Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 340—345
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une forme originale de pyoderma gangrenosum ? Deep-seated granulomatous pyoderma gangrenosum: A novel variant? K. Baline a,∗, K. Khadir a, S. Chiheb a, F. Marnissi b, H. Benchikhi a a
Service de dermatologie et de vénéréologie, CHU Ibn Rochd, rue Lahcen Laarjoune, 20000 Casablanca, Maroc b Service d’anatomopathologie, CHU Ibn Rochd, rue Lahcen Laarjoune, 20000 Casablanca, Maroc Rec ¸u le 18 juin 2014 ; accepté le 7 novembre 2014 Disponible sur Internet le 27 janvier 2015
MOTS CLÉS Pyoderma gangrenosum ; Pyoderma granulomateux superficiel ; Dermatose neutrophilique ; Abcès aseptique ; Granulomes
∗
Résumé Introduction. — Nous rapportons une observation originale de pyoderma gangrenosum dont les lésions présentaient en profondeur des aspects histologiques inhabituels d’infiltrat granulomateux dermo-hypodermique massif. La signification de cette particularité histologique est discutée. Observation. — Une adolescente de 15 ans présentait depuis deux mois des ulcérations des deux jambes et du front. Elle avait aussi des douleurs abdominales avec vomissements et diarrhées. L’examen histologique révélait la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires de siège profond dermo-hypodermique, avec présence d’un micro-abcès au sein du derme et au sein d’un granulome. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance avec une formation tissulaire en situation latéro-cave. La colonoscopie était normale. L’évolution était favorable, cliniquement et radiologiquement, sous corticothérapie orale.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Baline).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.010 0151-9638/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une variante originale
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Discussion. — La présence, à l’examen histologique, de granulomes profonds de siège dermohypodermique est inhabituelle au cours du pyoderma gangrenosum. En l’absence d’indice en faveur d’une cause infectieuse, et devant la bonne évolution sous corticothérapie orale, le premier diagnostic discuté était celui de maladie de Crohn. La normalité de la colonoscopie nous fait privilégier l’hypothèse d’une forme exceptionnelle de pyoderma gangrenosum granulomateux. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Pyoderma gangrenosum; Superficial pyoderma gangrenosum; Neutrophilic dermatoses; Aseptic abscess
Summary Background. — We report an extremely rare case of pyoderma gangrenosum with the clinical features of pyoderma gangrenosum but with unusual histopathological findings and deep massive granulomatous infiltration through the dermis. Patients and methods. — A 15-year-old girl presented with a two-month history of deep ulcers on the lower legs and forehead. She also presented abdominal pain with diarrhea and vomiting that disappeared after symptomatic treatment. Histology showed extensive granulomatous infiltration in the dermis and hypodermis and a micro-abscess in the dermis. An abdominopelvic CT scan revealed peritoneal fluid and tissue formation in a lateral carotid cave (6.56 cm/4.56 cm). Colonoscopy was normal. The patient was treated with oral prednisone, resulting in resolution of the problems of cutaneous lesions, peritoneal fluid and tissue formation. Discussion. — Our case involves a rare presentation of pyoderma gangrenosum (PG) inconsistent with any of the four clinical variants of PG and characterized histologically by the presence of deep granulomas in the dermis and hypodermis. Despite the atypical clinical presentation and unusual histopathological findings, PG seemed the most likely diagnosis after infectious diseases had been ruled out; the good outcome achieved with oral corticosteroids supported our diagnosis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophilique rare atteignant habituellement le sujet adulte mais pouvant aussi être rencontrée chez l’enfant et le nourrisson, dans environ 4 % des cas [1]. On en connaît actuellement quatre formes cliniques : le PG ulcéreux, le PG pustuleux, le PG bulleux et la forme végétante [2]. La présence de granulomes est une caractéristique histologique de la variante végétante du PG, appelée aussi « pyoderma granulomateux superficiel » [3]. Dans cette entité, les infiltrats granulomateux sont plutôt de siège superficiel, dermique. On ne trouve en principe jamais de granulomes dans les autres variantes du PG. Nous rapportons un cas exceptionnel de PG ayant les caractéristiques cliniques d’un pyoderma gangrenosum ulcéreux mais avec des images histologiques inhabituelles d’infiltrats granulomateux massifs profonds, dermo-hypodermiques. La signification de cette atypie est discutée.
