296
Diagnostisches Vorgehen bei Erkrankungen des Spatium parapharyngeum C. (Jrevers, Th. VoglP, A. Keiterer
Zusamrnenfassung _____
_____
Der parapharyngeale Raum (p.R) urnfaEt eine anatomiseh exakt abgegrenzte Region, die einer kunisehen Untersuehung haufig nur sehr sehwer zughnglich ist. In der vorliegenden Abhandlung sollen die untersehiedlichen Mhglichkeiten des diagnostisehen Vorgehens im p. R. anhand von Patienrenbeispielen erlhutert und diskuriert werden, urn eine effizienre, aber aueh kosrenbewu&e Abldarung dieses relariv versteekt gelegenen Areals zu erreichen. Neben den eher begrenzren kunisehen Unrersuehungsmethoden werden die versehiedenen — inshesondere aueh die modernen — bildgehenden Verfahren und deren diagnostisehe Mhgliehkeiten und Grenzen aufgezeigt.
Diagnostic Approach to the Parapharyngeal Space _________ _____________ - Diseases
of the parapharyngeal space
(p.s.) are quite rare. Nevertheless, the clinical and therapeutic approach to this anatomical site is not easy in many cases. Possibly some of the patients suffering from lesions in the p.s. could be cured, if the disease were de-
tected in an earlier stage. In the present paper the authors introduce the diagnostic evaluation of this region. Clinical and radiological procedures are demonstrated in selected patients with characteristic lesions of the p.s. in order to find out about reasonable and sufficient diagnostic approaches to this hidden area. While the clinical examination is limited mainly to inspection and palpation, diagnostic imaging — and particularly modern techniques like CT, MM and 3-D-reconstruction — enables us to receive a better approach to the p.s. . Advan-
Der parapharyngeale Raum (p.R.) urnfat eine anatomisch exakt abgegrenzte, in der Literatur aher immer wieder uneinheitlich besehriebene Region, die einer umgekehrten Pyramide entsprieht, dereD Basis von der Fel-
senheinunterfläehe gebildet wird, während die Spitze am kleinen Zungenbeinhorn gelegen ist (Abb. 1). Anatorniseh gliedert sieb dieser Raum in 2 Teile, und zwar das Spatium retropharyngeum und das Spatium lateropharyngeum. Das Spatium lateropharyngeum zerfãllt wiederum dureh die gemeinsame Bindegewebsscheide der am Proeessus styloideus entspringenden Muskeln (Aponeurosis stylopharyngea, ,,Aileron du pharynx") jeweils in einer Pars prae- und retrostyloidea. Die Pars praestyloidea kommuniziert mit der Parotisloge; aus diesem Grund werden auch Prozesse, die vom tiefen Parotislappen ausgehen, bei den Erkrankungen des parapharyngealen Raumes miterfaEt. Dies ist schon em erster Hinweis dafur, daR der parapharyngeale Raum anatomiseh zwar eine kiar definierre Einheir darsteilt, die Pathologie dieser Region aber hãufig so eng mit Naehbar-
sehaftsstrukruren in Verbindung steht, daR eine kiare klinisehe Abgrenzung nieht moglieh ist.
Der p.R. enrhãlr zahireiche, anaromisch wiehtige Srrukruren, die eine Fdlle kliniseher Symprome hervorrufen können. Klinische Untersuchungsmoglichkeiten wie Inspektion und Palpation verrnögen wegen der versteekten Lage des p.R. hhufig nur sehr begrenzt zur Diagnosefindung beizurragen. Andererseits zeigen manche Erkrankungen Initialsymptome, die gerade diesen klinisehen Methoden zuganglich sind. Als wiehtige Beispiele seien in die-
I Glanduia parotin 2 rauura peripharyngea und Pharpnewand 2a Tonnilta palatine 3 Spatium lateropharyngeum 4 Aponeuroniu ulpiupharyngea 5 Septum napittale awisuhen Spulium retrupharynpeum und Spalium taterepharpegeum P A uarutis interna 7 Spatium retrupharyngeum A Sn uaguu, auuennanun et lrppuglunnus
tages and disadvantages of the different methods are discussed according to their diagnostic value for the various kinds of lesions in the p.s. -
5 M Fungus oath mit Lamina praeuertebrahie
10 rI pterpguideuu mediate 11 Duutuu parutideun 11 a Rumunmandihulae 12 M munneter 1 2a Pruuenuuu ptergguideun gl paretin 13 Fanuiu paruhidea, lichen Stall 14 Pruueuuun pharyngeun ghanduhae patutin 15 Pruuennunntplnideun mit Maniteln iSa Fanuia parutidea, nberllauhhiuhen Stall 19 0. jugutans intense 7 Fannie patutidea. listen Stall
7a N asiatic 19 M digantriuur 19 M nternuuleidumentojgeun
Laryogo-Rhioo-Oool. 70 (1991) 296—301
Georg Thierne Verlag Srurrgart New York
Abb. 1 Anatomic des parapharyngealen Raumes (aus Tdndury 1981).
