Originalarbeit
Tiefe Hirnstimulation in der Psychiatrie: Ethische Aspekte Deep Brain Stimulation in Psychiatry: Ethical Aspects
Autoren
Ulf J. Müller1, Bernhard Bogerts1, Jürgen Voges2, Imke Galazky3, Sina Kohl4, Hans-Jochen Heinze3, Jens Kuhn4, Johann Steiner1
Institute
1
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Magdeburg Klinik für stereotaktische Neurochirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Magdeburg 4 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln 2 3
Schlüsselwörter
" tiefe Hirnstimulation ● " THS ● " Psychiatrie ● " Ethik ●
Keywords
" deep brain stimulation ● " dbs ● " psychiatry ● " ethics ●
Zusammenfassung !
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) wurde bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen erforscht. Zunehmend wird auch eine Bedeutung dieser Behandlungsmethode bei psychiatrischen Krankheiten gesehen. In dieser Übersichtsarbeit werden nach einer kurzen geschichtlichen Einleitung die derzeit am häufigsten diskutierten Punkte be-
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1370015 Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S38–S43 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1611-8332 Korrespondenzadresse Dr. med. Dr. med. univ. Ulf J. Müller Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Magdeburg Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg [email protected]
Nachdem Benabid und Kollegen 1987 die tiefe Hirnstimulation (THS) als neue Behandlungsmethode in der Neurologie eingeführt hatten [1], entwickelte sich die Anwendung der THS in der Neurologie rasch und ist heute eine weltweit etablierte und zugelassene Therapie zur Behandlung von essenziellem Tremor, Dystonie und Morbus Parkinson [2 – 4]. Der große klinische Nutzen und die relativ geringe Nebenwirkungsrate führte in den letzten Jahren dazu, dass die THS bei weiteren neuropsychiatrischen Krankheitsbildern erforscht wurde [2, 3, 5, 6]. In Deutschland ist die THS derzeit zusätzlich zu den oben genannten Krankheiten auch zur Behandlung der therapieresistenten Zwangsstörung und der Epilepsie zugelassen [7, 8]. Der zunehmende Einsatz dieser neuen Technologie führte auch zu kritischen Überlegungen bezüglich der ethischen Aspekte der THS. Neben der eher allgemeinen Sorge über klinische Nebenwirkungen des neurochirurgischen Eingriffs beschäftigt sich eine Vielzahl von Publikationen mit den möglichen Auswirkungen einer elektrischen Stimulation des Gehirns. Immer wiederkehrende Sorgen beziehen sich darauf, ob durch die Stimulation ungewollt die „Psyche“ oder die „Persönlichkeit“ verändert wird. Dies mündet manchmal in Schreckensszenarien, nach denen die THS dazu führen könnte, den Menschen von außen fremdzusteuern oder zumindest
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züglich des Einsatzes der THS in der Psychiatrie besprochen. Abschließend wird aufgezeigt, dass die derzeitige Diskussion über die Risiken oder den Nutzen der THS in der Psychiatrie vermutlich nicht nur auf wissenschaftlichen Überlegungen basiert, sondern auch die Krankheitswertigkeit einzelner psychiatrischer Störungsbilder infrage stellt.
gesellschaftlich unerwünschtes Verhalten auf diese Art und Weise zu beseitigen. Die Begriffe „Psyche“ und „Persönlichkeit“ wurden in diesem Zusammenhang bewusst in Anführungszeichen gesetzt, da allgemeingültige Definitionen beider Begrifflichkeiten extrem schwierig sind und darüber hinaus, je nach Disziplin (z. B. Psychologie, Soziologie, Psychiatrie, Neurowissenschaften) teils sehr unterschiedlich benutzt werden und schließlich noch viel schwieriger zu fassen sind (zur Vertiefung: [9]). Auf beide Aspekte kann aus Kapazitätsgründen nur rudimentär eingegangen werden, aber wir empfehlen zur Vertiefung die folgenden Literaturstellen: [10, 11].
Historisches Unter dem Begriff der „Psychochirurgie“ werden heute Operationsverfahren zusammengefasst, bei denen als „therapeutische“ Intervention gezielt eine irreversible Zerstörung (Ablation, Durchtrennung, Entfernung) von Hirngewebe verursacht wird. Aufgrund der Reversibilität der THS (man kann die Stimulationsparameter ändern oder die Stimulation ausstellen) wird die THS daher heutzutage nicht als Psychochirurgie, sondern als (psycho)neuromodulatives Verfahren bezeichnet. Trotzdem wird die THS vor allem in kritischen Kommentaren oft mit psychochirurgischen Operationsverfahren verwechselt oder verglichen. Aufgrund der großen Anzahl von Betroffenen, die weltweit psychochirurgisch vor allem
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durch die von Walter Freeman bekannt gewordene Lobotomie behandelt bzw. misshandelt wurden – man geht von weit über 40 000 Personen aus [12] – bietet die Geschichte der THS in den Jahren zwischen 1947 – 1987 Anlass, die derzeitigen wissenschaftlichen Bestrebungen der THS in der Psychiatrie kritisch zu beleuchten. Der an der Tulane University in New Orleans (USA) tätig gewesene Robert G. Heath versuchte nicht durch eine Zerstörung von Hirngewebe, wie bei der Psychochirurgie üblich, sondern mittels Stimulation des Gehirns damals gesellschaftlich ungewolltes oder als krankhaft angesehenes Verhalten wie z. B. Homosexualtät zu „behandeln“ [13, 14] und lieferte somit eine reale Grundlage für einige der häufig genannten Sorgen, nämlich der manipulativen Beeinflussung der psychischen Gesamtverfassung eines Individuums durch die THS.
Bezug der Historie zur aktuellen Diskussion über den Einsatz der THS in der Psychiatrie Die Beschäftigung mit der Geschichte, den Risiken und potenziellem Nutzen der THS ist aber nicht nur für den Arzt und Wissenschaftler relevant, der die THS einsetzt. Die derzeit über die THS geführte Diskussion ist für jeden klinisch tätigen Psychiater und Neurologen von Bedeutung, weil aktuelle und allgemeingültige ethische Aspekte des Faches in die Überlegungen miteinbezogen werden. Es stehen sich nicht nur Befürworter (mit neurobiologischen Erklärungen psychiatrischer Krankheiten) und Gegner der THS (welche diese biologisch-psychiatrischen Erklärungen nicht teilen) gegenüber, sondern es wird bei unterschiedlichen Krankheitsbildern sehr divergent argumentiert, sodass teils der Eindruck entsteht, dass innerhalb des Faches die Krankheitswertigkeit einzelner Störungsbilder unterschiedlich stark gewichtet oder bewertet wird. Insbesondere bei Krankheiten, bei denen dysfunktionales Verhalten im Vordergrund der Beschwerden steht, entsteht zumindest die Vermutung, dass die partielle Ablehnung der THS auch auf einer Infragestellung des jeweiligen Krankheitsbildes und der zugrunde liegenden neurobiologischen Ursachen beruht. Und die Frage, ob bestimmte von der allgemeinen Norm abweichenden Gefühle oder Verhaltensweisen nur anders oder krankheitswertig und/oder gar im strafrechtlichen Sinne kriminell sind, beschäftigt sowohl die forensische als auch die allgemeine Psychiatrie. Diese Überlegungen sind somit nicht nur im Bereich THS relevant. Immer besteht die Gefahr, dass man (dem Zeitgeist folgend oder ihn bewusst ablehnend) versucht, Gefühle oder Verhaltensweisen zu pathologisieren. Aber es besteht auch immer das Risiko, dass krankheitswertige Symptome nicht als solche erkannt oder akzeptiert werden und psychisch Kranke somit zu Unrecht (ab)wertend als nicht krank und evtl. gar als kriminell tituliert werden.
