früh zeitige Entdeckung eines Rezidive s das Ziel eine r effizienten Nachs orge sein muß , eröffne n sich spezielle diagnosti sche Prob lem e. Das Ziel dieser Unters uchung war die Ana lyse derjeni gen Unte rs uchungs verfahren. die zur Diagnose eines Rezidives nach brusterhaltend er The ra pie des Mammakarzinoms gefüh rt hatten. und die Frage . ob mit Hilfe einer besser an gepaßten Nachsorge eine früh zeitigere Diagnose des Lokalrezidives möglich gewesen wäre. • Mit Unterstützung der Wilhelm-Sand er-St irtung 86 .008 .2 Gebu rts h. u. Fraue nh eilk. 51 (1991 ) 262-266 Cl Georg Thie me Verlag Stuttgart . New York

The Diagnostic Probl em ofLocal Recurrence after Breast-Preservi ng Therapy of Carcinoma of the Breast From 1970 to 1987. 33 1 br east ca nce r patients of tbe Department of Gynaeco logy of th e University of Erlangen were treat ed by conservative br east surgery. Adjuva nt radioth er apy of the rem ainin g breast was applied to only one -third of th e pati ents. 30 patients (9.8 %) had a local recurrence. This study ana lyses the 21 patient s with IDeal recurrence after br east conservi ng ther apy, tr eated afterw ards again in ou r hospital. 60 % of the recu rrence s occurred within 2 years after the primary tr eatment. In 18 eases, th e recurrences we re located in th e vicinity of the segment al resection area , in 3 cases the recurrences were diagnosed as new second primaries in the ipsilateral bre ast . 19 of th e 21 recurrenees were diagnosed by palpati on, 2 cases wer e detected by mammography examination only. The palpabl e re curren ces could only be show n in the mammographyin 14 cases. We conclude, that for patients with br east conserving ther ap y, a mammogr aphie examination need not be increased in frequ ency, but a quarterly exa mina tion by palpa tion should be extended over more tha n 2 years .

Material und Met hode An der Erla nger Universitäts-Frauenklinik wurden von 1970 bis einschließlich 1987 340 bru sterh altend e Eingriffe bei Mamm akarzinom durchgeführt (331 Patientinn en. 9 beidseitige Eingriffe). 34 Patien tinnen entschlossen sich anstelle der empfohlenen Nach best rah lung der Brust zur se kundäre n Mastektomie. so daß 306 brusterhaltend e Operati onen bei Mam maka rzin omp atientinnen in die Auswe rt ung ein bezoge n we rden konn ten (Tab. 1). Diese Eing riffe wurden be i pTl- und pT2-Tumoren mit eine m Durchmesser von bis zu 4 cm durchgeführt. wo bei die Relation von klinischem Tumordurchm esser zur Brustgröß e für die Ind ikation entscheide nd wa r. Aus unter schi ed lichen Grü nden erfolgte nur in 27 % der Patientinnen eine Nac h best ra hlung der Restbrust. Diese wurde üb er zwei Tangentialfelder mit eine r Gesa mtherddosi s von 50 Gy und einer Boosterung des Operation sgebietes mit 10 Gy vorgenommen." . Seit 1986 in de r Stra hlentherapeutischen Klinik der Univers it ät Erlangen-Nürn berg (Direkt or : Prof. Dr. Sauer )

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Universitäts- Frau enklinik Erla ngen (Direktor : Prof. Or. N. Lang)

Geburtsh . u. Frauenheilk. 5 1 (] 991)

Das diagnostische Problem des Mammakarzi nom-Rezidivs

brusterhaltendeEingriffe bei Ca

1970 - 84 1985 1986 1987

Rezidive

108 66 66

100

sekundäre Mastektomie

340 34

22 4 2 2

30

70 'J{, der Patientinnen w urden in einer eigenen Klini ksprech stu nd e für 'lum nm achsorge we ite r betreut und im ve rla uf verfolgt. Übe r de n Verla uf de r restlichen Pati entinnen wa ren wir durch jäh rlich e Anfr agen be i den weiterbet reue nd en niedergelassenen Kollegen informi ert. jedoch konnten diese Patientin nen a ufgrund feh lend er det aill ierter Anga be n nich t in die Auswertung einbez ogen we rde n. Diejeni gen Pati entin nen. die ein Rezid iv in der ver bliebene n Restbrust en twic kelte n. wurden hin sic htlich ihres Alters. des Zeitpu nktes des Auftre te ns de s Hezldivs. des sen Loka lisation und Tumordu rch messer. de r h istologisch en Übereinstimm ung mit dem Prim ärtumor und de r pal pat ori sch en und mammographisch en Erfaß ba rkeit untersucht. Insbesond ere wu rden d ie Mammographieaufnahmen im Hin blick darau f ausgewe rte t. ob das Rez idiv bei Anw endung sc hä rfere r Beurteilun gskriterie n bereits zu ei ne m früh eren Zeitpunkt er kenn ba r gewesen wäre. Unbe rüc ksichtigt blieb en 5 kontr alat erale Rezidive und 2 Hezld lve im Lym phabflußgebie t.

