Leitthema Med Klin Intensivmed Notfmed DOI 10.1007/s00063-015-0130-z Eingegangen: 19. Oktober 2015 Überarbeitet: 14. Dezember 2015 Angenommen: 14. Dezember 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Redaktion
A. Kersten · S. Reith Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Deutschland
Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten
S. Reith, Aachen H. Hetz, Wien
Das Delir ist gekennzeichnet durch eine fluktuierende Alteration von Kognition und Aufmerksamkeit bei zugrunde liegender systemischer Erkrankung und metabolischen Störungen oder in Assoziation mit verabreichten Medikamenten bzw. dem Entzug dieser Medikamente. Unter hospitalisierten Patienten sind mehr als 30 % der kritisch Kranken betroffen. So ist das Delir eine der am häufigsten beschriebenen Organdysfunktionen auf Intensivstationen [1, 2]. Das Delir zeigt eine enge Interaktion mit Schmerz, Stress, Angst und einem gestörten Schlafrhythmus, u. a. bedingt durch pflegerische Routinetätigkeiten, das Vorhandensein eines endotrachealen Tubus, Gewebsverletzungen, Agitation, z. B. durch Ventilatordyssynchronität, den Verlust der Kommunikationsfähigkeit, Immobilisierung oder Lärm [3]. Das Auftreten eines Delirs ist assoziiert mit einer Verschlechterung von kurzfristigen Outcomeparametern; die Krankenhausliegedauer und Krankenhausmortalität erhöhen sich um das bis zu 3-fache [4]. Zusätzlich bestehen Hinweise auf langfristige Konsequenzen mit einer erhöhten extrahospitalen Mortalität, funktionellen und kognitiven Einschränkungen des Patienten im Anschluss an die Hospitalisierung und einer gehäuften Demenzentwicklung im Verlauf [5–7]. DDDas Delir wird bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation vielfach übersehen und fehldiagnostiziert.
In seiner Signifikanz wird es häufig unterschätzt [8]. Zahlreiche Studien der letzten 10 Jahre haben das Delir auf Intensivstationen allerdings stärker in den Fokus der Behandlungsteams gerückt. Inzwischen existieren verschiedene etablierte Methoden zur Identifikation und Graduierung des Delirs, zudem gibt es Empfehlungen zur pharmakologischen und nichtpharmakologischen Therapie. Aktuell stehen die 2015 überarbeiteten S3-Leitlinien zum Management von Delir, Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Sie wurden unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) erstellt und sollen als symptomorientierter Leitfaden zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Delir, Angst und Stress sowie zur protokollbasierten Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin dienen [1].
Epidemiologie Das Krankheitsbild Delir kann in verschiedenen klinischen Entitäten auftreten, wobei die Prävalenz mit der Akuität des jeweiligen Krankheitsbilds variiert [8]. Die Inzidenz in einer allgemeinen Population klinisch stabiler internistischer, geriatrischer und/oder chirurgischer Patienten beträgt etwa 11–42 %, wohingegen kritisch kranke intensivmedizinische Patienten ein deutlich höheres Delirrisiko haben; die Prävalenz liegt hier bei bis zu 80 % [9]. Innerhalb des intensivmedizinischen Kollektivs
wiederum muss zwischen beatmeten Patienten mit einer hohen Delirinzidenz von 60–80 % und nichtbeatmeten Patienten mit einer Delirinzidenz von 40– 60 % unterschieden werden [10]. Damit stellt das Delir in der Intensivmedizin die häufigste akut-psychiatrische Erkrankung dar [9]. Auch die klinische Präsentation deliranter Patienten ist sehr variabel. Eine Subkategorisierung erfolgt in Abhängigkeit vom Aktivitätszustand der Patienten. Die Mehrheit der Patienten (60 %) präsentieren das Bild eines gemischt hypo- und hyperaktiven Delirs, etwa 35 % das Bild eines hypoaktiven und lediglich 5 % das Erscheinungsbild eines hyperaktiven Delirs [11]. Zahlreiche Untersuchungen konnten eine strenge Assoziation zwischen dem Krankheitsbild Delir einerseits und einer Erhöhung von Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten andererseits aufzeigen [9, 12]. Dabei geht ein Delir mit einem gleichzeitigen Anstieg der Hospitalisierungsdauer um bis zu 15 Tage [13] und einem Anstieg der 6-MonatsMortalität um bis zu 19 % einher [2]. Van den Boogaard [14] und Shehabi [15] konnten darüber hinaus nachweisen, dass die verlängerte Dauer eines Delirs während eines intensivmedizinischen Aufenthalts mit einer erhöhten 1-JahresMortalität korreliert. Weiterhin führt das Auftreten eines Delirs zu einer vermehrten Entwicklung eines späteren posttraumatischen Stresssyndroms [16] und einer im Langzeitverlauf persistierenden Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten [6]. Das zunehmende Bewusstsein der klinischen und prognostischen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