Klinische Studien !
Bei der Betrachtung ethischer Aspekte klinischer Studien sind die Art der Studie und das Studiendesign, die Auswahl der Patienten als potenzielle Probanden, die Einwilligungsfähigkeit zur Studie [15], aber auch die Ressourcen einer Studie gesondert zu betrachten.
Studiendesign Aufgrund ihrer potenziellen Reversibilität bietet die THS die Möglichkeit, placebokontrollierte Studien durchzuführen, bei der ein Teil der Probanden stimuliert („on“) und ein Teil nicht
oder Sham-stimuliert wird („off“, vergleichbar mit Placebo in Medikamentenstudien). Ethische Aspekte entstehen hier bei der Frage, wie lange eine „On“- bzw. „Off“-Phase dauern soll. Je länger dieser Zeitraum, umso größer die statistische Sicherheit, aber umso schwieriger auch die Rechtfertigung, einen Probanden nicht nur dem Risiko der Operation, sondern auch dem Risiko der Nichtbehandlung mit weiterer Verschlechterung der Grunderkrankung auszusetzen. Während es breiten Konsens über den wissenschaftlichen Nutzen einer Sham-Phase gibt [16], sind einige Wissenschaftler der Meinung, dass größere placebokontrollierte und doppelverblindete klinische Studien erst dann durchgeführt werden sollten, wenn die zu stimulierende Zielstruktur ausreichend erforscht ist [17]. Die damit verbundene Sorge scheint insoweit gerechtfertigt, da über das Risiko für die Probanden hinaus auch das Risiko besteht, dass immenser personeller und finanzieller Aufwand erforderlich ist und bei fehlenden signifikanten Ergebnissen nicht nur die therapeutische Zielregion, sondern der Einsatz der THS in einer Indikation als generell „nicht erfolgreich“ verworfen wird. Dies wird untermauert durch die Tatsache, dass eine richtige Verblindung und Sham-Kontrolle nur dann erfolgen kann, wenn der behandelte Patient in der Stimulationsgruppe eine vorher festgelegte Stimulationseinstellung bekommt, ohne dass eine Wirkungs- und Nebenwirkungsaustestung erfolgt, weil dann ja die Verblindung nicht mehr gegeben wäre. Gleichzeitig verlangen vorher festgelegte Stimulationsbedingungen ein bestimmtes Wissen über Effekte der einzelnen Stimulationsparameter in dem spezifischen Zielgebiet, um sich überhaupt einer Wirkung sicher zu sein. Eine direkte Übertragbarkeit der spezifischen Stimulationsparameter aus tierexperimentellen Studien ist leider nicht immer möglich (Schwierigkeiten des translationalen Transfers von Wissen aus präklinischen tierexperimentellen Studien in die Klinik bei der Entwicklung von Pharmaka können durch die Lektüre von [18] vertieft werden). Umgekehrt besteht bei kleineren und oft gewünschten Vorläuferstudien die Gefahr, dass sowohl positive als auch negative Ergebnisse keine statistische Signifikanz erreichen und die Ergebnisse somit kaum bis gar nicht wissenschaftlich verwertet werden können. Eine Zielregion könnte aufgrund einer statistisch zu geringen Power bei fehlendem Positivergebnis zu frühzeitig verworfen werden. Alternativ könnte eine Zielregion aufgrund positiver Frühergebnisse weiter erforscht werden, nur um dann in statistisch ausreichend gepowerten Studien doch als nicht geeignet klassifiziert zu werden.
Aktuelle Gesetzeslage zur Durchführung klinischer Studien So logisch die wissenschaftliche Forderung erscheint, ein neues Indikationsgebiet langsam und schrittweise zu erforschen, sosehr wird diese Vorgehensweise durch geltendes Recht erschwert bis unmöglich gemacht. Denn bei der Auswahl des richtigen Studiendesigns besteht ein Dilemma zwischen den rechtlichen Regeln zur Durchführung klinischer Studien am Menschen, den oben genannten wissenschaftlichen Standards und der Finanzierung der Studien. Die rechtlichen Rahmenbedingungen werden in Deutschland durch das Medizinproduktegesetz (MPG) und die damit assoziierten Gesetze gegeben. Aus wissenschaftlicher Sicht und aus Sicht der Studienfinanzierer (Drittmittelgeber) werden positive Daten und Erfahrungen aus kleinen Vorläuferstudien erwartet oder gar verlangt, um das Finanzierungsrisiko einer größeren Studie einzugehen und um diese genehmigt zu bekommen. Nachdem das MPG novelliert wurde, sind diese Vor-
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gängerstudien, die meist als wissenschaftlich begleiteter Heilversuch deklariert waren, jedoch nicht mehr erlaubt. Man kann zwar prinzipiell im Rahmen eines individuellen Heilversuchs eine Person auch außerhalb der zugelassenen Indikation mittels THS behandeln. Die wissenschaftliche Auswertung einer Heilversuchsserie bei z. B. 5 Patienten mit einem Studienprotokoll gilt jedoch bereits als klinische Studie, die behördlich genehmigt werden und nach geltenden Studienstandards betreut werden muss. Ungeachtet der Fallzahl von Probanden sind die Fixkosten für klinische Studien jedoch so hoch (meist > 100 000 Euro), dass auch Studien mit kleinsten Kohorten bereits eine starke finanzielle Unterstützung durch Drittmittel erfordern. Bisher gibt es noch keine systematischen Untersuchungen, ob diese Neuregelungen eine anhaltende Auswirkung auf die klinische Forschung haben werden oder nicht. Aus persönlicher Kommunikation mit Kollegen sind den Autoren jedoch mehrere Studienideen bekannt, die aufgrund dieser Regelung und fehlender finanzieller Förderung nicht durchgeführt wurden.
