日消誌
2015；112：464―473
胆囊隆起性病変の診断と取扱い
早期胆囊癌の診断と治療 山 内 大 石 濱 田
靖 純 義 浩２）
山 下 石 井
裕 一 文 規
乗 富 中 島
智 明 亮１）
要旨：予後が悪い胆囊癌の中にあって早期胆囊癌は切除による治癒が十分期待できる．しかし，診断技 術が進歩した今日においてもその診断は容易ではなく，術中あるいは術後に癌と診断されるケースも多 い．早期胆囊癌は一般的には胆囊摘出のみで十分治癒が得られるとされるが，まれに再発するケースが あり，標準術式の確立にはさらなる症例の蓄積と検討が必要である．一方で腹腔鏡下胆囊摘出術の普及 とともに早期胆囊癌に対する治療の選択肢も広がったが，新たに腹腔鏡手術特有の問題点も浮き彫りに なってきた． 索引用語：早期胆囊癌，診断，外科治療，腹腔鏡下胆囊摘出術
はじめに
ステムの発達したわが国においても，早期発見の
胆囊癌において外科切除は唯一根治の期待でき
ための診断法は確立されておらず，ハイリスクグ
る治療法であるが，その多くは進行癌で発見され
ループの規定と拾い上げをいかに効率よく行うか
治療成績は不良である．一方で，早期癌は転移が
が胆囊癌の予後改善の第一歩となる．
ほとんどなく，切除による根治が十分に期待でき
胆道癌取扱い規約・第 5 版２）では，早期胆囊癌
る癌である．したがって，いかに早期の段階で発
を「組織学的深達度が粘膜（m）内または固有筋
見し根治切除を行えるかが胆囊癌治療のキーポイ
層（mp）にとどまるもので，リンパ節転移の有
ントとなる．しかし， 多くの早期癌の例にもれず，
無は問わない．ただし，Rokitansky-Aschoff sinus
早期胆囊癌においても特異的な症状や腫瘍マー
（RAS）内の上皮内癌は，それが胆囊壁のどの層
カーを含めた検査値の異常を認めることは皆無で
にあっても，粘膜内癌（m 癌）とする」と定義
ある．他方では，画像診断技術の進歩と症例の蓄
している．新しく改訂された胆道癌取扱い規約・
積により術前診断率は確実に向上しつつあり，近
第 6 版３）と TNM 分類４）には早期胆囊癌の定義はな
１）
年の早期癌の増加を反映していると思われる ．
いが，Tis（上皮内癌） ，T1a（m 癌）および T1b
しかし術前診断に限って言及すると，その診断能
（mp 癌）がこれに相当する．解剖学的に胆囊の
はいまだ十分に満足できるものではない．検診シ
漿膜下層には豊富なリンパ管網が発達しているの
1）福岡大学医学部外科学講座消化器外科 2）福岡大学医学部病理学講座 Diagnosis and surgical treatment of early gallbladder cancer Yasushi YAMAUCHI, Yuichi YAMASHITA, Tomoaki NORITOMI, Jun OISHI, Fuminori ISHII, Ryo NAKASHIMA１）and Yoshihiro HAMADA２） 1）Department of Gastroenterological Surgery, Fukuoka University School of Medicine, 2）Department of Pathology, Fukuoka University School of Medicine Corresponding author：山内 靖（[email protected]） （28）
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465
に対して，粘膜・固有筋層は有意にリンパ管の断
II
５）
診
断 １０）
面積，密度が低いことが報告されている ．した
胆道癌診療ガイドライン における胆囊癌診断
がって，固有筋層（mp）を超えない早期癌では
アルゴリズムでは，まずリスクファクターと臨床
リンパ節転移や遠隔転移はまれであり，理論的に
症状の拾い上げとともに，血液検査および腹部超
は胆囊摘出術で根治が可能である，しかし，わず
音波検査（US）を診断のファーストステップと
６）
かながら再発の報告もあり ，標準術式の確立に
して位置付けている．次に CT 検査，MRI 検査，
はさらなる症例の蓄積と検討が必要である．
超音波内視鏡検査（EUS） ，直接胆道造影検査を
本稿では，早期胆囊癌の診断と治療に関する最
セカンドステップとして推奨している．なお，胆
新の知見を紹介するとともに，近年浮き彫りにな
囊内隆起性病変にはさまざまな疾患が含まれる
りつつある早期癌に対する腹腔鏡手術特有の問題
が，良性疾患との鑑別については他稿に譲り，こ
点についても言及する．
こでは早期癌の診断に的を絞って述べる．
I
早期胆囊癌の肉眼形態と特徴
1．ハイリスクグループの規定と拾い上げ
早期胆囊癌を診断するためには，その形態学的
胆囊癌のリスクファクターは，これまでにさま
特徴に関する知識が必須である．早期胆囊癌の肉
ざまな報告がある．特に胆石と胆囊癌の関連性は
２）
眼型分類は，胆道癌取扱い規約・第 5 版 におい
古くからいわれており，高齢女性の胆囊癌では胆
て，隆起型（I 型） ，表面型（II 型） ，陥凹型（III
囊結石を高率に（40∼75％）合併する１１）．さらに，
型）に分類される．さらに I 型は Ip 型（有茎性）
胆石があると胆囊粘膜の dysplasia や metaplasia
と Is 型（無 茎 性）に 亜 分 類 さ れ，II 型 は IIa 型
の発生率が高いとする研究１２）もあり，胆囊結石と
（表面隆起型） ，IIb 型（表面平坦型） ，IIc 型（表
胆囊癌には強い関連性が示唆される．しかし，胆
７）
面陥凹型）に亜分類される．永橋ら による早期
囊結石が胆囊癌に先立つ原因であるとは断定でき
胆 囊 癌 の 肉 眼 形 態 の 詳 細 な 検 討 で は，I 型 が
ていない．
37.2％，II 型が 62.8％ と，表面型が多数を占める．
膵胆管合流異常は胆囊癌のリスクとして最もよ
I 型では Is 型が 80.5％ を占め，多くはその周囲
く知られており，予防的胆囊摘出術が推奨１０）され
に IIa ないしは IIb 型病変をともなっているのが
ている唯一の疾患である．中でも胆管非拡張型で
特徴である．一方 II 型の中でも陥凹をともなう
は 37.9％ に胆道癌を合併するが，そのうち 93.2％
IIc 型と III 型は，これまでにも報告例はない．
を胆囊癌が占めている１３）．膵胆管合流異常は胆囊
われわれが経験した 23 例の早期胆囊癌の肉眼形
壁の肥厚や胆管拡張が発見の契機となることが多
態 は，Ip 型 6 例（26％） ，Is 型 4 例（17％） ，IIa
く，そのような間接所見を見落とさないことが重
