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1 I Klinik fü r Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich W u lf Rössler

Depression und Burnout D epression a nd B u rn o u t

Z u s a m m e n fa s s u n g

Burnout ist keine psychiatrische Dia­ gnose, sondern ein arbeits- und orga­ nisationspsychologisches Konzept über die Auswirkungen von unangemesse­ nen Arbeitsbedingungen auf die Psyche von Menschen. Burnout kann ein Me­ diator für eine klinisch zu diagnosti­ zierende Depression oder ähnliche Störungsbilder sein. Schwerere Ausprä­ gungen von Burnout erfüllen meistens die Kriterien einer Anpassungsstörung. Von ärztlicher Seite steht die Klärung der Auslöser für ein Burnout im Vor­ dergrund. Neben dem Arbeitsumfeld ist v.a. zu klären, welche Persönlich­ keitsmerkmale einem Burnout ggfs. Vorschub leisten. Die psychologischen/ psychotherapeutischen Ansätze sind vorzugsweise auf die Stress-Reduktion gerichtet. Die empirische Fundierung hierfür ist eher schwach. Schlüsselwörter: Burnout - Depressi­ on - Anpassungsstörung - Arbeitsbe­ dingungen

E in le itu n g

Psychische Erkrankungen haben sich in der ersten Dekade des 21. Jahrhun­ derts zu einer der grössten Herausfor­ derungen für die Europäische Gesund­ heitsversorgung entwickelt. Psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen werden innerhalb Eu­ ropas immer häufiger[l], 3-4% des Bruttosozialprodukts verschiedener eu­ ropäischer Länder werden für die Ver­ © 2014 V erlag Hans Huber, H ogrefe AG, Bern

sorgung psychisch kranker Menschen aufgewendet [2]. Psychische Erkrankungen sind verant­ wortlich für einen beträchtlichen Teil des Verlustes an Arbeitsproduktivität. Von besonderem Interesse sind in die­ sem Zusammenhang krankheitsbeding­ te Abwesenheiten und Frühberentungen. In Deutschland - Schweizer Zahlen liegen hierfür nicht vor - haben sich die Krankschreibungen wegen psychischer Erkrankungen - v.a. Depressionen zwischen 1994 und 2010 verdoppelt. Im Jahr 2010 erfolgten dort 9,1% aller Krankschreibungen wegen psychischer Erkrankungen mit einer durchschnitt­ lichen Krankheitsabwesenheit von 23,4 Tagen [3]. In der Schweiz wurden in 2001 33,3% aller Frühberentungen we­ gen psychischer Erkrankungen zuge­ sprochen. Dieser Anteil ist bis 2010 auf 41,9% angewachsen [4]. Zusätzlich be­ lastet werden auch die Arbeitslosen-und Sozialhilfe, da ein beträchtlicher Teil der Menschen mit psychischen Erkrankun­ gen arbeitslos ist. Vor diesem Hintergrund erklärt sich auch die europaweit geführte Diskussion zur Revision des Nordamerikanischen psychiatrischen Klassifikationssystems, dem «Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders» (DSM 5). In das revidierte Klassifikationssystem wurden einige neue Krankheitsbilder eingeführt und bei einigen bestehenden Krank­ heitsbildern die diagnostische Schwelle abgesenkt, um psychische Störungen möglichst in der Frühphase erfassen und behandeln zu können. Kritisiert wurde von Fachleuten, dass mit dieser Revision eine diagnostische Inflation mit entspre­ chenden Folgen für die Sozialkassen aus­

gelöst würde [5]. In den Medien wurden hingegen Ängste geschürt, dass in einem allumfassenden Zugriff der Psychiatrie normales menschliches Erleben pathologisiert würde [6]. Paradox mutet in diesem Zusammen­ hang das gesellschaftliche und öffentli­ che Interesse an der Diagnose Burnout an - einem Syndrom, das deutlich unter­ halb der Schwelle diagnostizierter psy­ chischer Erkrankungen liegt. Heute sind einerseits viele niedergelassene Ärzte mit dieser meist von Patienten selbst gestell­ ten Diagnose konfrontiert, andererseits verwenden viele Ärzte gerne diesen Be­ griff, weil er ihnen weniger stigmatisie­ rend erscheint als eine psychiatrische Diagnose. Nachfolgend soll dargestellt werden, wie sich das Konzept «Burnout» in die psy­ chiatrische Diagnostik einordnet und welche Hilfeansätze dafür vorliegen.

