Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) 44, 781—786

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DOSSIER FMC : LA PRÉMATURITÉ

Accouchement du prématuré Delivery of premature infants A. Eckman , N. Mottet , R. Ramanah , D. Riethmuller ∗ Pôle mère-femme, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Fleming, 25000 Besanc¸on, France Rec ¸u le 27 mai 2015 ; avis du comité de lecture le 2 juin 2015 ; définitivement accepté le 3 juin 2015 Disponible sur Internet le 30 juin 2015

MOTS CLÉS Prématurité ; Accouchement

KEYWORDS Prematurity; Delivery



Résumé La prématurité est un évènement fréquent et pose clairement la problématique des modalités d’accouchement de ces fœtus aux multiples fragilités. Si la voie haute systématique n’a aucun fondement scientifique, il est des cas où le choix de la césarienne sera basé sur des éléments surajoutés à la prématurité. En particulier lorsqu’il existe une indication maternelle ou fœtale de terminer la grossesse alors que dans ces cas le déclenchement n’est pas envisageable. Par contre en cas de présentation du siège, qui est souvent retenue comme une indication de césarienne, la littérature ne permet pas de recommander une voie plutôt qu’une autre. La césarienne en cas de prématurité est plus difficile en raison de l’absence de segment inférieur et doit bénéficier d’une large incision pour extraire aisément ces fœtus fragiles. La surmorbidité maternelle de la césarienne en cas de prématurité est relevée dans l’ensemble de la littérature. La limite de la viabilité représente un biais dans la plupart des études disponibles car pour ces fœtus l’option césarienne est rarement retenue en raison d’un taux de survie espéré très bas, alors que c’est peut être dans cette situation que la voie haute pourrait avoir un réel bénéfice. De larges études seront nécessaires pour le démontrer. La pratique systématique d’une épisiotomie ou d’une extraction instrumentale en cas de voie basse n’est pas recommandée en cas de prématurité, et l’utilisation de spatules à visée de protection de la tête fœtale nécessite des études complémentaires. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Prematurity is a frequent event and clearly raises an issue concerning how these fetuses with multiple weaknesses should be delivered. Although, a systematic abdominal approach has no scientific basis, there are cases where the caesarean is chosen because of other factors associated to prematurity such as any maternal or fetal indication to terminate the pregnancy while labour induction remains impossible. However, in case of breech presentation, which is often delivered by caesarean, the literature does recommend neither the vaginal nor the abdominal approach. Caesarean in case of prematurity is more difficult because of

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.014 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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A. Eckman et al. the absence of any inferior segment and implies making a large incision so as to easily extract these weak fetuses. Increased maternal morbidity related to preterm caesarean sections has been reported through out literature. The viability gestational age limit represents a confounding factor in most studies since caesarean is rarely chosen for these fetuses because of a very low expected survival rate, while it is probably in this situation that the abdominal approach could provide a real benefit. Larger studies are required to show potential advantages. Systematic use of episiotomies or instrumental deliveries in case of vaginal births is not recommended in case of prematurity. Protecting the fetal head with spatulas still requires further evaluations. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La prématurité est en constante augmentation avec, selon l’enquête nationale périnatale de 2010 [1], 60 000 naissances prématurées par an en France dont 13 000 sont des grands prématurés. La prématurité représente également 500 000 naissances par an aux États-Unis et 13 millions de naissances à l’échelle mondiale. Alors que la prématurité en 1995 concernait 5,9 % des naissances, elle touche à l’heure actuelle 7,4 % des naissances en France. Les enfants de petits poids sont fragiles [2], tant sur le plan clinique (osseux, vasculaire, cutanée) que biologique (anémie, thrombocytopénie, trouble de l’hémostase). Cette fragilité est à l’origine des principales lésions rencontrées chez ces enfants : hématome, fractures, plaies cutanées voire viscérales. Les problèmes obstétricaux le plus souvent rencontrés sont les présentations dystociques avec de nombreux fœtus en présentation transverse ou en siège avec dans ce dernier cas des complications spécifiques comme la rétention de tête dernière, la procidence du cordon. . . Il est généralement admis qu’un prématuré tolère moins bien des contractions utérines qu’un fœtus à terme en raison soit de réserves métaboliques plus faibles, soit d’un contexte infectieux [3]. Le degré de prématurité joue sans aucun doute également un rôle important dans cette tolérance. En outre, l’indication d’interruption de la grossesse avant terme comporte, selon les situations, un certain degré d’urgence non compatible avec le délai nécessaire pour obtenir par déclenchement un accouchement par voie basse. En même temps, nous ne savons pas le plus souvent de quel délai, selon la situation clinique (RPM, RCIU), on dispose pour tenter d’obtenir un accouchement par voie basse sans que le maintien du fœtus in utero ne devienne préjudiciable pour son pronostic.

