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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia

Investigación clínica

Descripción de la evolución funcional del traumatismo craneoencefálico en una población pediátrica tras un programa de rehabilitación integral Sara Laxe a,∗ , Daniel León a , Dalila Salgado b y Mikel Zabaleta c a b c

˜ Unidad de Rehabilitación infantil, Institut Guttmann-UAB, Badalona, Barcelona, Espana ˜ Cerebral, Institut Guttmann-UAB, Badalona, Barcelona, Espana ˜ Unidad de Dano ˜ Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, Espana

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo:

Introducción: El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de mortalidad y de dis-

Recibido el 8 de abril de 2014

capacidad en la infancia en los países desarrollados. A pesar de la plasticidad típica de la

Aceptado el 22 de septiembre

infancia, una lesión en una edad precoz de la vida puede dejar secuelas importantes y alte-

de 2014

rar la funcionalidad a largo plazo. El conocimiento del espectro funcional es importante para

On-line el 11 de noviembre de 2014

la planificación de recursos y tratamientos una vez fracasada la fase de prevención de los traumatismos.

Palabras clave:

Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en una

Discapacidad

˜ cerebral como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico unidad específica de dano

Funcionalidad

con el objetivo de determinar su funcionalidad tras un programa integral de rehabilitación.

Pediatría

˜ ˜ Resultados: Se revisaron 65 historias de ninos con una media de edad de 10,38 anos que

Pronóstico

habían sido ingresados para realizar un programa de rehabilitación. El 89,2% habían tenido

Rehabilitación

un traumatismo craneoencefálico grave como consecuencia de accidentes de tráfico. La

Traumatismo craneoencefálico

media de ingreso hospitalario durante la fase de rehabilitación intensiva fue de 79,35 días. Un 72% logró capacidad de marcha al alta, pero un 76,9% mostró alguna alteración cognitiva. ˜ A pesar de la mejoría física, solo un 29,2% de los ninos pudieron regresar a su colegio. ˜ Un 21,5% de los ninos permanecieron con secuelas que les impidieron cualquier tipo de escolarización. Conclusiones: Tras la fase aguda, la población infantil se caracterizó por una ausencia de complicaciones médicas y una buena recuperación a nivel físico y a nivel de movilidad. Sin embargo, la afectación cognitiva ha sido notoria y responsable de alteraciones en la ˜ escolarización normal del nino. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.



Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Laxe). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2014.09.008 ˜ 1130-1473/© 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Description of functional outcome in pediatric traumatic brain injury after a comprehensive rehabilitation programme a b s t r a c t Keywords:

Introduction: Traumatic brain injury is the leading cause of mortality and disability in chil-

Disability

dren in the developed countries. Despite the plasticity of an infant’s brain, injury at this early

Functioning

stage can lead to important sequelae that will affect functioning later in life. The unders-

Paediatrics

tanding of the functional profile after a traumatic brain injury is important for planning

Prognosis

interventions and treatment resources once the preventive phase has failed.

Rehabilitation

Material and methods: This was a retrospective study of the patients admitted in a neuroreha-

Traumatic brain injury

bilitation unit with the aim of describing their functioning after an intensive rehabilitation programme. Results: A total of 65 records of children with a mean age of 10.38 years that had been admitted to a rehabilitation programme were reviewed. Of the traumatic brain injuries, 89.2% were severe and 78.4% were secondary to traffic accidents. The mean length of stay was 79.35 days. At discharge, 72% were able to walk, but 76.9% showed some cognitive impairment. Despite good physical recovery, only 29.2% of the children were able to return to school. Permanence of deficits made 21.5% of the children unable to return to any type of education. Conclusions: The population under study was characterised by a good clinical outcome as well as good physical improvement. Nevertheless, cognitive problems were notable and were the main factor responsible for the changes in school attendance and return to normal life. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de mortalidad y de discapacidad en la infancia en los países ˜ que lo sufren pueden quedar con múldesarrollados. Los ninos tiples déficits que impidan el retorno a la situación premórbida y que limiten su desarrollo en un futuro, disminuyendo las posibilidades de inserción familiar, escolar y social1,2 . El TCE infantil es el responsable del 75% de las hospitalizaciones de ˜ que han sufrido algún tipo de traumatismo3 , pero pese a ninos la importancia y gravedad de sus consecuencias, los estudios centrados en este rango poblacional son escasos4,5 . ˜ al igual que La causa más frecuente de TCE en los ninos, en los adultos, son los accidentes de tráfico. Datos epidemiológicos revelan una incidencia de 200/100.000 casos nuevos ˜ ascendiendo la tasa anual de hospitalizaciode TCE al ano, nes por esta causa a 70/100.0006,7 . De todos ellos, el 5-10% sufren lesiones letales y otro 5-10% padecerán secuelas neu˜ con un TCE ropsicológicas de por vida. Un tercio de los ninos grave fallecerán antes de ingresar en un hospital8 , otro tercio tendrán una buena recuperación, y el tercio restante tendrá alguna discapacidad importante9–11 . Los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la ˜ cerebral son variados, y la complejidad producción de dano se incrementa ya que tras la lesión primaria se desencadenan una serie de fenómenos, habitualmente conocidos como lesión secundaria, que potencialmente pueden agredir al tejido cerebral una vez producido el impacto inicial12 . Un hallazgo particularmente característico en el TCE, y sobre todo ˜ axonal en el secundario a los accidentes de tráfico, es el dano difuso, que tiene una especial importancia en un cerebro que

