ecnwerpunxt: l"nmar mangne Knochentumoren 257
Aktuelle Klassifikation primär maligner Knochentumoren M. Salzer-Kuntschik
Zur Klassifik at ion der primär malignen Knochentumoren gehören : 1. Histologische Artdiagnose, die bei klein -rund- und spindelzelligen Tumoren un ter Heranziehung immunhistochemischer Untersuchungen zu stellen ist. 2. Malignit ätsgradbest irnmung. Diese muß in Hinkunft Proliferationsparameter rniteinbeziehen. 3. Kompartm entbestimm ung. 4. Staging. Nur
wenn alle diese Faktoren beurteilt sind, wird eine optima le Therapieplanung möglich sein un d nur dann sind Vergleiche der Resultate verschie de ner Zentren und deren wissensc haftliche Bearbeit ung möglich . In Zukunft werden auch Chro mosomen unt ers uchung. O nkogenbestirnmung, Chemotherapieresistenzuntersuchung u. a. fü r die Klassifi kation heranzuziehen sein.
Comprehensive Classificatio n of P rimary Malignant T umors oe Bon e T he clas sifica tio n o f primary malignant bon e tumo rs has to include: 1. Histol ogie diag nosis, iusing immu no histochem istry especia lly in smal lro und- a nd spindle-cell tu mo rs . 2. Gr ad ing of rnalignancy, iusing prolifera tio nfac tors. 3. Definitio n of compa rtmentalisation . 4 . Staging . On ly when all these fa cto rs are defined it is possible to plan the best therapy, to co mpare the results of different centers and to overwork it scient ifically. Investigation of chro mo sorns, oncogenes, chemot herapyresistance a . o. are to be added for c1assificat ion in next fu tu re .
Eine Tumorklassifikat ion hat nur dann Sinn, wenn sie folgende Bedingungen erfüllt : Zunäch st und vo r a llem muß sie so beschaffen sein, daß sie als Basis für die Therapieplanung verwendet werden kann . Weiters soll die Klassifi kation Hinweise auf die Pr ogn ose der Erkrankung erlauben. Sch ließlich soll sie die Möglichkeit bieten, Behandlungsergebnisse vergleichbar auswerten zu können und damit G rundlage für die wissenschaftliche Bear beitung de r P ro blemati k zu schaffen. Um diese Ziele zu erreichen, bed ient man sich mehrerer verschiedener Paramet er, die schließlich eine klinisch-pat ho logische Klassifikation und ein klinisch-patho logisc hes Stagi ng erlauben .
Z. Orth op . 130 (1992) 257-258 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Er ste r Schritt ist die Er stellung der histomorphologischen Diagnose. Diese stützt sich a uf da s zytologi sche Verhalten der Tumorzellen , ihre Fähigkeit eventuell Zwischensubstanzen zu bilden und auf die stru kturelle Differenzierung . Spezifi sche maligne Tumore im Kno chen sind: Osteo sarkome, chara kterisiert durch die Bildung mineralisierter und/ oder unmineralisierter Knochensubstanz; Chondrosarkome, die Kno rpelsubstanz aber keine Knochensub stanz bilden . Bei Osteosarkomen werden neben den klassischen Typen, wie ost eop lastisches, chondroplastische s fibroplastische s und gemischtes Osteo sarko m, besondere Formen wie das telea ngiektatische, das kleinzel lige, da s zentra l nied rig maligne sowie parostale und periostale Osteosarkome unterschieden . Bei den Cho ndrosarkomen wur den als Sonderform das dedifferenzierte, das klarzellige , da s mesenchymale un d das periost ale abgegrenzt. Weitere spezielle maligne Knochentumo re sind der maligne Riesenzelltum o r, das sehr seltene sogenannte Ad amantinom der langen Röhrenknochen, das Ewingsarko m und der primiti ve periphere neuro ektodermale T um or. Die beiden letzteren sind und ifferenzierte, kleinzellige Geschwülste, die mit immunhisto chemisehen Meth oden von an deren kJeinzelligen Tumoren wie malignen Lymphomen, tumorbildenden Leuk osen, kleinzelligen Osteosarkomen, embryona len Rhabdomyosarkomen und Metastasen kleinzelliger Karzinome und Ne uroblastome abgeg renzt werden müsse n. A uße rdem gibt es im Knochen , wie auc h in den Weichgeweben Fibrosarkome, malign e fibrö se Histioz ytome, so wie selten maligne Tumore des Fett-, Gef äß-, Nervengewebes und der glatten Muskulatur, wie Liposarkorne, Angi osarkome, maligne Haemangioperizytorne, maligne Schwannorne und Leiomyosarkome.