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1-Ials-Nasen-Ohreoklinik und Polildinik der Ludwig-Maxtrnilians-Dniversirão Munches (Direkoor: Prof. Dr. P. Kasocohauer) Radiologisehe ICboik 3cr Ludwig-Maximilians-Universirso MOnchen (Direkoor: Prof Dr. Dr. J. Lissner)
Larvngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 297
Vorgehen bei Erkrankungen des SDatium i'arapharvngeum Tab. 1 Ubersicht der diagnostischen Moglichkeiten be Erkrankungen des p.R. Inspekilon
Palpation
Ultraschall (B-Scan) Konventionelle Rontgendiagnostik Computertomographie Kernspintomographie Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) (3D-Rekonstruktionen)
scm Zusammenhang die Hirnnervenausfãlle bei Raumfordertingen des p.R. oder aber die ,,pulsierende Tonsillennische" bei Gefä1tumoren oder Aneursymen genannt, die bei sorgfaltiger Inspektion ins Auge fallen und wegweisend sein können. Die Palpation kann ebenfalis Hinweise für eine Raumforderung des p.R. liefern, andererseits wird man mit dieser Methode auch einen verlangerten Processus styloideus oder Triggerpunkte bei Neuralgien des N. glossopharyngeus oder N. vagus nachweisen können.
Diese Beispiele mögen Hinweis genug für die trotz zunehmender technischer Entwicklungen der Medizin weiterhin aktuelle Notwendigkeit einer sorgfãltigen klinischen Abklarung scm, die am Anfang eines jeden Untersuchungsganges zu stehen hat. Die rasante Entwicklung der modernen bildgebenden Verfahren und ihre Aussagefâhigkeit bei Raumforderungen in ldinisch schwer zuganglichen Regionen kann nur sinnvoll genutzt werden, wenn die Indikation richtig gestelit wird, d. h. wenn vorher alle möglichen klinischen nicht-invasiven Methoden ausgeschopft worden sind. Die einzelnen in Tab. 1 aufgefuhrteri MogIichkeiten der Bildgebung sollen im folgenden vorgesteilt und auf ihre Aussagefähigkeit für die unterschiedlichen Fragestellungen bei Krankheitsprozessen im p.R. werden.
Abb. 2 a VerknOcherter Bandapparat (Pfeile) zwischen Zungenbein (z) und Processus styloideus in der seitlicher Halsweichteilaufnahme.
ti
'S
I
Ultraschall
Als Screeningmethode hat der B-Scan bei Raumforderungen im Halsbereich zunehmend auch in der Routinediagnostik an Bedeutung gewonnen (Mann, 1989). Der heutige Stellenwert dieser Methode ist insbesondere auf die Entwicklung hochauflösender Schallköpfe zurückzuführen. Gerade tiefer liegende Areale — und hierzu gehort
der p.R. — sind haufig jedoch wegen der Uberlagerung durch andere Strukturen (z. B. Knochen) nur unzureichend beurteilbar. Aus diesem Grunde kommt dem Ultraschall auch nur eine orientierende Bedeutung in der bildgebenden Diagnostik in dieser Region zu. Konventionelle_Röntgendiagnostik
Ubersichtsaufnahmen der Halsweichteile können bei der Abklarung neuralgiformer Beschwerdebilder (Glossopharyngeus-laryngeus-superior-Neuralgie, Syn-
Abb.2b Freigelegter, deutlich verlngerter Processus styloideus (Pfeile). a: auBerer Gehorgang; f: freiliegender Nervus facialis in seiner mastoidalen Verlaufsstrecke; c: Processus condylaris des Unterkiefers reseziert.
drom des verlängerten Processus styloideus, Stylokeratohyoidales Syndrom) zum AusschIu1 oder aber zur Verifizierung eines verlangerten (Abb. 2b) oder frakturierten Processus styloideus ebenso hilfreich scm wie zur Darsrellung cincr Verknocherung des Bandapparates zwischen Processus styloideus und Zungenbein (Abb. 2a). Auch Verãnderungen an der HWS müssen bei der genannten Schmerzsymptomatik in die differentialdiagnostischen Uberlegungen mitein-
bezogen werden (Abb. 3). In seltenen Fallen, wenn eine computer- oder kernspintomographische Abldãrung aus technischen Gründen nicht moglich ist, kann auch emma1
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Blidgebende Diagnostik
G. Grevers und Mitarb.
298 Larngo-Rhino-Otol. 70 (1991)
ter im Parapharyngealraum. Die Ubersichtsaufnahme zeigt multiple Splitter, die im 2. Weltkrieg bei der Detonation einer Granate eingesprengt worden waren. 45 Jahre nach diesem Ereignis steilte sich der Patient 1989 mit einer ersimalig autgetretenen Kieferkiemme vor. Unter Cortison- und pareriteraler Antibiotikatherapie war das Beschwerdebild sehr rasch rUcklaufig. SchbdelUbersicht in ap. (a) und seitlicher (b) Orientie-
IC
ss.
I
t
rung.
M Abb.3 Spondylophyt (s) der HWS in a) anterior-posterlorer und b)seitlicher Projektion.
eine Schadelübersichtsaufnahme in 2 Ebenen indiziert scm (Abb. 4a, b).
