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Development and Application of a Quality Assurance Information System in Cardiac Surgery (QUADRA study) Entwicklung und Anwendung eines qualitätssichernden Informationssystems in der Herzchirurgie (QUADRA-Studie)
Summary
Zusammenfass ung
Preventive measures for quality in cad iac surgery whi ch are base d on electronic data processing initially have to overcome a var iety of obtac les , Some of the most serious enco untere d are the need for more extens ive but more precise and correct documentation, the definition of qua lity and the identification of para mete rs to as ses s it, fear s th at means to check everything a nd everybo dy are being install ed, and finding ways to found the rneasures. The measu res have two aims at least: ensuring a broad general standard of treatment wh ich every patient can expect, and supporting efforts at a continuous improvement of tr eatment methods and thus of the results . These aims dictate that any measures instituted have to be of a permanent natur e: they can not be reached in the long term by a simple supplementary activity such as a resea rch project. On the cont ra ry, a comp lete integration in the gene ral hospital routin e and in th e standard documentation an d information processes is necessar y. As these today still are not usually based on clinical progress reports which are formally suitable for dat a processing, reorganisation to ach ieve this is a prerequisite for successful quality assurance . This means, however, that those responsible for quality must help in the reorganisation .
Die Einführung eines EDV-gestützten Verfahrens zur Qualitätsvorsorge in der Herzchirurgie stößt zunächst aufvielfältige Hindernisse : Zusätzlicher Aufwand in der Dokumentation bei zugleich hohen Anforderungen an deren Richtigkeit, Definition des Qualitätsbegriffs und seiner Erfaßbarkeit, Befürchtungen hinsichtlich der Schaffung umfassende r Kontrollmöglichkeiten sowie Deckung der zugehörigen Kosten aus dem Krankenhaus budget sind einige der wichtigsten Hürd en , die es zu überwinden gilt. Dabei reicht der Rahm en der Qualitätsvorsorge von der Siche rung eines durchschnittlichen Standards in der Breite , auf den jeder Versicherte zumindest Anspruch hat , bis zur stetigen Verbesserung der Hand lungsabläufe und deren Ergebnisse im Grenzbereich des Erreichbaren . Da es sich bei der Qualitätsvorsorge um eine permanente klinische Aufgabe handelt, kann diese auf Dauer nicht durch eine zusätzliche ..aufgesetzte" Aktivität - wie es in einem For schungsprojekt möglich ist - erreicht werden. Vielmehr muß eine vollständige Integration in den gesamten Klinikablaufund die hier standardmäßig angewandten Dokumentations- und Informationsverfahren erfolgen . Da diese heute meist immer noch nicht auf einem computergestützten Verlaufsdatensatz basieren, hängt die Qualitätssicherung in hohem Maße von der Schaffung dieser Voraussetzung ab . Allerdings kann sie selbst wese ntlich hierzu beitragen.
Keywords Quality assurance - Multi-center studies - Clinical -prog ress docume ntation - Departmental data-processing - Acceptance problems
1. Origin and exigency
1. Ursprung und Notwendigkeit
Medical action is esse nt ially accompanied by all those factors which are commo nly designated as human on the part both of the physician him/herselfand ofall othe r perso ns in patient care. Besides functional characteristics wh ich rely on lea rn ing and experience and which cannot be rep laced in the
Ärztliches Hande ln wird wesentlich von all jenen Faktoren begleitet, die gemein hin als mensc hlich bezeichnet werden , und zwar sowohl auf seiten des Arztes selbst wie auch aller weiteren an der Krankenversorgung beteiligten Personen. Neben Leistungsmerkmalen, die auf Lernen und Erfah rung beruhen und in dieser Form auch heute nicht nähe-
Thorac. car diovasc. Surgn 38 (1990) 115-122 © GeorgThieme Verlag Stuttgart· New York
Received for Publication: Janu ary 16, 1990
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E. Wilde*, K. Christof"; and E. Struck :" * Central Development and Evaluation Group, Augsburg, FRG ** Cardiac Surgery Division, Augsburg Central Hospital,Augsburg, FRG
Thorac. card iol'QSf. Surg1l38 (1990)
slightest by automatie cquipment eve n tod ay. eertain na tura l lim its ha ve to be borne in mind. for example in the definitive eo nsideration ofan abundanee ofhistorical eve nts including cove rt trend s and consequene es in terms of the cons tant optimization of the se leetion and implem entation of ind icated ac tion sequences. appraisal of thei r results . etc . Even the co nstant maintenance of agreed sta nda rds of aetions eneoun ters narrow limits . Moreove r, hos pitals eonst itute eom plex organizational meehanisms automa tieally entailing interindividual va riation in the rnanifestation ofhuman abilities. The continuous modi fieation ofthe organisationa l structure "hos pita l", wi th changing stafT. changing divisions of la bor, changing func tional ascriptions as well as level of knovvledge and expe rtence, is probably the only constant featu re a nd thus at the same time an opportunity and a cons iderable risk. Today, technica l sys terns can inc reasi ngly support the continuity of information and disclo se te ndencies and va riat ions in organizational se quence s reflected in the data, provided that they can be introd uce d in an acce ptab le wa y int o th e working milieu of a hospital which is cha raeterized by human faetors. Qua lity has become the criterion for survival of tec h nica l production enterprises in internation al competition. This competitio n has for exa mple led to a reliabi lity of tec hnieal products such as would have been cons idered in con ceiva ble a Iew yea rs ag o. The int roduction ofquali ty cont ro l procedures into practically all production processes has made a major contribution to this. Wh ereas industrial quality control is primarily conce rned with the permanent surveillance of the observance of manufacturing tolerances (i . e. monitoring against target va lues) a nd e nta ils test s of funct ion int egrat ed int o the manufacturing process in serial productions . the term "preven tive measures for quality" already reflects the difTerent si tuation in th e field of med ical action . Above a ll. three fa ctors ma ke this evide nt : the ind ividua litv of eac h diseas e process and its morphological and funetion·al conse quences. the presen ce of indi vidu al toleran ce lirnits with rega rd to surgical interven tions and the ass ociated measu res. and the absence of fixed ta rget va lues both in th e defi niti on of th e concep t ofaction a nd in the a ppra isa l of the atta ined o bjective. The question arises as to the pra cti ca bili ty of qu a lity assurance in medicine even if'th is is incorporated in the law in the meant ime (§ 137 Health Refor m Lawl , However, a distinction must be made between the idea of progress (optimizatio n of existing an d est a blishment of new a nd mo re suitable procedu res) on the one hand and a surveillance funetion to ensu re that ge nerally attaina ble minimum standa rds with regard to the resu lt of action are met on the ot he r hand . It ma y be assu me d th at th e legislator is es pe cia lly mindful of the la u er, less as a gen eral co nt ro l procedure than as a necessa ry procedure su pplementary to cornpar a tive investigat ions of eco nomic efficiency. However, the basic idea in the initiative for preventive measur es for quality in ca rdiac surgery cons isted and consists w itho ut cha nge eve n today in cumulating sequences of action and results ofcardiac surge ry on a multicentric ba sis , Th is ena bles both a rela tive appraisal of the ow n procedures and results in the multicentric context and contributes to a la rg e r s pec ia lty-s pe cific data pool wi th imp ro ved stati sti ca l a na lysis, On th e bas is of the clin ical pictu re wi th the highest
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rungsw e ise durch Automaten ablösb ar sind. müssen doch zugleich bestimmte naturgegebene Grenze n gesehen wer den, so etwa bei der sicheren Vergege nwärtigung eine r historischen Ereignisfülle . darin verborgener Trends und daraus abzuleitende r Konsequenzen im Sinne der stetigen Optimie rung von Auswahl und Umsetzu ng a ngeze igte r Handlun gss equenzen. deren Ergeb nisbila nz ie r ung etc. Scho n di e st et ige Ein ha ltung ve re inba rte r Ha ndl ungsstan dards stößt au f enge Grenzen . Zude m ste llen Klinik en komplexe Organ isa tion sm echanismen dar mit einer notwendigerwe ise interindividuellen Abweichu ng in der Ausprägung menschliche r Fä higkei ten. Der perma nente Wa ndel des Organisationsge bildes Klinikum mit wechselnden Personen . Arbeits tei lunge n. Funktionszuo rdnungen sowie Kenntni s- und Erfahrungsniveaus ist wohl da s einz ig Stetige da rin und da mit Cha nce und beachtliches Risik o zugleich . Tech n ische Systeme können heute in zuneh mendem Maße die Informationskontinuität unt erst üt zen und in Verfolgung der dat en mäßi g a bge bilde te n Ere ignisa bläufe Tendenzen un d Abweich ungen a ufzeige n. so fern es gelingt . sie in a kze pta bler Weis e in das menschlich bestimmte Arbeitsfeld e ines Krankenhause s einzufügen. Qualität ist zum Überlebe nskrite rium technisch er Produktionsbetriebe im internationalen Wet tb ewerb gew orden. eine m Wettbewerb. der z. B. zu einer Zuverlässigkeit technische r Produkte gefü hrt ha t. w ie sie vor etlichen J a hren noch für unvorstellbar gehalten wurde. Wesentli ch beigetragen hierzu hat die Einführung von Qualitä tss iche rungsverfahren in praktisch sämtliche Produktion spro zessc. Wäh rend es sich be i der indu striellen Quali tät ss iche r ung primär um die per ma nente Kontrolle der Einhaltung von Fertigungstole ra nze n (also geg en Soll-We rte ) und in den Fertigungsp ro zeß int egrierte Fun ktions prüfungen bei Se rie nfer tigungen han delt. signalisiert bereits de r Beg rifT ..Qualitätsvorso rge", daß die Verhältniss e im medizinischen Aktionsfeld ande rs liegen . Vor a llem dre i Fa ktore n ma che n dieses deu tlich : die Indiv idu alit ät jed es Kran kh eitsp roze sses und se ine r morph olog isch en bzw. fu nktio ne llen Kon sequenze n. das Vorliegen individueller Belastungsgrenzen bezügli ch chirurgisc he r Interv entio nen und dam it ver bunde ne r Ma ßnahmen so w ie das Fe hlen fes te r Sollwe rte. se i es be i der Fes tlegurig des Handlungsk on zeptes. se i es be i de r Mess ung des erreichten Zieles . Dam it ste llt sich die Frage na ch der Prak tikabilität einer Qualitätssiche rung in der Medizin auch dann, wenn diese inzw isch en im Gese tz ste ht (§ 13 7 GRG). Da bei muß jedoch zwischen einem Fortschrittsdenken eine rseits (Optim ierung best eh end er un d Fin de n ne ue r. gee ignete re r Vorgehenswe ise nl und eine r lVäch terfunktion (Unte rsc h re ite n von allgemein erreichbaren Mind es tanford e run gen bezü glich der Ha nd lungserge bni ssel a nde re rse its unterschieden werden. Es kann davon ausgeg an gen we rd en . daß der Gesetzgeber vor allem letzteres im Sinn hat. und zw ar wenige r a ls generelles Kontrollverfa hren . so nde rn a ls notwe ndi ges Ergä nzu ngsverfa hre n zu vergleiche nden Wirt sch a ftlichkeitsu ntersu chungen. Die Grundidee bei der Initiative zur Qualitätsvorsorge in der Herzch ir urgie besta nd und besteh t hingegen a uch h eu te un veränd ert dari n . Han dlungsa blä ufe und Ergebnisse herzchirurgischen Intervenierens multizentrisch zu ku muli ere n . um dadurch sowohl eine relative Beurteilung der eigene n Vorgehenswe isen und Ergebnisse im mu ltizen -
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Development and Application of a Quality Assurance Informa tion System
2. Documentation ofthe progress and data quality The pr oblem of obtaining progress characteristics in a valid form within the process ofmedical care and ofdocumenting these, even though a benefit for dir ect pati ent care cannot be immediately inferred from this, and deficits and errors are not automatically noticed, is sufficiently known . Besides this handicap , which is in turn caused by human factors (e. g. interest and motivation, state ofknowledge and method ofworking, workin g economy and inertia, etc.), a nu mber of objective impediments is to be menti oned. For example, standards ar e lacking, terms ar e unclear, and defined characteristics of th e course cannot be clearly recognized. In order to reduc e th e influence of th ese and othe r irnpedim ents, it was agreed to app oint one physician in each of the five pilot stud y hospitals (this physician to be paid from pr oject funds) . Medical docum ent ation sp ecialist s or assistants ar e envisaged for data recording, but in particular for the encoding of individual characteristics and th e checking of th e contents of characteristics sh eets with regard to form al aspects and, insome are as, medical content.
