Originalarbeit
Diagnostik metabolischer Risikofaktoren bei stationär-psychiatrischen Patienten* Analyse des VIPP-Datensatzes
Autoren
Sibylle Häfner1, Claus Wolff-Menzler2, Michael Schulz3, 7, Rüdiger Noelle3, Hauke Felix Wiegand5, Florian Seemüller6, Andre Nienaber4, 7, Michael Löhr3, 7, Frank Godemann5
Institute
Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" metabolische Risikofaktoren ● " unterdiagnostiziert ● " psychiatrische Erkrankungen ●
Keywords " metabolic risk factors ● " underdiagnosed ● " psychiatric disorders ●
!
Ziel: Überprüfung der Diagnosecodierung metabolischer Risikofaktoren (MR) bei psychisch kranken Patienten. Methode: Anhand des „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik Datensatzes“ Beschreibung der Häufigkeit der Diagnosecodierung von MR.
Einführung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387623 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse PD Dr. Sibylle Häfner Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heidelberg Voßstraße 4 69115 Heidelberg [email protected]
Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben im Vergleich zu psychisch gesunden Menschen eine schlechtere körperliche Gesundheit und eine 10 – 25 Jahre geringere Lebenserwartung als psychisch gesunde Menschen [1 – 4]. Die erhöhte Mortalität ist vor allem einer erhöhten Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes geschuldet [5, 6]. Häufigste Risikofaktoren für die Entstehung von Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen sind bei psychisch kranken Patienten die Adipositas und das damit assoziierte metabolische Syndrom. Laut Studienlage haben über 40 % der psychisch kranken Patienten eine Adipositas [7 – 9]. Ein gutes Drittel der Patienten leidet bereits an einem metabolischen Syndrom, der Kumulation metabolischer Risikofaktoren [10 – 12]. Zu den Ursachen der hohen Prävalenz von metabolischen Risikofaktoren bei Menschen mit psychischen Erkrankungen zählen ein ungesunder Lebenswandel (wenig Bewegung, Vernachlässigung des Körpers, erhöhte Rate von Nikotinab* VIPP: Versorgungsrelevante Indikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik; Steuerungsgruppe: Frank Godemann (Sprecher), Claus Woff-Menzler (stellvertretender Sprecher), Florian Seemüller, Roland Nitschke, Michael Löhr, Hans-Joachim Salize (ZI-Mannheim), Iris Hauth (DGPPN), Gerhard Längle (Bundesdirektorenkonferenz), Arno Deister (ackpa)
Ergebnisse: Im Vergleich zu bekannten Prävalenzzahlen waren Adipositas (2,8 %), Nikotinabhängigkeit (4,2 %), Hyperlipidämien (2,8 %) deutlich, Diabetes (6,8 %) und arterielle Hypertonie (17,7 %) leicht unterdiagnostiziert. Schlussfolgerung: MR sind bei psychiatrischen Patienten unzureichend dokumentiert, vermutlich auch unzureichend behandelt.
hängigkeit etc.) [13, 14], Einnahme von zahlreichen Psychopharmaka, chronischer Stress [15, 16] als auch genetische Faktoren, die gleichermaßen das Entstehen von psychischen als auch von metabolischen Erkrankungen begünstigen [17 – 19]. Aufgrund der alarmierenden Häufigkeiten metabolischer Risikofaktoren haben psychiatrische Fachgesellschaften sowohl Guidelines als auch Positionspapiere zu Screening, Monitoring und Therapiemaßnahmen zur Behandlung von metabolischen Störungen bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen erstellt [20 – 22]. Studien aus England und den USA zeigen, dass diese Leitlinien im klinischen Alltag nur unzureichend berücksichtigt werden [23 – 26]. Es ist anzunehmen, dass auch in Deutschland metabolische Risikofaktoren und Erkrankungen bei psychisch kranken Patienten nur unzureichend wahrgenommen, diagnostiziert und behandelt werden. Anhand eines großen Routinedatensatzes des Projektes „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik“ (VIPP) (vollstationäre und teilstationäre Behandlung in der Psychiatrie) möchten wir in Erfahrung bringen, wie häufig Adipositas, Diabetes, arterielle Hypertonie, Störungen des Lipidstoffwechsels, Nikotinabhängigkeit und Nikotinabusus als Diagnosen bei der Gesamtheit der im Jahr 2012 aufgrund einer psychischen Erkrankung stationär oder teilstationär behandelten Patienten, codiert wurden. Die Ergebnisse möchten wir anschließend im Vergleich
Häfner S et al. Diagnostik metabolischer Risikofaktoren … Psychiat Prax
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Diagnosis of Metabolic Risk Factors in Psychiatric Inpatients Analysis of the VIPP-Dataset
Originalarbeit
Methode !
Im Jahr 2011 hat die DGPPN gemeinsam mit der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) und ACKPA (Arbeitskreis der Chefärzte und Chefärztinnen der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland) ein Forschungsprojekt ins Leben gerufen, um versorgungsrelevante Indikatoren für die Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP) zu identifizieren [27]. Ziel des Projekts VIPP ist es, auf der Basis von Routinedaten psychiatrischer und psychosomatischer Abteilungen und Fachkrankenhäuser einen Datenpool aufzubauen, mithilfe dessen Analysen zur Beantwortung von Versorgungsfragen durchgeführt werden können. In dem Datensatz wurden auf der Basis des § 21 KHEntgG Daten von Fachkliniken, Universitätskliniken und Abteilungspsychiatrien aus der gesamten Bundesrepublik eingespeist. Die teilnehmenden Einrichtungen übermitteln die Daten einmal pro Jahr. Die Patientendaten werden anonymisiert. Zusätzlich werden die § 21-KHEntgG-Daten bezogen auf die teilnehmenden Krankenhäuser anonymisiert. Datenannahme und Datenaggregation wurden durch einen IT-Anbieter durchgeführt. Auf diese Weise wird eine größtmögliche Datensicherheit gewährleistet. Neben dem § 21-Datensatz senden die teilnehmenden Kliniken einen Fragebogen zu ihren Strukturdaten. Bei den genutzten Daten handelt es sich um Routinedaten. Wir orientierten uns für die Bearbeitung und Auswertung der Daten an der Leitlinie „Gute Praxis Sekundärdatenanalyse“ (GPS) [28, 29] und beschränkten uns auf die Querschnittsdaten von 2012. Für die Analyse wurden die kinder- und jugendpsychiatrischen und psychosomatischen Kliniken und Abteilungen nicht berücksichtigt. Es handelt sich um eine rein deskriptive Analyse. Die statistische Auswertung wurde mittels QlikView und Excel 2007 durchgeführt. Für die deskriptive Auswertung wurden Häufigkeit (n) bzw. Prozentsatz berechnet. Folgende Diagnosen wurden ausgewertet: Adipositas (ICD-10: E65 – E68), Abhängigkeitssyndrom durch Tabak (ICD-10: F17.2) und schädlicher Gebrauch von Tabak (ICD-10: F17.1), arterielle Hypertonie (ICD-10: I10 – I15), Störungen des Lipidstoffwechsels (ICD-10: E78) und Diabetes (ICD-10: E10 – E14). Neben der Beschreibung der Häufigkeiten dieser Diagnosen bei der Gesamtzahl der psychiatrischen Fälle im Jahr 2012 beschreiben wir zusätzlich die Häufigkeiten der Diagnosen metabolischer Erkrankungen und Risikofaktoren in den beiden Gruppen „Fälle mit der Diagnose Schizophrenie (ICD-10: F20x)“ und „Fälle mit affektiven Erkrankungen (ICD-10: F3x)“.
