© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Hautarzt 2014 · 65:983–997 DOI 10.1007/s00105-014-3530-8 Online publiziert: 31. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster E. von Stebut-Borschitz, Mainz R.-M. Szeimies, Recklinghausen

CME

springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriften­ abonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärzte­ kammer Hessen und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter­ bildung und damit auch für ­andere Ärzte­ kammern anerkennungsfähig.

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CME  Zertifizierte Fortbildung Christoph Skudlik1,2,4 · Johannes Geier3,4 · Swen Malte John1,2,4 1 Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie (Fachgebiet Dermatologie,

Umweltmedizin, Gesundheitstheorie) der Universität Osnabrück, Osnabrück, Deutschland 2 Institut für interdisziplinäre dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm) an der

Universität Osnabrück, Standorte Universität Osnabrück und Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg, Osnabrück und Hamburg, Deutschland 3 Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK), Universität Göttingen, Göttingen, Deutschland 4 Niedersächsisches Institut für Berufsdermatologie (NIB), Institut der Universitätsmedizin Göttingen, der Universität Osnabrück, des IVDK an der Universität Göttingen und dem iDerm an der Universität Osnabrück, Osnabrück und Göttingen, Deutschland

Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere Informationen

Aktuelle Trends in der Berufsdermatologie

Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]

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CME Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrages 55 sind Sie über die künftig zu erwartenden Entwicklungen im Hautarztverfahren informiert, 55 wissen Sie, welchen Kontaktallergenen bei berufsdermatologischen Fragestellungen aktuell eine besondere Bedeutung zukommt, 55 ist Ihnen in Erinnerung, dass auch nichtekzematöse Dermatosen bzw. auch Hautveränderungen außerhalb der Hände beruflich bedingt sein können, 55 sind Sie in der Lage, bei einem Patienten mit Plattenepithelkarzinom oder multiplen aktinischen Keratosen abzuschätzen, ob hier eine berufliche Verursachung vorliegen könnte und die Erstattung einer Berufskrankheitenanzeige an den Unfallversicherungsträger angezeigt ist.

Einleitung Berufsdermatosen haben sowohl sozialmedizinisch als auch gesundheitsökonomisch einen sehr hohen Stellenwert

Hauterkrankungen stehen zahlenmäßig mit Abstand an der Spitze aller gemeldeten berufsbedingten Erkrankungen

Berufsdermatosen haben sowohl sozialmedizinisch als auch gesundheitsökonomisch einen sehr hohen Stellenwert, u. a. da häufiger sehr junge Menschen betroffen sind, die erst am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn stehen, bei schweren Fällen sehr lange Arbeitsunfähigkeitszeiten auftreten können und häufig sehr lange Behandlungszeiten notwendig sind [1]. Ferner können bei unzureichenden Präventionsmaßnahmen hohe Kosten für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen anfallen. Trotz Unterlassung der Tätigkeit ist vielfach die Prognose schwerer Berufsdermatosen zudem häufig schlecht [1]. Daher ist es erfreulich, dass auf dem Gebiet der Berufsdermatologie in den zurückliegenden Jahren intensivierte Anstrengungen im Hinblick auf Prävention und Qualitätssicherung unternommen wurden, um nachhaltig zur Vorbeugung von Berufsdermatosen bzw. zur verbesserten Versorgung von Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen beizutragen [2, 3, 4]. Dies ist umso mehr erforderlich, da Hauterkrankungen zahlenmäßig mit Abstand an der Spitze aller gemeldeten berufsbedingten Erkrankungen stehen. So entfielen im Jahr 2012 von den insgesamt an die gewerb-

Zusammenfassung

In der Praxis begegnen dem Hautarzt beruflich bedingte Hauterkrankungen zumeist als Kontaktekzeme der Hände. Beruflich erworbene Kontaktallergien sind dabei in den unterschiedlichsten Bereichen von besonderer Bedeutung, so z. B. in Pflegeprodukten, Farben, Epoxidharzsystemen oder Schutzhandschuhen. Daneben können jedoch auch Hauterkrankungen anderer Ätiologie und Lokalisation berufsbedingt verursacht sein und entsprechend zulasten der gesetzlichen Unfallversicherung behandelt und ggf. entschädigt werden. Im Hinblick auf entzündliche Dermatosen kommen hier z. B. nichtekzematöse Hauterkrankungen, die durch äußere Einwirkungen getriggert werden können (wie die Psoriasis), Typ-I-Allergien, Infektionen und auch Hautveränderungen an Lokalisationen, die durch spezielle, berufliche Einwirkungen belastet sein können (z. B. Füße), in Betracht. Ein besonderes Augenmerk sollte der Hautarzt zudem auf Patienten, die beruflich über lange Zeit gegenüber natürlichem Sonnenlicht exponiert sind oder waren, bei Vorliegen von Plattenepithelkarzinomen oder deren Frühformen (aktinische Keratosen, Morbus Bowen) richten, da diesbezüglich kürzlich seitens des Ärztlichen Sachverständigenbeirates beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales die Anerkennungsfähigkeit als Berufserkrankung festgestellt worden ist. Im Hinblick auf entzündliche Dermatosen konnten die dermatologischen Versorgungsstrukturen in den zurückliegenden Jahren kontinuierlich ausgebaut und verbessert werden. Ziel ist es, künftig auch im Hinblick auf die Versorgung von Patienten mit berufsbedingten Hautkrebserkrankungen entsprechende Versorgungsstrukturen zu entwickeln und zu etablieren.

Schlüsselwörter

Unfallversicherung · Handekzem · Berufsbedingte Hauterkrankung · Kontaktallergie · Prävention · Berufsbedingter Hautkrebs

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CME lichen Berufsgenossenschaften gemeldeten 70.566 Erkrankungen 24.385 (34,6 %) auf Berufsdermatosen [im Sinne der Berufskrankheit (BK) Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung (BKV); [5]]. Beruflich bedingte Hauterkrankungen fallen gemäß der Berufskrankheitenverordnung (BKV) zumeist unter die Berufskrankheitennummer 5101 BKV („schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können“). Ausgenommen hiervon sind Hautkrebs oder Hauterkrankungen, die als (Begleit-)Erscheinung einer allgemeinen Erkrankung oder einer besonderen stofflichen Verursachung unter eine andere Berufskrankheitennummer fallen (. Tab. 1). In der Praxis kommt den in . Tab. 1 aufgeführten BK-Nummern im Vergleich zur BK Nr. 5101 der BKV jedoch eine sehr untergeordnete Rolle zu. Es ist aber im Hinblick auf die aktuell seitens des Ärztlichen Sachverständigenbeirates beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) festgestellte Geeignetheit der Verursachung beruflichen Hautkrebses durch natürliche UV-Strahlung [7] diesbezüglich in den kommenden Jahren eine zunehmende Bedeutung am gesamten Berufskrankheitengeschehen zu erwarten [8].

