Fort- und Weiterbildung
Depression bei Schizophrenie Depressive symptoms in schizophrenia
L. Grüber, P. Falkai, A. Hasan
VNR 2760512015147124875
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399347 Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299
Patienten mit einer Schizophrenie entwickeln häufig zusätzlich zu ihrer Grunderkrankung eine komorbide Depression. Die Studienlage zu Prävalenz, Diagnostik und Behandlung ist insgesamt unbefriedigend. In der aktuellen Übersichtsarbeit wurde zum Thema komorbide Depression bei Schizophreniepatienten eine fokussierte Literaturrecherche durchgeführt. Zudem wurden Informationen aus aktuellen internationalen Leitlinien herangezogen. Dabei konnte gefunden werden, dass in der klinischen Praxis aufgrund der insgesamt komplexen differentialdiagnostischen Einschätzung zuverlässige Messinstrumente verwendet werden sollten. Hierbei hat sich insbesondere die CDSS (CalgaryDepressionsskala für Schizophrenie) bewährt. Zusammenfassend ergibt sich für eine spezifische Empfehlung in der Behandlung depressiver Symptome bei Schizophreniepatienten nur eine geringe Evidenz. Vor therapeutischer Initiierung eines Antidepressivums, sollte zunächst die Optimierung der antipsychotischen Medikation, inklusive der Umstellung auf ein anderes Antipsychotikum mit eher serotenergem Wirkprofil, überlegt werden. In der Gruppe der Antidepressiva scheinen SSRI Vorteile aufzuweisen, wobei die meiste Erfahrung für trizyklische Substanzen vorliegt. Bei insgesamt begrenzter Studienlage zu dieser Thematik sind mehr klinische Interventionsstudien notwendig, um spezifischere Empfehlungen mit ausreichender Evidenz für die klinische Praxis aussprechen zu können.
Patients with schizophrenia suffer frequently form comorbid depressive symptoms. However, there is a paucity of studies regarding prevalence, clinical diagnostic and treatment in the field. For this review, we performed a focused literature analysis to identify recommendation for the treatment and diagnosis of schizophrenia with comorbid depression. Furthermore, we searched different schizophrenia guidelines for specific treatment recommendations. Due to the complex and heterogeneous picture of depressive symptoms in schizophrenia, the application of standardized assessment tools is recommended. For these purposes, the CDSS (Calgary depression rating scale for Schizophrenia) is such an established tool. In summary, there is only limited evidence for specific treatment recommendations. A change in antipsychotic treatment should usually be preferred before an antidepressant is introduced. In the group of antidepressants, SSRI seem to have some advantages, but most clinical and scientific experience is available for tricyclic antidepressants. Due to the limited original contributions and studies with sufficient methodology, further interventional trials are needed to give specific recommendations with high evidence grades.
Lernziele
▶ Kennenlernen von Messinstrumenten ▶ Differenzialdiagnostische Abgrenzung ▶ Behandlungsmöglichkeiten bei realistischer
Erstpublikation DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387369 PSYCH up2date 8 2014; 8: 365 – 376 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙
Korrespondenzadresse Lena Grüber Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Nussbaumstraße 7 80336 München [email protected]
!
▶ Einordnung komorbider depressiver Symptome bei Schizophreniepatienten
▶ Prävalenz und Diagnostik entsprechend der Datenlage
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Einschätzung der Studienlage
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
238
Fort- und Weiterbildung
!
Der klinisch tätige Psychiater steht in der Routine häufig vor folgenden Problemen und Fragen: ▶ „Wann ist eine depressive Symptomatik bei der Schizophrenie Ausdruck einer Depression?“ ▶ „Wann ist diese Symptomatik separat behandlungsbedürftig?“ ▶ „Wie kann eine solche Behandlung aussehen?“ Zur Beantwortung dieser Fragen, insbesondere unter Berücksichtigung medizinischer Evidenz und Daten hinsichtlich Prävalenz, Diagnostik, verfügbarer Messinstrumente und Therapie, wurden Ergebnisse aus systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und Originalpublikationen klinischer Studien betrachtet. Dabei zeigte sich zunächst, dass das Thema „Depression bei Schizophrenie“ in der publizierten Literatur nur wenig Beachtung findet. Die Überlappung verschiedener Symptomdomänen der Schizophrenie, aber auch das Vorhandensein relativ weniger wissenschaftlicher Arbeiten zu diesem Thema, erschwert die tägliche Arbeit in Klinik und Praxis. Im Folgenden soll ein Überblick über evidenzbasierte Daten von der Einteilung bis hin zur Therapie depressiver Symptome bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis gegeben werden. Dichotomie der Symptome. Bereits Bleuler argumentierte, dass Störungen des Affekts den Verlauf und die Prognose der Schizophrenie wesentlich bestimmen und dass die fokussierten Symptome, nämlich Halluzinationen und Wahnvorstellungen, akzessorische Symptome darstellen würden. Aufbauend auf Kraepelins Dichotomie bahnte diese Sichtweise den Weg zur Unterscheidung zwischen affektiven und nicht affektiven Psychosen sowie zu Jaspers hierarchischer Herangehensweise an Diagnosen, bei der affektive Symptome im diagnostischen Bereich und in der Behandlung bei der Präsenz der Diagnose Schizophrenie verdrängt wurden [1]. Heterogene Symptomatik. In Bezug auf die dimensionale Sichtweise und die Beobachtung einer deutlichen Symptomüberlappung zwischen affektiven und nicht affektiven Psychosen tritt die oben genannte Dichotomie in den Hintergrund [2]. Weiterführend wird mittlerweile nicht nur klinisch, sondern auch neurobiologisch angenommen, dass sich psychotische Symptome in einem Kontinuum verteilen, welches sich mit Schweregradsteigerung von normal über depressive Stadien bis zum Vollbild der Schizophrenie hin erstreckt [3]. Hierbei ergibt sich die Komplexität des Phänotyps psychotischer Störungen in einem ätiologisch heterogenen Symptommuster [3], wobei die allgemeinen psychotischen Syndrome im Rahmen einer etablierten Darstellung des Dimensionenmodells durch 5 Dimensionen charakterisiert sind: ▶ Depression ▶ Manie
▶ Positivsymptome ▶ Negativsymptome ▶ kognitive Einschränkungen [4]
Darüber hinaus zeigen sowohl Ergebnisse longitudinaler Studien als auch die klinische Erfahrung, dass es insbesondere zu Beginn der Erkrankung vermehrt Übergänge zwischen den kategorialen Diagnosen psychotischer Erkrankungen gibt.
Prävalenzdaten und Einteilung !
Die Prävalenzraten depressiver Symptome bei Schizophrenie werden in der Literatur von 5 – 75 % angegeben [5 – 7]. Diese große Varianz der Prävalenzangaben kann dabei auf die Heterogenität der Studienpopulationen, Variationen von Messinstrumenten und die unterschiedlichen Definitionen depressiver Symptome in den Studien zurückgeführt werden [6, 8]. Depressive Symptome können in allen Phasen der Schizophrenie auftreten, z. B. in der Prodromalphase, innerhalb der ersten Episode, innerhalb des frühen Verlaufs sowie nach Remission; sie können darüber hinaus zu den Residualsymptomen der Schizophrenie beitragen [7, 9, 10]. In der Literatur lassen sich unterschiedliche Einteilungen für die Depression bei Schizophrenie finden, wobei auch diese Einteilungen einer großen Heterogenität unterliegen.
Einteilung der Depression bei Schizophrenie ▶ Depression im Prodromalstadium ▶ Depression im Rahmen einer Ersterkrankung ▶ Depression in einer akuten Erkrankungsphase ▶ Depression im Rahmen einer Residualsymptomatik ▶ antipsychotika-induzierte Depression ▶ postschizophrene Depression
Dabei ist herauszustellen, dass die Depression im Prodromalstadium zwar einen wichtigen und häufigen Befund darstellt, aufgrund des Auftretens vor der Diagnose einer Schizophrenie und der bisher nicht bekannten prädiktiven Wertigkeit allerdings nicht Gegenstand dieses Weiterbildungsartikels ist.
Depressive Symptome finden sich bei 5 – 75 % der Schizophreniepatienten und treten in allen Phasen der Erkrankung auf.
Diagnostisches Vorgehen !
Kriterien nach ICD-10 Im Folgenden wird zunächst bevorzugt auf die in Deutschland im klinischen Alltag Verwendung findende ICD-10-Klassifikation eingegangen, die
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Einleitung
239
Fort- und Weiterbildung
sich allerdings gerade in der Überarbeitung befindet (ICD-11 wird voraussichtlich 2015 erscheinen). Im weiteren Verlauf wird auch Bezug zur DSM-5-Klassifikation genommen, die erst kürzlich (Mai 2013) in einer neu überarbeiteten Version erschienen ist.
Depression bei Schizophrenie kann mittels der Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-V diagnostisch eingeschätzt werden [11, 12].
Postschizophrene Depression. Im Rahmen der ICD-10 wird die depressive Symptomatik bei der Schizophrenie spezifisch im Bereich der F20-Diagnosen lediglich im Rahmen der „Postschizophrenen Depression (F20.4)“ abgebildet, die somit einen Subtyp der Schizophrenie darstellt [11]. Aktuell wird für die ICD-11 jedoch eine Aufhebung der Subtypen der Schizophrenie diskutiert – hier gilt es, die weitere Entwicklung aufmerksam zu verfolgen. Steht die depressive Symptomatik (Hauptsymptome nach ICD-10: Depressive Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit) im zeitlichen Zusammenhang nach einer eindeutigen Episode einer Schizophrenie, kann eine „Postschizophrene Depression“ nach ICD-10 diagnostiziert werden, solange typische Symptome einer Schizophrenie noch bestehen, diese aber das klinische Bild nicht mehr dominieren. Wenn keine typischen Symptome der Schizophrenie bestehen, muss die differenzialdiagnostische Überlegung einer depressiven Störung (nach ICD-10: F32/33) vorgenommen werden.
Postschizophrene Depression Diagnostische Leitlinien nach ICD-10 (F20.4) [11] Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn … 1. der Patient innerhalb der letzten 12 Monate unter einer Schizophrenie mit den entsprechenden allgemeinen Kriterien gelitten hat, 2. einige schizophrene Symptome noch vorhanden sind und 3. die depressiven Symptome quälend im Vordergrund stehen, die Kriterien für eine depressive Episode erfüllen (F32) und seit mindestens 2 Wochen vorhanden sind.
„Erschöpfungsdepression“: wichtig ist die Abgrenzung zu schizophrener Negativsymptomatik und medikamentös bedingter Hypokinese [13]. An der Entstehung dieser „Erschöpfungsdepression“ sind multiple Faktoren beteiligt. Neurobiologisch kann eine Erschöpfung als Folge einer massi-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
ven Übererregbarkeit im Rahmen der akuten psychotischen Episode mit beispielsweise zugrunde liegender glutamaterger Neurotoxizität angenommen werden. Abgrenzung zur schizoaffektiven Störung. Diese Entitäten unterscheiden sich weiterhin von der schizoaffektiven Störung (nach ICD-10: F25) durch den zeitlichen Verlauf. Laut ICD-10 handelt es sich bei der schizoaffektiven Störung um eine episodische Störung, bei der sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in derselben Krankheitsphase auftreten, meistens gleichzeitig oder höchstens durch einige Tage getrennt. Die Symptome erfüllen aber weder die Kriterien für eine Schizophrenie noch für eine depressive oder manische Episode. Aussagen bezüglich der Chronologie der affektiven oder psychotischen Symptome werden dabei allerdings nicht getroffen.
Schizoaffektive Störung nach ICD-10 und S3-Leitlinien Nach ICD-10 (F25) sollte die Diagnose einer schizoaffektiven Störung nur dann gestellt werden, wenn sowohl eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive Symptome gleichzeitig oder nur wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode vorhanden sind. Als Konsequenz hieraus erfüllt die Krankheitsepisode weder die Kriterien für eine Schizophrenie noch für eine depressive oder manische Episode. Die Bezeichnung sollte nicht für Patienten verwendet werden, die schizophrene und affektive Symptome nur in verschiedenen Episoden der Erkrankung aufweisen [11]. Ergänzend hierzu ist zu nennen, dass nach den S3-Leitlinien von 2006 die Diagnose einer schizoaffektiven Störung nach ICD-10 nur dann erfolgen sollte, wenn die Symptome einer Schizophrenie und einer Depression zur gleichen Zeit begonnen haben und eine vergleichbare Ausprägung haben. Falls schizophrene Symptome eindeutig vor den affektiven Symptomen präsent waren, sollte die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden. Bei Vorliegen synthymer Wahnsymptome oder Halluzinationen während einer Depression wird empfohlen, keine schizoaffektive Störung zu diagnostizieren [13].