aún no ha finalizado su proceso de mielinización. Las fracturas de cráneo y los hematomas epidurales, al igual que las fractu˜ ras con hundimiento y penetración de cuerpos extranos, son hallazgos frecuentes en las pruebas de imagen13,14 . Frente a la creencia de una mayor plasticidad en el cerebro infantil, las secuelas neurológicas, y en particular los déficits cognitivos, ˜ ya que irrumpen en son especialmente relevantes en el nino, un período vital para el proceso de adquisición de habilidades y de su aprendizaje14 . Además, existen también algunas características en rela˜ cerebral más propias de los ninos ˜ que de ción con el dano los adultos, como por ejemplo una mayor susceptibilidad en el desarrollo de un edema difuso12 que consecuentemente implica un mayor riesgo de incremento de la presión intracraneal, cuya traducción clínica es una mayor disminución en el nivel de conciencia. Los déficits a nivel motor, cognitivo, conductual y afectivo ˜ ˜ y en ocasiones, acompanar pueden prolongarse durante anos, al paciente el resto de su vida, condicionando esta circunstancia el día a día tanto a él como a su entorno afectivo15,16 . El tratamiento del TCE infantil, una vez estabilizada la fase aguda, incluye también un abordaje interdisciplinar para promover un correcto manejo en el espectro clínico tan variado y complicado. Diversos profesionales de la salud, pero también educadores, profesores y, por supuesto, la familia constituyen elementos importantes para promover un ambiente favorable a la hora de minimizar secuelas y favorecer la rehabilitación o habilitación, como bien dicen otros autores, en este grupo tan vulnerable al trauma craneal9,17,18 . El conocimiento sobre el curso evolutivo tras un TCE y sus peculiaridades en la edad pediátrica son importantes para

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organizar los recursos destinados a esta población y determinar qué tratamientos y qué planes de rehabilitación se adecúan mejor a sus necesidades, así como también determinar cuáles son las mejores estrategias encaminadas a disminuir o aminorar la carga familiar y social19–21 . Por todo ello, el objetivo de esta revisión es conocer la evolución funcional tras un programa de rehabilitación intensiva en una población infantil con TCE.

Material y método Se trata de un estudio observacional y retrospectivo basado en ˜ que fueron ingresados la revisión de historias clínicas de ninos ˜ cerebral durante el en una unidad de rehabilitación de dano ˜ período comprendido entre los anos 1999 y 2012. Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta todos aquellos pacientes ingresados en una unidad de rehabilita˜ cerebral con el diagnóstico de TCE y cuyas edades ción de dano ˜ de edad. Úniestaban comprendidas entre los 3 y los 16 anos camente se incluyeron aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso en la unidad fuese para la realización de un programa integral de rehabilitación. Este programa consiste en el tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicología y logopedia. ˜ cerebral secundaSe excluyeron los pacientes con dano rio a otra causa, con comorbilidades previas que afectasen al cerebro, como parálisis cerebral infantil o retraso psicomotor de origen no filiado. Igualmente, fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que, habiendo ingresado por secuelas de TCE, el motivo fuera realizar un tratamiento puntual por alguna complicación, como, por ejemplo, una intervención ortopédica. Se tomaron en cuenta para describir la muestra datos demográficos como la edad a la que ocurrió el traumatismo, las causas del mismo, la descripción radiológica de la lesión, la severidad de esta medida según la puntuación inicial de la Glasgow Coma Scale, el número de días transcurridos desde el evento hasta el ingreso en la unidad de rehabilitación y el tiempo de estancia de hospitalización para la rehabilitación. Para describir el perfil funcional del paciente se emplearon diferentes escalas de valoración, como son la Disability Rating Scale, la Functional Independence Measure y la Glasgow Outcome Scale versión extendida21–23 . Se tuvo en cuenta el período de amnesia postraumática, evaluado según la Galveston Orientation and Amnesia Test, y su grado de funcionalidad según la Cognitive Functioning Scale Rancho Los Amigos. Igualmente, se recogió la capacidad de marcha al alta, la necesidad de ayudas ortoprotésicas y los déficits cognitivos más destacables recogidos en la exploración neuropsicológica según la escala Wechsler Preschool and Primary Scale of Inte˜ en edad preescolar y escolar, y la Wechsler lligence para ninos ˜ ˜ 1. Intelligence Scale for Children para ninos mayores de 6 anos Se realizó un análisis descriptivo en el cual las variables cualitativas se describieron mediante las frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se presentaron mediante la media y la desviación estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron empleando la t de Student en variables continuas y se mantuvo la significación estadística como una p ≤ 0,05.