Comment gérer l’accouchement de ces enfants prématurés et fragiles ? Pour répondre à cette question il faut d’abord distinguer 2 situations ; tout d’abord, la prématurité spontanée, représentant selon l’étude Epipage 1 [4] 60 % des naissances prématurées en France, et la prématurité induite représentant 40 % des naissances prématurées. La prématurité induite est dans la plupart des cas le fait d’une complication vasculo-placentaire (prééclampsie, HELLP syndrome,

hématome rétro-placentaire), hémorragique (placenta prævia) ou d’un retard de croissance intra-utérin. L’objet de ce travail vise à répondre à plusieurs problématiques : • y a-t-il un bénéfice à l’accouchement par voie vaginale ou par césarienne pour les enfants prématurés ? • en cas d’accouchement par voie vaginale, l’extraction instrumentale est-elle possible voire recommandée ? • y a-t-il une indication d’épisiotomie ? • y a-t-il une prise en charge particulière pour l’enfant de petit poids pour l’âge gestationnel ?

Quelle voie d’accouchement : voie basse ou césarienne ? Tout d’abord, la réflexion est différente selon qu’il s’agisse d’une prématurité spontanée ou d’une prématurité induite. Dans le premier cas, la phase de dilatation active et d’expulsion est souvent rapide [5] posant alors le problème de l’acceptation ou non de la voie vaginale. Dans le cas d’une prématurité devant être induite, la question repose sur la possibilité d’un déclenchement avec un délai entre début du déclenchement et la mise en travail parfois long et donc incompatible avec la pathologie sous-jacente. ¸aises selon les données de Les pratiques actuelles franc l’enquête périnatale de 2010 [1] pour les naissances avant 34 SA sont : 39,9 % d’accouchements voie basse spontanée, 4,9 % d’extractions instrumentales et 55,2 % de césariennes. Les enfants de moins de 1500 g naissent pour 32,4 % d’entre eux par voie basse spontanée, 3,6 % par extractions instrumentales et 64 % par césariennes. Les enfant de 1500 à 1999 g naissent pour 34,2 % d’entre aux par voie basse spontanée, 3,7 % par voie basse instrumentale et 62 % par césarienne. Les dernières recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) [6] sont anciennes (1998). Le collège ne plaide pas pour une voie d’accouchement plutôt qu’une autre pour les enfants prématurés. La méta-analyse de Grant et al. [7] datant de 2003 a repris 6 études (122 patientes) comparant l’accouchement voie basse versus césarienne pour les fœtus prématurés. On observait une réduction des taux de détresse respiratoire et de mortalité périnatale en faveur de la césarienne mais avec des différences peu significatives du fait du faible effectif.