Computertomographie (CT)
--
Die CT ist heute die am haufigsten verfügbare Metliode zur Abklarung von Raumforderungen des p.R. und seiner Nachbarstrukturen (Whyte and Hourihan, 1989). Von entscheidender Bedeutung für die differential-
diagnostische Aussagefãhigkeit ist der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel; nur dadurch ist einc Differenzierung von Gefã1-, Lymphknoten- und Weichteilstrukturen möglich, em Tatbestand,der für weiterführende diagnostische und therapeutische Uberlegungen von entscheidender Bedeutung ist. Die Ahb. .5 und 6 zeigen computertomographische Bilder von Erkrankungen des p.R.
Kernspintomographie (KST)
Neben der CT hat die Kernspintomographie in den vergangenen Jahren zunehmend an Bedeutung für diagnostische Fragestellungen im Kopf-Hals-Bereich gewonnen (Mees und Vogl, 1989; Valvassori und Mitarb., 1989). Der limitierende Faktor dieses Verfahrens ist heute wohl am ehesten in der begrenzten Verfügbarkeir der Untersuchungsgerãte zu sehen. Wãhrend jedoch bei der Beurteilung knöcherner Strukturen die Computertomographie — insbesondere im Hochauflosungsbercich — immer noch uberlegen ist, gilt die Weichteildifferenzierung als Domäne der KST. Deshaib muf. diese Technik gegenwärtig auch als das Verfahren der Wahi bei der differentialdiagnostischen Beurteilung von Raumforderungen des parapharyngealen Raumes angesehen werden (Phelps, 1988; Cross und Mitarb., 1989). Der Einsatz des paramagnetischcn Kontrastmittels Gadolinium-DTPA erlaubt zudem eine exakte Beurteilung des Vaskularisationsgrades sowie der Tiefeninfiltration
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Abb.4 Metalisplit-
Vorgehen bei Er/zrankungen des Spatiurn parapharyngeuin Abb.5 Computertomographische Darstellung eines Parapharyngealabszesses (A), ausgehend von der
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 299 von Raumforderungen des p.R. Em weiterer Vorteil gegeniiber der CT besteht in der Möglichkeit, zusätzlich zur koronaren und axialcn auch einc sagittale Schichtfuhrung primar zu erstelien. Ahb. 7 und 8 zeigen Beispicic parapharyngealer Krankheitsbilder in der KST.
Tonsille.
Auch die DSA, cm Verfahren, das in den vergangcnen Jahren die konventionelle Angiographie weitcstgehend ersetzen konnte, hat ihren definierten Indikationsbereich im Kopf-Hals-Gebiet (Carmody und Mitarb., 1984; Grevers und Vogl, 1988; Kinney und Mitarb., 1982). Die Vorteile dieser Methode gegenuber der lconventionellen Angiographie bestehcn neben einer dcutlichen Verkürzung der Untersuchungszeit, einer hohen Kontrastauflösung und dcr Moglichkeit einer nachtraglichen Bildbearbeitung auch in einer Vermmnderung der Kontrastmittelmenge und damit verbunden einer deutlichen Reduzierung des Angiographicrisikos. Bei Erkrankungen des p.R. ist sic insbesondere in der Diagnostik vaskulärer Raumforderungen (Glomus-caroticum- (Abb. 9), Glomus-jugul are-Tumor, Abb.6a CT-Be-
Hãmangiom) unentbehrlich. Auch wenn bereits em CT
tund; der Tumor (I) reicht welt in den p.R. herein und ummauert den Processus styloideus (s) sowie den Processus condylaris (c) des Unterkieters.
oder KST durchgefuhrt und der Verdacht auf eine gefareiche Gewebsvermehrung gesteilt wurde, ist die exakte Darstellung der zu- und abführenden Gefage für die therapeutischen Uberlegungen (Operation, Embolisation) unbedingt erforderlich.
3D-Rekonstruktionen
Mit der Entwicklung cines neucn Verfahrens zur dreidimensionalen Rekonstruktion kernspintomographischer Sequenzen (Grevers und Mitarb., 1990a) konnte cine Methodc vorgesteilt werden, die die Vermittlung zweidimensionaler Schichtbilder (CT, KST) hinaus Impulse für die Bildgcbung der Zukunft geben könnte. Mit dieser Technik wurden zunächst gesunde Probanden, spaKopf-Hals-Gebiet untersucht. Wir konnten festste]len, daI insbesondere bei schäde]basisnahen Raumforderungcn cine verglichen mit den Standardtechniken CT und KST — verbesserte Orientierung bezüglich der Tumorausdehnung erreicht wird. Bedauerlicherweise ist dieser Vorteil gegenwartig noch mit einer Minderung der Bildqualitat gegenden 2D-Darstellungen verbunden; dieser Informationsverlust entsteht durch die rechnerische Umsetzung von 2D- in 3D-Bilder. In Abb. 10 ist exemplarisch eine Raumforderung des p.R. in 3D-Technik dargestelit. Bei ciner verbcsserten Punkt-zu-Punkt-Auflösung sind bei der 3D-Rekonstruktion zukunftig noch besscre und damit klinisch verwendbare Darstellungen zu erwarten.
