Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXVI - n. 2 - June 2013

DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE DES INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES DIGITALES DANS LES BRULURES THERMIQUES DE LA MAIN Zaoui A.,1* Mahdhi N.,2 Ben Maitigue M.,3 Maaref K.,1 Jemni S.,1 Bouaziz M.A.,1 Regaieg H.,4 Dakkem M.,5 Zine El Abidine M.,2 Ben Fredj M.,4 Khachnaoui F.,1 Rejeb N.1 1 2 3 4 5

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de Médecine Physique Rééducation Fonctionnelle, CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisie des Brûlés, Chirurgie Plastique et Réparatrice, CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisie de Chirurgie Orthopédique. CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisie de Médecine Nucléaire. CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisie d’Imagerie Médicale. CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisie

RÉSUMÉ. Les infections ostéo-articulaires digitales de la main brûlée sont particulières car longtemps méconnu. Leur diagnostic n’a pratiquement jamais été abordé dans la littérature. On distingue d’une part les ostéoarthrites survenant à la phase aiguë de la brûlure chez le patient grand brûlé, sédaté où le diagnostic est difficile en réanimation car la clinique n’est pas parlante et d’autre part les ostéoarthrites découvertes à la phase de rééducation, où douleur, tuméfaction, raideur et signes radiologiques sont nets. Le diagnostic de ces infections doit être précoce à fin de préserver la fonction de la main. Mots-clés: main, brûlure, arthrite digitale, articulation, ostéite

Introduction Lors des accidents de brûlure thermique, la main est particulièrement exposée. De part son importance fonctionnelle et esthétique, sa prise en charge est primordiale afin de garantir au patient sa réintégration sociale et professionnelle.1 La contamination bactérienne d’une brûlure thermique est systématique, celle de la main et particulièrement celle des doigts n’échappe pas à la règle. Les germes les plus souvent rencontrés sont le Staphylococcus aureus et le Pseudomonas aeruginosa. La surinfection d’une brûlure peut aggraver les dégâts tissulaires par nécrose des parties molles sous-jacentes. Le diagnostic précoce des complications infectieuses ostéoarticulaires digitales est fondamental afin d’éviter des amputations fonctionnelles et ou anatomiques des chaînes digitales. Le diagnostic de ces complications infectieuses n’a pratiquement jamais été abordé dans la littérature. Au niveau de la main brûlée et notamment sur la face dorsale des doigts, les ostéoarthrites secondaires sont fréquentes vu le caractère superficiel du système extenseur et des capsules articulaires. Chez les grands brûlés, à la phase aiguë la fréquence

des infections d’organes et leur gravité conduisent le plus souvent à sous estimer l’importance des ostéites et arthrites digitales avérées car elles sont bien tolérées par l’organisme. Le traitement de ces infections est chirurgical par excellence associé éventuellement à une antibiothérapie. Discussion Les arthrites Les arthrites septiques digitales sont toujours graves car elles peuvent altérer la qualité de la préhension par la destruction du cartilage articulaire entraînant une raideur des chaînes digitales. La contamination se fait le plus souvent par une extension de voisinage ou suite à des ouvertures articulaires directes ou encore et de façon exceptionnelle par voie hématogène. Les cellules inflammatoires présentes dans l’espace synovial infecté provoquent une libération de cytokines qui contribuent à la destruction du cartilage articulaire. En ce qui concerne le diagnostic clinique des arthrites, la douleur est habituelle, mais peut être masquée chez le patient sédaté ou être atténuée par le traitement antalgique. Quand le patient est conscient, elle est permanente, trans-

* Corresponding author: Dr Zaoui Afif, Service de Médecine Physique Rééducation Fonctionnelle, CHU Sahloul 4054, Sousse, Tunisia. Tel: 00216 23262535; e-mail: [email protected]