Figure 1. Ulcérations des deux jambes à différents stades évolutifs, avec des bords infiltrés et un centre creusant.
Observation Une adolescente de 15 ans était hospitalisée en dermatologie pour des lésions ulcérées évoluant depuis deux mois sur les faces antérieures et postérieures des deux jambes. Chacune avait débuté sous forme d’un nodule surmonté d’une pustule, se creusant progressivement et augmentant de taille en quelques jours pour donner lieu à une ulcération à bords infiltrés. Les ulcères apparaissaient de stades évolutifs et de dimensions variables, atteignant jusqu’à 3 à
4 cm de diamètre (Fig. 1 et 2). La patiente présentait parallèlement des lésions pustuleuses du front qui évoluaient vers des ulcérations superficielles de petite taille avec issue de pus (Fig. 3 et 4). Une ulcération était survenue aussi sur la zone d’injection d’un anti-émétique dans la fesse, évoquant un phénomène de pathergie (isomorphisme) (Fig. 5). La patiente était par ailleurs en bon état général, apyrétique, sans adénopathies palpables. Le reste de l’examen
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K. Baline et al.
Figure 2. Ulcérations des deux jambes à différents stades évolutifs, avec des bords infiltrés et un centre creusant.
Figure 5. Ulcération de la fesse apparue au décours d’une injection intramusculaire (phénomène pathergique).
Figure 3.
Ulcérations superficielles du front avec issue de pus.
clinique était sans particularités. À l’anamnèse, il existait une notion de douleurs abdominales avec vomissements et diarrhées, apparus quinze jours avant l’hospitalisation. Les examens biologiques mettaient en évidence un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation à 50 mm à la première heure, hyperfibrinémie) et un hémogramme normal sans neutrophilie. Un bilan phosphocalcique ainsi que le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine étaient normaux. Les prélèvements bactériologiques étaient stériles. L’intradermo-réaction à la tuberculine était négative. Les coprocultures et les examens parasitologiques des selles n’identifiaient aucun pathogène. Les biopsies cutanées prélevées sur la jambe et le front montraient de nombreux granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires de
Figure 4.
Ulcérations superficielles du front avec issue de pus.
taille variable et de siège dermo-hypodermique (Fig. 6). Les colorations spéciales à la recherche d’agents infectieux (Ziehl, Grocott, PAS) étaient négatives. La recherche de mycobactéries, de champignons et de parasites dans la biopsie cutanée à l’examen direct et en culture ne montrait aucun microorganisme. Un nouvel examen histologique cutané de l’ulcération de la jambe montrait des cellules inflammatoires épithélioïdes et gigantocellulaires formant des follicules dispersés allant jusqu’au derme profond et l’hypoderme, avec un infiltrat riche en neutrophiles et des micro-abcès au sein du derme et au sein d’un granulome épithélioïde (Fig. 7 et 8). Une échographie abdomino-pelvienne objectivait la présence d’une collection de la fosse iliaque droite avec infiltration de la graisse péricolique et ascite de faible abondance. Elle était complétée par une tomodensitométrie abdomino-pelvienne qui montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance en péri-hépatique, péri-splénique, inter-anses et au niveau de la cavité pelvienne, avec agglutination des anses
Figure 6. Aspect histologique de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires dans l’hypoderme.
Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une variante originale
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Figure 9. Épanchement péritonéal de moyenne abondance en péri-hépatique, péri-splénique, en inter-anses et au niveau de la cavité pelvienne, et formation tissulaire latéro-cave de 4,5 × 4,6 cm sur 6,5 cm de hauteur. Figure 7. Infiltrat dermique riche en neutrophiles, avec des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires.
intestinales en position latéro-cave, réalisant une formation tissulaire d’environ 4,5 cm de diamètre sur une hauteur de 6,5 cm (Fig. 9). Une radiographie du thorax était normale. La ponction échoguidée de l’ascite et de la masse pour une éventuelle étude bactériologique et cytologique n’a pu être faite devant un contrôle échographique trouvant une ascite minime non ponctionnable trois jours après le début d’une corticothérapie générale. L’examen proctologique et la colonoscopie étaient normaux, les biopsies étagées faites à différents niveaux du côlon et de la dernière anse iléale montrant des remaniements inflammatoires sans signe de spécificité. Malgré l’atypie du tableau histopathologique et devant le tableau clinique très suggestif d’un pyoderma gangrenosum, la patiente était traitée par corticothérapie per os : prednisone à la dose de 1 mg/kg/j avec décroissance progressive
Figure 8.
Granulome épithélioïde centré par un micro-abcès.
après un mois et demi de traitement et interruption au bout de 10 mois. Un début de cicatrisation était noté à la troisième semaine du traitement et une cicatrisation complète au bout de la neuvième semaine. Le contrôle tomodensitométrique montrait une disparition de l’ascite et une nette diminution de la masse ilio-cave droite ; seule persistait une petite masse calcifiée de deux centimètres (Fig. 10). Le recul actuel est de seize mois sans récidive.
Discussion L’originalité de notre observation réside dans ses atypies histologiques. Cliniquement, le PG réalise dans sa forme ulcéreuse une ulcération qui évolue de fac ¸on centrifuge avec un centre creusé de « clapiers » purulents et des bords infiltrés violacés [3] ; il ne s’accompagne paradoxalement ni d’adénopathie ni de lymphangite. Les lésions siègent
Figure 10. Disparition de l’ascite et nette diminution de la masse ilio-cave avec persistance d’une petite masse résiduelle calcifiée de 2 cm.
344 volontiers aux membres inférieurs, mais toutes les autres zones du tégument peuvent être atteintes ; elles peuvent survenir sur les zones de traumatisme, réalisant un phénomène de pathergie (isomorphisme) [3]. L’aspect clinique des lésions de notre patiente s’accordait bien avec une forme ulcéreuse de PG, y compris avec le phénomène de pathergie sur la fesse, mais la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires en situation dermique profonde et hypodermique allait contre ce diagnostic. Un tel tableau histologique invitait en premier lieu à rechercher une maladie infectieuse : tuberculose cutanée, mycose profonde (chromomycose par exemple), leishmaniose ou encore mycobactériose atypique. La négativité des prélèvements microbiologiques et l’efficacité de la corticothérapie générale, avec un recul de plusieurs mois, ayant définitivement écarté l’hypothèse infectieuse, on pouvait envisager d’autres diagnostics, dont celui de pyoderma gangrenosum granulomateux. La présence de granulomes à l’examen histologique est en effet exceptionnellement possible au cours du PG. Mais elle concerne uniquement sa variante végétante, le pyoderma granulomateux superficiel. Dans cette entité, les granulomes sont de localisation superficielle, n’atteignant jamais le derme profond. On y distingue histologiquement trois zones : un abcès central entouré d’une première couronne d’histiocytes et de cellules géantes, et une zone plus externe avec des lymphocytes et des plasmocytes [4]. Cliniquement la lésion est unique, rarement multiple, localisée le plus souvent sur le tronc, surtout le dos, et plus rarement sur les hanches, les jambes, les bras ou la face [5]. Elle a l’aspect d’un ulcère superficiel à fond propre ou d’une plaque érythémato-violacée avec une bordure végétante. Son évolution est lente et est moins agressive que les formes classiques de PG [6,7]. Dans notre cas, les ulcérations étaient multiples et relativement profondes avec un centre creusé et des bords infiltrés violacés. Elles se traduisaient sur le plan histologique par des granulomes profonds dermohypodermiques avec