Prävention und Verfahren Haut Aktuelle Entwicklungen im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren als Ergebnis berufsdermatologischer Versorgungsforschung Mittels der 2010 abgeschlossenen bundesweiten, flächendeckenden prospektiven Kohortenstudie EVA_Haut, in der ca. 10 % der jährlichen BK 5101-Verdachtsmeldungen in der Bundesrepublik erfasst wurden, konnte gezeigt werden, dass das Hautarztverfahren insgesamt bei Patienten und erstattenden Hautärzten eine hohe Akzeptanz hat und die Qualität der Berichterstattung überwiegend befriedigend oder besser (69 % der Fälle) ist. Deutlich überwiegend (rund 92 %) erfolgte die Einleitung des Hautarztverfahrens indikationsgerecht. Ein schlüssiger Hautarztbericht führt hierbei eher zur

Das Hautarztverfahren hat bei Patienten und erstattenden Hautärzten eine hohe Akzeptanz

Current trends in occupational dermatology Abstract

In clinical practice occupational skin diseases usually present as hand dermatitis. Occupationally acquired contact allergies are of eminent relevance in many work place products e.g. skin care products, dyes and paints, epoxy resins or protective gloves. However, not infrequently, a range of other dermatoses of different etiology and localization can be occupationally induced and, at least in Germany, thus be medically treated and—if necessary—compensated for with full coverage by the statutory employers’ liability insurance. Examples regarding non-eczematous skin diseases triggered by external factors are psoriatic lesions, cutaneous type-1-allergies, occupationally acquired infections, and dermatoses in other localizations which are occupationally exposed to irritant influences (e.g. feet in workers wearing occlusive safety boots). Moreover, outdoor workers deserve specific attention by the dermatologist if squamous cell carcinomas including precursor lesions like actinic keratoses or Bowen disease have occurred. In Germany, recently the scientific advisory committee to the Ministry of Labor has recommended including these skin cancers caused by occupational solar UV exposure in the national list of occupational diseases. The framework for dermatological preventive care of occupationally-induced inflammatory dermatoses has been continuously improved in the last years. The aim is to reach a similar level of care and preventive measures for patients with occupational skin cancer, including primary preventive workers’ education.

Keywords

Contact allergy · Hand eczema · Occupational skin disease · Prevention · Statutory employers’ liability insurance · Occupational skin cancer Der Hautarzt 11 · 2014 

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CME Tab. 1  Berufskrankheitennummern außer der BK Nr. 5101 BKV, unter die berufsbedingte

Hauterkrankungen fallen können. (Nach [6])

Bezüglich Hautkrebs kommen in Betracht: –BK Nr. 1108 BKV („Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 2402 BKV („Erkrankungen durch ionisierende Strahlen“) –BK Nr. 5102 BKV („Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe“). –Seitens des Ärztlichen Sachverständigenbeirates „Berufskrankheiten“ beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) wurde am 29.11.2012 empfohlen, in die Berufskrankheitenliste als neue BK aufzunehmen: „Plat­ tenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ [7] Bezüglich besonderer stofflicher Verursachungen von Hautkrankheiten als (Begleit-)Erscheinungen einer Allge­ meinerkrankung kommen in Betracht (verkürzte Darstellung der jeweiligen BK-Formulierung): –BK Nr. 1101 („Blei oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1102 („Quecksilber oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1103 („Chrom oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1104 („Cadmium oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1105 („Mangan oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1106 („Thallium oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1107 („Vanadium oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1108 („Arsen oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1109 („Phosphor oder seine anorganischen Verbindungen“) –BK Nr. 1110 („Beryllium oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1201 („Kohlenmonoxid“) –BK Nr. 1202 („Schwefelwasserstoff“) –BK Nr. 1303 („Benzol, seine Homologe oder Styrol“) –BK Nr. 1304 („Nitro- oder Aminoverbindungen des Benzols oder seiner Homologe oder ihrer Abkömmlinge“) –BK Nr. 1305 („Schwefelkohlenstoff“) –BK Nr. 1306 („Methylalkohol [Methanol]“) –BK Nr. 1307 („organische Phosphorverbindungen“) –BK Nr. 1308 („Fluor oder seine Verbindungen“) –BK Nr. 1309 („Salpetersäureester“) –BK Nr. 1310 („Halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide“) –BK Nr. 1315 („Isocyanate [mit Unterlassungszwang]“) Bezüglich berufsbedingter Hautinfektionen kommen in Betracht: –BK Nr. 3101 („Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war“) –BK Nr. 3102 („von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten“) –BK Nr. 3104 („Tropenkrankheiten, Fleckfieber“)

Einleitung von Maßnahmen (einschließlich der Erteilung eines Behandlungsauftrages an den erstattenden Hautarzt) im Rahmen des § 3 BKV seitens der Unfallversicherungsträger (UVT; [9]). Neben diesen positiven Erkenntnissen ergab sich aus dem Forschungsprojekt EVA_Haut jedoch auch eine Reihe Optimierungsmöglichkeiten in der Umsetzung des Hautarztverfahrens: So zeigte sich, dass die erhobenen allergologischen Befunde lediglich in 36,5 % der Fälle im Hinblick auf deren berufliche und/oder klinische Relevanz von hautärztlicher Seite beurteilt wurden. Ferner war die Darstellung der Berufsbedingtheit der Hauterkrankung in den Hautarztberichten in knapp über 50 % der Fälle lediglich teilweise bzw. nicht beurteilbar, auch zeigte sich ein Verbesserungspotenzial der Nachvollziehbarkeit der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen sowie der Verlaufsdokumentation, die im Hinblick auf die Kausalitätsbewertung und auch die Einleitung von Maßnahmen im Rahmen des § 3 BKV von wesentlicher Bedeutung ist [9]. Hieraus resultiert, dass seitens der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft die Hautarztberichtsformulare (F6050: Hautarztbericht: Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention; F6052: Hautarztbericht: Behandlungsverlauf) derzeit entsprechend angepasst werden, um so die Qualität in der Versorgung von Patienten mit Berufsdermatosen weiter zu verbessern. Aus den Forschungsergebnissen wurden darüber hinaus auch seitens der gesetzlichen Unfallversicherung Schlussfolgerungen im Hinblick auf eine weitere Verbesserung des gestuften verwaltungs-

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CME seitigen Vorgehens (Verfahren Haut der DGUV) gezogen: So wurde den UVT empfohlen, die Bearbeitungszeiten im Hautarztverfahren zu verkürzen und hierbei für die Prozesssteuerung 14 Tage als neue Kennzahl einzuführen, d. h., dass innerhalb dieses Zeitraums über die Übernahme der Heilbehandlung nach Eingang des Hautarztberichtes entschieden werden sollte. Auch wurde seitens der Unfallversicherung formuliert, in einem höheren Anteil der Fälle als bisher frühzeitig zu intervenieren und Hautschutzschulungsmaßnahmen und Beratung der Betroffenen möglichst kurzfristig nach Eingang der Meldung erfolgen zu lassen [10]. Ergänzend zu den im Verfahren Haut der DGUV beschriebenen medizinischen und edukativen Angeboten werden derzeit zusätzliche arbeitsplatzbezogene Maßnahmen im Zuge eines individuelles Rehabilitationsmanagement konzipiert. Zum Beispiel erfolgt hierbei in einem Modellprojekt eine persönliche Arbeitsplatzbegleitung der Betroffenen zur Gewährleistung einer optimalen Umsetzung der individuell erarbeiteten Präventionsstrategien am Arbeitsplatz [11].