U.
4
4 Pt.
p.
ter dann Patienten mit verschiedenen Erkrankungen im
Abb.6b Intraoperativer Betund; I: Tumor; a: auBerer Gehorgang; m: Mastoidspitze; f: freiliegender Nervus tacialis in seinem mastoidaen Verlaut.
Abb.6 Patient mit elnem Rezidiv elnes Wangenkarzinoms mit Befall der GIandua parotis.
Fassen wir die diagnostischen Möglichkeiten bei Erkrankungen des p.R. zusammen, so wird auch weiterhin zunachst eine sorgfaltige klinische Untersuchung (Spiegelung, Endoskopie, Palpation) unabdingbar scm. Als Screening-Methode bei Verdacht auf eine Raumforderung im p.R. ist zunachst eine Ultraschalluntersuchung (B-Scan) angezeigt; bestimmte Fragestel]ungen (neuralgiforme Krankheitsbilder) können auch eine rontgenologische Darstellung der Halsweichteile in konventioneller Technik er-
forderlich machen. An weiterführcndcr Diagnostik bei Raumforderungen dieser Region ware heute eine kernspin-
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Digitaic Subtraktionsangiographie (DSA)
G. Grevers undMitarb.
300 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991)
Abb.7 Kernspintomogramm; ausgedehnter
Abb.8 4Ojdhrige Patientin mit einer ausgedehnlen, zervikalen Metastase (M) eines undifferenzierten Karzinoms.
Abb.8a Klinischer Befund.
Abb.8b Kernspintomographischer Befund (M) in koronarer SchichtfUhrung nach Applikation des Kontrastmittels Gadolinium-DTPA.
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Glomus-jugulare-Tumor (T) in koronarer (a, b) und axialer (C, d) Schichtfuhrung, jeweils vor (a, c) und nach (b, d) Applikation des Kontrastmittels Gadolinium-DTPA.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 301
Vorgehen bei Erkrankungen des Spatium parapharyngeum
a
*
tomographische Untersuchung Methode der Wahi; aus in-
frastrukturellen Gründen (gegenwãrtig sind noch zu wenige KST-Geräte verfugbar) kann jedoch auch eine CT mit Kontrastmittelgabc erfolgen. Falls bei diesen Untersuchungen
der Verdacht auf einen vaskularisierten Tumor gebufert wird, soilte noch eine DSA durchgefuhrt werden, urn die GefäIsituation abzuklàren. Die 3D-Technik steht zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus infrastrukturellen Gründen für den klinisch-praktischen Einsatz noch nicht routinemãig Literatur
Abb.9 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bei ei-
I Carmody, K., J. F. Seeger, J. K: Smith: Digital subtraction radiology in hcad and neck radiology. Neuroradiology 26(1984)261 2 Gross, K. K., M. D. Shapiro, P. M. Som: MRI of the parapharyngcal space. Radiol. Gun. North Am. 27(1989)353 Grevers, G., Th. Vogl: Die arterielle und venöse digirale Subtraktionsangiographie (DSA) — Eine aktuelle Studie für die Hals-NasenOhrenheilkunde. Laryng. Rhinol. Owl. 67(1988) 221 Grevers, C., C. Wilimzig, Th. Vog4 C. Laub: Eine neue Methode zur 3D-Rekonstruktion im Kopf-Hals-Bereich. Laryngo-Rhino Otol. 69 (1990) 187 Kinney, 5: E., M. T. Modic, M. A. Weinstein: Digital subtraction angiography of lesions of the head and neck. Larnygoscope 92 (1982)
nem Patienten mit ausgepragtem Glomus-caroticumTumor
6 Mann, W.: Ultraschalldiagnostik. Arch. Otorhinolaryngol. Suppi. I
(1989)71
' Mees, K., Th. Vogl: : Computertomographie und Kernspitomogra-
phie des Gesichtsschidels und des Halses. Arch. Otorhinolaryngol. Suppl. 1(1989)1 Phelps, P. D.: Magnetic resonance for tumors of the skull base and parapharyngeal region: discussion paper. J. R. Soc. Med. 81(1988) 649
Tondury, C.: Angewandte und ropographische Anatomic. 5 Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart 1981 Valvassori, C. E., G. D. Potter, W. N. Hana fee, B. L. Carter, K. A.
Buckingharn: Head and Neck Imaging. Thieme, Stuttgart New York 1990 1] Whyte, A. M., M. D. Hourikan: The diagnosis of rumours involving the parapharyngeal space by computed tomography. Br. J. Radiol.
62(1989)526
PD Dr. Grevers Hals-Nasen-Ohrenklink der Ludwig-Maximilians-Universität Miinchen Klinikum GroIhadern Marchioninistr. 15 W-8000 Miinchen 70 Abb.1O
3D-Rekonstruktion kernspintomographischer
Sequenzen bei einem teils intra-, teils extrazerebral gelegenen Hypoglossusneurinom (Pfeile).