Auswahl und Studieneinschluss von geeigneten Patienten Um die Effizienz und Sicherheit einer Studie zu maximieren, ist die Auswahl geeigneter Probanden von großer Bedeutung. Da es sich bei der THS um experimentelle und interventionelle Studien handelt, wird meist gefordert, dass nur Patienten eingeschlossen werden, die sowohl schwer als auch therapieresistent erkrankt sind [19]. Das Kriterium „schwer krank“ wird meist dadurch begründet, dass die Nutzen-Risiko-Abwägung einer Studienteilnahme auch mit dem klinischen Zustand des Probanden zusammenhängt. Ein Schwerkranker wird eher einer experimentellen Studie zustimmen und allgemein wird man sie ethisch als vertretbarer ansehen, je stärker betroffen eine Person ist. Damit einhergehend wird meist gefordert, dass Probanden auch therapieresistent sein sollen; die Studienteilnahme wird somit als neue bzw. letzte Chance betrachtet und aufgrund der Tatsache, dass bisher keine bekannte Therapie helfen konnte, gerechtfertigt. Auch wenn diese Argumente nachvollziehbar sind, so wird doch darauf hingewiesen, dass sich die neuronalen und zu stimulierenden Areale mit der Schwere und Dauer des Krankheitsverlaufs teils nicht reversibel verändern können, sodass eine frühzeitigere Stimulation zumindest diskutiert wird [20]. In diesem Zusammenhang wird immer wieder auch auf das Problem der möglicherweise fehlenden Einwilligungsfähigkeit hingewiesen. Je schwerer eine Person erkrankt ist, umso eher ist sie vermutlich gewillt, in eine experimentelle Behandlung einzuwilligen [21]. Aber je schwerer eine Person psychisch erkrankt ist, umso höher ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass kognitive Defizite die Einwilligungsfähigkeit negativ beeinflussen [22]. Hier besteht nicht nur (wie bei allen medizinischen Studien bei schwer Erkrankten) das Risiko, dass Personen eventuell zu schnell einwilligen, da sie die Studienteilnahme als letzte Möglichkeit sehen, sondern auch das Risiko, dass psychisch schwer Kranken eine Studienteilnahme verwehrt wird, weil die Einwilligungsfähigkeit eben krankheitsbedingt eingeschränkt ist oder fälschlicherweise als eingeschränkt eingeschätzt wird [23, 24]. Dies bedeutet aber auch eine mögliche Benachteiligung psychisch Kranker gegenüber somatisch schwer Kranken, nur weil bei ihnen das Kriterium der Einwilligungsfähigkeit (das sie eigentlich schützende soll) seltener erfüllt ist und ihnen somit eine Teilnahme an einer möglicherweise für sie positiven und evtl. gar die Einwilligungsfähigkeit wiederherstellenden Studie eher verwehrt wird [25]. Es wird auch geraten, der THS in der Psychiatrie nicht von vornhe-
rein eine prinzipiell höhere oder „besondere“ ethische Sonderstellung zuzusprechen, um eine „wohlwollende Stigmatisierung“ („benevolent stigmatization“) zu verhindern [26]. Vielmehr sollten die allgemeingültigen bioethischen Kriterien des Nutzens, des Nichtschadens und der individuellen Autonomie berücksichtigt werden [26, 27]. Schließlich ist in diesem Kontext noch zu erwähnen, dass die THS oftmals als Add-on-Maßnahme (optionale Zusatzbehandlung) zur bestehenden, wenngleich ungenügend wirksamen Therapie, verstanden wird. Das macht die Effektivitätsanalyse schwieriger, weil die fortgeführte „konservative“ Therapie als Störfaktor wirken kann.
Eingriff in die Persönlichkeit und Veränderung des Verhaltens !
Einleitend kann gesagt werden, dass es mit Ausnahme der chirurgischen Risiken der Operation keine generellen Risiken der THS bezüglich des Verhaltens oder der Persönlichkeit gibt, sondern die Wirkung und die Nebenwirkung der THS davon abhängen, in welcher Region des Gehirns stimuliert wird. Sie sind somit in Analogie den unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen von zentral wirksamen Pharmaka aufgrund ihrer unterschiedlichen Rezeptorprofile vergleichbar [28, 29]. Die Sorge, dass die THS Veränderungen der psychischen Verfassung (wie oben bereits erwähnt, oftmals zu leichtfertig als „Persönlichkeitsveränderungen“ bezeichnet) hervorrufen könnte, basiert nicht nur auf Science-Fiction-Fantasien und Urängsten, sondern wurde durch Beobachtungen in klinischen Studien genährt [30 – 32]. Insbesondere beim Morbus Parkinson entstanden große Sorgen, nachdem anfangs über leichte kognitive und affektive Veränderungen bis hin zu einer Suizidrate von 4,3 % berichtet wurde [33]. Eine Metaanalyse von über 10 000 Patienten mit THS bei Morbus Parkinson konnte diese sehr hohe Prävalenz von Suiziden jedoch widerlegen [34]. Die in dieser Studie gefundene Prävalenzrate von 0,16 – 0,32 % war sogar niedriger als die Prävalenz von 0,8 % in einer Population von älteren und chronisch kranken Menschen in der Allgemeinbevölkerung, die eine gute Vergleichsgruppe darstellt [35]. Auch die Sorgen nach klinisch relevanten kognitiven und affektiven Nebenwirkungen konnte schließlich beim Morbus Parkinson in einer großen randomisierten Studie relativiert werden [36]. Darüber hinaus wurde auch darauf hingewiesen, dass leichte Veränderungen der Kognition oder der Affektivität nicht unbedingt Folge der THS sein müssen, sondern es sich auch um krankheitseigene Veränderungen handeln kann, die im Zeitverlauf entstehen oder erst durch die spezifischen Untersuchungen im Rahmen einer Studie entdeckt worden sind [37]. Es ist aber nachvollziehbar, dass die elektrische Stimulation eines Gehirnareals nicht nur Auswirkungen auf die Motorik, sondern auch Auswirkungen auf die Affektlage und damit eng verbundene Verhaltensweisen haben kann. Hinsichtlich der Anwendung der THS bei Morbus Parkinson scheint es so zu sein, dass postoperativ besondere Aufmerksamkeit einer erhöhten Suizidalität und affektiven Auslenkungen sowohl zum depressiven als auch manischen Pol gewidmet werden sollte. Hieraus ergibt sich die Empfehlung einer engmaschigen interdisziplinären prä- und postoperativen Evaluation von Parkinson-Patienten, die mittels THS behandelt werden [37]. Generell relevant werden diese Auswirkungen dann, wenn sie gerade nicht gewünscht sind und somit als unerwünschte Ne-
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benwirkung angesehen werden (z. B. motorische Veränderungen bei einem motorisch gesunden Depressiven, affektive Veränderungen bei einem affektiv gesunden Parkinson-Patienten). Wichtig ist aber hervorzuheben, dass es bisher keine studiengestützten Hinweise darauf gibt, dass die THS an sich oder die THS einer bisher untersuchten Hirnregion an sich irreversible und klinisch relevante negative Auswirkungen auf die Persönlichkeit oder die persönliche Identität hat. Dabei muss beachtet werden, dass die Begriffe „Persönlichkeit“ und „persönliche Identität“ keineswegs eindeutig definiert sind [9, 38], und es daher auch zu großen Missverständnissen kommen kann, wenn jeweils eigene Vorstellungen über diese Begriffe als allgemeingültig definiert vorausgesetzt werden. Interessanterweise wird in Diskussionen meist eher zu kritisch auf hypothetische unerwünschte psychische Nebenwirkungen fokussiert. Probleme, die Betroffene und deren Angehörige mit einer gewünschten Symptomverbesserung haben können, werden hingegen weitgehend ignoriert. Dieses unter dem Begriff des „burden of normality“ zusammengefasste Syndrom wurde erstmals bei Patienten mit einer therapieresistenten Epilepsie beschrieben, die nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie Probleme damit hatten, anfallsfrei bzw. „normal“ zu sein. Während psychosoziale Probleme wie z. B. hohe Scheidungsrate nach erfolgreicher Operation schon vor längerer Zeit bei Patienten mit Morbus Parkinson berichtet wurden [39] und auf das „burden of