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Leitthema Tab. 1 Sedierungsskalen. (Nach [22]) Skala/Wert Beschreibung Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Nicht erweckbar (1) Keine oder nur minimale Reaktion auf Schmerzreiz, keine Kommunikation, kein Befolgen von Anweisungen Tief sediert (2) Ungezielte Wachreaktion auf körperliche Reize, spontane Bewegungen, keine Kommunikation, kein Befolgen von Anweisungen Sediert (3) Erweckbar durch Ansprechen oder Anfassen, befolgt einfache Anweisungen Ruhig/kooperativ (4) Ruhig, leicht erweckbar, befolgt Anweisungen Agitiert (5) Körperliche Agitation, Angst, lässt sich durch Reden beruhigen Stark agitiert (6) Fixierung notwendig, häufige verbale Zurechtweisung nötig Gefährliche Agitation (7) Eigen- und Fremdgefährdung, Aggression, starke körperliche Unruhe Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Nicht erweckbar (− 5) Keine Reaktion auf körperliche oder verbale Stimulation Tiefe Sedierung (− 4) Keine Antwort auf Ansprache, aber Bewegung oder kurzes Augenöffnen Moderate Sedierung Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache, aber kein fixierter Augen(− 3) kontakt Leichte Sedierung (− 2) Kurzes Erwachen mit Augenkontakt 10 s Wach und ruhig (0) Wach, ruhig Unruhig (1) Ängstlich, aber keine agitierten oder aggressiven Bewegungen Agitiert (2) Häufige ungezielte Bewegungen, „kämpft“ mit Beatmungsgerät Sehr agitiert (3) Zieht Tubus, Katheter etc., aggressiv Wehrhaft (4) Aggression mit unmittelbarer Gefahr für Personal
längeren Zeitraum beobachtet werden können. Kritisch muss man anmerken, dass es widersprüchliche Daten zur Sensitivität dieser Skalen als Screening-Test gibt. Es bleibt unklar, ob die Verwendung der Skalen einer unstrukturierten bettseitigen Erfassung eines möglichen Delirs durch geschulte intensivmedizinische Pflegekräfte überlegen ist [20, 21]. Weiterhin muss betont werden, dass die Verwendung von CAM-ICU oder ICDSC die gleichzeitige Verwendung von Sedierungsskalen wie der Riker SedationAgitation Scale (SAS) oder der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) voraussetzt. Beide sind häufig verwendete und äquipotente Skalen zur Angabe und Bewertung der Sedierungstiefe bei invasiv und mechanisch ventilierten Patienten [22]. Aktuell sind CAM-ICU und ICDSC die beiden akzeptierten Methoden zur Detektion des Delirs als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion beim kritisch kranken Patienten [23].
Allgemeine Therapieaspekte Relevanz des Delirs beim hospitalisierten Patienten erfordert insofern die korrekte Erkennung, Prävention und optimale Therapieplanung.
Erkennung des Delirs In der Routineversorgung wird ein Delir in bis zu 75 % der Fälle nicht adäquat erkannt [17]. Zur Diagnostik eines Delirs müssen die Domänen, die im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ein Delir in der allgemeinen internistischen Population identifizieren, auf kritisch kranke Patienten übertragen werden. Hierbei sind die Dynamik der kritischen Erkrankung mit raschen Schwankungen des Schweregrads sowie die Nebenwirkungen der intensivmedizinischen medikamentösen Therapie mit Analgetika und Sedativa Barrieren für die Umsetzung einer einfachen Erkennung. Weiterhin ist aufgrund des peroralen Tubus oder der endotrachealen Kanüle ein großer Teil der Patienten nicht in der Lage, sich verbal zu äußern. Differenzialdiagnostisch müssen u. a. eine Hypoxie, Infektionen, metabolische Ent-
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gleisungen, Intoxikationen und fokalneurologische Defizite ausgeschlossen werden [1].