B u r n o u t u n d D e p re s s io n V e rs u c h e in e r A b g r e n z u n g

Burnout ist primär ein arbeits- und or­ ganisationspsychologisches Konzept. Burnout ist definiert als anhaltende Re­ aktion auf interpersonellen und emotio­ nalen Stress bei der Arbeit [7]. Es besteht die Möglichkeit, Burnout als sogenann­ te Zusatzdiagnose (Z 73.0) «Probleme verbunden mit Schwierigkeiten bei der Lebensführung» in der für die Schweiz relevanten ICD-10 zu klassifizieren. Das Burnout-Syndrom umfasst vorzugswei­ se Symptome wie emotionale Erschöp­ fung, reduzierte Leistungsfähigkeit und unangemessenes «zynisches» Verhalten anderen Personen gegenüber. Eine verDOI 10.1024/1661-8157/a001776

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bindliche Symptomkonstellation gibt es aber nicht, noch Aussagen, wie lange die Symptome anzudauern haben. Analog zu vielen psychischen Störungen ordnet sich Burnout auf einem Kontinuum an, wobei Burnout den negativen Pol und Arbeitsengagement sowie Arbeitszufrie­ denheit den positiven Pol dieses Konti­ nuums darstellen [8]. Burnout weist eine gemeinsame Schnitt­ menge an Symptomen mit diversen psy­ chiatrischen Krankheitsbildern auf, in Sonderheit Depression, Neurasthenie und Anpassungsstörung. Dies gilt insbe­ sondere für schwere Burnout-Syndrome. Ein Burnout-Syndrom wird als Media­ tor für klinisch relevante Depressionen betrachtet [9]. Burnout ist in diesem Sinne eine subklinische Diagnose und bezieht sich definitionsgemäss immer auf den Arbeitskontext. Burnout hat im­ mer eine niedrige Arbeitszufriedenheit zur Folge, wobei nicht jede Person, die mit ihrer Arbeit unzufrieden ist, an ei­ nem Burnout leidet.

wurde von Siegrist und Kollegen [13] umrissen. Nach diesem Modell soll­ ten die Arbeitsanforderungen in einem Gleichgewicht mit den zu erwartenden Gratifikationen (Arbeitsplatzsicherheit, guter Lohn, Anerkennung etc.) stehen. Stehen die Anforderungen nicht im Gleichgewicht mit den Gratifikationen, ist das Risiko für ein Burnout erhöht. Natürlich gibt es auch auf der Seite der betroffenen Personen Risikofaktoren. Die psychologische Forschung hat schon lange individuelle Risikofaktoren für Burnout identifiziert wie z.B. eine per­ sönliche Empfindlichkeit, ein niedriges Selbstwertgefühl, ein externaler Attri­ butionsstil, d. h. die Ursachen für Ereig­ nisse in der Umwelt und nicht bei sich zu suchen oder einen vermeidenden Be­ wältigungsstil [14]. Aus psychiatrischer Sicht erweist sich, dass es eine komplexe Interaktion von dysfunktionaler, malad­ aptiver Persönlichkeit und Burnout gibt [15]. Auch weisen Personen mit einem Burnout vermehrt depressive Episoden in ihrer Krankheitsanamnese auf [16].