3. Concept of data processing Desk-top computers (PCs) ar e used in the pilot hospitals to record th e progress data from th e docum entation sheets and to store thes e, case-related, for purposes ofinformation and prompt evaluations in the context of descriptive statistics. Besid es an integrated hard disk , the PCs hav e an addition al exchangeable disk (capa city 20 Mb) with rapid access to dat a. With th eir data cassette s, th ey serve both to secur e the progress data and to transmit the anon ymized progress data sets to th e central multic entric evaluation. Her e, th e data are pooled in a data bank at regular int ervals , and ar e thu s available in total for centra l evalua tion. Besides th is, partial sets ar e extracted and subjected to separate statistical evalua tions . Locally Dataease and DBASE as weil as furth er integrated packages ar e used as software tools, and centra lly ORACLE, SQL, and SAS are used. 3. 1 Data protection The data-protection regulati ons with regard to the storage of person -relat ed data are fully observed both for th e pati ents th ems elves and for th e pers ons involved in th eir medical care. Identified pati ent dat a is only available within th e hospital for purposes of medical care and with corresponding access protection. Central evaluation is effected
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trisehen Kontext möglich zu machen als auch zu einem großen fachsp ezifischen Datenp ool mit verbesse rte n sta tistischen Auswertungsmöglichkeiten beizutr agen. Ausgehend von dem Krankh eitsbild mit der höchsten Inzidenz, der koronaren Herzerkrankung, und dem de rze it eta bliertes ten chiru rgischen Handlungskonzept, dem aortokoronar en Bypass . soll dabei dem Mangel einer fehlenden allgemeingültigen Meßlatt e durc h Vergleichen mit "Vergleichba rem" begegnet bzw. dieser Mangel überwunden werden. Dabei war durchaus zu Beginn des Vorha bens ber eits klar , daß das Schlüsselpr oblem in der Definition des Vergleichba ren und in der Methodik des Vergleichens selbst liegt. Jedoch ging man davon aus , daß hier sehr große Fallzahlen mit der Möglichkeit zur Bildung näh erungsweise homogener Teilmengen sowie die Konzentration auf . qua litätsrelevant e" Merkmale des peri- und frühpostoperativen Verlaufs unt er Einschluß ereignisas soziierter Maßnahmen weiterhelfen könne.
2. Verlaufsdokumentation und Datenqualität Das Problem , parallel zum medizinischen Ver sorgun gsprozeß zugleich Verlaufsm erkmale in gültiger Form zu erhe ben und präzise zu dokum enti er en , auch wenn hier au s kein dir ekter Nutzen für die unm ittelbar e Patient envers or gun g gezogen werd en kann und Defizite und Fehler nicht sofort auffallen , ist hinlängli ch beka nnt. Neben dieser Behinderu ng, die ihre Ursache n wiederum in menschlichen Faktoren hat (z. B. Inter esse un d Motivation . Kenn tnisstand und Arbeitsmethodik. Arbeitsö konomie und Trägk eit etc.), ist eine Reihe von objektiven Behinderungen zu nenn en : so fehlend e Standa rds, Begriffsunschärfen und unklar erkennba re Auspräg ungen des Verlaufes bezüglich der definiert en Merkmale. Um den Einfluß dieser und andere r Behinderungen zurückzudräng en, verständigte man sich darauf, in den fünf Pilotstudi enkliniken jeweils einen Arzt aus Projektmitteln einzusetzen . Für die Datenerfassung, insb esond er e ab er für die Vers chlüsselung einzelner Merkmale und die formal e sowie bereichsw eise inhaltliche Überprüfung der Merkmalsbogen wurden medizinische Dokum entarinnen oder Dokumentationsassistenten vorgesehen.
3. Datenverarbeitungskonzept Für die Erfassung der Verlaufsdaten aus de n Dokumentationsb ögen sowie der en fallbezogene Speicherung für Auskunftszw ecke und zeitnahe Auswertungen im Rahm en der deskriptiven Statistik werd en in den Pilotstudienklinik en Arbeitsplatzcomputer (PCs) eingesetzt. Diese besitz en neben einer integrierten Festplatte eine zusätzli che Wechseiplatt e (Kapazität 20 Mb) mit schn ellem Datenzugriff und dienen mit ihren Datencass etten sowohl der Sicherung der Verla ufsdaten als auch der Übermittlung der anonymisier ten Verlaufsdatensätze an die zentra le multizent rische Aus wertung . Hier werd en die Daten turn usmä ßig in eine r Datenb ank zusamm engeführt und ste hen so in ihr er Gesamtheit der zentralen Auswertung zur Verfügung . Daneben werd en Teilsätze extra hie rt und separat statistisch en Auswertungen unt erzog en . Als Softwar ewerkz euge werd en dezentral Dataease und DBASE sowie weitere integriert e Pakete. zentral ORACLE, SQL und SAS eingesetzt.
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incidence, corona ry heart disease, and the concept of surgical action which is most established at pr esent , th e application of an aortocoronary bypass, th e lack of a gene rally valid standard is to be countere d or overcome by comparison with "the comparable". It was entirely clear at th e beginning ofthe pr oject that th e key pr oblem consists in th e definition of "the compa ra ble" and th e meth od of comparison itself. However , it was assumed that a very lar ge number of cases with th e possibility offorming approximately homogeneous subs ets as weil as concentration on "quality-relevant" characteristics in th e perioperative and early postop erative course with inclus ion of event-associa ted measures might be a furth er assistance in this context.
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without any pati ent identification , even any possibly conspicuo us occu pations, etc. are not tra nsmitted . Besides this , th ere is also the necess ity for data pr oteetIon of the hos pita l ide ntity . Here , cha nging h osp ital identificat ions a re used which a re only known to the respective hos pital an d the eval ua tion gro up. 4. Impleme ntation of th e projet The German Society for Thorae ie and Cardiovascular Surgery whic h ca rries out the pr oject wit h federal fun ding has formed a "Cornrnission ofQ ua lity Assu rance" . Th is considers itselfto be a stand ing working group which meets as a ru le once a mo nth . It reports to the boa rd of the Society on the content a nd organizatio n of work and impl ements instructio ns of th e Society. To ca rry out the development wo rk and to produce the mu lticentric eva luation and comparison pr ofiles in th e form of a quality indicator an d pro blem pr ofiles, a Cent ra l Develo pment and Evaluation Grou p (ZEAG) was estab lishe d . Her e the necessary statlstlcal evaluatio ns are made in order to determ ine the actua l quality relevan ce of ind ividua l character istics. for exam ple by means of mu ltivariate analyses , an d at the same time to answe r ad hoc questions, for exa mp le in the form of analyses ofinterre latio nships. 5. Analysis ofweak points In principle, it is to be consi dered in clinica l progress documentations that, in contr as t to image doume nts a nd rneasu rement curves, the individual characte ristics documented a re main ly rep resentational details of a complex process wh ich a re to be interp ret ed . This process is onl y amena ble to observation as a whole. Thi s a uto matically results in pr oblem s in interpreta tion and formulation . The doc ume nting person is often aware of a loss of context witb the conseque nt inaccu ra cies a nd lasses ofinformatlon whic h ta kes place in the treatme nt of the in dividual data . This gives rise to a psychol ogial distance from the overall procedure. Good characteristics forms atte mpt at the sa me time to prese rve th e context besides the specificatlon of ap t formulations . In most cases, th is is adequately successful on ly when the eva luations plan ned for later (e.g. analyses of interrelatlo nships l a re already known at the time of the drafting oft he cha racte risti cs forms. A speci al difficulty in the project "preve ntive measu res for qu ality in cardiosurge ry " was that neither a bind ing list of qu ality-r elevan t characteristics nor a catalog of planned eva lua tion could he ind ica ted at th e beg inni ng. On the contrary, it was the task of the project to deter mine th ese cha racte ristics as eleme nts of a future procedu re. According ly, a procedure suita ble for later routine use had to be found via an initi ally exploratory approach.