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Aktuell sind CAM-ICU und ICDSC die beiden akzeptierten Methoden zur Detektion des Delirs Die beiden am weitesten verbreiteten Skalen zur Identifikation des Delirs bei intensivmedizinischen Patienten sind die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) und die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Mit ihnen sollen die o. g. Barrieren überwunden werden (. Tab. 1 und 2). Beide Skalen sind im intensivmedizinischen Alltag rasch verwendbar und erzielen valide Ergebnisse [18, 19]. Während CAM-ICU ein dichotomes Ergebnis für den Erhebungszeitpunkt mit der Feststellung „Delir vorhanden“ oder „Delir nicht vorhanden“ liefert, erfasst die ICDSC Symptome und Zeichen des Delirs, die über einen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
Als therapeutische Strategien kommen pharmakologische und nichtpharmakologische Verfahren infrage. Pharmaka haben in der medikamentösen Therapie des Delirs einen hohen und etablierten Stellenwert, so etwa antipsychotische Medikamente (beispielsweise Haloperidol und atypische Antipsychotika) oder α2-Agonisten (beispielsweise Dexmede tomidin). Gleichzeitig muss die Pharmakotherapie allerdings als integrativer Teil einer breiteren Therapiestrategie unter Zuhilfenahme auch nichtpharmakologischer Interventionen angesehen werden. Daher ist die Entwicklung und Anwendung eines evidenzbasierten Ansatzes, der sowohl pharmakologische als auch nichtpharmakologische Therapieoptionen beinhaltet, essenziell, um diesem ätiologisch multifaktoriellen Syndrom gerecht zu werden, das Auftreten eines Delirs und der damit verbundenen Komplikationen zu vermeiden und den Schweregrad sowie die Dauer des Delirs zu vermindern [4]. Das American College of Critical Care Medicine spricht in den 2013 publizierten Leitlinien zur Therapie von Schmerz,
Zusammenfassung · Abstract Agitation und Delir [23] generell eine Empfehlung für beide Therapieansätze aus, allerdings mit unterschiedlichen Empfehlungsgraden. Während der Empfehlungsgrad für eine pharmakologische Delirprävention in diesen Leitlinien lediglich mit 2C angegeben wird, ist die Wertigkeit der Empfehlung für nichtpharmakologische Interventionen mit 1B deutlich höher.
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Ein standardisiertes Protokoll der konservativen Delirprävention und -therapie fehlt bislang Als eine der wichtigsten Therapiestrategien des Delirs hat sich in den vergangenen Jahren die Vermeidung einer exzessiven Sedierung herauskristallisiert. Es hat sich gezeigt, dass eine medizinisch nicht indizierte Sedierung von intensivpflichtigen Patienten, die mit dem Verlust der Kontaktfähigkeit (RASS ≤ − 2) einhergeht, mit einer erhöhten Delirinzidenz verbunden ist. Konsekutiv ist sie auch mit einer signifikant höheren Mortalität, einer verlängerten Beatmungsdauer und einer verlängerten intensivmedizinischen Behandlungs- und Krankenhausverweildauer assoziiert [1].