型 11 例（48％） ，IIb 型 2 例（9％）で，こ れ ま
要である．
での報告７）と同様に表面型病変が多くを占めた．
胆囊腺筋症の中でも特に分節型の底部粘膜は前
なお Ip 型はすべて m 癌であった．最も頻度の高
癌状態であり，60 歳以上では 6.6％ と高率に胆囊
い II 型に関しては，特に IIb 型ではその診断率
癌を合併する１４）．しかし一方では，関連はないと
は 13.5％ にとどまり，質的診断はもとより存在
する報告１５）もあり，胆囊腺筋症が胆囊癌のリスク
診断そのものが困難であることを銘記すべきであ
ファクターであるか否かの結論は得られていな
る７）８）．さらに，これらの肉眼型分類はあくまで形
い．
態学的な分類であり，組織像や深達度を直接反映
胆囊ポリープはそのほとんどがコレステロール
しているものではない．肉眼型が Ip 型であれば
ポリープであるが，広基性の隆起や有茎性であっ
高い確率で m 癌と診断してよいが，Is 型や II 型
ても 10mm 以上の病変には癌が含まれる可能性
では肉眼型のみでは深達度診断は困難で，腫瘍サ
が高い１６）．その他，陶器様胆囊は癌の合併が多い
イズや基部径を指標として診断率を高める報告が
と報告されているが十分なエビデンスがない．
９）
ある ．
近年では早期胆囊癌の 32％ が集団検診で発見 （29）
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a
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第3号
b
c Figure 1. 深達度診断 a：US 所見；広基性の低エコー病変で胆囊壁に 異常を認めない Group B と判定．深達度は ss であった．b：EUS による 胆囊壁構造の描出；内側低エコー層（矢印）と外側高エコー層（矢頭）．c： EUS 所見；広基性で外側高エコー層に異常を認めない Type B と判定． 深達度は ss であった．
されるが，いまだ満足できる結果とはいい難い８）．
は壁深達度の評価が必要だが，残念ながら現行の
いずれにせよ，前述のような画像所見が得られた
US では壁構造の描出能に限界がある．岡庭ら９）
場合は，疫学的な胆囊癌のハイリスクグループと
は．隆起型（I 型）と 表 面 隆 起 型（IIa 型）を そ
して，胆囊癌を念頭においた画像検査を積極的に
のサイズによって早期癌を診断している．一方，
試みる必要があると考える．
Iri ら１８）は腫瘍と胆囊壁の関係，および腫瘍内部
2．画像診断
の低エコー域の出現の有無により胆囊癌の US 像
1）腹部超音波検査（US）
を 5 型に分類した．それによると有茎性の低エ
US は胆囊内隆起性病変の診断において最も侵
コー病変で胆囊壁に異常を認めない Group A は
襲が少なくかつ簡便な検査法で，リスクファク
m 癌であり，広基性の低エコー病変で胆囊壁に
ターの拾い上げや存在診断としての意義は大き
異常を認めない Group B は m，mp，ss 癌のいず
い．日本消化器がん検診学会の腹部超音波検診判
れかであるとした（Figure 1a） ．また腫瘍中心が
定マニュアル１７）では，胆囊の超音波画像所見の記
低エコーであったり，壁構造の異常がある場合は
載法が細かく規定され，それをもとに判定区分が
進行癌であると報告した．一般的に，胆囊癌では
決められている．そこで定義される胆囊腫瘍と
病巣内や胆囊壁の血流速度が高速化することが知
は，①有茎性隆起で 10mm 以上，②広基性隆起，
られており，近年，質的診断を高める工夫として
③胆囊のびまん性壁肥厚かつ壁の層構造の不整や
カラードプラを併用した胆囊動脈と腫瘍内の血流
断裂，④胆囊の限局性壁肥厚などの所見が見られ
測定１９）２０）や，超音波用造影剤を用いた検査法が報
るもの，と規定されている．早期胆囊癌の診断に
告されている． （30）
2015年 3 月
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胆囊を詳細に観察することができるため，早期胆 囊癌を疑った場合は最も有用な検査法である．胆 囊壁は EUS で観察すると 2 層２３）または 3 層２４）に描 出される．Fujita ら２３）は，2 層に描出された胆囊 壁において，内側低エコー層は粘膜と固有筋層と 漿膜下浅層，外側高エコー層は漿膜下層と漿膜に 相当すると報告している（Figure 1b） ．さらに癌 の壁深達度診断について，Type A：有茎性で胆 囊壁層構造に異常のないもの，Type B：広基性 で外側高エコー層に異常を認めないもの，Type C：広基性で外側高エコー層が不整もしくは非薄 化しているもの，Type D：広基性で外側高エコー 層が断裂しているもの，の 4 型に分類し，Type A は深達度 m，Type B は m，mp，ss（hinf1a） ２５） ．しかし，こ に相当すると報告した（Figure 2）
Figure 2. EUS による壁深達度診断基準（文献 25）よ り引用改変）．
の分類で問題となるのは，Type B である．つま りこれには m，mp，ss 癌のいずれも含まれてお り，早 期 癌 と ss 癌 の 判 別 が で き な い（Figure
2）Multi-detector row computed tomography
1c） ．そのような病変に対し血管造影を付加する
（MDCT）
ことで早期癌と進行癌の鑑別が可能であるとの報
MDCT の登場により，従来の CT よりも空間
告もある２６）が，一般的には行われていない．三好
分解能が飛躍的に向上し，胆囊壁のわずかな肥厚
ら２７）は EUS による胆囊癌の診断率を検討し，早
や隆起も描出可能となった．さらに axial 像のみ
期癌と ss 癌の鑑別正診率は 84.2％ と報告してい
ではなく胆囊軸に沿った曲面任意多断面再構成像
る．Type
A（Ip 型）であれば m 癌とほぼ診断
できるが，前述した Type B のように広基性で外
（MPR 像）を駆使することにより診断能がさらに ２１）
向上している ．MDCT においても胆囊壁の層
側高エコー層に影響が見られない病変について
構造を描出することは困難だが，US の盲点（併
は，正確な深達度診断は EUS をもってしても困
存する胆石による描出不良）をカバーしつつ，さ
難で，壁深達度診断の限界と思われる．EUS は
らには膵胆管合流異常の有無も確認できる新たな
質的診断でも優れた診断能を発揮する．木村ら２８）
拾い上げ診断法として期待される．
が EUS による表面性状と内部構造について病理
3）MRI
組織学的検討を行った結果，腫瘍性病変では分葉
胆囊癌診断においては，dynamic MRI や拡散