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zur Verfugung.
Diagnostisches Vorgehen bei Erkrankungen des Spatium parapharyngeum C. (Jrevers, Th. VoglP, A. Keiterer
Zusamrnenfassung _____
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Der parapharyngeale Raum (p.R) urnfaEt eine anatomiseh exakt abgegrenzte Region, die einer kunisehen Untersuehung haufig nur sehr sehwer zughnglich ist. In der vorliegenden Abhandlung sollen die untersehiedlichen Mhglichkeiten des diagnostisehen Vorgehens im p. R. anhand von Patienrenbeispielen erlhutert und diskuriert werden, urn eine effizienre, aber aueh kosrenbewu&e Abldarung dieses relariv versteekt gelegenen Areals zu erreichen. Neben den eher begrenzren kunisehen Unrersuehungsmethoden werden die versehiedenen — inshesondere aueh die modernen — bildgehenden Verfahren und deren diagnostisehe Mhgliehkeiten und Grenzen aufgezeigt.
Diagnostic Approach to the Parapharyngeal Space _________ _____________ - Diseases
of the parapharyngeal space
(p.s.) are quite rare. Nevertheless, the clinical and therapeutic approach to this anatomical site is not easy in many cases. Possibly some of the patients suffering from lesions in the p.s. could be cured, if the disease were de-
tected in an earlier stage. In the present paper the authors introduce the diagnostic evaluation of this region. Clinical and radiological procedures are demonstrated in selected patients with characteristic lesions of the p.s. in order to find out about reasonable and sufficient diagnostic approaches to this hidden area. While the clinical examination is limited mainly to inspection and palpation, diagnostic imaging — and particularly modern techniques like CT, MM and 3-D-reconstruction — enables us to receive a better approach to the p.s. . Advan-
Der parapharyngeale Raum (p.R.) urnfat eine anatomisch exakt abgegrenzte, in der Literatur aher immer wieder uneinheitlich besehriebene Region, die einer umgekehrten Pyramide entsprieht, dereD Basis von der Fel-
senheinunterfläehe gebildet wird, während die Spitze am kleinen Zungenbeinhorn gelegen ist (Abb. 1). Anatorniseh gliedert sieb dieser Raum in 2 Teile, und zwar das Spatium retropharyngeum und das Spatium lateropharyngeum. Das Spatium lateropharyngeum zerfãllt wiederum dureh die gemeinsame Bindegewebsscheide der am Proeessus styloideus entspringenden Muskeln (Aponeurosis stylopharyngea, ,,Aileron du pharynx") jeweils in einer Pars prae- und retrostyloidea. Die Pars praestyloidea kommuniziert mit der Parotisloge; aus diesem Grund werden auch Prozesse, die vom tiefen Parotislappen ausgehen, bei den Erkrankungen des parapharyngealen Raumes miterfaEt. Dies ist schon em erster Hinweis dafur, daR der parapharyngeale Raum anatomiseh zwar eine kiar definierre Einheir darsteilt, die Pathologie dieser Region aber hãufig so eng mit Naehbar-
sehaftsstrukruren in Verbindung steht, daR eine kiare klinisehe Abgrenzung nieht moglieh ist.
Der p.R. enrhãlr zahireiche, anaromisch wiehtige Srrukruren, die eine Fdlle kliniseher Symprome hervorrufen können. Klinische Untersuchungsmoglichkeiten wie Inspektion und Palpation verrnögen wegen der versteekten Lage des p.R. hhufig nur sehr begrenzt zur Diagnosefindung beizurragen. Andererseits zeigen manche Erkrankungen Initialsymptome, die gerade diesen klinisehen Methoden zuganglich sind. Als wiehtige Beispiele seien in die-
I Glanduia parotin 2 rauura peripharyngea und Pharpnewand 2a Tonnilta palatine 3 Spatium lateropharyngeum 4 Aponeuroniu ulpiupharyngea 5 Septum napittale awisuhen Spulium retrupharynpeum und Spalium taterepharpegeum P A uarutis interna 7 Spatium retrupharyngeum A Sn uaguu, auuennanun et lrppuglunnus
tages and disadvantages of the different methods are discussed according to their diagnostic value for the various kinds of lesions in the p.s. -
5 M Fungus oath mit Lamina praeuertebrahie
10 rI pterpguideuu mediate 11 Duutuu parutideun 11 a Rumunmandihulae 12 M munneter 1 2a Pruuenuuu ptergguideun gl paretin 13 Fanuiu paruhidea, lichen Stall 14 Pruueuuun pharyngeun ghanduhae patutin 15 Pruuennunntplnideun mit Maniteln iSa Fanuia parutidea, nberllauhhiuhen Stall 19 0. jugutans intense 7 Fannie patutidea. listen Stall
7a N asiatic 19 M digantriuur 19 M nternuuleidumentojgeun
Laryogo-Rhioo-Oool. 70 (1991) 296—301
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Abb. 1 Anatomic des parapharyngealen Raumes (aus Tdndury 1981).
