ORTHO 131 1-12 Ó 2014 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original article Article original
Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocols olaires : Sequelles dentaires des fentes alve o-inte gre s. Partie I : apport des implants oste rapeutiques protocoles the Yves SAMAMAa,*, Jean-Fran¸cois TULASNEb a b
3, place du 18-Juin-1940, 75006 Paris, France 26, avenue Kleber, 75016 Paris, France
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Summary
sume Re
The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of labio-alveolar-palatal clefts a prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays a significant part. The reorganization and restoration of the upper anterior teeth, and their esthetic integration with respect to the face and lips, would then be less of a problem for plastic surgeons or orthodontists. In this respect, the installation in this sector of implants, following ambitious bone surgery involving the sacrifice, in bilateral forms, of the teeth of the medial process is a protocol that could usefully be taken into account. Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Cette publication a pour but de proposer aux equipes dans le traitement primaire et secondaire des specialis ees fentes labioalveolopalatines, une evaluation prothetique qui rationalise la prise en charge des sequelles dentaires des ^ fentes chez des patients souvent desireux a` l’age adulte d’ameliorer leur esthetique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place importante. La reorganisation et la restauration des dents anterieures maxillaires, ainsi que leur integration esthe tique par rapport au visage et aux levres, pourraient alors constituer une preoccupation moindre aussi bien pour le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste. En ce sens, la ed es d’une mise en place, dans ce secteur, d’implants prec chirurgie osseuse ambitieuse integrant le sacrifice des dents du bourgeon median dans les formes bilaterales pourrait constituer un protocole a` prendre en compte. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Labio-alveolar-palatal cleft. Agenesis. Bone graft. Endosseous implant. Implant-mounted prosthesis.
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olopalatine. Fente labioalve ne sies. Age Greffe osseuse. o-inte gre s. Implants oste se implantoporte e. Prothe
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Yves Samama) *
International Orthodontics 2010 ; X : 1-12 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.005
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Yves SAMAMA et al.
Oral clefts are multifactorial disorders determined by genetic susceptibilities and environmental factors [1,2]. They result from the failure of facial buds to fuse. Several types exist, of which the most frequent, labio-palatal clefts, are of particular interest to odontologists on account of the associated dental abnormalities: agenesis of lateral incisors and abnormalities of shape and position that often affect the central incisors. These clefts are paramedian and follow the course of the crest of the philtrum. Depending on their extent, a distinction can be made between: — the simple labial cleft which affects only soft tissue and takes the form of a loss of substance in the upper lip. It may be partial (minimally, a simple notch in the vermilion border) or total, rising to the threshold of the nostril; — the labio-maxillary cleft in which the labial malformation is combined with a partial or total cleft of the primary palate; — the labio-maxillary-palatal cleft, partial or total, which extends to a greater or lesser degree towards the rear of the hard palate, creating a communication between the oral and nasal cavities. All these clefts can be uni- or bilateral and all clinical combinations are possible. On the level of the dental arches, the malformation is revealed by abnormalities that may concern both the deciduous and the permanent dentition. The teeth concerned are adjacent to the cleft, i.e. generally the incisors and canines: — the central incisors may suffer from enamel hypoplasia (32%) and from abnormal shape and problems of eruption; — unilateral or bilateral agenesis of the lateral incisors concerns 17% to 19% of patients with labio-palatal clefts according to different authors, and probably more (55% according to Talmant [3]) in the case of a unilateral cleft. The figure for the general population is only 1 or 2%. The frequency of this agenesis, which is the only true dental hypoplasia linked to this malformation, poses the problem of subsequent prosthetic management in conditions that may vary enormously from one case to another on account of previous and often different primary treatments which these patients have received. These patients have indeed undergone, practically since birth, multidisciplinary treatment involving numerous therapeutic stages. However, there is currently no consensus on the primary and secondary treatment for labio-maxillary-palatal clefts: this is stressed by Talmant et al. and also by Rioux et al., who refer to the 2010 Euro Cleft survey which identified 194 different protocols for 201 teams [3,4]. This absence of consensus leads to widely differing clinical situations facing the prosthetic technician or the surgeon when (generally after adolescence) they are called on to treat the esthetic sequellae and restore the premaxillary dental sector which is so important both for function and appearance. The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of these malformations a
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sordre d’origine multifactorielle associant une susceptibilite De ne tique et des facteurs environnementaux [1,2], les fentes ge sultent d’un de faut de fusion des bourgeons faciaux. orales re quentes, les fentes II en existe plusieurs types dont les plus fre ressent plus particulie rement les odontololabiopalatines, inte es : age ne gistes en raison des anomalies dentaires associe rales, anomalies de forme et de position sies des incisives late affectant souvent les incisives centrales. Ces fentes sont paradianes et suivent le trajet de la cre ^ te philtrale. On distingue me tendue : selon leur e — la fente labiale simple qui n’affecte que les parties molles et vre supe rieure. se traduit par une perte de substance de la le ^tre partielle (au minimum simple encoche du verElle peut e millon) ou totale remontant jusqu’au seuil narinaire ; — la fente labiomaxillaire ou` la malformation labiale est e a` une fente partielle ou comple te du palais primaire ; associe tend — la fente labiomaxillopalatine, partielle ou totale, qui s’e re sur la vouˆte palatine et met en plus ou moins vers l’arrie s buccale et nasale. communication les cavite ^tre uni- ou bilate rales et toutes les Toutes ces fentes peuvent e associations cliniques sont possibles. Au niveau des arcades dentaires, la malformation se manifeste par des anomalies pouvant toucher les dents tempores sont aires et les dents permanentes. Les dents concerne ne ralement les incisives adjacentes a` la fente, c’est-a`-dire ge et les canines : ^tre affecte e par des hypoplasies de — l’incisive centrale peut e mail (32 %) ainsi que par des anomalies de forme et des l’e ruption ; troubles de l’e ne sie de l’incisive late rale, uni- ou bilate rale, touche — l’age quipes 17 % a` 19 % des patients atteints de fentes selon les e ^me probablement plus, 55 % selon labiopalatines, et me rale. Elle n’est que Talmant [3], dans les cas de fente unilate ne rale. La fre quence de cette de 1 a` 2 % dans la population ge ne sie qui constitue la seule re elle hypoplasie dentaire lie e age me de sa prise en charge a` cette malformation pose le proble rieure par le prothe siste dans des conditions qui peuvent ulte rer notoirement diffe rentes d’un cas a` un autre en raison s’ave rieurs souvent diffe rents qu’ont des traitements primaires ante subis ces patients. te l’objet depuis quasiment leur naisEn effet, ces sujets ont e rentes sance d’un traitement interdisciplinaire incluant diffe tapes the rapeutiques. Or il n’existe actuellement aucun e consensus sur le traitement primaire et secondaire des fentes labiomaxillopalatines : c’est ce que soulignent Talmant et al. voquent l’enque ^te Euro Cleft (2000) ainsi que Rioux et al. qui e rents pour 201 e quipes [3,4]. recensant 194 protocoles diffe Cette absence de consensus suscite des situations cliniques s diffe rentes pour le prothe siste et pour le chirurgien lorstre ne ralement apre s l’adolescence) de re duire les qu’il s’agira (ge quellaires et de restaurer le secteur dentaire aspects se maxillaire dont on connaıˆt l’importance au plan esthe tique pre et fonctionnel. quipes L’objet de cette publication est de proposer aux e cialise es dans le traitement primaire et secondaire de spe
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocols
olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie I : protocoles the rapeutiques Sequelles dentaires des fentes alve
prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts (agenesis, malformations, eruption problems, disorders affecting the anterior sector). The reorganization and restoration of the upper anterior teeth, and their esthetic integration with respect to the face and lips, would then be less of a problem both for plastic surgeons and orthodontists, above all for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays a significant part.
valuation prothe tique qui rationalise ces malformations une e quelles dentaires des fentes (age ne la prise en charge des se ruption, de sordre du secsies, malformations, troubles de l’e rieur). La re organisation et la restauration teur dentaire ante rieures maxillaires, ainsi que leur inte gration des dents ante tique par rapport au visage et aux le vres, pourraient esthe occupation moindre aussi bien pour alors constituer une pre le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste, surtout chez sireux a` l’a ^ge adulte d’ame liorer leur des patients souvent de tique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place esthe importante.
General principles for treatment of a patient with a cleft
ne raux de traitement d’un patient Principes ge sentant une fente pre
According to Talmant et al. [3], the first phase of treatment should include the most ambitious form of plastic surgery possible, with restoration of the lip, nostril and soft palate as from the age of 6 months so as to optimize nasal breathing and minimize the surgical sequellae that might hamper growth. Orthodontic interception should take place early (at the age of 3 or 4) in order to ensure proper adaptation of the shape of the anterior part of the upper jaw and positive development of growth on a highly mobile bony base, particularly through optimization of anterior maxillary expansion [3,4]. Its aim should also be to reduce associated dental abnormalities, particularly central and lateral incisor cross-bite. Treatment of agenesis, particularly bilateral agenesis, by space closure does not seem, other than in exceptional cases, to be desirable for these patients for whom the maintenance of a normal intercanine distance can only improve future facial appearance and support for an upper lip already affected by dysmorphosis. Orthognathic surgery will be used to correct major skeletal discrepancies which are often related to family antecedents (family tendency to Class III malocclusion), environmental factors, or scarring following cleft surgery that might limit or inhibit maxillary growth. It therefore seems essential that the medical care team should share a global multidisciplinary vision of the treatment [5,6] so as to coordinate all the stages and thereby reduce complications in patients for whom the therapeutic journey will be long, hard and laborious. Collaboration between the surgeon, orthodontist, speech therapist and odontologist is fundamental and should provide a clear clinical analysis of the deformation. This collaboration is a determining factor guiding the orthodontist, the maxillo-facial surgeon and/or the plastic surgeon when they decide on the timing and nature of the surgery that will be necessary for secondary correction of esthetic and functional sequellae. This will obviously vary depending on the malformation (unilateral or bilateral cleft), its extent in both length and depth, associated dental lesions and problems of occlusion. In this situation, it seems important for the whole health-care team to have prior knowledge of what the most suitable long-term prosthetic solution will be. The solution
s la premie re Il convient selon Talmant et al. [3] de pratiquer de paratrice la plus ambiphase du traitement une chirurgie re paration de la le vre, de tieuse possible : elle consiste en une re re a` optimiser la narine et du voile a` partir de 6 mois de manie quelles chirurgicales la ventilation nasale et minimiser les se qui peuvent brider la croissance. L’interception orthodontique ^tre pre coce (a` l’a ^ge de 3 ou 4 ans) afin d’assurer une se doit d’e quate de la partie ante rieure du maxillaire conformation ade volution positive de la croissance sur des bases ainsi qu’une e osseuses fortement mobilisables, notamment en optimisant rieure osseuse maxillaire [3,4]. Elle aura l’expansion ante galement comme objectif de re duire les anomalies dentaires e es, notamment les inverse s d’articule des incisives associe rales. Le traitement des age ne sies, notamcentrales et late ne sies bilate rales par fermeture des espaces, ment les age ne semble pas, sauf cas particulier, souhaitable chez ces patients ou` le maintien d’une distance intercanine normale liorer le futur aspect esthe tique du visage ne pourra qu’ame vre supe rieure de ja` affecte e par la et le soutien d’une le dysmorphose.