Ergebnisse !
Im Jahr 2012 wurden 139 307 Fälle in 47 psychiatrischen Kliniken und Abteilungen stationär und teilstationär psychiatrisch behandelt. Rund 47 % waren weiblich, das Alter lag im Mittel bei 47,9 (± 18,2) " Tab. 1). 121 897 Fälle wurden vollstationär, 17 410 Fälle Jahren (● teilstationär behandelt. 28,8 % der Fälle waren aufgrund einer afHäfner S et al. Diagnostik metabolischer Risikofaktoren … Psychiat Prax
Tab. 1 Verteilung der psychiatrischen Diagnosen in der Gesamtheit der Stichprobe.
n = 139 307
%
Störungen durch psychotrope Substanzen (F1)
41 466
29,8
affektive Störungen (F3)
40 085
28,8
Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F2)
20 177
14,5
organisch psychische Erkrankungen (F0)
11 525
8,3
neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)
13 684
9,8
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5)
401
0,3
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6)
5 428
3,9
Intelligenzminderung (F7)
1 053
0,8
G30 – G32 sonstige degenerative Krankheiten des ZNS
3 056
2,2
G40 – G47 episodische und paroxysmale Krankheiten des Nervensystems
912
0,7
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend
306
0,2
sonstige Diagnosen
0,7
fektiven Erkrankung in psychiatrischer Behandlung, 29,8 % aufgrund von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, 14,5 % waren aufgrund einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, 8,3 % der Fälle aufgrund von organisch psychischen Erkrankungen, 9,8 % der Fälle aufgrund von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen. Die übrigen Fälle wurden aufgrund von Störungen des Verhaltens, Persönlichkeitsstörungen etc. psychiatrisch behandelt.
Diagnosehäufigkeiten metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gesamtzahl psychiatrischer " Tab. 2) Fälle (● Bei 6,8 % der Fälle wurde ein Diabetes mellitus und bei 17,7 % eine arterielle Hypertonie diagnostiziert. Bei 2,8 % wurde eine Adipositas als Diagnose aufgeführt. In 2,8 % der Fälle wurde eine Hyperlipidämie, in 4,2 % der Fälle ein Abhängigkeitssyndrom durch Tabak und in 0,6 % der Fälle ein schädlicher Gebrauch von Tabak diagnostiziert.
Diagnosehäufigkeit metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gruppe der Fälle mit der Diagnose " Tab. 2) Schizophrenie (ICD-10: F20x) (● Adipositas wurde bei 3,9 % der Fälle und Diabetes mellitus bei 5,6 % der Fälle diagnostiziert. Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie wurde bei 10,4 % der Fälle gestellt. Hyperlipidämien wurden bei 2,3 % der Fälle diagnostiziert. 4,3 % der Fälle erhielten die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ und 0,9 % der Fälle die Diagnose „schädlicher Gebrauch von Tabak“.
Diagnosehäufigkeit metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gruppe der Fälle mit der Diagnose " Tab. 2) affektive Erkrankung (ICD-10: F3x) (● Adipositas wurde bei 3,8 % der Fälle und Diabetes mellitus bei 7,0 % diagnostiziert. Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie wurde bei 19,7 % der Fälle gestellt. Hyperlipidämien wurden bei 4,0 % der Fälle diagnostiziert. 0,3 % der Fälle erhielten die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ und 0,1 % der Fälle die Diagnose „schädlicher Gebrauch von Tabak“.
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mit den Prävalenzen dieser Diagnosen in der deutschen Allgemeinbevölkerung und Prävalenzahlen der Diagnosen bei psychisch kranken Patienten in internationalen Studien diskutieren. Die Diagnosegruppen Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis (F2x) und affektive Erkrankungen (F3x) wurden darüber hinaus separat betrachtet, da hierzu ein entsprechender Fundus an Vergleichsstudien vorliegt.
Originalarbeit
Tab. 2 Häufigkeiten der Diagnosen kardiometabolischer Risikofaktoren bei der Gesamtheit der Stichprobe, bei Fällen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis (F2x) und bei Fällen mit affektiven Erkrankungen (F3x).
n = 139 307
%
schizophrene Erkrankungen
affektive Störungen
F2
F3
n = 13 673
%
n = 40 085
%
Adipositas
3 855
2,8
530
3,9
1 513
Diabetes mellitus
9 443
6,8
793
5,6
2 811
7,0
24 612
17,7
1 417
10,4
7 909
19,73
Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämie
3 890
2,8
316
2,3
1 595
4,0
Abhängigkeitssyndrom durch Tabak
5 818
4,2
589
4,3
111
0,28
864
0,6
123
0,9
47
0,11
arterielle Hypertonie
schädlicher Gebrauch von Tabak
Diskussion
3,8
Adipositas war mit knapp 3 % bei der Gesamtzahl der Patienten und knapp 4 % bei Patienten mit Schizophrenie und affektiven Störungen am stärksten unterdiagnostiziert. Die Prävalenz von Adipositas in der deutschen Allgemeinbevölkerung liegt bei knapp über 20 % [30]. Bekannt ist eine deutlich höhere Prävalenz von Adipositas bei psychisch kranken im Vergleich zu psychisch gesunden Patienten [31]. Internationale Studien berichten von einer Prävalenz von Adipositas zwischen 20 % und 60 % bei psychisch schwer kranken Patienten [7, 8, 32, 33].