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1-Ials-Nasen-Ohreoklinik und Polildinik der Ludwig-Maxtrnilians-Dniversirão Munches (Direkoor: Prof. Dr. P. Kasocohauer) Radiologisehe ICboik 3cr Ludwig-Maximilians-Universirso MOnchen (Direkoor: Prof Dr. Dr. J. Lissner)
Larvngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 297
Vorgehen bei Erkrankungen des SDatium i'arapharvngeum Tab. 1 Ubersicht der diagnostischen Moglichkeiten be Erkrankungen des p.R. Inspekilon
Palpation
Ultraschall (B-Scan) Konventionelle Rontgendiagnostik Computertomographie Kernspintomographie Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) (3D-Rekonstruktionen)
scm Zusammenhang die Hirnnervenausfãlle bei Raumfordertingen des p.R. oder aber die ,,pulsierende Tonsillennische" bei Gefä1tumoren oder Aneursymen genannt, die bei sorgfaltiger Inspektion ins Auge fallen und wegweisend sein können. Die Palpation kann ebenfalis Hinweise für eine Raumforderung des p.R. liefern, andererseits wird man mit dieser Methode auch einen verlangerten Processus styloideus oder Triggerpunkte bei Neuralgien des N. glossopharyngeus oder N. vagus nachweisen können.
Diese Beispiele mögen Hinweis genug für die trotz zunehmender technischer Entwicklungen der Medizin weiterhin aktuelle Notwendigkeit einer sorgfãltigen klinischen Abklarung scm, die am Anfang eines jeden Untersuchungsganges zu stehen hat. Die rasante Entwicklung der modernen bildgebenden Verfahren und ihre Aussagefâhigkeit bei Raumforderungen in ldinisch schwer zuganglichen Regionen kann nur sinnvoll genutzt werden, wenn die Indikation richtig gestelit wird, d. h. wenn vorher alle möglichen klinischen nicht-invasiven Methoden ausgeschopft worden sind. Die einzelnen in Tab. 1 aufgefuhrteri MogIichkeiten der Bildgebung sollen im folgenden vorgesteilt und auf ihre Aussagefähigkeit für die unterschiedlichen Fragestellungen bei Krankheitsprozessen im p.R. werden.
Abb. 2 a VerknOcherter Bandapparat (Pfeile) zwischen Zungenbein (z) und Processus styloideus in der seitlicher Halsweichteilaufnahme.
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Ultraschall
Als Screeningmethode hat der B-Scan bei Raumforderungen im Halsbereich zunehmend auch in der Routinediagnostik an Bedeutung gewonnen (Mann, 1989). Der heutige Stellenwert dieser Methode ist insbesondere auf die Entwicklung hochauflösender Schallköpfe zurückzuführen. Gerade tiefer liegende Areale — und hierzu gehort
der p.R. — sind haufig jedoch wegen der Uberlagerung durch andere Strukturen (z. B. Knochen) nur unzureichend beurteilbar. Aus diesem Grunde kommt dem Ultraschall auch nur eine orientierende Bedeutung in der bildgebenden Diagnostik in dieser Region zu. Konventionelle_Röntgendiagnostik
Ubersichtsaufnahmen der Halsweichteile können bei der Abklarung neuralgiformer Beschwerdebilder (Glossopharyngeus-laryngeus-superior-Neuralgie, Syn-
Abb.2b Freigelegter, deutlich verlngerter Processus styloideus (Pfeile). a: auBerer Gehorgang; f: freiliegender Nervus facialis in seiner mastoidalen Verlaufsstrecke; c: Processus condylaris des Unterkiefers reseziert.
drom des verlängerten Processus styloideus, Stylokeratohyoidales Syndrom) zum AusschIu1 oder aber zur Verifizierung eines verlangerten (Abb. 2b) oder frakturierten Processus styloideus ebenso hilfreich scm wie zur Darsrellung cincr Verknocherung des Bandapparates zwischen Processus styloideus und Zungenbein (Abb. 2a). Auch Verãnderungen an der HWS müssen bei der genannten Schmerzsymptomatik in die differentialdiagnostischen Uberlegungen mitein-
bezogen werden (Abb. 3). In seltenen Fallen, wenn eine computer- oder kernspintomographische Abldãrung aus technischen Gründen nicht moglich ist, kann auch emma1
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Blidgebende Diagnostik
G. Grevers und Mitarb.
298 Larngo-Rhino-Otol. 70 (1991)
ter im Parapharyngealraum. Die Ubersichtsaufnahme zeigt multiple Splitter, die im 2. Weltkrieg bei der Detonation einer Granate eingesprengt worden waren. 45 Jahre nach diesem Ereignis steilte sich der Patient 1989 mit einer ersimalig autgetretenen Kieferkiemme vor. Unter Cortison- und pareriteraler Antibiotikatherapie war das Beschwerdebild sehr rasch rUcklaufig. SchbdelUbersicht in ap. (a) und seitlicher (b) Orientie-
IC
ss.
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M Abb.3 Spondylophyt (s) der HWS in a) anterior-posterlorer und b)seitlicher Projektion.
eine Schadelübersichtsaufnahme in 2 Ebenen indiziert scm (Abb. 4a, b).