Die Bearbeitungszeiten im Hautarztverfahren sollen verkürzt werden

Dermatologische Behandlung im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren In den letzten Jahren ist im Hinblick auf die Gesamtzahl der Verdachtsmeldungen berufsbedingter Hauterkrankungen im Sinne der BK Nr. 5101 BKV der Anteil der Fälle, bei denen seitens der gesetzlichen Unfallversicherungsträger eine berufliche Kausalität konstatiert wurde, u. a. als Folge der Schlussfolgerungen, welche die gesetzliche Unfallversicherung aus den Ergebnissen des Forschungsprojektes EVA_Haut gezogen hat, überproportional angestiegen. Dies ging in den letzten Jahren parallel mit einem deutlichen Anstieg gewährter berufsgenossenschaftlicher Heilverfahren im Rahmen des § 3 BKV einher [10]. Zum Zeitpunkt der erstmaligen Erstattung eines Hautarztberichtes (F6050) wird in der Regel die gesetzliche Krankenversicherung oder der Patient der Kostenträger der Behandlung sein, da die Durchführung einer dermatologischen Behandlung zulasten der UVT die Erteilung eines Behandlungsauftrages voraussetzt. Im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens hat der Hautarzt die Möglichkeit, nach Erteilung eines Behandlungsauftrages durch den zuständigen UVT Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen „mit allen geeigneten Mitteln“ (d. h. ohne Budgetierung) zu therapieren [12]. Hierfür existiert mit der Leitlinie „Management von Handekzemen“ für die häufigste berufsdermatologische Diagnose ein wichtiger Orientierungsrahmen für ein entsprechendes Vorgehen in der Praxis [13]. Ist im Rahmen der Behandlung und Erreichung des Therapieziels der Einsatz eines Arzneimittels im Off-label-Use (z. B. Behandlung eines berufsbedingten Kontaktekzems mit topischen Calcineurininhibitoren, die zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen sind) erforderlich, so kann auch ein solches Arzneimittel im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren eingesetzt werden, sofern diese Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht [14]. Voraussetzungen zum Einsatz eines Arzneimittels im Off-label-Use im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren sind jedoch eine ärztliche Aufklärung und die Einwilligung des Patienten; eine vorherige Abstimmung mit dem UVT kann zudem bei besonders aufwendigen (z. B. systemischen) Therapien sinnvoll sein [14, 15].

In den letzten Jahren kam es zu einem deutlichen Anstieg gewährter berufsgenossen­ schaftlicher Heil­verfahren im Rahmen des § 3 BKV

Schlichtung bei unterschiedlicher Auffassung zwischen Hautarzt und Unfall­ versicherungsträger bezüglich des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens Die Erfahrungen seitens der Clearingstelle der ABD und der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung im BK-Verfahren“ der ABD der letzten Jahre haben gezeigt, dass zum Teil Unsicherheiten im Hinblick auf einzelne, die praktische Umsetzung des Hautarztverfahrens betreffende Aspekte sowohl bei Hautärzten als auch bei den UVT bestehen. Dies bezieht sich z. B. auf Aspekte der Liquidation im Rahmen des Hautarztverfahrens. Hier ist u. a. zu beachten, dass die ärztliche Untersuchungsleistung in der Gebühr des Hautarztberichtes (Formular F6050) enthalten ist. Liegt darüber hinaus im weiteren Verlauf eine Behandlungsermächtigung des UVT vor, so ist die letzte Untersuchungsleistung, über die im Verlauf (Formular F6052) berichtet wird, mit der Berichtsgebühr abgegolten. Die vorausgegangenen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen können jedoch in Rechnung gestellt werden. Zur Klärung divergenter Beurteilungen zwischen in das Hautarztverfahren involvierten Hautärzten und den UVT und auch Vermittlung bei Streitfällen im Hinblick auf z. B. Umfang der durchgeführten Diagnostik, therapeutische Maßnahmen und die Liquidation wurde bereits im Jahr 1999 von der ABD das „Clearing-Verfahren“ etabDer Hautarzt 11 · 2014 

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CME liert [16]. Hier besteht für die UVT die Möglichkeit, ihrerseits beanstandete Hautarztberichte in anonymisierter Form an 2 Gutachter aus dem Kreis des ABD-Vorstandes weiterzuleiten, die unabhängig voneinander eine Stellungnahme abgeben. Hautärzte haben die Möglichkeit, sich bei entsprechenden Fragestellungen direkt an den Vorsitzenden der AG „Qualitätssicherung im BK-Verfahren“ der ABD (Mitautor dieses Beitrages: SMJ) zu wenden.

Berufsallergene: „Kommen, Bleiben und Gehen“ Methylisothiazolinon und (Chlor-)Methylisothiazolinon Europa erlebt derzeit eine „Epidemie“ von Kontaktallergien gegen Methylisothiazolinon

Europa erlebt derzeit eine „Epidemie“ von Kontaktallergien gegen das Konservierungsmittel Methylisothiazolinon (MI), das seit einigen Jahren vermehrt in Kosmetika und Körperpflegeprodukten, aber auch in Haushaltsprodukten und wasserbasierten Farben eingesetzt wird. Wie Analysen von Daten des Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) zeigen, sind nicht nur Patienten mit mutmaßlicher Kosmetikunverträglichkeit, sondern auch Kosmetikerinnen und Maler bevorzugt betroffen [17]. Sensibilisierungen gegen MI können auch zu allergischen Reaktionen auf das altbekannte Konservierungsmittelgemisch (Chlor-)Methylisothiazolinon (MCI/MI) führen, auf das in den letzten Jahren ebenfalls vermehrt Reaktionen beobachtet wurden [18]. Eine EU-weite Regulierung des Einsatzes von MI in Kosmetika und Körperpflegeprodukten steht unmittelbar bevor; voraussichtlich wird es aus Leave-on-Produkten vollständig verbannt werden [19]. Inwieweit sein Einsatz in Farben limitiert wird, ist noch offen.

Epoxidharz Im Baugewerbe haben Sensibi­ lisierungen gegen Epoxidharz in den letzten Jahren deutlich zugenommen

Im Baugewerbe haben Sensibilisierungen gegen Epoxidharz in den letzten Jahren deutlich zugenommen [20]. Meist werden entsprechende Sensibilisierungen relativ rasch, innerhalb weniger Monate, erworben. Intensive Aufklärung über den adäquaten Umgang mit diesen Gefahrstoffen, technische Maßnahmen wie geeignete Verpackungen und das Anmischen der Komponenten in geschlossenen Systemen sowie Verbesserung der persönlichen Schutzausrüstung sind die Säulen der Prävention, die die Berufsgenossenschaft BAU zusammen mit anderen Unfallversicherungsträgern, Anbietern entsprechender Produkte und Fachleuten aus Berufsdermatologie und Arbeitsmedizin im Rahmen der „Initiative Neue Qualität der Arbeit“ (INQA) voranbringen will [21]. Da nicht nur die Harze selbst, sondern auch Härter und Reaktivverdünner allergen wirken können, wurde im Rahmen eines von der DGUV geförderten Forschungsvorhabens versucht, weniger stark sensibilisierende Komponenten von Epoxidharzsystemen zu identifizieren, um für zukünftige Produktformulierungen Empfehlungen geben zu können [22]. Im Rahmen dieses Projektes wurde auch festgestellt, dass Sensibilisierungen gegen Reaktivverdünner oder Härter weitaus häufiger „isoliert“, also ohne Kontaktallergie gegen das Epoxidharz, auftreten als bisher vermutet.