cherten aus Hessen ergaben eine Prävalenz von 9,7 % für das Jahr 2009, Tendenz steigend [40]. Diese Daten sind umstritten, da die Zusammensetzung der AOK-Versicherten hinsichtlich Alter und Sozialschicht nicht repräsentativ für Deutschland ist. Die Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft schätzt eine Prävalenz von Diabetes von 7 – 8 % in Deutschland [41]. Internationale Studienergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit Schizophrenie, bipolarer Erkrankung und schizoaffektiver Störung ein 2- bis 3-fach höheres Risiko für die Entwicklung eines Diabetes als die Allgemeinbevölkerung haben [42 – 44]. Longitudinalstudien berichten darüber, dass Patienten mit depressiver Symptomatik ein im Laufe der Jahre um 60 % erhöhtes Risiko haben, an Diabetes zu erkranken [45]. Leider fehlen uns verlässliche Daten über die wahre Prävalenz von Diabetes bei psychisch kranken Patienten in Deutschland, da die wenigen vorhandenen Daten auf unzuverlässigen Routinedaten basieren [31, 46], dennoch deuten die vorhandenen Daten eher auf eine höhere Prävalenz, speziell bei Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis.
Rauchen
Arterielle Hypertonie
Insgesamt wurde bei 5,2 % der Patienten entweder ein „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ oder „schädlicher Gebrauch von Tabak“ diagnostiziert. Laut Robert Koch-Institut rauchen in Deutschland insgesamt 33 % der 18 – 79-jährigen Männer und 27 % der gleichaltrigen Frauen [34]. Laut einer Studie an einer deutschen psychiatrischen Klinik (n = 243) liegt der Anteil der Raucher unter psychiatrischen Patienten je nach Abteilung zwischen 28 % und 92 % (Allgemeinpsychiatrie 57 – 67 %, Suchtkrankenbehandlung 92 % und Gerontopsychiatrie 28 %) [35]. Internationale wissenschaftliche Studien berichten von Prävalenzen des Rauchens von mehr als 50 % bei psychisch kranken Patienten [7, 36, 37].
Arterielle Hypertonie wurde bei 17,7 % der Fälle (19,7 % der Fälle mit affektiven Störungen, 10,4 % der Fälle mit Schizophrenie) diagnostiziert. In Deutschland haben nach Ergebnissen der vom Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführten Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2010“ über ein Viertel der Männer (26 %) und Frauen (27 %) einen bekannten Bluthochdruck [47]. Hinsichtlich der Prävalenz von Hypertonie bei psychisch kranken Patienten zeigen die Studien unterschiedliche Ergebnisse. Davidson und Kollegen fanden keine Unterschiede der Prävalenz von Hypertonie zwischen psychisch kranken Patienten und Allgemeinbevölkerung [36]. Nasrallah und Kollegen berichten eine Prävalenz von 33,2 % bei schizophrenen Patienten in den USA [38]. Larsen und Kollegen berichten von einer Prävalenz von 23 % von kardiovaskulären Erkrankungen bei einer Stichprobe von deutschen Patienten mit Diagnosen aus dem F2- und F3-Bereich [31]. Zu vermuten ist, dass ein Großteil dieser Patienten auch eine Hypertonie hat. In einer Metaanalyse konnten Meng und Kollegen zeigen, dass Depressionen mit einem erhöhten Risiko (relative risk: 1,42) für arterielle Hypertonie assoziiert sind [48]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass speziell Adipositas, psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak und Lipidstoffwechselstörungen deutlich unterdiagnostiziert waren. Auch ist zu vermuten, dass Diabetes unterdiagnostiziert wurde. Hinsichtlich der Diagnose arterielle Hypertonie sind die Daten nicht ganz eindeutig.
!
Zusammengefasst müssen wir davon ausgehen, dass speziell Adipositas, Störungen des Lipidstoffwechsels und „psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak“ deutlich unterdiagnostiziert waren. Nach Zahlen der Literatur hätten wir auch die Prävalenzen von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus höher eingeschätzt.
Adipositas
Störungen des Lipidstoffwechsels Störungen des Lipidstoffwechsels wurden in 2,8 % der Fälle (2,2 % bei Fällen mit Schizophrenie, 4,0 % bei affektiven Erkrankungen) diagnostiziert. Demgegenüber wird die tatsächliche Prävalenz von Störungen des Lipidstoffwechsels bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen bei um die 25 % und 70 % geschätzt [37 – 39].
Diabetes Diabetes wurde bei 6,8 % der Fälle diagnostiziert (5,6 % bei Schizophrenie, 7,0 % bei affektiven Erkrankungen). Zur Prävalenz von Diabetes in Deutschland gibt es leider keine sicheren Ergebnisse. Daten einer Auswertung von 300 000 erwachsenen AOK-Versi-
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gesamt
Originalarbeit
Stärken und Limitationen !
Beim VIPP-Datensatz handelt es sich um eine Aggregation einzelner § 21er-Krankenhausdatensätze, die primär nicht zur Beantwortung von Forschungsfragen dienen, sondern von den Krankenhäusern an das InEK gesendet werden, um ein neues Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik zu entwickeln. Zur Überprüfung unserer Hypothese betrachteten wir die Diagnosehäufigkeiten in diesem Datensatz, um Rückschlüsse auf die Beachtung und Behandlung metabolischer Risikofaktoren zu ziehen. Diese Methode ist mit einer gewissen Ungenauigkeit verbunden, da nicht in 100 % der Fälle von der fehlenden Diagnose auf eine fehlende Beachtung bzw. Behandlung im klinischen Alltag geschlossen werden kann. Dennoch ist zu vermuten, dass die Assoziation zwischen der Stellung der Diagnosen und der Beachtung bzw. Behandlung metabolischer Risikofaktoren hoch sein dürfte. Gleichzeitig ist eine Stärke des Datensatzes die Größe der Stichprobe. Des Weiteren dienten uns als Vergleichsdaten Daten aus der Literatur. Leider gibt es in Deutschland wenige Studien, die die Prävalenz der entsprechenden Komorbiditäten bei psychisch kranken Patienten in Deutschland untersucht haben. Stattdessen mussten wir hauptsächlich auf den Vergleich mit Prävalenzzahlen der Diagnosen in der deutschen Allgemeinbevölkerung und in internationalen Studien an psychisch kranken Patienten zurückgreifen. Entsprechend sind die Vergleichszahlen mit Vorsicht zu betrachten. Kulturelle Unterschiede hinsichtlich Prävalenzen können beim Vergleich der Zahlen nur unzureichend berücksichtigt werden. Da in den Routinedaten des § 21-Datensatzes die Fälle gesammelt sind, beinhaltet dies, dass Patienten mit mehreren Aufenthalten in psychiatrischen Krankenhäusern im Jahr 2012 auch mehrfach gezählt werden. Da es Hinweise darauf gibt, dass kardiometabolische Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten zu höheren Wiederaufnahmeraten führen, ist anzunehmen, dass die Verzerrung der Daten durch Mehrfachzählung den Anteil an Fällen mit kardiometabolischen Risikofaktoren zusätzlich erhöhen müsste [56, 57].