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e pour corriger des La chirurgie orthognathique sera employe calages osseux importants qui de pendent souvent des de ce dents familiaux (tendance familiale a` la Classe III), ante quelles cicatricielles des facteurs environnementaux ou des se chirurgicales de la fente qui ont pu brider ou inhiber la croisquipe sance maxillaire. Il apparaıˆt donc essentiel que l’e e une vision globale et interdisciplinaire soignante ait d’emble tapes [5,6] du traitement afin de coordonner l’ensemble des e duire ainsi les complications chez des patients dont le et de re rapeutique est long, ardu et laborieux. La collaparcours the boration entre le chirurgien, l’orthodontiste, l’orthophoniste et l’odontologiste apparaıˆt fondamentale et doit permettre de formation. Cette concertation dresser un bilan clinique de la de terminante pour orienter l’orthodontiste, le chirurapparaıˆt de gien maxillofacial et/ou le chirurgien plasticien aussi bien dans le calendrier que dans le choix des interventions chirurgicales cessaires lorsqu’il s’agira de corriger secondairement les ne
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that will most probably be adopted can be defined after evaluation by the prosthetic specialist of the teeth close to the cleft, particularly in bilateral forms.
quelles esthe tiques et fonctionnelles. Elles varieront se videmment selon la malformation (fente uni- ou bilate rale), e tendue en profondeur et en largeur, les le sions dentaires son e es et les troubles de l’occlusion dentaire. C’est dans associe alable par toute cette perspective que la connaissance pre quipe soignante de la finalite prothe tique la plus adapte e l’e sous l’angle du long terme nous apparaıˆt comme un atout tique la plus probable pour le patient important. L’option prothe ^tre de finie apre s une e valuation par le clinicien peut e siste des dents voisines de la fente et particulie rement prothe rales. dans les formes bilate
Towards implant-mounted prostheses
tique implantaire Vers une approche prothe
Although it is always possible for specialists in prosthetics to restore the upper arch without taking into account the underlying clefts, reconstitution of the various layers of bone and mucosal tissue makes it possible to close the oro-sinusal communications that often remain as sequels to labio-maxillary clefts, support the hypoplastic upper lip and envisage the placing of implants to replace the missing teeth. The advent of endosseous implants has in fact profoundly modified the prosthetic treatment plan for patients with clefts, in particular for treatment of the associated unilateral or bilateral agenesis which is frequent in these cases [3,7,8]. However, implants can only be installed in perfectly-reconstituted alveolar bone. In 1991, Verdi et al. reported on a first case of implant treatment for a patient with an alveolar cleft, which was successful [9], and in 1999 a retrospective study was published by Hartel et al. [10]. It is now accepted that the use of implant-mounted prostheses is the treatment of choice for these patients, and the clinical simplification proposed in this article is a further step in this direction. On the other hand, in these clinical situations it not appropriate to implement some of the simplified implant procedures currently proposed, such as immediate loading or non-coverage of implants. The use of fixtures with surfaces that are textured right up to the neck of the implant should also be avoided in view of the current lack of precise descriptions and standardization of these textured surfaces [11]. The absence of convincing clinical follow-up regarding these roughened surfaces, for which the prevalence of peri-implantitis seems to be higher [12–14], does not encourage their use in this type of clinical situation where everything should be done to limit complications and failure.
^me s’il est toujours possible pour le spe cialiste en Me se de restaurer l’arcade dentaire maxillaire sans se prothe occuper des fentes sous-jacentes, la reconstitution des pre rents plans osseux et muqueux permet de fermer diffe sentes les communications buccosinusiennes, souvent pre quelles de fente labiomaxillaire, d’apporter un dans les se vre supe rieure hypoplasique et d’envisager soutien a` la le la pose d’implants pour remplacer les dents manquantes. nement des implants oste o-inte gre s a en effet proL’ave ment modifie le plan de traitement prothe tique de ces fonde ne sie unilate rale ou fentes, notamment pour traiter l’age rale associe e dont la fre quence est grande chez ces bilate patients [3,7,8]. Mais la pose d’implants ne peut se faire que olaire parfaitement reconstitue . En 1991, dans un os alve Verdi et al. rapportent un premier cas de traitement implanolaire qui s’ave re taire chez un patient atteint d’une fente alve ^tre un succe s [9], et en 1999 paraıˆt une e tude re trospective e sormais admis que le recours de Hartel et al. [10]. Il est de se implantoporte e constitue le traitement de choix a` la prothe chez ce type de patient et que la simplification clinique qui va ^tre propose e dans cet article abonde dans cette direction. e En revanche, on se gardera bien dans ces situations clindures iques de mettre en œuvre les simplifications des proce es comme la mise en implantaires actuellement propose diate ou le non-enfouissement des implants. charge imme vitera e galement l’emploi de fixtures dont l’e tat de surOn e face est totalement rugueux jusqu’au col de l’implant en risations pre cises raison de l’absence actuelle de caracte et de standardisation de ces surfaces rugueuses [11]. En effet le manque de recul clinique probant concernant ces valence des pe ri-implantites surfaces rugueuses ou` la pre semble plus importante [12–14] ne plaide pas en leur faveur ^tre mise en dans ce type de situations cliniques ou` tout doit e checs. œuvre pour limiter les complications et les e
Concerning surgical protocols
` propos des protocoles chirurgicaux A
Bone reconstruction in the context of a total labio-maxillary cleft necessarily implies re-establishment of the continuity of the nasal and oral mucosa (buccal and palatal) to cover the bone grafts that restore maxillary continuity. This goal can
La reconstruction osseuse d’une fente labiomaxillaire totale cessite impe rativement de re tablir la continuite des ne muqueuses nasales et orales (vestibulaire et palatine) pour tablissant la continuite du couvrir les greffons osseux re
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only be reached if the mucosa are sutured on either side to healthy, well-vascularized tissue that can be positioned easily without excessive tension. Prior detachment of the mucosa, after incision along the edges of the cleft, must be easily possible so as to avoid tearing. The same is true for the following stage: suture of the edges of the mucosal wound can only be perfectly watertight if it is performed with direct vision. It can easily be understood that the wider the cleft, the easier all these tasks will be, with the possibility of introducing instruments and controlling deep structures, particularly the bony and cartilaginous nasal walls.
^tre atteint qu’a` la condition de maxillaire. Cet objectif ne peut e suturer des muqueuses aux berges saines, bien vascues, pouvant e ^tre accole es facilement, sans tension larise collement pre alable des muqueuses, apre s excessive. Le de leur incision sur les berges de la fente, doit pouvoir se faire viter toute de chirure. Il en est de me ^me de facilement pour e tape suivante, la suture des berges muqueuses qui ne peut l’e ^tre parfaitement e tanche que si elle est faite « a` vue ». On e que la con¸coit facilement que ce travail sera d’autant plus aise fente est plus large, permettant le passage des instruments et ^ le des structures profondes, particulie rement les le contro parois nasales osseuses et cartilagineuses.
Unilateral clefts
rales Les fentes unilate
In the case of unilateral clefts, the exposure of deep structures is greatly facilitated by the “open lip” approach described by Tessier in 1984 [15]: this involves, in cases other than those where lip healing is perfect, making a vertical section through the whole of the lip in the zone of scar tissue on the crest of the philtrum, through to the oro-nasal fistula that generally remains at a greater depth. After dissection and suturing of the nasal mucosa, and then a bone graft to fill the cleft, more tissue must be mobilized to close the oral plane and cover the graft material, either by sliding the vestibular mucosa across the cleft, or, when the mucosal deficit extends to the palate, by a vestibular transposition flap or Burian flap [16]. This anteriorly-attached flap is obtained from the premolar region on the side of the lesser fragment. After being rotated through 90 , it is sutured to the edges of the cleft, with its point attached to the fibromucosal palatal tissue. This is a fragile zone on account of the juxtaposition of sutures between the gingival and palatal edges of the scar and the end of a flap that is narrow and sometimes long. Healing of the mucosal tissue should be complete after three weeks. Any dehiscence will expose the graft material with a risk of more or less complete loss of the bone graft.
rales, l’exposition des structures proDans les fentes unilate e par le proce de de « le vre fondes est grandement facilite crit par Tessier en 1984 [15] qui consiste, en ouverte » de dehors des cas ou` la cicatrice labiale est parfaite, a` sectionner de la le vre dans la zone cicatricielle de verticalement la totalite ^ te philtrale, jusqu’a` retrouver la fistule bucconasale qui la cre persiste habituellement en profondeur. s dissection et suture des muqueuses nasales, puis Apre greffe osseuse comblant la fente, la couverture des greffons cessite un apport tissulaire par fermeture du plan oral ne obtenu soit par glissement de la muqueuse vestibulaire dans ficits muqueux e tendus au palais, par la fente, soit, dans les de un lambeau vestibulaire de transposition ou lambeau de dicule ante rieur est pre leve dans Burian [16]. Ce lambeau a` pe gion pre molaire du co ^ te du petit fragment. Apre s rotation la re aux berges de la fente, sa pointe venant a` 90 , il est suture s’amarrer a` la fibromuqueuse palatine. C’est la` une zone fragile du fait de la confluence des sutures entre des berges mite d’un lamgingivales et palatines cicatricielles et l’extre troit et parfois long. beau e ^tre comple te apre s trois La cicatrisation des muqueuses doit e hiscence entraıˆne une exposition des grefsemaines. Toute de te de la greffe fons avec risque de perte plus ou moins comple osseuse. rale est trop e troite pour que la disLorsqu’une fente unilate section des muqueuses soit possible sans risque de chirure, on peut l’e largir en de pla¸cant en dehors le petit de s oste otomie sus-apicale type Le Fort I, d’autant fragment apre liorer les rapports que cette expansion est susceptible d’ame occlusaux
When a unilateral cleft is too narrow to allow dissection of the mucosa without risk of tearing, it can be enlarged by moving the lesser fragment outwards after a Le Fort 1 sub-apical osteotomy; this is all the more useful in that the expansion is likely to improve the occlusal relationship.
Bilateral clefts
rales Les fentes bilate
Bilateral clefts are the most difficult to reconstruct on account of the presence of the premaxilla or medial process, attached like a promontory to the nasal septum and the lip through which it is vascularized. Laterally and on the palatal side, the narrow band of fibromucosal tissue bordering the incisors runs vertically towards the vomer and the palate, with which it is more or less in communication through grooves in the scar
rales sont les plus difficiles a` reconstruire de Les fentes bilate sence du pre maxillaire ou bourgeon me dian part la pre vre appendu comme une presqu’ıˆle a` la cloison nasale et a` la le ralement et qui lui apportent sa vascularisation. En effet, late ^ te palatin, l’e troite plage de fibromuqueuse bordant les incico sives plonge verticalement vers le vomer et le palais auquel e par des sillons cicatriciels avec, elle est plus ou moins relie
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and, in places, oro-nasal fistulae. As with unilateral clefts, the difficulties of dissection and reconstruction are easier to overcome if the clefts are broad. Otherwise it will again be necessary to open up the access, mobilizing the premaxilla by section of the vomer after detachment of the mucosa by way of a trans-columellar approach. Once the medial process has been tilted forward it becomes possible to work with direct vision from the palatal side, progressively detaching the nasal mucosa and fixing them with watertight sutures, filling the clefts with cancellous bone grafts and fixing the Burian flaps before stabilizing the premaxilla perfectly thanks to a splint covering the incisors and the teeth of the lateral fragments. This protocol can be greatly simplified if it is possible to sacrifice the teeth of the medial prominence, and it is precisely at this level that our dual approach, both surgical and prosthetic, is situated, leading us to practice so-called “strategic” extractions in patients whose central incisors were condemned in the medium to long term (see clinical cases 7 and 8 in the next issue of the journal). We believe that implantmounted prostheses now constitute the best prosthetic option for these clinical situations in both functional and esthetic terms, particularly in the case of bilateral agenesis of the lateral incisors. If one considers, rightly, that priority should be given to the long-term future of these patients, the traditional prosthesis is no longer (in most cases) the best choice since these patients are particularly susceptible to dental caries on account of the shortness of their upper lips, their mucosal scars and the extensive orthodontic treatment they require, which has s significant impact on oral hygiene. In addition, a traditional prosthesis would be supported wholly or partly by teeth that are often of poor quality both in terms of root structure and of crown status. Even after orthodontic treatment, it is rare that tooth positions are entirely appropriate for a prosthetic reconstruction that has to take into account the special problems posed in these patients by the appearance of the lip, the nose, and the face as a whole.