Glycerylmonothioglykolat

Bekannte Berufsallergene müssen langfristig allergologisch überwacht werden

Wegen der großen Zahl sensibilisierter Friseurinnen nahmen die großen Hersteller von Haarkosmetika Mitte der 1990er-Jahre Glycerylmonothioglykolat (GMTG), den Inhaltsstoff saurer Dauerwellen, freiwillig vom Markt. Danach ging die Zahl der Neusensibilisierungen praktisch auf null zurück. Eine aktuelle IVDK-Datenanalyse zeigte in den Jahren 2007 bis 2010 eine Zunahme von GMTGSensibilisierungen bei Friseurinnen, insbesondere in jüngeren Altersgruppen. Zwar ist dieser Trend in 2011 und 2012 wieder abgeschwächt, er zeigt aber, dass man bekannte Berufsallergene unbedingt langfristig allergologisch überwachen muss. Möglicherwiese spielt bei GMTG eine Exposition durch importierte Produkte eine ursächliche Rolle [23].

Vulkanisationsbeschleuniger in Schutzhandschuhen Bekanntermaßen enthalten elastische Schutzhandschuhe auch sensibilisierende Vulkanisationsbeschleuniger, wie z. B. Thiurame, Dithiocarbamate, Mercaptobenzothiazol-Derivate u. a. m., wobei die Thiurame traditionell die häufigsten Allergene bei Patienten mit Handschuhunverträglichkeit waren. Seit einigen Jahren bieten europäische Hersteller Thiuram-freie Handschuhe an; stattdessen werden

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CME vermehrt Dithiocarbamate eingesetzt. Auch ganz ohne die bisher üblichen Vulkanisationsbeschleuniger hergestellte medizinische Schutzhandschuhe sind auf dem Markt. Offenbar werden diese Produkte aber nicht im erforderlichen Umfang eingesetzt, denn wie eine Analyse von Daten des IVDK zeigt, sind das Spektrum und die Häufigkeit entsprechender Sensibilisierungen bei berufsdermatologischen Patienten mit Handschuhproblemen gegenüber früheren Jahren unverändert [24]. In jüngster Zeit wird aus mehreren europäischen Ländern vermehrt über klinisch relevante Sensibilisierungen gegen 1,3-Diphenylguanidin durch medizinische Schutzhandschuhe berichtet [25].

Chromat Erfreulich ist der Rückgang von Chromatsensibilisierungen bei Maurern, Bauarbeitern, Fliesenlegern usw. mit Berufsdermatose. Hier zeigen die 2000 in Deutschland auf freiwilliger Basis beschlossene Branchenvereinbarung und die 2003 beschlossene EU-Regulierung des Chromatgehaltes in Zement ihre Wirkung [20]. Durch den Zusatz von Eisen-II-sulfat wird der Gehalt an sechswertigem Chrom auf unter 2 ppm gehalten, wodurch Neusensibilisierungen wirksam verhindert werden, wie skandinavische Erfahrungen belegen, wo dies bereits seit über 20 Jahren praktiziert wird. Allerdings wirkt dieser Zusatz nicht unbegrenzt; der Zement hat daher neuerdings ein Haltbarkeitsdatum.

Chromatsensibilisierungen bei Maurern, Bauarbeitern, Fliesen­ legern usw. sind rückläufig

Berufsdermatosen: mehr als Handekzeme Das Vorliegen berufsbedingter entzündlicher Dermatosen wird sehr häufig mit dem Vorliegen beruflicher Kontaktekzeme der Hände gleichgesetzt. Hierbei sollte nicht in Vergessenheit geraten, dass daneben auch andere, nichtekzematöse oder an anderen Lokalisationen als den Händen auftretende Hauterkrankungen beruflich verursacht sein und hiermit das Hautarztverfahren auslösen bzw. auch zur Anerkennung einer Berufserkrankung nach Nr. 5101 der BKV führen können. Dies wird nachfolgend an 3 Beispielen erläutert.

Psoriasis vulgaris Die Psoriasis vulgaris ist eine anlagebedingte Erkrankung, wobei Krankheitsschübe jedoch durch exogene mechanische oder irritative Reize ausgelöst werden können. Vor diesem Hintergrund kann somit ein Zusammenhang zwischen beruflichen Einwirkungen und psoriatischen Hautveränderungen an beruflich belasteten Hautarealen bestehen [26]. Hierbei kann ein Ursachenzusammenhang im Sinne der berufsbedingten Erstmanifestation oder aber auch (bei bereits am betroffenen Hautareal vorbestehenden psoriatischen Hautveränderungen) der berufsbedingten Verschlimmerung bestehen [26]. In verschiedenen berufsdermatologischen Kollektiven mit überwiegend ekzematösen berufsbedingten Hautveränderungen betrug der Anteil der mit der beruflichen Tätigkeit in Zusammenhang stehenden psoriatischen Hautveränderungen zwischen 1,2 und 6,5 % [27]. Häufig kann z. B. bei Befall der Hände eine klinische und nicht selten auch histologische Abgrenzung einer Psoriasis palmaris von einem hyperkeratotisch rhagadiformen Handekzem schwierig sein. Die sich hieraus ergebenden differenzialdiagnostischen Erwägungen sollten den Hautarzt jedoch keinesfalls daran hindern, das Hautarztverfahren einzuleiten, falls er die Möglichkeit einer beruflichen Verursachung der Hauterscheinungen sieht. Sinnvoll ist es aber, dann im Hautarztbericht auch auf beide in Betracht kommende Differenzialdiagnosen einzugehen. Relevante berufliche Belastungen bestehen bei Tätigkeiten mit mechanischer Belastung der Hände, z. B. bei Masseuren oder Mechanikern. Die Auslösung berufsbedingter psoriatischer Hautveränderungen ist jedoch auch durch vergleichsweise geringfügige, aber kumulative irritative bzw. mechanische Belastungen der Hände, z. B. bei Busfahrern oder Zahnärzten, beschrieben [27]. Ebenso kann eine berufsbedingte Psoriasis der Hände sich auch sekundär auf dem Boden eines berufsbedingten kumulativ subtoxischen oder allergischen Kontaktekzems entwickeln [27]. Präventiv sollten neben der Durchführung einer stadiengerechten Lokaltherapie insbesondere arbeitsplatzbezogene Maßnahmen in Betracht gezogen werden, die mechanische/physikalische Traumen, Friktionen oder Irritationen minimieren bzw. vollständig verhindern. Dies kann optimalerweise durch arbeitsorganisatorische/technische Maßnahmen (z. B. Ersatz manueller Werkzeuge durch elektrisch betriebene Werkzeuge) oder die Zurverfügungstellung gepolsterter Schutzhandschuhe erfolgen [27].