normality“ verwiesen wurde, erhielt das „burden of normality“-Konzept erst vor Kurzem Beachtung als eigenes Thema in der ethischen Diskussion bzgl. THS [40]. Losgelöst von der Sorge oder Frage, ob die THS unerwünschte Auswirkungen auf das Verhalten oder die Persönlichkeit haben kann, ist die Diskussion zu sehen, die sich damit beschäftigt, ob durch die THS gezielt die Leistungsfähigkeit gesteigert oder Verhalten verändert werden kann. Obwohl zumindest öffentlich noch kein Fall bekannt ist, in dem eine aus psychiatrischer Sicht gesunde Person eine Verbesserung der normalen Kognition oder des Affekts durch THS verlangt hat, wird bei Diskussionen über Neuroenhancement in letzter Zeit häufiger auch das Thema THS angesprochen. Intuitiv führt dies meist sehr rasch aufgrund von „ethischen Bedenken“ zu einer Ablehnung. Bei näherer Betrachtung fällt allerdings auf, dass die Abgrenzung von Krankheit zu Normalität, von subjektivem zu objektivierbarem Leid (durch z. B. kognitive Einschränkungen) und von Therapie versus Enhancement deutlich komplizierter ist. Daher wurde empfohlen, sich nicht auf Details bzw. das „Besondere“ einer Hirnstimulation zu fokussieren, sondern nüchtern die allgemeingültigen bioethischen Kriterien der Fürsorge, des Nichtschadens und dem Respekt vor der Autonomie des Menschen zu beachten [16, 41], wenn eine THS-Behandlung erwogen wird. Im Bereich der gewollten Verhaltensänderungen wurde in den letzten Jahren die THS auch zur Behandlung von Krankheiten wie Alkoholabhängigkeit [25, 42, 43], (selbst-)aggressivem Verhalten (bei Erethismus) [44] und Anorexia nervosa [45] untersucht. Wenngleich keine der zitierten Publikationen hohe Evidenz aufweist und ein Placeboeffekt aufgrund der teils langen Beobachtungszeiträume zwar sehr unwahrscheinlich ist, aber nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, so konnten doch bei allen genannten Störungsbildern deutliche Verbesserungen gezeigt werden. Dies ist erstaunlich, da immer therapieresistente Schwerstkranke eingeschlossen wurden. All diesen Indikationen gemein ist der Wunsch, leidvolle Verhaltensweisen und Symptome zu ändern bzw. abzuschalten. Gerade in diesen neuen Indikationsfeldern entsteht eine nicht nur ethisch, sondern auch psy-
chiatrisch interessante Diskussion über die Frage, was psychisch krank oder normal ist und wie man am besten behandeln sollte. Ausgehend von Verhaltensanalysen und gestützt durch wissenschaftliche Studien konnte z. B. gezeigt werden, dass sich zumindest bei einer Subpopulation von schwerst Übergewichtigen Netzwerkaktivierungen im Gehirn finden, die denen einer stoffgebundenen Abhängigkeit ähnlich sind [46, 47]. Weiter gedacht könnte dies dazu führen, dass man ähnlich der Alkoholabhängigkeit das Übergewicht nicht nur auf eine „Willensschwäche“ zurückführt und eine strenge Diät und Sport oder eine Psychotherapie empfiehlt, sondern man könnte eben auch (insbesondere bei Personen, bei denen alle anderen Therapien keinen Erfolg gezeigt haben) neurobiologischen Therapieansätzen zustimmen bzw. diese nicht kategorisch ablehnen. Aufgrund der hohen Zahl der Betroffenen wird ein potenzieller Einsatz der THS bei schwerstem Übergewicht in Verbindung mit Binge-Eating-Verhalten vor allem in den USA kontrovers diskutiert [19, 48, 49]. Das Beispiel THS und Binge-Eating scheint exemplarisch für eine Diskussion, die viel breiter und tiefer gehen mag und die Psychiatrie viel stärker prägen kann als die derzeitige Diskussion über die Frage des Einsatzes der THS bei psychiatrischen Erkrankungen: die Ausweitung des Krankheitsbegriffs bzw. der Krankheitswertigkeit bestimmter Verhaltensweisen [50]. Während einige wenige diese Diskussion bereits längst beendet haben, da sie aufgrund vorhandener wissenschaftlicher Daten die Krankheitswertigkeit z. B. des Binge-Eating als gegeben sehen und somit aus ihrer Sicht zu Recht einen Einsatz der THS diskutieren, diskutiert oder zweifelt ein Großteil noch an der Relevanz dieser Daten und somit an der Krankheitswertigkeit. Die Überlegung, ob eine THS infrage kommen könnte, erscheint dann verständlicherweise als forsch bis irrational und wird aus dieser Perspektive abgelehnt. Hier besteht aus unserer Sicht aber die Gefahr, dass die Ablehnung nicht nur aufgrund der Sorgen über den Nutzen und das Risiko der THS, sondern auch aufgrund von persönlichen Meinungen erfolgt, da das neurobiologische Erklärungsmodell der Störung nicht vollends geteilt wird. Konkret belegen lässt sich diese Durchmischung am Beispiel der Diskussion darüber, ob – hypothetisch formuliert – eines Tages mittels THS auch antisoziales Verhalten oder Pädophilie behandelt werde könnte. Dies wurde vor Kurzem in einer hochrangigen Publikation als reiner Gedanke, nicht als konkret zu verfolgende Idee eingebracht [51] und führte prompt zu einer kontroversen Diskussion [52]. In seinem Beitrag lehnte M. Hariz die THS aufgrund ihrer Geschichte in den 50er- und 60er-Jahren ab, weil er weder die antisoziale Persönlichkeitsstörung noch die Pädophilie als Krankheit akzeptierte. Zudem wurde geäußert, dass sich der Arzt bei gesellschaftlichen Diskussionen über antisoziales oder kriminelles Verhalten nicht einbringen solle. Die Ablehnung des Autors beruhte nicht nur auf einer Skepsis bezüglich des Erfolgs und damit der Nutzen-Risiko-Analyse, sondern auch darauf, dass er die Krankheit nicht als Krankheit sieht. Und gerade hier zeigt sich nicht nur das Dilemma, sondern auch die Herausforderung, der sich jeder Psychiater und Neurologe stellen sollte. Bei der Diskussion „THS in der Psychiatrie“ geht es nicht immer nur um die Frage des Nutzens oder der Risiken der THS, die schon alleine dazu führen kann, dass man Betroffenen, um sie zu schützen, eine Behandlung mit Aussicht auf Besserung durch Unterlassung der (Überweisung zur) Therapie vorenthält. Vielmehr besteht auch die Gefahr, dass Patienten schon deshalb eine Therapie verwehrt wird, weil man ihre Beschwerden nicht als krankheitswertig ansieht oder aber das neurobiologische Erklärungsmodell zur Behandlungsrationale der Beschwerden nicht teilt.
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Konsequenzen für Klinik und Praxis Die Einführung der THS in die Psychiatrie bringt Chancen, erweckt Hoffnungen und birgt auch jenseits der Operation Risiken, dass es durch die Stimulation von Hirnarealen auch zu ungewollten psychiatrischen und neurologischen Nebenwirkungen kommen kann. Die sorgfältige individuelle Indikationsüberprüfung liegt im Kernbereich ärztlicher Tätigkeit im psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachgebiet [53]. Dabei ist eine besondere Herausforderung, Patienten nicht nur vor voreiligen Studien zu schützen, sondern auch, ihnen nicht überprotektiv eine möglicherweise aussichtsreiche Therapieoption kategorisch vorzuenthalten.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Deep Brain Stimulation in Psychiatry: Ethical Aspects !
Deep brain stimulation (DBS) has been shown to be an efficacious treatment for many neurological conditions and has thus been expanded to psychiatric diseases as well. Following an introduction on the history of DBS in psychiatry, this review summarizes commonly raised ethical concerns and questions on clinical trial design, selection of patients, informed consent and concerns about the possible impact of DBS on an individual’s personality. Finally, it highlights the fact that critique on DBS in psychiatry is probably not selectively based on scientific concerns about potential risks; instead, the neurobiological origin of specific psychiatric disorders has been questioned.