Computertomographie (CT)
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Die CT ist heute die am haufigsten verfügbare Metliode zur Abklarung von Raumforderungen des p.R. und seiner Nachbarstrukturen (Whyte and Hourihan, 1989). Von entscheidender Bedeutung für die differential-
diagnostische Aussagefãhigkeit ist der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel; nur dadurch ist einc Differenzierung von Gefã1-, Lymphknoten- und Weichteilstrukturen möglich, em Tatbestand,der für weiterführende diagnostische und therapeutische Uberlegungen von entscheidender Bedeutung ist. Die Ahb. .5 und 6 zeigen computertomographische Bilder von Erkrankungen des p.R.
Kernspintomographie (KST)
Neben der CT hat die Kernspintomographie in den vergangenen Jahren zunehmend an Bedeutung für diagnostische Fragestellungen im Kopf-Hals-Bereich gewonnen (Mees und Vogl, 1989; Valvassori und Mitarb., 1989). Der limitierende Faktor dieses Verfahrens ist heute wohl am ehesten in der begrenzten Verfügbarkeir der Untersuchungsgerãte zu sehen. Wãhrend jedoch bei der Beurteilung knöcherner Strukturen die Computertomographie — insbesondere im Hochauflosungsbercich — immer noch uberlegen ist, gilt die Weichteildifferenzierung als Domäne der KST. Deshaib muf. diese Technik gegenwärtig auch als das Verfahren der Wahi bei der differentialdiagnostischen Beurteilung von Raumforderungen des parapharyngealen Raumes angesehen werden (Phelps, 1988; Cross und Mitarb., 1989). Der Einsatz des paramagnetischcn Kontrastmittels Gadolinium-DTPA erlaubt zudem eine exakte Beurteilung des Vaskularisationsgrades sowie der Tiefeninfiltration
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Abb.4 Metalisplit-
Vorgehen bei Er/zrankungen des Spatiurn parapharyngeuin Abb.5 Computertomographische Darstellung eines Parapharyngealabszesses (A), ausgehend von der
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 299 von Raumforderungen des p.R. Em weiterer Vorteil gegeniiber der CT besteht in der Möglichkeit, zusätzlich zur koronaren und axialcn auch einc sagittale Schichtfuhrung primar zu erstelien. Ahb. 7 und 8 zeigen Beispicic parapharyngealer Krankheitsbilder in der KST.
Tonsille.
Auch die DSA, cm Verfahren, das in den vergangcnen Jahren die konventionelle Angiographie weitcstgehend ersetzen konnte, hat ihren definierten Indikationsbereich im Kopf-Hals-Gebiet (Carmody und Mitarb., 1984; Grevers und Vogl, 1988; Kinney und Mitarb., 1982). Die Vorteile dieser Methode gegenuber der lconventionellen Angiographie bestehcn neben einer dcutlichen Verkürzung der Untersuchungszeit, einer hohen Kontrastauflösung und dcr Moglichkeit einer nachtraglichen Bildbearbeitung auch in einer Vermmnderung der Kontrastmittelmenge und damit verbunden einer deutlichen Reduzierung des Angiographicrisikos. Bei Erkrankungen des p.R. ist sic insbesondere in der Diagnostik vaskulärer Raumforderungen (Glomus-caroticum- (Abb. 9), Glomus-jugul are-Tumor, Abb.6a CT-Be-
Hãmangiom) unentbehrlich. Auch wenn bereits em CT
tund; der Tumor (I) reicht welt in den p.R. herein und ummauert den Processus styloideus (s) sowie den Processus condylaris (c) des Unterkieters.
oder KST durchgefuhrt und der Verdacht auf eine gefareiche Gewebsvermehrung gesteilt wurde, ist die exakte Darstellung der zu- und abführenden Gefage für die therapeutischen Uberlegungen (Operation, Embolisation) unbedingt erforderlich.
3D-Rekonstruktionen
Mit der Entwicklung cines neucn Verfahrens zur dreidimensionalen Rekonstruktion kernspintomographischer Sequenzen (Grevers und Mitarb., 1990a) konnte cine Methodc vorgesteilt werden, die die Vermittlung zweidimensionaler Schichtbilder (CT, KST) hinaus Impulse für die Bildgcbung der Zukunft geben könnte. Mit dieser Technik wurden zunächst gesunde Probanden, spaKopf-Hals-Gebiet untersucht. Wir konnten festste]len, daI insbesondere bei schäde]basisnahen Raumforderungcn cine verglichen mit den Standardtechniken CT und KST — verbesserte Orientierung bezüglich der Tumorausdehnung erreicht wird. Bedauerlicherweise ist dieser Vorteil gegenwartig noch mit einer Minderung der Bildqualitat gegenden 2D-Darstellungen verbunden; dieser Informationsverlust entsteht durch die rechnerische Umsetzung von 2D- in 3D-Bilder. In Abb. 10 ist exemplarisch eine Raumforderung des p.R. in 3D-Technik dargestelit. Bei ciner verbcsserten Punkt-zu-Punkt-Auflösung sind bei der 3D-Rekonstruktion zukunftig noch besscre und damit klinisch verwendbare Darstellungen zu erwarten.