Auch nichtekzematöse oder an anderen Lokalisationen als den Händen auftretende Hauterkrankungen können beruflich verursacht sein

Es kann ein Ursachenzusammen­ hang im Sinne der berufsbeding­ ten Erstmanifestation oder aber auch der berufsbedingten Verschlimmerung bestehen

Präventiv sollten neben der Durchführung einer stadiengerechten Lokaltherapie arbeitsplatzbezogene Maßnahmen in Betracht gezogen werden

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CME

Abb. 1 9 Fußschutzberatung: de­ zidierte Schulung im Hinblick auf die Auswahl adäquaten funktionel­ len beruflichen und privaten Schuh­ werkes, adäquate Pflege des Mate­ rials, auf Einsatzdauer und Wechsel­ frequenz, Auswahl adäquater Innen­ sohlen und funktioneller Strumpf­ materialien sowie auf fußhygieni­ sche Aspekte

Fußdermatosen Berufsbedingte Fußdermatosen werden im Vergleich zu berufs­ bedingten Handdermatosen häufig unterschätzt

In berufsdermatologischen Schwerpunktzentren werden Fußschutzberatungen als Bestandteil der Hautschutz­ beratung angeboten

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Vermutlich werden berufsbedingte Fußdermatosen im Vergleich zu berufsbedingten Handderma­ tosen seitens der betroffenen Patienten, aber auch der konsultierten Hautärzte in Einzelfällen nicht ausreichend wahrgenommen oder unterschätzt. Speziell durch das Tragen über das Maß einer sog. Gelegenheitsursache (alltägliches Schuhwerk) im Hinblick auf okklusive Effekte hinausgehenden Schuhwerkes, wie z. B. okklusive Arbeitssicherheitsschuhe mit Stahlkappe oder Gummistiefeln, können erhebliche irritative Einwirkungen, vergleichbar mit Feuchtarbeit durch Handschuhokklusion im Bereich der Hände, auf die Füße einwirken und hierüber kumulativ subtoxische Fußekzeme verursachen, atopische Fußekzeme verschlimmern oder auch Fußinfektionen, wie z. B. eine Tinea pedum, begünstigen [28]. Des Weiteren können durch Schuhmaterialien Typ-IV-Sensibilisierungen induziert und allergische Kontaktekzeme verursacht werden. In Betracht kommen hierbei (lediglich Auswahl): 55im Gerbungsprozess verwendete Allergene: Chromsalze, Formaldehyd, Glutardialdehyd und Formaldehyd-Harze; 55als Biozide in Schuhmaterialien verwendete Allergene: Quecksilberverbindungen, Mercaptobenzothiazol, Chloracetamid und Octylisothiazolinon; 55als Farbstoffe in Schuhmaterialien verwendete Allergene: para-Aminoverbindungen, wie z. B. Dispers Orange 3 oder (als Marker) p-Phenylendiamin; 55als Klebstoffbestandteile in Schuhmaterialien verwendete Allergene: Kolophonium und Epoxidharz sowie p.tert-Butylphenol-Formaldehydharz und schließlich 55Gummiallergene in Schuhmaterialien wie Thiurame, Mercaptobenzothiazol-Derivate und N-Isopropyl-N’-phenyl-p-phenylendiamin [29]. Da diese Allergene in aller Regel auf den Schuhmaterialien nicht deklariert sind, ist die entsprechende Allergenidentifikation in den meisten Fällen sehr schwierig und erfordert zur Identifikation des auslösenden Schuhmaterials und somit auch zur Ermöglichung einer Kausalitätsbewertung häufig die direkte Testung der Bestandteile der verschiedenen (beruflich wie privat) getragenen Schuhe. Für Arbeitnehmer, deren Beruf einen besonderen Fußschutz erfordert, wie z. B. das ganztägige Tragen okklusiver Sicherheitsschuhe mit Stahlkappe, sind sowohl Maßnahmen der Verhältnisprävention (z. B. Auswahl und Anwendung geeigneten beruflichen Schuhwerks) als auch der Verhaltensprävention (z. B. Fußhygiene, Sockenwechsel) zur Verhinderung von Fußekzemen erforderlich. In berufsdermatologischen Schwerpunktzentren werden daher entsprechende Fußschutzberatungen als Bestandteil der Hautschutzberatung angeboten. So wurde z. B. im Jahr 2013 in unserem Haus bei 78 von 314 Patienten, die an einem berufsgenossenschaftlichen stationären Heilverfahren teilnahmen, ein Fußekzem diagnostiziert und bei 49 hiervon aufgrund einer konstatierten beruflichen Kausalität eine Fußschutzberatung durchgeführt [30]. Eine derartige Fußschutzberatung beinhaltet eine dezidierte Schulung und Beratung im Hinblick auf die Auswahl adäquaten funktionel-

CME len beruflichen und privaten Schuhwerkes, Informationen zur adäquaten Pflege des Materials, Einsatzdauer und Wechselfrequenz, Auswahl adäquater Innensohlen und funktioneller Strumpfmaterialien sowie auch fußhygienische Aspekte (. Abb. 1).

Insektenstichreaktionen und Insektengiftallergie Im Rahmen der Ausübung einer beruflichen Tätigkeit erlittene Insektenstichreaktionen und hieraus resultierende lokale und systemische Reaktionen (einschließlich einer Insektengiftallergie) können unter bestimmten Bedingungen eine Eintrittspflicht des zuständigen UVT begründen. Es kann sich hierbei je nach Konstellation um einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit handeln [31]. Bei Vorliegen eines Arbeitsunfalls in Verbindung mit einer allergischen Reaktion besteht die Indikation zur Akutbehandlung zulasten des UVT, sofern die Insektengiftallergie bereits vorberuflich bestand bzw. nicht beruflich erworben wurde. Falls die Insektengiftallergie jedoch nachweislich Folge des Arbeitsunfalls ist, was insbesondere bei Berufsgruppen mit besonderer Insektenstichgefährdung wie Imkern, Gärtnern, Waldarbeitern sowie Obst- und Kuchenverkäufern gegeben sein kann, sind darüber hinaus auch alle weiteren indizierten Behandlungsmaßnahmen einschließlich einer spezifischen Immuntherapie zulasten des UVT angezeigt [31]. Hierbei ist davon auszugehen, dass hochgradige allergische Reaktionen gegenüber Insektenstichen, die durch eine Multiorganmanifestation (u. a. Hautreaktionen und respiratorische Symptome) gekennzeichnet sind, nicht mit einer einzelnen Berufskrankheitennummer in der Berufskrankheitenliste abgebildet sind. Im Hinblick auf Hautreaktionen und respiratorische Symptome besteht in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, das Erkrankungsbild versicherungsrechtlich als Systemerkrankung – als einen Versicherungsfall –, gestützt auf die BK Nr. 4301 und 5101 der BKV, zu behandeln. Es können dann nach Erteilung eines Behandlungsauftrages seitens des zuständigen UVT alle notwendigen präventiven und therapeutischen Maßnahmen (z. B. spezifische Immuntherapie) im Rahmen des § 3 BKV durchgeführt werden, um mit allen geeigneten Mitteln die Entstehung einer Berufskrankheit zu verhindern [31].

Es kann sich je nach Konstellation um einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit handeln

Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung Aktueller versicherungsrechtlicher Stand Der Ärztliche Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ beim BMAS hat in seiner Sitzung am 29.11.2012 empfohlen, in die Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen: „Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ [7]. Hiermit wurde die Grundlage geschaffen, dass UV-Licht-induzierter Hautkrebs künftig als Listenkrankheit in die Berufskrankheitenverordnung aufgenommen wird. Multipel ist hierbei definiert mit einer Zahl von mehr als 5 pro Jahr einzeln oder konfluierend auf einer Fläche > 4 cm2 (Feldkanzerisierung) auftretenden aktinischen Keratosen [7]. Als Konvention auf der Basis der bestverfügbaren aktuellen wissenschaftlichen Datenlage, d. h. epidemiologischen und tumorbiologischen Daten, spricht eine arbeitsbedingte zusätzliche UV-Belastung von 40 % der privaten UV-Licht-Einwirkung am Ort der Tumorentstehung für eine überwiegend arbeitsbedingte Verursachung und ist mit einer Risikoverdoppelung gegenüber der Normalbevölkerung gleichzusetzen. Orientierend kann der Hautarzt mit folgender Faustformel diesbezüglich eine Einschätzung vornehmen: volle Outdoor-Expositionsjahre x 170 SED (Standarderythemdosis)/Lebensalter bei Erstdiagnose x 130 SED. Beträgt der Quotient hieraus mindestens 0,4, so ist anzunehmen, dass eine zusätzliche arbeitsbedingte Exposition gegenüber natürlichem UV-Licht von mindestens 40 % vorliegt [7]. Die versicherungsrechtlich relevante Ermittlung der privaten und beruflichen SED erfolgt allerdings in der Regel durch den UVT. Bis zur Aufnahme der neuen Berufskrankheit entsprechend den Empfehlungen des Ärztlichen Sachverständigenbeirates ist derzeit die Anerkennung UV-Licht-bedingten Hautkrebses nur als „Wie-Berufskrankheit“ über den § 9 Absatz 2 SGB VII möglich. Gemäß § 9 Absatz 2 SGB VII haben UVT eine Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung als Berufskrankheit erfüllt sind.