5.1 Clinical aeeeptance ofthe quality proeedur e As ha d been ex pected, the qu ality-r elated documentation an d data reeording introdueed at the beg inning of 1987 in the five pilot study hospitals initlally encountere d major reservations in most cases. In view of tbe often obse rved reserve ofthe phys ician with regard to any pap er work and the fact th at initially th e docum entation of qua lity-relevan t cha racteristics entails an addition al docume nta tion , this
3.1. Datenschutz Die Vorsc hriften des Daten schutzes bezüglich der Spe icherung personenbezogener Daten werden sowohl für den Patienten selbst wie für die an de r Verso rgu ng beteiligten Person en voll einge ha lten. Identifizierte PatIen ten daten stehen nur in den Klinik-In nenber eichen für Verso rg ungszwec ke mit en ts prechendem ZugrifTssch utz zur Verfügung. Die zentrale Auswertung arbeitet oh ne jede Patien tenidentifizieru ng . Auch ggf. a uffällige Berufsbeze ichnungen etc . werden nicht übermitte lt. Dan eben existiert hier noch die Notwendigkeit zum Datenschutz der Klinik-Identitä t. Hier wird mit wechse lnden Klinik-Kennun gen gearbeitet, die nur der jeweiligen Klinik und der Auswertu ngsgru ppe bekan nt sind . 4. Projektdurchführung Die Deutsc he Gesellschaft für Tho rax -, Herz- und Ge fäß chirurgie, die das Vorha ben mit Förderungs mitteln des Bun des durchfüh rt , hat hierzu eine "Kom mission Qua litätssicherung" geb ildet. Diese versteht sich als stä nd ige Arbeitsgrup pe mit in der Regel mo natlich abge balte ne n Arbeitssitzungen . Sie be richtet dem Vors tand der Gesellschaft über Inhalt und Ablauf der Arbeiten und setzt Vorga ben der Gesellschaft um . Zur Vornahme der Entwicklungsarbeite n und zur Produ ktion der multizentrische n Auswe rt unge n und Vergleichsp rofile in de r Form der Qualitätsin dikator- und Pro blemprofile wu rde eine sog. Zent ra le Ent wicklu ngs- und Auswertegruppe (ZEAG) einge richtet. Hier we rde n zugleich die er forderlichen statistische n Auswertungen vorge nomme n, um die tatsächliche Qua litä tsreleva nz einze lne r Merkmale z. B. mitte ls multivariate r Ana lysen zu bestimmen und ad hoc au fkomme nde Fr agest ellungen z. B. in Form von Zusamme nha ngsanalysen zu beantworten. 5, Sch wachste lle nanalyse Grundsätzlich ist bei klinischen Verlaufs dokume nta tione n zu bedenk en , daß es sich bei den dokum entierten Merk ma lsauspräg ungen - ande rs als be i Bilddokumenten und Meßkurven - über wiegend um zu inte rpretiere nde Abbildungsd etails eines kom plexen Gesch ehens hand elt , das nur als ganzes der Beobachtung zugänglich ist. Hier aus res ultie ren zwangsläu fig Pro bleme bei der Interp retation und For mulieru ng. Der Dokumentierende spü rt bei der Abfass u ng der Einze langa ben oft den Kontextverlust un d dad ur ch eintretende Unschärfen und Informationsverluste. Hierdurch wird eine persö nliche Distanz zum Gesamtverfab ren hervorge rufen. Gute Merkmalsbogen vers uchen neb en der Vorgabe treffender Form ulierunge n zugleich den Kontext zu erhalten. Dieses gelingt in a us re iche nde m Maße meist nur dan n, wenn die später bea bsichtigten Auswe rt unge n (z. B. Zusa m menhangsanalyse nl bereits zum Zeitpun kt der Auslegung der Merk malsböge n be kannt sind. Eine besondere Schwierig keit lag im Projekt .Qu ali tätsvorso rge in der Herzchiru rgie" da rin, daß zu Begin n weder eine verb indl iche Liste qu alität srelevan ter Merkmale noch ein Katalog beabsichtigter Auswertungen vorgege ben we rden konnte. Vielmehr war es Aufgabe des Vorha bens, diese als Elemente eines zukünftige n Verfah ren s zu bes timme n. Demzufolge mußte über ein zunächst explora tives
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Deoelopment und Appltcalion of a Quulily Assura nce Inform at ion Sy st em
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was not surprising . Accordingly, there were d ear defic its in th e com pleteness a nd the qu ality of the data .
Vor gehen das für den späteren Routineei nsatz geeignete Verfahren erst gefunden werden .
5.2 Feedback mecha nisms
5. J Klinische Akzeptanz des Oualitiit ssi cherunq sre rfo hrens
5.3 Folloui-up The central parameter of succ ess, the 30 day actuarial surviva l (3D-day ba la nce) tu rned ou t to be a qua lity crite rio n of only Iimited se rviceab ility . Besides th e fund am ental problem of formi n g compa ra ble subg ro u ps in th e individu al hos pitals, it had to be recognized first of all that on ly a recon struction of the actua l stay in th e hos pital cou ld be defin itively eJTecte d in practice . Conseq ue nt ly, disto r tions sirnulating m ore favor a ble cond itions occu r especially in hospitals which transfer their patient s at a n ea rly stage . In addition, an initia lly expe rim en tal follow -up ove r aperiod of up to two years showed that thi s pe riod of follow- up observ a tion must be included un de r a ll circu mstances . Acco rd ing ly, thi s follow- up was incorpo ra ted into the procedure.
Die zum Jahresbeginn 1987 in den fünf Pilotstudien klinik en eingefti hrte qualitätsbezog ene Dokumentation und Datenerfassung stieß - wie erwartet - zunächst meist auf eine deutli ch e Hes erviertheit. Angesi chts de r vielfach zu beobac hte nde n Dist an z des Arztes gegenü be r jeder Pap ierarb eit und der Tat sa che , daß es sich bei der Dokum ent ation qualitätsrelevanter Merkmale zunächst um eine zusätzliche Dokumentation handelte, war dieses auch nicht we iter verwund erlich . Dem entsprechend deutlich ste llte n sich Män gel in der Vollst ändigkeit und in der Qualität der Daten ein.
5.2 Riickkopplunqsmechantsmen J ed e am Verfa hren tei lnehmende Klinik e r hä lt turnusmäßig ihre Auswe rtungen und zugehörigen graphischen Darstellungen , d ie das Qua lit äts profil dies e r Klini k im Kontext a lle r a nde ren Kliniken zeigen . Anläß lich der Kommissionssi tzunge n werde n diese Profile gemeinsam besp rochen . Dieses gesch ieht des ha lb , um nach Ursac he - Wir ku ngszu sa mmenhängen Aussc hau zu halten, Hypothesen zu formulieren, zu disku tieren und ggf. eine met hodische Über pr üfung zu veranlass en. Hierbei zeigt sich, daß r . B. im operativen Hegime, etwa bei der Hypothermie, den verwendete n Kardiopl egie-Lösungen und der Frem dblutgab e Abweichungen zu verze ichnen sind. die Qualitätsrelevanz signa lisieren. Änderungen von Handlungskonzeptionen werden hiervon bis lang nur be gr en zt ausgelöst. Am ehesten war dieses be i de r Fre mdblutgabe der Fall. Hier w ird derzeit auf Auswertungen m it größe ren Fa llzahlen gewartet, um eine n möglichen Zusammenhang sicherer erkennen und interpretieren zu können .
5.3 Folloto-up 6. Proces s of extens lon of applicat ion a nd spreading Preventive measures for quality in cardia c surgery tend ed to be a hobbyho rs e of some idealists at th e beginning of th e proje ct in autumn 1986. In th e meantime , it has become a central topic in specialist cirdes within aspace of only three yea rs . Th e numb er of participating cardiac-surgery hosp itals and ce nters has doubled from five to ten in the meantim e. At pres ent, furth er hospitals are just ab out to introdu ce th e procedure or hav e started doing so. Th e tim e a t whi ch alm ost all ca rdia c surge ry faci lities in West Germany as weil as som e interested hos pitals in German -speaking countries abroad will participate at least in aversion of red uced exte nt is to be foreseen today. There is no do ubt that th e st ipu lation of th e Health Re form Law has contributed to this. Th e growing in sigh t tha t surgi ca l acti o n requires conc om ita nt qua lity assessment bo th in te rms of the idea of progress and as an indica tor of weak points has dou btless ma de a su bsta ntia l contribution to this . 7,lIospi tal-inte grated ov erall co nc e pt Fro m th e th ree yea rs of experience in using th e EDP-s upported qua lity-assu rance pro ced ure , it ca n be definitively co nclud ed tod ay th at th e care in data collec tion a nd
Der zent rale Erfolgs paramete r, die 3D-Tage -Übe rle be nsrate (sog . 3D-Tage-Bila nz) stellte sich als nur bedingt ve rwendbares Qualitätskriterium heraus . Neb en der grundsätzlichen Problematik de r Bild ung vergleichba rer Untergruppen in den einzelnen Kliniken mußte zunächst erkannt werden. daß in der Praxis nur eine Nachverfolgung über die jew eils tatsächli ch e Aufenthaltsdau er in der Klinik siche r gelang , Damit erga be n sich Verze rr ungen, die insbesonde re bei den Kliniken , die frühzeiti g ihre Patienten verlegen, günstig ere Verhältniss e vortä uschten . Darüber hinaus brachte ein zunächst experime ntell vollzogenes Follow-up über eine n bis zu zwe i Jah re umfassend en Nachbeobachtungszeitraum die Erkenntnis. daß diese r Zeitraum unbedingt mit einbezogen werden muß . Dementsp rec he nd wu rde das Verfahren um dieses Followup erwe itert . 6, Wa chstums- und Ver breit ungsprozeß Die Qua litätsvorsorg e in der Herzchirurgie stellt e zu Beginn des Vor ha bens im Herbst 1986 ehe r ein Stecken pfe rd ein iger Idealisten dar. Sie hat sich seit her zu einem ze ntralen The ma in der Fa chges ellscha ft entw ickelt, und dieses inne rha lb von nur drei J ah ren . Der Kreis der teilnehmen den
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Every hospita l participating in the procedure receives its eva luation and the pe rti ne nt gra phs at regul ar int erv a ls . These show the quality profil e ofthis hosp ital in the context of all other hosp itals. During the comm ission sessions , these pro files are discussed jointly. This is car ried out in order to det ect cause -a nd-e JTect rel ationshi ps, to formulat e hyp oth eses, to discuss and if necessary to institute a reexamin ation of the m ethod . Vari ati ons signalizing qu ality-relev an ce for example in surgical regim ens co mprising hyp oth ermia , th e ca rdio plegia solutions us ed, and th e heterologous blood administrations are apparent. These. however, have only given rise to limited alterations in concepts of action up to now : the most frequent in administration of hetero logous blood. He re , we are at prese nt walring for evaluations w ith a larger number of cases in orde r to be able to detect and interpret a possib le correlation more definitively.
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documen tation wh ich is ab so lute ly necessary requires fulfillm ent of the following criteria : 1. strong personal motivation , which as a rule can only be attained when there is a eonerete link between the job and the pla nning of personal goa ls or 2 . permanently effect ive instrumen ts of sa netion wit h a simultaneou s un equivocal identifi cati on of the head of th e hospital with th e procedure. 3. Alternativel y, it is ac hieve d in such a wa y that the preventive mea sures for quality do not enta il se pa rate data collection, bu t obtain th eir data from oth er pro cedures or make them av ailab le for purposes whi ch are indispensabl e. However, with regard to the first it mu st be realized tha t the re a re high risks both in th e scope of application necessary as we il as in the degree of sustained commitment. Experience shows that sa nctions in the final analysis cannot re place personal comm itme nl. Acco rd ingly, the integrated approach appea rs to be the most interesting even if it is the most complex. Here, the problem of completeness and validity ofthe data shifts to th e resp ective primary procedure. An imp ortant ins ight in this connec tion is the realiza tion thatt he requireme nt for va lidity a nd comp leteness of da ta can a lway s be m ore readi ly fulfilled whe n the data ha ve a recogni zabl e relation sh ip to a ction. for exam ple give rise to a conerete measure, and da not merely describe a measure wh ich h a s a lread y been efTected. in additio n, th e quality of thi s data profits fro m its not being gath er ed once and stored for later mass proces sing, but its reaching addressees as orientative!eontrolling communications: the add ress ees ha ve to work with th em , so that th e da ta transmitt ed is autom ati cally subject to fu rt he r chec ks .