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fixiante, pulsatile, localisée, avec irradiation à tout le doigt. Un état sub-fébrile et une impotence fonctionnelle du doigt ou de la main n’ont pas de valeur diagnostique car ils peuvent faire partie de la symptomatologie habituelle de toute main brûlée. En inspectant les articulations touchées, on observe que la peau est tuméfiée. Elle peut être siège d’une lésion de taille et de profondeur variables, le plus souvent suintante, parfois purulente (Fig. 1). Une tuméfaction peut apparaître après disparition plus ou moins complète de l’œdème initial. Il n’existe pas de corrélation entre l’importance des signes généraux et la gravité de l’infection. En ce qui concerne l’examen physique, la mobilisation passive de l’articulation est douloureuse et peut mettre en évi-

dence une raideur analytique ou globale des articulations digitales. A la phase aiguë de la brûlure, les marqueurs biologiques de l’inflammation (leucocytes, vitesse de sédimentation, procalcitonine (PCT) et C-reactive protein (CRP)) n’aident pas au diagnostic de l’arthrite septique car leurs taux sont habituellement élevés et ce même en l’absence d’un autre point d’appel infectieux.2 A l’inverse, en période de rééducation, la ré-augmentation de ces marqueurs constitue un bon argument. Aucune étude ne permet de connaître la fréquence des bactériémies lors des arthrites digitales septiques de la main brûlée. Un prélèvement local ou une ponction articulaire peuvent retrouver le ou les germes responsables et guider une éventuelle antibiothérapie. L’imagerie est très utile pour le diagnostic mais les signes sont souvent retardés. Les lyses osseuses n’apparaissent qu’après 7 à 10 jours d’évolution.3 La radiologie conventionnelle suffit souvent au diagnostic, mais elle explore mal les parties molles qui sont toujours remaniées par la brûlure. Selon le stade de l’arthrite, la radiologie conventionnelle peut être normale ou montrer un élargissement, un pincement de l’interligne articulaire (Fig. 2). Ces clichés sont rarement demandés à la phase aiguë de la brûlure. Les examens complémentaires tels que la scintigraphie et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont de réalisation exceptionnelle (Figs. 3, 4).

Fig. 1 - Lésion de brulure en regard de l’articulation inter-phalangienne proximale : œdème, gonflement.

Fig. 3 - Sequence axiale STIR : hypersignal articulaire témoignant d’un épanchement articulaire de l’IPP de l’index.

Fig. 2 - Radiographie du médius de la main : pincement articulaire de l’articulation inter-phalangienne.

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Fig. 4 - Sequences axiales T1 FAT SAT GADO : épaississement éme synovial avec prise de contraste de l’IPP de l’index et du 5 doigt.

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Les ostéites Les ostéites résultent de la contamination du tissu osseux par divers germes pathogènes. On distingue: – Les ostéites d’inoculations: ont une pathogénie spécifique puisqu’elles font suites à une lésion squelettique concomitante (perte de substances en regard ou fracture). Cette forme pathogénique est rare car l’association d’une brûlure et d’une fracture au niveau du doigt est exceptionnelle. Les contaminations sont favorisées par l’importance des lésions anatomiques, les hématomes et l’introduction de matériel exogène (broches et/ou matériel d’ostéosynthèse). – Les ostéites par contiguïté: C’est la forme la plus fréquente. L’atteinte osseuse fait suite à l’infection des parties molles. A travers le diagnostic clinique, on distingue plusieurs formes. Les formes précoces s’observent à la phase secondaire de la brûlure. Elles se manifestent par une fébricule, une tuméfaction, des signes inflammatoires locaux, une impotence fonctionnelle, un écoulement spontané ou provoqué. Leurs diagnostic est difficile car tous les signes sus cités peuvent être retrouvés lors d’une brûlure de la main en dehors de toutes atteintes osseuse. Les formes retardées s’observent souvent plusieurs semaines après la cicatrisation de la main. C’est une ostéite qui se réveille où les traitements antibiotiques itératifs donnés pour autres motifs ont initialement décapité l’infection locale. Volontiers sans douleur ni fièvre, les signes locaux restent discrets: rougeur de la cicatrice, tuméfaction cutané, fistule (Fig. 5). L’imagerie a dans de telles circonstances, une importance particulière et se justifie au moindre signe d’appel notamment lors de l’utilisation de matériel d’ostéosynthèse. Les formes chroniques s’observent lorsque le diagnostic à la phase aiguë a été méconnu ou lors d’une surinfection sur un matériel préexistant. Devant une peau tuméfiée, inflammatoire, siège de fistules plus ou moins pro-