Nach Festlegung de s histol ogischen Tumortyps ist der Malignit ätsgrad zu bestimmen. Dazu werden verschiedene Kriterien wie Zell dichte, ZeIlpolymorph ie, Mitoserate und Geweb sdifferen zierung herangezogen, die allerdings bei verschiedenen Tum o ren unterschiedliche Wertigkeit besitzen. Ewing sark ome, primitive periphere neuroektodermale Tumoren, dedifferenzierte Cho ndrosarkome, die meisten zentralen Osteo sarkome, Strahlen- und Pagetsarkome sind hochmaligne T umore. Klarzellcho ndrosarko me, manche selten vo rko mmende zentrale Osteo sarko me , sowie die meisten parostalen Osteosarkome sind niedrig ma ligen . Alle übrigen Sarkome kom men in verschiedenen Malignitätsgraden vo r. Die derzeit noch übliche, sich auf subjektive Beu rteilun g st ützende Malignitätsgradb estimmung wird in Hinkunft durch objektive Kriterien ergänzt werden mü ssen , wie Proli ferations marker Ki 67, DNA Bestimmun g und andere morphom etri sche Meth od en .
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Zusamm enfassu ng
M . Salzer-Ku ntschlk: Aktuelle Klassifikation primär maligner Knochentumoren
Z. Orthop. 130 (1992) Tab.
Staging-System nach Enneking 1985
Stadium IA
16 II A
11 6 lilA
1116
Grad
G1 G1 G2 G2 G 1-2 6 1-2
I
Kcmp artment
Metastasen
T1 T2 T1 T1 T1 T2
MO MO MO MO Ml M1
Für da s biologische Verhalten bedeutsam ist der Ausgangspunkt eines Knochensarkoms im Knochen und sein Sitz im Skelett . Periosta le und parostale Tumore verhalten sich im allgemeinen weniger aggressiv als zentrale gleichen histologischen T yps. Auch sta mm fern lokalisierte Sarkome erweise n sich oft als bio log isch günstiger als im Stammskelett oder stammnahe lokali sierte.
Wesentlich auss chlaggebend fü r das Schicksal des Patienten ist a uch das Kompartmentverhalten, Ein intrakompartmental gelegener Tum or - d. h. z. B. ein zentra les Knochen sark om . das die Grenzen des betroffenen Knochens noc h nicht über schr itt en hat - bedeu tet für seinen T räger günstigere Chancen als ein bereits extrakompar tmental entwickelter Tu mor .
Al s prognostisch günstig zu werten sind
Turnore mit niedrigem Malign itätsgrad , periostaler oder subperiostal er Lok alisati on, per ipher im Skelett , die das befallene Kompartm ent nich t überschri tt en hab en . Pr ognos tisch ungün stig zu werten sind Tumore n mit hoh em Malignit ätsgr ad, die zentral vo m Kno chen ausgehen, im Stamms kelett oder sta mmna he gelegen sind und das befallene Kompa rtment überschritt en haben .