8. Hospital a p plicat ion linkup Fig. 1 shows schematically the central signifi cance of a com puteri zed progr ess data set in the hospital application lin kup . The decisi on to prescribe specifie diagnostic and th erapeutic measures mu st be suppo rte d by case-re lated information on the patient 's condition and must consider th e ove ra ll context , with subseque nt impl em en tation. Thi s must be aecomp anied by sufficient orientative!controlling information (for exam ple with regard to th e objective in view) especially in the context of increasing division oflabor in th e hospita l. Th e in form ation (for exa mple results) deriving from the m easure or eve n onl ythe rep ort of im pleme nta tion s a re in turn added to the progress data se t as des criptive information . Furth ermore. the operation report and the doctors letter a re to be filed here besides the rep ort of findings. Hospi ta l quali ty assura nce can obtai n the data it requires from th is . whethe r for prompt clinical evaluations , for exam ple in the form of a montly survey ofthe de pa rtment or the provision of the prog ress data set condensed to characteristics relevant to quality for rnulti ce ntric evaluation. If any necessity to interven e is sh own in the results, this ca n be conside re d in futu re decisions a nd conce pts of ac tion. Fig. 2 show s thi s a nd further for ms of using com puterized progress da ta sets. With the stepwise tr ansi tion to a tla t-rate charge per patient for certa in diagnoses or sets of
E. lVilde. K. Chris to/. H. Struck
Her zch irurgisch en Kliniken und Zentre n hat s ich se ithe r von fünf a uf zehn verdop pe lt, weitere Klinik en stehen de rzeit unmittelbar vor der Einführung bzw. ha be n diese begonnen . So ist heute ein Zeitpunkt abzuse hen, an dem nahe zu sämtliche Herzchirurgischen Ein richtungen in der Bun desrep ublik sowie ein ige inter essi erte Kliniken im de utsc hsprac higen Ausla nd zumindes t a n eine r um fangm äßig reduzierten Version teilnehmen werden . Sicher hat hierzu a uch die Auflage des Gesundheits reformges et zes beigetragen , maß gebli ch aber dürfte die wachsende Erken ntnis sein , daß chi rurgisches Hand eln einer begleit end en Qualitätssi ch erung bedarf, sei es im Sinn e des Fortschrittg edan ken s, se i es als Schwachstellenindika tor. 7. Klinikintegriertes Gesamtkonzept Aus der dreijährigen Erfahrung beim Eins at z des qu ali tät ssiche rn de n EDV-gestützten Verfa hre ns kann heute der siche re Schluß gezogen we rden, daß die un bed in gt erforde rliche Sorgfalt be i de r Datenerhebung und Dokumentation entweder
1. eine starke persönliche Motivation erfordert, die in der Rege l nur dan n erzielt we rden kann, wenn sich Aufgabe und per sönli ch e Zielpla nung konkret ve r binde n ode r 2 . ein permanen t wirksa mes Sanktionsinstrumentarium notwe nd ig ma cht be i zug leich ein deutiger Identifizierung des Klinik-Chefs mit de m Verfahren od er ab er 3. in der Weise erreicht wird , daß das Quali tätsvorsorgeve rfa hren in der Datenerh ebu ng ga r nic ht gesondert hervortritt, sonde rn seine Daten aus ande ren Verfahren bezieht oder für solc he Zwecke be re itst ellt, die u numgä nglich sind. Bezüglich 1. muß je doc h e rka nn t werden, daß hier sow ohl in der erforderlichen Anwendungsbreite wie in der Dauerhafti gkeit des Engageme nts hohe Risiken liegen . Sa nkti onen - so leh rt die Erfahru ng - können letztlich da s pe rsö nliche Engagement nicht daue rhaft erse tze n . Demnach erscheint der integrierte Ansatz am interessanteste n. wen ngleich a uch a m komplexest en . Hier ve rla ge rt sich das Problem der Vollst ä ndigkeit und Gültigke it der Dat en a uf die jeweiligen Primärverfahren . Eine wichtige Erk enntnis ist hierbei. daß die Einsicht in die Forde rung na ch Gültigkeit und Vollstä ndigke it von Daten sich immer dann leichter einstellt. wenn diese Daten eine n erkennba ren Handlu ngs bezug h ab en , also z. B. konkret eine Maßna hme auslösen un d nich t ledi glich eine bereits e rfolgte Maß nahm e beschreiben . Darüb er hinaus profitiert d ie Güte dieser Daten von dem Um sta nd , daß sie n icht nur einmal erhoben und für spätere Massenverarbeitung ab gesp ei chert werden , so nde rn a ls steuernde Kommunikationsdaten Adressaten erreichen. die hiermit arbeiten müsse n und so die übermittelten Daten zwangsläufig we iteren Über prüfungen un terli egen . 8. Klini sch er An we n du ngsverb und Abb . 1 zeigt sch ematisch den ze nt ra len Stellenwert eines computerisierten Verlaufsdatensatzes im klinischen Anwe nd ungsve r bund . Die Entscheidung zur Verordnung gezielter diagnostischer bzw . thera peutisch er Maßnahmen muß durch fallbe zoge ne Zusta ndsin form atione n unterstützt und in de n jeweiligen Gesamtzusamm enhang gestellt we rden. Hieran
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Deoelopment an dApp lication 0/ a Quality Assurance Inf ormati on Sys tem
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Entscheid ung, Verordnung decision prescription
.=. ~r~!J' '='i:
Auftragsabwicklung lm pte m en t ctt on
Qualitäts sic herung qualify contr ot
. ~ c~ _==~ ,
~
Able ilung sorqontscucn
Fall- und KontextInformation cc se and context in to r rnction
Definition, Akti on und Befunde defin ition, c ctio n and fi ndings Rückmeldung teedbcck
gg f. Intervention u cporoonote
CI] Reflektion,Ergeb ni 5 se refl ection, results
oepcrtm entct organization
ak tuelle Info rmal ion Auskunft current information
Kosten- und Leisl ungsrechnung Fallpauschalen costs and servrce
Invoice
üctrc te charge per pa tient
Information i nfcr mot ion
ccmputerlzed medical record Fig. 1 Abb. 1
Application link-up Anwendungsverbund
measur es, a further important use is roreseeable here, espe cially for the paying agency and the hospital man agement. 9.0utlook
As seen toda y, the advan ce of specific organizationa l control and information systems belanging related to particular specialist departments must be regard ed as certain after centralistic EDP installation throughout the hospit al has proved not to be efTectively usab le in the majority of case s, and ther e is a constant growth ofthe probl em of coping with inform ation in everyday hospit al routine. However, the problem of the network Iinkup will have to be resolved. Apart from the techni cal linkup , the individualto an informati on and communication Iinkup throughout the hospital will have to succeed in order to be able to implement the applic ation Iinku p sketched in Fig. 1. The conditions will then have bee n achieved which mak e quality assur ance almost self-evident as an integral component oft he inform ation proeess in the hospital. However , fores ighted projects are nece ss ary today which increase consciousness for the requirem ents and benefit of quality ass urance in medicine, and provide adequate methods whieh are pr acticable as routine procedures .
Fig.2 Abb. 2
Multiple use of medical record Multiple Nutzung des Verlaufsdatensatzes
sch ließt sich die Auftragsabwicklung an . die insbesondere im Umfeld zunehm ender Arbeitste ilung im Klinikum von ausre ichenden steuern den Informationen (z.B. bezüglich des anzust rebenden Zieles) begleitet sein muß. Die aus der Maßnahme resultier enden Informationen (z.B. Befunde) oder auch nur die Rückmeldung der erbrachten Leistun g gehören wiederum als beschreibende Informationen in den Verlaufsdatensa tz. Ferne r sind nebe n den Befundber ichten Operationsbericht und Arztb riefhier abzulegen . Hieraus kann dann eine klinische Qualitätss icherung ihre notwendigen Daten beziehen , se i es für ze itnahe klinische Auswe rtungen etwa in der Form eines monatlichen Überblicks der Abteilung oder der Bereitstellung des auf qualitätsrelevante Merkmale verd ichteten Verlaufsdate nsatzes zur multizentrischen Auswertung. Ergibt sich aus der Qualitätssicher ung die Notwend igkeit zu interv enie ren . so sollten erforderliche Änderungen in künftigen Entscheidungsprozessen berücksichtigt werden . Abb. 2 stellt diese und weitere Nutzungsformen des computer isierte n Verlaufsdatensatz es da r. Mit dem zu erwartenden schrittweisen Übergang auf Fallpauscha len für bestimm te Diagnosen oder Maßna hme nbündel kündi gt sich hier eine weitere, vor allem für den Träger und die Betriebsführung wichtige weitere Nutzungsform an. 9. Ausb lick Aus heutiger Sicht muß das Vordringen spezifischer. Fachabteilungen zugeordneter Ablaufsteuerungs- und Informationssysteme als zwangsläufig vorhergesagt werden . nac hdem klinikumsweite zentralistische EDV-Installation mehrheitlich nicht effektiv nutzbar geworden sind und das Problem der Informationsbewältigung im klinischen Alltag unvermindert zunimmt. Allerdin gs wird damit die Frage des
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computerisierter Verlaufsdatensatz
Thorac. cardiova sc . Su rgn38 (1990)
Heferen ces/Literatur 1
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E. Wild e. K. Christof. H. Struck
Netzverbundes zu lösen sein, und zwa r über den tec hnischen Verbun d hina us zu eine m klinikumsweiten Informations- und Kommu nikationsverh und. um den in Abb, 1 skizzierte n Anwendungsverbund reali sieren zu könne n. Hier mit werden dann Vorau ssetzungen verfügbar, die eine Qualität ssich erung als int egralen Baustein de s betrieblichen Inform at ionsgescheh ens na hezu selbstvers tä ndlich ma chen . Dazu bedarf es heul e jedoch vorausschau en der Projekte, die das Bewußtsein für Bedarf un d Nutzen der Qualitätssicherung in der Medizin schärfen , adäquate Methoden bereitstellen und als Routineverfah ren praktikabel sind .
174-17 9 Priu.-Doz. IJr.-/ng. Hr. med. habil. E, wilde Schub ortst ra ße 13 1)-8902 1\'eusä ß 1 Downloaded by: University of Pennsylvania Libraries. Copyrighted material.
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Development and Application of a Quality Assurance Information System in Cardiac Surgery (QUADRA study) Entwicklung und Anwendung eines qualitätssichernden Informationssystems in der Herzchirurgie (QUADRA-Studie)
Summary
Zusammenfass ung
Preventive measures for quality in cad iac surgery whi ch are base d on electronic data processing initially have to overcome a var iety of obtac les , Some of the most serious enco untere d are the need for more extens ive but more precise and correct documentation, the definition of qua lity and the identification of para mete rs to as ses s it, fear s th at means to check everything a nd everybo dy are being install ed, and finding ways to found the rneasures. The measu res have two aims at least: ensuring a broad general standard of treatment wh ich every patient can expect, and supporting efforts at a continuous improvement of tr eatment methods and thus of the results . These aims dictate that any measures instituted have to be of a permanent natur e: they can not be reached in the long term by a simple supplementary activity such as a resea rch project. On the cont ra ry, a comp lete integration in the gene ral hospital routin e and in th e standard documentation an d information processes is necessar y. As these today still are not usually based on clinical progress reports which are formally suitable for dat a processing, reorganisation to ach ieve this is a prerequisite for successful quality assurance . This means, however, that those responsible for quality must help in the reorganisation .