It is for these reasons that it seems legitimate to raise the question of whether the teeth of the medial process should be conserved, and to propose a simplification: this is based on a careful evaluation of the intrinsic quality of the central incisors, which are already weak at the start or considerably weakened by complex orthodontic treatment. In this context, strategic extraction of these teeth makes it possible to optimize bone reconstruction to a notable degree. After extraction of the incisors and healing of the mucosa for at least two months, an incision is made in the fibromucosal tissue in the groove of the scar or on the edges of the residual clefts separating the premaxilla from the palate and the lateral fragments; the fibromucosa and then the mucosa covering the premaxilla are detached sub-periostally from the back towards the front until the septum and the vomer have been largely exposed. If
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par endroits, des fistules bucconasales. Comme pour les rales, les difficulte s de dissection et de reconfentes unilate ^tre surmonte es si les fentes sont larges. struction pourront e largir le passage, Dans le cas contraire, il faudra la` aussi e maxillaire par section du vomer cette fois en mobilisant le pre s avoir de colle les muqueuses par voie transcolumellaire. apre s avoir bascule le bourgeon me dian vers l’avant, il devient Apre coller possible de travailler « a` vue » a` partir du palais, de de progressivement les muqueuses nasales et de les suturer de tanche, de remplir les fentes avec des greffons sponfa¸con e gieux et de fixer les lambeaux de Burian avant de stabiliser maxillaire avec une attelle coiffant les inciparfaitement le pre raux. sives et les dents des fragments late ^tre grandement simplifie s’il est possible de Ce protocole peut e dian et c’est a` ce niveau tre s sacrifier les dents du bourgeon me cise ment que se situe le sens de notre double re flexion a` la pre tique qui nous a conduit a` proce der fois chirurgicale et prothe giques » chez des patients a` des extractions dites « strate taient condamne es a` court ou dont les incisives centrales e moyen terme (voir cas cliniques 7 et 8 dans le prochain ro de la revue). Pour notre part, nous conside rons que nume se implantoporte e constitue de sormais la meilleure la prothe tique pour ces situations cliniques, tant au plan option prothe tique que fonctionnel, notamment dans les cas esthe ne sie bilate rale des incisives late rales. De s l’instant ou` d’age re a` juste titre que, chez ces patients, privile gier le l’on conside , la prothe se traditionnelle long terme constitue une priorite des cas) comme la meilleure n’apparaıˆt plus (dans la majorite sentent une susceptibilite imporoption car ces patients pre vete de la le vre, des cicatante a` la carie en raison de la brie trices muqueuses et de l’importance des traitements orthorablement l’hygie ne dontiques subis qui entravent conside se classique s’e tablirait tout ou orale. Par ailleurs, une prothe en partie sur des points d’appuis dentaires souvent de mau tant au plan de leur valeur radiculaire qu’au vaise qualite tat de leur couronne. Leur position me ^me a` la niveau de l’e s rarement suite d’un traitement orthodontique n’est que tre alisation d’une construction prothe tique qui favorable a` la re doit prendre en compte les aspects particuliers que peuvent ^tir chez ces patients la le vre, le nez et l’ensemble du reve visage. gitime de nous interPour ces raisons, il nous est apparu le de conserver les dents du bourgeon roger sur l’opportunite dian et de proposer une simplification ; cette simplification me valuation raisonne e de la qualite intrinse que des repose sur l’e ja` faibles a` l’origine ou conside incisives centrales qui sont de rablement affaiblies a` la suite de traitements orthodontiques gique de ces dents complexes. En ce sens, l’extraction strate re conside rable la reconest en mesure d’optimiser de manie s extraction des incisives et cicatrisastruction osseuse. Apre tion muqueuse pendant deux mois minimum, l’incision de la fibromuqueuse est faite dans le sillon cicatriciel ou sur les siduelles se parant le pre maxillaire du berges des fentes re raux ; la fibromuqueuse, puis la palais et des fragments late maxillaire sont de colle es en sousmuqueuse couvrant le pre rioste de l’arrie re vers l’avant jusqu’a` exposer largement le pe
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necessary, bone can be resected laterally so as to broaden the clefts for detachment and suturing of the nasal mucosa. A general view of the whole region is available, facilitating reconstruction and also the covering of the premaxilla and the grafts, up to the palate, by the large central flap with its vestibular pedicle. After a period of three months, essential for healing of the bone grafts, the quality of the reconstruction and the possibility of placing dental implants can be evaluated by CT scan. Additional grafting (preferably with cortico-cancellous bone) may be necessary. This approach also has the advantage of creating space for optimal positioning of the implants with a view to creating a homogeneous prosthetic reconstruction. From an esthetic point of view, it will be much easier to achieve overall equilibrium, particularly as regards tooth width, in the implantmounted reconstruction so that it can be integrated most effectively into a face that is already modified by surgical correction.
cessaire, on peut alors faire late raleseptum et le vomer ; si ne sections osseuses permettant d’e largir les fentes ment des re coller et suturer les muqueuses nasales. La reconpour de struction devient facile avec une vue d’ensemble de toute la gion, de me ^me que la couverture du pre maxillaire et des re greffons jusqu’au palais par le grand lambeau central dicule vestibulaire. a` pe s un de lai de trois mois, ne cessaire a` la cicatrisation des Apre value la qualite de la greffes osseuses, un examen scanner e de placer des implants denreconstruction et la possibilite ment de greffe (de pre fe rence corticospontaires. Un comple rer ne cessaire. gieuse) peut s’ave galement l’avantage par l’espace ainsi Cette approche aura e e de permettre un positionnement optimum des implants cre tique homoge ne. Au plan en vue d’une construction prothe tique, l’e quilibre ge ne ral de la construction implantoesthe e notamment concernant la largeur des dents sera porte et lui permettra de s’inscrire de la meilgrandement facilite ne ral d’un visage de ja` leure fa¸con possible dans l’aspect ge par des corrections chirurgicales. modifie
Chronological summary of treatment stages
sume chronologique des e tapes Re
1. Evaluate, with the prosthetic specialist, the prognosis for teeth bordering the cleft and in particular, in bilateral forms, for the central incisors. 2. Perform any necessary extractions and leave at least 6 to 8 weeks healing time. 3. At the same time evaluate with the orthodontist the bone and tooth movements required to obtain a normal occlusion:
cialiste en prothe se le pronostic des 1. Evaluer avec le spe dents voisines de la fente et en particulier, dans les formes rales, celui des incisives centrales. bilate cessaires et laisser cicatriser au 2. Pratiquer les extractions ne moins 6 a` 8 semaines. lement e valuer avec l’orthodontiste les de pla3. Paralle cessaires pour normaliser cements dentaires et osseux ne l’occlusion : — simple alignement avec ou sans extraction ; dique du maxillaire par disjoncteur pour — expansion orthope largir le plus possible la ou les fentes ; e otomies : (i) he mi-Le Fort I pour vestibuler le petit — oste fragment ; (ii) Le Fort I d’avancement et d’expansion ; (iii) dian (pre maxillaire) si les repositionnement du bourgeon me te conserve es W oste otomies des incisives centrales ont e raux. fragments late parer sur les mode les dentaires le montage chirurgical : 4. Pre res tridimensionnels ; — repe placement des fragments et fixation en position ide ale ; — de re rigide de stabilisation et de positionnement sur — gouttie l’arcade mandibulaire. ration : 5. Ope siter a` ouvrir totalement la le vre en excisant si — ne pas he besoin la cicatrice ; quer les plans muqueux, l’orifice piriforme et le — disse maxillaire ; otomies pre vues et mobiliser les fragments ; — faire les oste
— simple alignment with or without extraction; — orthopedic expansion of the maxilla using a palatal expander to widen the cleft(s) as much as possible; — osteotomy: (i) hemi-Le Fort I to vestibulize the lesser fragment; (ii) Le Fort I for advancement and expansion; (iii) repositioning of the medial process (premaxilla) if the central incisors have been preserved W osteotomy of the lateral fragments. 4. On dental models prepare the surgical set-up: — three-dimensional landmarks; — displacement of fragments and their ideal positioning; — rigid stabilizing and positioning splint on the lower arch. 5. Operation: — do not hesitate to open the lip totally with excision of the scar if necessary; — dissect the mucosal planes, the piriform orifice and the maxilla; — perform the planned osteotomies and mobilize the fragments; — close the nasal mucosal plane;
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— fermer le plan muqueux nasal ;
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— fasten the fragments in the planned occlusal relationship and join them by means of screwed plates, then remove the intermaxillary fastening; — fill all bone deficits with cancellous bone grafts (preferably of iliac origin); — reinforce the contour of the piriform orifice and the alveolar zone with cortico-cancellous bone grafts; — close the nasal floor, dissect the muscles of the edges of the lips and suture them together; — suture the cutaneous and mucosal planes of the lips. 6. Check mucosal healing at 8 days and at 3 weeks. 7. Check the bone grafts at 3 months by CT scan. Plan a possible second graft, preferably with cranial bone, to reinforce the construction with cortical bone that will provide ideal anchorage for the implants. Apart from being less wellvascularized than bone of iliac origin, cranial bone offers nothing but advantages [17,18]. 8. Implants according to the indications in the surgical guide. 9. Gingival grafts (when necessary if scar tissue is causing tension on the implants, after installation of a temporary bridge). 10. Prosthesis according to the usual procedure.