Accouchement du prématuré Par contre, les auteurs retrouvaient une augmentation des complications maternelles graves dans le groupe césarienne. Dans une revue de la littérature réalisée par Alfirevic et al. en 2012 [8], 4 études sur le sujet regroupant 116 femmes ont pu être répertoriées. Il n’existe pas de différence significative sur la mortalité néonatale, les taux d’encéphalopathie anoxo-ischémique et de détresse respiratoire que ces enfants naissent par voie vaginale ou par césarienne. Par contre, on observe plus de complications du post-partum du côté maternel dans le groupe césarienne (pathologies thromboemboliques, complications infectieuses). Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne les hémorragies du post-partum immédiat (HPPI). Reddy et al. [9] en 2012, ont étudié 4352 naissances entre 24 et 32 SA. C’est 45,7 % de ces naissances prématurées qui étaient induites (la prééclampsie était la 1ère cause de prématurité induite dans cette étude), 37,7 % faisait suite à une rupture prématurée des membranes (RPM) et 16,6 % faisait suite à une mise en travail prématurée. Pour le groupe des naissances entre 24 et 28 SA, on ne retrouve pas de différence significative sur les données néonatales entre l’accouchement par voie vaginale versus césarienne pour les fœtus en présentation céphalique. Une étude prospective a été récemment menée en Thaïlande [10] sur plus de 9000 gestantes admises en MAP. Il y a eu 765 accouchements prématurés avec 38,4 % de césarienne (poids moyen de 1988 g ± DS 629 g) et 61,6 % de naissance par voie vaginale (poids moyen de 1982 g ± DS 699 g). Il y a eu 2 morts maternelles dans le groupe césariennes. La césarienne augmentait significativement le risque d’hémorragie du post-partum et la durée d’hospitalisation du nouveau-né. Pour les autres données, il n’existait aucune différence significative. En cas de RPM, la césarienne sera supérieure à la voie basse avant 28 SA selon certains [11]. Toutefois, on peut penser que les chorio-amniotites sévères ont rapidement accouché par voie basse et ceci représente un biais en faveur le de la voie haute. De rares auteurs se sont intéressés au cas particulier de la limite de la viabilité. Furukawa et al. concluent que lorsqu’il existe une indication de césarienne, la voie vaginale est reliée à un plus mauvais pronostic pour les enfants nés à 23 SA, alors que ce risque n’existerait plus entre 24 et 26 SA [12]. Au total, il est difficile au vue de la littérature de recommander une voie d’accouchement unique pour tous les enfants prématurés. Mais, il ne semble pas y avoir de bénéfice à la césarienne systématique chez le prématuré en présentation céphalique.

Cas particulier du prématuré en siège Jonas et Lumley [13], il y a près de 20 ans, ont étudié 2000 prématurés de moins de 1500 g et retrouvaient une augmentation de la mortalité néonatale des fœtus en présentation podalique naissant par voie vaginale. Ils ne retrouvaient pas cette tendance sur les fœtus en présentation céphalique. En effet, si l’avantage de la voie haute systématique n’a aucune démonstration scientifique en cas de présentation céphalique chez le prématuré, une réflexion

783 est nécessaire sur l’accouchement par voie vaginale des fœtus en présentation du siège avant 28 SA [14]. L’étude de Reddy et al. [9] notait une mortalité néonatale augmentée (25,2 % dans le groupe voie vaginale versus 13,2 % dans le groupe césarienne) pour les fœtus en présentation podalique et ceci dès 24 SA. Dans le groupe des 28—32 SA, la même tendance était observée avec aucune différence sur la mortalité néonatale des fœtus en présentation céphalique selon le mode d’accouchement mais une mortalité augmentée pour les fœtus en présentation du siège naissant par voie vaginale (6 % versus 1,5 % dans le groupe césarienne). Plus récemment, Bergenhenegouwen et al. [15], dans une méta-analyse de 2014, ont étudié 7 études reprenant au total 3557 accouchements prématurés de fœtus en présentation podalique entre 25 et 36 + 6 SA. Ils mettaient en évidence une augmentation de la mortalité néonatale dans le groupe voie vaginale par rapport au groupe césarienne (11,5 % versus 3,8 % ; RR = 0,63). Un travail en particulier a comparé ces résultats selon l’âge gestationnel. Cette étude de Herbst et Källén [16] montrait une différence significative en terme de mortalité néonatale en faveur du groupe césarienne pour les 25—28 SA (RR = 0,30). Cette différence n’est plus retrouvée après 28 SA. Il semblerait en effet que la mortalité soit augmentée chez les grands prématurés en siège naissant par voie vaginale sans qu’il soit à ce jour possible de systématiser la césarienne pour tous les sièges avant 28 SA. Ces données ne sont pas retrouvées dans la pratique franc ¸aise puisque pour Kayem et al., la mortalité des fœtus entre 26 et 30 SA en siège n’est pas dépendante de la voie d’accouchement [17]. Dans un travail récent, monocentrique sur une décennie d’activité en Autriche d’accouchements entre 24 et 37 SA, les auteurs ne concluaient pas à la supériorité de la césarienne [18]. Pour certains auteurs [19], une césarienne programmée devrait probablement être réservée aux grossesses ayant une honnête chance de survie néonatale indépendante, pour lesquelles l’accouchement est non imminent et en l’absence d’autres facteurs de risques maternels. L’accouchement vaginal inclura probablement les fœtus à la limite de la viabilité et pour lesquels la voie abdominale n’apporterait pas de réel bénéfice pour l’issue néonatale. Dans une étude monocentrique à propos de prématurés entre 24 et 27 SA, la césarienne n’améliorait pas l’issue néonatale mais augmentait la morbidité maternelle de fac ¸on significative [20]. Dans un travail analysant le devenir néonatal de plus de 3500 enfants prématurés nés par le siège (83 % par césarienne et 17 % par voie basse, les auteurs présentent des résultats en défaveur de la vie vaginale avec un risque de mortalité majoré (OR 1,7 ; IC 95 % : 1,3—2,3), de pathologie respiratoire chronique (OR 1,5 ; IC 95 % : 1,1—1,9) et de rétinopathie sévère (OR 1,6 ; IC 95 % : 1,1—2,3). Toutefois et malgré le nombre important d’enfants, on ne peut exclure un biais de comportement avec un choix privilégié de la voie basse en cas de prématurité à la limite de la viabilité obérant la qualité les résultats. Les auteurs pointent d’ailleurs ces limites et concluent que seule une étude randomisée pourrait répondre à la question [21].