Die Einführung eines EDV-gestützten Verfahrens zur Qualitätsvorsorge in der Herzchirurgie stößt zunächst aufvielfältige Hindernisse : Zusätzlicher Aufwand in der Dokumentation bei zugleich hohen Anforderungen an deren Richtigkeit, Definition des Qualitätsbegriffs und seiner Erfaßbarkeit, Befürchtungen hinsichtlich der Schaffung umfassende r Kontrollmöglichkeiten sowie Deckung der zugehörigen Kosten aus dem Krankenhaus budget sind einige der wichtigsten Hürd en , die es zu überwinden gilt. Dabei reicht der Rahm en der Qualitätsvorsorge von der Siche rung eines durchschnittlichen Standards in der Breite , auf den jeder Versicherte zumindest Anspruch hat , bis zur stetigen Verbesserung der Hand lungsabläufe und deren Ergebnisse im Grenzbereich des Erreichbaren . Da es sich bei der Qualitätsvorsorge um eine permanente klinische Aufgabe handelt, kann diese auf Dauer nicht durch eine zusätzliche ..aufgesetzte" Aktivität - wie es in einem For schungsprojekt möglich ist - erreicht werden. Vielmehr muß eine vollständige Integration in den gesamten Klinikablaufund die hier standardmäßig angewandten Dokumentations- und Informationsverfahren erfolgen . Da diese heute meist immer noch nicht auf einem computergestützten Verlaufsdatensatz basieren, hängt die Qualitätssicherung in hohem Maße von der Schaffung dieser Voraussetzung ab . Allerdings kann sie selbst wese ntlich hierzu beitragen.
Keywords Quality assurance - Multi-center studies - Clinical -prog ress docume ntation - Departmental data-processing - Acceptance problems
1. Origin and exigency
1. Ursprung und Notwendigkeit
Medical action is esse nt ially accompanied by all those factors which are commo nly designated as human on the part both of the physician him/herselfand ofall othe r perso ns in patient care. Besides functional characteristics wh ich rely on lea rn ing and experience and which cannot be rep laced in the
Ärztliches Hande ln wird wesentlich von all jenen Faktoren begleitet, die gemein hin als mensc hlich bezeichnet werden , und zwar sowohl auf seiten des Arztes selbst wie auch aller weiteren an der Krankenversorgung beteiligten Personen. Neben Leistungsmerkmalen, die auf Lernen und Erfah rung beruhen und in dieser Form auch heute nicht nähe-
Thorac. car diovasc. Surgn 38 (1990) 115-122 © GeorgThieme Verlag Stuttgart· New York
Received for Publication: Janu ary 16, 1990
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E. Wilde*, K. Christof"; and E. Struck :" * Central Development and Evaluation Group, Augsburg, FRG ** Cardiac Surgery Division, Augsburg Central Hospital,Augsburg, FRG
Thorac. card iol'QSf. Surg1l38 (1990)
slightest by automatie cquipment eve n tod ay. eertain na tura l lim its ha ve to be borne in mind. for example in the definitive eo nsideration ofan abundanee ofhistorical eve nts including cove rt trend s and consequene es in terms of the cons tant optimization of the se leetion and implem entation of ind icated ac tion sequences. appraisal of thei r results . etc . Even the co nstant maintenance of agreed sta nda rds of aetions eneoun ters narrow limits . Moreove r, hos pitals eonst itute eom plex organizational meehanisms automa tieally entailing interindividual va riation in the rnanifestation ofhuman abilities. The continuous modi fieation ofthe organisationa l structure "hos pita l", wi th changing stafT. changing divisions of la bor, changing func tional ascriptions as well as level of knovvledge and expe rtence, is probably the only constant featu re a nd thus at the same time an opportunity and a cons iderable risk. Today, technica l sys terns can inc reasi ngly support the continuity of information and disclo se te ndencies and va riat ions in organizational se quence s reflected in the data, provided that they can be introd uce d in an acce ptab le wa y int o th e working milieu of a hospital which is cha raeterized by human faetors. Qua lity has become the criterion for survival of tec h nica l production enterprises in internation al competition. This competitio n has for exa mple led to a reliabi lity of tec hnieal products such as would have been cons idered in con ceiva ble a Iew yea rs ag o. The int roduction ofquali ty cont ro l procedures into practically all production processes has made a major contribution to this. Wh ereas industrial quality control is primarily conce rned with the permanent surveillance of the observance of manufacturing tolerances (i . e. monitoring against target va lues) a nd e nta ils test s of funct ion int egrat ed int o the manufacturing process in serial productions . the term "preven tive measures for quality" already reflects the difTerent si tuation in th e field of med ical action . Above a ll. three fa ctors ma ke this evide nt : the ind ividua litv of eac h diseas e process and its morphological and funetion·al conse quences. the presen ce of indi vidu al toleran ce lirnits with rega rd to surgical interven tions and the ass ociated measu res. and the absence of fixed ta rget va lues both in th e defi niti on of th e concep t ofaction a nd in the a ppra isa l of the atta ined o bjective. The question arises as to the pra cti ca bili ty of qu a lity assurance in medicine even if'th is is incorporated in the law in the meant ime (§ 137 Health Refor m Lawl , However, a distinction must be made between the idea of progress (optimizatio n of existing an d est a blishment of new a nd mo re suitable procedu res) on the one hand and a surveillance funetion to ensu re that ge nerally attaina ble minimum standa rds with regard to the resu lt of action are met on the ot he r hand . It ma y be assu me d th at th e legislator is es pe cia lly mindful of the la u er, less as a gen eral co nt ro l procedure than as a necessa ry procedure su pplementary to cornpar a tive investigat ions of eco nomic efficiency. However, the basic idea in the initiative for preventive measur es for quality in ca rdiac surgery cons isted and consists w itho ut cha nge eve n today in cumulating sequences of action and results ofcardiac surge ry on a multicentric ba sis , Th is ena bles both a rela tive appraisal of the ow n procedures and results in the multicentric context and contributes to a la rg e r s pec ia lty-s pe cific data pool wi th imp ro ved stati sti ca l a na lysis, On th e bas is of the clin ical pictu re wi th the highest
H. Wilde. K. Christo]. H. Struck:
rungsw e ise durch Automaten ablösb ar sind. müssen doch zugleich bestimmte naturgegebene Grenze n gesehen wer den, so etwa bei der sicheren Vergege nwärtigung eine r historischen Ereignisfülle . darin verborgener Trends und daraus abzuleitende r Konsequenzen im Sinne der stetigen Optimie rung von Auswahl und Umsetzu ng a ngeze igte r Handlun gss equenzen. deren Ergeb nisbila nz ie r ung etc. Scho n di e st et ige Ein ha ltung ve re inba rte r Ha ndl ungsstan dards stößt au f enge Grenzen . Zude m ste llen Klinik en komplexe Organ isa tion sm echanismen dar mit einer notwendigerwe ise interindividuellen Abweichu ng in der Ausprägung menschliche r Fä higkei ten. Der perma nente Wa ndel des Organisationsge bildes Klinikum mit wechselnden Personen . Arbeits tei lunge n. Funktionszuo rdnungen sowie Kenntni s- und Erfahrungsniveaus ist wohl da s einz ig Stetige da rin und da mit Cha nce und beachtliches Risik o zugleich . Tech n ische Systeme können heute in zuneh mendem Maße die Informationskontinuität unt erst üt zen und in Verfolgung der dat en mäßi g a bge bilde te n Ere ignisa bläufe Tendenzen un d Abweich ungen a ufzeige n. so fern es gelingt . sie in a kze pta bler Weis e in das menschlich bestimmte Arbeitsfeld e ines Krankenhause s einzufügen. Qualität ist zum Überlebe nskrite rium technisch er Produktionsbetriebe im internationalen Wet tb ewerb gew orden. eine m Wettbewerb. der z. B. zu einer Zuverlässigkeit technische r Produkte gefü hrt ha t. w ie sie vor etlichen J a hren noch für unvorstellbar gehalten wurde. Wesentli ch beigetragen hierzu hat die Einführung von Qualitä tss iche rungsverfahren in praktisch sämtliche Produktion spro zessc. Wäh rend es sich be i der indu striellen Quali tät ss iche r ung primär um die per ma nente Kontrolle der Einhaltung von Fertigungstole ra nze n (also geg en Soll-We rte ) und in den Fertigungsp ro zeß int egrierte Fun ktions prüfungen bei Se rie nfer tigungen han delt. signalisiert bereits de r Beg rifT ..Qualitätsvorso rge", daß die Verhältniss e im medizinischen Aktionsfeld ande rs liegen . Vor a llem dre i Fa ktore n ma che n dieses deu tlich : die Indiv idu alit ät jed es Kran kh eitsp roze sses und se ine r morph olog isch en bzw. fu nktio ne llen Kon sequenze n. das Vorliegen individueller Belastungsgrenzen bezügli ch chirurgisc he r Interv entio nen und dam it ver bunde ne r Ma ßnahmen so w ie das Fe hlen fes te r Sollwe rte. se i es be i der Fes tlegurig des Handlungsk on zeptes. se i es be i de r Mess ung des erreichten Zieles . Dam it ste llt sich die Frage na ch der Prak tikabilität einer Qualitätssiche rung in der Medizin auch dann, wenn diese inzw isch en im Gese tz ste ht (§ 13 7 GRG). Da bei muß jedoch zwischen einem Fortschrittsdenken eine rseits (Optim ierung best eh end er un d Fin de n ne ue r. gee ignete re r Vorgehenswe ise nl und eine r lVäch terfunktion (Unte rsc h re ite n von allgemein erreichbaren Mind es tanford e run gen bezü glich der Ha nd lungserge bni ssel a nde re rse its unterschieden werden. Es kann davon ausgeg an gen we rd en . daß der Gesetzgeber vor allem letzteres im Sinn hat. und zw ar wenige r a ls generelles Kontrollverfa hren . so nde rn a ls notwe ndi ges Ergä nzu ngsverfa hre n zu vergleiche nden Wirt sch a ftlichkeitsu ntersu chungen. Die Grundidee bei der Initiative zur Qualitätsvorsorge in der Herzch ir urgie besta nd und besteh t hingegen a uch h eu te un veränd ert dari n . Han dlungsa blä ufe und Ergebnisse herzchirurgischen Intervenierens multizentrisch zu ku muli ere n . um dadurch sowohl eine relative Beurteilung der eigene n Vorgehenswe isen und Ergebnisse im mu ltizen -
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Development and Application of a Quality Assurance Informa tion System
2. Documentation ofthe progress and data quality The pr oblem of obtaining progress characteristics in a valid form within the process ofmedical care and ofdocumenting these, even though a benefit for dir ect pati ent care cannot be immediately inferred from this, and deficits and errors are not automatically noticed, is sufficiently known . Besides this handicap , which is in turn caused by human factors (e. g. interest and motivation, state ofknowledge and method ofworking, workin g economy and inertia, etc.), a nu mber of objective impediments is to be menti oned. For example, standards ar e lacking, terms ar e unclear, and defined characteristics of th e course cannot be clearly recognized. In order to reduc e th e influence of th ese and othe r irnpedim ents, it was agreed to app oint one physician in each of the five pilot stud y hospitals (this physician to be paid from pr oject funds) . Medical docum ent ation sp ecialist s or assistants ar e envisaged for data recording, but in particular for the encoding of individual characteristics and th e checking of th e contents of characteristics sh eets with regard to form al aspects and, insome are as, medical content.