Kriterien nach DSM-5 Die DSM-Klassifikation (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, herausgegeben durch die American Psychiatric Association), die seit Mai 2013 in der neuesten, 5. Version Gültigkeit besitzt, weist im Vergleich zur ICD-10-Klassifikation einige Unterschiede auf. Hierbei wird im Besonderen auf die Unterscheidung in der Definition der schizoaffektiven Störung im Vergleich zur ICD-10-Definition eingegangen. Dabei sollte innerhalb der DSM-5Klassifizierung auf den zeitlichen Zusammenhang geachtet werden. Außerdem wird innerhalb der
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
240
Fort- und Weiterbildung
Schizoaffektive Störung nach DSM-5 Diagnostische Kriterien [12] A. eine ununterbrochene Krankheitsepisode, in der zu irgendeinem Zeitpunkt eine depressive Episode oder Major Depression, eine manische Episode oder eine gemischte Episode gleichzeitig mit Symptomen besteht, die das Kriterium A für Schizophrenie erfüllen; bei der Episode einer Major Depression muss das Kriterium A1 für depressive Verstimmung eingeschlossen sein. B. Während derselben Krankheitsepisode haben Wahnphänomene oder Halluzinationen für mindestens 2 Wochen bei gleichzeitiger Abwesenheit ausgeprägter affektiver Symptome vorzuliegen. C. Symptome, die die Kriterien einer affektiven Episode erfüllen, bestehen während eines erheblichen Anteils an der gesamten Dauer der floriden und residualen Perioden der Krankheit. D. Das Störungsbild geht nicht zurück auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Drogen, Medikamente) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
Differenzialdiagnostik Unter Berücksichtigung dieser diagnostischen Entitäten und des dimensionalen Konzepts affektiver und nicht affektiver Psychosen muss die diagnostische Einordnung depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten sorgfältig erfolgen. Wichtig ist weiterhin die differenzialdiagnostische Einschätzung mit Abgrenzung zu Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika, zu Negativsymptomen sowie zu Drogenintoxikations- und Drogenentzugssymptomatik [10]. Um bei den differenzialdiagnostischen Einschätzungen nicht den Überblick zu verlieren und um beispielsweise die sich z. T. überlappenden Negativsymptome nicht mit depressiven Symptomen zu verwechseln, empfiehlt sich bei Verdacht auf das Vorhandensein depressiver Symptome im Rahmen einer Schizophrenie die Anwendung von validierten Messinstrumenten.
Diagnostische Messinstrumente
Tipp für die Praxis Depressive Symptome erfordern im klinischen Umgang mit Schizophreniepatienten ein sorgfältiges Erkennen und Überwachen. An einer Schizophrenie erkrankte Patienten sollten regelmäßig mittels Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren auf depressive Symptome untersucht werden [13].
Welche Verfahren zur Selbst- und Fremdbeurteilung depressiver Symptome bei Schizophrenie kommen infrage? Die klassifikatorische Diagnostik depressiver Symptomatik bei Schizophrenie erscheint beim Anblick der Differenzierungsnotwendigkeit herausfordernd. Nachfolgend wird daher auf Instrumente eingegangen, die sich als relevante und hilfreiche Messinstrumente beim Erkennen depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten und in der diagnostischen Abgrenzung herausgestellt haben. Zur Überprüfung der Abgrenzungsmöglichkeit depressiver Symptome von Negativsymptomen im Rahmen der vorhandenen Messinstrumente bezogen auf die Reliabilität und Validität konnten Lako et al. in einem systematischen Review 48 Publikationen finden, in denen zusammenfassend 6 valide und reliable Messinstrumente beschrieben werden (s. Kasten) [14].
Valide und reliable Messinstrumente zur klassifikatorischen Diagnostik einer Depression bei Schizophrenie Selbstbeurteilungsverfahren ▶ BDI (Beck-Depressions-Inventar-Fragebogen) Fremdbeurteilungsverfahren ▶ BPRS-D (Brief Psychiatric Rating Scale – Depressionssubskala) ▶ PANSS-D (Positiv- und Negativsyndrom-Skala – Depressionssubskala) ▶ HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression) ▶ MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) ▶ CDSS (Calgary-Depressionsskala für Schizophrenie)
In der zitierten Arbeit konnte die CDSS sorgfältig depressive Symptome von anderen Symptomen der Schizophrenie trennen (Divergenzvalidität), korrelierte dabei mit anderen Depressionsskalen (konsensuelle Validität) und verfehlte weniger Fälle von Depression oder diagnostizierte weniger häufig falsch positive Depressionen (prädiktive Validität), sodass die CDSS als Empfehlung zur Diagnostik der Depression im klinischen Alltag empfohlen werden kann [14].
Zur Diagnostik depressiver Symptome im Rahmen der Schizophrenie empfiehlt sich die Anwendung der CDSS.
Folgen depressiver Symptome !
Depressive Symptome als Komorbidität sind bei Individuen mit einer Schizophrenie ein wesentlicher Risikofaktor für Suizide, für ein beeinträchtigtes Funktionsniveau, einen ungüns-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
gleichen Krankheitsepisode eine Abstinenz von ausgeprägten affektiven Symptomen für mindestens 2 Wochen und dabei Präsenz von Wahnphänomenen oder Halluzinationen gefordert.
241
Fort- und Weiterbildung
tigen Krankheitsverlauf und für höhere Raten von Rehospitalisation [15, 16]. Dies muss vor dem Hintergrund einer ohnehin hohen Rate an Suiziden und einer ungünstigen Prognose im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen berücksichtigt werden. Bei Betrachtung der Krankheitseinsicht werden in der Literatur interessanterweise depressive Symptome in Verbindung mit einer höheren Krankheitseinsicht gebracht [17].
Die frühe und erfolgreiche Behandlung der Depression im Rahmen der Schizophrenie reduziert die Suizidmortalität [18].
mit Antiparkinson-Medikation) oder auf ein Antipsychotikum mit günstigerem Nebenwirkungsprofil umgestellt werden sollte [10, 13]. Diese Annahmen können durch die 2013 erschienene Übersichtsarbeit von Leucht et al. zur evidenzbasierten Therapie der Schizophrenie gestärkt werden [19]. Hier heißt es, dass eine depressive Symptomatik bei Patienten mit einer Schizophrenie nicht automatisch mit einem Antidepressivum behandelt werden sollte und dass sich während einer akuten Krankheitsphase die depressive Symptomatik allein durch Antipsychotika bessern kann [19].
Ein Antidepressivum ist bei depressiven Schizophreniepatienten nicht automatisch indiziert. Bei Betrachtung dieser Befunde nimmt der Fokus des sorgfältigen Erkennens und bestmöglichen Behandelns der Depression bei Schizophrenie an Wichtigkeit weiter zu und es wird deutlich, dass depressive Symptome bei der Schizophrenie erkannt und behandelt werden müssen. Die Behandlung dieser Symptome ist allerdings aufgrund einer nur unzureichenden Studienlage häufig nicht mit den wünschenswerten Evidenzen versehen.
Therapie !
Leitlinien und Studienlage Die folgenden Betrachtungen gehen überwiegend auf nationale und internationale Leitlinien zur Behandlung der Schizophrenie (u. a. S3-Praxisleitlinien, WFSBP-Guidelines, APA-Guidelines) ein. In allen Leitlinien nimmt das Thema der Depression bei Schizophrenie eine eher untergeordnete Rolle ein [7, 9, 10, 13]. Die S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 befinden sich aktuell in der Überarbeitung; mit einer Veröffentlichung kann frühestens 2016 gerechnet werden. Bezogen auf die Thematik der Depression bei Schizophrenie wird bei weiterhin unzureichender Datenlage (Fehlen von neuen randomisierten klinischen Studien) kaum mit Änderungen gerechnet. Daher wurden die S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 in diesem Weiterbildungsartikel trotz des mittlerweile länger zurückliegenden Veröffentlichungsdatums mit als Grundlage genommen. Kontrolle der bisherigen Medikation. Im Rahmen des Good Clinical Practice der S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 wird beim Vorliegen depressiver Symptome empfohlen, zunächst sicherzustellen, dass eine antipsychotische Behandlung in ausreichender Dosis erreicht wurde und medikamentöse Nebenwirkungen erfasst und berücksichtigt wurden. Es wird zudem darauf hingewiesen, dass bei Vorliegen von belastenden Nebenwirkungen (in diesem Kontext v. a. motorische und sedierende Nebenwirkungen) diese zunächst zu behandeln sind (Dosisreduktion oder Behandlung
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Wechsel des Antipsychotikums? Bei der antipsychotischen Medikation gibt es Hinweise darauf, dass die neueren Antipsychotika („Second Generation Antipsychotic“, SGA) möglicherweise einen leichten Vorteil bei depressiven Symptomen zeigen gegenüber klassischen Antipsychotika der 1. Generation (FGA) [7, 9, 10]. Es wird diskutiert, ob dies mit dem geringeren Risiko verbunden ist, unter den neueren Antipsychotika extrapyramidalmotorische Störungen zu entwickeln [10]. Ein Wechsel von einem Antipsychotikum auf ein anderes kann versucht werden [19, 20], wobei jeder Wechsel eines Antipsychotikums die Gefahr der Symptomverschlechterung in sich birgt. Es wird dabei angenommen, dass Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin und Quetiapin im Vergleich zu den klassischen Antipsychotika – bei insgesamt jedoch nur recht spärlicher Datenlage zu diesem Thema – etwas höhere antidepressive Effekte haben [20]. Eine weitere Metaanalyse konnte zeigen, dass neuere Antipsychotika (SGA) und Haloperidol als Vertreter der klassischen Antipsychotika (FGA) im Vergleich zu Placebo in der Verbesserung depressiver Symptome überlegen waren [21]. In einer Vergleichsstudie von SGA untereinander konnten Kjelby et al. keine nennenswerten Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon aufzeigen [22]. Sekundäranalysen der EUFEST-Studie fanden keine spezifischen Differenzierungen in der Wirksamkeit von Haloperidol, Amisulprid, Olanzapin, Quetiapin und Ziprasidon im jeweiligen Vergleich bei der Behandlung depressiver Symptome bei ersterkrankten Schizophrenie-Patienten, basierend auf einem CDSS-Cut-off von > 6 [23].
Tipp für die Praxis Unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils sollte für jeden Patienten eine jeweils individuelle Antipsychotika-Therapieentscheidung getroffen werden im Sinne eines „Shared-Decision-Making“.
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
242
Fort- und Weiterbildung
Antidepressive Therapie In der klinischen Routine stellt man sich gehäuft die Frage, ob eine depressive Symptomatik bei Patienten mit einer Schizophrenie auch mit einem Antidepressivum behandelt werden sollte. Diese Frage kann nicht so einfach beantwortet werden, da diesbezüglich die Datenlage leider nur unzureichend ist. Immer wieder stößt man in den älteren und auch neueren Publikationen auf den Verweis der ungenügenden Datenlage und auf die dringende Empfehlung von mehr randomisiertkontrollierten Studien mit höheren Fallzahlen (> 150) [24]. Ein systematischer Review von Whitehead et al. betont beispielsweise in seiner Beurteilung ebenfalls die schwache Evidenzlage für die Effektivität von Antidepressiva bei Patienten mit Schizophrenie [25]. Die PORT-Guidelines von 2010 sind restriktiv hinsichtlich der Empfehlung von Antidepressiva zur Behandlung depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie. Sie konstatieren ebenfalls eine schlechte Evidenzlage aufgrund der bestehenden großen Lücke an Studien, die neuere Antidepressiva und die Kombination von Antidepressiva mit neueren Antipsychotika untersuchen [28].
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei Schizophreniepatienten ist unzureichend.
Die Studiendatenlage hat sich leider bis heute kaum geändert. Im Folgenden wird basierend auf der weiterhin dünnen Datenlage auf Therapiemöglichkeiten eingegangen. NARI, SSRI, trizyklische Antidepressiva. Nach den S3-Leitlinien von 2006 kann bei persistierenden depressiven Symptomen trotz Optimierung der antipsychotischen Therapie eine zusätzliche medikamentöse antidepressive Therapie begonnen und über mindestens 9 Wochen fortgeführt werden [13]. Dabei sollte das erhöhte psychotische Exazerbationsrisiko bei Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (NARI) ebenso wie die begrenzte Datenlage zu selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmern (SSRI) bei der Auswahl berücksichtigt werden [13]. Nach Leucht et al. wird das Risiko, eine Positivsymptomatik durch die Behandlung mit einem Antidepressivum zu induzieren, als gering eingestuft [19]. Für trizyklische Antidepressiva und Trazodon liegen solide Ergebnisse vor, und im klinischen Alltag kann aufgrund einiger weniger positiver Stu-
dien die Eindosierung eines SSRI (z. B. Sertralin) in Erwägung gezogen werden [13]. SNDRI. Nach Englisch et al. konnte im Rahmen eines systematischen Reviews ein konsistenter Benefit in der Behandlung depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie durch Bupropion als Vertreter der Klasse der selektiven Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI) aufgezeigt werden [26]. Es kann allerdings auch hier noch keine spezifische Empfehlung ausgesprochen werden, insbesondere da die Stichprobengröße dieser Analyse sehr klein war. In diesem Bereich sind mehr multizentrische Studien mit klarem Design und Endpunkten gefordert, um evidenzbasiert Empfehlungen aussprechen zu können.