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Schlussfolgerungen !
Kardiometabolische Risikofaktoren erhöhen nicht nur maßgeblich Morbidität und Mortalität, sondern haben mit hoher Wahrscheinlichkeit auch einen ungünstigen Einfluss auf den Verlauf psychischer Erkrankungen [56 – 58]. Es existieren gut evaluierte Therapieprogramme, mit deren Hilfe psychisch kranke Patienten eine Gewichtsreduktion und damit auch eine Reduktion des kardiometabolischen Risikos erreichen können. Patienten mit psychischen Erkrankungen profitieren ebenso von standardisierten Stop-Smoking-Programmen in Kombination mit Nortryptilin, Bupropion oder Nikotinersatztherapie wie psychisch gesunde Individuen [59, 60]. Entsprechende Programme sind an personelle Ressourcen gebunden, die momentan selten ausreichend zur Verfügung stehen. Beim Übergang zum PEPP-System sollte darauf geachtet werden, metabolische Risikofaktoren als auch die notwendigen Prozeduren zur Behandlung der Risikofaktoren ausreichend zu dokumentieren. Ziel sollte sein, durch gute Dokumentation von Diagnose und Behandlung metabolischer Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, die zur Behandlung notwendigen personellen Ressourcen mithilfe des PEPP-Systems in Zukunft ausreichend finanzieren zu können.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Trotz erheblicher Bedeutung von metabolischen Risikofaktoren für Mortalität und Verlauf der psychischen Erkrankung werden diese bei psychisch kranken Patienten unterdiagnostiziert. ▶ Die Behandlung metabolischer Risikofaktoren ist maßgeblich an personelle Ressourcen gebunden. ▶ Beim Übergang zum PEPP-System sollte darauf geachtet werden, metabolische Risikofaktoren und Prozeduren zur Behandlung ausreichend zu dokumentieren, um die Finanzierung der notwendigen personellen Ressourcen in Zukunft zu verbessern.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Diagnosis of Metabolic Risk Factors in Psychiatric Inpatients !
Objective: Individuals suffering from mental illness have one to two decades reduced life expectancy. The increased morbidity and mortality is mainly due to cardiometabolic disorders. Despite these numbers, international studies give evidence that diagnoses and treatment of metabolic risk factors in psychiatric patients is insufficient. We assume that in Germany metabolic risk factors are also underdiagnosed and insufficiently treated. Methods: We tested for the frequency of diagnoses of the metabolic risk factors obesity, nicotine dependence and abuse, disorders of lipid metabolism, hypertension and diabetes in 139 307 cases of residential treatment and semi-residential care in 47 psychiatric hospitals in Germany in the year 2012. Data were derived from the VIPP(indicators of treatment quality in psychiatry and psychosomatic medicine)-project, a project that comprises
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Zu vermuten ist, dass verminderte Diagnosestellung auch mit einer Vernachlässigung der Therapie der entsprechenden Komorbiditäten verbunden ist. Dies ist nicht nur in Bezug auf Morbidität und Mortalität psychisch kranker Patienten bedenklich, sondern auch in Bezug auf den Verlauf der psychischen Erkrankung. Es gibt Hinweise darauf, dass Adipositas bei Patienten mit bipolaren Störungen und Patienten mit Schizophrenie mit einem schlechteren Outcome und einer stärkeren Ausprägung der psychischen Symptomatik verbunden ist [49, 50]. Des Weiteren gibt es auch Hinweise darauf, dass Patienten mit depressiven Störungen und adipositasbedingter Kumulation von metabolischen Risikofaktoren ein höheres Rezidivrisiko hinsichtlich der depressiven Symptomatik haben [51]. Auch Rauchen beeinflusst mutmaßlich den Verlauf psychischer Erkrankungen. Dodd und Kollegen konnten in einer kleinen Studie zeigen, dass rauchende Patienten mit bipolarer und schizoaffektiver Störung einen schlechteren Verlauf ihrer psychischen Erkrankung haben als nicht rauchende Patienten [52, 53]. Rauchen scheint auch einen negativen Einfluss auf den Verlauf schizophrener Erkrankungen zu haben [53, 54]. Des Weiteren ist Tabak in seiner Eigenschaft als Induktor des Cytochrom-P450-Systems in der Psychopharmakotherapie nicht zu vernachlässigen [55].
the routine data of psychiatric hospitals, that are sent to the InEK (institute for the lump sum payment system for hospitals). Frequencies were compared with prevalence of metabolic risk factors in the German population and prevalences of metabolic risk factors found in psychiatric patients in international studies. Results: In particular obesity (2.8 %), disorders of lipid metabolism (2.8 %) and nicotin dependence (4.2 %) were underdiagnosed. We assume that also diabetes (6.8 %) and hypertension (17.7 %) were underdiagnosed. Conclusion: The results give evidence that metabolic risk factors are underdiagnosed and possibly insufficiently treated in German psychiatric hospitals. We cannot exclude that the results might also be due to poor documentation. It remains to be seen if the introduction of the PEPP (the new lump sum payment system in German psychiatry) will heighten the level of attention for metabolic risk factors and their treatment.