3. Concept of data processing Desk-top computers (PCs) ar e used in the pilot hospitals to record th e progress data from th e docum entation sheets and to store thes e, case-related, for purposes ofinformation and prompt evaluations in the context of descriptive statistics. Besid es an integrated hard disk , the PCs hav e an addition al exchangeable disk (capa city 20 Mb) with rapid access to dat a. With th eir data cassette s, th ey serve both to secur e the progress data and to transmit the anon ymized progress data sets to th e central multic entric evaluation. Her e, th e data are pooled in a data bank at regular int ervals , and ar e thu s available in total for centra l evalua tion. Besides th is, partial sets ar e extracted and subjected to separate statistical evalua tions . Locally Dataease and DBASE as weil as furth er integrated packages ar e used as software tools, and centra lly ORACLE, SQL, and SAS are used. 3. 1 Data protection The data-protection regulati ons with regard to the storage of person -relat ed data are fully observed both for th e pati ents th ems elves and for th e pers ons involved in th eir medical care. Identified pati ent dat a is only available within th e hospital for purposes of medical care and with corresponding access protection. Central evaluation is effected
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trisehen Kontext möglich zu machen als auch zu einem großen fachsp ezifischen Datenp ool mit verbesse rte n sta tistischen Auswertungsmöglichkeiten beizutr agen. Ausgehend von dem Krankh eitsbild mit der höchsten Inzidenz, der koronaren Herzerkrankung, und dem de rze it eta bliertes ten chiru rgischen Handlungskonzept, dem aortokoronar en Bypass . soll dabei dem Mangel einer fehlenden allgemeingültigen Meßlatt e durc h Vergleichen mit "Vergleichba rem" begegnet bzw. dieser Mangel überwunden werden. Dabei war durchaus zu Beginn des Vorha bens ber eits klar , daß das Schlüsselpr oblem in der Definition des Vergleichba ren und in der Methodik des Vergleichens selbst liegt. Jedoch ging man davon aus , daß hier sehr große Fallzahlen mit der Möglichkeit zur Bildung näh erungsweise homogener Teilmengen sowie die Konzentration auf . qua litätsrelevant e" Merkmale des peri- und frühpostoperativen Verlaufs unt er Einschluß ereignisas soziierter Maßnahmen weiterhelfen könne.
2. Verlaufsdokumentation und Datenqualität Das Problem , parallel zum medizinischen Ver sorgun gsprozeß zugleich Verlaufsm erkmale in gültiger Form zu erhe ben und präzise zu dokum enti er en , auch wenn hier au s kein dir ekter Nutzen für die unm ittelbar e Patient envers or gun g gezogen werd en kann und Defizite und Fehler nicht sofort auffallen , ist hinlängli ch beka nnt. Neben dieser Behinderu ng, die ihre Ursache n wiederum in menschlichen Faktoren hat (z. B. Inter esse un d Motivation . Kenn tnisstand und Arbeitsmethodik. Arbeitsö konomie und Trägk eit etc.), ist eine Reihe von objektiven Behinderungen zu nenn en : so fehlend e Standa rds, Begriffsunschärfen und unklar erkennba re Auspräg ungen des Verlaufes bezüglich der definiert en Merkmale. Um den Einfluß dieser und andere r Behinderungen zurückzudräng en, verständigte man sich darauf, in den fünf Pilotstudi enkliniken jeweils einen Arzt aus Projektmitteln einzusetzen . Für die Datenerfassung, insb esond er e ab er für die Vers chlüsselung einzelner Merkmale und die formal e sowie bereichsw eise inhaltliche Überprüfung der Merkmalsbogen wurden medizinische Dokum entarinnen oder Dokumentationsassistenten vorgesehen.
3. Datenverarbeitungskonzept Für die Erfassung der Verlaufsdaten aus de n Dokumentationsb ögen sowie der en fallbezogene Speicherung für Auskunftszw ecke und zeitnahe Auswertungen im Rahm en der deskriptiven Statistik werd en in den Pilotstudienklinik en Arbeitsplatzcomputer (PCs) eingesetzt. Diese besitz en neben einer integrierten Festplatte eine zusätzli che Wechseiplatt e (Kapazität 20 Mb) mit schn ellem Datenzugriff und dienen mit ihren Datencass etten sowohl der Sicherung der Verla ufsdaten als auch der Übermittlung der anonymisier ten Verlaufsdatensätze an die zentra le multizent rische Aus wertung . Hier werd en die Daten turn usmä ßig in eine r Datenb ank zusamm engeführt und ste hen so in ihr er Gesamtheit der zentralen Auswertung zur Verfügung . Daneben werd en Teilsätze extra hie rt und separat statistisch en Auswertungen unt erzog en . Als Softwar ewerkz euge werd en dezentral Dataease und DBASE sowie weitere integriert e Pakete. zentral ORACLE, SQL und SAS eingesetzt.
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incidence, corona ry heart disease, and the concept of surgical action which is most established at pr esent , th e application of an aortocoronary bypass, th e lack of a gene rally valid standard is to be countere d or overcome by comparison with "the comparable". It was entirely clear at th e beginning ofthe pr oject that th e key pr oblem consists in th e definition of "the compa ra ble" and th e meth od of comparison itself. However , it was assumed that a very lar ge number of cases with th e possibility offorming approximately homogeneous subs ets as weil as concentration on "quality-relevant" characteristics in th e perioperative and early postop erative course with inclus ion of event-associa ted measures might be a furth er assistance in this context.
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E. Wilde . K. Christof. E. S truc k
Thorac. cardiovasc. Surgn 38 (1990)
without any pati ent identification , even any possibly conspicuo us occu pations, etc. are not tra nsmitted . Besides this , th ere is also the necess ity for data pr oteetIon of the hos pita l ide ntity . Here , cha nging h osp ital identificat ions a re used which a re only known to the respective hos pital an d the eval ua tion gro up. 4. Impleme ntation of th e projet The German Society for Thorae ie and Cardiovascular Surgery whic h ca rries out the pr oject wit h federal fun ding has formed a "Cornrnission ofQ ua lity Assu rance" . Th is considers itselfto be a stand ing working group which meets as a ru le once a mo nth . It reports to the boa rd of the Society on the content a nd organizatio n of work and impl ements instructio ns of th e Society. To ca rry out the development wo rk and to produce the mu lticentric eva luation and comparison pr ofiles in th e form of a quality indicator an d pro blem pr ofiles, a Cent ra l Develo pment and Evaluation Grou p (ZEAG) was estab lishe d . Her e the necessary statlstlcal evaluatio ns are made in order to determ ine the actua l quality relevan ce of ind ividua l character istics. for exam ple by means of mu ltivariate analyses , an d at the same time to answe r ad hoc questions, for exa mp le in the form of analyses ofinterre latio nships. 5. Analysis ofweak points In principle, it is to be consi dered in clinica l progress documentations that, in contr as t to image doume nts a nd rneasu rement curves, the individual characte ristics documented a re main ly rep resentational details of a complex process wh ich a re to be interp ret ed . This process is onl y amena ble to observation as a whole. Thi s a uto matically results in pr oblem s in interpreta tion and formulation . The doc ume nting person is often aware of a loss of context witb the conseque nt inaccu ra cies a nd lasses ofinformatlon whic h ta kes place in the treatme nt of the in dividual data . This gives rise to a psychol ogial distance from the overall procedure. Good characteristics forms atte mpt at the sa me time to prese rve th e context besides the specificatlon of ap t formulations . In most cases, th is is adequately successful on ly when the eva luations plan ned for later (e.g. analyses of interrelatlo nships l a re already known at the time of the drafting oft he cha racte risti cs forms. A speci al difficulty in the project "preve ntive measu res for qu ality in cardiosurge ry " was that neither a bind ing list of qu ality-r elevan t characteristics nor a catalog of planned eva lua tion could he ind ica ted at th e beg inni ng. On the contrary, it was the task of the project to deter mine th ese cha racte ristics as eleme nts of a future procedu re. According ly, a procedure suita ble for later routine use had to be found via an initi ally exploratory approach.