UV-Licht-induzierter Hautkrebs wird künftig als Listenkrankheit in die Berufskrankheitenverordnung aufgenommen

Die versicherungsrechtlich relevante Ermittlung der privaten und beruflichen SED erfolgt in der Regel durch den UVT

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CME Tab. 2  Verdacht auf berufsbedingten Hautkrebs durch natürliches UV-Licht: Checkliste für die

Praxis. Falls 1., 2. und 3. jeweils zu bejahen ist: Erstattung einer Berufskrankheitenanzeige (Ärztliche Anzeige F 6000), derzeit noch unter Verweis auf § 9 Absatz 2 SGB VII, an den zuständigen Unfallversicherungsträger

Erforderliche Voraussetzungen 1. Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen (einschließlich des Morbus Bowen), wenn möglich histologisch gesichert 2. Lokalisation der Erkrankung passend zur (bei Rentnern: ehemaligen) beruflichen UVLicht-Exposition 3. Anhalt, dass arbeitsbedingte natürliche UV-Licht-Belastungen (nach Art, Dauer, Intensi­ tät, Umfang) mindestens 40 % der nicht arbeitsbedingten (privaten) UV-Licht-Belastung entsprechen Faustformel:

Ja

Nein

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Berufsjahre(Outdoor ) × 170 SED ≥  0, 4 LebensjahrebeiDiagnose × 130 SED In Betracht kommende Berufsbilder (Beispiele): –Land- und Forstwirtschaft –Gärtnerei und Gartenlandschaftsbau –Fischerei- und Seefahrt –Baugewerbe und Handwerk (Dachdecker, Zimmerleute, Bauarbeiter, Maurer, Stahlbau­ schlosser u. Ä.) –Straßenbau –Bademeister, Bergführer u. Ä. –Berufliche Tätigkeit im Ausland (südliche Länder) Weitere hilfreiche, aber nicht zwingend erforderliche Kriterien Zeichen chronischer UV-Licht-Schädigung im betroffenen und beruflich exponierten Areal Fehlende/wenige Hinweise auf außergewöhnliche („konkurrierende“) außerberufliche UVLicht-Belastung

Vorgehen in der Praxis Praktisch sollte bei Patienten, bei denen ein entsprechendes Erkrankungsbild vorliegt [Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen (einschließlich des Morbus Bowen1)], die Lokalisation der Hauterkrankung mit der beruflichen UV-Licht-Exposition vereinbar ist und aus Sicht des Hautarztes (was ggf. später seitens des UVT zu überprüfen ist) die zusätzliche, arbeitsbedingte UVBelastung im Vergleich zur durchschnittlichen privaten UV-Belastung mindestens 40 % beträgt, eine Berufskrankheitenanzeige (Ärztliche Anzeige F 6000), derzeit noch unter Verweis auf § 9 Absatz 2 SGB VII, an den zuständigen UVT gestellt werden. Bei Rentnern ist dies der zuletzt im Hinblick auf eine relevante UV-Licht-Exposition zuständige UVT (. Tab. 2; . Abb. 2). Zu beachten ist, dass zwar auch im Hinblick auf Basalzellkarzinome UV-Strahlung als ein wichtiger Risikofaktor anzusehen sind, hier aber die bisherigen epidemiologischen und tumorbiologischen Erkenntnisse weniger eindeutig mit kumulativer UV-Exposition assoziiert sind, sodass seitens des Sachverständigenbeirates beim BMAS bezüglich der Anerkennungsfähigkeit von Basalzellkarzinomen durch arbeitsbedingte natürliche UV-Strahlung derzeit noch keine abschließende Aussage getroffen wurde [7]. Ebenso sei darauf hingewiesen, dass die Begründung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates auch künstliche UV-Strahlung (z. B. Schweißen) nicht aufgenommen hat, da vor dem Hintergrund der vorliegenden epidemiologischen Datenlage derzeit diesbezüglich ein Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter Belastung und beruflicher Einwirkung nicht abgeleitet werden kann [7].

Bedarf bezüglich Versorgungsstrukturen bei berufsbedingtem Hautkrebs Die Zahl der Verdachtsmeldun­ gen UV-Licht-bedingten Hautkrebses hat in den letzten Jahren ständig zugenommen

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Aufgrund der seit Jahren bestehenden wissenschaftlichen Diskussion hat die Zahl der Verdachtsmeldungen UV-Licht-bedingten Hautkrebses in den letzten Jahren ständig zugenommen. Mit der 1  Diskussionsstand der AG Bamberger Empfehlung, Juli 2014.

CME

Abb. 2 9 Multiple aktinische Kera­ tosen bzw. Feldkanzerisierung am linken Handrücken (ebenso: rech­ ter Handrücken, Gesicht, Capilliti­ um) eines jetzt 81-jährigen ehema­ ligen Gleisbauers (30-jährige beruf­ liche Tätigkeit im Freien ohne Hand­ schuhschutz; erstmalige histologi­ sche Sicherung einer aktinischen Ke­ ratose des linken Handrückens im 80. Lebensjahr; arbeitsbedingte zu­ sätzliche UV-Licht-Belastung: 49 %)

Abb. 3 9 Beispiel für optimalen UV-Licht-Kopfschutz für OutdoorAktivitäten

Abb. 4 9 Beispiel für optimalen UV-Licht-Kopfschutz für OutdoorAktivitäten

Publikation der Empfehlungen des Ärztlichen Sachverständigenbeirates ist künftig mit einer weiter steigenden Zahl der Meldungen und – sich hieraus ergebend – Anerkennungen seitens der UVT zu rechnen [8]. Hieraus leitet sich konkret ein Versorgungsbedarf im Hinblick auf Therapie und Nachsorge im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren ab. Diesbezüglich konnten bereits Veränderungen für operative Leistungen gemäß der UV-GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte/Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger) vom 01.04.2013 verankert werden [32]. Dies stellt einen ersten Schritt auf dem Weg der Gewährleistung einer adäquaten Versorgung von Patienten mit berufsbedingtem Hautkrebs zulasten der UVT dar. Der Hautarzt 11 · 2014 

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CME Es besteht die Notwendigkeit der Entwicklung primärpräventiver Strategien zur Verhütung berufsbedingten Hautkrebses durch natürliche UV-Strahlung