vue et les — bloquer les fragments dans l’occlusion pre ser par plaques visse es, puis supprimer le blocage synthe ^ ler l’occlusion ; intermaxillaire et contro ficits osseux avec des greffons spon— combler tous les de fe rence) ; gieux (iliaques, de pre — renforcer le pourtour de l’orifice piriforme et la zone olaire avec des greffons corticospongieux ; alve quer les muscles des — fermer le plancher nasal, disse berges labiales et les suturer entre eux ; et muqueux. — suturer les plans labiaux cutane ^ ler la cicatrisation muqueuse au 8e jour et a` trois 6. Contro semaines. ^ ler la greffe osseuse a` trois mois par scanner. 7. Contro voir une 2e greffe osseuse, cra ^ nienne de pre fe rence, pour Pre renforcer la construction avec un os cortical qui permet un al. Hormis sa vascularisation moindre ancrage implantaire ide le vement cra ^ nien n’a que des que celle de l’os iliaque, le pre avantages [17,18]. 8. Implants selon les indications du guide chirurgical. cessaire en cas de tension sur les 9. Greffes gingivales (si ne s la pose du bridge implants par des brides cicatricielles, apre provisoire). se selon la proce dure habituelle. 10. Prothe
Esthetics, prosthetic reconstruction and clefts
tique, construction prothe tique et fente Esthe
Traditionally, the fundamentals of dento-facial esthetics defined by Canut, Chiche and Pinault, and Buser and Magne in the field of odontology [19–21] are based on the notion of symmetry, involving in particular: — symmetry of the lips in front view and profile; — symmetry of the smile with respect to the facial midline;
tique dentoTraditionnellement, les fondamentaux de l’esthe finis par Canut, Chiche et Pinault, et par Buser et faciale de s Magne dans le domaine de l’odontologie [19–21] sont base trie qui inclut notamment : sur la notion de syme trie des le vres de face et de profil ; — la syme trie du sourire par rapport a` la ligne me diane du — la syme visage ; — l’alignement dentaire ; — la correspondance des points interincisifs ; trie gingivale et I’ alignement des collets. — la syme finition induit l’asyme trie. Quels que Or, la fente orale par de parateurs mis en œuvre, iI est difficile soient les traitements re tendre a` une re paration totale de la zone concerne e par de pre trie, plus ou moins la dysmorphose ; le contexte d’asyme e, sera toujours pre sent, me ^me sur les cas cliniques prononce ussis. En revanche, on peut tenter de se rapprocher les plus re mentarite bilate rale des he mifaces : d’une comple rale et que l’age ne sie touche unique— si la fente est unilate par la fente, la comple mentarite ment le secteur concerne rale devra e ^ tre approche e gra ^ce au remplacement de bilate rale. Il nous paraıˆt plus approprie , tout en menant l’incisive late flexion au cas par cas, de ne pas traiter l’age ne sie une re rale par une fermeture orthodontique de l’espace car unilate trie et ce traitement pourrait accentuer l’impression d’asyme vre supe rieure de ja` contribuer a` un soutien insuffisant d’une le e par les brides cicatricielles ; affecte
— tooth alignment; — correspondence of inter-incisal points; — gingival symmetry and neck alignment. However, by definition an oral cleft creates asymmetry. Whatever corrective treatment is used, it is difficult to imagine that the whole of the zone concerned by dysmorphosis can be restored. A context of more or less evident asymmetry will always remain even in the most successful clinical cases. However, it is possible to aim for bilateral complementarity between the two halves of the face: — if the cleft is unilateral and the agenesis concerns only the sector affected by the cleft, an approach to bilateral complementarity can be achieved by replacement of the lateral incisor. It seems more appropriate, while continuing to judge cases individually, not to treat unilateral agenesis systematically by orthodontic space closure since this treatment can increase the impression of asymmetry and worsen support for the upper lip, already affected by adhesions;
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— if the cleft is bilateral, the initial clinical case may appear more complex but, since surgical and prosthetic intervention is necessary on both sides, the final result may be more satisfactory in terms of bilateral complementarity. Agenesis of the two lateral incisors with bilateral alveolar clefts generally entails identical prosthetic reconstructions on the two sides. In this type of situation, the previously-described approach can be proposed, with strategic extraction of the two central incisors, which are often affected by shape problems or have weak roots. All these factors should lead to a careful evaluation of the utility of preserving them in the context of a final prosthetic project that should be as long-lasting and as esthetic as possible. In fact, creation of a homogeneous and coherent prosthetic reconstruction may provide better support for the upper lip and a favorable context for minor surgical modifications of the lip and nostrils. A screwed (and therefore removable) implant-mounted prosthesis fulfils these requirements. It should be the preferred solution whenever its use seems possible.
At present, this attitude can be supported only by case reports, with a comparative analysis of old prosthetic treatments and other, more recent, cases. The comparison also has to take account of the fact that the primary and secondary treatments preceding the prosthetic reconstruction (generally primary surgery and orthodontics) have been undertaken by different teams, sometimes working in different countries. Consequently, many imperfections remain visible at the end of treatment which could have been avoided if the health-care teams had been able to plan treatment together from the start. It is thus necessary to be both critical and cautious when interpreting the documented clinical cases that will be presented in the next issue of the journal.
rale, le cas clinique initial peut paraıˆtre — si la fente est bilate alisations prothe tiques et chirurgiplus complexe, mais les re tant ne cessaires des deux co ^te s, le re sultat final peut cales e rer plus satisfaisant du point de vue de la comple s’ave bilate rale ; en effet, une age ne sie des deux incisives mentarite rales avec fente alve olaire de chaque co ^te implique le plus late alisation prothe tique identique des deux co ^te s. souvent une re marche de crite Dans ce type de situation, on proposera la de ce demment qui consistera a` ope rer « une extraction pre gique » des deux incisives centrales souvent affecte es strate moignant de racines faibles. par des anomalies de forme ou te le ments doit nous conduire a` une L’ensemble de ces e valuation raisonne e sur l’opportunite de leur conservation e tique final qui se doit d’e ^tre dans le contexte du projet prothe tique possible. Par ailleurs, la le plus durable et le plus esthe alisation d’un dispositif prothe tique homoge ne et cohe rent re vre peut permettre un soutien plus manifeste de la le rieure et favoriser des retouches chirurgicales labionarsupe se implantoporte e transvisse e (de ce fait inaires. La prothe montable) re pond a` ce cahier des charges. Elle aura notre de fe rence chaque fois que sa mise en œuvre apparaıˆt pre possible. Actuellement notre point de vue ne peut s’appuyer que sur des rapports de cas en tentant une analyse comparative des traitiques anciens et d’autres plus re cents. Cette tements prothe galement e ^tre nuance e par le fait que les comparaison doit e ce de nos traitements primaires et secondaires ayant pre tiques (ge ne ralement la chirurgie prireconstructions prothe te mis en œuvre par des e quipes maire et l’orthodontie) ont e rentes, parfois me ^me dans des pays diffe rents. En condiffe quence, on observera en fin de traitement de nombreuses se ^tre e vite es si l’e quipe soignante imperfections qui auraient pu e e une re flexion concerte e. Il convienavait pu mener d’emble tation dra donc de se montrer critique et prudent dans l’interpre ^tre faite des cas cliniques documente s qui seront qui pourrait e sente s dans le prochain nume ro de la revue. pre
Conclusion
Conclusion
Facial clefts are the second most frequent congenital malformations after heart defects. Their prevalence worldwide is 1/ 750 births. When they reach adult age, many people suffering from the sequellae of cleft correction would naturally like to improve their facial and dental esthetics. The advent of implants has substantially modified the therapeutic approach to restoration of the anterior segment. This is obvious for prosthetic specialists, but also concerns maxillo-facial surgeons: — from a surgical point of view, the possibility of replacing teeth by implants makes it possible to sacrifice teeth, thereby facilitating skeletal reconstruction, particularly in the case of bilateral clefts after extraction of the incisors of the medial process. Installation of implants also optimizes bone stability [22,23];
me malformation Les fentes faciales constituent la deuxie nitale apre s les malformations cardiaques. Leur pre vaconge chelle mondiale serait de 1/750 naissances. lence a` l’e ` l’a ^ge adulte, de nombreux sujets porteurs de se quelles de A liorer leur esthe tique ces fentes souhaitent naturellement ame nement de l’implantologie a faciale et dentaire. L’ave rablement modifie l’approche the rapeutique de la resconside rieur, a` l’e vidence pour le spe cialiste tauration du secteur ante se, mais aussi pour le chirurgien maxillofacial : en prothe de remplacer les dents — sur le plan chirurgical, la possibilite par des implants permet des sacrifices dentaires qui facilitent rement dans les cas de la reconstruction osseuse, particulie rales apre s extraction des incisives du bourgeon fentes bilate dian ; la mise en place d’implants optimise e galement la me osseuse [22,23] ; stabilite
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— from a prosthetic point of view, restoration of the four upper incisors by a screwed implant-mounted prosthesis seems justified because it is simpler and is founded on the initial Br€anemark protocol that has proved its worth in the long term. On the other hand, it is obvious, in view of the complexity of these clinical situations, that the implant-mounted restoration should not involve any technological innovations that are not justified by well-argumented studies. The implant-mounted prosthesis has many advantages: — it make it possible to facilitate optimal alignment of the upper and lower incisal midlines. If these do not coincide with the medial sagittal plane, the maxillary incisal midline should be aligned with the facial midline; — the occlusal plane of the construction can be fixed so to be as nearly as possible parallel to the inter-pupil line and/or the line between the corners of the lips. This is an important parameter defining smile symmetry. Ameloplasty of the tips of the canines can help to improve this symmetry; — the form of the incisal edges of the implant-mounted reconstruction can fit better into the concavity of the lower lip, particularly if tissue has been harvested from the latter to fill out the upper lip. Patients affected by the sequels of an oral cleft with agenesis of one or several incisors require prosthetic treatment with the aim of restoring function, improving esthetics and reducing as far as possible the consequences of the dysmorphosis. In the clinical cases described above, it is clear that the main difficulties stem not only from the highly technical nature of the treatment but, above all, from the therapeutic compromise that has to be accepted in view of the diverse range of initial situations. It is unrealistic to aim at total repair of all the remaining defects. It would be misleading to take as a goal the creation of a prosthesis that was attractive, symmetrical and in line with the theoretical concepts of a dental esthetic that in general can concern only a marginal fraction of the population. This is not only technically impossible but also perfectly pointless. These patients have a low smile line that does not reveal the whole height of the incisors, and this leaves more room for tolerance on the esthetic level. Overall then, repair of labio-maxillary clefts is, from birth to adulthood, a multidisciplinary task involving numerous specialists, generally in the following fields: maxillo-facial surgery, pediatrics, orthodontics, dentistry, prosthetics and psychology. It should also be borne in mind that the quality of primary cleft surgery can help to reduce tissue remodeling when the time comes for tooth replacement. Part II of this article will be published in the next issue of the journal, presenting a large number of clinical cases to illustrate these treatment protocols.
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tique, la restauration des quatre incisives — sur le plan prothe se implantoporte e transvisse e nous maxillaires par une prothe e car elle est plus simple et fonde e sur la conssemble justifie € nemark probant sous l’angle du tante du protocole initial de Bra vident que, compte tenu de la long terme. En revanche, il est e de ces situations cliniques, la restauration implancomplexite e ne doit pas faire appel a` des innovations technologitoporte tudes argumente es. ques n’ayant pas fait l’objet d’e se implantoporte e a de nombreux avantages : La prothe — elle permet d’optimiser plus facilement l’alignement des milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire. Si ceux-ci ne dian, on alignera le coı¨ncident pas avec le plan sagittal me milieu incisif maxillaire sur le milieu de la face ; ^tre e tabli pour se — le plan occlusal de la construction peut e rapprocher le plus possible de la ligne bipupillaire et/ou de la tre est ligne joignant les commissures labiales. Ce parame finir la syme trie du sourire. Une ame loplastie important pour de liorer cette des pointes canines peut concourir a` ame trie ; syme — la configuration des bords incisifs de la construction e peut mieux s’inscrire dans la concavite de la implantoporte vre infe rieure, d’autant plus que celle-ci a pu e ^tre l’objet d’un le le vement pour e toffer la le vre supe rieure. pre quelles d’une fente orale avec Les patients atteints de se ne sie d’une ou plusieurs incisives ne cessitent des soins age tiques qui visent a` re tablir la fonction, ame liorer l’esthe prothe nuer autant que possible les se quelles de la dystique, et atte ^tre de crits, morphose. Dans les cas cliniques qui viennent d’e s rele vent non on se rend compte que les principales difficulte des traitements mis en œuvre, mais seulement de la technicite rapeutique que l’on doit s’imposer surtout du compromis the des situations initiales. Vouloir compte tenu de la diversite paration totale des de fauts se quellaires est obtenir une re aliste ; il est illusoire de se donner comme objectif la irre alisation d’une prothe se esthe tique, syme trique, en accord re oriques d’une esthe tique dentaire qui ne avec les concepts the ne ral qu’une partie extre ^ mement marpeut concerner en ge ginale de nos populations. Cela est non seulement techniquegalement comple tement inutile : en ment impossible, mais e sentent une ligne basse du sourire qui effet, ces patients pre couvre incomple tement les incisives, autorisant une plus de rance esthe tique. grande tole paration des fentes labiomaxillaires est, de la Au total, la re ^ge adulte, un travail pluridisciplinaire impliquant naissance a` l’a cialistes repre sente s ge ne ralement par les de nombreux spe tences suivantes : chirurgie maxillofaciale, pe diatrie, compe se et psychologie. Il faut orthodontie, dentisterie, prothe galement avoir a` l’esprit que la qualite de la chirurgie primaire e duire les interventions tissulaires au des fentes peut aider a` re moment du remplacement des dents. e dans le nume ro suivant La Partie II de cet article sera publie sentera de nombreux cas cliniques illustrant de la revue et pre rapeutiques. ces protocoles the
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Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
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Original article Article original
Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocols olaires : Sequelles dentaires des fentes alve o-inte gre s. Partie I : apport des implants oste rapeutiques protocoles the Yves SAMAMAa,*, Jean-Fran¸cois TULASNEb a b
3, place du 18-Juin-1940, 75006 Paris, France 26, avenue Kleber, 75016 Paris, France
Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of labio-alveolar-palatal clefts a prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays a significant part. The reorganization and restoration of the upper anterior teeth, and their esthetic integration with respect to the face and lips, would then be less of a problem for plastic surgeons or orthodontists. In this respect, the installation in this sector of implants, following ambitious bone surgery involving the sacrifice, in bilateral forms, of the teeth of the medial process is a protocol that could usefully be taken into account. Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Cette publication a pour but de proposer aux equipes dans le traitement primaire et secondaire des specialis ees fentes labioalveolopalatines, une evaluation prothetique qui rationalise la prise en charge des sequelles dentaires des ^ fentes chez des patients souvent desireux a` l’age adulte d’ameliorer leur esthetique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place importante. La reorganisation et la restauration des dents anterieures maxillaires, ainsi que leur integration esthe tique par rapport au visage et aux levres, pourraient alors constituer une preoccupation moindre aussi bien pour le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste. En ce sens, la ed es d’une mise en place, dans ce secteur, d’implants prec chirurgie osseuse ambitieuse integrant le sacrifice des dents du bourgeon median dans les formes bilaterales pourrait constituer un protocole a` prendre en compte. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Labio-alveolar-palatal cleft. Agenesis. Bone graft. Endosseous implant. Implant-mounted prosthesis.