Tabla 1 – Características demográficas, etiológicas y ˜ cerebral según la lesionales de la muestra. Tipo de dano Glasgow Coma Scale inicial (N = 65) ˜ Edad, anos Tiempo medio derivación a RHB, días Tiempo medio de ingreso en RHB, días Sexo, varones

10,38 ± 4,197 163,88 ± 409,381 79,35 ± 56,322 39 (60)

Etiología Atropello Accidente de coche Accidente de moto Precipitación Accidente de esquí Accidente de bicicleta Víctima de malos tratos Sin datos

26 (40,0) 9 (13,8) 16 (24,6) 7 (10,8) 2 (3,1) 2 (3,1) 1 (1,5) 2 (3,1)

Tipo de lesión Focal Hematoma epidural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Contusión Difusa Ambas

38 (58,5) 5 (7,7) 6 (9,2) 26 (40) 35 (53,8) 7 (10,8) 20 (30,8)

GCS media Leves Moderados Severos

4,9 ± 1,97 2 (3,1) 5 (7,7) 58 (89,2)

GCS: Glasgow Coma Scale; RHB: rehabilitación. Datos expresados como media ± desviación estándar o n (%).

Resultados ˜ ˜ cerebral, unos De los ninos ingresados en la unidad de dano 65 cumplieron los criterios de inclusión para la participación ˜ en el estudio. La media de edad fue de 10,38 anos y un 60% (n = 39) fueron varones. ˜ cerebral fue secundaria a La causa más frecuente de dano ˜ atropellos (40%), y la mayoría de los ninos atendidos habían sufrido un TCE grave según la tipificación de la Glasgow Coma Scale inicial (89,2%). La categorización lesional según los informes médicos realizados durante la fase aguda describió que el hallazgo más frecuente era una lesión focal frente a las lesiones difusas (tabla 1). La media de días en que fueron derivados a la unidad de rehabilitación fue de 163,88, y el tiempo de duración del período de tratamiento en régimen de ingreso hospitalario fue de 79,35 días, tal y como se describe en la tabla 1. ˜ La mayoría de los ninos ingresaron con una alteración del nivel de conciencia o en fase de amnesia postraumática, y ˜ se les pudo administrar el Galveston Orientasolo a 17 ninos tion and Amnesia Test al ingreso, encontrándose una media de 65 (desviación estándar 22,7). La evolución global evaluada por las escalas funcionales Glasgow Outcome Scale versión extendida, Disability Rating Scale y Functional Independence Measure mostró diferencias estadísticamente significativas entre el ingreso y el alta (p < 0,001) (tabla 2). Sin embargo, la dependencia al alta seguía siendo calificada de moderadamente severa en los 3 instrumentos de medida.

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Tabla 2 – Resultado funcional tras un programa de rehabilitación integral Ingreso GOAT (n = 17) RLA (n = 65) DRS (n = 65) GOS-e (n = 65) FIM (n = 65)

65 4,3 19 2,5 23,8

± ± ± ± ±

22,7 2,08 5,4 0,5 17,9

Alta 82,5 7 11,5 3 67

± ± ± ± ±

11,6* 1,3* 6,3* 0,4* 41,4*

DRS: Disability Rating Scale; FIM: Functional Independence Measure; GOAT: Galveston Orientation and Amnesia Test; GOS-e: Glasgow Outcome Scale versión extendida; RLA: Rancho los Amigos level of Cognitive Functioning Scale. Datos expresados como media ± desviación estándar. ∗

p ≤ 0,05.