Institute 1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heidelberg 2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen 3 Fachhochschule der Diakonie Bielefeld 4 LWL-Klinikum Gütersloh 5 Klinik für Seelische Gesundheit im Alter und Verhaltensmedizin, Alexianer St. Joseph Krankenhaus, Berlin-Weißensee 6 KBO-Lech-Mangfall-Kliniken, Garmisch-Partenkirchen 7 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Halle (Saale)
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Häfner S et al. Diagnostik metabolischer Risikofaktoren … Psychiat Prax
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Originalarbeit
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Originalarbeit
Diagnostik metabolischer Risikofaktoren bei stationär-psychiatrischen Patienten* Analyse des VIPP-Datensatzes
Autoren
Sibylle Häfner1, Claus Wolff-Menzler2, Michael Schulz3, 7, Rüdiger Noelle3, Hauke Felix Wiegand5, Florian Seemüller6, Andre Nienaber4, 7, Michael Löhr3, 7, Frank Godemann5
Institute
Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" metabolische Risikofaktoren ● " unterdiagnostiziert ● " psychiatrische Erkrankungen ●
Keywords " metabolic risk factors ● " underdiagnosed ● " psychiatric disorders ●
!
Ziel: Überprüfung der Diagnosecodierung metabolischer Risikofaktoren (MR) bei psychisch kranken Patienten. Methode: Anhand des „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik Datensatzes“ Beschreibung der Häufigkeit der Diagnosecodierung von MR.
Einführung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387623 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse PD Dr. Sibylle Häfner Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heidelberg Voßstraße 4 69115 Heidelberg [email protected]
Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben im Vergleich zu psychisch gesunden Menschen eine schlechtere körperliche Gesundheit und eine 10 – 25 Jahre geringere Lebenserwartung als psychisch gesunde Menschen [1 – 4]. Die erhöhte Mortalität ist vor allem einer erhöhten Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes geschuldet [5, 6]. Häufigste Risikofaktoren für die Entstehung von Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen sind bei psychisch kranken Patienten die Adipositas und das damit assoziierte metabolische Syndrom. Laut Studienlage haben über 40 % der psychisch kranken Patienten eine Adipositas [7 – 9]. Ein gutes Drittel der Patienten leidet bereits an einem metabolischen Syndrom, der Kumulation metabolischer Risikofaktoren [10 – 12]. Zu den Ursachen der hohen Prävalenz von metabolischen Risikofaktoren bei Menschen mit psychischen Erkrankungen zählen ein ungesunder Lebenswandel (wenig Bewegung, Vernachlässigung des Körpers, erhöhte Rate von Nikotinab* VIPP: Versorgungsrelevante Indikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik; Steuerungsgruppe: Frank Godemann (Sprecher), Claus Woff-Menzler (stellvertretender Sprecher), Florian Seemüller, Roland Nitschke, Michael Löhr, Hans-Joachim Salize (ZI-Mannheim), Iris Hauth (DGPPN), Gerhard Längle (Bundesdirektorenkonferenz), Arno Deister (ackpa)
Ergebnisse: Im Vergleich zu bekannten Prävalenzzahlen waren Adipositas (2,8 %), Nikotinabhängigkeit (4,2 %), Hyperlipidämien (2,8 %) deutlich, Diabetes (6,8 %) und arterielle Hypertonie (17,7 %) leicht unterdiagnostiziert. Schlussfolgerung: MR sind bei psychiatrischen Patienten unzureichend dokumentiert, vermutlich auch unzureichend behandelt.
hängigkeit etc.) [13, 14], Einnahme von zahlreichen Psychopharmaka, chronischer Stress [15, 16] als auch genetische Faktoren, die gleichermaßen das Entstehen von psychischen als auch von metabolischen Erkrankungen begünstigen [17 – 19]. Aufgrund der alarmierenden Häufigkeiten metabolischer Risikofaktoren haben psychiatrische Fachgesellschaften sowohl Guidelines als auch Positionspapiere zu Screening, Monitoring und Therapiemaßnahmen zur Behandlung von metabolischen Störungen bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen erstellt [20 – 22]. Studien aus England und den USA zeigen, dass diese Leitlinien im klinischen Alltag nur unzureichend berücksichtigt werden [23 – 26]. Es ist anzunehmen, dass auch in Deutschland metabolische Risikofaktoren und Erkrankungen bei psychisch kranken Patienten nur unzureichend wahrgenommen, diagnostiziert und behandelt werden. Anhand eines großen Routinedatensatzes des Projektes „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik“ (VIPP) (vollstationäre und teilstationäre Behandlung in der Psychiatrie) möchten wir in Erfahrung bringen, wie häufig Adipositas, Diabetes, arterielle Hypertonie, Störungen des Lipidstoffwechsels, Nikotinabhängigkeit und Nikotinabusus als Diagnosen bei der Gesamtheit der im Jahr 2012 aufgrund einer psychischen Erkrankung stationär oder teilstationär behandelten Patienten, codiert wurden. Die Ergebnisse möchten wir anschließend im Vergleich
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Diagnosis of Metabolic Risk Factors in Psychiatric Inpatients Analysis of the VIPP-Dataset
Originalarbeit
Methode !
Im Jahr 2011 hat die DGPPN gemeinsam mit der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) und ACKPA (Arbeitskreis der Chefärzte und Chefärztinnen der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland) ein Forschungsprojekt ins Leben gerufen, um versorgungsrelevante Indikatoren für die Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP) zu identifizieren [27]. Ziel des Projekts VIPP ist es, auf der Basis von Routinedaten psychiatrischer und psychosomatischer Abteilungen und Fachkrankenhäuser einen Datenpool aufzubauen, mithilfe dessen Analysen zur Beantwortung von Versorgungsfragen durchgeführt werden können. In dem Datensatz wurden auf der Basis des § 21 KHEntgG Daten von Fachkliniken, Universitätskliniken und Abteilungspsychiatrien aus der gesamten Bundesrepublik eingespeist. Die teilnehmenden Einrichtungen übermitteln die Daten einmal pro Jahr. Die Patientendaten werden anonymisiert. Zusätzlich werden die § 21-KHEntgG-Daten bezogen auf die teilnehmenden Krankenhäuser anonymisiert. Datenannahme und Datenaggregation wurden durch einen IT-Anbieter durchgeführt. Auf diese Weise wird eine größtmögliche Datensicherheit gewährleistet. Neben dem § 21-Datensatz senden die teilnehmenden Kliniken einen Fragebogen zu ihren Strukturdaten. Bei den genutzten Daten handelt es sich um Routinedaten. Wir orientierten uns für die Bearbeitung und Auswertung der Daten an der Leitlinie „Gute Praxis Sekundärdatenanalyse“ (GPS) [28, 29] und beschränkten uns auf die Querschnittsdaten von 2012. Für die Analyse wurden die kinder- und jugendpsychiatrischen und psychosomatischen Kliniken und Abteilungen nicht berücksichtigt. Es handelt sich um eine rein deskriptive Analyse. Die statistische Auswertung wurde mittels QlikView und Excel 2007 durchgeführt. Für die deskriptive Auswertung wurden Häufigkeit (n) bzw. Prozentsatz berechnet. Folgende Diagnosen wurden ausgewertet: Adipositas (ICD-10: E65 – E68), Abhängigkeitssyndrom durch Tabak (ICD-10: F17.2) und schädlicher Gebrauch von Tabak (ICD-10: F17.1), arterielle Hypertonie (ICD-10: I10 – I15), Störungen des Lipidstoffwechsels (ICD-10: E78) und Diabetes (ICD-10: E10 – E14). Neben der Beschreibung der Häufigkeiten dieser Diagnosen bei der Gesamtzahl der psychiatrischen Fälle im Jahr 2012 beschreiben wir zusätzlich die Häufigkeiten der Diagnosen metabolischer Erkrankungen und Risikofaktoren in den beiden Gruppen „Fälle mit der Diagnose Schizophrenie (ICD-10: F20x)“ und „Fälle mit affektiven Erkrankungen (ICD-10: F3x)“.