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Tiefe Hirnstimulation in der Psychiatrie: Ethische Aspekte Deep Brain Stimulation in Psychiatry: Ethical Aspects
Autoren
Ulf J. Müller1, Bernhard Bogerts1, Jürgen Voges2, Imke Galazky3, Sina Kohl4, Hans-Jochen Heinze3, Jens Kuhn4, Johann Steiner1
Institute
1
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Magdeburg Klinik für stereotaktische Neurochirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Magdeburg 4 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln 2 3
Schlüsselwörter
" tiefe Hirnstimulation ● " THS ● " Psychiatrie ● " Ethik ●
Keywords
" deep brain stimulation ● " dbs ● " psychiatry ● " ethics ●
Zusammenfassung !
Die Tiefe Hirnstimulation (THS) wurde bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen erforscht. Zunehmend wird auch eine Bedeutung dieser Behandlungsmethode bei psychiatrischen Krankheiten gesehen. In dieser Übersichtsarbeit werden nach einer kurzen geschichtlichen Einleitung die derzeit am häufigsten diskutierten Punkte be-
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1370015 Psychiat Prax 2014; 41, Supplement 1: S38–S43 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1611-8332 Korrespondenzadresse Dr. med. Dr. med. univ. Ulf J. Müller Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Magdeburg Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg [email protected]
Nachdem Benabid und Kollegen 1987 die tiefe Hirnstimulation (THS) als neue Behandlungsmethode in der Neurologie eingeführt hatten [1], entwickelte sich die Anwendung der THS in der Neurologie rasch und ist heute eine weltweit etablierte und zugelassene Therapie zur Behandlung von essenziellem Tremor, Dystonie und Morbus Parkinson [2 – 4]. Der große klinische Nutzen und die relativ geringe Nebenwirkungsrate führte in den letzten Jahren dazu, dass die THS bei weiteren neuropsychiatrischen Krankheitsbildern erforscht wurde [2, 3, 5, 6]. In Deutschland ist die THS derzeit zusätzlich zu den oben genannten Krankheiten auch zur Behandlung der therapieresistenten Zwangsstörung und der Epilepsie zugelassen [7, 8]. Der zunehmende Einsatz dieser neuen Technologie führte auch zu kritischen Überlegungen bezüglich der ethischen Aspekte der THS. Neben der eher allgemeinen Sorge über klinische Nebenwirkungen des neurochirurgischen Eingriffs beschäftigt sich eine Vielzahl von Publikationen mit den möglichen Auswirkungen einer elektrischen Stimulation des Gehirns. Immer wiederkehrende Sorgen beziehen sich darauf, ob durch die Stimulation ungewollt die „Psyche“ oder die „Persönlichkeit“ verändert wird. Dies mündet manchmal in Schreckensszenarien, nach denen die THS dazu führen könnte, den Menschen von außen fremdzusteuern oder zumindest
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züglich des Einsatzes der THS in der Psychiatrie besprochen. Abschließend wird aufgezeigt, dass die derzeitige Diskussion über die Risiken oder den Nutzen der THS in der Psychiatrie vermutlich nicht nur auf wissenschaftlichen Überlegungen basiert, sondern auch die Krankheitswertigkeit einzelner psychiatrischer Störungsbilder infrage stellt.
gesellschaftlich unerwünschtes Verhalten auf diese Art und Weise zu beseitigen. Die Begriffe „Psyche“ und „Persönlichkeit“ wurden in diesem Zusammenhang bewusst in Anführungszeichen gesetzt, da allgemeingültige Definitionen beider Begrifflichkeiten extrem schwierig sind und darüber hinaus, je nach Disziplin (z. B. Psychologie, Soziologie, Psychiatrie, Neurowissenschaften) teils sehr unterschiedlich benutzt werden und schließlich noch viel schwieriger zu fassen sind (zur Vertiefung: [9]). Auf beide Aspekte kann aus Kapazitätsgründen nur rudimentär eingegangen werden, aber wir empfehlen zur Vertiefung die folgenden Literaturstellen: [10, 11].
Historisches Unter dem Begriff der „Psychochirurgie“ werden heute Operationsverfahren zusammengefasst, bei denen als „therapeutische“ Intervention gezielt eine irreversible Zerstörung (Ablation, Durchtrennung, Entfernung) von Hirngewebe verursacht wird. Aufgrund der Reversibilität der THS (man kann die Stimulationsparameter ändern oder die Stimulation ausstellen) wird die THS daher heutzutage nicht als Psychochirurgie, sondern als (psycho)neuromodulatives Verfahren bezeichnet. Trotzdem wird die THS vor allem in kritischen Kommentaren oft mit psychochirurgischen Operationsverfahren verwechselt oder verglichen. Aufgrund der großen Anzahl von Betroffenen, die weltweit psychochirurgisch vor allem
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durch die von Walter Freeman bekannt gewordene Lobotomie behandelt bzw. misshandelt wurden – man geht von weit über 40 000 Personen aus [12] – bietet die Geschichte der THS in den Jahren zwischen 1947 – 1987 Anlass, die derzeitigen wissenschaftlichen Bestrebungen der THS in der Psychiatrie kritisch zu beleuchten. Der an der Tulane University in New Orleans (USA) tätig gewesene Robert G. Heath versuchte nicht durch eine Zerstörung von Hirngewebe, wie bei der Psychochirurgie üblich, sondern mittels Stimulation des Gehirns damals gesellschaftlich ungewolltes oder als krankhaft angesehenes Verhalten wie z. B. Homosexualtät zu „behandeln“ [13, 14] und lieferte somit eine reale Grundlage für einige der häufig genannten Sorgen, nämlich der manipulativen Beeinflussung der psychischen Gesamtverfassung eines Individuums durch die THS.
Bezug der Historie zur aktuellen Diskussion über den Einsatz der THS in der Psychiatrie Die Beschäftigung mit der Geschichte, den Risiken und potenziellem Nutzen der THS ist aber nicht nur für den Arzt und Wissenschaftler relevant, der die THS einsetzt. Die derzeit über die THS geführte Diskussion ist für jeden klinisch tätigen Psychiater und Neurologen von Bedeutung, weil aktuelle und allgemeingültige ethische Aspekte des Faches in die Überlegungen miteinbezogen werden. Es stehen sich nicht nur Befürworter (mit neurobiologischen Erklärungen psychiatrischer Krankheiten) und Gegner der THS (welche diese biologisch-psychiatrischen Erklärungen nicht teilen) gegenüber, sondern es wird bei unterschiedlichen Krankheitsbildern sehr divergent argumentiert, sodass teils der Eindruck entsteht, dass innerhalb des Faches die Krankheitswertigkeit einzelner Störungsbilder unterschiedlich stark gewichtet oder bewertet wird. Insbesondere bei Krankheiten, bei denen dysfunktionales Verhalten im Vordergrund der Beschwerden steht, entsteht zumindest die Vermutung, dass die partielle Ablehnung der THS auch auf einer Infragestellung des jeweiligen Krankheitsbildes und der zugrunde liegenden neurobiologischen Ursachen beruht. Und die Frage, ob bestimmte von der allgemeinen Norm abweichenden Gefühle oder Verhaltensweisen nur anders oder krankheitswertig und/oder gar im strafrechtlichen Sinne kriminell sind, beschäftigt sowohl die forensische als auch die allgemeine Psychiatrie. Diese Überlegungen sind somit nicht nur im Bereich THS relevant. Immer besteht die Gefahr, dass man (dem Zeitgeist folgend oder ihn bewusst ablehnend) versucht, Gefühle oder Verhaltensweisen zu pathologisieren. Aber es besteht auch immer das Risiko, dass krankheitswertige Symptome nicht als solche erkannt oder akzeptiert werden und psychisch Kranke somit zu Unrecht (ab)wertend als nicht krank und evtl. gar als kriminell tituliert werden.