構造を欠き，表面結節状∼平滑，内部エコーは実
強調画像は胆囊病変における良悪性の鑑別診断や
質様パターンであった．一方，非腫瘍性病変では
２２）
深 達 度 診 断 に 有 用 と の 報 告 も 見 ら れ る が，
分葉構造が認められ，顆粒状，内部エコーは疎な
MDCT のような高い空間分解能を得ることがで
囊胞様構造を反映し点状パターンが特徴的であっ
きないため，早期癌の診断における有用性は低
たと報告している．その正診率は 91.1％ と良好
い．MRCP は胆囊癌のリスクとなる膵胆管合流
であったが，現行の EUS では腺腫と癌の鑑別は
異常を非侵襲的にとらえることができるため，可
困難である（Figure 3） ．近年，造影 EUS２９）や elas-
能な限り施行するべきである．
tography３０）などの新しい手技も報告され，今後の 質的診断の向上が期待される．
4）超音波内視鏡検査（EUS） EUS は，高周波の超音波を用いて消化管から （31）
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Figure 3. EUS による質的診断 a：Ip 型の m 癌．b：IIa 型の腺腫．c： b の切除標本．
胆囊 胆囊
胆囊動脈
胆囊管 総胆管
Figure 4. 腹腔鏡下胆囊摘出術．
5）組織診断
6）その他
胆囊腫瘍の生検方法として，経乳頭的胆囊生
近年，管腔内超音波検査（IDUS） ，経口胆道鏡
３１）
検 ，経鼻胆囊ドレナージチューブによる洗浄細 ３２）
（POCS）を用いた胆囊内検査法３４），胆囊二重造影３５）
３３）
胞診 ，EUS-fine needle aspiration（FNA） など
などが一部の施設で試みられているが，手技的な
が報告され良好な成績が得られているが，侵襲の
問題や合併症の点から一般的には普及していな
大きさと手技の煩雑さ，さらには播種の危惧から
い．
一般的には広まっていない． （32）
2015年 3 月
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III
治
療
IV
早期癌に対する腹腔鏡手術とその問題点
胆囊癌に対する唯一の根治治療は，いうまでも
腹腔鏡手術の進歩にはめざましいものがあり，
なく外科切除であり，早期癌においても外科切除
胃癌や大腸癌などの悪性腫瘍に対して急速に広が
を行うことに異論はない．胆囊癌は脈管網（リン
りつつある．胆囊良性疾患に対する腹腔鏡下胆囊
パ管や静脈）が豊富な漿膜下層に進展しなけれ
摘出術（LC）が標準術式となった現在，胆囊癌
ば，脈管浸潤やリンパ節転移はまれであり，理論
にも腹腔鏡手術を導入するのは技術的には難しい
的には胆囊摘出術のみで根治が可能である．本邦
ことではないが，胆囊癌に対する腹腔鏡手術の適
を中心とした報告では，早期癌のリンパ節転移陽
応に関してはまだ慎重な意見が多い（Figure 4） ．
３６） ３７）
と さ れ て お り，特 に m 癌 で
日本内視鏡外科学会の第 12 回アンケート調査５０）
は，脈管浸潤やリンパ節転移は見られない３８）．ま
に よ る と，胆 囊 癌 に 対 す る LC は 1990 年 か ら
た 5 年生存率も m 癌でほぼ 100％３９），mp 癌でも
2013 年までに 6053 例に施行されており，同時期
性 率 は 0∼1.9％
４０）
87％ と予後は極めて良好である．一方，海外の
の全胆囊癌手術例の 28％ を占めている．胆囊癌
報告は少し異なり，pT1b（mp 癌）におけるリ
に対し LC を適応する場合，2 つの状況が考えら
４１） ４２）
と 高 率 で，
れる．1 つは，早期胆囊癌疑診例に対する total bi-
pT1b に対するリンパ節郭清の重要性を強調して
opsy と根治治療を兼ねた LC である．もう 1 つ
いる．本邦と海外におけるこれらリンパ節転移率
は，胆囊の良性疾患で LC が行われ，術中または
の差は，診断基準や病理組織学的な検索法の違い
術後に癌が発見される，いわゆる偶発胆囊癌の場
にあるとの指摘もあるが，いずれにせよ m 癌で
合である．当科で LC の術中・術後に診断された
はリンパ節郭清の意義はなく，胆囊摘出術を標準
早期癌は全 LC 1860 例中 9 例（0.5％）であった．
術式とすることに異論はない．われわれの検討で
多くの早期胆囊癌が胆囊摘出術のみで根治できる
も，m 癌においては脈管浸潤やリンパ節転移は 1
ことを考えると，理論的には LC でも十分な治癒
例もなく，切除後の再発も見られなかった．注意
が望めるはずである．しかし，開腹手術では経験
が必要な m 癌として上皮内癌が RAS 内に進展し
されなかった新たな問題が生じている．つまり
た m-RAS 癌がある．進行胆囊癌における初期浸
LC 後の特異な再発パターンであるポートサイト
潤病巣の中で 28％ が RAS を介した漿膜下層へ
再発と腹膜播種である．腹腔鏡手術では胆囊穿孔
ン パ 節 転 移 陽 性 率 は 3.8∼10.9％
４３）
の浸潤であったと報告されており ，RAS 内の
による胆汁漏出の頻度が高いとされ５１）５２），これが
上皮内癌が容易に深部進展し得ることを示唆して
要因となる腹膜播種やポートサイト再発が早期癌
いる．また，早期 癌 の 中 で も m-RAS 癌 は RAS
でも報告されている５３）５４）．早期癌における腹膜播
内進展のない m 癌と比較し予後不良と報告され
種やポートサイト再発は，腹腔鏡操作にともなう
ており４４）４５），むしろ ss 癌に準じた治療を検討すべ
医原性のものが多いと思われ，根治可能な早期癌
きかもしれない．
においては是非とも避けなければならない．もう
一方，mp 癌の術式は議論の分かれるところで
1 つの問題として，一般的に LC では漿膜下（ss）
ある．前述したように，mp 癌では少ないながら
層での胆囊床剥離が行われることが多いため，
もリンパ節転移を認める症例があり，特に海外で
RAS 内に進展した上皮内癌が胆囊床側の漿膜下
はリンパ節郭清を推奨する報告が多い４１）４４）４６）４７）．逆
層に存在（m-RAS ss 癌）すると，遺残や剥離面
に，リンパ節郭清をともなう胆囊癌根治術を行っ
への露出が危惧される点がある．m-RAS ss 癌を
てもその効果は乏しく，mp 癌の術式は胆囊摘出
術前に診断することは不可能であるため，特に胆
術で十分であるとする報告４０）４８）４９）が本邦を中心に
囊床側の病変には注意が必要である．これらの危
見られる．われわれの経験では，mp 癌の 9 例中
険性を回避し十分な切除マージンを確保する目的
1 例にリンパ管浸潤と静脈浸潤を認めた．