un infiltrat riche en neutrophiles et des micro-abcès au sein du derme et d’un granulome épithélioïde. La profondeur des granulomes et la multiplicité des ulcérations profondes et creusantes ne permettaient donc pas de retenir le diagnostic de pyoderma gangrenosum dans sa forme végétante. Le principal diagnostic différentiel à évoquer chez notre patiente était celui de maladie de Crohn (MC), d’autant qu’il existait une notion de symptomatologie digestive initiale. Le terme de « métastase » de la maladie de Crohn a été introduit en 1976 pour désigner des lésions de MC survenant sur d’autres sites que les muqueuses intestinales, essentiellement sur la peau, avec une réaction granulomateuse caractéristique [8,9]. Cette entité pourrait être confondue avec le PG, avec lequel elle partage son caractère souvent ulcéré et sa prédilection pour les membres inférieurs. Certains auteurs avaient déjà suggéré que la présence de granulomes dans des lésions de PG pourrait être le signe d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, notamment une MC [8]. Dans les lésions cutanées de la MC, l’infiltrat granulomateux est constitué d’histiocytes, de lymphocytes et de nombreux neutrophiles sans nécrose caséeuse. Les granulomes sont typiquement présents dans le derme superficiel mais peuvent aussi se voir dans le derme
K. Baline et al. profond et l’hypoderme [8,9]. Par ailleurs, d’autres lésions neutrophiliques, telles que des abcès cutanés (ou viscéraux) aseptiques, peuvent précéder la MC, survenir en même temps qu’elle ou apparaître durant son évolution [10] ; il n’est pas exclu que la formation tissulaire latéro-cave détectée chez la patiente et qui a disparu sous corticothérapie ait représenté un abcès aseptique mais nous n’en avons pas la preuve. Quoi qu’il en soit, la négativité de l’endoscopie digestive et l’absence de signe digestif plus de six mois après l’arrêt de la corticothérapie ne nous permettent pas de retenir le diagnostic de MC actuellement. Une surveillance prolongée est néanmoins nécessaire, la révélation plus tardive d’une maladie de Crohn n’étant pas exclue. En dernier lieu, c’est donc le diagnostic de PG granulomateux « profond » qui nous paraît à retenir, au moins provisoirement, ici. Notre observation paraît similaire aux deux cas de PG décrits par Hyang-Joon Park et al., qui montraient histologiquement une inflammation granulomateuse nécrosante diffuse dermo-hypodermique [11]. Le premier intéressait un patient de vingt-deux ans avec une ulcération du gland et le second une femme de cinquante-cinq ans présentant deux ulcérations de la jambe droite. Les atteintes extracutanées au cours des dermatoses neutrophiliques sont variées mais rares. Les localisations rapportées dans la littérature sont l’atteinte articulaire (arthrite aseptique, ostéomyélite chronique multifocale), la méningite aseptique, le poumon neutrophilique et les abcès aseptiques profonds (spléniques, hépatiques, ganglionnaires, pulmonaires, testiculaires ou pancréatiques) [12,13]. Dans notre observation, la patiente présentait en plus du pyoderma gangrenosum une atteinte extracutanée. Nous avons considéré la formation tissulaire latéro-cave comme un abcès aseptique profond et les images tomodensitométriques digestives comme une localisation extracutanée d’une maladie neutrophilique, d’autant que la symptomatologie digestive était apparue en même temps que l’atteinte cutanée et que les lésions viscérales, avant de régresser sous corticothérapie orale. Dans une cohorte de 30 patients présentant des abcès viscéraux aseptiques (spléniques, hépatiques, ganglionnaires, pulmonaires, testiculaires ou pancréatiques), 20 % avaient aussi une dermatose neutrophilique [14], soutenant le concept de « maladie neutrophilique » où l’infiltrat neutrophilique est susceptible de se localiser n’importe où dans l’organisme [13,15]. Les localisations cutanées, de par leur accessibilité, restent les mieux documentées. En conclusion, cette observation représente à notre connaissance le troisième cas publié de pyoderma gangrenosum avec infiltrat granulomateux profond, en l’absence de maladie de Crohn avérée. D’autres observations avec plus de recul permettront de déterminer si le PG granulomateux profond est une véritable entité. En attendant, la reconnaissance de cette situation paraît importante afin d’instaurer un traitement et une surveillance adaptés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une variante originale