Nichtpharmakologische Therapie Die Mehrzahl der Publikationen über nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten des Delirs betrachten vornehmlich klinisch stabile internistische, geriatrische oder perioperative Patien tenkollektive und weniger kritisch kranke Patienten auf einer Intensivstation [24, 25]. Eine große Metaanalyse von 17 Studien, die den Effekt nichtpharma kologischer Interventionen bei Patienten mit einem Delir untersucht hatten, enthielt lediglich 7 Studien an kritisch kranken Patienten einer Intensivstation [26]. Verschiedene Studien belegen, dass sich die Inzidenz des Delirs durch eine konsequente nichtpharmakologische Prävention um bis zu 40 % reduzieren lässt. Entsprechend konnte in den westlichen Ländern inzwischen die Delirrate als Qualitätsparameter der Versorgungs-
Med Klin Intensivmed Notfmed DOI 10.1007/s00063-015-0130-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 A. Kersten · S. Reith
Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten Zusammenfassung Das Delir bei kritisch kranken Patienten ist als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion eine häufige Entität auf der Intensivstation. Kennzeichnend ist eine Störung des Bewusstseins und der Kognition, verbunden mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten und Veränderungen der Wahrnehmung, die sich in einem zeitlichen Intervall von Stunden bis Tagen manifestieren können. Das Auftreten eines Delirs hat nachgewiesene negative Effekte auf kurzund langfristige Outcomeparameter des Patienten und erhöht die Morbidität und Mortalität. Trotz seiner Signifikanz wird das Delir in der Routineversorgung vom intensivmedizinischen Team in vielen Fällen nicht adäquat diagnostiziert. Als Instrumente zur standardisierten Erkennung des Delirs haben sich die gut validierten Skalen der Confusion Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU) und der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) etabliert. Diese sind sowohl für ärztliches als auch nichtärztliches Personal einfach anwendbar. Die Therapie des Delirs ist bestimmt durch nichtpharmakologische Maßnahmen. Ziele sind die frühe Identifikation, Reorientierung und Mobilisierung des Patienten, darüber hinaus die Förderung der geistigen Aktivität und die Etablierung eines adäquaten Tag-Nacht-Rhythmus. Die Evidenz bezüglich der pharmakologischen Therapie ist gering, wobei die Wahl der sedierenden Medikation einen nachgewiesenen Einfluss auf Entstehung und Dauer eines Delirs auf der Intensivstation hat. Schlüsselwörter Sedierung · Mobilisierung · Orientierung · Haloperidol · Dexmedetomidin
Delirium and delirium management in critically ill patients Abstract Delirium in critically ill patients is a common entity in the intensive care unit (ICU) and is an expression of the cerebral organ dysfunction of the patient. The hallmark signs are disturbed consciousness and cognition in combination with inattentiveness and alterations in perception, which are manifested within a time interval of hours to days during treatment on the ICU. Delirium has been shown to have negative effects on patient short-term and long-term outcome parameters and increases morbidity and mortality. Despite its significance in many cases delirium remains inadequately diagnosed during routine treatment by ICU personnel. There are two validated and easily applicable scales for the standardized diagnosis of delirium: the confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU)
qualität und Patientensicherheit imple mentiert werden [26]. Daher erscheint es sinnvoll, nichtpharmakologische Maßnahmen zur Delirprävention wann immer möglich einzusetzen. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es allerdings in Ermangelung großer randomisierter Studien noch kein definitives und standardisiertes Protokoll der konservativen Prävention bzw. The rapie.
and the intensive care delirium screening checklist (ICDSC). These are simple to apply by medical as well as non-medical personnel. The therapy of delirium is mostly determined by non-pharmacological measures aiming at early identification, reorientation and mobilization of the patient, improving cerebral activity and establishing adequate wake-sleep cycles. There is only sparse evidence for pharmacological treatment of delirium; however, the choice of sedative agent has a proven effect on the incidence and duration of delirium in the ICU. Keywords Sedation · Mobilization · Orientation · Haloperidol · Dexmedetomidine