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olopalatine. Fente labioalve ne sies. Age Greffe osseuse. o-inte gre s. Implants oste se implantoporte e. Prothe
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Yves Samama) *
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Oral clefts are multifactorial disorders determined by genetic susceptibilities and environmental factors [1,2]. They result from the failure of facial buds to fuse. Several types exist, of which the most frequent, labio-palatal clefts, are of particular interest to odontologists on account of the associated dental abnormalities: agenesis of lateral incisors and abnormalities of shape and position that often affect the central incisors. These clefts are paramedian and follow the course of the crest of the philtrum. Depending on their extent, a distinction can be made between: — the simple labial cleft which affects only soft tissue and takes the form of a loss of substance in the upper lip. It may be partial (minimally, a simple notch in the vermilion border) or total, rising to the threshold of the nostril; — the labio-maxillary cleft in which the labial malformation is combined with a partial or total cleft of the primary palate; — the labio-maxillary-palatal cleft, partial or total, which extends to a greater or lesser degree towards the rear of the hard palate, creating a communication between the oral and nasal cavities. All these clefts can be uni- or bilateral and all clinical combinations are possible. On the level of the dental arches, the malformation is revealed by abnormalities that may concern both the deciduous and the permanent dentition. The teeth concerned are adjacent to the cleft, i.e. generally the incisors and canines: — the central incisors may suffer from enamel hypoplasia (32%) and from abnormal shape and problems of eruption; — unilateral or bilateral agenesis of the lateral incisors concerns 17% to 19% of patients with labio-palatal clefts according to different authors, and probably more (55% according to Talmant [3]) in the case of a unilateral cleft. The figure for the general population is only 1 or 2%. The frequency of this agenesis, which is the only true dental hypoplasia linked to this malformation, poses the problem of subsequent prosthetic management in conditions that may vary enormously from one case to another on account of previous and often different primary treatments which these patients have received. These patients have indeed undergone, practically since birth, multidisciplinary treatment involving numerous therapeutic stages. However, there is currently no consensus on the primary and secondary treatment for labio-maxillary-palatal clefts: this is stressed by Talmant et al. and also by Rioux et al., who refer to the 2010 Euro Cleft survey which identified 194 different protocols for 201 teams [3,4]. This absence of consensus leads to widely differing clinical situations facing the prosthetic technician or the surgeon when (generally after adolescence) they are called on to treat the esthetic sequellae and restore the premaxillary dental sector which is so important both for function and appearance. The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of these malformations a
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sordre d’origine multifactorielle associant une susceptibilite De ne tique et des facteurs environnementaux [1,2], les fentes ge sultent d’un de faut de fusion des bourgeons faciaux. orales re quentes, les fentes II en existe plusieurs types dont les plus fre ressent plus particulie rement les odontololabiopalatines, inte es : age ne gistes en raison des anomalies dentaires associe rales, anomalies de forme et de position sies des incisives late affectant souvent les incisives centrales. Ces fentes sont paradianes et suivent le trajet de la cre ^ te philtrale. On distingue me tendue : selon leur e — la fente labiale simple qui n’affecte que les parties molles et vre supe rieure. se traduit par une perte de substance de la le ^tre partielle (au minimum simple encoche du verElle peut e millon) ou totale remontant jusqu’au seuil narinaire ; — la fente labiomaxillaire ou` la malformation labiale est e a` une fente partielle ou comple te du palais primaire ; associe tend — la fente labiomaxillopalatine, partielle ou totale, qui s’e re sur la vouˆte palatine et met en plus ou moins vers l’arrie s buccale et nasale. communication les cavite ^tre uni- ou bilate rales et toutes les Toutes ces fentes peuvent e associations cliniques sont possibles. Au niveau des arcades dentaires, la malformation se manifeste par des anomalies pouvant toucher les dents tempores sont aires et les dents permanentes. Les dents concerne ne ralement les incisives adjacentes a` la fente, c’est-a`-dire ge et les canines : ^tre affecte e par des hypoplasies de — l’incisive centrale peut e mail (32 %) ainsi que par des anomalies de forme et des l’e ruption ; troubles de l’e ne sie de l’incisive late rale, uni- ou bilate rale, touche — l’age quipes 17 % a` 19 % des patients atteints de fentes selon les e ^me probablement plus, 55 % selon labiopalatines, et me rale. Elle n’est que Talmant [3], dans les cas de fente unilate ne rale. La fre quence de cette de 1 a` 2 % dans la population ge ne sie qui constitue la seule re elle hypoplasie dentaire lie e age me de sa prise en charge a` cette malformation pose le proble rieure par le prothe siste dans des conditions qui peuvent ulte rer notoirement diffe rentes d’un cas a` un autre en raison s’ave rieurs souvent diffe rents qu’ont des traitements primaires ante subis ces patients. te l’objet depuis quasiment leur naisEn effet, ces sujets ont e rentes sance d’un traitement interdisciplinaire incluant diffe tapes the rapeutiques. Or il n’existe actuellement aucun e consensus sur le traitement primaire et secondaire des fentes labiomaxillopalatines : c’est ce que soulignent Talmant et al. voquent l’enque ^te Euro Cleft (2000) ainsi que Rioux et al. qui e rents pour 201 e quipes [3,4]. recensant 194 protocoles diffe Cette absence de consensus suscite des situations cliniques s diffe rentes pour le prothe siste et pour le chirurgien lorstre ne ralement apre s l’adolescence) de re duire les qu’il s’agira (ge quellaires et de restaurer le secteur dentaire aspects se maxillaire dont on connaıˆt l’importance au plan esthe tique pre et fonctionnel. quipes L’objet de cette publication est de proposer aux e cialise es dans le traitement primaire et secondaire de spe
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocols
olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie I : protocoles the rapeutiques Sequelles dentaires des fentes alve
prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts (agenesis, malformations, eruption problems, disorders affecting the anterior sector). The reorganization and restoration of the upper anterior teeth, and their esthetic integration with respect to the face and lips, would then be less of a problem both for plastic surgeons and orthodontists, above all for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays a significant part.
valuation prothe tique qui rationalise ces malformations une e quelles dentaires des fentes (age ne la prise en charge des se ruption, de sordre du secsies, malformations, troubles de l’e rieur). La re organisation et la restauration teur dentaire ante rieures maxillaires, ainsi que leur inte gration des dents ante tique par rapport au visage et aux le vres, pourraient esthe occupation moindre aussi bien pour alors constituer une pre le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste, surtout chez sireux a` l’a ^ge adulte d’ame liorer leur des patients souvent de tique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place esthe importante.
General principles for treatment of a patient with a cleft
ne raux de traitement d’un patient Principes ge sentant une fente pre
According to Talmant et al. [3], the first phase of treatment should include the most ambitious form of plastic surgery possible, with restoration of the lip, nostril and soft palate as from the age of 6 months so as to optimize nasal breathing and minimize the surgical sequellae that might hamper growth. Orthodontic interception should take place early (at the age of 3 or 4) in order to ensure proper adaptation of the shape of the anterior part of the upper jaw and positive development of growth on a highly mobile bony base, particularly through optimization of anterior maxillary expansion [3,4]. Its aim should also be to reduce associated dental abnormalities, particularly central and lateral incisor cross-bite. Treatment of agenesis, particularly bilateral agenesis, by space closure does not seem, other than in exceptional cases, to be desirable for these patients for whom the maintenance of a normal intercanine distance can only improve future facial appearance and support for an upper lip already affected by dysmorphosis. Orthognathic surgery will be used to correct major skeletal discrepancies which are often related to family antecedents (family tendency to Class III malocclusion), environmental factors, or scarring following cleft surgery that might limit or inhibit maxillary growth. It therefore seems essential that the medical care team should share a global multidisciplinary vision of the treatment [5,6] so as to coordinate all the stages and thereby reduce complications in patients for whom the therapeutic journey will be long, hard and laborious. Collaboration between the surgeon, orthodontist, speech therapist and odontologist is fundamental and should provide a clear clinical analysis of the deformation. This collaboration is a determining factor guiding the orthodontist, the maxillo-facial surgeon and/or the plastic surgeon when they decide on the timing and nature of the surgery that will be necessary for secondary correction of esthetic and functional sequellae. This will obviously vary depending on the malformation (unilateral or bilateral cleft), its extent in both length and depth, associated dental lesions and problems of occlusion. In this situation, it seems important for the whole health-care team to have prior knowledge of what the most suitable long-term prosthetic solution will be. The solution
s la premie re Il convient selon Talmant et al. [3] de pratiquer de paratrice la plus ambiphase du traitement une chirurgie re paration de la le vre, de tieuse possible : elle consiste en une re re a` optimiser la narine et du voile a` partir de 6 mois de manie quelles chirurgicales la ventilation nasale et minimiser les se qui peuvent brider la croissance. L’interception orthodontique ^tre pre coce (a` l’a ^ge de 3 ou 4 ans) afin d’assurer une se doit d’e quate de la partie ante rieure du maxillaire conformation ade volution positive de la croissance sur des bases ainsi qu’une e osseuses fortement mobilisables, notamment en optimisant rieure osseuse maxillaire [3,4]. Elle aura l’expansion ante galement comme objectif de re duire les anomalies dentaires e es, notamment les inverse s d’articule des incisives associe rales. Le traitement des age ne sies, notamcentrales et late ne sies bilate rales par fermeture des espaces, ment les age ne semble pas, sauf cas particulier, souhaitable chez ces patients ou` le maintien d’une distance intercanine normale liorer le futur aspect esthe tique du visage ne pourra qu’ame vre supe rieure de ja` affecte e par la et le soutien d’une le dysmorphose.