Ergebnisse !
Im Jahr 2012 wurden 139 307 Fälle in 47 psychiatrischen Kliniken und Abteilungen stationär und teilstationär psychiatrisch behandelt. Rund 47 % waren weiblich, das Alter lag im Mittel bei 47,9 (± 18,2) " Tab. 1). 121 897 Fälle wurden vollstationär, 17 410 Fälle Jahren (● teilstationär behandelt. 28,8 % der Fälle waren aufgrund einer afHäfner S et al. Diagnostik metabolischer Risikofaktoren … Psychiat Prax
Tab. 1 Verteilung der psychiatrischen Diagnosen in der Gesamtheit der Stichprobe.
n = 139 307
%
Störungen durch psychotrope Substanzen (F1)
41 466
29,8
affektive Störungen (F3)
40 085
28,8
Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F2)
20 177
14,5
organisch psychische Erkrankungen (F0)
11 525
8,3
neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)
13 684
9,8
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5)
401
0,3
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6)
5 428
3,9
Intelligenzminderung (F7)
1 053
0,8
G30 – G32 sonstige degenerative Krankheiten des ZNS
3 056
2,2
G40 – G47 episodische und paroxysmale Krankheiten des Nervensystems
912
0,7
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend
306
0,2
sonstige Diagnosen
0,7
fektiven Erkrankung in psychiatrischer Behandlung, 29,8 % aufgrund von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, 14,5 % waren aufgrund einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, 8,3 % der Fälle aufgrund von organisch psychischen Erkrankungen, 9,8 % der Fälle aufgrund von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen. Die übrigen Fälle wurden aufgrund von Störungen des Verhaltens, Persönlichkeitsstörungen etc. psychiatrisch behandelt.
Diagnosehäufigkeiten metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gesamtzahl psychiatrischer " Tab. 2) Fälle (● Bei 6,8 % der Fälle wurde ein Diabetes mellitus und bei 17,7 % eine arterielle Hypertonie diagnostiziert. Bei 2,8 % wurde eine Adipositas als Diagnose aufgeführt. In 2,8 % der Fälle wurde eine Hyperlipidämie, in 4,2 % der Fälle ein Abhängigkeitssyndrom durch Tabak und in 0,6 % der Fälle ein schädlicher Gebrauch von Tabak diagnostiziert.
Diagnosehäufigkeit metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gruppe der Fälle mit der Diagnose " Tab. 2) Schizophrenie (ICD-10: F20x) (● Adipositas wurde bei 3,9 % der Fälle und Diabetes mellitus bei 5,6 % der Fälle diagnostiziert. Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie wurde bei 10,4 % der Fälle gestellt. Hyperlipidämien wurden bei 2,3 % der Fälle diagnostiziert. 4,3 % der Fälle erhielten die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ und 0,9 % der Fälle die Diagnose „schädlicher Gebrauch von Tabak“.
Diagnosehäufigkeit metabolischer Risikofaktoren und Erkrankungen bei der Gruppe der Fälle mit der Diagnose " Tab. 2) affektive Erkrankung (ICD-10: F3x) (● Adipositas wurde bei 3,8 % der Fälle und Diabetes mellitus bei 7,0 % diagnostiziert. Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie wurde bei 19,7 % der Fälle gestellt. Hyperlipidämien wurden bei 4,0 % der Fälle diagnostiziert. 0,3 % der Fälle erhielten die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ und 0,1 % der Fälle die Diagnose „schädlicher Gebrauch von Tabak“.
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mit den Prävalenzen dieser Diagnosen in der deutschen Allgemeinbevölkerung und Prävalenzahlen der Diagnosen bei psychisch kranken Patienten in internationalen Studien diskutieren. Die Diagnosegruppen Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis (F2x) und affektive Erkrankungen (F3x) wurden darüber hinaus separat betrachtet, da hierzu ein entsprechender Fundus an Vergleichsstudien vorliegt.
Originalarbeit
Tab. 2 Häufigkeiten der Diagnosen kardiometabolischer Risikofaktoren bei der Gesamtheit der Stichprobe, bei Fällen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis (F2x) und bei Fällen mit affektiven Erkrankungen (F3x).
n = 139 307
%
schizophrene Erkrankungen
affektive Störungen
F2
F3
n = 13 673
%
n = 40 085
%
Adipositas
3 855
2,8
530
3,9
1 513
Diabetes mellitus
9 443
6,8
793
5,6
2 811
7,0
24 612
17,7
1 417
10,4
7 909
19,73
Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämie
3 890
2,8
316
2,3
1 595
4,0
Abhängigkeitssyndrom durch Tabak
5 818
4,2
589
4,3
111
0,28
864
0,6
123
0,9
47
0,11
arterielle Hypertonie
schädlicher Gebrauch von Tabak
Diskussion
3,8
Adipositas war mit knapp 3 % bei der Gesamtzahl der Patienten und knapp 4 % bei Patienten mit Schizophrenie und affektiven Störungen am stärksten unterdiagnostiziert. Die Prävalenz von Adipositas in der deutschen Allgemeinbevölkerung liegt bei knapp über 20 % [30]. Bekannt ist eine deutlich höhere Prävalenz von Adipositas bei psychisch kranken im Vergleich zu psychisch gesunden Patienten [31]. Internationale Studien berichten von einer Prävalenz von Adipositas zwischen 20 % und 60 % bei psychisch schwer kranken Patienten [7, 8, 32, 33].