Grundlage einer solchen nichtphar makologischen Delirintervention ist die frühzeitige Identifikation anerkannter Risikofaktoren für die Entstehung eines Delirs. Sie ermöglicht dann eine zielgerichtete Intervention. Im sog. Hospital Elder Life Program wurden beispielsweise interdisziplinäre Teams darauf trainiert, 6 relevante Risikofaktoren eines Delirs zu identifizieren und zu therapieren:
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
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Leitthema Tab. 2 Diagnosescores für Delir bei kritisch kranken Patienten. Methodik und Kriterien Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)a Der Score wird als positiv (= Delir vorhanden) gewertet in Abhängigkeit vom Vorhandensein aller folgenden 4 Kriterien: –Patient ist ausreichend wach (RASS > − 3) –Akute Änderungen des mentalen Status gegenüber dem Ausgangszustand oder fluktuierender mentaler Status in den letzten 24 h –> 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung (verbal oder mit Bildtafel) – Wenn die zuvor genannten Punkte erfüllt sind: RASS ≠ 0 oder RASS = 0, aber > 1 Fehler in Test für unorganisiertes Denken mit 4 Ja/Nein-Fragen und 2-teiliger Anweisung zum Befolgen einer Bewegung RASS
A. Kersten · S. Reith Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Deutschland
Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten
S. Reith, Aachen H. Hetz, Wien
Das Delir ist gekennzeichnet durch eine fluktuierende Alteration von Kognition und Aufmerksamkeit bei zugrunde liegender systemischer Erkrankung und metabolischen Störungen oder in Assoziation mit verabreichten Medikamenten bzw. dem Entzug dieser Medikamente. Unter hospitalisierten Patienten sind mehr als 30 % der kritisch Kranken betroffen. So ist das Delir eine der am häufigsten beschriebenen Organdysfunktionen auf Intensivstationen [1, 2]. Das Delir zeigt eine enge Interaktion mit Schmerz, Stress, Angst und einem gestörten Schlafrhythmus, u. a. bedingt durch pflegerische Routinetätigkeiten, das Vorhandensein eines endotrachealen Tubus, Gewebsverletzungen, Agitation, z. B. durch Ventilatordyssynchronität, den Verlust der Kommunikationsfähigkeit, Immobilisierung oder Lärm [3]. Das Auftreten eines Delirs ist assoziiert mit einer Verschlechterung von kurzfristigen Outcomeparametern; die Krankenhausliegedauer und Krankenhausmortalität erhöhen sich um das bis zu 3-fache [4]. Zusätzlich bestehen Hinweise auf langfristige Konsequenzen mit einer erhöhten extrahospitalen Mortalität, funktionellen und kognitiven Einschränkungen des Patienten im Anschluss an die Hospitalisierung und einer gehäuften Demenzentwicklung im Verlauf [5–7]. DDDas Delir wird bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation vielfach übersehen und fehldiagnostiziert.
In seiner Signifikanz wird es häufig unterschätzt [8]. Zahlreiche Studien der letzten 10 Jahre haben das Delir auf Intensivstationen allerdings stärker in den Fokus der Behandlungsteams gerückt. Inzwischen existieren verschiedene etablierte Methoden zur Identifikation und Graduierung des Delirs, zudem gibt es Empfehlungen zur pharmakologischen und nichtpharmakologischen Therapie. Aktuell stehen die 2015 überarbeiteten S3-Leitlinien zum Management von Delir, Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin zur Verfügung. Sie wurden unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) erstellt und sollen als symptomorientierter Leitfaden zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Delir, Angst und Stress sowie zur protokollbasierten Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin dienen [1].
Epidemiologie Das Krankheitsbild Delir kann in verschiedenen klinischen Entitäten auftreten, wobei die Prävalenz mit der Akuität des jeweiligen Krankheitsbilds variiert [8]. Die Inzidenz in einer allgemeinen Population klinisch stabiler internistischer, geriatrischer und/oder chirurgischer Patienten beträgt etwa 11–42 %, wohingegen kritisch kranke intensivmedizinische Patienten ein deutlich höheres Delirrisiko haben; die Prävalenz liegt hier bei bis zu 80 % [9]. Innerhalb des intensivmedizinischen Kollektivs