Parallel hierzu wird jedoch nunmehr auch die Notwendigkeit der Entwicklung primärpräventiver Strategien zur Verhütung der Entwicklung berufsbedingten Hautkrebses durch natürliche UVStrahlung deutlich. Schon jetzt ist der Arbeitgeber im Rahmen des Arbeitsschutzgesetzes verpflichtet, Schädigungen des Arbeitnehmers durch eine hohe natürliche UV-Strahlen-Belastung zu verhindern bzw. durch entsprechende Schutzmaßnahmen zu minimieren [33]. Allerdings gibt es bislang keine gesetzlichen Grenzwerte für Expositionen gegenüber natürlichen UV-Strahlen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass gerade in sog. Outdoor-Berufen ungenügende Sonnenschutzmaßnahmen durchgeführt werden. Die UV-Strahlen-Exposition kann aber an entsprechenden Arbeitsplätzen durch verschiedene technische, organisatorische und personenbezogene Strategien in Kombination mit Schulungsinterventionen minimiert werden. Beispiele technischer Maßnahmen sind der Einsatz von Sonnensegeln, die Umsetzung arbeitsorganisatorischer Regelungen wie kürzere Arbeitszeiten in den Mittagsstunden, Optimierung von persönlichen Schutzvorkehrungen (wie z. B. Kopfbedeckung, weitere Bekleidung; . Abb. 3, 4) und die Anwendung von Lichtschutzmitteln auf nicht bedeckten Hautarealen [33]. Dies sollte künftig durch die Entwicklung und Etablierung edukativer gesundheitspädagogischer Beratungsangebote ergänzt und gestützt werden.

Fazit für die Praxis 55Die Meldung des Verdachts einer berufsbedingten Hauterkrankung (BK Nr. 5101 BKV) an den Unfallversicherungsträger mittels Hautarztbericht sollte stets erfolgen, wenn vonseiten des Hautarztes die Möglichkeit einer beruflichen Verursachung einer Hauterkrankung gesehen wird. Das Fehlen einer sicheren diagnostischen Einordnung oder das Vorliegen einer konstitutionellen Komponente des Erkrankungsbildes stellt hierbei keinen grundsätzlichen Hinderungsgrund dar. 55Bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen oder multiplen aktinischen Keratosen an beruflich (ehemals) UV-Licht-exponierten Hautarealen sollte insbesondere dann eine Berufskrankheitenanzeige an den Unfallversicherungsträger (derzeit noch unter Verweis auf § 9 Absatz 2 SGB VII) erstattet werden, wenn sich ein Anhalt dafür ergibt, dass die zusätzliche arbeitsbedingte UV-Belastung zu der privaten UV-Licht-Belastung mindestens 40 % beträgt. 55Ziel beider Meldearten ist speziell die Gewährung eines Behandlungsauftrages an den erstattenden Hautarzt zur Durchführung aller im jeweiligen Fall geeigneter dermatologischer Therapien zulasten des Unfallversicherungsträgers.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. C. Skudlik Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin Gesundheitstheorie (Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie) der Universität Osnabrück, Sedanstr. 115, 49090 Osnabrück [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  C. Skudlik, J. Geier und S.M. John geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Personen, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben.

Literatur   1. Diepgen TL (2012) Berufsbedingte Hauterkrankungen. J Dtsch Derma­ tol Ges 10:297–316

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CME   4. Wulfhorst B, Wilke A, Skudlik C, John SM (2014) How to manage hand ec­ zema in a wet work setting. In: Alik­ han A, Lachapelle JM, Maibach HI (Hrsg) Textbook of hand eczema. Springer, Heidelberg, S 307–320   5. Deutsche Gesetzliche Unfallversi­ cherung (DGUV) (2013) DGUV-Sta­ tistiken für die Praxis 2012. Aktuelle Zahlen und Zeitreihen aus der Deut­ schen Gesetzlichen Unfallversiche­ rung. Bonifatius Druck Buchverlag, Paderborn, S 60–61   6. Mehrtens G, Schönberger A, Valen­ tin A (Hrsg) (2010) Arbeitsunfall und Berufskrankheit. Rechtliche und me­ dizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Ge­ richte, 8. Aufl. Erich Schmidt, Berlin, S 1253–1266   7. Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Berufskrankheitenverord­ nung (2013) Empfehlungen des ärzt­ lichen Sachverständigenbeirates „Be­ rufskrankheiten“. Bek. d. BMAS vom 01.07.2013: Hautkrebs durch UVLicht. Gemeinsames Ministerialblatt 64:671–693   8. Schmitt J, Diepgen TL (2014) Berufli­ cher Hautkrebs durch UV-Strahlung – Analyse der Verdachtsmeldungen und Anerkennung einer „wie-BK“ nach § 9 Absatz. 2 SGB VII der Jahre 2005–2011 in Deutschland. J Dtsch Dermatol Ges 12:491–498   9. Voss H, Gediga G, Gediga K, Maier B, Mentzel F, Skudlik C, Zagordnik FD, John SM (2013) Sekundärprävention von Berufsdermatosen: Erste syste­ matische Evaluation des Hautarzt­ verfahrens und des Stufenverfahrens Haut. J Dtsch Dermatol Ges 11:662– 671 10. Drechsel-Schlund C, Brandenburg S, John SM, Kranig A, Römer W (2013) Frühintervention bei Hauterkrankun­ gen. Evaluation des Stufenverfah­ rens Haut: Optimierungsmöglichkei­ ten bei den Unfallversicherungsträ­ gern. DGUV-Forum 1(2):54–59 11. Skudlik K, Jonen Y, Hirsch T, Kra­ marczyk J, John SM, Skudlik C (2014) Arbeitsplatzbegleitung Haut als ad­ juvante Maßnahme in der Sekundärund Tertiärprävention von Berufs­ dermatosen. Dermatol Beruf Umwelt 62:65 12. Skudlik C, Breuer K, Jünger M, All­ mers H, Brandenburg S, John SM (2008) Optimierte Versorgung von Patienten mit berufsbedingten Handekzemen. Hautarztverfahren und Stufenverfahren Haut der ge­ setzlichen Unfallversicherung. Haut­ arzt 59:690–695 13. Diepgen TL, Elsner P, Schliemann S, Fartasch M, Köllner A, Skudlik C, John SM, Worm M (2009) Leitlinie Management von Handekzemen. J Dtsch Dermatol Ges 7(Suppl. 3):1–16

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CME-Fragebogen

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springermedizin.de/eAkademie

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Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Eine Behandlung zulasten des Unfallver-

??Welche der folgenden Aussagen zur Kon-

oo Die entzündlichen Hautveränderungen

sicherungsträgers kann erstmalig erfolgen … oo mit Erstattung des Hautarztberichtes F6050 (Einleitung Hautarztverfahren/Stel­ lungnahme Prävention). oo mit Erstattung des Hautarztberichtes F6052 (Behandlungsverlauf). oo nach Erteilung eines Behandlungsauftra­ ges durch den Unfallversicherungsträger. oo mit der Feststellung einer Möglichkeit eines beruflichen Kausalzusammenhangs der Dermatose seitens des Hautarztes. oo nach Durchführung einer dermatologi­ schen Begutachtung der Hauterkrankung des Patienten.

taktallergie durch Gummiinhaltsstoffe in Schutzhandschuhen trifft am ehesten zu? oo Thiuramen kommt aufgrund des ver­ minderten Einsatzes in Schutzhandschu­ hen als Kontaktallergen in diesem Bereich praktisch keine Bedeutung zu. oo Die Daten des IVDK zeigen, dass die Häu­ figkeit von Sensibilisierungen gegenüber Vulkanisationsbeschleunigern in Gum­ mihandschuhen in den zurückliegenden Jahren deutlich rückläufig ist. oo Sensibilisierungen gegen 1,3-Diphenyl­ guanidin durch medizinische Schutzhand­ schuhe nehmen möglicherweise zu. oo Als Ersatz für Thiurame in Gummihand­ schuhen werden vermehrt Mercaptoben­ zothiazol-Derivate eingesetzt. oo Das Vorkommen sensibilisierender Vulka­ nisationsbeschleuniger in Schutzhand­ schuhen kann durch die vermehrte Ver­ wendung von Dithiocarbamaten statt von Thiuramen verhindert werden.

sind möglicherweise berufsbedingt, so­ dass das Hautarztverfahren mit Erstattung des Hautarztberichtformulars F6050 ein­ geleitet werden sollte. oo Die entzündlichen Hautveränderungen sind möglicherweise berufsbedingt, so­ dass eine Berufskrankheitenanzeige an den Unfallversicherungsträger erstattet werden sollte. oo Zur Klärung, inwieweit berufliche Belas­ tungen minimiert werden können, sollte hautärztlicherseits ein direkter Kontakt mit dem Arbeitgeber aufgenommen werden.