Tipp für die Praxis Es ist zu beachten, dass die Kombination von Antidepressiva mit Antipsychotika zu einer Zunahme von Nebenwirkungen führen kann. Beispielsweise erhöht Bupropion in Kombination mit Antipsychotika prinzipiell das Risiko für zerebrale Anfälle.
Mirtazapin. Eine andere kleinere Studie an Patienten mit einer chronifizierten, aber stabilen Schizophrenie (n = 41) konnte Besserungen unter einer Add-on-Therapie mit Mirtazapin im Vergleich zu Placebo bei der Behandlung von depressiven Symptomen aufzeigen [27]. Hier muss aber eine Augmentation metabolischer Nebenwirkungen stets mitbedacht werden. Fazit. Es lässt sich zusammenfassen, dass im klinischen Alltag unter Berücksichtigung der oben genannten geringen Evidenzlage prinzipiell nahezu alle Antidepressiva zur Anwendung kommen können, wenn folgende Faktoren berücksichtig werden [7, 9, 10, 13]: ▶ Antidepressive Substanzen (v. a. trizyklische Antidepressiva) können zu einer Zunahme der Positivsymptome führen. Dieses Potenzial kann allerdings eher als gering eingestuft werden [19]. ▶ Es kann teils gravierende Interaktionseffekte mit Antipsychotika geben. Diese müssen vor einer Eindosierung überprüft werden. ▶ Es kann zu einer Zunahme von Nebenwirkungen (z. B. Sedierung, Hypotension, Unruhe) kommen – dies ist sorgfältig zu untersuchen. Patienten und deren Umfeld sollten zudem im Vorfeld darauf hingewiesen werden. ▶ Es kann zu einer Zunahme von Behandlungskomplikationen (z. B. QTc-Zeit-Verlängerungen, Agranulozytose, Erhöhung der hirnelektrischen Aktivität, Gewichtszunahme) kommen – auf diese Komplikationen ist sorgfältig zu achten und Patienten sowie deren Umfeld sollten vorab darauf hingewiesen werden.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Die früher getroffene Annahme, dass klassische Antipsychotika mit einem starken Antagonismus am D2-Rezeptor regelhaft ein depressives Syndrom induzieren, gilt heute nicht mehr [7].
243
Fort- und Weiterbildung
Phasenprophylaktika. Bei depressiver Symptomatik im Rahmen schizophrener Erkrankungen werden Phasenprophylaktika laut S3-Leitlinie von 2006 [13] und anderen Leitlinien [7, 9, 10] mit geringer Evidenz empfohlen. Hier können Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure oder Lamotrigin genannt werden, wobei diese Aussage nicht für die Augmentationsbehandlung getroffen werden kann [7, 9, 13]. Allerdings ist auch hier die Evidenzlage gering und es muss auf z. T. deutliche Interaktionseffekte geachtet werden. Insbesondere kann die Eindosierung bestimmter Phasenprophylaktika bei fehlender affektiver Symptomatik auch zu einer Symptomverschlechterung bei Patienten mit einer Schizophrenie führen [9].
Bei Phasenprophylaktika sind Arzneimittelinteraktionen und eine Symptomverschlechterung nicht ausgeschlossen.
Psychotherapie Begleitend zu jeder anderen Behandlung sollte eine Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen initiiert werden [7, 9, 13]. Es sollte überlegt werden, dies im Rahmen einer Einzeltherapie zu gestalten, da bei schizophrenen Patienten mit einer Depression die Konfrontation mit verschiedenen Verlaufstypen der Erkrankung innerhalb einer Gruppentherapie mit Problemen behaftet sein kann.
Allgemeine Therapieprinzipien der Depression bei Schizophrenie ▶ optimale Behandlung der Grunderkrankung ▶ optimales Management der Nebenwirkungen ▶ Erwägung eines Antipsychotikawechsels (Cave: Gefahr der Symptomverschlechterung!) ▶ Erwägung der Eindosierung eines Antidepressivums (Cave: Interaktionseffekte und Symptomverschlechterung!) ▶ Erwägung der Eindosierung eines Phasenprophylaktikums (Cave: schlechte Evidenzlage und Interaktionseffekte!) ▶ begleitende Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen
Nicht invasive Stimulationsverfahren In der S3-Leitlinie für Schizophrenie von 2006 findet sich auch der Hinweis auf Anwendung der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) im Rahmen schwerer und anders nicht kontrollierbarer depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie [13]. Zu diesen muss auch die Suizidalität gezählt werden. Die Anwendung der EKT für die Indikation Depression bei Schizophrenie ist als Einzelfallentscheidung unter genauer Abwägung des Risiko-Nutzen-Profils zu treffen und
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
kann in schweren Fällen sicherlich eine wichtige Therapiealternative darstellen [13]. Die Anwendung anderer nicht invasiver Stimulationsverfahren, wie die repetitive Magnetstimulation oder die transkranielle Gleichstromstimulation, kann aufgrund fehlender Daten aktuell für die Behandlung depressiver Symptome bei der Schizophrenie allgemein nicht empfohlen werden. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit diesen Verfahren in der Behandlung der unipolaren Depression kann jedoch im individuellen Einzelfall jedoch die Anwendung als therapeutischer Heilversuch nach entsprechender Risiko-NutzenBewertung erwogen werden [13].
Kasuistik Anamnese Eine 32-jährige Patientin stellte sich nach Überweisung ihres ambulanten Psychiaters zur wiederholten stationär-psychiatrischen Behandlung vor. Die Patientin berichtete, sich seit mehreren Wochen zunehmend müde und schwach zu fühlen. Es bestünde zudem ein erhöhtes Schlafbedürfnis von bis zu 10 Stunden pro Tag. An den Alltagsaktivitäten würde sie nur noch lust- und freudlos teilnehmen. Soziale Aktivitäten habe sie in den letzten Wochen so gut wie eingestellt. Ihre Arbeit als Verwaltungsfachangestellte habe sie ebenfalls in den letzten Wochen zunehmend überfordert. Sie könne nicht aufhören, über ihre aktuelle Situation zu grübeln, und es überwiege ein Gefühl der Traurigkeit. In der letzten Woche habe sie viel weinen müssen. Die Patientin beschrieb keine Appetitveränderungen und keinen Appetitverlust. In den letzten Tagen seien zudem Todesgedanken hinzugekommen. Bei Aufnahme war die Patientin von akuter Suizidalität distanziert. Vorgeschichte In der psychiatrischen Vorgeschichte besteht bei der Patientin bereits seit 5 Jahren die Diagnose einer Paranoiden Schizophrenie (ICD-10: F20.0). Zudem befand sich die Patientin 9 Monate zuvor ebenfalls in stationär-psychiatrischer Behandlung. Dabei hatte als Symptomatik ein zuvor über mehrere Wochen bestandenes Verfolgungs- und Beobachtungserleben sowie das Wahrnehmen imperativer Stimmen im Vordergrund gestanden. Die Patientin hatte dabei gut auf die Behandlung mit Olanzapin 15 mg angesprochen. Therapie und Verlauf Die Vormedikation, bestehend aus Olanzapin 15 mg, wurde zunächst um Aripiprazol ergänzt, worunter lediglich eine leichte Besserung der Symptomatik erreicht werden konnte, weshalb Olanzapin abgesetzt wurde und Sertralin, bis 150 mg, hinzugegeben wurde. Hierunter verspürte die Patientin schrittweise eine Antriebsbesserung und Stimmungsaufhellung. Sie nahm zunehmend am Stationsalltag teil. Als Restsymptomatik bei Entlassung bestand weiterhin ein
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
244
Fort- und Weiterbildung
Fazit !
Problembereiche Gründliche Diagnostik. Depressive Symptome bei an Schizophrenie erkrankten Patienten haben eine besondere Bedeutung für den Krankheitsverlauf, weshalb der Fokus dieses Artikels auf das sorgfältige Erkennen und Behandeln dieser Symptomatik gerichtet wurde. Die insbesondere durch Leitlinienentwicklung empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten wurden hervorgehoben, allerdings muss eine Vertiefung dieses Wissens mittels der Originalpublikationen erfolgen. Die Thematik „Depression bei Schizophrenie“ stellt bis heute besonders im klinischen Alltag eine große Herausforderung dar, was bereits bei den oben genannten unterschiedlichen Prävalenzangaben in der Literatur sichtbar wird, sich aber auch in den Schwierigkeiten der diagnostischen Differenzierung widerspiegelt. Eine differenzialdiagnostische Einschätzung mit Abgrenzung zu anderen diagnostischen Entitäten, Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika, Negativsymptomen und Drogenintoxikations- sowie Drogenentzugssymptomatik sollte sorgfältig durchgeführt werden [7, 10]. Gerade die Abgrenzung zu den Negativsymptomen der Schizophrenie birgt Probleme, sodass diesbezüglich reliable und valide Messinstrumente wichtig sind.
Wegen der schwierigen (differenzial)diagnostischen Einschätzung sind zuverlässige Messinstrumente sehr wichtig.
Direkter Studienvergleich. Bei den aktuell vorhandenen klinischen Studien und Metaanalysen zeigen sich deutliche Unterschiede hinsichtlich der benutzten Messinstrumente, sodass deshalb von einer Heterogenität im Studiengruppenvergleich ausgegangen werden muss. Dies sollte als Problembereich beim Vergleich verschiedener Publikationen zusätzlich berücksichtigt werden. Zudem sollte darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch deutlich heterogene diagnostische Einschlusskriterien ein Problem beim Vergleich der Studien miteinander darstellen. Bei den meisten Studien werden Patienten mit der Diagnose einer schizoaffektiven Störung eingeschlossen, die sich allerdings nicht nur im Longitudinalver-
lauf, sondern auch biologisch von Patienten mit einer Schizophrenie unterscheiden, was wiederum als eine konfundierte Variable in der Betrachtung der Daten angesehen werden muss.
Perspektiven Leider ist die Evidenz der Behandlungsmöglichkeiten aufgrund nur weniger Studien insgesamt begrenzt, weshalb mehr Studien in diesem Feld wichtig wären, um die Behandlung der Depression bei Schizophreniepatienten mit der notwendigen Evidenz zu versehen. Aktuell sind leider nur wenige oder keine neuen Studien zu erwarten, die die Behandlung von depressiven Symptomen bei der Schizophrenie untersuchen. Eventuell könnten systematische Reviews diese Lücke schließen, wobei trotz eines strengen systematischen Algorithmus das Fehlen von Studien mit entsprechender Qualität nicht ohne Weiteres kompensiert werden kann. Auch bezüglich psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten der Depression bei Schizophrenie gibt es zu wenige Daten, um spezifische Empfehlungen aussprechen zu können.
Kernaussagen Die Prävalenz der Depression bei Schizophrenie erstreckt sich wegen unterschiedlicher Angaben in der Literatur von 5 – 75 %. Depressive Symptome bei der Schizophrenie sind mit einem schlechteren Krankheitsverlauf und erhöhter Suizidalität vergesellschaftet und müssen daher unbedingt erkannt und je nach Ausprägungsgrad behandelt werden. Bei der Diagnostik sollten die entsprechend geltenden internationalen Klassifikationssysteme herangezogen werden. Hierbei ist das Augenmerk auf die Differenzierung der postschizophrenen Depression zur schizoaffektiven Störung zu legen. Auch die Abgrenzung depressiver Symptome von Nebenwirkungseffekten durch Antipsychotika, Negativsymptomen und Drogenintoxikations- sowie Drogenentzugssymptomatik ist bei schizophrenen Patienten wichtig. Empfohlen wird dabei die regelmäßige Anwendung von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur besseren Erfassung depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten. Hier hat sich die CDSS (Calgary-Depressionsskala für Schizophrenie) als vorteilhaft gegenüber anderen Messinstrumenten herausgestellt, wobei sich alle in diesem Beitrag aufgelisteten Messinstrumente als valide und reliabel erwiesen haben. Eine evidenzbasierte spezifische Therapieempfehlung der Depression bei Schizophrenie kann zum heutigen Zeitpunkt mit Verweis auf die ungenügende qualitative und quantitative Datenlage nur unzureichend ausgesprochen werden. Im klinischen Alltag sollte in der Therapiewahl bei zunächst vielleicht naheliegender Behandlung mit einem Antidepressivum zunächst versucht werden, die antipsychotische Behandlung zu optimieren, um dann im Rahmen eines Shared-De-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
leichtes Antriebsdefizit mit nach wie vor bestehenden sozialen Rückzugstendenzen. Diagnostische Einordnung Im BDI erreichte die Patientin vor Beginn der Behandlung 23 Punkte und bei Entlassung 8 Punkte. Die CDSS ergab bei der Patientin vor Beginn 21 Punkte und bei Entlassung 4 Punkte. Diagnostisch wurde die Symptomatik, die entsprechenden ICD-10 Kriterien erfüllend, als postschizophrene Depression (F20.4) eingeordnet.