5.1 Clinical aeeeptance ofthe quality proeedur e As ha d been ex pected, the qu ality-r elated documentation an d data reeording introdueed at the beg inning of 1987 in the five pilot study hospitals initlally encountere d major reservations in most cases. In view of tbe often obse rved reserve ofthe phys ician with regard to any pap er work and the fact th at initially th e docum entation of qua lity-relevan t cha racteristics entails an addition al docume nta tion , this
3.1. Datenschutz Die Vorsc hriften des Daten schutzes bezüglich der Spe icherung personenbezogener Daten werden sowohl für den Patienten selbst wie für die an de r Verso rgu ng beteiligten Person en voll einge ha lten. Identifizierte PatIen ten daten stehen nur in den Klinik-In nenber eichen für Verso rg ungszwec ke mit en ts prechendem ZugrifTssch utz zur Verfügung. Die zentrale Auswertung arbeitet oh ne jede Patien tenidentifizieru ng . Auch ggf. a uffällige Berufsbeze ichnungen etc . werden nicht übermitte lt. Dan eben existiert hier noch die Notwendigkeit zum Datenschutz der Klinik-Identitä t. Hier wird mit wechse lnden Klinik-Kennun gen gearbeitet, die nur der jeweiligen Klinik und der Auswertu ngsgru ppe bekan nt sind . 4. Projektdurchführung Die Deutsc he Gesellschaft für Tho rax -, Herz- und Ge fäß chirurgie, die das Vorha ben mit Förderungs mitteln des Bun des durchfüh rt , hat hierzu eine "Kom mission Qua litätssicherung" geb ildet. Diese versteht sich als stä nd ige Arbeitsgrup pe mit in der Regel mo natlich abge balte ne n Arbeitssitzungen . Sie be richtet dem Vors tand der Gesellschaft über Inhalt und Ablauf der Arbeiten und setzt Vorga ben der Gesellschaft um . Zur Vornahme der Entwicklungsarbeite n und zur Produ ktion der multizentrische n Auswe rt unge n und Vergleichsp rofile in de r Form der Qualitätsin dikator- und Pro blemprofile wu rde eine sog. Zent ra le Ent wicklu ngs- und Auswertegruppe (ZEAG) einge richtet. Hier we rde n zugleich die er forderlichen statistische n Auswertungen vorge nomme n, um die tatsächliche Qua litä tsreleva nz einze lne r Merkmale z. B. mitte ls multivariate r Ana lysen zu bestimmen und ad hoc au fkomme nde Fr agest ellungen z. B. in Form von Zusamme nha ngsanalysen zu beantworten. 5, Sch wachste lle nanalyse Grundsätzlich ist bei klinischen Verlaufs dokume nta tione n zu bedenk en , daß es sich bei den dokum entierten Merk ma lsauspräg ungen - ande rs als be i Bilddokumenten und Meßkurven - über wiegend um zu inte rpretiere nde Abbildungsd etails eines kom plexen Gesch ehens hand elt , das nur als ganzes der Beobachtung zugänglich ist. Hier aus res ultie ren zwangsläu fig Pro bleme bei der Interp retation und For mulieru ng. Der Dokumentierende spü rt bei der Abfass u ng der Einze langa ben oft den Kontextverlust un d dad ur ch eintretende Unschärfen und Informationsverluste. Hierdurch wird eine persö nliche Distanz zum Gesamtverfab ren hervorge rufen. Gute Merkmalsbogen vers uchen neb en der Vorgabe treffender Form ulierunge n zugleich den Kontext zu erhalten. Dieses gelingt in a us re iche nde m Maße meist nur dan n, wenn die später bea bsichtigten Auswe rt unge n (z. B. Zusa m menhangsanalyse nl bereits zum Zeitpun kt der Auslegung der Merk malsböge n be kannt sind. Eine besondere Schwierig keit lag im Projekt .Qu ali tätsvorso rge in der Herzchiru rgie" da rin, daß zu Begin n weder eine verb indl iche Liste qu alität srelevan ter Merkmale noch ein Katalog beabsichtigter Auswertungen vorgege ben we rden konnte. Vielmehr war es Aufgabe des Vorha bens, diese als Elemente eines zukünftige n Verfah ren s zu bes timme n. Demzufolge mußte über ein zunächst explora tives
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Deoelopment und Appltcalion of a Quulily Assura nce Inform at ion Sy st em
Thora c. card iovusc . Surgn 38 ( 1990)
was not surprising . Accordingly, there were d ear defic its in th e com pleteness a nd the qu ality of the data .
Vor gehen das für den späteren Routineei nsatz geeignete Verfahren erst gefunden werden .
5.2 Feedback mecha nisms
5. J Klinische Akzeptanz des Oualitiit ssi cherunq sre rfo hrens
5.3 Folloui-up The central parameter of succ ess, the 30 day actuarial surviva l (3D-day ba la nce) tu rned ou t to be a qua lity crite rio n of only Iimited se rviceab ility . Besides th e fund am ental problem of formi n g compa ra ble subg ro u ps in th e individu al hos pitals, it had to be recognized first of all that on ly a recon struction of the actua l stay in th e hos pital cou ld be defin itively eJTecte d in practice . Conseq ue nt ly, disto r tions sirnulating m ore favor a ble cond itions occu r especially in hospitals which transfer their patient s at a n ea rly stage . In addition, an initia lly expe rim en tal follow -up ove r aperiod of up to two years showed that thi s pe riod of follow- up observ a tion must be included un de r a ll circu mstances . Acco rd ing ly, thi s follow- up was incorpo ra ted into the procedure.
Die zum Jahresbeginn 1987 in den fünf Pilotstudien klinik en eingefti hrte qualitätsbezog ene Dokumentation und Datenerfassung stieß - wie erwartet - zunächst meist auf eine deutli ch e Hes erviertheit. Angesi chts de r vielfach zu beobac hte nde n Dist an z des Arztes gegenü be r jeder Pap ierarb eit und der Tat sa che , daß es sich bei der Dokum ent ation qualitätsrelevanter Merkmale zunächst um eine zusätzliche Dokumentation handelte, war dieses auch nicht we iter verwund erlich . Dem entsprechend deutlich ste llte n sich Män gel in der Vollst ändigkeit und in der Qualität der Daten ein.
5.2 Riickkopplunqsmechantsmen J ed e am Verfa hren tei lnehmende Klinik e r hä lt turnusmäßig ihre Auswe rtungen und zugehörigen graphischen Darstellungen , d ie das Qua lit äts profil dies e r Klini k im Kontext a lle r a nde ren Kliniken zeigen . Anläß lich der Kommissionssi tzunge n werde n diese Profile gemeinsam besp rochen . Dieses gesch ieht des ha lb , um nach Ursac he - Wir ku ngszu sa mmenhängen Aussc hau zu halten, Hypothesen zu formulieren, zu disku tieren und ggf. eine met hodische Über pr üfung zu veranlass en. Hierbei zeigt sich, daß r . B. im operativen Hegime, etwa bei der Hypothermie, den verwendete n Kardiopl egie-Lösungen und der Frem dblutgab e Abweichungen zu verze ichnen sind. die Qualitätsrelevanz signa lisieren. Änderungen von Handlungskonzeptionen werden hiervon bis lang nur be gr en zt ausgelöst. Am ehesten war dieses be i de r Fre mdblutgabe der Fall. Hier w ird derzeit auf Auswertungen m it größe ren Fa llzahlen gewartet, um eine n möglichen Zusammenhang sicherer erkennen und interpretieren zu können .
5.3 Folloto-up 6. Proces s of extens lon of applicat ion a nd spreading Preventive measures for quality in cardia c surgery tend ed to be a hobbyho rs e of some idealists at th e beginning of th e proje ct in autumn 1986. In th e meantime , it has become a central topic in specialist cirdes within aspace of only three yea rs . Th e numb er of participating cardiac-surgery hosp itals and ce nters has doubled from five to ten in the meantim e. At pres ent, furth er hospitals are just ab out to introdu ce th e procedure or hav e started doing so. Th e tim e a t whi ch alm ost all ca rdia c surge ry faci lities in West Germany as weil as som e interested hos pitals in German -speaking countries abroad will participate at least in aversion of red uced exte nt is to be foreseen today. There is no do ubt that th e st ipu lation of th e Health Re form Law has contributed to this. Th e growing in sigh t tha t surgi ca l acti o n requires conc om ita nt qua lity assessment bo th in te rms of the idea of progress and as an indica tor of weak points has dou btless ma de a su bsta ntia l contribution to this . 7,lIospi tal-inte grated ov erall co nc e pt Fro m th e th ree yea rs of experience in using th e EDP-s upported qua lity-assu rance pro ced ure , it ca n be definitively co nclud ed tod ay th at th e care in data collec tion a nd
Der zent rale Erfolgs paramete r, die 3D-Tage -Übe rle be nsrate (sog . 3D-Tage-Bila nz) stellte sich als nur bedingt ve rwendbares Qualitätskriterium heraus . Neb en der grundsätzlichen Problematik de r Bild ung vergleichba rer Untergruppen in den einzelnen Kliniken mußte zunächst erkannt werden. daß in der Praxis nur eine Nachverfolgung über die jew eils tatsächli ch e Aufenthaltsdau er in der Klinik siche r gelang , Damit erga be n sich Verze rr ungen, die insbesonde re bei den Kliniken , die frühzeiti g ihre Patienten verlegen, günstig ere Verhältniss e vortä uschten . Darüber hinaus brachte ein zunächst experime ntell vollzogenes Follow-up über eine n bis zu zwe i Jah re umfassend en Nachbeobachtungszeitraum die Erkenntnis. daß diese r Zeitraum unbedingt mit einbezogen werden muß . Dementsp rec he nd wu rde das Verfahren um dieses Followup erwe itert . 6, Wa chstums- und Ver breit ungsprozeß Die Qua litätsvorsorg e in der Herzchirurgie stellt e zu Beginn des Vor ha bens im Herbst 1986 ehe r ein Stecken pfe rd ein iger Idealisten dar. Sie hat sich seit her zu einem ze ntralen The ma in der Fa chges ellscha ft entw ickelt, und dieses inne rha lb von nur drei J ah ren . Der Kreis der teilnehmen den
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Every hospita l participating in the procedure receives its eva luation and the pe rti ne nt gra phs at regul ar int erv a ls . These show the quality profil e ofthis hosp ital in the context of all other hosp itals. During the comm ission sessions , these pro files are discussed jointly. This is car ried out in order to det ect cause -a nd-e JTect rel ationshi ps, to formulat e hyp oth eses, to discuss and if necessary to institute a reexamin ation of the m ethod . Vari ati ons signalizing qu ality-relev an ce for example in surgical regim ens co mprising hyp oth ermia , th e ca rdio plegia solutions us ed, and th e heterologous blood administrations are apparent. These. however, have only given rise to limited alterations in concepts of action up to now : the most frequent in administration of hetero logous blood. He re , we are at prese nt walring for evaluations w ith a larger number of cases in orde r to be able to detect and interpret a possib le correlation more definitively.
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documen tation wh ich is ab so lute ly necessary requires fulfillm ent of the following criteria : 1. strong personal motivation , which as a rule can only be attained when there is a eonerete link between the job and the pla nning of personal goa ls or 2 . permanently effect ive instrumen ts of sa netion wit h a simultaneou s un equivocal identifi cati on of the head of th e hospital with th e procedure. 3. Alternativel y, it is ac hieve d in such a wa y that the preventive mea sures for quality do not enta il se pa rate data collection, bu t obtain th eir data from oth er pro cedures or make them av ailab le for purposes whi ch are indispensabl e. However, with regard to the first it mu st be realized tha t the re a re high risks both in th e scope of application necessary as we il as in the degree of sustained commitment. Experience shows that sa nctions in the final analysis cannot re place personal comm itme nl. Acco rd ingly, the integrated approach appea rs to be the most interesting even if it is the most complex. Here, the problem of completeness and validity ofthe data shifts to th e resp ective primary procedure. An imp ortant ins ight in this connec tion is the realiza tion thatt he requireme nt for va lidity a nd comp leteness of da ta can a lway s be m ore readi ly fulfilled whe n the data ha ve a recogni zabl e relation sh ip to a ction. for exam ple give rise to a conerete measure, and da not merely describe a measure wh ich h a s a lread y been efTected. in additio n, th e quality of thi s data profits fro m its not being gath er ed once and stored for later mass proces sing, but its reaching addressees as orientative!eontrolling communications: the add ress ees ha ve to work with th em , so that th e da ta transmitt ed is autom ati cally subject to fu rt he r chec ks .