Klinische Studien !
Bei der Betrachtung ethischer Aspekte klinischer Studien sind die Art der Studie und das Studiendesign, die Auswahl der Patienten als potenzielle Probanden, die Einwilligungsfähigkeit zur Studie [15], aber auch die Ressourcen einer Studie gesondert zu betrachten.
Studiendesign Aufgrund ihrer potenziellen Reversibilität bietet die THS die Möglichkeit, placebokontrollierte Studien durchzuführen, bei der ein Teil der Probanden stimuliert („on“) und ein Teil nicht
oder Sham-stimuliert wird („off“, vergleichbar mit Placebo in Medikamentenstudien). Ethische Aspekte entstehen hier bei der Frage, wie lange eine „On“- bzw. „Off“-Phase dauern soll. Je länger dieser Zeitraum, umso größer die statistische Sicherheit, aber umso schwieriger auch die Rechtfertigung, einen Probanden nicht nur dem Risiko der Operation, sondern auch dem Risiko der Nichtbehandlung mit weiterer Verschlechterung der Grunderkrankung auszusetzen. Während es breiten Konsens über den wissenschaftlichen Nutzen einer Sham-Phase gibt [16], sind einige Wissenschaftler der Meinung, dass größere placebokontrollierte und doppelverblindete klinische Studien erst dann durchgeführt werden sollten, wenn die zu stimulierende Zielstruktur ausreichend erforscht ist [17]. Die damit verbundene Sorge scheint insoweit gerechtfertigt, da über das Risiko für die Probanden hinaus auch das Risiko besteht, dass immenser personeller und finanzieller Aufwand erforderlich ist und bei fehlenden signifikanten Ergebnissen nicht nur die therapeutische Zielregion, sondern der Einsatz der THS in einer Indikation als generell „nicht erfolgreich“ verworfen wird. Dies wird untermauert durch die Tatsache, dass eine richtige Verblindung und Sham-Kontrolle nur dann erfolgen kann, wenn der behandelte Patient in der Stimulationsgruppe eine vorher festgelegte Stimulationseinstellung bekommt, ohne dass eine Wirkungs- und Nebenwirkungsaustestung erfolgt, weil dann ja die Verblindung nicht mehr gegeben wäre. Gleichzeitig verlangen vorher festgelegte Stimulationsbedingungen ein bestimmtes Wissen über Effekte der einzelnen Stimulationsparameter in dem spezifischen Zielgebiet, um sich überhaupt einer Wirkung sicher zu sein. Eine direkte Übertragbarkeit der spezifischen Stimulationsparameter aus tierexperimentellen Studien ist leider nicht immer möglich (Schwierigkeiten des translationalen Transfers von Wissen aus präklinischen tierexperimentellen Studien in die Klinik bei der Entwicklung von Pharmaka können durch die Lektüre von [18] vertieft werden). Umgekehrt besteht bei kleineren und oft gewünschten Vorläuferstudien die Gefahr, dass sowohl positive als auch negative Ergebnisse keine statistische Signifikanz erreichen und die Ergebnisse somit kaum bis gar nicht wissenschaftlich verwertet werden können. Eine Zielregion könnte aufgrund einer statistisch zu geringen Power bei fehlendem Positivergebnis zu frühzeitig verworfen werden. Alternativ könnte eine Zielregion aufgrund positiver Frühergebnisse weiter erforscht werden, nur um dann in statistisch ausreichend gepowerten Studien doch als nicht geeignet klassifiziert zu werden.
Aktuelle Gesetzeslage zur Durchführung klinischer Studien So logisch die wissenschaftliche Forderung erscheint, ein neues Indikationsgebiet langsam und schrittweise zu erforschen, sosehr wird diese Vorgehensweise durch geltendes Recht erschwert bis unmöglich gemacht. Denn bei der Auswahl des richtigen Studiendesigns besteht ein Dilemma zwischen den rechtlichen Regeln zur Durchführung klinischer Studien am Menschen, den oben genannten wissenschaftlichen Standards und der Finanzierung der Studien. Die rechtlichen Rahmenbedingungen werden in Deutschland durch das Medizinproduktegesetz (MPG) und die damit assoziierten Gesetze gegeben. Aus wissenschaftlicher Sicht und aus Sicht der Studienfinanzierer (Drittmittelgeber) werden positive Daten und Erfahrungen aus kleinen Vorläuferstudien erwartet oder gar verlangt, um das Finanzierungsrisiko einer größeren Studie einzugehen und um diese genehmigt zu bekommen. Nachdem das MPG novelliert wurde, sind diese Vor-
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Originalarbeit
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gängerstudien, die meist als wissenschaftlich begleiteter Heilversuch deklariert waren, jedoch nicht mehr erlaubt. Man kann zwar prinzipiell im Rahmen eines individuellen Heilversuchs eine Person auch außerhalb der zugelassenen Indikation mittels THS behandeln. Die wissenschaftliche Auswertung einer Heilversuchsserie bei z. B. 5 Patienten mit einem Studienprotokoll gilt jedoch bereits als klinische Studie, die behördlich genehmigt werden und nach geltenden Studienstandards betreut werden muss. Ungeachtet der Fallzahl von Probanden sind die Fixkosten für klinische Studien jedoch so hoch (meist > 100 000 Euro), dass auch Studien mit kleinsten Kohorten bereits eine starke finanzielle Unterstützung durch Drittmittel erfordern. Bisher gibt es noch keine systematischen Untersuchungen, ob diese Neuregelungen eine anhaltende Auswirkung auf die klinische Forschung haben werden oder nicht. Aus persönlicher Kommunikation mit Kollegen sind den Autoren jedoch mehrere Studienideen bekannt, die aufgrund dieser Regelung und fehlender finanzieller Förderung nicht durchgeführt wurden.