Fig. 5 - Aspect inflammatoire d’une main brulée cicatrisée avec gonflement de l’IPP de l’index.

ductives, un doigt impotent et douloureux, le diagnostic d’ostéite est le plus souvent évident. Le problème se pose dans les formes où la peau qui surplombe le segment ostéitique est cicatricielle, hypertrophiée ou au contraire fragile et phlycténulaire. Ce sont, en effet les caractères sémiologiques classiques de la peau brûlée à la phase de maturation cicatricielle. C’est donc l’anamnèse et l’examen minutieux du squelette osseux qui, en réveillant une douleur exquise à la palpation, fera évoquer le diagnostic d’ostéite4 et indiquera la réalisation de clichés de radiographie standards. Le diagnostic para-clinques des formes des ostéites L’identification du germe en cause permet de prescrire une antibiothérapie adaptée en complément du traitement chirurgical. Les signes radiologiques peuvent prêter à confusion avec une algodystrophie à sa phase de début. C’est le caractère localisé des géodes qui oriente vers ce diagnostic. Ce manque de spécificité doit être souligné car il s’observe quelle que soit la technique d’imagerie employée (radiographie standard, tomodensitométrie (TDM), IRM, scintigraphie osseuse). Une autre difficulté est liée à la présence de matériel d’ostéosynthèse, facteur d’artefacts qui accentuent les difficultés d’interprétation. Ainsi dans le cas d’embrochage on recherchera attentivement l’ostéolyse à l’entrée de la broche dans l’os. En ce qui concerne les formes retardées, la surveillance radiologique toutes les trois à quatre semaines dans le cas d’embrochage et/ou d’utilisation de matériel d’ostéosynthèse est nécessaire. C’est l’apparition sur les clichés récents de radiographie standard de nouvelles images, détectées grâce à une confrontation soigneuse avec les clichés anciens qui peut orienter vers une reprise évolutive. Chez les formes chroniques, les difficultés d’interprétation des clichés radiologiques standards sont importantes. La radiographie peut montrer d’importants remaniements (Fig. 6). L’os a un aspect dense, hétérogène avec des plages

Fig. 6 - Radiographie de la main: lyse osseuse avec séquestre en regard de l’articulation inter-phalanème gienne proximale du 5 doigt.

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d’ostéolyse pouvant ou non contenir des séquestres. La corticale peut être épaissie sur sa face externe en raison de l’ostéogenèse périostée et sur sa face endostale, ce qui entraîne un rétrécissement du canal médullaire. La sensibilité de l’examen radiologique standard reste médiocre pour déterminer si l’ostéite chronique est active.5 La découverte de séquestres est un élément en faveur d’une reprise évolutive de l’infection.5,6 Contrairement aux autres régions anatomiques du squelette osseux, la Scintigraphie, la TDM et l’IRM ne sont pas habituellement indiqués pour poser le diagnostic d’ostéite au niveau des doigts de la main brûlée. Dans le cas particulier où la clinique est pauvre et que la radiographie standard ne permet pas d’affirmer avec certitude le diagnostic d’ostéite chronique, la TDM et la scintigraphie osseuse seraient indiquées (Fig. 7). La TDM est très performante dans la localisation précise des séquestres:7 ils apparaissent comme des petits fragments osseux très denses situés dans le canal médullaire ou dans une cavité à contours irréguliers de la corticale osseuse parfois considérablement épaissie. Le séquestre d’os nécrosé a une forme plutôt ovalaire et des contours irréguliers comme la cavité qui le contient. A l’IRM, le remodelage de l’os cortical est visible sur 8,9 les coupes en confrontation avec le coté opposé. L’IRM est particulièrement intéressante pour détecter les foyers infectieux actifs en hypersignal T2 (Figs. 8, 9). Au cours de l’ostéite chronique, deux types de signaux peuvent être observés dans la cavité médullaire. Il peut s’agir, d’une part, de zones de densité homogène en hyposignal T1 et hypersignal T2 (abcès ou tissu de granulation infecté) et d’autre part, de plage de bas signal T1 et T2, correspondant à de la fibrose.10,11 Les limites séparant ces zones avec la moelle osseuse saine sont le plus souvent nettes8 et peuvent être marquées par une image d’anneau en bas signal à toutes les séquences.9 Les séquestres sont moins bien vus qu’en TDM :8 fragment osseux en hyposignal aux différentes séquences T1 et T2, non modifié par l’injection de gadolinium, situé dans une zone d’infection active. Ces sé-