で，腹腔鏡下に胆囊全層切除５５）や胆囊床切除５６）を 試みる方法も報告されている．しかし，安定した （33）
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Table 1. 早期胆囊癌の臨床病理学的背景と術式（福岡大学消化器外科）
性別 男性 女性 年齢 術前診断 胆石胆囊炎 ポリープ or 腫瘤 胆囊癌 胆石合併 病理組織 ly v pn N 術式 OC（LC） OC＋LN WR＋LN S4a＋S5＋LN S4a＋S5＋BD＋LN
m 癌（n＝14）
mp 癌（n＝9）
合計（n＝23）
8 6 67
6 3 72
14 9 69
5 5 4 6
2 2 5 2
7 7 9 8
0 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
11（6） 2 1 0 0
4（2） 2 1 1 1
15（8） 4 2 1 1
OC， 開 腹 胆 囊 摘 出 術；LC， 腹 腔 鏡 下 胆 囊 摘 出 術；LN， リ ン パ 節 郭 清； WR，胆囊床切除；S4a＋S5，肝 S4a＋S5 切除；BD，胆管切除．
手技が確立されておらず，症例数も少ないため現
囊癌に対する低侵襲手術として標準術式の 1 つに
時点では臨床研究として行われるべきである．以
なる可能性がある．
上のような問題を踏まえて，胆道癌診療ガイドラ
V
１０）
イン では胆囊癌疑診例に対する LC は現時点で
当科における早期胆囊癌の治療成績と方 針
は推奨されていない．しかし， 実臨床においては，
Table 1 に 1992 年以降，当科で経験した早期
胆囊良性疾患の術前診断で結果的に LC を行った
胆囊癌の 23 例を提示する．深達度の内訳は m 癌
偶発胆囊癌のケースも含まれるため，相当数の胆
が 14 例，mp 癌が 9 例であった．術前に胆囊癌
囊癌に対し LC が行われていると思われる．過去
と診断可能であったものは 9 例（39％） にとどまっ
の報告５７）５８）では，LC を行った早期胆囊癌の治療
た．また胆石の合併を 8 例（35％）に認めた．m
成績は決して悪くはなく，われわれが経験した早
癌 の 11 例（79％）と mp 癌 の 4 例（44％）に 胆
期癌に対する LC の 8 例（m 癌 6 例，mp 癌 2 例）
囊摘出術（うち LC は 8 例）を施行した．m 癌の
も，2 例に胆汁漏出を認めたものの全例無再発で
2 例（リンパ節郭清の付加）と mp 癌の 3 例（肝
ある．術中胆汁漏出のリスクを減らすためには，
切除の付加） は深達度を過大評価していた．また，
ていねいな胆囊の剥離操作はもちろんだが，われ
m 癌の 1 例は術後の病理診断で胆囊床側 ss 層の
われは術中胆管造影を極力行わないようにしてい
RAS 内進展 m 癌（Figure 5）と判明し，二期的
る．また，病変部の胆囊壁を鉗子把持しないよう
に追加切除（胆囊床切除＋リンパ節郭清）を行っ
注意を払っている．
た．mp 癌の 1 例にリンパ管浸潤と静脈浸潤を認
早期胆囊癌に対する腹腔鏡手術にはいまだ多く
めたが，リンパ節転移は 1 例もなかった．術後の
の問題点が残されているが，今後，術前診断技術
平均観察期間は 57 カ月（中央値）で，2 例の他
と手術手技の進歩により，胆囊癌疑診例や早期胆
病死を除いて全例無再発生存中である． （34）
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Figure 5. m-RAS ss 癌 a：胆囊頸部寄りの胆囊床側病変（IIb 型；点線内）であるが，肉眼では判別不能 である．b：漿膜下層の RAS 内に進展した上皮内癌（矢印）を認める．
早期胆囊癌に対する当科の治療方針を述べる．
化には至っていない．これまで術式に関する前向
Ip 型の腫瘍や胆囊床の対側で m 癌が想定される
き研究は行われていないが，多くの後ろ向き研究
場合には，LC に熟練した術者が術中操作に十分
の結果から，現時点では胆囊摘出術を m 癌の標
留意すれば，LC を適応としてもよいと考えてい
準術式とすることに異論はない．mp 癌に関して
る．最終的には，術中エコー検査で開腹術への移
は十分なエビデンスがなく，今後も症例の蓄積と
行も含めた術式の決定を行っている．さらに，術
多施設での検討が必要と思われる．また早期癌に
中迅速組織診で胆囊管断端および 12c リンパ節転
対し LC を適応する場合は，LC の功罪について
移陰性を確認しておく．Ip 型以外の胆囊床側病
もよく理解し，当該施設の早期胆囊癌に対する治
変については開腹胆囊摘出術を選択している．一
療のスタンスをはっきりさせておくことが重要で
方，mp 癌は前述したように，リンパ節郭清をと
ある．
もなう根治術を基本としているが，実際には m 癌と mp 癌，あるいは mp 癌と ss 癌の鑑別は術
本論文内容に関連する著者の利益相反
中においても困難で，mp 以深が疑われる場合
：なし
は，術中迅速組織診断を参考にしながら一期的に 文
開腹による胆囊床切除以上の肝切除＋リンパ節郭
献
1）乾 和郎，芳野純治，奥嶋一武，他：胆嚢 癌 早 期診断の進歩と新たな 展 開．胆 と 膵 26 ; 797― 800 : 2005 2）外科・病理 胆道癌取扱い 規 約，第 5 版，日 本 胆道外科研究会編，金原出版，東京，2003 3）臨床・病理 胆道癌取扱い 規 約，第 6 版，日 本 胆道外科研究会編，金原出版，東京，2013 4）Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al : AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Springer-Verlag, New York, 2002 5）Nagahashi M, Shirai Y, Wakai T, et al : Perimuscular connective tissue contains more and larger lymphatic vessels than the shallower layers in human gallbladders. World J Gastroenterol 13 ; 4480―4483 : 2007 6）Goetze TO, Paolucci V : Immediate radical re-