8. Hospital a p plicat ion linkup Fig. 1 shows schematically the central signifi cance of a com puteri zed progr ess data set in the hospital application lin kup . The decisi on to prescribe specifie diagnostic and th erapeutic measures mu st be suppo rte d by case-re lated information on the patient 's condition and must consider th e ove ra ll context , with subseque nt impl em en tation. Thi s must be aecomp anied by sufficient orientative!controlling information (for exam ple with regard to th e objective in view) especially in the context of increasing division oflabor in th e hospita l. Th e in form ation (for exa mple results) deriving from the m easure or eve n onl ythe rep ort of im pleme nta tion s a re in turn added to the progress data se t as des criptive information . Furth ermore. the operation report and the doctors letter a re to be filed here besides the rep ort of findings. Hospi ta l quali ty assura nce can obtai n the data it requires from th is . whethe r for prompt clinical evaluations , for exam ple in the form of a montly survey ofthe de pa rtment or the provision of the prog ress data set condensed to characteristics relevant to quality for rnulti ce ntric evaluation. If any necessity to interven e is sh own in the results, this ca n be conside re d in futu re decisions a nd conce pts of ac tion. Fig. 2 show s thi s a nd further for ms of using com puterized progress da ta sets. With the stepwise tr ansi tion to a tla t-rate charge per patient for certa in diagnoses or sets of
E. lVilde. K. Chris to/. H. Struck
Her zch irurgisch en Kliniken und Zentre n hat s ich se ithe r von fünf a uf zehn verdop pe lt, weitere Klinik en stehen de rzeit unmittelbar vor der Einführung bzw. ha be n diese begonnen . So ist heute ein Zeitpunkt abzuse hen, an dem nahe zu sämtliche Herzchirurgischen Ein richtungen in der Bun desrep ublik sowie ein ige inter essi erte Kliniken im de utsc hsprac higen Ausla nd zumindes t a n eine r um fangm äßig reduzierten Version teilnehmen werden . Sicher hat hierzu a uch die Auflage des Gesundheits reformges et zes beigetragen , maß gebli ch aber dürfte die wachsende Erken ntnis sein , daß chi rurgisches Hand eln einer begleit end en Qualitätssi ch erung bedarf, sei es im Sinn e des Fortschrittg edan ken s, se i es als Schwachstellenindika tor. 7. Klinikintegriertes Gesamtkonzept Aus der dreijährigen Erfahrung beim Eins at z des qu ali tät ssiche rn de n EDV-gestützten Verfa hre ns kann heute der siche re Schluß gezogen we rden, daß die un bed in gt erforde rliche Sorgfalt be i de r Datenerhebung und Dokumentation entweder
1. eine starke persönliche Motivation erfordert, die in der Rege l nur dan n erzielt we rden kann, wenn sich Aufgabe und per sönli ch e Zielpla nung konkret ve r binde n ode r 2 . ein permanen t wirksa mes Sanktionsinstrumentarium notwe nd ig ma cht be i zug leich ein deutiger Identifizierung des Klinik-Chefs mit de m Verfahren od er ab er 3. in der Weise erreicht wird , daß das Quali tätsvorsorgeve rfa hren in der Datenerh ebu ng ga r nic ht gesondert hervortritt, sonde rn seine Daten aus ande ren Verfahren bezieht oder für solc he Zwecke be re itst ellt, die u numgä nglich sind. Bezüglich 1. muß je doc h e rka nn t werden, daß hier sow ohl in der erforderlichen Anwendungsbreite wie in der Dauerhafti gkeit des Engageme nts hohe Risiken liegen . Sa nkti onen - so leh rt die Erfahru ng - können letztlich da s pe rsö nliche Engagement nicht daue rhaft erse tze n . Demnach erscheint der integrierte Ansatz am interessanteste n. wen ngleich a uch a m komplexest en . Hier ve rla ge rt sich das Problem der Vollst ä ndigkeit und Gültigke it der Dat en a uf die jeweiligen Primärverfahren . Eine wichtige Erk enntnis ist hierbei. daß die Einsicht in die Forde rung na ch Gültigkeit und Vollstä ndigke it von Daten sich immer dann leichter einstellt. wenn diese Daten eine n erkennba ren Handlu ngs bezug h ab en , also z. B. konkret eine Maßna hme auslösen un d nich t ledi glich eine bereits e rfolgte Maß nahm e beschreiben . Darüb er hinaus profitiert d ie Güte dieser Daten von dem Um sta nd , daß sie n icht nur einmal erhoben und für spätere Massenverarbeitung ab gesp ei chert werden , so nde rn a ls steuernde Kommunikationsdaten Adressaten erreichen. die hiermit arbeiten müsse n und so die übermittelten Daten zwangsläufig we iteren Über prüfungen un terli egen . 8. Klini sch er An we n du ngsverb und Abb . 1 zeigt sch ematisch den ze nt ra len Stellenwert eines computerisierten Verlaufsdatensatzes im klinischen Anwe nd ungsve r bund . Die Entscheidung zur Verordnung gezielter diagnostischer bzw . thera peutisch er Maßnahmen muß durch fallbe zoge ne Zusta ndsin form atione n unterstützt und in de n jeweiligen Gesamtzusamm enhang gestellt we rden. Hieran
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Deoelopment an dApp lication 0/ a Quality Assurance Inf ormati on Sys tem
Thorac. cardiovasc. Surgn38(19 90)
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Entscheid ung, Verordnung decision prescription
.=. ~r~!J' '='i:
Auftragsabwicklung lm pte m en t ctt on
Qualitäts sic herung qualify contr ot
. ~ c~ _==~ ,
~
Able ilung sorqontscucn
Fall- und KontextInformation cc se and context in to r rnction
Definition, Akti on und Befunde defin ition, c ctio n and fi ndings Rückmeldung teedbcck
gg f. Intervention u cporoonote
CI] Reflektion,Ergeb ni 5 se refl ection, results
oepcrtm entct organization
ak tuelle Info rmal ion Auskunft current information
Kosten- und Leisl ungsrechnung Fallpauschalen costs and servrce
Invoice
üctrc te charge per pa tient
Information i nfcr mot ion
ccmputerlzed medical record Fig. 1 Abb. 1
Application link-up Anwendungsverbund
measur es, a further important use is roreseeable here, espe cially for the paying agency and the hospital man agement. 9.0utlook
As seen toda y, the advan ce of specific organizationa l control and information systems belanging related to particular specialist departments must be regard ed as certain after centralistic EDP installation throughout the hospit al has proved not to be efTectively usab le in the majority of case s, and ther e is a constant growth ofthe probl em of coping with inform ation in everyday hospit al routine. However, the problem of the network Iinkup will have to be resolved. Apart from the techni cal linkup , the individualto an informati on and communication Iinkup throughout the hospital will have to succeed in order to be able to implement the applic ation Iinku p sketched in Fig. 1. The conditions will then have bee n achieved which mak e quality assur ance almost self-evident as an integral component oft he inform ation proeess in the hospital. However , fores ighted projects are nece ss ary today which increase consciousness for the requirem ents and benefit of quality ass urance in medicine, and provide adequate methods whieh are pr acticable as routine procedures .
Fig.2 Abb. 2
Multiple use of medical record Multiple Nutzung des Verlaufsdatensatzes
sch ließt sich die Auftragsabwicklung an . die insbesondere im Umfeld zunehm ender Arbeitste ilung im Klinikum von ausre ichenden steuern den Informationen (z.B. bezüglich des anzust rebenden Zieles) begleitet sein muß. Die aus der Maßnahme resultier enden Informationen (z.B. Befunde) oder auch nur die Rückmeldung der erbrachten Leistun g gehören wiederum als beschreibende Informationen in den Verlaufsdatensa tz. Ferne r sind nebe n den Befundber ichten Operationsbericht und Arztb riefhier abzulegen . Hieraus kann dann eine klinische Qualitätss icherung ihre notwendigen Daten beziehen , se i es für ze itnahe klinische Auswe rtungen etwa in der Form eines monatlichen Überblicks der Abteilung oder der Bereitstellung des auf qualitätsrelevante Merkmale verd ichteten Verlaufsdate nsatzes zur multizentrischen Auswertung. Ergibt sich aus der Qualitätssicher ung die Notwend igkeit zu interv enie ren . so sollten erforderliche Änderungen in künftigen Entscheidungsprozessen berücksichtigt werden . Abb. 2 stellt diese und weitere Nutzungsformen des computer isierte n Verlaufsdatensatz es da r. Mit dem zu erwartenden schrittweisen Übergang auf Fallpauscha len für bestimm te Diagnosen oder Maßna hme nbündel kündi gt sich hier eine weitere, vor allem für den Träger und die Betriebsführung wichtige weitere Nutzungsform an. 9. Ausb lick Aus heutiger Sicht muß das Vordringen spezifischer. Fachabteilungen zugeordneter Ablaufsteuerungs- und Informationssysteme als zwangsläufig vorhergesagt werden . nac hdem klinikumsweite zentralistische EDV-Installation mehrheitlich nicht effektiv nutzbar geworden sind und das Problem der Informationsbewältigung im klinischen Alltag unvermindert zunimmt. Allerdin gs wird damit die Frage des
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computerisierter Verlaufsdatensatz
Thorac. cardiova sc . Su rgn38 (1990)
Heferen ces/Literatur 1
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Blockstone. E. 1/.: Methods and Limita tions of Pollov....-Up Assess ment. (Clinica l Studies of Tlme -Related Eventsl Form the Division of Cardiothoracic Surgery. The Univ er suy of Alabama at Birmingham , Birmingham , Alabama USA, Manuskript 198 9 Se rgeant, P. T : Ila za rd Analysis in Coronary Artcry Bypass Su rge ry. Thes is, Katholieke Universiteit Leuven. Facu lteit Gen asskunde. Dcpa rtment Heulkunde. Dienst Cardiovasculai re Heelkunde Leuvon. Belgium Vah!. Ch. er al.: Das Abteilu ngsrechnernetzwerk. lnterne Ver öffcntlichung zum Sympos ium "Compute r in der Herzchir urgie" der Abteilung für Herzchirurgie der Huprecht-Karts-Universität Hcidclberg. Ileidelbe rg 1989 w ilde. E., K. Christof. and E. Struck: Pilot Study on QualityAssuran ce in Cardiac Surgery. Tho rac . cardiovasc. Surgeon 36 (1988)
E. Wild e. K. Christof. H. Struck
Netzverbundes zu lösen sein, und zwa r über den tec hnischen Verbun d hina us zu eine m klinikumsweiten Informations- und Kommu nikationsverh und. um den in Abb, 1 skizzierte n Anwendungsverbund reali sieren zu könne n. Hier mit werden dann Vorau ssetzungen verfügbar, die eine Qualität ssich erung als int egralen Baustein de s betrieblichen Inform at ionsgescheh ens na hezu selbstvers tä ndlich ma chen . Dazu bedarf es heul e jedoch vorausschau en der Projekte, die das Bewußtsein für Bedarf un d Nutzen der Qualitätssicherung in der Medizin schärfen , adäquate Methoden bereitstellen und als Routineverfah ren praktikabel sind .
174-17 9 Priu.-Doz. IJr.-/ng. Hr. med. habil. E, wilde Schub ortst ra ße 13 1)-8902 1\'eusä ß 1 Downloaded by: University of Pennsylvania Libraries. Copyrighted material.
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