245
Fort- und Weiterbildung cision-Making eine Entscheidung zu treffen. Hierbei kann die Behandlung mit einem zusätzlichen oder anderen Antipsychotikum als Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Bei der Wahl eines Antidepressivums kann angesichts der aktuellen Datenlage keine spezifische Empfehlung ausgesprochen werden. SSRI scheinen Vorteile zu haben, wobei die meiste Erfahrung für trizyklische Substanzen vorliegt. Einen wichtigen Stellenwert nimmt schließlich die Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen ein. Interessenkonflikt: L. Grüber gibt keine Interessenkonflikte an. P. Falkai war Mitglied von Advisory Boards für Janssen-Cilag, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pfizer, Lilly und AstraZeneca und erhielt Förderung von AstraZeneca sowie Vortragshonorare von Janssen-Cilag, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pfizer, Lilly und AstraZeneca. A. Hasan wurde von Janssen-Cilag, Lundbeck und Pfizer zu wissenschaftlichen Kongressen eingeladen. Er hat Vortragsunterstützung durch Desitin Pharma und die Bundesapothekerkammer erhalten und ist Mitglied im Roche Advisory Board (Neuroscience Academy).
Literatur 01 Birchwood M, Iqbal Z, Upthegrove R. Psychological pathways to depression in schizophrenia: studies in acute psychosis, post psychotic depression and auditory hallucinations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255: 202 – 212 02 Maurer K, Trendler G, Schmidt M et al. Schizophrenie und Depression. Nervenarzt 2006; 77: 809 – 822 03 Van Os J, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia. Nature 2010; 468: 203 – 212 04 Van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374: 635 – 645 05 Mauri MC, Bitetto A, Fabiano L et al. Depressive symptoms and schizophrenic relapses: the effect of four neuroleptic drugs. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 43 – 54 06 Anderson G, Berk M, Dodd S et al. Immuno-inflammatory, oxidative and nitrosative stress, and neuroprogressive pathways in the etiology, course, and treatment of schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2013; 42: 1 – 4 07 Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. WFSBP Task force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the longterm-treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013; 14: 2 – 44 08 Sönmez N, Romm KL, Andreasssen OA et al. Depressive symptoms in first episode psychosis: a one-year follow-up study. BMC Psychiatry 2013; 13: 106 09 Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. World J Biol Psychiatry 2012; 13: 318 – 378
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
10 APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia Second Edition, Work Group on Schizophrenia; 2004; DOI: 10.1176/appi. books.9780890423363.45859 11 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V(F): Klinisch-diagnostische Leitlinien. 8. Aufl. Bern: Huber; 2011 12 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM 5. 5th ed., 2nd printing Juni 2013, Im Internet: www.PsychiatryOnline.org 13 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Hrsg. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1 – Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff; 2006 14 Lako IM, Bruggeman R, Knegtering H et al. A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. J Affect Disord 2012; 140: 38 – 47 15 Möller HJ. Occurrence and treatment of depressive comorbidity/cosyndromality in schizophrenic psychoses: conceptual and treatment issues. World J Biol Psychiatry 2005; 6: 247 – 263 16 Scholes B, Martin CR. Measuring depression in schizophrenia with questionnaires. J Psychiatr Ment Health Nurs 2013; 20: 17 – 22 17 Drake RJ, Pickles A, Bentall RP et al. The evolution of insight, paranoia, and depression during early schizophrenia. Psychol Med 2004; 34: 285 – 292 18 Challis S, Nielssen O, Harris A et al. Systematic metaanalysis of the risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 2013; 127: 442 – 454 19 Leucht S, Heres S, Kissling W et al. Pharmacological treatment of schizophrenia. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: e1 – e13 20 Leucht S, Corves C, Arbter D et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31 – 41 21 Leucht S, Arbter D, Engel RR et al. How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14: 429 – 447 22 Kjelby E, Jørgensen HA, Kroken RA et al. Anti-depressive effectiveness of olanzapine, quetiapine, risperidone and ziprasidone: a pragmatic, randomized trial. BMC Psychiatry 2011; 11: 145 23 Rybakowski JK, Vansteelandt K, Szafranski T et al. EUFEST Study Group. Treatment of depression in first episode of schizophrenia: results from EUFEST. Eur Neuropsychopharmacol 2012; 22: 875 – 882 24 Whitehead C, Moss S, Cardno A et al. Antidepressants for people with both schizophrenia and depression. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2 CD002305 25 Whitehead C, Moss S, Cardno A et al. Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review. Psychol Med 2003; 33: 589 – 599 26 Englisch S, Morgen K, Meyer-Lindenberg A et al. Risks and benefits of bupropion treatment in schizophrenia: a systematic review of the current literature. Clin Neuropharmacol 2013; 36: 203 – 215 27 Terevnikov V, Stenberg JH, Tiihonen J et al. Add-on mirtazapine improves depressive symptoms in schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled study with an open-label extension phase. Hum Psychopharmacol 2011; 26: 188 – 193 28 Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL et al. Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36: 71 – 93
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
246
Fort- und Weiterbildung
247
CME-Fragen Depression bei Schizophrenie ven Störung nach ICD-10? Die Mindestdauer ist der einzige Unterschied. Die Diagnose schizoaffektive Störung sollte nur dann gestellt werden, wenn sowohl eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive Symptome gleichzeitig oder nur wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode vorhanden sind. Der entscheidende Unterschied sind die unterschiedlich ausgeprägten Negativsymptome. Die psychotischen Symptome stehen bei der postschizophrenen Depression im Vordergrund. Die postpsychotische Depression unterscheidet sich bezüglich des Schweregrads von der schizoaffektiven Störung.
A
0 Welche Skala stellt eine Selbstbeurteilungsskala dar und 2 kann bei der Differenzierung von depressiven Symptomen █
E
A B
C D E
A B C D E
bei Schizophrenie-Patienten eingesetzt werden? Positiv- und Negativsyndrom-Skala – Depressionssubskala Montgomery Asberg Depression Rating Skala Beck Depressions-Inventar Calgary-Depressionskala für Schizophrenie Brief Psychiatric Rating Skala – Depressionssubskala
0 Was trifft auf die Anwendung von Antidepressiva in der 3 Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten █ A B C
D
E
nicht zu? Nahezu alle Antidepressiva können zur Anwendung kommen. Es besteht eine gute Evidenzlage für Venlafaxin. Bei der Behandlung mit antidepressiven Substanzen sollte auf eine mögliche Zunahme der Positivsymptomatik geachtet werden. Antidepressiva sind Phasenprophylaktika bei der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten vorzuziehen. Bupropion erhöht in Kombination mit Antipsychotika das Risiko für zerebrale Anfälle.
0 Was gehört zu den Hauptsymptomen depressiver Episoden 4 nach ICD-10? █ A B C D E
Interessensverlust, depressive Stimmung, Appetitverlust Interessensverlust, depressive Stimmung, verminderter Antrieb verminderte Konzentration, Antriebsmangel, depressive Stimmung depressive Stimmung, Schuldgefühle, Antriebsmangel Antriebsmangel, Interessensverlust, negative Zukunftsperspektiven
B
C D
Es konnte gezeigt werden, dass Schizophrenie-Patienten mit depressiven Symptomen nicht häufiger Suizide im Vergleich zu Schizophrenie-Patienten ohne depressive Symptome begehen. Es besteht Evidenz für die Annahme, dass Patienten mit einer Schizophrenie und einer Depression eine ungünstigere Prognose im Vergleich zu Patienten mit einer Schizophrenie ohne Depression aufweisen. Höhere Raten von Rehospitalisationen stellen bei Schizophrenie-Patienten mit Depression keinen Risikofaktor dar. Bei Betrachtung der Krankheitseinsicht werden in der Literatur depressive Symptome bei Schizophrenie-Patienten mit einer niedrigeren Krankheitseinsicht in Verbindung gebracht. Es gibt nur wenige Behandlungsmöglichkeiten bei der Therapie der Depression bei Schizophrenie-Patienten.
0 Was sind die 5 Hauptdimensionen nach dem Dimensio6 nenmodell von Van Os? █ A B C D E
Depression, Manie, Positivsymptome, Negativsymptome, kognitive Einschränkungen Sucht, Affekt, kognitive Einschränkungen, Negativsymptome, Positivsymptome Manie, Positivsymptome, Depression, Delir, kognitive Einschränkungen postschizophrene Depression, kognitive Einschränkungen, Manie, Negativ- und Positivsymptome Demenz, Manie, Positivsymptome, Negativsymptome, kognitive Einschränkungen
0 Welche Angaben zu den in der Literatur angegebenen 7 Prävalenzraten der Depression bei Schizophrenie sind █ A B C D E
korrekt? 1–2% > 90 % 80 – 90 % < 0,1 % 5 – 75 %
0 Was trifft zu den Leitlinien und der Studienlage der 8 Depression bei Schizophrenie am ehesten zu? █ A
B
C
In einer Vergleichsstudie von Kielby et al. konnten nennenswerte Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon aufgezeigt werden. In der EUFEST-Studie konnte für Olanzapin eine höhere Wirksamkeit im jeweiligen Vergleich zu Haloperidol, Amisulprid, Quetiapin und Ziprasidon bei der Behandlung depressiver Symptome bei ersterkrankten SchizophreniePatienten gefunden werden. Entsprechend der S3-Leitlinien von 2006 sollten bei der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten klassische Antipsychotika überhaupt nicht verwendet werden.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
0 Was stimmt bezogen auf die Unterscheidung zwischen ei0 Welche Aussage trifft bei der Behandlung von Patienten 1 ner postpsychotischen Depression und einer schizoaffekti- █ 5 mit einer Schizophrenie und komorbider Depression zu? █
248
Fort- und Weiterbildung
E
Bestimmte Antipsychotika der neueren Generationen scheinen Vorteile zu haben bei der Behandlung depressiver Symptome bei Schizophrenie-Patienten gegenüber Antipsychotika der ersten Generation. Es finden sich zahlreiche multizentrische randomisiertkontrollierte Studien zum Thema Depression bei Schizophrenie in der Literatur, sodass von einer guten und ausreichenden Datenlage gesprochen werden kann.
0 Welcher Punkt stellt eher keinen Problembereich bezogen 9 auf die Abgrenzung depressiver Symptome bei Schizo█ A B C D E
phreniepatienten dar? Abgrenzung zu Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika Abgrenzung zu Negativsymptomen Abgrenzung zu Drogenintoxikationssymptomatik Abgrenzung zu Positivsymptomen Abgrenzung zu Drogenentzugssymptomatik
0 Welche Aussagen zur Depression der Schizophrenie 10 können unter Einbezug relevanter Literatur nicht █ A
B
C
D
E
getroffen werden? Die Calgory-Depressionsskala für Schizophrenie ist eine bewährte Skala zur Abgrenzung depressiver Symptomatik von Negativsymptomatik. Heutzutage wird nicht mehr angenommen, dass klassische Antipsychotika mit einem starken Antagonismus am D2Rezeptor regelhaft ein depressives Syndrom induzieren. Vor der Eindosierung eines Antidepressivums kann der Wechsel auf ein anderes Antipsychotikum als Behandlungsversuch nicht empfohlen werden. Phasenprophylaktika können in der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten bei geringer Evidenzlage in Betracht gezogen werden. Die Anwendung der Elektrokonvulsionstherapie stellt für die Indikation Depression bei Schizophrenie als Einzelfallentscheidung unter genauer Abwägung des Risiko-NutzenProfils eine wichtige Therapiealternative bei schweren Fällen dar.