U.
4
4 Pt.
p.
ter dann Patienten mit verschiedenen Erkrankungen im
Abb.6b Intraoperativer Betund; I: Tumor; a: auBerer Gehorgang; m: Mastoidspitze; f: freiliegender Nervus tacialis in seinem mastoidaen Verlaut.
Abb.6 Patient mit elnem Rezidiv elnes Wangenkarzinoms mit Befall der GIandua parotis.
Fassen wir die diagnostischen Möglichkeiten bei Erkrankungen des p.R. zusammen, so wird auch weiterhin zunachst eine sorgfaltige klinische Untersuchung (Spiegelung, Endoskopie, Palpation) unabdingbar scm. Als Screening-Methode bei Verdacht auf eine Raumforderung im p.R. ist zunachst eine Ultraschalluntersuchung (B-Scan) angezeigt; bestimmte Fragestel]ungen (neuralgiforme Krankheitsbilder) können auch eine rontgenologische Darstellung der Halsweichteile in konventioneller Technik er-
forderlich machen. An weiterführcndcr Diagnostik bei Raumforderungen dieser Region ware heute eine kernspin-
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Digitaic Subtraktionsangiographie (DSA)
G. Grevers undMitarb.
300 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991)
Abb.7 Kernspintomogramm; ausgedehnter
Abb.8 4Ojdhrige Patientin mit einer ausgedehnlen, zervikalen Metastase (M) eines undifferenzierten Karzinoms.
Abb.8a Klinischer Befund.
Abb.8b Kernspintomographischer Befund (M) in koronarer SchichtfUhrung nach Applikation des Kontrastmittels Gadolinium-DTPA.
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Glomus-jugulare-Tumor (T) in koronarer (a, b) und axialer (C, d) Schichtfuhrung, jeweils vor (a, c) und nach (b, d) Applikation des Kontrastmittels Gadolinium-DTPA.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 301
Vorgehen bei Erkrankungen des Spatium parapharyngeum
a
*
tomographische Untersuchung Methode der Wahi; aus in-
frastrukturellen Gründen (gegenwãrtig sind noch zu wenige KST-Geräte verfugbar) kann jedoch auch eine CT mit Kontrastmittelgabc erfolgen. Falls bei diesen Untersuchungen
der Verdacht auf einen vaskularisierten Tumor gebufert wird, soilte noch eine DSA durchgefuhrt werden, urn die GefäIsituation abzuklàren. Die 3D-Technik steht zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus infrastrukturellen Gründen für den klinisch-praktischen Einsatz noch nicht routinemãig Literatur
Abb.9 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bei ei-
I Carmody, K., J. F. Seeger, J. K: Smith: Digital subtraction radiology in hcad and neck radiology. Neuroradiology 26(1984)261 2 Gross, K. K., M. D. Shapiro, P. M. Som: MRI of the parapharyngcal space. Radiol. Gun. North Am. 27(1989)353 Grevers, G., Th. Vogl: Die arterielle und venöse digirale Subtraktionsangiographie (DSA) — Eine aktuelle Studie für die Hals-NasenOhrenheilkunde. Laryng. Rhinol. Owl. 67(1988) 221 Grevers, C., C. Wilimzig, Th. Vog4 C. Laub: Eine neue Methode zur 3D-Rekonstruktion im Kopf-Hals-Bereich. Laryngo-Rhino Otol. 69 (1990) 187 Kinney, 5: E., M. T. Modic, M. A. Weinstein: Digital subtraction angiography of lesions of the head and neck. Larnygoscope 92 (1982)
nem Patienten mit ausgepragtem Glomus-caroticumTumor
6 Mann, W.: Ultraschalldiagnostik. Arch. Otorhinolaryngol. Suppi. I
(1989)71
' Mees, K., Th. Vogl: : Computertomographie und Kernspitomogra-
phie des Gesichtsschidels und des Halses. Arch. Otorhinolaryngol. Suppl. 1(1989)1 Phelps, P. D.: Magnetic resonance for tumors of the skull base and parapharyngeal region: discussion paper. J. R. Soc. Med. 81(1988) 649
Tondury, C.: Angewandte und ropographische Anatomic. 5 Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart 1981 Valvassori, C. E., G. D. Potter, W. N. Hana fee, B. L. Carter, K. A.
Buckingharn: Head and Neck Imaging. Thieme, Stuttgart New York 1990 1] Whyte, A. M., M. D. Hourikan: The diagnosis of rumours involving the parapharyngeal space by computed tomography. Br. J. Radiol.
62(1989)526
PD Dr. Grevers Hals-Nasen-Ohrenklink der Ludwig-Maximilians-Universität Miinchen Klinikum GroIhadern Marchioninistr. 15 W-8000 Miinchen 70 Abb.1O
3D-Rekonstruktion kernspintomographischer
Sequenzen bei einem teils intra-, teils extrazerebral gelegenen Hypoglossusneurinom (Pfeile).
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zur Verfugung.