784 Dans une cohorte du Missouri, intéressante car il y a presque autant de césarienne que de voie basse chez des prématurés entre 23 et 25 SA, le taux de survie est supérieur en cas de césarienne pour tous les poids de naissance (de 400 à 750 g) mais avec une augmentation importante de la morbidité maternelle et un taux très élevé de morbidité néonatale [22].

Particularité de la césarienne en cas de prématurité La césarienne réalisée avant terme est techniquement une césarienne difficile, le segment inférieur étant absent ou peu développé. Il est donc nécessaire d’inciser largement le plan cutané, sur au moins 15 cm selon Finan et al. [23]. Cette incision large permettrait de réduire de temps d’extraction (de 95,7 à 58,4 s) et de faciliter les manœuvres d’extraction en les rendant moins « traumatiques ». En ce qui concerne l’hystérotomie, celle-ci doit être large également, transversale ou verticale et dans ce cas souvent segmento-corporéale. La fragilité musculo-squelettique, cutanée et vasculaire oblige là aussi tout comme par voie basse de faire preuve de doigté et de douceur lors des manœuvres d’extraction.

Extraction instrumentale en cas d’accouchement par voie vaginale La littérature sur le sujet est pauvre et le plus souvent ancienne. Le but de l’extraction instrumentale serait la protection de la tête fœtale en évitant la compression céphalique et la bosse séro-sanguine liée à la fragilité cutanée, osseuse, vasculaire et biologique des enfants de petit poids. Il est communément admis que l’extraction instrumentale par ventouse n’est pas recommandée en première intention chez l’enfant prématuré. Une étude récente suédoise [24] portant sur plus de 40 000 naissances prématurées montre une utilisation de la ventouse obstétricale pour 5,7 % de ces naissances dont 3,3 % avant 34 SA. On retrouve dans ce travail une augmentation des taux de complications néonatales à type d’hémorragies intracrâniennes (OR = 1,84), de céphalo-hématomes ou hématome diffus du cuir chevelu (OR = 4,48) et de lésions du plexus brachial (OR = 6,21), sans augmentation du taux de convulsions néonatales. Ces complications diminuent quand l’âge gestationnel augmente. Toutefois, d’autres études [25—27] plus anciennes ne retrouvaient pas de complications néonatales majeures à l’utilisation de la ventouse obstétricale avant 34 SA. Pour nous, la ventouse ne devrait pas être utilisée avant 34 SA. Qu’en est-il du forceps ? Des références d’une trentaine d’années concluaient que l’extraction par forceps ne semblait pas apporter de bénéfice en terme de pronostic néonatal en cas de prématurité [28,29]. Récemment, un auteur s’interroge sur le développement d’un forceps adapté aux dimensions du prématuré et même de son utilisation en cas de tête dernière [30]. Pourtant un instrument adapté au prématuré existe, il s’agit des spatules. Pourtant, la littérature concernant l’extraction instrumentale par spatules est encore plus pauvre, les spatules n’étant utilisées que dans très peu de pays. De Troyer