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e pour corriger des La chirurgie orthognathique sera employe calages osseux importants qui de pendent souvent des de ce dents familiaux (tendance familiale a` la Classe III), ante quelles cicatricielles des facteurs environnementaux ou des se chirurgicales de la fente qui ont pu brider ou inhiber la croisquipe sance maxillaire. Il apparaıˆt donc essentiel que l’e e une vision globale et interdisciplinaire soignante ait d’emble tapes [5,6] du traitement afin de coordonner l’ensemble des e duire ainsi les complications chez des patients dont le et de re rapeutique est long, ardu et laborieux. La collaparcours the boration entre le chirurgien, l’orthodontiste, l’orthophoniste et l’odontologiste apparaıˆt fondamentale et doit permettre de formation. Cette concertation dresser un bilan clinique de la de terminante pour orienter l’orthodontiste, le chirurapparaıˆt de gien maxillofacial et/ou le chirurgien plasticien aussi bien dans le calendrier que dans le choix des interventions chirurgicales cessaires lorsqu’il s’agira de corriger secondairement les ne
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that will most probably be adopted can be defined after evaluation by the prosthetic specialist of the teeth close to the cleft, particularly in bilateral forms.
quelles esthe tiques et fonctionnelles. Elles varieront se videmment selon la malformation (fente uni- ou bilate rale), e tendue en profondeur et en largeur, les le sions dentaires son e es et les troubles de l’occlusion dentaire. C’est dans associe alable par toute cette perspective que la connaissance pre quipe soignante de la finalite prothe tique la plus adapte e l’e sous l’angle du long terme nous apparaıˆt comme un atout tique la plus probable pour le patient important. L’option prothe ^tre de finie apre s une e valuation par le clinicien peut e siste des dents voisines de la fente et particulie rement prothe rales. dans les formes bilate
Towards implant-mounted prostheses
tique implantaire Vers une approche prothe
Although it is always possible for specialists in prosthetics to restore the upper arch without taking into account the underlying clefts, reconstitution of the various layers of bone and mucosal tissue makes it possible to close the oro-sinusal communications that often remain as sequels to labio-maxillary clefts, support the hypoplastic upper lip and envisage the placing of implants to replace the missing teeth. The advent of endosseous implants has in fact profoundly modified the prosthetic treatment plan for patients with clefts, in particular for treatment of the associated unilateral or bilateral agenesis which is frequent in these cases [3,7,8]. However, implants can only be installed in perfectly-reconstituted alveolar bone. In 1991, Verdi et al. reported on a first case of implant treatment for a patient with an alveolar cleft, which was successful [9], and in 1999 a retrospective study was published by Hartel et al. [10]. It is now accepted that the use of implant-mounted prostheses is the treatment of choice for these patients, and the clinical simplification proposed in this article is a further step in this direction. On the other hand, in these clinical situations it not appropriate to implement some of the simplified implant procedures currently proposed, such as immediate loading or non-coverage of implants. The use of fixtures with surfaces that are textured right up to the neck of the implant should also be avoided in view of the current lack of precise descriptions and standardization of these textured surfaces [11]. The absence of convincing clinical follow-up regarding these roughened surfaces, for which the prevalence of peri-implantitis seems to be higher [12–14], does not encourage their use in this type of clinical situation where everything should be done to limit complications and failure.
^me s’il est toujours possible pour le spe cialiste en Me se de restaurer l’arcade dentaire maxillaire sans se prothe occuper des fentes sous-jacentes, la reconstitution des pre rents plans osseux et muqueux permet de fermer diffe sentes les communications buccosinusiennes, souvent pre quelles de fente labiomaxillaire, d’apporter un dans les se vre supe rieure hypoplasique et d’envisager soutien a` la le la pose d’implants pour remplacer les dents manquantes. nement des implants oste o-inte gre s a en effet proL’ave ment modifie le plan de traitement prothe tique de ces fonde ne sie unilate rale ou fentes, notamment pour traiter l’age rale associe e dont la fre quence est grande chez ces bilate patients [3,7,8]. Mais la pose d’implants ne peut se faire que olaire parfaitement reconstitue . En 1991, dans un os alve Verdi et al. rapportent un premier cas de traitement implanolaire qui s’ave re taire chez un patient atteint d’une fente alve ^tre un succe s [9], et en 1999 paraıˆt une e tude re trospective e sormais admis que le recours de Hartel et al. [10]. Il est de se implantoporte e constitue le traitement de choix a` la prothe chez ce type de patient et que la simplification clinique qui va ^tre propose e dans cet article abonde dans cette direction. e En revanche, on se gardera bien dans ces situations clindures iques de mettre en œuvre les simplifications des proce es comme la mise en implantaires actuellement propose diate ou le non-enfouissement des implants. charge imme vitera e galement l’emploi de fixtures dont l’e tat de surOn e face est totalement rugueux jusqu’au col de l’implant en risations pre cises raison de l’absence actuelle de caracte et de standardisation de ces surfaces rugueuses [11]. En effet le manque de recul clinique probant concernant ces valence des pe ri-implantites surfaces rugueuses ou` la pre semble plus importante [12–14] ne plaide pas en leur faveur ^tre mise en dans ce type de situations cliniques ou` tout doit e checs. œuvre pour limiter les complications et les e
Concerning surgical protocols
` propos des protocoles chirurgicaux A
Bone reconstruction in the context of a total labio-maxillary cleft necessarily implies re-establishment of the continuity of the nasal and oral mucosa (buccal and palatal) to cover the bone grafts that restore maxillary continuity. This goal can
La reconstruction osseuse d’une fente labiomaxillaire totale cessite impe rativement de re tablir la continuite des ne muqueuses nasales et orales (vestibulaire et palatine) pour tablissant la continuite du couvrir les greffons osseux re
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only be reached if the mucosa are sutured on either side to healthy, well-vascularized tissue that can be positioned easily without excessive tension. Prior detachment of the mucosa, after incision along the edges of the cleft, must be easily possible so as to avoid tearing. The same is true for the following stage: suture of the edges of the mucosal wound can only be perfectly watertight if it is performed with direct vision. It can easily be understood that the wider the cleft, the easier all these tasks will be, with the possibility of introducing instruments and controlling deep structures, particularly the bony and cartilaginous nasal walls.
^tre atteint qu’a` la condition de maxillaire. Cet objectif ne peut e suturer des muqueuses aux berges saines, bien vascues, pouvant e ^tre accole es facilement, sans tension larise collement pre alable des muqueuses, apre s excessive. Le de leur incision sur les berges de la fente, doit pouvoir se faire viter toute de chirure. Il en est de me ^me de facilement pour e tape suivante, la suture des berges muqueuses qui ne peut l’e ^tre parfaitement e tanche que si elle est faite « a` vue ». On e que la con¸coit facilement que ce travail sera d’autant plus aise fente est plus large, permettant le passage des instruments et ^ le des structures profondes, particulie rement les le contro parois nasales osseuses et cartilagineuses.
Unilateral clefts
rales Les fentes unilate
In the case of unilateral clefts, the exposure of deep structures is greatly facilitated by the “open lip” approach described by Tessier in 1984 [15]: this involves, in cases other than those where lip healing is perfect, making a vertical section through the whole of the lip in the zone of scar tissue on the crest of the philtrum, through to the oro-nasal fistula that generally remains at a greater depth. After dissection and suturing of the nasal mucosa, and then a bone graft to fill the cleft, more tissue must be mobilized to close the oral plane and cover the graft material, either by sliding the vestibular mucosa across the cleft, or, when the mucosal deficit extends to the palate, by a vestibular transposition flap or Burian flap [16]. This anteriorly-attached flap is obtained from the premolar region on the side of the lesser fragment. After being rotated through 90 , it is sutured to the edges of the cleft, with its point attached to the fibromucosal palatal tissue. This is a fragile zone on account of the juxtaposition of sutures between the gingival and palatal edges of the scar and the end of a flap that is narrow and sometimes long. Healing of the mucosal tissue should be complete after three weeks. Any dehiscence will expose the graft material with a risk of more or less complete loss of the bone graft.
rales, l’exposition des structures proDans les fentes unilate e par le proce de de « le vre fondes est grandement facilite crit par Tessier en 1984 [15] qui consiste, en ouverte » de dehors des cas ou` la cicatrice labiale est parfaite, a` sectionner de la le vre dans la zone cicatricielle de verticalement la totalite ^ te philtrale, jusqu’a` retrouver la fistule bucconasale qui la cre persiste habituellement en profondeur. s dissection et suture des muqueuses nasales, puis Apre greffe osseuse comblant la fente, la couverture des greffons cessite un apport tissulaire par fermeture du plan oral ne obtenu soit par glissement de la muqueuse vestibulaire dans ficits muqueux e tendus au palais, par la fente, soit, dans les de un lambeau vestibulaire de transposition ou lambeau de dicule ante rieur est pre leve dans Burian [16]. Ce lambeau a` pe gion pre molaire du co ^ te du petit fragment. Apre s rotation la re aux berges de la fente, sa pointe venant a` 90 , il est suture s’amarrer a` la fibromuqueuse palatine. C’est la` une zone fragile du fait de la confluence des sutures entre des berges mite d’un lamgingivales et palatines cicatricielles et l’extre troit et parfois long. beau e ^tre comple te apre s trois La cicatrisation des muqueuses doit e hiscence entraıˆne une exposition des grefsemaines. Toute de te de la greffe fons avec risque de perte plus ou moins comple osseuse. rale est trop e troite pour que la disLorsqu’une fente unilate section des muqueuses soit possible sans risque de chirure, on peut l’e largir en de pla¸cant en dehors le petit de s oste otomie sus-apicale type Le Fort I, d’autant fragment apre liorer les rapports que cette expansion est susceptible d’ame occlusaux
When a unilateral cleft is too narrow to allow dissection of the mucosa without risk of tearing, it can be enlarged by moving the lesser fragment outwards after a Le Fort 1 sub-apical osteotomy; this is all the more useful in that the expansion is likely to improve the occlusal relationship.
Bilateral clefts
rales Les fentes bilate
Bilateral clefts are the most difficult to reconstruct on account of the presence of the premaxilla or medial process, attached like a promontory to the nasal septum and the lip through which it is vascularized. Laterally and on the palatal side, the narrow band of fibromucosal tissue bordering the incisors runs vertically towards the vomer and the palate, with which it is more or less in communication through grooves in the scar
rales sont les plus difficiles a` reconstruire de Les fentes bilate sence du pre maxillaire ou bourgeon me dian part la pre vre appendu comme une presqu’ıˆle a` la cloison nasale et a` la le ralement et qui lui apportent sa vascularisation. En effet, late ^ te palatin, l’e troite plage de fibromuqueuse bordant les incico sives plonge verticalement vers le vomer et le palais auquel e par des sillons cicatriciels avec, elle est plus ou moins relie
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and, in places, oro-nasal fistulae. As with unilateral clefts, the difficulties of dissection and reconstruction are easier to overcome if the clefts are broad. Otherwise it will again be necessary to open up the access, mobilizing the premaxilla by section of the vomer after detachment of the mucosa by way of a trans-columellar approach. Once the medial process has been tilted forward it becomes possible to work with direct vision from the palatal side, progressively detaching the nasal mucosa and fixing them with watertight sutures, filling the clefts with cancellous bone grafts and fixing the Burian flaps before stabilizing the premaxilla perfectly thanks to a splint covering the incisors and the teeth of the lateral fragments. This protocol can be greatly simplified if it is possible to sacrifice the teeth of the medial prominence, and it is precisely at this level that our dual approach, both surgical and prosthetic, is situated, leading us to practice so-called “strategic” extractions in patients whose central incisors were condemned in the medium to long term (see clinical cases 7 and 8 in the next issue of the journal). We believe that implantmounted prostheses now constitute the best prosthetic option for these clinical situations in both functional and esthetic terms, particularly in the case of bilateral agenesis of the lateral incisors. If one considers, rightly, that priority should be given to the long-term future of these patients, the traditional prosthesis is no longer (in most cases) the best choice since these patients are particularly susceptible to dental caries on account of the shortness of their upper lips, their mucosal scars and the extensive orthodontic treatment they require, which has s significant impact on oral hygiene. In addition, a traditional prosthesis would be supported wholly or partly by teeth that are often of poor quality both in terms of root structure and of crown status. Even after orthodontic treatment, it is rare that tooth positions are entirely appropriate for a prosthetic reconstruction that has to take into account the special problems posed in these patients by the appearance of the lip, the nose, and the face as a whole.