questres sont mieux visibles sur les séquences T2 où leur hyposignal contraste avec l’hypersignal du foyer actif.12 Au stade d’ostéite chronique, il y a peu de remaniements inflammatoires des parties molles.9,10 La scintigraphie quand elle montrerait une hyperfixation. Après traitement, les preuves radiologiques de la guérison peuvent être difficiles à établir: on s’appuiera sur un aspect plus homogène de la trame osseuse, l’absence d’images cavitaires contenant des séquestres, la négativité des examens tels que la scintigraphie et l’absence de zones en hypersignal T2 de l’os ou des parties molles à l’IRM. L’évolution clinique est importante car elle orientera vers la stérilisation du foyer osteitique.

Fig. 7 - Examen scintigraphique de la main brûlée: hyperfixation du 99m ème radio-traceur (HMDP- Tc) en regard e la 2 phalange du cinquièère me doigt et de la 1 phalange du deuxième doigt.

Figs. 8 & 9 - Sequence coronale STIR: hyper signal mal limité de l’IPP du 5éme doigt et l’IPP et IPD de l’index témoignant d’un épanchement articulaire avec oedème osseux.

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Principes de la prise en charge Dans la prise en charge thérapeutique, deux problèmes doivent être impérativement résolus, d’une part la stérilisation du foyer ostéitique par une excision chirurgicale «carcinologique»13 associée à une antibiothérapie adaptée et d’autre part le problème du devenir fonctionnel du segment touché. On associe alors très souvent à l’excision un geste de couverture cutané. Selon l’étendu de l’excision, un geste de reconstruction osseuse et ou cutanée peut s’avérer nécessaire, des gestes de greffes osseuses et/ou arthrodèse seront alors réalisés. Pour les problèmes cutanés la couverture fera appel aux greffes et aux lambeaux. Mais dans certains cas d’ostéoarthrite massive, l’amputation se révèle le seul geste salvateur. Elle peut également être indiquée devant un doigt «fardeau» d’ores et déjà fonctionnellement exclu de la main. Ces indications doivent être dument réfléchies car le pronostic fonctionnel de la main en dépend. Le principe de la pluridisciplinarité, chère à la méde-

cine physique, prévaut dès les premiers jours de la prise en charge et, le plus souvent, pour les mois, voire années de soins et de suivi.14,15 Ainsi, une étroite collaboration entre chirurgien de la main et médecin physique est nécessaire afin de redonner à la main une fonction «utile». Conclusion Lors des accidents de brûlure de la main, les doigts sont souvent touchés. Lorsqu’elle l’est isolément, son traitement passe au premier plan des préoccupations et le résultat est le plus souvent satisfaisant, avec assez peu de complications infectieuses. A l’inverse chez le grand brûlé, la grande préoccupation du clinicien est d’ordre vital, le devenir fonctionnel de la main passe au second plan. Le diagnostic des ostéoarthrites digitales est le plus souvent tardif. Il demeure difficile non seulement à la phase aigue mais aussi à la phase tardive lors de la prise en charge en milieu de rééducation.

SUMMARY. Infectious complications of finger-joints in association with hand burns are common and dominated by osteoarthritis. However, this issue has hardly ever been addressed in the literature. This ailment can either be identified while patients with extensive burns are undergoing intensive care, or during patient rehabilitation. In the former instance, it is difficult to recognize because patient sedation means the clinical signs are not obvious. In the latter phase, however, the pain, swelling (tumefaction), stiffness and radiological signs are clear. These infections should be diagnosed as soon as possible in order to preserve the function of the hand. Keywords: hand, burn, arthritis, finger joint, osteitis

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Conflict of interest. The authors of this paper hereby declare that they have no conflict of interest. This paper was accepted on 3 March 2013.

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Diagnostic clinique et paraclinique des infections ostéoarticulaires digitales dans les brûlures thermiques de la main.

Infectious complications of finger-joints in association with hand burns are common and dominated by osteoarthritis. However, this issue has hardly ev...
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