清を行っている．当然ながら最終的な深達度診断 は，標本を全割した後に永久病理組織標本で判断 する．胆囊摘出術後に mp 癌が判明した場合は原 則として前述のごとく追加切除を行う方針として いるが，脈管浸潤がないことを確認できれば経過 観察する場合もある． ま と め 画像診断が進歩した今日でも早期胆囊癌を正確 に診断することは容易ではない．早期発見のため には，リスクファクターの絞り込みと画像診断の 技術進歩が待たれる．治療面においては，早期胆 囊癌は単一施設での切除例が少なく，術前診断能 も施設ごとにばらつきがあることから術式の標準 （35）
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第112巻
第3号
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2015年 3 月
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!論文受領，2014 年 11 月 27 日" # # 受理，2014 年 12 月 7 日% $
（37）
2015；112：464―473
胆囊隆起性病変の診断と取扱い
早期胆囊癌の診断と治療 山 内 大 石 濱 田
靖 純 義 浩２）
山 下 石 井
裕 一 文 規
乗 富 中 島
智 明 亮１）
要旨：予後が悪い胆囊癌の中にあって早期胆囊癌は切除による治癒が十分期待できる．しかし，診断技 術が進歩した今日においてもその診断は容易ではなく，術中あるいは術後に癌と診断されるケースも多 い．早期胆囊癌は一般的には胆囊摘出のみで十分治癒が得られるとされるが，まれに再発するケースが あり，標準術式の確立にはさらなる症例の蓄積と検討が必要である．一方で腹腔鏡下胆囊摘出術の普及 とともに早期胆囊癌に対する治療の選択肢も広がったが，新たに腹腔鏡手術特有の問題点も浮き彫りに なってきた． 索引用語：早期胆囊癌，診断，外科治療，腹腔鏡下胆囊摘出術
はじめに
ステムの発達したわが国においても，早期発見の
胆囊癌において外科切除は唯一根治の期待でき
ための診断法は確立されておらず，ハイリスクグ
る治療法であるが，その多くは進行癌で発見され
ループの規定と拾い上げをいかに効率よく行うか
治療成績は不良である．一方で，早期癌は転移が
が胆囊癌の予後改善の第一歩となる．
ほとんどなく，切除による根治が十分に期待でき
胆道癌取扱い規約・第 5 版２）では，早期胆囊癌
る癌である．したがって，いかに早期の段階で発
を「組織学的深達度が粘膜（m）内または固有筋
見し根治切除を行えるかが胆囊癌治療のキーポイ
層（mp）にとどまるもので，リンパ節転移の有
ントとなる．しかし， 多くの早期癌の例にもれず，
無は問わない．ただし，Rokitansky-Aschoff sinus
早期胆囊癌においても特異的な症状や腫瘍マー
（RAS）内の上皮内癌は，それが胆囊壁のどの層
カーを含めた検査値の異常を認めることは皆無で
にあっても，粘膜内癌（m 癌）とする」と定義
ある．他方では，画像診断技術の進歩と症例の蓄
している．新しく改訂された胆道癌取扱い規約・
積により術前診断率は確実に向上しつつあり，近
第 6 版３）と TNM 分類４）には早期胆囊癌の定義はな
１）
年の早期癌の増加を反映していると思われる ．
いが，Tis（上皮内癌） ，T1a（m 癌）および T1b
しかし術前診断に限って言及すると，その診断能
（mp 癌）がこれに相当する．解剖学的に胆囊の
はいまだ十分に満足できるものではない．検診シ
漿膜下層には豊富なリンパ管網が発達しているの
1）福岡大学医学部外科学講座消化器外科 2）福岡大学医学部病理学講座 Diagnosis and surgical treatment of early gallbladder cancer Yasushi YAMAUCHI, Yuichi YAMASHITA, Tomoaki NORITOMI, Jun OISHI, Fuminori ISHII, Ryo NAKASHIMA１）and Yoshihiro HAMADA２） 1）Department of Gastroenterological Surgery, Fukuoka University School of Medicine, 2）Department of Pathology, Fukuoka University School of Medicine Corresponding author：山内 靖（[email protected]） （28）
2015年 3 月
465
に対して，粘膜・固有筋層は有意にリンパ管の断
II
５）
診
断 １０）
面積，密度が低いことが報告されている ．した
胆道癌診療ガイドライン における胆囊癌診断
がって，固有筋層（mp）を超えない早期癌では
アルゴリズムでは，まずリスクファクターと臨床
リンパ節転移や遠隔転移はまれであり，理論的に
症状の拾い上げとともに，血液検査および腹部超
は胆囊摘出術で根治が可能である，しかし，わず
音波検査（US）を診断のファーストステップと
６）
かながら再発の報告もあり ，標準術式の確立に
して位置付けている．次に CT 検査，MRI 検査，
はさらなる症例の蓄積と検討が必要である．
超音波内視鏡検査（EUS） ，直接胆道造影検査を
本稿では，早期胆囊癌の診断と治療に関する最
セカンドステップとして推奨している．なお，胆
新の知見を紹介するとともに，近年浮き彫りにな
囊内隆起性病変にはさまざまな疾患が含まれる
りつつある早期癌に対する腹腔鏡手術特有の問題
が，良性疾患との鑑別については他稿に譲り，こ
点についても言及する．
こでは早期癌の診断に的を絞って述べる．
I
早期胆囊癌の肉眼形態と特徴
1．ハイリスクグループの規定と拾い上げ
早期胆囊癌を診断するためには，その形態学的
胆囊癌のリスクファクターは，これまでにさま
特徴に関する知識が必須である．早期胆囊癌の肉
ざまな報告がある．特に胆石と胆囊癌の関連性は
２）
眼型分類は，胆道癌取扱い規約・第 5 版 におい
古くからいわれており，高齢女性の胆囊癌では胆
て，隆起型（I 型） ，表面型（II 型） ，陥凹型（III
囊結石を高率に（40∼75％）合併する１１）．さらに，
型）に分類される．さらに I 型は Ip 型（有茎性）
胆石があると胆囊粘膜の dysplasia や metaplasia
と Is 型（無 茎 性）に 亜 分 類 さ れ，II 型 は IIa 型
の発生率が高いとする研究１２）もあり，胆囊結石と
（表面隆起型） ，IIb 型（表面平坦型） ，IIc 型（表
胆囊癌には強い関連性が示唆される．しかし，胆
７）
面陥凹型）に亜分類される．永橋ら による早期
囊結石が胆囊癌に先立つ原因であるとは断定でき
胆 囊 癌 の 肉 眼 形 態 の 詳 細 な 検 討 で は，I 型 が
ていない．
37.2％，II 型が 62.8％ と，表面型が多数を占める．
膵胆管合流異常は胆囊癌のリスクとして最もよ