It is for these reasons that it seems legitimate to raise the question of whether the teeth of the medial process should be conserved, and to propose a simplification: this is based on a careful evaluation of the intrinsic quality of the central incisors, which are already weak at the start or considerably weakened by complex orthodontic treatment. In this context, strategic extraction of these teeth makes it possible to optimize bone reconstruction to a notable degree. After extraction of the incisors and healing of the mucosa for at least two months, an incision is made in the fibromucosal tissue in the groove of the scar or on the edges of the residual clefts separating the premaxilla from the palate and the lateral fragments; the fibromucosa and then the mucosa covering the premaxilla are detached sub-periostally from the back towards the front until the septum and the vomer have been largely exposed. If
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par endroits, des fistules bucconasales. Comme pour les rales, les difficulte s de dissection et de reconfentes unilate ^tre surmonte es si les fentes sont larges. struction pourront e largir le passage, Dans le cas contraire, il faudra la` aussi e maxillaire par section du vomer cette fois en mobilisant le pre s avoir de colle les muqueuses par voie transcolumellaire. apre s avoir bascule le bourgeon me dian vers l’avant, il devient Apre coller possible de travailler « a` vue » a` partir du palais, de de progressivement les muqueuses nasales et de les suturer de tanche, de remplir les fentes avec des greffons sponfa¸con e gieux et de fixer les lambeaux de Burian avant de stabiliser maxillaire avec une attelle coiffant les inciparfaitement le pre raux. sives et les dents des fragments late ^tre grandement simplifie s’il est possible de Ce protocole peut e dian et c’est a` ce niveau tre s sacrifier les dents du bourgeon me cise ment que se situe le sens de notre double re flexion a` la pre tique qui nous a conduit a` proce der fois chirurgicale et prothe giques » chez des patients a` des extractions dites « strate taient condamne es a` court ou dont les incisives centrales e moyen terme (voir cas cliniques 7 et 8 dans le prochain ro de la revue). Pour notre part, nous conside rons que nume se implantoporte e constitue de sormais la meilleure la prothe tique pour ces situations cliniques, tant au plan option prothe tique que fonctionnel, notamment dans les cas esthe ne sie bilate rale des incisives late rales. De s l’instant ou` d’age re a` juste titre que, chez ces patients, privile gier le l’on conside , la prothe se traditionnelle long terme constitue une priorite des cas) comme la meilleure n’apparaıˆt plus (dans la majorite sentent une susceptibilite imporoption car ces patients pre vete de la le vre, des cicatante a` la carie en raison de la brie trices muqueuses et de l’importance des traitements orthorablement l’hygie ne dontiques subis qui entravent conside se classique s’e tablirait tout ou orale. Par ailleurs, une prothe en partie sur des points d’appuis dentaires souvent de mau tant au plan de leur valeur radiculaire qu’au vaise qualite tat de leur couronne. Leur position me ^me a` la niveau de l’e s rarement suite d’un traitement orthodontique n’est que tre alisation d’une construction prothe tique qui favorable a` la re doit prendre en compte les aspects particuliers que peuvent ^tir chez ces patients la le vre, le nez et l’ensemble du reve visage. gitime de nous interPour ces raisons, il nous est apparu le de conserver les dents du bourgeon roger sur l’opportunite dian et de proposer une simplification ; cette simplification me valuation raisonne e de la qualite intrinse que des repose sur l’e ja` faibles a` l’origine ou conside incisives centrales qui sont de rablement affaiblies a` la suite de traitements orthodontiques gique de ces dents complexes. En ce sens, l’extraction strate re conside rable la reconest en mesure d’optimiser de manie s extraction des incisives et cicatrisastruction osseuse. Apre tion muqueuse pendant deux mois minimum, l’incision de la fibromuqueuse est faite dans le sillon cicatriciel ou sur les siduelles se parant le pre maxillaire du berges des fentes re raux ; la fibromuqueuse, puis la palais et des fragments late maxillaire sont de colle es en sousmuqueuse couvrant le pre rioste de l’arrie re vers l’avant jusqu’a` exposer largement le pe
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necessary, bone can be resected laterally so as to broaden the clefts for detachment and suturing of the nasal mucosa. A general view of the whole region is available, facilitating reconstruction and also the covering of the premaxilla and the grafts, up to the palate, by the large central flap with its vestibular pedicle. After a period of three months, essential for healing of the bone grafts, the quality of the reconstruction and the possibility of placing dental implants can be evaluated by CT scan. Additional grafting (preferably with cortico-cancellous bone) may be necessary. This approach also has the advantage of creating space for optimal positioning of the implants with a view to creating a homogeneous prosthetic reconstruction. From an esthetic point of view, it will be much easier to achieve overall equilibrium, particularly as regards tooth width, in the implantmounted reconstruction so that it can be integrated most effectively into a face that is already modified by surgical correction.
cessaire, on peut alors faire late raleseptum et le vomer ; si ne sections osseuses permettant d’e largir les fentes ment des re coller et suturer les muqueuses nasales. La reconpour de struction devient facile avec une vue d’ensemble de toute la gion, de me ^me que la couverture du pre maxillaire et des re greffons jusqu’au palais par le grand lambeau central dicule vestibulaire. a` pe s un de lai de trois mois, ne cessaire a` la cicatrisation des Apre value la qualite de la greffes osseuses, un examen scanner e de placer des implants denreconstruction et la possibilite ment de greffe (de pre fe rence corticospontaires. Un comple rer ne cessaire. gieuse) peut s’ave galement l’avantage par l’espace ainsi Cette approche aura e e de permettre un positionnement optimum des implants cre tique homoge ne. Au plan en vue d’une construction prothe tique, l’e quilibre ge ne ral de la construction implantoesthe e notamment concernant la largeur des dents sera porte et lui permettra de s’inscrire de la meilgrandement facilite ne ral d’un visage de ja` leure fa¸con possible dans l’aspect ge par des corrections chirurgicales. modifie
Chronological summary of treatment stages
sume chronologique des e tapes Re
1. Evaluate, with the prosthetic specialist, the prognosis for teeth bordering the cleft and in particular, in bilateral forms, for the central incisors. 2. Perform any necessary extractions and leave at least 6 to 8 weeks healing time. 3. At the same time evaluate with the orthodontist the bone and tooth movements required to obtain a normal occlusion:
cialiste en prothe se le pronostic des 1. Evaluer avec le spe dents voisines de la fente et en particulier, dans les formes rales, celui des incisives centrales. bilate cessaires et laisser cicatriser au 2. Pratiquer les extractions ne moins 6 a` 8 semaines. lement e valuer avec l’orthodontiste les de pla3. Paralle cessaires pour normaliser cements dentaires et osseux ne l’occlusion : — simple alignement avec ou sans extraction ; dique du maxillaire par disjoncteur pour — expansion orthope largir le plus possible la ou les fentes ; e otomies : (i) he mi-Le Fort I pour vestibuler le petit — oste fragment ; (ii) Le Fort I d’avancement et d’expansion ; (iii) dian (pre maxillaire) si les repositionnement du bourgeon me te conserve es W oste otomies des incisives centrales ont e raux. fragments late parer sur les mode les dentaires le montage chirurgical : 4. Pre res tridimensionnels ; — repe placement des fragments et fixation en position ide ale ; — de re rigide de stabilisation et de positionnement sur — gouttie l’arcade mandibulaire. ration : 5. Ope siter a` ouvrir totalement la le vre en excisant si — ne pas he besoin la cicatrice ; quer les plans muqueux, l’orifice piriforme et le — disse maxillaire ; otomies pre vues et mobiliser les fragments ; — faire les oste
— simple alignment with or without extraction; — orthopedic expansion of the maxilla using a palatal expander to widen the cleft(s) as much as possible; — osteotomy: (i) hemi-Le Fort I to vestibulize the lesser fragment; (ii) Le Fort I for advancement and expansion; (iii) repositioning of the medial process (premaxilla) if the central incisors have been preserved W osteotomy of the lateral fragments. 4. On dental models prepare the surgical set-up: — three-dimensional landmarks; — displacement of fragments and their ideal positioning; — rigid stabilizing and positioning splint on the lower arch. 5. Operation: — do not hesitate to open the lip totally with excision of the scar if necessary; — dissect the mucosal planes, the piriform orifice and the maxilla; — perform the planned osteotomies and mobilize the fragments; — close the nasal mucosal plane;
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— fermer le plan muqueux nasal ;
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— fasten the fragments in the planned occlusal relationship and join them by means of screwed plates, then remove the intermaxillary fastening; — fill all bone deficits with cancellous bone grafts (preferably of iliac origin); — reinforce the contour of the piriform orifice and the alveolar zone with cortico-cancellous bone grafts; — close the nasal floor, dissect the muscles of the edges of the lips and suture them together; — suture the cutaneous and mucosal planes of the lips. 6. Check mucosal healing at 8 days and at 3 weeks. 7. Check the bone grafts at 3 months by CT scan. Plan a possible second graft, preferably with cranial bone, to reinforce the construction with cortical bone that will provide ideal anchorage for the implants. Apart from being less wellvascularized than bone of iliac origin, cranial bone offers nothing but advantages [17,18]. 8. Implants according to the indications in the surgical guide. 9. Gingival grafts (when necessary if scar tissue is causing tension on the implants, after installation of a temporary bridge). 10. Prosthesis according to the usual procedure.