wiederum muss zwischen beatmeten Patienten mit einer hohen Delirinzidenz von 60–80 % und nichtbeatmeten Patienten mit einer Delirinzidenz von 40– 60 % unterschieden werden [10]. Damit stellt das Delir in der Intensivmedizin die häufigste akut-psychiatrische Erkrankung dar [9]. Auch die klinische Präsentation deliranter Patienten ist sehr variabel. Eine Subkategorisierung erfolgt in Abhängigkeit vom Aktivitätszustand der Patienten. Die Mehrheit der Patienten (60 %) präsentieren das Bild eines gemischt hypo- und hyperaktiven Delirs, etwa 35 % das Bild eines hypoaktiven und lediglich 5 % das Erscheinungsbild eines hyperaktiven Delirs [11]. Zahlreiche Untersuchungen konnten eine strenge Assoziation zwischen dem Krankheitsbild Delir einerseits und einer Erhöhung von Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten andererseits aufzeigen [9, 12]. Dabei geht ein Delir mit einem gleichzeitigen Anstieg der Hospitalisierungsdauer um bis zu 15 Tage [13] und einem Anstieg der 6-MonatsMortalität um bis zu 19 % einher [2]. Van den Boogaard [14] und Shehabi [15] konnten darüber hinaus nachweisen, dass die verlängerte Dauer eines Delirs während eines intensivmedizinischen Aufenthalts mit einer erhöhten 1-JahresMortalität korreliert. Weiterhin führt das Auftreten eines Delirs zu einer vermehrten Entwicklung eines späteren posttraumatischen Stresssyndroms [16] und einer im Langzeitverlauf persistierenden Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten [6]. Das zunehmende Bewusstsein der klinischen und prognostischen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
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Leitthema Tab. 1 Sedierungsskalen. (Nach [22]) Skala/Wert Beschreibung Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Nicht erweckbar (1) Keine oder nur minimale Reaktion auf Schmerzreiz, keine Kommunikation, kein Befolgen von Anweisungen Tief sediert (2) Ungezielte Wachreaktion auf körperliche Reize, spontane Bewegungen, keine Kommunikation, kein Befolgen von Anweisungen Sediert (3) Erweckbar durch Ansprechen oder Anfassen, befolgt einfache Anweisungen Ruhig/kooperativ (4) Ruhig, leicht erweckbar, befolgt Anweisungen Agitiert (5) Körperliche Agitation, Angst, lässt sich durch Reden beruhigen Stark agitiert (6) Fixierung notwendig, häufige verbale Zurechtweisung nötig Gefährliche Agitation (7) Eigen- und Fremdgefährdung, Aggression, starke körperliche Unruhe Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Nicht erweckbar (− 5) Keine Reaktion auf körperliche oder verbale Stimulation Tiefe Sedierung (− 4) Keine Antwort auf Ansprache, aber Bewegung oder kurzes Augenöffnen Moderate Sedierung Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache, aber kein fixierter Augen(− 3) kontakt Leichte Sedierung (− 2) Kurzes Erwachen mit Augenkontakt 10 s Wach und ruhig (0) Wach, ruhig Unruhig (1) Ängstlich, aber keine agitierten oder aggressiven Bewegungen Agitiert (2) Häufige ungezielte Bewegungen, „kämpft“ mit Beatmungsgerät Sehr agitiert (3) Zieht Tubus, Katheter etc., aggressiv Wehrhaft (4) Aggression mit unmittelbarer Gefahr für Personal
längeren Zeitraum beobachtet werden können. Kritisch muss man anmerken, dass es widersprüchliche Daten zur Sensitivität dieser Skalen als Screening-Test gibt. Es bleibt unklar, ob die Verwendung der Skalen einer unstrukturierten bettseitigen Erfassung eines möglichen Delirs durch geschulte intensivmedizinische Pflegekräfte überlegen ist [20, 21]. Weiterhin muss betont werden, dass die Verwendung von CAM-ICU oder ICDSC die gleichzeitige Verwendung von Sedierungsskalen wie der Riker SedationAgitation Scale (SAS) oder der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) voraussetzt. Beide sind häufig verwendete und äquipotente Skalen zur Angabe und Bewertung der Sedierungstiefe bei invasiv und mechanisch ventilierten Patienten [22]. Aktuell sind CAM-ICU und ICDSC die beiden akzeptierten Methoden zur Detektion des Delirs als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion beim kritisch kranken Patienten [23].
Allgemeine Therapieaspekte Relevanz des Delirs beim hospitalisierten Patienten erfordert insofern die korrekte Erkennung, Prävention und optimale Therapieplanung.
Erkennung des Delirs In der Routineversorgung wird ein Delir in bis zu 75 % der Fälle nicht adäquat erkannt [17]. Zur Diagnostik eines Delirs müssen die Domänen, die im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ein Delir in der allgemeinen internistischen Population identifizieren, auf kritisch kranke Patienten übertragen werden. Hierbei sind die Dynamik der kritischen Erkrankung mit raschen Schwankungen des Schweregrads sowie die Nebenwirkungen der intensivmedizinischen medikamentösen Therapie mit Analgetika und Sedativa Barrieren für die Umsetzung einer einfachen Erkennung. Weiterhin ist aufgrund des peroralen Tubus oder der endotrachealen Kanüle ein großer Teil der Patienten nicht in der Lage, sich verbal zu äußern. Differenzialdiagnostisch müssen u. a. eine Hypoxie, Infektionen, metabolische Ent-
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gleisungen, Intoxikationen und fokalneurologische Defizite ausgeschlossen werden [1].