CME•thieme.de CME-Teilnahme ▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de ▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar. ▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
D
Depression bei Schizophrenie Depressive symptoms in schizophrenia
L. Grüber, P. Falkai, A. Hasan
VNR 2760512015147124875
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399347 Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299
Patienten mit einer Schizophrenie entwickeln häufig zusätzlich zu ihrer Grunderkrankung eine komorbide Depression. Die Studienlage zu Prävalenz, Diagnostik und Behandlung ist insgesamt unbefriedigend. In der aktuellen Übersichtsarbeit wurde zum Thema komorbide Depression bei Schizophreniepatienten eine fokussierte Literaturrecherche durchgeführt. Zudem wurden Informationen aus aktuellen internationalen Leitlinien herangezogen. Dabei konnte gefunden werden, dass in der klinischen Praxis aufgrund der insgesamt komplexen differentialdiagnostischen Einschätzung zuverlässige Messinstrumente verwendet werden sollten. Hierbei hat sich insbesondere die CDSS (CalgaryDepressionsskala für Schizophrenie) bewährt. Zusammenfassend ergibt sich für eine spezifische Empfehlung in der Behandlung depressiver Symptome bei Schizophreniepatienten nur eine geringe Evidenz. Vor therapeutischer Initiierung eines Antidepressivums, sollte zunächst die Optimierung der antipsychotischen Medikation, inklusive der Umstellung auf ein anderes Antipsychotikum mit eher serotenergem Wirkprofil, überlegt werden. In der Gruppe der Antidepressiva scheinen SSRI Vorteile aufzuweisen, wobei die meiste Erfahrung für trizyklische Substanzen vorliegt. Bei insgesamt begrenzter Studienlage zu dieser Thematik sind mehr klinische Interventionsstudien notwendig, um spezifischere Empfehlungen mit ausreichender Evidenz für die klinische Praxis aussprechen zu können.
Patients with schizophrenia suffer frequently form comorbid depressive symptoms. However, there is a paucity of studies regarding prevalence, clinical diagnostic and treatment in the field. For this review, we performed a focused literature analysis to identify recommendation for the treatment and diagnosis of schizophrenia with comorbid depression. Furthermore, we searched different schizophrenia guidelines for specific treatment recommendations. Due to the complex and heterogeneous picture of depressive symptoms in schizophrenia, the application of standardized assessment tools is recommended. For these purposes, the CDSS (Calgary depression rating scale for Schizophrenia) is such an established tool. In summary, there is only limited evidence for specific treatment recommendations. A change in antipsychotic treatment should usually be preferred before an antidepressant is introduced. In the group of antidepressants, SSRI seem to have some advantages, but most clinical and scientific experience is available for tricyclic antidepressants. Due to the limited original contributions and studies with sufficient methodology, further interventional trials are needed to give specific recommendations with high evidence grades.
Lernziele
▶ Kennenlernen von Messinstrumenten ▶ Differenzialdiagnostische Abgrenzung ▶ Behandlungsmöglichkeiten bei realistischer
Erstpublikation DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387369 PSYCH up2date 8 2014; 8: 365 – 376 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙
Korrespondenzadresse Lena Grüber Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Nussbaumstraße 7 80336 München [email protected]
!
▶ Einordnung komorbider depressiver Symptome bei Schizophreniepatienten
▶ Prävalenz und Diagnostik entsprechend der Datenlage
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Einschätzung der Studienlage
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
238
Fort- und Weiterbildung
!
Der klinisch tätige Psychiater steht in der Routine häufig vor folgenden Problemen und Fragen: ▶ „Wann ist eine depressive Symptomatik bei der Schizophrenie Ausdruck einer Depression?“ ▶ „Wann ist diese Symptomatik separat behandlungsbedürftig?“ ▶ „Wie kann eine solche Behandlung aussehen?“ Zur Beantwortung dieser Fragen, insbesondere unter Berücksichtigung medizinischer Evidenz und Daten hinsichtlich Prävalenz, Diagnostik, verfügbarer Messinstrumente und Therapie, wurden Ergebnisse aus systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und Originalpublikationen klinischer Studien betrachtet. Dabei zeigte sich zunächst, dass das Thema „Depression bei Schizophrenie“ in der publizierten Literatur nur wenig Beachtung findet. Die Überlappung verschiedener Symptomdomänen der Schizophrenie, aber auch das Vorhandensein relativ weniger wissenschaftlicher Arbeiten zu diesem Thema, erschwert die tägliche Arbeit in Klinik und Praxis. Im Folgenden soll ein Überblick über evidenzbasierte Daten von der Einteilung bis hin zur Therapie depressiver Symptome bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis gegeben werden. Dichotomie der Symptome. Bereits Bleuler argumentierte, dass Störungen des Affekts den Verlauf und die Prognose der Schizophrenie wesentlich bestimmen und dass die fokussierten Symptome, nämlich Halluzinationen und Wahnvorstellungen, akzessorische Symptome darstellen würden. Aufbauend auf Kraepelins Dichotomie bahnte diese Sichtweise den Weg zur Unterscheidung zwischen affektiven und nicht affektiven Psychosen sowie zu Jaspers hierarchischer Herangehensweise an Diagnosen, bei der affektive Symptome im diagnostischen Bereich und in der Behandlung bei der Präsenz der Diagnose Schizophrenie verdrängt wurden [1]. Heterogene Symptomatik. In Bezug auf die dimensionale Sichtweise und die Beobachtung einer deutlichen Symptomüberlappung zwischen affektiven und nicht affektiven Psychosen tritt die oben genannte Dichotomie in den Hintergrund [2]. Weiterführend wird mittlerweile nicht nur klinisch, sondern auch neurobiologisch angenommen, dass sich psychotische Symptome in einem Kontinuum verteilen, welches sich mit Schweregradsteigerung von normal über depressive Stadien bis zum Vollbild der Schizophrenie hin erstreckt [3]. Hierbei ergibt sich die Komplexität des Phänotyps psychotischer Störungen in einem ätiologisch heterogenen Symptommuster [3], wobei die allgemeinen psychotischen Syndrome im Rahmen einer etablierten Darstellung des Dimensionenmodells durch 5 Dimensionen charakterisiert sind: ▶ Depression ▶ Manie
▶ Positivsymptome ▶ Negativsymptome ▶ kognitive Einschränkungen [4]
Darüber hinaus zeigen sowohl Ergebnisse longitudinaler Studien als auch die klinische Erfahrung, dass es insbesondere zu Beginn der Erkrankung vermehrt Übergänge zwischen den kategorialen Diagnosen psychotischer Erkrankungen gibt.
Prävalenzdaten und Einteilung !
Die Prävalenzraten depressiver Symptome bei Schizophrenie werden in der Literatur von 5 – 75 % angegeben [5 – 7]. Diese große Varianz der Prävalenzangaben kann dabei auf die Heterogenität der Studienpopulationen, Variationen von Messinstrumenten und die unterschiedlichen Definitionen depressiver Symptome in den Studien zurückgeführt werden [6, 8]. Depressive Symptome können in allen Phasen der Schizophrenie auftreten, z. B. in der Prodromalphase, innerhalb der ersten Episode, innerhalb des frühen Verlaufs sowie nach Remission; sie können darüber hinaus zu den Residualsymptomen der Schizophrenie beitragen [7, 9, 10]. In der Literatur lassen sich unterschiedliche Einteilungen für die Depression bei Schizophrenie finden, wobei auch diese Einteilungen einer großen Heterogenität unterliegen.
Einteilung der Depression bei Schizophrenie ▶ Depression im Prodromalstadium ▶ Depression im Rahmen einer Ersterkrankung ▶ Depression in einer akuten Erkrankungsphase ▶ Depression im Rahmen einer Residualsymptomatik ▶ antipsychotika-induzierte Depression ▶ postschizophrene Depression
Dabei ist herauszustellen, dass die Depression im Prodromalstadium zwar einen wichtigen und häufigen Befund darstellt, aufgrund des Auftretens vor der Diagnose einer Schizophrenie und der bisher nicht bekannten prädiktiven Wertigkeit allerdings nicht Gegenstand dieses Weiterbildungsartikels ist.
Depressive Symptome finden sich bei 5 – 75 % der Schizophreniepatienten und treten in allen Phasen der Erkrankung auf.
Diagnostisches Vorgehen !
Kriterien nach ICD-10 Im Folgenden wird zunächst bevorzugt auf die in Deutschland im klinischen Alltag Verwendung findende ICD-10-Klassifikation eingegangen, die
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Einleitung
239
Fort- und Weiterbildung
sich allerdings gerade in der Überarbeitung befindet (ICD-11 wird voraussichtlich 2015 erscheinen). Im weiteren Verlauf wird auch Bezug zur DSM-5-Klassifikation genommen, die erst kürzlich (Mai 2013) in einer neu überarbeiteten Version erschienen ist.
Depression bei Schizophrenie kann mittels der Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-V diagnostisch eingeschätzt werden [11, 12].
Postschizophrene Depression. Im Rahmen der ICD-10 wird die depressive Symptomatik bei der Schizophrenie spezifisch im Bereich der F20-Diagnosen lediglich im Rahmen der „Postschizophrenen Depression (F20.4)“ abgebildet, die somit einen Subtyp der Schizophrenie darstellt [11]. Aktuell wird für die ICD-11 jedoch eine Aufhebung der Subtypen der Schizophrenie diskutiert – hier gilt es, die weitere Entwicklung aufmerksam zu verfolgen. Steht die depressive Symptomatik (Hauptsymptome nach ICD-10: Depressive Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit) im zeitlichen Zusammenhang nach einer eindeutigen Episode einer Schizophrenie, kann eine „Postschizophrene Depression“ nach ICD-10 diagnostiziert werden, solange typische Symptome einer Schizophrenie noch bestehen, diese aber das klinische Bild nicht mehr dominieren. Wenn keine typischen Symptome der Schizophrenie bestehen, muss die differenzialdiagnostische Überlegung einer depressiven Störung (nach ICD-10: F32/33) vorgenommen werden.
Postschizophrene Depression Diagnostische Leitlinien nach ICD-10 (F20.4) [11] Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn … 1. der Patient innerhalb der letzten 12 Monate unter einer Schizophrenie mit den entsprechenden allgemeinen Kriterien gelitten hat, 2. einige schizophrene Symptome noch vorhanden sind und 3. die depressiven Symptome quälend im Vordergrund stehen, die Kriterien für eine depressive Episode erfüllen (F32) und seit mindestens 2 Wochen vorhanden sind.
„Erschöpfungsdepression“: wichtig ist die Abgrenzung zu schizophrener Negativsymptomatik und medikamentös bedingter Hypokinese [13]. An der Entstehung dieser „Erschöpfungsdepression“ sind multiple Faktoren beteiligt. Neurobiologisch kann eine Erschöpfung als Folge einer massi-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
ven Übererregbarkeit im Rahmen der akuten psychotischen Episode mit beispielsweise zugrunde liegender glutamaterger Neurotoxizität angenommen werden. Abgrenzung zur schizoaffektiven Störung. Diese Entitäten unterscheiden sich weiterhin von der schizoaffektiven Störung (nach ICD-10: F25) durch den zeitlichen Verlauf. Laut ICD-10 handelt es sich bei der schizoaffektiven Störung um eine episodische Störung, bei der sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in derselben Krankheitsphase auftreten, meistens gleichzeitig oder höchstens durch einige Tage getrennt. Die Symptome erfüllen aber weder die Kriterien für eine Schizophrenie noch für eine depressive oder manische Episode. Aussagen bezüglich der Chronologie der affektiven oder psychotischen Symptome werden dabei allerdings nicht getroffen.
Schizoaffektive Störung nach ICD-10 und S3-Leitlinien Nach ICD-10 (F25) sollte die Diagnose einer schizoaffektiven Störung nur dann gestellt werden, wenn sowohl eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive Symptome gleichzeitig oder nur wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode vorhanden sind. Als Konsequenz hieraus erfüllt die Krankheitsepisode weder die Kriterien für eine Schizophrenie noch für eine depressive oder manische Episode. Die Bezeichnung sollte nicht für Patienten verwendet werden, die schizophrene und affektive Symptome nur in verschiedenen Episoden der Erkrankung aufweisen [11]. Ergänzend hierzu ist zu nennen, dass nach den S3-Leitlinien von 2006 die Diagnose einer schizoaffektiven Störung nach ICD-10 nur dann erfolgen sollte, wenn die Symptome einer Schizophrenie und einer Depression zur gleichen Zeit begonnen haben und eine vergleichbare Ausprägung haben. Falls schizophrene Symptome eindeutig vor den affektiven Symptomen präsent waren, sollte die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden. Bei Vorliegen synthymer Wahnsymptome oder Halluzinationen während einer Depression wird empfohlen, keine schizoaffektive Störung zu diagnostizieren [13].