I 型では Is 型が 80.5％ を占め，多くはその周囲
く知られており，予防的胆囊摘出術が推奨１０）され
に IIa ないしは IIb 型病変をともなっているのが
ている唯一の疾患である．中でも胆管非拡張型で
特徴である．一方 II 型の中でも陥凹をともなう
は 37.9％ に胆道癌を合併するが，そのうち 93.2％
IIc 型と III 型は，これまでにも報告例はない．
を胆囊癌が占めている１３）．膵胆管合流異常は胆囊
われわれが経験した 23 例の早期胆囊癌の肉眼形
壁の肥厚や胆管拡張が発見の契機となることが多
態 は，Ip 型 6 例（26％） ，Is 型 4 例（17％） ，IIa
く，そのような間接所見を見落とさないことが重
型 11 例（48％） ，IIb 型 2 例（9％）で，こ れ ま
要である．
での報告７）と同様に表面型病変が多くを占めた．
胆囊腺筋症の中でも特に分節型の底部粘膜は前
なお Ip 型はすべて m 癌であった．最も頻度の高
癌状態であり，60 歳以上では 6.6％ と高率に胆囊
い II 型に関しては，特に IIb 型ではその診断率
癌を合併する１４）．しかし一方では，関連はないと
は 13.5％ にとどまり，質的診断はもとより存在
する報告１５）もあり，胆囊腺筋症が胆囊癌のリスク
診断そのものが困難であることを銘記すべきであ
ファクターであるか否かの結論は得られていな
る７）８）．さらに，これらの肉眼型分類はあくまで形
い．
態学的な分類であり，組織像や深達度を直接反映
胆囊ポリープはそのほとんどがコレステロール
しているものではない．肉眼型が Ip 型であれば
ポリープであるが，広基性の隆起や有茎性であっ
高い確率で m 癌と診断してよいが，Is 型や II 型
ても 10mm 以上の病変には癌が含まれる可能性
では肉眼型のみでは深達度診断は困難で，腫瘍サ
が高い１６）．その他，陶器様胆囊は癌の合併が多い
イズや基部径を指標として診断率を高める報告が
と報告されているが十分なエビデンスがない．
９）
ある ．
近年では早期胆囊癌の 32％ が集団検診で発見 （29）
466
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a
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b
c Figure 1. 深達度診断 a：US 所見；広基性の低エコー病変で胆囊壁に 異常を認めない Group B と判定．深達度は ss であった．b：EUS による 胆囊壁構造の描出；内側低エコー層（矢印）と外側高エコー層（矢頭）．c： EUS 所見；広基性で外側高エコー層に異常を認めない Type B と判定． 深達度は ss であった．
されるが，いまだ満足できる結果とはいい難い８）．
は壁深達度の評価が必要だが，残念ながら現行の
いずれにせよ，前述のような画像所見が得られた
US では壁構造の描出能に限界がある．岡庭ら９）
場合は，疫学的な胆囊癌のハイリスクグループと
は．隆起型（I 型）と 表 面 隆 起 型（IIa 型）を そ
して，胆囊癌を念頭においた画像検査を積極的に
のサイズによって早期癌を診断している．一方，
試みる必要があると考える．
Iri ら１８）は腫瘍と胆囊壁の関係，および腫瘍内部
2．画像診断
の低エコー域の出現の有無により胆囊癌の US 像
1）腹部超音波検査（US）
を 5 型に分類した．それによると有茎性の低エ
US は胆囊内隆起性病変の診断において最も侵
コー病変で胆囊壁に異常を認めない Group A は
襲が少なくかつ簡便な検査法で，リスクファク
m 癌であり，広基性の低エコー病変で胆囊壁に
ターの拾い上げや存在診断としての意義は大き
異常を認めない Group B は m，mp，ss 癌のいず
い．日本消化器がん検診学会の腹部超音波検診判
れかであるとした（Figure 1a） ．また腫瘍中心が
定マニュアル１７）では，胆囊の超音波画像所見の記
低エコーであったり，壁構造の異常がある場合は
載法が細かく規定され，それをもとに判定区分が
進行癌であると報告した．一般的に，胆囊癌では
決められている．そこで定義される胆囊腫瘍と
病巣内や胆囊壁の血流速度が高速化することが知
は，①有茎性隆起で 10mm 以上，②広基性隆起，
られており，近年，質的診断を高める工夫として
③胆囊のびまん性壁肥厚かつ壁の層構造の不整や
カラードプラを併用した胆囊動脈と腫瘍内の血流
断裂，④胆囊の限局性壁肥厚などの所見が見られ
測定１９）２０）や，超音波用造影剤を用いた検査法が報
るもの，と規定されている．早期胆囊癌の診断に
告されている． （30）
2015年 3 月
467
胆囊を詳細に観察することができるため，早期胆 囊癌を疑った場合は最も有用な検査法である．胆 囊壁は EUS で観察すると 2 層２３）または 3 層２４）に描 出される．Fujita ら２３）は，2 層に描出された胆囊 壁において，内側低エコー層は粘膜と固有筋層と 漿膜下浅層，外側高エコー層は漿膜下層と漿膜に 相当すると報告している（Figure 1b） ．さらに癌 の壁深達度診断について，Type A：有茎性で胆 囊壁層構造に異常のないもの，Type B：広基性 で外側高エコー層に異常を認めないもの，Type C：広基性で外側高エコー層が不整もしくは非薄 化しているもの，Type D：広基性で外側高エコー 層が断裂しているもの，の 4 型に分類し，Type A は深達度 m，Type B は m，mp，ss（hinf1a） ２５） ．しかし，こ に相当すると報告した（Figure 2）
Figure 2. EUS による壁深達度診断基準（文献 25）よ り引用改変）．
の分類で問題となるのは，Type B である．つま りこれには m，mp，ss 癌のいずれも含まれてお り，早 期 癌 と ss 癌 の 判 別 が で き な い（Figure
2）Multi-detector row computed tomography
1c） ．そのような病変に対し血管造影を付加する
（MDCT）
ことで早期癌と進行癌の鑑別が可能であるとの報
MDCT の登場により，従来の CT よりも空間
告もある２６）が，一般的には行われていない．三好
分解能が飛躍的に向上し，胆囊壁のわずかな肥厚
ら２７）は EUS による胆囊癌の診断率を検討し，早
や隆起も描出可能となった．さらに axial 像のみ
期癌と ss 癌の鑑別正診率は 84.2％ と報告してい
ではなく胆囊軸に沿った曲面任意多断面再構成像
る．Type
A（Ip 型）であれば m 癌とほぼ診断
できるが，前述した Type B のように広基性で外
（MPR 像）を駆使することにより診断能がさらに ２１）