??Aktuell werden vermehrt Fälle von Kontaktallergie gegen das Konservierungsmittel Methylisothiazolinon (MI) beobachtet. Welche der folgenden Aussagen ist in diesem Zusammenhang richtig? oo Sensibilisierungen gegen MI betreffen be­ vorzugt Metallbearbeiter mit Kontakt zu Kühlschmierstoffen. oo Die Zunahme von Sensibilisierungen gegen MI ist Teil einer generellen Zunah­ me von Sensibilisierungen gegen Konser­ vierungsmittel. oo Sensibilisierungen gegen MI werden aus­ schließlich außerberuflich erworben. oo Sensibilisierungen gegen MI betreffen be­ vorzugt Kosmetikerinnen und Maler. oo Dank der EU-weiten Regulierung der Ein­ satzkonzentration von MI nimmt die Zahl der Neusensibilisierungen gegen MI be­ reits wieder ab.

??Ein Schlosser mit beruflicher mechanischer Belastung der Hände stellt sich mit Hyperkeratosen und Rhagaden an den Handinnenflächen und den Fingerbeugeseiten vor. Welche Aussage ist richtig? oo Da bei dem Patienten möglicherweise eine Psoriasis vulgaris vorliegt, ist ein be­ ruflicher Zusammenhang nicht in Erwä­ gung zu ziehen. oo Eine Meldung an den Unfallversicherungs­ träger kann nicht erfolgen, da die Diagno­ se (noch) nicht eindeutig gestellt werden kann (in Betracht kommende Differenzial­ diagnosen: hyperkeratotisch rhagadifor­ mes Handekzem vs. Psoriasis palmaris).

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 996 | 

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??In Schuhmaterialien können verschiedene Allergene enthalten sein. Welche Antwort ist falsch? oo Chromsalz, Formaldehyd, Glutardialdehyd und Formaldehyd-Harze können im Ger­ bungsprozess für Schuhmaterialien Ver­ wendung finden. oo Quecksilberverbindungen, Mercaptoben­ zothiazole, Chloracetamid und Octylisot­ hiazolinon können als Biozide in Schuh­ materialien Verwendung finden. oo Para-Aminoverbindungen, wie z. B. Dis­ pers Orange 3, können als Farbstoffe in Schuhmaterialien Verwendung finden. oo Kolophonium, Epoxidharz und p.tert.-Bu­ tylphenol-Formaldehydharz können als Klebstoffbestandteile in Schuhmaterialien Verwendung finden. oo Glycerylmonothioglycolat und Ammo­ niumpersulfat können als Oberflächenge­ staltungsmittel in Schuhmaterialien Ver­ wendung finden.

CME-Fragebogen

CME

??Insektenstichreaktionen können in Zu-

??Nicht typisch bezüglich der Verursa-

sammenhang mit einer beruflichen Tätigkeit erlitten werden. Welche Antwort ist falsch? oo Bei beruflich erworbenen lokalen oder systemischen Reaktionen gegenüber In­ sektengift kann es sich versicherungs­ rechtlich um einen Arbeitsunfall handeln. oo Bei beruflich erworbenen lokalen oder sys­ temischen Reaktionen gegenüber Insek­ tengift kann es sich versicherungsrechtlich um eine Berufskrankheit handeln. oo Bei beruflich erworbenen lokalen oder systemischen Reaktionen gegenüber In­ sektengift kann es sich weder um einen Arbeitsunfall noch um eine Berufskrank­ heit handeln, da Insekten ubiquitär vor­ kommen und keine Berufsstoffe darstellen. oo Eine besondere berufliche Insektenstich­ gefährdung liegt bei Imkern, Gärtnern, Waldarbeitern sowie Obst- und Kuchen­ verkäufern vor. oo Bei hochgradigen allergischen Reaktionen gegenüber Insektenstichen kann das hier­ aus resultierende Erkrankungsbild mehre­ re Berufskrankheiten-Nummern umfassen (z. B. BK Nr. 4301 und BK Nr. 5101 der BKV).

chung berufsbedingten Hautkrebses durch natürliches UV-Licht ist eine Tätigkeit als: oo Bergführer oo Landwirt (Ackerbau) oo Binnenschiffer oo Schweißer (Behälterbau) oo Straßenbauer

??Der Ärztliche Sachverständigenbeirat beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat in seiner Sitzung am 29.11.2012 empfohlen, in die Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen: oo Plattenepithelkarzinome oder multiple ak­ tinische Keratosen der Haut durch natürli­ che UV-Strahlung oo Plattenepithelkarzinome oder multiple Basaliome der Haut durch natürliche UVStrahlung oo Plattenepithelkarzinome oder multiple ak­ tinische Keratosen der Haut durch natürli­ che und künstliche UV-Strahlung oo Plattenepithelkarzinome oder multiple Basaliome der Haut durch natürliche und berufliche UV-Strahlung oo Plattenepithelkarzinome, Basaliome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch berufliche UV-Strahlung

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Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

??Welche Antwort ist falsch? Hinweise auf eine berufliche Kausalität multipler aktinischer Keratosen durch natürliches UVLicht können sein: oo Zeichen chronischer UV-Lichtschädigung im Bereich des gesamten Integumentes bei beruflicher Tätigkeit als Trockenbauer oo Verneinung außergewöhnlicher („konkur­ rierender“) außerberuflicher UV-Licht-Belas­ tung bei beruflicher Tätigkeit als Landwirt oo Bei Berufstätigen: Lokalisation der aktini­ schen Keratosen passend zur beruflichen UV-Licht-Exposition oo Bei Rentnern: Lokalisation der aktinischen Keratosen passend zur ehemaligen beruf­ lichen UV-Licht-Exposition oo Zeichen chronischer UV-Licht-Schädigung des Gesichtes, des Nackens, der Handrü­ cken und Unterarme bei beruflicher Tätig­ keit als Maurer

??Ab welchem Prozentwert einer arbeitsbedingten zusätzlichen UV-Licht-Belastung zu der privaten UV-Licht-Belastung wird als Konvention auf der Basis der bestverfügbaren aktuellen wissenschaftlichen Datenlage von einer überwiegend arbeitsbedingten Verursachung (Risikoverdopplung) von Plattenepithelkarzinomen oder multiplen aktinischen Keratosen ausgegangen: oo 20 % oo 40 % oo 50 % oo 100 % oo 200 %

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