vue et les — bloquer les fragments dans l’occlusion pre ser par plaques visse es, puis supprimer le blocage synthe ^ ler l’occlusion ; intermaxillaire et contro ficits osseux avec des greffons spon— combler tous les de fe rence) ; gieux (iliaques, de pre — renforcer le pourtour de l’orifice piriforme et la zone olaire avec des greffons corticospongieux ; alve quer les muscles des — fermer le plancher nasal, disse berges labiales et les suturer entre eux ; et muqueux. — suturer les plans labiaux cutane ^ ler la cicatrisation muqueuse au 8e jour et a` trois 6. Contro semaines. ^ ler la greffe osseuse a` trois mois par scanner. 7. Contro voir une 2e greffe osseuse, cra ^ nienne de pre fe rence, pour Pre renforcer la construction avec un os cortical qui permet un al. Hormis sa vascularisation moindre ancrage implantaire ide le vement cra ^ nien n’a que des que celle de l’os iliaque, le pre avantages [17,18]. 8. Implants selon les indications du guide chirurgical. cessaire en cas de tension sur les 9. Greffes gingivales (si ne s la pose du bridge implants par des brides cicatricielles, apre provisoire). se selon la proce dure habituelle. 10. Prothe
Esthetics, prosthetic reconstruction and clefts
tique, construction prothe tique et fente Esthe
Traditionally, the fundamentals of dento-facial esthetics defined by Canut, Chiche and Pinault, and Buser and Magne in the field of odontology [19–21] are based on the notion of symmetry, involving in particular: — symmetry of the lips in front view and profile; — symmetry of the smile with respect to the facial midline;
tique dentoTraditionnellement, les fondamentaux de l’esthe finis par Canut, Chiche et Pinault, et par Buser et faciale de s Magne dans le domaine de l’odontologie [19–21] sont base trie qui inclut notamment : sur la notion de syme trie des le vres de face et de profil ; — la syme trie du sourire par rapport a` la ligne me diane du — la syme visage ; — l’alignement dentaire ; — la correspondance des points interincisifs ; trie gingivale et I’ alignement des collets. — la syme finition induit l’asyme trie. Quels que Or, la fente orale par de parateurs mis en œuvre, iI est difficile soient les traitements re tendre a` une re paration totale de la zone concerne e par de pre trie, plus ou moins la dysmorphose ; le contexte d’asyme e, sera toujours pre sent, me ^me sur les cas cliniques prononce ussis. En revanche, on peut tenter de se rapprocher les plus re mentarite bilate rale des he mifaces : d’une comple rale et que l’age ne sie touche unique— si la fente est unilate par la fente, la comple mentarite ment le secteur concerne rale devra e ^ tre approche e gra ^ce au remplacement de bilate rale. Il nous paraıˆt plus approprie , tout en menant l’incisive late flexion au cas par cas, de ne pas traiter l’age ne sie une re rale par une fermeture orthodontique de l’espace car unilate trie et ce traitement pourrait accentuer l’impression d’asyme vre supe rieure de ja` contribuer a` un soutien insuffisant d’une le e par les brides cicatricielles ; affecte
— tooth alignment; — correspondence of inter-incisal points; — gingival symmetry and neck alignment. However, by definition an oral cleft creates asymmetry. Whatever corrective treatment is used, it is difficult to imagine that the whole of the zone concerned by dysmorphosis can be restored. A context of more or less evident asymmetry will always remain even in the most successful clinical cases. However, it is possible to aim for bilateral complementarity between the two halves of the face: — if the cleft is unilateral and the agenesis concerns only the sector affected by the cleft, an approach to bilateral complementarity can be achieved by replacement of the lateral incisor. It seems more appropriate, while continuing to judge cases individually, not to treat unilateral agenesis systematically by orthodontic space closure since this treatment can increase the impression of asymmetry and worsen support for the upper lip, already affected by adhesions;
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocols
olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie I : protocoles the rapeutiques Sequelles dentaires des fentes alve
— if the cleft is bilateral, the initial clinical case may appear more complex but, since surgical and prosthetic intervention is necessary on both sides, the final result may be more satisfactory in terms of bilateral complementarity. Agenesis of the two lateral incisors with bilateral alveolar clefts generally entails identical prosthetic reconstructions on the two sides. In this type of situation, the previously-described approach can be proposed, with strategic extraction of the two central incisors, which are often affected by shape problems or have weak roots. All these factors should lead to a careful evaluation of the utility of preserving them in the context of a final prosthetic project that should be as long-lasting and as esthetic as possible. In fact, creation of a homogeneous and coherent prosthetic reconstruction may provide better support for the upper lip and a favorable context for minor surgical modifications of the lip and nostrils. A screwed (and therefore removable) implant-mounted prosthesis fulfils these requirements. It should be the preferred solution whenever its use seems possible.
At present, this attitude can be supported only by case reports, with a comparative analysis of old prosthetic treatments and other, more recent, cases. The comparison also has to take account of the fact that the primary and secondary treatments preceding the prosthetic reconstruction (generally primary surgery and orthodontics) have been undertaken by different teams, sometimes working in different countries. Consequently, many imperfections remain visible at the end of treatment which could have been avoided if the health-care teams had been able to plan treatment together from the start. It is thus necessary to be both critical and cautious when interpreting the documented clinical cases that will be presented in the next issue of the journal.
rale, le cas clinique initial peut paraıˆtre — si la fente est bilate alisations prothe tiques et chirurgiplus complexe, mais les re tant ne cessaires des deux co ^te s, le re sultat final peut cales e rer plus satisfaisant du point de vue de la comple s’ave bilate rale ; en effet, une age ne sie des deux incisives mentarite rales avec fente alve olaire de chaque co ^te implique le plus late alisation prothe tique identique des deux co ^te s. souvent une re marche de crite Dans ce type de situation, on proposera la de ce demment qui consistera a` ope rer « une extraction pre gique » des deux incisives centrales souvent affecte es strate moignant de racines faibles. par des anomalies de forme ou te le ments doit nous conduire a` une L’ensemble de ces e valuation raisonne e sur l’opportunite de leur conservation e tique final qui se doit d’e ^tre dans le contexte du projet prothe tique possible. Par ailleurs, la le plus durable et le plus esthe alisation d’un dispositif prothe tique homoge ne et cohe rent re vre peut permettre un soutien plus manifeste de la le rieure et favoriser des retouches chirurgicales labionarsupe se implantoporte e transvisse e (de ce fait inaires. La prothe montable) re pond a` ce cahier des charges. Elle aura notre de fe rence chaque fois que sa mise en œuvre apparaıˆt pre possible. Actuellement notre point de vue ne peut s’appuyer que sur des rapports de cas en tentant une analyse comparative des traitiques anciens et d’autres plus re cents. Cette tements prothe galement e ^tre nuance e par le fait que les comparaison doit e ce de nos traitements primaires et secondaires ayant pre tiques (ge ne ralement la chirurgie prireconstructions prothe te mis en œuvre par des e quipes maire et l’orthodontie) ont e rentes, parfois me ^me dans des pays diffe rents. En condiffe quence, on observera en fin de traitement de nombreuses se ^tre e vite es si l’e quipe soignante imperfections qui auraient pu e e une re flexion concerte e. Il convienavait pu mener d’emble tation dra donc de se montrer critique et prudent dans l’interpre ^tre faite des cas cliniques documente s qui seront qui pourrait e sente s dans le prochain nume ro de la revue. pre
Conclusion
Conclusion
Facial clefts are the second most frequent congenital malformations after heart defects. Their prevalence worldwide is 1/ 750 births. When they reach adult age, many people suffering from the sequellae of cleft correction would naturally like to improve their facial and dental esthetics. The advent of implants has substantially modified the therapeutic approach to restoration of the anterior segment. This is obvious for prosthetic specialists, but also concerns maxillo-facial surgeons: — from a surgical point of view, the possibility of replacing teeth by implants makes it possible to sacrifice teeth, thereby facilitating skeletal reconstruction, particularly in the case of bilateral clefts after extraction of the incisors of the medial process. Installation of implants also optimizes bone stability [22,23];
me malformation Les fentes faciales constituent la deuxie nitale apre s les malformations cardiaques. Leur pre vaconge chelle mondiale serait de 1/750 naissances. lence a` l’e ` l’a ^ge adulte, de nombreux sujets porteurs de se quelles de A liorer leur esthe tique ces fentes souhaitent naturellement ame nement de l’implantologie a faciale et dentaire. L’ave rablement modifie l’approche the rapeutique de la resconside rieur, a` l’e vidence pour le spe cialiste tauration du secteur ante se, mais aussi pour le chirurgien maxillofacial : en prothe de remplacer les dents — sur le plan chirurgical, la possibilite par des implants permet des sacrifices dentaires qui facilitent rement dans les cas de la reconstruction osseuse, particulie rales apre s extraction des incisives du bourgeon fentes bilate dian ; la mise en place d’implants optimise e galement la me osseuse [22,23] ; stabilite
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— from a prosthetic point of view, restoration of the four upper incisors by a screwed implant-mounted prosthesis seems justified because it is simpler and is founded on the initial Br€anemark protocol that has proved its worth in the long term. On the other hand, it is obvious, in view of the complexity of these clinical situations, that the implant-mounted restoration should not involve any technological innovations that are not justified by well-argumented studies. The implant-mounted prosthesis has many advantages: — it make it possible to facilitate optimal alignment of the upper and lower incisal midlines. If these do not coincide with the medial sagittal plane, the maxillary incisal midline should be aligned with the facial midline; — the occlusal plane of the construction can be fixed so to be as nearly as possible parallel to the inter-pupil line and/or the line between the corners of the lips. This is an important parameter defining smile symmetry. Ameloplasty of the tips of the canines can help to improve this symmetry; — the form of the incisal edges of the implant-mounted reconstruction can fit better into the concavity of the lower lip, particularly if tissue has been harvested from the latter to fill out the upper lip. Patients affected by the sequels of an oral cleft with agenesis of one or several incisors require prosthetic treatment with the aim of restoring function, improving esthetics and reducing as far as possible the consequences of the dysmorphosis. In the clinical cases described above, it is clear that the main difficulties stem not only from the highly technical nature of the treatment but, above all, from the therapeutic compromise that has to be accepted in view of the diverse range of initial situations. It is unrealistic to aim at total repair of all the remaining defects. It would be misleading to take as a goal the creation of a prosthesis that was attractive, symmetrical and in line with the theoretical concepts of a dental esthetic that in general can concern only a marginal fraction of the population. This is not only technically impossible but also perfectly pointless. These patients have a low smile line that does not reveal the whole height of the incisors, and this leaves more room for tolerance on the esthetic level. Overall then, repair of labio-maxillary clefts is, from birth to adulthood, a multidisciplinary task involving numerous specialists, generally in the following fields: maxillo-facial surgery, pediatrics, orthodontics, dentistry, prosthetics and psychology. It should also be borne in mind that the quality of primary cleft surgery can help to reduce tissue remodeling when the time comes for tooth replacement. Part II of this article will be published in the next issue of the journal, presenting a large number of clinical cases to illustrate these treatment protocols.
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tique, la restauration des quatre incisives — sur le plan prothe se implantoporte e transvisse e nous maxillaires par une prothe e car elle est plus simple et fonde e sur la conssemble justifie € nemark probant sous l’angle du tante du protocole initial de Bra vident que, compte tenu de la long terme. En revanche, il est e de ces situations cliniques, la restauration implancomplexite e ne doit pas faire appel a` des innovations technologitoporte tudes argumente es. ques n’ayant pas fait l’objet d’e se implantoporte e a de nombreux avantages : La prothe — elle permet d’optimiser plus facilement l’alignement des milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire. Si ceux-ci ne dian, on alignera le coı¨ncident pas avec le plan sagittal me milieu incisif maxillaire sur le milieu de la face ; ^tre e tabli pour se — le plan occlusal de la construction peut e rapprocher le plus possible de la ligne bipupillaire et/ou de la tre est ligne joignant les commissures labiales. Ce parame finir la syme trie du sourire. Une ame loplastie important pour de liorer cette des pointes canines peut concourir a` ame trie ; syme — la configuration des bords incisifs de la construction e peut mieux s’inscrire dans la concavite de la implantoporte vre infe rieure, d’autant plus que celle-ci a pu e ^tre l’objet d’un le le vement pour e toffer la le vre supe rieure. pre quelles d’une fente orale avec Les patients atteints de se ne sie d’une ou plusieurs incisives ne cessitent des soins age tiques qui visent a` re tablir la fonction, ame liorer l’esthe prothe nuer autant que possible les se quelles de la dystique, et atte ^tre de crits, morphose. Dans les cas cliniques qui viennent d’e s rele vent non on se rend compte que les principales difficulte des traitements mis en œuvre, mais seulement de la technicite rapeutique que l’on doit s’imposer surtout du compromis the des situations initiales. Vouloir compte tenu de la diversite paration totale des de fauts se quellaires est obtenir une re aliste ; il est illusoire de se donner comme objectif la irre alisation d’une prothe se esthe tique, syme trique, en accord re oriques d’une esthe tique dentaire qui ne avec les concepts the ne ral qu’une partie extre ^ mement marpeut concerner en ge ginale de nos populations. Cela est non seulement techniquegalement comple tement inutile : en ment impossible, mais e sentent une ligne basse du sourire qui effet, ces patients pre couvre incomple tement les incisives, autorisant une plus de rance esthe tique. grande tole paration des fentes labiomaxillaires est, de la Au total, la re ^ge adulte, un travail pluridisciplinaire impliquant naissance a` l’a cialistes repre sente s ge ne ralement par les de nombreux spe tences suivantes : chirurgie maxillofaciale, pe diatrie, compe se et psychologie. Il faut orthodontie, dentisterie, prothe galement avoir a` l’esprit que la qualite de la chirurgie primaire e duire les interventions tissulaires au des fentes peut aider a` re moment du remplacement des dents. e dans le nume ro suivant La Partie II de cet article sera publie sentera de nombreux cas cliniques illustrant de la revue et pre rapeutiques. ces protocoles the
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Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
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