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Aktuell sind CAM-ICU und ICDSC die beiden akzeptierten Methoden zur Detektion des Delirs Die beiden am weitesten verbreiteten Skalen zur Identifikation des Delirs bei intensivmedizinischen Patienten sind die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) und die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Mit ihnen sollen die o. g. Barrieren überwunden werden (. Tab. 1 und 2). Beide Skalen sind im intensivmedizinischen Alltag rasch verwendbar und erzielen valide Ergebnisse [18, 19]. Während CAM-ICU ein dichotomes Ergebnis für den Erhebungszeitpunkt mit der Feststellung „Delir vorhanden“ oder „Delir nicht vorhanden“ liefert, erfasst die ICDSC Symptome und Zeichen des Delirs, die über einen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
Als therapeutische Strategien kommen pharmakologische und nichtpharmakologische Verfahren infrage. Pharmaka haben in der medikamentösen Therapie des Delirs einen hohen und etablierten Stellenwert, so etwa antipsychotische Medikamente (beispielsweise Haloperidol und atypische Antipsychotika) oder α2-Agonisten (beispielsweise Dexmede tomidin). Gleichzeitig muss die Pharmakotherapie allerdings als integrativer Teil einer breiteren Therapiestrategie unter Zuhilfenahme auch nichtpharmakologischer Interventionen angesehen werden. Daher ist die Entwicklung und Anwendung eines evidenzbasierten Ansatzes, der sowohl pharmakologische als auch nichtpharmakologische Therapieoptionen beinhaltet, essenziell, um diesem ätiologisch multifaktoriellen Syndrom gerecht zu werden, das Auftreten eines Delirs und der damit verbundenen Komplikationen zu vermeiden und den Schweregrad sowie die Dauer des Delirs zu vermindern [4]. Das American College of Critical Care Medicine spricht in den 2013 publizierten Leitlinien zur Therapie von Schmerz,
Zusammenfassung · Abstract Agitation und Delir [23] generell eine Empfehlung für beide Therapieansätze aus, allerdings mit unterschiedlichen Empfehlungsgraden. Während der Empfehlungsgrad für eine pharmakologische Delirprävention in diesen Leitlinien lediglich mit 2C angegeben wird, ist die Wertigkeit der Empfehlung für nichtpharmakologische Interventionen mit 1B deutlich höher.
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Ein standardisiertes Protokoll der konservativen Delirprävention und -therapie fehlt bislang Als eine der wichtigsten Therapiestrategien des Delirs hat sich in den vergangenen Jahren die Vermeidung einer exzessiven Sedierung herauskristallisiert. Es hat sich gezeigt, dass eine medizinisch nicht indizierte Sedierung von intensivpflichtigen Patienten, die mit dem Verlust der Kontaktfähigkeit (RASS ≤ − 2) einhergeht, mit einer erhöhten Delirinzidenz verbunden ist. Konsekutiv ist sie auch mit einer signifikant höheren Mortalität, einer verlängerten Beatmungsdauer und einer verlängerten intensivmedizinischen Behandlungs- und Krankenhausverweildauer assoziiert [1].