W ie k o m m t es zu ein em

Diagnose «B u rn o u t»

Burnout? Es wurde inzwischen eine Reihe von Ur­ sachen für Burnout identifiziert, die sich grob in situationelle und individuelle Faktoren aufteilen lassen. Mehrheitlich sind die situationeilen Faktoren ursäch­ lich f 10]. Zuvorderst muss in diesem Zusammen­ hang das sogenannte «AnforderungsKontroll-Modell» von Karasek und Theoreil [11] erwähnt werden. Auf der Anforderungsseite stehen v.a. die Ar­ beitslast und -belastung, Zeitdruck, Schichtarbeit, viel und direkter Kontakt mit Kunden/Klienten/Patienten und an­ dererseits die (mangelnde) Möglichkeit, auf diese Anforderungen gestaltend Ein­ fluss nehmen zu können. Dieses Modell erklärt, warum bestimmte Berufsfelder mit einem höheren Burnout-Risiko as­ soziiert sind als andere [12]. Das zweite zu erwähnende Modell - das «Modell der Gratifikationskrisen» -

Aus ärztlicher Sicht ist zu bedenken, dass jeder Therapie eine Diagnose vor­ ausgehen muss. Aus den oben genann­ ten Gründen eignet sich Burnout nicht als diagnostische Kategorie, selbst wenn das, was dieses Störungsbild impliziert, dem Krankheitsmodell der Patienten entgegenkommt. Patienten schätzen dieses Konzept, weil es die Ursachen des «Leidens» in die Umwelt, vorzugsweise die Arbeitswelt verlagert. Dieses Krank­ heitsmodell wirkt damit entstigmatisierend, weil die Ursache dann eben keine Charakterschwäche ist, was ein vielfach geäussertes Vorurteil gegenüber psy­ chisch Kranken ist. Für die ärztliche Diagnose eignet sich in der Regel die Diagnose «Anpassungs­ störung», also Zustände von «subjekti­ vem Leiden und emotionaler Beein­ trächtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern ...» (ICD-10; F43.2) [17]. Häufig zu berücksichtigen

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sind Persönlichkeitsstörungen, wie sie im Kapitel F60-62 beschrieben werden. Neben ängstlich-vermeidenden oder zwanghaften Persönlichkeiten spielen auch paranoid-misstrauische und em p­ findliche Persönlichkeiten eine grosse Rolle.

Th erapie Für das Burnout-Syndrom sind zahl­ reiche psychologische Interventionen erprobt worden; zumeist nur mit einem kleinen Effekt und auch selten repliziert. Die meisten dieser Ansätze fokussieren auf eine Verbesserung der Bewältigungs­ strategien bei chronischem Arbeitsstress. Zeit-Management-Strategien oder Ent­ spannungstechniken zur Stressredukti­ on stehen dabei im Vordergrund [18]. Diese vergleichsweise unspezifischen Behandlungsansätze stehen im Zent­ rum privat geführter Kliniken, meistens ergänzt um ganzheitliche Wellnessan­ gebote wie Massage, Gymnastik, Sport, Nahrungsergänzungsmittel, eingebettet in eine Beschäftigung mit fernöstlicher Philosophie. Im allgemeinärztlichen Gespräch geht es vorzugsweise um die Gestaltung der Ar­ beitswelt der betroffenen Person. Dabei liegt es zuvorderst bei der betroffenen Person, Massnahmen zu ergreifen. Wo können Belastungen vermieden oder zumindest reduziert werden? Kann die betroffene Person das in eigener Regie vornehmen oder braucht sie in diesem Zusammenhang die Hilfe und Unter­ stützung ihrer Vorgesetzten? Der psy­ chotherapeutische Prozess liegt hier v. a. in der Klärung der Situation. Eine Ver­ besserung der Situation sollte in einem überschaubaren Zeitraum von etwa drei Monaten eintreten. Die längerfristige Psychotherapie der Persönlichkeitsstö­ rung bleibt den psychiatrischen Fach­ personen Vorbehalten. Ein häufig geäusserter Wunsch ist die Krankschreibung oder ggfs. Zuweisung zu einer stationären Therapie. Eine Krankschreibung sollte allenfalls nur für eine kurze Zeitspanne bis zu einer

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Key messages • Burnout ist ein Konzept über die Auswirkungen von unangemessenen Arbeitsbedingungen auf die Psyche. • Eine verbindliche Symptomkonstellation gibt es nicht. • Schwerere Ausprägungen von Burnout erfüllen meistens die Kriterien einer Anpassungsstörung. • Die psychologischen/psychotherapeutischen Ansätze sind vorzugsweise auf die Stress-Reduktion gerichtet.