En relación con la movilidad, un 72,3% (n = 47) tenía capacidad de marcha, sin embargo, de estos, un 5,2% (n = 8) requerían silla de ruedas para desplazamientos por ambientes no pro˜ tegidos, lo que constituyó que un 40% (n = 26) de los ninos precisase de una silla de ruedas. Un 20% (n = 13) necesitó la prescripción de ayudas técnicas para miembros inferiores. En cuanto a los déficits cognitivos, destaca que la mayoría, un 76,9% (n = 50), tenían déficits en las funciones ejecutivas, seguidos de problemas en la atención (69,2%; n = 45), de memoria (64,6%; n = 42) y del lenguaje (49,2%; n = 32) (tabla 3).

Discusión El objetivo de este estudio era conocer cuál era el estatus funcional de una población pediátrica con secuelas por un TCE después de haber estado ingresados realizando un programa de rehabilitación infantil. Las características de la muestra son concordantes con los datos de la literatura en relación con la etiología lesional y la predominancia del sexo masculino. ˜ revisados habían padecido un La gran mayoría de los ninos TCE grave definido según la Glasgow Coma Scale, y por ello requirieron de un ingreso en una unidad de rehabilitación. El

Tabla 3 – Características de funcionalidad al alta de un programa de rehabilitación integral Deambulación Capacidad de marcha Uso de silla de ruedas Uso de bastón Uso de ortesis de miembros inferiores

47 (72,3) 26 (40,0) 6 (9,2) 13 (20,0)

Funciones cognitivas Alteración de la atención Alteración de la memoria Alteración de las funciones ejecutivas Alteración del lenguaje Alteración del habla

45 (69,2) 42 (64,6) 50 (76,9) 32 (49,2) 37 (56,9)

Escolarización Ordinaria Adaptación curricular Educación especial No escolarización

19 (29,2) 18 (27,8) 14 (21,5) 14 (21,5)

Datos expresados como n (%).

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traslado a nuestro centro tuvo lugar alrededor de los 4 meses tras la lesión. Las causas de demora en la transferencia de un hospital de agudos a un hospital de rehabilitación pueden justificarse por la inestabilidad clínica en la fase aguda, pero también por cuestiones administrativas en relación con la burocracia que supone la aceptación de traslados intercomunitarios, seguros médicos, etc. Aunque no fue el objetivo ˜ del presente trabajo, la mayoría de los ninos habían tenido complicaciones médicas o quirúrgicas durante la fase aguda, lo que con probabilidad habría supuesto una demora en el traslado. Algunos estudios consideran que el tiempo medio de derivación a una unidad de rehabilitación puede ser considerado como un factor pronóstico17,21,24 . En relación con las pruebas de imagen que aportaban los pacientes, llamó la atención una predominancia de lesiones focales frente a lesiones difusas, teniendo en cuenta que la lesión axonal difusa es la que más predominantemente se ˜ cerebral severo y a los accidentes de tráfico25 . asocia al dano Los autores justifican este hallazgo al tener en cuenta que la mayoría de los informes hacía referencia a pruebas de imagen realizadas mediante tomografía axial computarizada y no por resonancia magnética nuclear. Pero también el hecho de que hubiese una mayor prevalencia de lesiones focales ha podido ˜ al alta, ya que la justificar la evolución favorable de los ninos ˜ ˜ literatura describe que los danos focales en los ninos son los que tienen un mejor pronóstico funcional, ya que son aquellos que se pueden beneficiar en mayor medida de las características de plasticidad neuronal asociadas a la edad19,26,27 . Uno de los dominios más importantes para las familias de ˜ y para ellos mismos es el conocimiento de la capalos ninos cidad de deambulación y el retorno para la realización de las actividades que se consideran normales para su edad, como correr o jugar. La recuperación motriz de la muestra evaluada ˜ tenían la capacidad de marcha fue favorable, y al alta, 47 ninos autónoma (72,3%), solo el 9,2% necesitaba una ayuda técnica (bastón) y el 20% era usuario de alguna ortesis de extremidades inferiores. Estos datos concuerdan con los de otros estudios publicados en la literatura, en donde las alteraciones motoras se caracterizan por una baja incidencia y severidad, sobre todo en comparación con la evolución en edades adultas de la vida25,28,29 . Además, es bien conocido que los resultados motores son muy favorables en comparación con déficits cognitivos y de comportamiento29–31 . Contrariamente a la evolución motriz, la realización de ˜ estudios neuropsicológicos a aquellos ninos cuya evolución permitió la realización de las baterías pertinentes puso de manifiesto una alteración en las funciones cognitivas que concuerda con los hallazgos descritos en la literatura4,19,30 . Los ˜ ninos son una población especialmente vulnerable a presen˜ más tarde tras el tar déficits neuropsicológicos incluso anos TCE; esta idea es contraria a la que tradicionalmente otorgaba ˜ a los ninos el privilegio de una mejor evolución basándose en su mayor plasticidad y capacidad de adaptación19,26 . Hoy en día se conoce que los déficits neuropsicológicos pueden manifestarse o exacerbarse a lo largo del tiempo y que precisamente ˜ así como la lesión en un es la inmadurez del cerebro del nino, momento crucial de su desarrollo, los que hacen que esta edad sea susceptible de provocar déficits importantes que limiten la actividad y la participación en la sociedad el día en que se conviertan en adultos15,19,20,26,27,30 .