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Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une forme originale de pyoderma gangrenosum ? Deep-seated granulomatous pyoderma gangrenosum: A novel variant? K. Baline a,∗, K. Khadir a, S. Chiheb a, F. Marnissi b, H. Benchikhi a a
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MOTS CLÉS Pyoderma gangrenosum ; Pyoderma granulomateux superficiel ; Dermatose neutrophilique ; Abcès aseptique ; Granulomes
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Résumé Introduction. — Nous rapportons une observation originale de pyoderma gangrenosum dont les lésions présentaient en profondeur des aspects histologiques inhabituels d’infiltrat granulomateux dermo-hypodermique massif. La signification de cette particularité histologique est discutée. Observation. — Une adolescente de 15 ans présentait depuis deux mois des ulcérations des deux jambes et du front. Elle avait aussi des douleurs abdominales avec vomissements et diarrhées. L’examen histologique révélait la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires de siège profond dermo-hypodermique, avec présence d’un micro-abcès au sein du derme et au sein d’un granulome. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance avec une formation tissulaire en situation latéro-cave. La colonoscopie était normale. L’évolution était favorable, cliniquement et radiologiquement, sous corticothérapie orale.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Baline).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.010 0151-9638/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Discussion. — La présence, à l’examen histologique, de granulomes profonds de siège dermohypodermique est inhabituelle au cours du pyoderma gangrenosum. En l’absence d’indice en faveur d’une cause infectieuse, et devant la bonne évolution sous corticothérapie orale, le premier diagnostic discuté était celui de maladie de Crohn. La normalité de la colonoscopie nous fait privilégier l’hypothèse d’une forme exceptionnelle de pyoderma gangrenosum granulomateux. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Pyoderma gangrenosum; Superficial pyoderma gangrenosum; Neutrophilic dermatoses; Aseptic abscess
Summary Background. — We report an extremely rare case of pyoderma gangrenosum with the clinical features of pyoderma gangrenosum but with unusual histopathological findings and deep massive granulomatous infiltration through the dermis. Patients and methods. — A 15-year-old girl presented with a two-month history of deep ulcers on the lower legs and forehead. She also presented abdominal pain with diarrhea and vomiting that disappeared after symptomatic treatment. Histology showed extensive granulomatous infiltration in the dermis and hypodermis and a micro-abscess in the dermis. An abdominopelvic CT scan revealed peritoneal fluid and tissue formation in a lateral carotid cave (6.56 cm/4.56 cm). Colonoscopy was normal. The patient was treated with oral prednisone, resulting in resolution of the problems of cutaneous lesions, peritoneal fluid and tissue formation. Discussion. — Our case involves a rare presentation of pyoderma gangrenosum (PG) inconsistent with any of the four clinical variants of PG and characterized histologically by the presence of deep granulomas in the dermis and hypodermis. Despite the atypical clinical presentation and unusual histopathological findings, PG seemed the most likely diagnosis after infectious diseases had been ruled out; the good outcome achieved with oral corticosteroids supported our diagnosis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophilique rare atteignant habituellement le sujet adulte mais pouvant aussi être rencontrée chez l’enfant et le nourrisson, dans environ 4 % des cas [1]. On en connaît actuellement quatre formes cliniques : le PG ulcéreux, le PG pustuleux, le PG bulleux et la forme végétante [2]. La présence de granulomes est une caractéristique histologique de la variante végétante du PG, appelée aussi « pyoderma granulomateux superficiel » [3]. Dans cette entité, les infiltrats granulomateux sont plutôt de siège superficiel, dermique. On ne trouve en principe jamais de granulomes dans les autres variantes du PG. Nous rapportons un cas exceptionnel de PG ayant les caractéristiques cliniques d’un pyoderma gangrenosum ulcéreux mais avec des images histologiques inhabituelles d’infiltrats granulomateux massifs profonds, dermo-hypodermiques. La signification de cette atypie est discutée.