Woche zur kurzfristigen Entlastung und Klärung der Situation erfolgen. Eine stationäre Zuweisung sollte nur im Fall einer schweren klinischen Depression erfolgen, die möglicherweise mit Suizi­ dalität einhergeht. Der Grund für die ge­ botene Zurückhaltung ist einfach: Psy­ chosoziale Probleme sollen und können nur dort gelöst werden, wo sie entstan­ den sind. Die stationäre Therapie führt zwar oft zu einer subjektiven Entlastung, löst aber nicht nur nicht die Probleme am Arbeitsplatz, sondern kann die Pro­ bleme nach einer längeren Abwesenheit noch verschärfen. Eine ähnliche Zurückhaltung ist auch bei der medikamentösen Therapie geboten. Der behandelnde Arzt sollte sich darüber im Klaren sein, dass eine medikamentöse - in der Regel antidepressive - Therapie bei den meisten Burnout-Syndromen einem Off-label-use entspricht. Dies geht einher mit einem erhöhten Aufklä­ rungsbedarf bezüglich der verschriebe­ nen Medikamente. Phytomedizinische Ansätze, z.B. mit Johanniskraut, werden von den Patienten häufig bevorzugt. Die Datenlage ist dabei nicht überzeugend [19]. Bei Schlafstörungen sollte der be­ handelnde Arzt klären, ob und inwieweit ein Substanzgebrauch hierbei eine Rolle spielt. Insbesondere Alkohol zerstört die Schlafarchitektur und führt häufig zu frühem Erwachen. Zu guter Letzt sollte erwähnt werden, dass heute viele gesundheitspsycholo­ gische Massnahmen in grösseren Be­ trieben im Rahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements angeboten werden.

A bstract Burnout is not a psychiatric diagno­ sis but a concept of the occupational psychology concerning the impact of working conditions on the psyche of affected persons. Burnout can be a me­ diator for clinical depression. Severe burnout fulfills mostly the criteria for an adjustment disorder. The treating physician is supposed to clarify the causes of a burnout. In addition to the causes related to working conditions, the role of certain personality traits should be elucidated. Psychological/ psychotherapeutic approaches prefer­ ably focus on stress reduction. Em­ pirical evidence for these approaches is rather weak. Keywords: burnout - depression - ad­ justment disorder - working environ­ ment

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tiellement ä diminuer le stress. L'evidence empirique pour ces methodes est plutot limitee. Mots-cles: burnout - depression trouble d'adaptation - environnement de travail K o rrespondenzadresse

Prof. emer. Dr. med. dipl.-psych. WulfRössler Klinik fü r Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Universitätsklinik Militärstrasse 8 8021 Zürich wulf. [email protected] ch B ib lio g ra p h ie

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Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the M edicalization o f Ordinary Life. New York;

Le burnout n'est pas un diagnostic psychiatrique mais un concept de la Psychologie du travail concernant l’impact des conditions de travail sur le psychisme des personnes affectees. Le burnout peut conduire ä la depression. Le burnout severe remplit la plupart des criteres correspondant ä un trouble d'adaptation. Le medecin traitant est suppose clarifie les causes du bur­ nout. En plus des causes relatees aux conditions de travail il faut prendre en compte certains traits de la personnalite. Des approches psychologiques/ psychotherapeutiques visent preferen-

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[Depression and burnout].

Le burnout n'est pas un diagnostic psychiatrique mais un concept de la psychologie du travail concernant l'impact des conditions de travail sur le psy...
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