Kriterien nach DSM-5 Die DSM-Klassifikation (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, herausgegeben durch die American Psychiatric Association), die seit Mai 2013 in der neuesten, 5. Version Gültigkeit besitzt, weist im Vergleich zur ICD-10-Klassifikation einige Unterschiede auf. Hierbei wird im Besonderen auf die Unterscheidung in der Definition der schizoaffektiven Störung im Vergleich zur ICD-10-Definition eingegangen. Dabei sollte innerhalb der DSM-5Klassifizierung auf den zeitlichen Zusammenhang geachtet werden. Außerdem wird innerhalb der
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
240
Fort- und Weiterbildung
Schizoaffektive Störung nach DSM-5 Diagnostische Kriterien [12] A. eine ununterbrochene Krankheitsepisode, in der zu irgendeinem Zeitpunkt eine depressive Episode oder Major Depression, eine manische Episode oder eine gemischte Episode gleichzeitig mit Symptomen besteht, die das Kriterium A für Schizophrenie erfüllen; bei der Episode einer Major Depression muss das Kriterium A1 für depressive Verstimmung eingeschlossen sein. B. Während derselben Krankheitsepisode haben Wahnphänomene oder Halluzinationen für mindestens 2 Wochen bei gleichzeitiger Abwesenheit ausgeprägter affektiver Symptome vorzuliegen. C. Symptome, die die Kriterien einer affektiven Episode erfüllen, bestehen während eines erheblichen Anteils an der gesamten Dauer der floriden und residualen Perioden der Krankheit. D. Das Störungsbild geht nicht zurück auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Drogen, Medikamente) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
Differenzialdiagnostik Unter Berücksichtigung dieser diagnostischen Entitäten und des dimensionalen Konzepts affektiver und nicht affektiver Psychosen muss die diagnostische Einordnung depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten sorgfältig erfolgen. Wichtig ist weiterhin die differenzialdiagnostische Einschätzung mit Abgrenzung zu Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika, zu Negativsymptomen sowie zu Drogenintoxikations- und Drogenentzugssymptomatik [10]. Um bei den differenzialdiagnostischen Einschätzungen nicht den Überblick zu verlieren und um beispielsweise die sich z. T. überlappenden Negativsymptome nicht mit depressiven Symptomen zu verwechseln, empfiehlt sich bei Verdacht auf das Vorhandensein depressiver Symptome im Rahmen einer Schizophrenie die Anwendung von validierten Messinstrumenten.
Diagnostische Messinstrumente
Tipp für die Praxis Depressive Symptome erfordern im klinischen Umgang mit Schizophreniepatienten ein sorgfältiges Erkennen und Überwachen. An einer Schizophrenie erkrankte Patienten sollten regelmäßig mittels Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren auf depressive Symptome untersucht werden [13].
Welche Verfahren zur Selbst- und Fremdbeurteilung depressiver Symptome bei Schizophrenie kommen infrage? Die klassifikatorische Diagnostik depressiver Symptomatik bei Schizophrenie erscheint beim Anblick der Differenzierungsnotwendigkeit herausfordernd. Nachfolgend wird daher auf Instrumente eingegangen, die sich als relevante und hilfreiche Messinstrumente beim Erkennen depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten und in der diagnostischen Abgrenzung herausgestellt haben. Zur Überprüfung der Abgrenzungsmöglichkeit depressiver Symptome von Negativsymptomen im Rahmen der vorhandenen Messinstrumente bezogen auf die Reliabilität und Validität konnten Lako et al. in einem systematischen Review 48 Publikationen finden, in denen zusammenfassend 6 valide und reliable Messinstrumente beschrieben werden (s. Kasten) [14].
Valide und reliable Messinstrumente zur klassifikatorischen Diagnostik einer Depression bei Schizophrenie Selbstbeurteilungsverfahren ▶ BDI (Beck-Depressions-Inventar-Fragebogen) Fremdbeurteilungsverfahren ▶ BPRS-D (Brief Psychiatric Rating Scale – Depressionssubskala) ▶ PANSS-D (Positiv- und Negativsyndrom-Skala – Depressionssubskala) ▶ HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression) ▶ MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) ▶ CDSS (Calgary-Depressionsskala für Schizophrenie)
In der zitierten Arbeit konnte die CDSS sorgfältig depressive Symptome von anderen Symptomen der Schizophrenie trennen (Divergenzvalidität), korrelierte dabei mit anderen Depressionsskalen (konsensuelle Validität) und verfehlte weniger Fälle von Depression oder diagnostizierte weniger häufig falsch positive Depressionen (prädiktive Validität), sodass die CDSS als Empfehlung zur Diagnostik der Depression im klinischen Alltag empfohlen werden kann [14].
Zur Diagnostik depressiver Symptome im Rahmen der Schizophrenie empfiehlt sich die Anwendung der CDSS.
Folgen depressiver Symptome !
Depressive Symptome als Komorbidität sind bei Individuen mit einer Schizophrenie ein wesentlicher Risikofaktor für Suizide, für ein beeinträchtigtes Funktionsniveau, einen ungüns-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
gleichen Krankheitsepisode eine Abstinenz von ausgeprägten affektiven Symptomen für mindestens 2 Wochen und dabei Präsenz von Wahnphänomenen oder Halluzinationen gefordert.
241
Fort- und Weiterbildung
tigen Krankheitsverlauf und für höhere Raten von Rehospitalisation [15, 16]. Dies muss vor dem Hintergrund einer ohnehin hohen Rate an Suiziden und einer ungünstigen Prognose im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen berücksichtigt werden. Bei Betrachtung der Krankheitseinsicht werden in der Literatur interessanterweise depressive Symptome in Verbindung mit einer höheren Krankheitseinsicht gebracht [17].
Die frühe und erfolgreiche Behandlung der Depression im Rahmen der Schizophrenie reduziert die Suizidmortalität [18].
mit Antiparkinson-Medikation) oder auf ein Antipsychotikum mit günstigerem Nebenwirkungsprofil umgestellt werden sollte [10, 13]. Diese Annahmen können durch die 2013 erschienene Übersichtsarbeit von Leucht et al. zur evidenzbasierten Therapie der Schizophrenie gestärkt werden [19]. Hier heißt es, dass eine depressive Symptomatik bei Patienten mit einer Schizophrenie nicht automatisch mit einem Antidepressivum behandelt werden sollte und dass sich während einer akuten Krankheitsphase die depressive Symptomatik allein durch Antipsychotika bessern kann [19].
Ein Antidepressivum ist bei depressiven Schizophreniepatienten nicht automatisch indiziert. Bei Betrachtung dieser Befunde nimmt der Fokus des sorgfältigen Erkennens und bestmöglichen Behandelns der Depression bei Schizophrenie an Wichtigkeit weiter zu und es wird deutlich, dass depressive Symptome bei der Schizophrenie erkannt und behandelt werden müssen. Die Behandlung dieser Symptome ist allerdings aufgrund einer nur unzureichenden Studienlage häufig nicht mit den wünschenswerten Evidenzen versehen.
Therapie !
Leitlinien und Studienlage Die folgenden Betrachtungen gehen überwiegend auf nationale und internationale Leitlinien zur Behandlung der Schizophrenie (u. a. S3-Praxisleitlinien, WFSBP-Guidelines, APA-Guidelines) ein. In allen Leitlinien nimmt das Thema der Depression bei Schizophrenie eine eher untergeordnete Rolle ein [7, 9, 10, 13]. Die S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 befinden sich aktuell in der Überarbeitung; mit einer Veröffentlichung kann frühestens 2016 gerechnet werden. Bezogen auf die Thematik der Depression bei Schizophrenie wird bei weiterhin unzureichender Datenlage (Fehlen von neuen randomisierten klinischen Studien) kaum mit Änderungen gerechnet. Daher wurden die S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 in diesem Weiterbildungsartikel trotz des mittlerweile länger zurückliegenden Veröffentlichungsdatums mit als Grundlage genommen. Kontrolle der bisherigen Medikation. Im Rahmen des Good Clinical Practice der S3-Leitlinien für Schizophrenie von 2006 wird beim Vorliegen depressiver Symptome empfohlen, zunächst sicherzustellen, dass eine antipsychotische Behandlung in ausreichender Dosis erreicht wurde und medikamentöse Nebenwirkungen erfasst und berücksichtigt wurden. Es wird zudem darauf hingewiesen, dass bei Vorliegen von belastenden Nebenwirkungen (in diesem Kontext v. a. motorische und sedierende Nebenwirkungen) diese zunächst zu behandeln sind (Dosisreduktion oder Behandlung
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Wechsel des Antipsychotikums? Bei der antipsychotischen Medikation gibt es Hinweise darauf, dass die neueren Antipsychotika („Second Generation Antipsychotic“, SGA) möglicherweise einen leichten Vorteil bei depressiven Symptomen zeigen gegenüber klassischen Antipsychotika der 1. Generation (FGA) [7, 9, 10]. Es wird diskutiert, ob dies mit dem geringeren Risiko verbunden ist, unter den neueren Antipsychotika extrapyramidalmotorische Störungen zu entwickeln [10]. Ein Wechsel von einem Antipsychotikum auf ein anderes kann versucht werden [19, 20], wobei jeder Wechsel eines Antipsychotikums die Gefahr der Symptomverschlechterung in sich birgt. Es wird dabei angenommen, dass Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin und Quetiapin im Vergleich zu den klassischen Antipsychotika – bei insgesamt jedoch nur recht spärlicher Datenlage zu diesem Thema – etwas höhere antidepressive Effekte haben [20]. Eine weitere Metaanalyse konnte zeigen, dass neuere Antipsychotika (SGA) und Haloperidol als Vertreter der klassischen Antipsychotika (FGA) im Vergleich zu Placebo in der Verbesserung depressiver Symptome überlegen waren [21]. In einer Vergleichsstudie von SGA untereinander konnten Kjelby et al. keine nennenswerten Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon aufzeigen [22]. Sekundäranalysen der EUFEST-Studie fanden keine spezifischen Differenzierungen in der Wirksamkeit von Haloperidol, Amisulprid, Olanzapin, Quetiapin und Ziprasidon im jeweiligen Vergleich bei der Behandlung depressiver Symptome bei ersterkrankten Schizophrenie-Patienten, basierend auf einem CDSS-Cut-off von > 6 [23].
Tipp für die Praxis Unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils sollte für jeden Patienten eine jeweils individuelle Antipsychotika-Therapieentscheidung getroffen werden im Sinne eines „Shared-Decision-Making“.
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
242
Fort- und Weiterbildung
Antidepressive Therapie In der klinischen Routine stellt man sich gehäuft die Frage, ob eine depressive Symptomatik bei Patienten mit einer Schizophrenie auch mit einem Antidepressivum behandelt werden sollte. Diese Frage kann nicht so einfach beantwortet werden, da diesbezüglich die Datenlage leider nur unzureichend ist. Immer wieder stößt man in den älteren und auch neueren Publikationen auf den Verweis der ungenügenden Datenlage und auf die dringende Empfehlung von mehr randomisiertkontrollierten Studien mit höheren Fallzahlen (> 150) [24]. Ein systematischer Review von Whitehead et al. betont beispielsweise in seiner Beurteilung ebenfalls die schwache Evidenzlage für die Effektivität von Antidepressiva bei Patienten mit Schizophrenie [25]. Die PORT-Guidelines von 2010 sind restriktiv hinsichtlich der Empfehlung von Antidepressiva zur Behandlung depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie. Sie konstatieren ebenfalls eine schlechte Evidenzlage aufgrund der bestehenden großen Lücke an Studien, die neuere Antidepressiva und die Kombination von Antidepressiva mit neueren Antipsychotika untersuchen [28].
Die Datenlage zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei Schizophreniepatienten ist unzureichend.
Die Studiendatenlage hat sich leider bis heute kaum geändert. Im Folgenden wird basierend auf der weiterhin dünnen Datenlage auf Therapiemöglichkeiten eingegangen. NARI, SSRI, trizyklische Antidepressiva. Nach den S3-Leitlinien von 2006 kann bei persistierenden depressiven Symptomen trotz Optimierung der antipsychotischen Therapie eine zusätzliche medikamentöse antidepressive Therapie begonnen und über mindestens 9 Wochen fortgeführt werden [13]. Dabei sollte das erhöhte psychotische Exazerbationsrisiko bei Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (NARI) ebenso wie die begrenzte Datenlage zu selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmern (SSRI) bei der Auswahl berücksichtigt werden [13]. Nach Leucht et al. wird das Risiko, eine Positivsymptomatik durch die Behandlung mit einem Antidepressivum zu induzieren, als gering eingestuft [19]. Für trizyklische Antidepressiva und Trazodon liegen solide Ergebnisse vor, und im klinischen Alltag kann aufgrund einiger weniger positiver Stu-
dien die Eindosierung eines SSRI (z. B. Sertralin) in Erwägung gezogen werden [13]. SNDRI. Nach Englisch et al. konnte im Rahmen eines systematischen Reviews ein konsistenter Benefit in der Behandlung depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie durch Bupropion als Vertreter der Klasse der selektiven Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI) aufgezeigt werden [26]. Es kann allerdings auch hier noch keine spezifische Empfehlung ausgesprochen werden, insbesondere da die Stichprobengröße dieser Analyse sehr klein war. In diesem Bereich sind mehr multizentrische Studien mit klarem Design und Endpunkten gefordert, um evidenzbasiert Empfehlungen aussprechen zu können.