Nichtpharmakologische Therapie Die Mehrzahl der Publikationen über nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten des Delirs betrachten vornehmlich klinisch stabile internistische, geriatrische oder perioperative Patien tenkollektive und weniger kritisch kranke Patienten auf einer Intensivstation [24, 25]. Eine große Metaanalyse von 17 Studien, die den Effekt nichtpharma kologischer Interventionen bei Patienten mit einem Delir untersucht hatten, enthielt lediglich 7 Studien an kritisch kranken Patienten einer Intensivstation [26]. Verschiedene Studien belegen, dass sich die Inzidenz des Delirs durch eine konsequente nichtpharmakologische Prävention um bis zu 40 % reduzieren lässt. Entsprechend konnte in den westlichen Ländern inzwischen die Delirrate als Qualitätsparameter der Versorgungs-
Med Klin Intensivmed Notfmed DOI 10.1007/s00063-015-0130-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 A. Kersten · S. Reith
Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten Zusammenfassung Das Delir bei kritisch kranken Patienten ist als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion eine häufige Entität auf der Intensivstation. Kennzeichnend ist eine Störung des Bewusstseins und der Kognition, verbunden mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten und Veränderungen der Wahrnehmung, die sich in einem zeitlichen Intervall von Stunden bis Tagen manifestieren können. Das Auftreten eines Delirs hat nachgewiesene negative Effekte auf kurzund langfristige Outcomeparameter des Patienten und erhöht die Morbidität und Mortalität. Trotz seiner Signifikanz wird das Delir in der Routineversorgung vom intensivmedizinischen Team in vielen Fällen nicht adäquat diagnostiziert. Als Instrumente zur standardisierten Erkennung des Delirs haben sich die gut validierten Skalen der Confusion Assessment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU) und der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) etabliert. Diese sind sowohl für ärztliches als auch nichtärztliches Personal einfach anwendbar. Die Therapie des Delirs ist bestimmt durch nichtpharmakologische Maßnahmen. Ziele sind die frühe Identifikation, Reorientierung und Mobilisierung des Patienten, darüber hinaus die Förderung der geistigen Aktivität und die Etablierung eines adäquaten Tag-Nacht-Rhythmus. Die Evidenz bezüglich der pharmakologischen Therapie ist gering, wobei die Wahl der sedierenden Medikation einen nachgewiesenen Einfluss auf Entstehung und Dauer eines Delirs auf der Intensivstation hat. Schlüsselwörter Sedierung · Mobilisierung · Orientierung · Haloperidol · Dexmedetomidin
Delirium and delirium management in critically ill patients Abstract Delirium in critically ill patients is a common entity in the intensive care unit (ICU) and is an expression of the cerebral organ dysfunction of the patient. The hallmark signs are disturbed consciousness and cognition in combination with inattentiveness and alterations in perception, which are manifested within a time interval of hours to days during treatment on the ICU. Delirium has been shown to have negative effects on patient short-term and long-term outcome parameters and increases morbidity and mortality. Despite its significance in many cases delirium remains inadequately diagnosed during routine treatment by ICU personnel. There are two validated and easily applicable scales for the standardized diagnosis of delirium: the confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU)
qualität und Patientensicherheit imple mentiert werden [26]. Daher erscheint es sinnvoll, nichtpharmakologische Maßnahmen zur Delirprävention wann immer möglich einzusetzen. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es allerdings in Ermangelung großer randomisierter Studien noch kein definitives und standardisiertes Protokoll der konservativen Prävention bzw. The rapie.
and the intensive care delirium screening checklist (ICDSC). These are simple to apply by medical as well as non-medical personnel. The therapy of delirium is mostly determined by non-pharmacological measures aiming at early identification, reorientation and mobilization of the patient, improving cerebral activity and establishing adequate wake-sleep cycles. There is only sparse evidence for pharmacological treatment of delirium; however, the choice of sedative agent has a proven effect on the incidence and duration of delirium in the ICU. Keywords Sedation · Mobilization · Orientation · Haloperidol · Dexmedetomidine
Grundlage einer solchen nichtphar makologischen Delirintervention ist die frühzeitige Identifikation anerkannter Risikofaktoren für die Entstehung eines Delirs. Sie ermöglicht dann eine zielgerichtete Intervention. Im sog. Hospital Elder Life Program wurden beispielsweise interdisziplinäre Teams darauf trainiert, 6 relevante Risikofaktoren eines Delirs zu identifizieren und zu therapieren:
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Leitthema Tab. 2 Diagnosescores für Delir bei kritisch kranken Patienten. Methodik und Kriterien Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)a Der Score wird als positiv (= Delir vorhanden) gewertet in Abhängigkeit vom Vorhandensein aller folgenden 4 Kriterien: –Patient ist ausreichend wach (RASS > − 3) –Akute Änderungen des mentalen Status gegenüber dem Ausgangszustand oder fluktuierender mentaler Status in den letzten 24 h –> 2 Fehler in Test für Aufmerksamkeitsstörung (verbal oder mit Bildtafel) – Wenn die zuvor genannten Punkte erfüllt sind: RASS ≠ 0 oder RASS = 0, aber > 1 Fehler in Test für unorganisiertes Denken mit 4 Ja/Nein-Fragen und 2-teiliger Anweisung zum Befolgen einer Bewegung RASS