向上している ．MDCT においても胆囊壁の層
側高エコー層に影響が見られない病変について
構造を描出することは困難だが，US の盲点（併
は，正確な深達度診断は EUS をもってしても困
存する胆石による描出不良）をカバーしつつ，さ
難で，壁深達度診断の限界と思われる．EUS は
らには膵胆管合流異常の有無も確認できる新たな
質的診断でも優れた診断能を発揮する．木村ら２８）
拾い上げ診断法として期待される．
が EUS による表面性状と内部構造について病理
3）MRI
組織学的検討を行った結果，腫瘍性病変では分葉
胆囊癌診断においては，dynamic MRI や拡散
構造を欠き，表面結節状∼平滑，内部エコーは実
強調画像は胆囊病変における良悪性の鑑別診断や
質様パターンであった．一方，非腫瘍性病変では
２２）
深 達 度 診 断 に 有 用 と の 報 告 も 見 ら れ る が，
分葉構造が認められ，顆粒状，内部エコーは疎な
MDCT のような高い空間分解能を得ることがで
囊胞様構造を反映し点状パターンが特徴的であっ
きないため，早期癌の診断における有用性は低
たと報告している．その正診率は 91.1％ と良好
い．MRCP は胆囊癌のリスクとなる膵胆管合流
であったが，現行の EUS では腺腫と癌の鑑別は
異常を非侵襲的にとらえることができるため，可
困難である（Figure 3） ．近年，造影 EUS２９）や elas-
能な限り施行するべきである．
tography３０）などの新しい手技も報告され，今後の 質的診断の向上が期待される．
4）超音波内視鏡検査（EUS） EUS は，高周波の超音波を用いて消化管から （31）
468
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第3号
a
b
c
Figure 3. EUS による質的診断 a：Ip 型の m 癌．b：IIa 型の腺腫．c： b の切除標本．
胆囊 胆囊
胆囊動脈
胆囊管 総胆管
Figure 4. 腹腔鏡下胆囊摘出術．
5）組織診断
6）その他
胆囊腫瘍の生検方法として，経乳頭的胆囊生
近年，管腔内超音波検査（IDUS） ，経口胆道鏡
３１）
検 ，経鼻胆囊ドレナージチューブによる洗浄細 ３２）
（POCS）を用いた胆囊内検査法３４），胆囊二重造影３５）
３３）
胞診 ，EUS-fine needle aspiration（FNA） など
などが一部の施設で試みられているが，手技的な
が報告され良好な成績が得られているが，侵襲の
問題や合併症の点から一般的には普及していな
大きさと手技の煩雑さ，さらには播種の危惧から
い．
一般的には広まっていない． （32）
2015年 3 月
469
III
治
療
IV
早期癌に対する腹腔鏡手術とその問題点
胆囊癌に対する唯一の根治治療は，いうまでも
腹腔鏡手術の進歩にはめざましいものがあり，
なく外科切除であり，早期癌においても外科切除
胃癌や大腸癌などの悪性腫瘍に対して急速に広が
を行うことに異論はない．胆囊癌は脈管網（リン
りつつある．胆囊良性疾患に対する腹腔鏡下胆囊
パ管や静脈）が豊富な漿膜下層に進展しなけれ
摘出術（LC）が標準術式となった現在，胆囊癌
ば，脈管浸潤やリンパ節転移はまれであり，理論
にも腹腔鏡手術を導入するのは技術的には難しい
的には胆囊摘出術のみで根治が可能である．本邦
ことではないが，胆囊癌に対する腹腔鏡手術の適
を中心とした報告では，早期癌のリンパ節転移陽
応に関してはまだ慎重な意見が多い（Figure 4） ．
３６） ３７）
と さ れ て お り，特 に m 癌 で
日本内視鏡外科学会の第 12 回アンケート調査５０）
は，脈管浸潤やリンパ節転移は見られない３８）．ま
に よ る と，胆 囊 癌 に 対 す る LC は 1990 年 か ら
た 5 年生存率も m 癌でほぼ 100％３９），mp 癌でも
2013 年までに 6053 例に施行されており，同時期
性 率 は 0∼1.9％
４０）
87％ と予後は極めて良好である．一方，海外の
の全胆囊癌手術例の 28％ を占めている．胆囊癌
報告は少し異なり，pT1b（mp 癌）におけるリ
に対し LC を適応する場合，2 つの状況が考えら
４１） ４２）
と 高 率 で，
れる．1 つは，早期胆囊癌疑診例に対する total bi-
pT1b に対するリンパ節郭清の重要性を強調して
opsy と根治治療を兼ねた LC である．もう 1 つ
いる．本邦と海外におけるこれらリンパ節転移率
は，胆囊の良性疾患で LC が行われ，術中または
の差は，診断基準や病理組織学的な検索法の違い
術後に癌が発見される，いわゆる偶発胆囊癌の場
にあるとの指摘もあるが，いずれにせよ m 癌で
合である．当科で LC の術中・術後に診断された
はリンパ節郭清の意義はなく，胆囊摘出術を標準
早期癌は全 LC 1860 例中 9 例（0.5％）であった．
術式とすることに異論はない．われわれの検討で
多くの早期胆囊癌が胆囊摘出術のみで根治できる
も，m 癌においては脈管浸潤やリンパ節転移は 1
ことを考えると，理論的には LC でも十分な治癒
例もなく，切除後の再発も見られなかった．注意
が望めるはずである．しかし，開腹手術では経験
が必要な m 癌として上皮内癌が RAS 内に進展し
されなかった新たな問題が生じている．つまり
た m-RAS 癌がある．進行胆囊癌における初期浸
LC 後の特異な再発パターンであるポートサイト
潤病巣の中で 28％ が RAS を介した漿膜下層へ
再発と腹膜播種である．腹腔鏡手術では胆囊穿孔
ン パ 節 転 移 陽 性 率 は 3.8∼10.9％
４３）
の浸潤であったと報告されており ，RAS 内の
による胆汁漏出の頻度が高いとされ５１）５２），これが
上皮内癌が容易に深部進展し得ることを示唆して
要因となる腹膜播種やポートサイト再発が早期癌
いる．また，早期 癌 の 中 で も m-RAS 癌 は RAS
でも報告されている５３）５４）．早期癌における腹膜播
内進展のない m 癌と比較し予後不良と報告され
種やポートサイト再発は，腹腔鏡操作にともなう
ており４４）４５），むしろ ss 癌に準じた治療を検討すべ
医原性のものが多いと思われ，根治可能な早期癌
きかもしれない．
においては是非とも避けなければならない．もう
一方，mp 癌の術式は議論の分かれるところで
1 つの問題として，一般的に LC では漿膜下（ss）
ある．前述したように，mp 癌では少ないながら
層での胆囊床剥離が行われることが多いため，
もリンパ節転移を認める症例があり，特に海外で
RAS 内に進展した上皮内癌が胆囊床側の漿膜下
はリンパ節郭清を推奨する報告が多い４１）４４）４６）４７）．逆