Tipp für die Praxis Es ist zu beachten, dass die Kombination von Antidepressiva mit Antipsychotika zu einer Zunahme von Nebenwirkungen führen kann. Beispielsweise erhöht Bupropion in Kombination mit Antipsychotika prinzipiell das Risiko für zerebrale Anfälle.
Mirtazapin. Eine andere kleinere Studie an Patienten mit einer chronifizierten, aber stabilen Schizophrenie (n = 41) konnte Besserungen unter einer Add-on-Therapie mit Mirtazapin im Vergleich zu Placebo bei der Behandlung von depressiven Symptomen aufzeigen [27]. Hier muss aber eine Augmentation metabolischer Nebenwirkungen stets mitbedacht werden. Fazit. Es lässt sich zusammenfassen, dass im klinischen Alltag unter Berücksichtigung der oben genannten geringen Evidenzlage prinzipiell nahezu alle Antidepressiva zur Anwendung kommen können, wenn folgende Faktoren berücksichtig werden [7, 9, 10, 13]: ▶ Antidepressive Substanzen (v. a. trizyklische Antidepressiva) können zu einer Zunahme der Positivsymptome führen. Dieses Potenzial kann allerdings eher als gering eingestuft werden [19]. ▶ Es kann teils gravierende Interaktionseffekte mit Antipsychotika geben. Diese müssen vor einer Eindosierung überprüft werden. ▶ Es kann zu einer Zunahme von Nebenwirkungen (z. B. Sedierung, Hypotension, Unruhe) kommen – dies ist sorgfältig zu untersuchen. Patienten und deren Umfeld sollten zudem im Vorfeld darauf hingewiesen werden. ▶ Es kann zu einer Zunahme von Behandlungskomplikationen (z. B. QTc-Zeit-Verlängerungen, Agranulozytose, Erhöhung der hirnelektrischen Aktivität, Gewichtszunahme) kommen – auf diese Komplikationen ist sorgfältig zu achten und Patienten sowie deren Umfeld sollten vorab darauf hingewiesen werden.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Die früher getroffene Annahme, dass klassische Antipsychotika mit einem starken Antagonismus am D2-Rezeptor regelhaft ein depressives Syndrom induzieren, gilt heute nicht mehr [7].
243
Fort- und Weiterbildung
Phasenprophylaktika. Bei depressiver Symptomatik im Rahmen schizophrener Erkrankungen werden Phasenprophylaktika laut S3-Leitlinie von 2006 [13] und anderen Leitlinien [7, 9, 10] mit geringer Evidenz empfohlen. Hier können Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure oder Lamotrigin genannt werden, wobei diese Aussage nicht für die Augmentationsbehandlung getroffen werden kann [7, 9, 13]. Allerdings ist auch hier die Evidenzlage gering und es muss auf z. T. deutliche Interaktionseffekte geachtet werden. Insbesondere kann die Eindosierung bestimmter Phasenprophylaktika bei fehlender affektiver Symptomatik auch zu einer Symptomverschlechterung bei Patienten mit einer Schizophrenie führen [9].
Bei Phasenprophylaktika sind Arzneimittelinteraktionen und eine Symptomverschlechterung nicht ausgeschlossen.
Psychotherapie Begleitend zu jeder anderen Behandlung sollte eine Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen initiiert werden [7, 9, 13]. Es sollte überlegt werden, dies im Rahmen einer Einzeltherapie zu gestalten, da bei schizophrenen Patienten mit einer Depression die Konfrontation mit verschiedenen Verlaufstypen der Erkrankung innerhalb einer Gruppentherapie mit Problemen behaftet sein kann.
Allgemeine Therapieprinzipien der Depression bei Schizophrenie ▶ optimale Behandlung der Grunderkrankung ▶ optimales Management der Nebenwirkungen ▶ Erwägung eines Antipsychotikawechsels (Cave: Gefahr der Symptomverschlechterung!) ▶ Erwägung der Eindosierung eines Antidepressivums (Cave: Interaktionseffekte und Symptomverschlechterung!) ▶ Erwägung der Eindosierung eines Phasenprophylaktikums (Cave: schlechte Evidenzlage und Interaktionseffekte!) ▶ begleitende Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen
Nicht invasive Stimulationsverfahren In der S3-Leitlinie für Schizophrenie von 2006 findet sich auch der Hinweis auf Anwendung der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) im Rahmen schwerer und anders nicht kontrollierbarer depressiver Symptome bei Patienten mit einer Schizophrenie [13]. Zu diesen muss auch die Suizidalität gezählt werden. Die Anwendung der EKT für die Indikation Depression bei Schizophrenie ist als Einzelfallentscheidung unter genauer Abwägung des Risiko-Nutzen-Profils zu treffen und
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
kann in schweren Fällen sicherlich eine wichtige Therapiealternative darstellen [13]. Die Anwendung anderer nicht invasiver Stimulationsverfahren, wie die repetitive Magnetstimulation oder die transkranielle Gleichstromstimulation, kann aufgrund fehlender Daten aktuell für die Behandlung depressiver Symptome bei der Schizophrenie allgemein nicht empfohlen werden. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit diesen Verfahren in der Behandlung der unipolaren Depression kann jedoch im individuellen Einzelfall jedoch die Anwendung als therapeutischer Heilversuch nach entsprechender Risiko-NutzenBewertung erwogen werden [13].
Kasuistik Anamnese Eine 32-jährige Patientin stellte sich nach Überweisung ihres ambulanten Psychiaters zur wiederholten stationär-psychiatrischen Behandlung vor. Die Patientin berichtete, sich seit mehreren Wochen zunehmend müde und schwach zu fühlen. Es bestünde zudem ein erhöhtes Schlafbedürfnis von bis zu 10 Stunden pro Tag. An den Alltagsaktivitäten würde sie nur noch lust- und freudlos teilnehmen. Soziale Aktivitäten habe sie in den letzten Wochen so gut wie eingestellt. Ihre Arbeit als Verwaltungsfachangestellte habe sie ebenfalls in den letzten Wochen zunehmend überfordert. Sie könne nicht aufhören, über ihre aktuelle Situation zu grübeln, und es überwiege ein Gefühl der Traurigkeit. In der letzten Woche habe sie viel weinen müssen. Die Patientin beschrieb keine Appetitveränderungen und keinen Appetitverlust. In den letzten Tagen seien zudem Todesgedanken hinzugekommen. Bei Aufnahme war die Patientin von akuter Suizidalität distanziert. Vorgeschichte In der psychiatrischen Vorgeschichte besteht bei der Patientin bereits seit 5 Jahren die Diagnose einer Paranoiden Schizophrenie (ICD-10: F20.0). Zudem befand sich die Patientin 9 Monate zuvor ebenfalls in stationär-psychiatrischer Behandlung. Dabei hatte als Symptomatik ein zuvor über mehrere Wochen bestandenes Verfolgungs- und Beobachtungserleben sowie das Wahrnehmen imperativer Stimmen im Vordergrund gestanden. Die Patientin hatte dabei gut auf die Behandlung mit Olanzapin 15 mg angesprochen. Therapie und Verlauf Die Vormedikation, bestehend aus Olanzapin 15 mg, wurde zunächst um Aripiprazol ergänzt, worunter lediglich eine leichte Besserung der Symptomatik erreicht werden konnte, weshalb Olanzapin abgesetzt wurde und Sertralin, bis 150 mg, hinzugegeben wurde. Hierunter verspürte die Patientin schrittweise eine Antriebsbesserung und Stimmungsaufhellung. Sie nahm zunehmend am Stationsalltag teil. Als Restsymptomatik bei Entlassung bestand weiterhin ein
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
244
Fort- und Weiterbildung
Fazit !
Problembereiche Gründliche Diagnostik. Depressive Symptome bei an Schizophrenie erkrankten Patienten haben eine besondere Bedeutung für den Krankheitsverlauf, weshalb der Fokus dieses Artikels auf das sorgfältige Erkennen und Behandeln dieser Symptomatik gerichtet wurde. Die insbesondere durch Leitlinienentwicklung empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten wurden hervorgehoben, allerdings muss eine Vertiefung dieses Wissens mittels der Originalpublikationen erfolgen. Die Thematik „Depression bei Schizophrenie“ stellt bis heute besonders im klinischen Alltag eine große Herausforderung dar, was bereits bei den oben genannten unterschiedlichen Prävalenzangaben in der Literatur sichtbar wird, sich aber auch in den Schwierigkeiten der diagnostischen Differenzierung widerspiegelt. Eine differenzialdiagnostische Einschätzung mit Abgrenzung zu anderen diagnostischen Entitäten, Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika, Negativsymptomen und Drogenintoxikations- sowie Drogenentzugssymptomatik sollte sorgfältig durchgeführt werden [7, 10]. Gerade die Abgrenzung zu den Negativsymptomen der Schizophrenie birgt Probleme, sodass diesbezüglich reliable und valide Messinstrumente wichtig sind.
Wegen der schwierigen (differenzial)diagnostischen Einschätzung sind zuverlässige Messinstrumente sehr wichtig.
Direkter Studienvergleich. Bei den aktuell vorhandenen klinischen Studien und Metaanalysen zeigen sich deutliche Unterschiede hinsichtlich der benutzten Messinstrumente, sodass deshalb von einer Heterogenität im Studiengruppenvergleich ausgegangen werden muss. Dies sollte als Problembereich beim Vergleich verschiedener Publikationen zusätzlich berücksichtigt werden. Zudem sollte darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch deutlich heterogene diagnostische Einschlusskriterien ein Problem beim Vergleich der Studien miteinander darstellen. Bei den meisten Studien werden Patienten mit der Diagnose einer schizoaffektiven Störung eingeschlossen, die sich allerdings nicht nur im Longitudinalver-
lauf, sondern auch biologisch von Patienten mit einer Schizophrenie unterscheiden, was wiederum als eine konfundierte Variable in der Betrachtung der Daten angesehen werden muss.
Perspektiven Leider ist die Evidenz der Behandlungsmöglichkeiten aufgrund nur weniger Studien insgesamt begrenzt, weshalb mehr Studien in diesem Feld wichtig wären, um die Behandlung der Depression bei Schizophreniepatienten mit der notwendigen Evidenz zu versehen. Aktuell sind leider nur wenige oder keine neuen Studien zu erwarten, die die Behandlung von depressiven Symptomen bei der Schizophrenie untersuchen. Eventuell könnten systematische Reviews diese Lücke schließen, wobei trotz eines strengen systematischen Algorithmus das Fehlen von Studien mit entsprechender Qualität nicht ohne Weiteres kompensiert werden kann. Auch bezüglich psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten der Depression bei Schizophrenie gibt es zu wenige Daten, um spezifische Empfehlungen aussprechen zu können.
Kernaussagen Die Prävalenz der Depression bei Schizophrenie erstreckt sich wegen unterschiedlicher Angaben in der Literatur von 5 – 75 %. Depressive Symptome bei der Schizophrenie sind mit einem schlechteren Krankheitsverlauf und erhöhter Suizidalität vergesellschaftet und müssen daher unbedingt erkannt und je nach Ausprägungsgrad behandelt werden. Bei der Diagnostik sollten die entsprechend geltenden internationalen Klassifikationssysteme herangezogen werden. Hierbei ist das Augenmerk auf die Differenzierung der postschizophrenen Depression zur schizoaffektiven Störung zu legen. Auch die Abgrenzung depressiver Symptome von Nebenwirkungseffekten durch Antipsychotika, Negativsymptomen und Drogenintoxikations- sowie Drogenentzugssymptomatik ist bei schizophrenen Patienten wichtig. Empfohlen wird dabei die regelmäßige Anwendung von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur besseren Erfassung depressiver Symptome bei schizophrenen Patienten. Hier hat sich die CDSS (Calgary-Depressionsskala für Schizophrenie) als vorteilhaft gegenüber anderen Messinstrumenten herausgestellt, wobei sich alle in diesem Beitrag aufgelisteten Messinstrumente als valide und reliabel erwiesen haben. Eine evidenzbasierte spezifische Therapieempfehlung der Depression bei Schizophrenie kann zum heutigen Zeitpunkt mit Verweis auf die ungenügende qualitative und quantitative Datenlage nur unzureichend ausgesprochen werden. Im klinischen Alltag sollte in der Therapiewahl bei zunächst vielleicht naheliegender Behandlung mit einem Antidepressivum zunächst versucht werden, die antipsychotische Behandlung zu optimieren, um dann im Rahmen eines Shared-De-
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
leichtes Antriebsdefizit mit nach wie vor bestehenden sozialen Rückzugstendenzen. Diagnostische Einordnung Im BDI erreichte die Patientin vor Beginn der Behandlung 23 Punkte und bei Entlassung 8 Punkte. Die CDSS ergab bei der Patientin vor Beginn 21 Punkte und bei Entlassung 4 Punkte. Diagnostisch wurde die Symptomatik, die entsprechenden ICD-10 Kriterien erfüllend, als postschizophrene Depression (F20.4) eingeordnet.