21 Palientinnen de r Pa lpation sb efund a usschlagge be nd war (6 Fälle waren bestrahlt). Die daraulbin a uße r ha lb der Houtinekontrollen durchgeführte Mammogr aphi e er brac hte nur in 14 Fällen (5 dav on waren bestrahl t) zusätzlich eine n auffäll igen mammogr aphischen Hinweis. wohingegen sic h bei 5 Frau en dem Tastbefund kein e indeutiges röntgenologisch es Ko rr elat zuo rd nen ließ , Bei 2 dies er 5 Fälle lag der Rezidivtumor außerh a lb des Abb ild ungsb ere iches der Mammograph ie. eine dieser Pa tientinn en wa r adjuvant bestr ahlt. Nur bei 2 von 2 1 Pra ue n war bei engma sc higer rna mrnograph isch er Unte rs uc hung (inn e rh a lb der ersten 2 J a hr e ha lbjä hrlich . dan a ch jäh rlich) die Mam mo gra phie a llein a usschlagge be nd für die Diagn ose eines Rezidivs. In diese n bei den Fä lle n hand elte es sich um gruppie rte Mikrove rka lkun ge n. die in einem Fall e ine m duk ta len Ca rcinoma in situ vom Come dotyp. im a nde re n Pali eine m Ca rci noma in situ mit Mikroinvasi on ents praehe n. Beid e Patientinnen waren nicht bestrahlt. Bei den 14 Pati entinnen mit mammograph isch und palpatorisch a uffälligem Befund wies das Röntgenbild in 11 Fällen e ine unscha rf begren zte Vers chattung. in zwei Fä llen e ine ve rschattun g mit su sp ekt em Mikrokalk und in eine m Fall a ussch ließli ch s uspe kte n Mikrok alk a uf. Damit konnte in insgesamt 16 von 21 Fälle n da s Rezidiv mammogra phisch gesehen we rd en. wä h re nd bei 5 Patientinnen die Marnmo-

Ergeb nisse Innerh alb e ine r Beob ach tu ngszeit von durchschnittli ch 3. 7 Jahren e ntwickelten sich 30 Rezidi ve (9.8 % ) in der erha ltene n Hest brust (n ~ 306) . 27.5 'Yo (841 306) waren a djuvant na chbest ra hlt worden . dav on entwikkelten sich 6 Rezidiv e (7 'Yo). Bei den 222 nicht na ch bestrahlten Patie ntinn en traten 24 Rezidi ve a uf (11 %). Das Durchschnittsalter der Gesamth eit der Patientinn en betrug 54 Jahre. das der Patientinn en . die ein Rezidiv entw ickelten. 5 1 Jahre. Vergle ich t man die e inze lne n Alte rsg ruppe n der Hezidi vpatientinnen mit den en der Gesamtheit der ope rierten Patientinnen. so stellt man fest. da ß die Hä ufigkeit der Rezidive bei de n se hr jungen Frau en er höht ist : währen d von 6 Patientinne n im Alter bis zu 30 Ja hr en zwe i ein Hezidiv entw ickelte n 128.5 %). zeigte n a lle üb rigen Altersklasse n Hezidivhä ufigkeite n zw ischen 5 und 12 % (Abb . 1). Da s Zeitinte rva ll zw ische n Prim ä rt herapie und Auftre te n des Rezidi vs betru g durch schnittlich 29 .5 Mona te . 60 % der Hezidive traten innerha lb der erste n 2 Jahre a uf (Abb. 2). Da von 30 Rezidi ven 2 1 in de r UFK Erla nge n diagn ostiziert und therapiert wurde n. konnten d iese hinsichtlich ihrer Lokalisation . ihr es Palpation sb efundes u nd des mammographisch en Ersche inungsbildes. sowie des histologischen Typs vollstä ndig ausgewe rtet werden. Von den übrigen 9 Patien tinn en lag un s ledi glich die Information über das Auftret en eines Rezid ivs vor. Bei 18 von 2 1 Pati entinnen befand sich das Hezidi v im Berei ch des ehe ma lige n Tumo rb ett es . während in 3 Fä llen ips ilaterale Zwe itka rz ino me in anderen Quadrante n ders elbe n Brust vorlage n.

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Abb. 1 Altersverteilungder Rezidivpatientinnenin Relation zur Gesamtheit brusterhaltendoperierter Patientinnen.

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Ana lysiert man . a uf welc he w eise die Rezidive diagno stizie rt wurde n. so zeigt sic h. daß bei 19 von

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3 Jatln:

Abb. 2

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5

Zeitintervall biszum Auftreten des Rezidivs(n = 30).

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Tab.l Häufigkeitsverteilung brusterhaltender Mammakarzinomchirurgie undRezidivhäufig\