Figure 1. Ulcérations des deux jambes à différents stades évolutifs, avec des bords infiltrés et un centre creusant.
Observation Une adolescente de 15 ans était hospitalisée en dermatologie pour des lésions ulcérées évoluant depuis deux mois sur les faces antérieures et postérieures des deux jambes. Chacune avait débuté sous forme d’un nodule surmonté d’une pustule, se creusant progressivement et augmentant de taille en quelques jours pour donner lieu à une ulcération à bords infiltrés. Les ulcères apparaissaient de stades évolutifs et de dimensions variables, atteignant jusqu’à 3 à
4 cm de diamètre (Fig. 1 et 2). La patiente présentait parallèlement des lésions pustuleuses du front qui évoluaient vers des ulcérations superficielles de petite taille avec issue de pus (Fig. 3 et 4). Une ulcération était survenue aussi sur la zone d’injection d’un anti-émétique dans la fesse, évoquant un phénomène de pathergie (isomorphisme) (Fig. 5). La patiente était par ailleurs en bon état général, apyrétique, sans adénopathies palpables. Le reste de l’examen
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Figure 2. Ulcérations des deux jambes à différents stades évolutifs, avec des bords infiltrés et un centre creusant.
Figure 5. Ulcération de la fesse apparue au décours d’une injection intramusculaire (phénomène pathergique).
Figure 3.
Ulcérations superficielles du front avec issue de pus.
clinique était sans particularités. À l’anamnèse, il existait une notion de douleurs abdominales avec vomissements et diarrhées, apparus quinze jours avant l’hospitalisation. Les examens biologiques mettaient en évidence un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation à 50 mm à la première heure, hyperfibrinémie) et un hémogramme normal sans neutrophilie. Un bilan phosphocalcique ainsi que le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine étaient normaux. Les prélèvements bactériologiques étaient stériles. L’intradermo-réaction à la tuberculine était négative. Les coprocultures et les examens parasitologiques des selles n’identifiaient aucun pathogène. Les biopsies cutanées prélevées sur la jambe et le front montraient de nombreux granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires de
Figure 4.
Ulcérations superficielles du front avec issue de pus.
taille variable et de siège dermo-hypodermique (Fig. 6). Les colorations spéciales à la recherche d’agents infectieux (Ziehl, Grocott, PAS) étaient négatives. La recherche de mycobactéries, de champignons et de parasites dans la biopsie cutanée à l’examen direct et en culture ne montrait aucun microorganisme. Un nouvel examen histologique cutané de l’ulcération de la jambe montrait des cellules inflammatoires épithélioïdes et gigantocellulaires formant des follicules dispersés allant jusqu’au derme profond et l’hypoderme, avec un infiltrat riche en neutrophiles et des micro-abcès au sein du derme et au sein d’un granulome épithélioïde (Fig. 7 et 8). Une échographie abdomino-pelvienne objectivait la présence d’une collection de la fosse iliaque droite avec infiltration de la graisse péricolique et ascite de faible abondance. Elle était complétée par une tomodensitométrie abdomino-pelvienne qui montrait un épanchement péritonéal de moyenne abondance en péri-hépatique, péri-splénique, inter-anses et au niveau de la cavité pelvienne, avec agglutination des anses
Figure 6. Aspect histologique de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires dans l’hypoderme.
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Figure 9. Épanchement péritonéal de moyenne abondance en péri-hépatique, péri-splénique, en inter-anses et au niveau de la cavité pelvienne, et formation tissulaire latéro-cave de 4,5 × 4,6 cm sur 6,5 cm de hauteur. Figure 7. Infiltrat dermique riche en neutrophiles, avec des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires.