A. Eckman et al. et al. [31] ne retrouvait pas de conséquences néonatales à l’utilisation des spatules chez les enfants prématurés, mais le faible effectif de ce travail ne permet pas d’en tirer des conclusions pour la pratique clinique. Selon Sentilhes et al. [32], les données scientifiques actuelles ne permettent pas d’émettre de recommandations spécifiques quant aux indications de l’extraction instrumentale chez le fœtus prématuré. Cependant, les spatules semblent être un bon instrument dans cette indication spécifique qu’est la prématurité, puisqu’il ne s’agit pas avec ce type d’outil de saisir le crâne fœtal mais d’écarter les parties molles maternelles [2]. Les spatules ne génèrent pas de couple mécanique céphalo-instrumental, la présentation étant libre au sein des spatules, et vont agir non pas par traction mais par propulsion. Toutefois, les preuves scientifiques manquent pour la proposer de manière systématique en vue d’une protection de la tête fœtale. Pourtant, un travail récent sous presse, semble au moins démontrer l’absence d’effet délétère de la pratique systématique d’une protection par spatules chez un prématuré [33].

Épisiotomie Le but de l’épisiotomie pour l’accouchement de l’enfant de petit poids serait d’abréger la phase d’expulsion et potentiellement de « limiter » les contraintes exercées par le périnée sur ce fœtus fragile. À l’heure actuelle, il n’existe pas de données scientifiques permettant d’indiquer ou de contre-indiquer son utilisation pour l’accouchement de l’enfant de petit poids [2,5]. Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2005 ne recommandent pas la réalisation systématique d’une épisiotomie en cas de prématurité [34].

Cas particulier du fœtus en retard de croissance intra-utérin Pour les enfants de petit poids pour l’âge gestationnel (PPAG), Lee et Gould [35] ont repris une série de 54 695 enfants de moins de 1500 g. Ils retrouvent un avantage à la césarienne en terme de mortalité néonatale pour les enfants de moins de 1300 g. Un sous-groupe d’enfant PPAG a été étudié. La supériorité de la césarienne en terme de mortalité néonatale était retrouvée chez ces enfants PPAG avant 31 SA. Par contre, il mettait en évidence un effet délétère de la césarienne en terme de survie chez les hypotrophes au-delà de 33 SA et chez les normotrophes. En 2013, Le CNGOF a écrit de nouvelles recommandations concernant le cas particulier du fœtus en retard de croissance intra-utérin [36]. La césarienne systématique n’est pas recommandée en cas de RCIU. Cependant le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas d’anomalie sévère du doppler ombilical, bien qu’il n’existe pas de données à l’encontre le la tentative de voie basse dans les situations favorables. Il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’un déclenchement pour un RCIU même avant terme et/ou sur un score de Bishop défavorable. Il n’existe pas d’argument pour contre-indiquer un accouchement par voie basse chez une patiente en travail

Accouchement du prématuré ayant un fœtus RCIU en présentation du siège, l’accord de voie basse doit être évalué en fonction de l’importance du RCIU et des conditions obstétricales.

Conclusion La voie d’accouchement du fœtus prématuré n’a pas de choix préférentiel clairement démontré dans la littérature et ceci quelle que soit sa présentation, à la réserve qu’elle soit longitudinale. Celle-ci peut toutefois être dictée par des circonstances surajoutées à la prématurée et soit ne pas permettre la voie basse en raison d’un délai trop important pour obtenir la naissance, soit ne pas permettre une voie haute en raison d’un délai presque trop court pour la réaliser. Ce qui est certain, c’est que le fœtus prématuré est fragile dans tous ses aspects et que la césarienne en situation prématurée est très morbide. C’est le bon sens clinique placé dans le contexte qui devrait faire choisir l’option, et c’est une gestuelle douce et atraumatique qui devrait accompagner la naissance du prématuré quelle que soit la voie. Cette dernière notion est un plaidoyer pour une formation de qualité des futurs obstétriciens.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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[Delivery of premature infants].

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