cherten aus Hessen ergaben eine Prävalenz von 9,7 % für das Jahr 2009, Tendenz steigend [40]. Diese Daten sind umstritten, da die Zusammensetzung der AOK-Versicherten hinsichtlich Alter und Sozialschicht nicht repräsentativ für Deutschland ist. Die Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft schätzt eine Prävalenz von Diabetes von 7 – 8 % in Deutschland [41]. Internationale Studienergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit Schizophrenie, bipolarer Erkrankung und schizoaffektiver Störung ein 2- bis 3-fach höheres Risiko für die Entwicklung eines Diabetes als die Allgemeinbevölkerung haben [42 – 44]. Longitudinalstudien berichten darüber, dass Patienten mit depressiver Symptomatik ein im Laufe der Jahre um 60 % erhöhtes Risiko haben, an Diabetes zu erkranken [45]. Leider fehlen uns verlässliche Daten über die wahre Prävalenz von Diabetes bei psychisch kranken Patienten in Deutschland, da die wenigen vorhandenen Daten auf unzuverlässigen Routinedaten basieren [31, 46], dennoch deuten die vorhandenen Daten eher auf eine höhere Prävalenz, speziell bei Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis.
Rauchen
Arterielle Hypertonie
Insgesamt wurde bei 5,2 % der Patienten entweder ein „Abhängigkeitssyndrom durch Tabak“ oder „schädlicher Gebrauch von Tabak“ diagnostiziert. Laut Robert Koch-Institut rauchen in Deutschland insgesamt 33 % der 18 – 79-jährigen Männer und 27 % der gleichaltrigen Frauen [34]. Laut einer Studie an einer deutschen psychiatrischen Klinik (n = 243) liegt der Anteil der Raucher unter psychiatrischen Patienten je nach Abteilung zwischen 28 % und 92 % (Allgemeinpsychiatrie 57 – 67 %, Suchtkrankenbehandlung 92 % und Gerontopsychiatrie 28 %) [35]. Internationale wissenschaftliche Studien berichten von Prävalenzen des Rauchens von mehr als 50 % bei psychisch kranken Patienten [7, 36, 37].
Arterielle Hypertonie wurde bei 17,7 % der Fälle (19,7 % der Fälle mit affektiven Störungen, 10,4 % der Fälle mit Schizophrenie) diagnostiziert. In Deutschland haben nach Ergebnissen der vom Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführten Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2010“ über ein Viertel der Männer (26 %) und Frauen (27 %) einen bekannten Bluthochdruck [47]. Hinsichtlich der Prävalenz von Hypertonie bei psychisch kranken Patienten zeigen die Studien unterschiedliche Ergebnisse. Davidson und Kollegen fanden keine Unterschiede der Prävalenz von Hypertonie zwischen psychisch kranken Patienten und Allgemeinbevölkerung [36]. Nasrallah und Kollegen berichten eine Prävalenz von 33,2 % bei schizophrenen Patienten in den USA [38]. Larsen und Kollegen berichten von einer Prävalenz von 23 % von kardiovaskulären Erkrankungen bei einer Stichprobe von deutschen Patienten mit Diagnosen aus dem F2- und F3-Bereich [31]. Zu vermuten ist, dass ein Großteil dieser Patienten auch eine Hypertonie hat. In einer Metaanalyse konnten Meng und Kollegen zeigen, dass Depressionen mit einem erhöhten Risiko (relative risk: 1,42) für arterielle Hypertonie assoziiert sind [48]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass speziell Adipositas, psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak und Lipidstoffwechselstörungen deutlich unterdiagnostiziert waren. Auch ist zu vermuten, dass Diabetes unterdiagnostiziert wurde. Hinsichtlich der Diagnose arterielle Hypertonie sind die Daten nicht ganz eindeutig.
!
Zusammengefasst müssen wir davon ausgehen, dass speziell Adipositas, Störungen des Lipidstoffwechsels und „psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak“ deutlich unterdiagnostiziert waren. Nach Zahlen der Literatur hätten wir auch die Prävalenzen von arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus höher eingeschätzt.
Adipositas
Störungen des Lipidstoffwechsels Störungen des Lipidstoffwechsels wurden in 2,8 % der Fälle (2,2 % bei Fällen mit Schizophrenie, 4,0 % bei affektiven Erkrankungen) diagnostiziert. Demgegenüber wird die tatsächliche Prävalenz von Störungen des Lipidstoffwechsels bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen bei um die 25 % und 70 % geschätzt [37 – 39].
Diabetes Diabetes wurde bei 6,8 % der Fälle diagnostiziert (5,6 % bei Schizophrenie, 7,0 % bei affektiven Erkrankungen). Zur Prävalenz von Diabetes in Deutschland gibt es leider keine sicheren Ergebnisse. Daten einer Auswertung von 300 000 erwachsenen AOK-Versi-
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gesamt
Originalarbeit
Stärken und Limitationen !
Beim VIPP-Datensatz handelt es sich um eine Aggregation einzelner § 21er-Krankenhausdatensätze, die primär nicht zur Beantwortung von Forschungsfragen dienen, sondern von den Krankenhäusern an das InEK gesendet werden, um ein neues Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik zu entwickeln. Zur Überprüfung unserer Hypothese betrachteten wir die Diagnosehäufigkeiten in diesem Datensatz, um Rückschlüsse auf die Beachtung und Behandlung metabolischer Risikofaktoren zu ziehen. Diese Methode ist mit einer gewissen Ungenauigkeit verbunden, da nicht in 100 % der Fälle von der fehlenden Diagnose auf eine fehlende Beachtung bzw. Behandlung im klinischen Alltag geschlossen werden kann. Dennoch ist zu vermuten, dass die Assoziation zwischen der Stellung der Diagnosen und der Beachtung bzw. Behandlung metabolischer Risikofaktoren hoch sein dürfte. Gleichzeitig ist eine Stärke des Datensatzes die Größe der Stichprobe. Des Weiteren dienten uns als Vergleichsdaten Daten aus der Literatur. Leider gibt es in Deutschland wenige Studien, die die Prävalenz der entsprechenden Komorbiditäten bei psychisch kranken Patienten in Deutschland untersucht haben. Stattdessen mussten wir hauptsächlich auf den Vergleich mit Prävalenzzahlen der Diagnosen in der deutschen Allgemeinbevölkerung und in internationalen Studien an psychisch kranken Patienten zurückgreifen. Entsprechend sind die Vergleichszahlen mit Vorsicht zu betrachten. Kulturelle Unterschiede hinsichtlich Prävalenzen können beim Vergleich der Zahlen nur unzureichend berücksichtigt werden. Da in den Routinedaten des § 21-Datensatzes die Fälle gesammelt sind, beinhaltet dies, dass Patienten mit mehreren Aufenthalten in psychiatrischen Krankenhäusern im Jahr 2012 auch mehrfach gezählt werden. Da es Hinweise darauf gibt, dass kardiometabolische Erkrankungen bei psychiatrischen Patienten zu höheren Wiederaufnahmeraten führen, ist anzunehmen, dass die Verzerrung der Daten durch Mehrfachzählung den Anteil an Fällen mit kardiometabolischen Risikofaktoren zusätzlich erhöhen müsste [56, 57].