層に存在（m-RAS ss 癌）すると，遺残や剥離面
に，リンパ節郭清をともなう胆囊癌根治術を行っ
への露出が危惧される点がある．m-RAS ss 癌を
てもその効果は乏しく，mp 癌の術式は胆囊摘出
術前に診断することは不可能であるため，特に胆
術で十分であるとする報告４０）４８）４９）が本邦を中心に
囊床側の病変には注意が必要である．これらの危
見られる．われわれの経験では，mp 癌の 9 例中
険性を回避し十分な切除マージンを確保する目的
1 例にリンパ管浸潤と静脈浸潤を認めた．
で，腹腔鏡下に胆囊全層切除５５）や胆囊床切除５６）を 試みる方法も報告されている．しかし，安定した （33）
470
日本消化器病学会雑誌
第112巻
第3号
Table 1. 早期胆囊癌の臨床病理学的背景と術式（福岡大学消化器外科）
性別 男性 女性 年齢 術前診断 胆石胆囊炎 ポリープ or 腫瘤 胆囊癌 胆石合併 病理組織 ly v pn N 術式 OC（LC） OC＋LN WR＋LN S4a＋S5＋LN S4a＋S5＋BD＋LN
m 癌（n＝14）
mp 癌（n＝9）
合計（n＝23）
8 6 67
6 3 72
14 9 69
5 5 4 6
2 2 5 2
7 7 9 8
0 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
11（6） 2 1 0 0
4（2） 2 1 1 1
15（8） 4 2 1 1
OC， 開 腹 胆 囊 摘 出 術；LC， 腹 腔 鏡 下 胆 囊 摘 出 術；LN， リ ン パ 節 郭 清； WR，胆囊床切除；S4a＋S5，肝 S4a＋S5 切除；BD，胆管切除．
手技が確立されておらず，症例数も少ないため現
囊癌に対する低侵襲手術として標準術式の 1 つに
時点では臨床研究として行われるべきである．以
なる可能性がある．
上のような問題を踏まえて，胆道癌診療ガイドラ
V
１０）
イン では胆囊癌疑診例に対する LC は現時点で
当科における早期胆囊癌の治療成績と方 針
は推奨されていない．しかし， 実臨床においては，
Table 1 に 1992 年以降，当科で経験した早期
胆囊良性疾患の術前診断で結果的に LC を行った
胆囊癌の 23 例を提示する．深達度の内訳は m 癌
偶発胆囊癌のケースも含まれるため，相当数の胆
が 14 例，mp 癌が 9 例であった．術前に胆囊癌
囊癌に対し LC が行われていると思われる．過去
と診断可能であったものは 9 例（39％） にとどまっ
の報告５７）５８）では，LC を行った早期胆囊癌の治療
た．また胆石の合併を 8 例（35％）に認めた．m
成績は決して悪くはなく，われわれが経験した早
癌 の 11 例（79％）と mp 癌 の 4 例（44％）に 胆
期癌に対する LC の 8 例（m 癌 6 例，mp 癌 2 例）
囊摘出術（うち LC は 8 例）を施行した．m 癌の
も，2 例に胆汁漏出を認めたものの全例無再発で
2 例（リンパ節郭清の付加）と mp 癌の 3 例（肝
ある．術中胆汁漏出のリスクを減らすためには，
切除の付加） は深達度を過大評価していた．また，
ていねいな胆囊の剥離操作はもちろんだが，われ
m 癌の 1 例は術後の病理診断で胆囊床側 ss 層の
われは術中胆管造影を極力行わないようにしてい
RAS 内進展 m 癌（Figure 5）と判明し，二期的
る．また，病変部の胆囊壁を鉗子把持しないよう
に追加切除（胆囊床切除＋リンパ節郭清）を行っ
注意を払っている．
た．mp 癌の 1 例にリンパ管浸潤と静脈浸潤を認
早期胆囊癌に対する腹腔鏡手術にはいまだ多く
めたが，リンパ節転移は 1 例もなかった．術後の
の問題点が残されているが，今後，術前診断技術
平均観察期間は 57 カ月（中央値）で，2 例の他
と手術手技の進歩により，胆囊癌疑診例や早期胆
病死を除いて全例無再発生存中である． （34）
2015年 3 月
471
a
b
Figure 5. m-RAS ss 癌 a：胆囊頸部寄りの胆囊床側病変（IIb 型；点線内）であるが，肉眼では判別不能 である．b：漿膜下層の RAS 内に進展した上皮内癌（矢印）を認める．
早期胆囊癌に対する当科の治療方針を述べる．
化には至っていない．これまで術式に関する前向
Ip 型の腫瘍や胆囊床の対側で m 癌が想定される
き研究は行われていないが，多くの後ろ向き研究
場合には，LC に熟練した術者が術中操作に十分
の結果から，現時点では胆囊摘出術を m 癌の標
留意すれば，LC を適応としてもよいと考えてい
準術式とすることに異論はない．mp 癌に関して
る．最終的には，術中エコー検査で開腹術への移
は十分なエビデンスがなく，今後も症例の蓄積と
行も含めた術式の決定を行っている．さらに，術
多施設での検討が必要と思われる．また早期癌に
中迅速組織診で胆囊管断端および 12c リンパ節転
対し LC を適応する場合は，LC の功罪について
移陰性を確認しておく．Ip 型以外の胆囊床側病
もよく理解し，当該施設の早期胆囊癌に対する治
変については開腹胆囊摘出術を選択している．一
療のスタンスをはっきりさせておくことが重要で
方，mp 癌は前述したように，リンパ節郭清をと
ある．
もなう根治術を基本としているが，実際には m 癌と mp 癌，あるいは mp 癌と ss 癌の鑑別は術
本論文内容に関連する著者の利益相反
中においても困難で，mp 以深が疑われる場合
：なし
は，術中迅速組織診断を参考にしながら一期的に 文
開腹による胆囊床切除以上の肝切除＋リンパ節郭
献
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清を行っている．当然ながら最終的な深達度診断 は，標本を全割した後に永久病理組織標本で判断 する．胆囊摘出術後に mp 癌が判明した場合は原 則として前述のごとく追加切除を行う方針として いるが，脈管浸潤がないことを確認できれば経過 観察する場合もある． ま と め 画像診断が進歩した今日でも早期胆囊癌を正確 に診断することは容易ではない．早期発見のため には，リスクファクターの絞り込みと画像診断の 技術進歩が待たれる．治療面においては，早期胆 囊癌は単一施設での切除例が少なく，術前診断能 も施設ごとにばらつきがあることから術式の標準 （35）
472
日本消化器病学会雑誌
第112巻
第3号
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2015年 3 月
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!論文受領，2014 年 11 月 27 日" # # 受理，2014 年 12 月 7 日% $
（37）