intestinales en position latéro-cave, réalisant une formation tissulaire d’environ 4,5 cm de diamètre sur une hauteur de 6,5 cm (Fig. 9). Une radiographie du thorax était normale. La ponction échoguidée de l’ascite et de la masse pour une éventuelle étude bactériologique et cytologique n’a pu être faite devant un contrôle échographique trouvant une ascite minime non ponctionnable trois jours après le début d’une corticothérapie générale. L’examen proctologique et la colonoscopie étaient normaux, les biopsies étagées faites à différents niveaux du côlon et de la dernière anse iléale montrant des remaniements inflammatoires sans signe de spécificité. Malgré l’atypie du tableau histopathologique et devant le tableau clinique très suggestif d’un pyoderma gangrenosum, la patiente était traitée par corticothérapie per os : prednisone à la dose de 1 mg/kg/j avec décroissance progressive
Figure 8.
Granulome épithélioïde centré par un micro-abcès.
après un mois et demi de traitement et interruption au bout de 10 mois. Un début de cicatrisation était noté à la troisième semaine du traitement et une cicatrisation complète au bout de la neuvième semaine. Le contrôle tomodensitométrique montrait une disparition de l’ascite et une nette diminution de la masse ilio-cave droite ; seule persistait une petite masse calcifiée de deux centimètres (Fig. 10). Le recul actuel est de seize mois sans récidive.
Discussion L’originalité de notre observation réside dans ses atypies histologiques. Cliniquement, le PG réalise dans sa forme ulcéreuse une ulcération qui évolue de fac ¸on centrifuge avec un centre creusé de « clapiers » purulents et des bords infiltrés violacés [3] ; il ne s’accompagne paradoxalement ni d’adénopathie ni de lymphangite. Les lésions siègent
Figure 10. Disparition de l’ascite et nette diminution de la masse ilio-cave avec persistance d’une petite masse résiduelle calcifiée de 2 cm.
344 volontiers aux membres inférieurs, mais toutes les autres zones du tégument peuvent être atteintes ; elles peuvent survenir sur les zones de traumatisme, réalisant un phénomène de pathergie (isomorphisme) [3]. L’aspect clinique des lésions de notre patiente s’accordait bien avec une forme ulcéreuse de PG, y compris avec le phénomène de pathergie sur la fesse, mais la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires en situation dermique profonde et hypodermique allait contre ce diagnostic. Un tel tableau histologique invitait en premier lieu à rechercher une maladie infectieuse : tuberculose cutanée, mycose profonde (chromomycose par exemple), leishmaniose ou encore mycobactériose atypique. La négativité des prélèvements microbiologiques et l’efficacité de la corticothérapie générale, avec un recul de plusieurs mois, ayant définitivement écarté l’hypothèse infectieuse, on pouvait envisager d’autres diagnostics, dont celui de pyoderma gangrenosum granulomateux. La présence de granulomes à l’examen histologique est en effet exceptionnellement possible au cours du PG. Mais elle concerne uniquement sa variante végétante, le pyoderma granulomateux superficiel. Dans cette entité, les granulomes sont de localisation superficielle, n’atteignant jamais le derme profond. On y distingue histologiquement trois zones : un abcès central entouré d’une première couronne d’histiocytes et de cellules géantes, et une zone plus externe avec des lymphocytes et des plasmocytes [4]. Cliniquement la lésion est unique, rarement multiple, localisée le plus souvent sur le tronc, surtout le dos, et plus rarement sur les hanches, les jambes, les bras ou la face [5]. Elle a l’aspect d’un ulcère superficiel à fond propre ou d’une plaque érythémato-violacée avec une bordure végétante. Son évolution est lente et est moins agressive que les formes classiques de PG [6,7]. Dans notre cas, les ulcérations étaient multiples et relativement profondes avec un centre creusé et des bords infiltrés violacés. Elles se traduisaient sur le plan histologique par des granulomes profonds dermohypodermiques avec un infiltrat riche en neutrophiles et des micro-abcès au sein du derme et d’un granulome épithélioïde. La profondeur des granulomes et la multiplicité des ulcérations profondes et creusantes ne permettaient donc pas de retenir le diagnostic de pyoderma gangrenosum dans