Auswahl und Studieneinschluss von geeigneten Patienten Um die Effizienz und Sicherheit einer Studie zu maximieren, ist die Auswahl geeigneter Probanden von großer Bedeutung. Da es sich bei der THS um experimentelle und interventionelle Studien handelt, wird meist gefordert, dass nur Patienten eingeschlossen werden, die sowohl schwer als auch therapieresistent erkrankt sind [19]. Das Kriterium „schwer krank“ wird meist dadurch begründet, dass die Nutzen-Risiko-Abwägung einer Studienteilnahme auch mit dem klinischen Zustand des Probanden zusammenhängt. Ein Schwerkranker wird eher einer experimentellen Studie zustimmen und allgemein wird man sie ethisch als vertretbarer ansehen, je stärker betroffen eine Person ist. Damit einhergehend wird meist gefordert, dass Probanden auch therapieresistent sein sollen; die Studienteilnahme wird somit als neue bzw. letzte Chance betrachtet und aufgrund der Tatsache, dass bisher keine bekannte Therapie helfen konnte, gerechtfertigt. Auch wenn diese Argumente nachvollziehbar sind, so wird doch darauf hingewiesen, dass sich die neuronalen und zu stimulierenden Areale mit der Schwere und Dauer des Krankheitsverlaufs teils nicht reversibel verändern können, sodass eine frühzeitigere Stimulation zumindest diskutiert wird [20]. In diesem Zusammenhang wird immer wieder auch auf das Problem der möglicherweise fehlenden Einwilligungsfähigkeit hingewiesen. Je schwerer eine Person erkrankt ist, umso eher ist sie vermutlich gewillt, in eine experimentelle Behandlung einzuwilligen [21]. Aber je schwerer eine Person psychisch erkrankt ist, umso höher ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass kognitive Defizite die Einwilligungsfähigkeit negativ beeinflussen [22]. Hier besteht nicht nur (wie bei allen medizinischen Studien bei schwer Erkrankten) das Risiko, dass Personen eventuell zu schnell einwilligen, da sie die Studienteilnahme als letzte Möglichkeit sehen, sondern auch das Risiko, dass psychisch schwer Kranken eine Studienteilnahme verwehrt wird, weil die Einwilligungsfähigkeit eben krankheitsbedingt eingeschränkt ist oder fälschlicherweise als eingeschränkt eingeschätzt wird [23, 24]. Dies bedeutet aber auch eine mögliche Benachteiligung psychisch Kranker gegenüber somatisch schwer Kranken, nur weil bei ihnen das Kriterium der Einwilligungsfähigkeit (das sie eigentlich schützende soll) seltener erfüllt ist und ihnen somit eine Teilnahme an einer möglicherweise für sie positiven und evtl. gar die Einwilligungsfähigkeit wiederherstellenden Studie eher verwehrt wird [25]. Es wird auch geraten, der THS in der Psychiatrie nicht von vornhe-
rein eine prinzipiell höhere oder „besondere“ ethische Sonderstellung zuzusprechen, um eine „wohlwollende Stigmatisierung“ („benevolent stigmatization“) zu verhindern [26]. Vielmehr sollten die allgemeingültigen bioethischen Kriterien des Nutzens, des Nichtschadens und der individuellen Autonomie berücksichtigt werden [26, 27]. Schließlich ist in diesem Kontext noch zu erwähnen, dass die THS oftmals als Add-on-Maßnahme (optionale Zusatzbehandlung) zur bestehenden, wenngleich ungenügend wirksamen Therapie, verstanden wird. Das macht die Effektivitätsanalyse schwieriger, weil die fortgeführte „konservative“ Therapie als Störfaktor wirken kann.
Eingriff in die Persönlichkeit und Veränderung des Verhaltens !
Einleitend kann gesagt werden, dass es mit Ausnahme der chirurgischen Risiken der Operation keine generellen Risiken der THS bezüglich des Verhaltens oder der Persönlichkeit gibt, sondern die Wirkung und die Nebenwirkung der THS davon abhängen, in welcher Region des Gehirns stimuliert wird. Sie sind somit in Analogie den unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen von zentral wirksamen Pharmaka aufgrund ihrer unterschiedlichen Rezeptorprofile vergleichbar [28, 29]. Die Sorge, dass die THS Veränderungen der psychischen Verfassung (wie oben bereits erwähnt, oftmals zu leichtfertig als „Persönlichkeitsveränderungen“ bezeichnet) hervorrufen könnte, basiert nicht nur auf Science-Fiction-Fantasien und Urängsten, sondern wurde durch Beobachtungen in klinischen Studien genährt [30 – 32]. Insbesondere beim Morbus Parkinson entstanden große Sorgen, nachdem anfangs über leichte kognitive und affektive Veränderungen bis hin zu einer Suizidrate von 4,3 % berichtet wurde [33]. Eine Metaanalyse von über 10 000 Patienten mit THS bei Morbus Parkinson konnte diese sehr hohe Prävalenz von Suiziden jedoch widerlegen [34]. Die in dieser Studie gefundene Prävalenzrate von 0,16 – 0,32 % war sogar niedriger als die Prävalenz von 0,8 % in einer Population von älteren und chronisch kranken Menschen in der Allgemeinbevölkerung, die eine gute Vergleichsgruppe darstellt [35]. Auch die Sorgen nach klinisch relevanten kognitiven und affektiven Nebenwirkungen konnte schließlich beim Morbus Parkinson in einer großen randomisierten Studie relativiert werden [36]. Darüber hinaus wurde auch darauf hingewiesen, dass leichte Veränderungen der Kognition oder der Affektivität nicht unbedingt Folge der THS sein müssen, sondern es sich auch um krankheitseigene Veränderungen handeln kann, die im Zeitverlauf entstehen oder erst durch die spezifischen Untersuchungen im Rahmen einer Studie entdeckt worden sind [37]. Es ist aber nachvollziehbar, dass die elektrische Stimulation eines Gehirnareals nicht nur Auswirkungen auf die Motorik, sondern auch Auswirkungen auf die Affektlage und damit eng verbundene Verhaltensweisen haben kann. Hinsichtlich der Anwendung der THS bei Morbus Parkinson scheint es so zu sein, dass postoperativ besondere Aufmerksamkeit einer erhöhten Suizidalität und affektiven Auslenkungen sowohl zum depressiven als auch manischen Pol gewidmet werden sollte. Hieraus ergibt sich die Empfehlung einer engmaschigen interdisziplinären prä- und postoperativen Evaluation von Parkinson-Patienten, die mittels THS behandelt werden [37]. Generell relevant werden diese Auswirkungen dann, wenn sie gerade nicht gewünscht sind und somit als unerwünschte Ne-
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benwirkung angesehen werden (z. B. motorische Veränderungen bei einem motorisch gesunden Depressiven, affektive Veränderungen bei einem affektiv gesunden Parkinson-Patienten). Wichtig ist aber hervorzuheben, dass es bisher keine studiengestützten Hinweise darauf gibt, dass die THS an sich oder die THS einer bisher untersuchten Hirnregion an sich irreversible und klinisch relevante negative Auswirkungen auf die Persönlichkeit oder die persönliche Identität hat. Dabei muss beachtet werden, dass die Begriffe „Persönlichkeit“ und „persönliche Identität“ keineswegs eindeutig definiert sind [9, 38], und es daher auch zu großen Missverständnissen kommen kann, wenn jeweils eigene Vorstellungen über diese Begriffe als allgemeingültig definiert vorausgesetzt werden. Interessanterweise wird in Diskussionen meist eher zu kritisch auf hypothetische unerwünschte psychische Nebenwirkungen fokussiert. Probleme, die Betroffene und deren Angehörige mit einer gewünschten Symptomverbesserung haben können, werden hingegen weitgehend ignoriert. Dieses unter dem Begriff des „burden of normality“ zusammengefasste Syndrom wurde erstmals bei Patienten mit einer therapieresistenten Epilepsie beschrieben, die nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie Probleme damit hatten, anfallsfrei bzw. „normal“ zu sein. Während psychosoziale Probleme wie z. B. hohe Scheidungsrate nach erfolgreicher Operation schon vor längerer Zeit bei Patienten mit Morbus Parkinson berichtet wurden [39] und auf das „burden of normality“ verwiesen wurde, erhielt