245
Fort- und Weiterbildung cision-Making eine Entscheidung zu treffen. Hierbei kann die Behandlung mit einem zusätzlichen oder anderen Antipsychotikum als Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Bei der Wahl eines Antidepressivums kann angesichts der aktuellen Datenlage keine spezifische Empfehlung ausgesprochen werden. SSRI scheinen Vorteile zu haben, wobei die meiste Erfahrung für trizyklische Substanzen vorliegt. Einen wichtigen Stellenwert nimmt schließlich die Psychotherapie mit edukativen und kognitiven Anteilen ein. Interessenkonflikt: L. Grüber gibt keine Interessenkonflikte an. P. Falkai war Mitglied von Advisory Boards für Janssen-Cilag, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pfizer, Lilly und AstraZeneca und erhielt Förderung von AstraZeneca sowie Vortragshonorare von Janssen-Cilag, Bristol-Myers Squibb, Lundbeck, Pfizer, Lilly und AstraZeneca. A. Hasan wurde von Janssen-Cilag, Lundbeck und Pfizer zu wissenschaftlichen Kongressen eingeladen. Er hat Vortragsunterstützung durch Desitin Pharma und die Bundesapothekerkammer erhalten und ist Mitglied im Roche Advisory Board (Neuroscience Academy).
Literatur 01 Birchwood M, Iqbal Z, Upthegrove R. Psychological pathways to depression in schizophrenia: studies in acute psychosis, post psychotic depression and auditory hallucinations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255: 202 – 212 02 Maurer K, Trendler G, Schmidt M et al. Schizophrenie und Depression. Nervenarzt 2006; 77: 809 – 822 03 Van Os J, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia. Nature 2010; 468: 203 – 212 04 Van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374: 635 – 645 05 Mauri MC, Bitetto A, Fabiano L et al. Depressive symptoms and schizophrenic relapses: the effect of four neuroleptic drugs. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 43 – 54 06 Anderson G, Berk M, Dodd S et al. Immuno-inflammatory, oxidative and nitrosative stress, and neuroprogressive pathways in the etiology, course, and treatment of schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2013; 42: 1 – 4 07 Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. WFSBP Task force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the longterm-treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013; 14: 2 – 44 08 Sönmez N, Romm KL, Andreasssen OA et al. Depressive symptoms in first episode psychosis: a one-year follow-up study. BMC Psychiatry 2013; 13: 106 09 Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. World J Biol Psychiatry 2012; 13: 318 – 378
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
10 APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia Second Edition, Work Group on Schizophrenia; 2004; DOI: 10.1176/appi. books.9780890423363.45859 11 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V(F): Klinisch-diagnostische Leitlinien. 8. Aufl. Bern: Huber; 2011 12 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM 5. 5th ed., 2nd printing Juni 2013, Im Internet: www.PsychiatryOnline.org 13 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Hrsg. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1 – Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff; 2006 14 Lako IM, Bruggeman R, Knegtering H et al. A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. J Affect Disord 2012; 140: 38 – 47 15 Möller HJ. Occurrence and treatment of depressive comorbidity/cosyndromality in schizophrenic psychoses: conceptual and treatment issues. World J Biol Psychiatry 2005; 6: 247 – 263 16 Scholes B, Martin CR. Measuring depression in schizophrenia with questionnaires. J Psychiatr Ment Health Nurs 2013; 20: 17 – 22 17 Drake RJ, Pickles A, Bentall RP et al. The evolution of insight, paranoia, and depression during early schizophrenia. Psychol Med 2004; 34: 285 – 292 18 Challis S, Nielssen O, Harris A et al. Systematic metaanalysis of the risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 2013; 127: 442 – 454 19 Leucht S, Heres S, Kissling W et al. Pharmacological treatment of schizophrenia. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: e1 – e13 20 Leucht S, Corves C, Arbter D et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31 – 41 21 Leucht S, Arbter D, Engel RR et al. How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14: 429 – 447 22 Kjelby E, Jørgensen HA, Kroken RA et al. Anti-depressive effectiveness of olanzapine, quetiapine, risperidone and ziprasidone: a pragmatic, randomized trial. BMC Psychiatry 2011; 11: 145 23 Rybakowski JK, Vansteelandt K, Szafranski T et al. EUFEST Study Group. Treatment of depression in first episode of schizophrenia: results from EUFEST. Eur Neuropsychopharmacol 2012; 22: 875 – 882 24 Whitehead C, Moss S, Cardno A et al. Antidepressants for people with both schizophrenia and depression. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2 CD002305 25 Whitehead C, Moss S, Cardno A et al. Antidepressants for the treatment of depression in people with schizophrenia: a systematic review. Psychol Med 2003; 33: 589 – 599 26 Englisch S, Morgen K, Meyer-Lindenberg A et al. Risks and benefits of bupropion treatment in schizophrenia: a systematic review of the current literature. Clin Neuropharmacol 2013; 36: 203 – 215 27 Terevnikov V, Stenberg JH, Tiihonen J et al. Add-on mirtazapine improves depressive symptoms in schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled study with an open-label extension phase. Hum Psychopharmacol 2011; 26: 188 – 193 28 Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL et al. Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36: 71 – 93
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
246
Fort- und Weiterbildung
247
CME-Fragen Depression bei Schizophrenie ven Störung nach ICD-10? Die Mindestdauer ist der einzige Unterschied. Die Diagnose schizoaffektive Störung sollte nur dann gestellt werden, wenn sowohl eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive Symptome gleichzeitig oder nur wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode vorhanden sind. Der entscheidende Unterschied sind die unterschiedlich ausgeprägten Negativsymptome. Die psychotischen Symptome stehen bei der postschizophrenen Depression im Vordergrund. Die postpsychotische Depression unterscheidet sich bezüglich des Schweregrads von der schizoaffektiven Störung.
A
0 Welche Skala stellt eine Selbstbeurteilungsskala dar und 2 kann bei der Differenzierung von depressiven Symptomen █
E
A B
C D E
A B C D E
bei Schizophrenie-Patienten eingesetzt werden? Positiv- und Negativsyndrom-Skala – Depressionssubskala Montgomery Asberg Depression Rating Skala Beck Depressions-Inventar Calgary-Depressionskala für Schizophrenie Brief Psychiatric Rating Skala – Depressionssubskala
0 Was trifft auf die Anwendung von Antidepressiva in der 3 Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten █ A B C
D
E
nicht zu? Nahezu alle Antidepressiva können zur Anwendung kommen. Es besteht eine gute Evidenzlage für Venlafaxin. Bei der Behandlung mit antidepressiven Substanzen sollte auf eine mögliche Zunahme der Positivsymptomatik geachtet werden. Antidepressiva sind Phasenprophylaktika bei der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten vorzuziehen. Bupropion erhöht in Kombination mit Antipsychotika das Risiko für zerebrale Anfälle.
0 Was gehört zu den Hauptsymptomen depressiver Episoden 4 nach ICD-10? █ A B C D E
Interessensverlust, depressive Stimmung, Appetitverlust Interessensverlust, depressive Stimmung, verminderter Antrieb verminderte Konzentration, Antriebsmangel, depressive Stimmung depressive Stimmung, Schuldgefühle, Antriebsmangel Antriebsmangel, Interessensverlust, negative Zukunftsperspektiven
B
C D
Es konnte gezeigt werden, dass Schizophrenie-Patienten mit depressiven Symptomen nicht häufiger Suizide im Vergleich zu Schizophrenie-Patienten ohne depressive Symptome begehen. Es besteht Evidenz für die Annahme, dass Patienten mit einer Schizophrenie und einer Depression eine ungünstigere Prognose im Vergleich zu Patienten mit einer Schizophrenie ohne Depression aufweisen. Höhere Raten von Rehospitalisationen stellen bei Schizophrenie-Patienten mit Depression keinen Risikofaktor dar. Bei Betrachtung der Krankheitseinsicht werden in der Literatur depressive Symptome bei Schizophrenie-Patienten mit einer niedrigeren Krankheitseinsicht in Verbindung gebracht. Es gibt nur wenige Behandlungsmöglichkeiten bei der Therapie der Depression bei Schizophrenie-Patienten.
0 Was sind die 5 Hauptdimensionen nach dem Dimensio6 nenmodell von Van Os? █ A B C D E
Depression, Manie, Positivsymptome, Negativsymptome, kognitive Einschränkungen Sucht, Affekt, kognitive Einschränkungen, Negativsymptome, Positivsymptome Manie, Positivsymptome, Depression, Delir, kognitive Einschränkungen postschizophrene Depression, kognitive Einschränkungen, Manie, Negativ- und Positivsymptome Demenz, Manie, Positivsymptome, Negativsymptome, kognitive Einschränkungen
0 Welche Angaben zu den in der Literatur angegebenen 7 Prävalenzraten der Depression bei Schizophrenie sind █ A B C D E
korrekt? 1–2% > 90 % 80 – 90 % < 0,1 % 5 – 75 %
0 Was trifft zu den Leitlinien und der Studienlage der 8 Depression bei Schizophrenie am ehesten zu? █ A
B
C
In einer Vergleichsstudie von Kielby et al. konnten nennenswerte Unterschiede in der antidepressiven Wirksamkeit zwischen Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon aufgezeigt werden. In der EUFEST-Studie konnte für Olanzapin eine höhere Wirksamkeit im jeweiligen Vergleich zu Haloperidol, Amisulprid, Quetiapin und Ziprasidon bei der Behandlung depressiver Symptome bei ersterkrankten SchizophreniePatienten gefunden werden. Entsprechend der S3-Leitlinien von 2006 sollten bei der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten klassische Antipsychotika überhaupt nicht verwendet werden.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
0 Was stimmt bezogen auf die Unterscheidung zwischen ei0 Welche Aussage trifft bei der Behandlung von Patienten 1 ner postpsychotischen Depression und einer schizoaffekti- █ 5 mit einer Schizophrenie und komorbider Depression zu? █
248
Fort- und Weiterbildung
E
Bestimmte Antipsychotika der neueren Generationen scheinen Vorteile zu haben bei der Behandlung depressiver Symptome bei Schizophrenie-Patienten gegenüber Antipsychotika der ersten Generation. Es finden sich zahlreiche multizentrische randomisiertkontrollierte Studien zum Thema Depression bei Schizophrenie in der Literatur, sodass von einer guten und ausreichenden Datenlage gesprochen werden kann.
0 Welcher Punkt stellt eher keinen Problembereich bezogen 9 auf die Abgrenzung depressiver Symptome bei Schizo█ A B C D E
phreniepatienten dar? Abgrenzung zu Nebenwirkungseffekten von Antipsychotika Abgrenzung zu Negativsymptomen Abgrenzung zu Drogenintoxikationssymptomatik Abgrenzung zu Positivsymptomen Abgrenzung zu Drogenentzugssymptomatik
0 Welche Aussagen zur Depression der Schizophrenie 10 können unter Einbezug relevanter Literatur nicht █ A
B
C
D
E
getroffen werden? Die Calgory-Depressionsskala für Schizophrenie ist eine bewährte Skala zur Abgrenzung depressiver Symptomatik von Negativsymptomatik. Heutzutage wird nicht mehr angenommen, dass klassische Antipsychotika mit einem starken Antagonismus am D2Rezeptor regelhaft ein depressives Syndrom induzieren. Vor der Eindosierung eines Antidepressivums kann der Wechsel auf ein anderes Antipsychotikum als Behandlungsversuch nicht empfohlen werden. Phasenprophylaktika können in der Behandlung der Depression bei Schizophrenie-Patienten bei geringer Evidenzlage in Betracht gezogen werden. Die Anwendung der Elektrokonvulsionstherapie stellt für die Indikation Depression bei Schizophrenie als Einzelfallentscheidung unter genauer Abwägung des Risiko-NutzenProfils eine wichtige Therapiealternative bei schweren Fällen dar.
CME•thieme.de CME-Teilnahme ▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de ▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar. ▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
Grüber L et al. Depression bei Schizophrenie … Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 238–248
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
D