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Schlussfolgerungen !
Kardiometabolische Risikofaktoren erhöhen nicht nur maßgeblich Morbidität und Mortalität, sondern haben mit hoher Wahrscheinlichkeit auch einen ungünstigen Einfluss auf den Verlauf psychischer Erkrankungen [56 – 58]. Es existieren gut evaluierte Therapieprogramme, mit deren Hilfe psychisch kranke Patienten eine Gewichtsreduktion und damit auch eine Reduktion des kardiometabolischen Risikos erreichen können. Patienten mit psychischen Erkrankungen profitieren ebenso von standardisierten Stop-Smoking-Programmen in Kombination mit Nortryptilin, Bupropion oder Nikotinersatztherapie wie psychisch gesunde Individuen [59, 60]. Entsprechende Programme sind an personelle Ressourcen gebunden, die momentan selten ausreichend zur Verfügung stehen. Beim Übergang zum PEPP-System sollte darauf geachtet werden, metabolische Risikofaktoren als auch die notwendigen Prozeduren zur Behandlung der Risikofaktoren ausreichend zu dokumentieren. Ziel sollte sein, durch gute Dokumentation von Diagnose und Behandlung metabolischer Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, die zur Behandlung notwendigen personellen Ressourcen mithilfe des PEPP-Systems in Zukunft ausreichend finanzieren zu können.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Trotz erheblicher Bedeutung von metabolischen Risikofaktoren für Mortalität und Verlauf der psychischen Erkrankung werden diese bei psychisch kranken Patienten unterdiagnostiziert. ▶ Die Behandlung metabolischer Risikofaktoren ist maßgeblich an personelle Ressourcen gebunden. ▶ Beim Übergang zum PEPP-System sollte darauf geachtet werden, metabolische Risikofaktoren und Prozeduren zur Behandlung ausreichend zu dokumentieren, um die Finanzierung der notwendigen personellen Ressourcen in Zukunft zu verbessern.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Diagnosis of Metabolic Risk Factors in Psychiatric Inpatients !
Objective: Individuals suffering from mental illness have one to two decades reduced life expectancy. The increased morbidity and mortality is mainly due to cardiometabolic disorders. Despite these numbers, international studies give evidence that diagnoses and treatment of metabolic risk factors in psychiatric patients is insufficient. We assume that in Germany metabolic risk factors are also underdiagnosed and insufficiently treated. Methods: We tested for the frequency of diagnoses of the metabolic risk factors obesity, nicotine dependence and abuse, disorders of lipid metabolism, hypertension and diabetes in 139 307 cases of residential treatment and semi-residential care in 47 psychiatric hospitals in Germany in the year 2012. Data were derived from the VIPP(indicators of treatment quality in psychiatry and psychosomatic medicine)-project, a project that comprises
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Zu vermuten ist, dass verminderte Diagnosestellung auch mit einer Vernachlässigung der Therapie der entsprechenden Komorbiditäten verbunden ist. Dies ist nicht nur in Bezug auf Morbidität und Mortalität psychisch kranker Patienten bedenklich, sondern auch in Bezug auf den Verlauf der psychischen Erkrankung. Es gibt Hinweise darauf, dass Adipositas bei Patienten mit bipolaren Störungen und Patienten mit Schizophrenie mit einem schlechteren Outcome und einer stärkeren Ausprägung der psychischen Symptomatik verbunden ist [49, 50]. Des Weiteren gibt es auch Hinweise darauf, dass Patienten mit depressiven Störungen und adipositasbedingter Kumulation von metabolischen Risikofaktoren ein höheres Rezidivrisiko hinsichtlich der depressiven Symptomatik haben [51]. Auch Rauchen beeinflusst mutmaßlich den Verlauf psychischer Erkrankungen. Dodd und Kollegen konnten in einer kleinen Studie zeigen, dass rauchende Patienten mit bipolarer und schizoaffektiver Störung einen schlechteren Verlauf ihrer psychischen Erkrankung haben als nicht rauchende Patienten [52, 53]. Rauchen scheint auch einen negativen Einfluss auf den Verlauf schizophrener Erkrankungen zu haben [53, 54]. Des Weiteren ist Tabak in seiner Eigenschaft als Induktor des Cytochrom-P450-Systems in der Psychopharmakotherapie nicht zu vernachlässigen [55].
the routine data of psychiatric hospitals, that are sent to the InEK (institute for the lump sum payment system for hospitals). Frequencies were compared with prevalence of metabolic risk factors in the German population and prevalences of metabolic risk factors found in psychiatric patients in international studies. Results: In particular obesity (2.8 %), disorders of lipid metabolism (2.8 %) and nicotin dependence (4.2 %) were underdiagnosed. We assume that also diabetes (6.8 %) and hypertension (17.7 %) were underdiagnosed. Conclusion: The results give evidence that metabolic risk factors are underdiagnosed and possibly insufficiently treated in German psychiatric hospitals. We cannot exclude that the results might also be due to poor documentation. It remains to be seen if the introduction of the PEPP (the new lump sum payment system in German psychiatry) will heighten the level of attention for metabolic risk factors and their treatment.
Institute 1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heidelberg 2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen 3 Fachhochschule der Diakonie Bielefeld 4 LWL-Klinikum Gütersloh 5 Klinik für Seelische Gesundheit im Alter und Verhaltensmedizin, Alexianer St. Joseph Krankenhaus, Berlin-Weißensee 6 KBO-Lech-Mangfall-Kliniken, Garmisch-Partenkirchen 7 Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Halle (Saale)
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