das „burden of normality“-Konzept erst vor Kurzem Beachtung als eigenes Thema in der ethischen Diskussion bzgl. THS [40]. Losgelöst von der Sorge oder Frage, ob die THS unerwünschte Auswirkungen auf das Verhalten oder die Persönlichkeit haben kann, ist die Diskussion zu sehen, die sich damit beschäftigt, ob durch die THS gezielt die Leistungsfähigkeit gesteigert oder Verhalten verändert werden kann. Obwohl zumindest öffentlich noch kein Fall bekannt ist, in dem eine aus psychiatrischer Sicht gesunde Person eine Verbesserung der normalen Kognition oder des Affekts durch THS verlangt hat, wird bei Diskussionen über Neuroenhancement in letzter Zeit häufiger auch das Thema THS angesprochen. Intuitiv führt dies meist sehr rasch aufgrund von „ethischen Bedenken“ zu einer Ablehnung. Bei näherer Betrachtung fällt allerdings auf, dass die Abgrenzung von Krankheit zu Normalität, von subjektivem zu objektivierbarem Leid (durch z. B. kognitive Einschränkungen) und von Therapie versus Enhancement deutlich komplizierter ist. Daher wurde empfohlen, sich nicht auf Details bzw. das „Besondere“ einer Hirnstimulation zu fokussieren, sondern nüchtern die allgemeingültigen bioethischen Kriterien der Fürsorge, des Nichtschadens und dem Respekt vor der Autonomie des Menschen zu beachten [16, 41], wenn eine THS-Behandlung erwogen wird. Im Bereich der gewollten Verhaltensänderungen wurde in den letzten Jahren die THS auch zur Behandlung von Krankheiten wie Alkoholabhängigkeit [25, 42, 43], (selbst-)aggressivem Verhalten (bei Erethismus) [44] und Anorexia nervosa [45] untersucht. Wenngleich keine der zitierten Publikationen hohe Evidenz aufweist und ein Placeboeffekt aufgrund der teils langen Beobachtungszeiträume zwar sehr unwahrscheinlich ist, aber nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, so konnten doch bei allen genannten Störungsbildern deutliche Verbesserungen gezeigt werden. Dies ist erstaunlich, da immer therapieresistente Schwerstkranke eingeschlossen wurden. All diesen Indikationen gemein ist der Wunsch, leidvolle Verhaltensweisen und Symptome zu ändern bzw. abzuschalten. Gerade in diesen neuen Indikationsfeldern entsteht eine nicht nur ethisch, sondern auch psy-
chiatrisch interessante Diskussion über die Frage, was psychisch krank oder normal ist und wie man am besten behandeln sollte. Ausgehend von Verhaltensanalysen und gestützt durch wissenschaftliche Studien konnte z. B. gezeigt werden, dass sich zumindest bei einer Subpopulation von schwerst Übergewichtigen Netzwerkaktivierungen im Gehirn finden, die denen einer stoffgebundenen Abhängigkeit ähnlich sind [46, 47]. Weiter gedacht könnte dies dazu führen, dass man ähnlich der Alkoholabhängigkeit das Übergewicht nicht nur auf eine „Willensschwäche“ zurückführt und eine strenge Diät und Sport oder eine Psychotherapie empfiehlt, sondern man könnte eben auch (insbesondere bei Personen, bei denen alle anderen Therapien keinen Erfolg gezeigt haben) neurobiologischen Therapieansätzen zustimmen bzw. diese nicht kategorisch ablehnen. Aufgrund der hohen Zahl der Betroffenen wird ein potenzieller Einsatz der THS bei schwerstem Übergewicht in Verbindung mit Binge-Eating-Verhalten vor allem in den USA kontrovers diskutiert [19, 48, 49]. Das Beispiel THS und Binge-Eating scheint exemplarisch für eine Diskussion, die viel breiter und tiefer gehen mag und die Psychiatrie viel stärker prägen kann als die derzeitige Diskussion über die Frage des Einsatzes der THS bei psychiatrischen Erkrankungen: die Ausweitung des Krankheitsbegriffs bzw. der Krankheitswertigkeit bestimmter Verhaltensweisen [50]. Während einige wenige diese Diskussion bereits längst beendet haben, da sie aufgrund vorhandener wissenschaftlicher Daten die Krankheitswertigkeit z. B. des Binge-Eating als gegeben sehen und somit aus ihrer Sicht zu Recht einen Einsatz der THS diskutieren, diskutiert oder zweifelt ein Großteil noch an der Relevanz dieser Daten und somit an der Krankheitswertigkeit. Die Überlegung, ob eine THS infrage kommen könnte, erscheint dann verständlicherweise als forsch bis irrational und wird aus dieser Perspektive abgelehnt. Hier besteht aus unserer Sicht aber die Gefahr, dass die Ablehnung nicht nur aufgrund der Sorgen über den Nutzen und das Risiko der THS, sondern auch aufgrund von persönlichen Meinungen erfolgt, da das neurobiologische Erklärungsmodell der Störung nicht vollends geteilt wird. Konkret belegen lässt sich diese Durchmischung am Beispiel der Diskussion darüber, ob – hypothetisch formuliert – eines Tages mittels THS auch antisoziales Verhalten oder Pädophilie behandelt werde könnte. Dies wurde vor Kurzem in einer hochrangigen Publikation als reiner Gedanke, nicht als konkret zu verfolgende Idee eingebracht [51] und führte prompt zu einer kontroversen Diskussion [52]. In seinem Beitrag lehnte M. Hariz die THS aufgrund ihrer Geschichte in den 50er- und 60er-Jahren ab, weil er weder die antisoziale Persönlichkeitsstörung noch die Pädophilie als Krankheit akzeptierte. Zudem wurde geäußert, dass sich der Arzt bei gesellschaftlichen Diskussionen über antisoziales oder kriminelles Verhalten nicht einbringen solle. Die Ablehnung des Autors beruhte nicht nur auf einer Skepsis bezüglich des Erfolgs und damit der Nutzen-Risiko-Analyse, sondern auch darauf, dass er die Krankheit nicht als Krankheit sieht. Und gerade hier zeigt sich nicht nur das Dilemma, sondern auch die Herausforderung, der sich jeder Psychiater und Neurologe stellen sollte. Bei der Diskussion „THS in der Psychiatrie“ geht es nicht immer nur um die Frage des Nutzens oder der Risiken der THS, die schon alleine dazu führen kann, dass man Betroffenen, um sie zu schützen, eine Behandlung mit Aussicht auf Besserung durch Unterlassung der (Überweisung zur) Therapie vorenthält. Vielmehr besteht auch die Gefahr, dass Patienten schon deshalb eine Therapie verwehrt wird, weil man ihre Beschwerden nicht als krankheitswertig ansieht oder aber das neurobiologische Erklärungsmodell zur Behandlungsrationale der Beschwerden nicht teilt.
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Originalarbeit
Konsequenzen für Klinik und Praxis Die Einführung der THS in die Psychiatrie bringt Chancen, erweckt Hoffnungen und birgt auch jenseits der Operation Risiken, dass es durch die Stimulation von Hirnarealen auch zu ungewollten psychiatrischen und neurologischen Nebenwirkungen kommen kann. Die sorgfältige individuelle Indikationsüberprüfung liegt im Kernbereich ärztlicher Tätigkeit im psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachgebiet [53]. Dabei ist eine besondere Herausforderung, Patienten nicht nur vor voreiligen Studien zu schützen, sondern auch, ihnen nicht überprotektiv eine möglicherweise aussichtsreiche Therapieoption kategorisch vorzuenthalten.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Deep Brain Stimulation in Psychiatry: Ethical Aspects !
Deep brain stimulation (DBS) has been shown to be an efficacious treatment for many neurological conditions and has thus been expanded to psychiatric diseases as well. Following an introduction on the history of DBS in psychiatry, this review summarizes commonly raised ethical concerns and questions on clinical trial design, selection of patients, informed consent and concerns about the possible impact of DBS on an individual’s personality. Finally, it highlights the fact that critique on DBS in psychiatry is probably not selectively based on scientific concerns about potential risks; instead, the neurobiological origin of specific psychiatric disorders has been questioned.
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