sa forme végétante. Le principal diagnostic différentiel à évoquer chez notre patiente était celui de maladie de Crohn (MC), d’autant qu’il existait une notion de symptomatologie digestive initiale. Le terme de « métastase » de la maladie de Crohn a été introduit en 1976 pour désigner des lésions de MC survenant sur d’autres sites que les muqueuses intestinales, essentiellement sur la peau, avec une réaction granulomateuse caractéristique [8,9]. Cette entité pourrait être confondue avec le PG, avec lequel elle partage son caractère souvent ulcéré et sa prédilection pour les membres inférieurs. Certains auteurs avaient déjà suggéré que la présence de granulomes dans des lésions de PG pourrait être le signe d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, notamment une MC [8]. Dans les lésions cutanées de la MC, l’infiltrat granulomateux est constitué d’histiocytes, de lymphocytes et de nombreux neutrophiles sans nécrose caséeuse. Les granulomes sont typiquement présents dans le derme superficiel mais peuvent aussi se voir dans le derme
K. Baline et al. profond et l’hypoderme [8,9]. Par ailleurs, d’autres lésions neutrophiliques, telles que des abcès cutanés (ou viscéraux) aseptiques, peuvent précéder la MC, survenir en même temps qu’elle ou apparaître durant son évolution [10] ; il n’est pas exclu que la formation tissulaire latéro-cave détectée chez la patiente et qui a disparu sous corticothérapie ait représenté un abcès aseptique mais nous n’en avons pas la preuve. Quoi qu’il en soit, la négativité de l’endoscopie digestive et l’absence de signe digestif plus de six mois après l’arrêt de la corticothérapie ne nous permettent pas de retenir le diagnostic de MC actuellement. Une surveillance prolongée est néanmoins nécessaire, la révélation plus tardive d’une maladie de Crohn n’étant pas exclue. En dernier lieu, c’est donc le diagnostic de PG granulomateux « profond » qui nous paraît à retenir, au moins provisoirement, ici. Notre observation paraît similaire aux deux cas de PG décrits par Hyang-Joon Park et al., qui montraient histologiquement une inflammation granulomateuse nécrosante diffuse dermo-hypodermique [11]. Le premier intéressait un patient de vingt-deux ans avec une ulcération du gland et le second une femme de cinquante-cinq ans présentant deux ulcérations de la jambe droite. Les atteintes extracutanées au cours des dermatoses neutrophiliques sont variées mais rares. Les localisations rapportées dans la littérature sont l’atteinte articulaire (arthrite aseptique, ostéomyélite chronique multifocale), la méningite aseptique, le poumon neutrophilique et les abcès aseptiques profonds (spléniques, hépatiques, ganglionnaires, pulmonaires, testiculaires ou pancréatiques) [12,13]. Dans notre observation, la patiente présentait en plus du pyoderma gangrenosum une atteinte extracutanée. Nous avons considéré la formation tissulaire latéro-cave comme un abcès aseptique profond et les images tomodensitométriques digestives comme une localisation extracutanée d’une maladie neutrophilique, d’autant que la symptomatologie digestive était apparue en même temps que l’atteinte cutanée et que les lésions viscérales, avant de régresser sous corticothérapie orale. Dans une cohorte de 30 patients présentant des abcès viscéraux aseptiques (spléniques, hépatiques, ganglionnaires, pulmonaires, testiculaires ou pancréatiques), 20 % avaient aussi une dermatose neutrophilique [14], soutenant le concept de « maladie neutrophilique » où l’infiltrat neutrophilique est susceptible de se localiser n’importe où dans l’organisme [13,15]. Les localisations cutanées, de par leur accessibilité, restent les mieux documentées. En conclusion, cette observation représente à notre connaissance le troisième cas publié de pyoderma gangrenosum avec infiltrat granulomateux profond, en l’absence de maladie de Crohn avérée. D’autres observations avec plus de recul permettront de déterminer si le PG granulomateux profond est une véritable entité. En attendant, la reconnaissance de cette situation paraît importante afin d’instaurer un traitement et une surveillance adaptés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pyoderma gangrenosum granulomateux profond : une variante originale
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