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Dentro de las alteraciones cognitivas destacan los problemas de atención (69,2%), lo que concuerda con otras series estudiadas16,30 , seguidos de los problemas en la memoria (64,6%). Resulta llamativo el alto compromiso de alteración en las funciones ejecutivas en esta revisión, que alcanza el 76,9%, y este hallazgo se podría explicar por la mayor edad de la población involucrada31 . Las investigaciones disponibles evidencian que todos estos problemas residuales de cognición, atención, funciones ejecutivas y memoria interferirán con la adquisición de habilidades, causando déficits adaptativos, fracasos académicos y disfunción conductual y social. Todo lo anterior genera pérdidas económicas para la familia y la comunidad27,30 , y de hecho, ˜ pudieron reinen la muestra analizada solo 19 de los ninos corporarse a su colegio habitual frente al resto, que precisó adaptación curricular, escuela especial o presentó imposibilidad de escolarización. La evolución clínica también fue corroborada por los resultados obtenidos a través de las escalas empleadas y típi˜ cerebral, como son la Glasgow camente utilizadas en el dano Outcome Scale versión extendida, la Disability Rating Scale y ˜ la Functional Independence Measure. Todos los ninos experimentaron una mejoría estadísticamente significativa, pero el resultado al alta en las 3 escalas fue catalogado como de discapacidad moderada, lo que se traduce en la necesidad de una ayuda por parte de una tercera persona para la mayoría de las actividades básicas de la vida diaria y, por tanto, una modificación en el entorno de lo que se consideraría lo habitual de no haber padecido un TCE. Los hallazgos de este estudio proporcionan información sobre el grado de funcionamiento de una población pediátrica tras la realización de un programa de rehabilitación integral ˜ cerebral en donde los ninos ˜ en un centro específico de dano han recibido tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología. El conocimiento de las secuelas tras un TCE y la previsión de estas son necesarios no solo para planificar los tratamientos y organizar los recursos sanitarios, sino también para proporcionar una mejor información a los padres, lo que ayudará a aminorar el estrés producido por el duelo14,15 . Este estudio presenta algunas limitaciones, entre las que destacamos la heterogeneidad de la muestra y la ausencia de datos relativos a la fase aguda. Datos típicamente recogidos en las fases agudas, como son el aumento de la presión intracraneal o la existencia de una hiperactividad paroxística simpática, que son factores que han demostrado tener un impacto sobre el pronóstico funcional, no se han tenido en cuenta en este estudio por la imposibilidad de acceso a dicha información en la historia clínica. Adicionalmente, es preciso tener en cuenta que el estudio fue realizado en un hospital de rehabilitación, lo que supone un sesgo en la muestra, ya que solo se reciben aquellos pacientes cuyo trasladado hubiera sido decidido por los equipos médicos que les atendieron con ˜ anterioridad o por demanda expresa de su familia o companía aseguradora.

Conclusiones ˜ debe evaluarse La evolución funcional tras un TCE en un nino en su integridad, tanto a nivel médico, como físico, cognitivo

y conductual. Tras un programa intensivo de rehabilitación se observan notables mejorías, entre las que destacan los aspectos de movilidad global. Los déficits neuropsicológicos a nivel de funciones ejecutivas, memoria y atención son notables y requieren de un seguimiento a largo plazo, con especial atención en la transición a la vida adulta.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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