Enneking gelang es mit seinem Stag ingsystem, da s nu n auch etwas a bgeä ndert in die T NM-Klassifi karion Einga ng fan d , eine Klassifikationsf orm el zu schaffen (Tabelle), die sich fü r maligne Knochentumore bewährt hat und in den mir bekannten Knoc hentumorzentre n in Verwendung steht. In die sem Stagingsystem bedeutet . G · den chirurgischen Malignitätsgrad, der weitgehend mit dem histopathologischen übereinstimmt, aber nicht mit ihm ident ist. G I sind niedrig, G2 hoch maligne Sa rkome. • T ' steht für die Kompart mentbeziehung. Tl bedeutet intrakompartmentale, T2 extrakompartmentale Au sbreitung des Tumors.•M " gibt das Fehlen ode r Vor handensein vo n Meta stasen an. wobei auf die Trennung von Lymphknotenmetastasen und übrigen Met a stasen verzichtet wird. Möglicherweise ist da s de rzeit üb liche Klassifikationsmode ll in Zuku nft noch durch Ergebnisse von Chromosomenunte rsuchungen zu erweitern. So hat
sich z. B. bei Rhabdo myo sarkom en und Ne urob lasto men gezeigt , daß Geschwü lste mit besti mmte n Chromoso menaberratio nen eine viel schlechtere Prognose haben als histologisch gleichartig ausse hende ohne diese Aberrat io nen. Charakteristische Chromosomenabweichungen bei Ewingsarkom und primitivem periphere n neuroektodermalem Tumor sind seit mehreren Jahren bekannt. Hinweise auf Beziehungen zwischen bestimm ten Chro mos o menaberrationen und dem bio logischen Verhalten o der dem An sprechen auf Chem otherapien sind mir bei malignen Knochent umoren bisher nicht bek annt . Die Au sführungen mögen gezeigt haben. daß eine für die Behandlung von Mali gnompatienten relevante Klassifikation mit der Zuord nung des Tum ors in eine pathohistologische Entität nicht erschö pft ist . Eine sinnvo lle Klassifikatio n ist eine komplizierte, komp lexe Aufgabe, die nur durch enge Koo peratio n zwischen orthopädischen Chirurgen, Radiologen und Pathologen gelöst werden kann. Diesem Au ftrag wird leider auch heute noch nicht übe rall Rechn un g getragen . Wenn wir hier in Zürich dieses Thema diskutieren, so befinden wir uns auf einem Bod en, von dem sehr wesentliche Impulse für die Betr euung vo n Knochentumorpatienten ausgegangen sind . Erwin Uehlinge r war es, der die enge Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Pathologen a ls conditio sine qua no n nicht nur gefordert und praktiziert hat. sondern auch sehr viel Engag eme nt a ufbrachte, um die Kluft zwischen Klinikern und Pa thol ogen zu überb rücken . Er hat viele von uns aus verschiedenen medizinischen Disziplinen, die sich heute mit der Problem atik der Knochentu moren befassen , beeinflußt und zu gemeinsamer Arbeit zusammengefüh rt.
Literatur Dahlin, D . c., K . U. Unni: Bone Tumors, 4. ed. Charles. C. The mas, Springfield. Illinci s, 1986 Enneking, W. F.: A System of Staging Musculoskeletal Neopla sms. Clin. Orthop. 204 (l985) 9 Huvos, A . G.: Bone Tumors. Diagnosis. Treatment and Pr ognosis. Saunder s, Philadelphia 1991 Kotz, R.. M . Satzer-Ku ntsctuk , G. Lechner, M . Immenkamp : Knochenrumoren , In: Orthopädie in Praxis u. Klinik. Band 111 .• 2. Aun . G. Thierne. Stuttgart , New York 1984 Mirra, J. M .: Bone Tumors. l ea u. Febiger, Philadelphia. london 1989 Schajowicz.. F.: Tumors and Tumorlike Lesions of Bane and Joints . Springer, Illinois 1981
Prof . Dr. M. Satzer-Kuntscnik Wiener Knoch engeschwulstre gister Institut für Pathologie Anat om ie Spitalgasse 4 A·I 09OWien
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Aktuelle Klassifikation primär maligner Knochentumoren M. Salzer-Kuntschik
Zur Klassifik at ion der primär malignen Knochentumoren gehören : 1. Histologische Artdiagnose, die bei klein -rund- und spindelzelligen Tumoren un ter Heranziehung immunhistochemischer Untersuchungen zu stellen ist. 2. Malignit ätsgradbest irnmung. Diese muß in Hinkunft Proliferationsparameter rniteinbeziehen. 3. Kompartm entbestimm ung. 4. Staging. Nur
wenn alle diese Faktoren beurteilt sind, wird eine optima le Therapieplanung möglich sein un d nur dann sind Vergleiche der Resultate verschie de ner Zentren und deren wissensc haftliche Bearbeit ung möglich . In Zukunft werden auch Chro mosomen unt ers uchung. O nkogenbestirnmung, Chemotherapieresistenzuntersuchung u. a. fü r die Klassifi kation heranzuziehen sein.
Comprehensive Classificatio n of P rimary Malignant T umors oe Bon e T he clas sifica tio n o f primary malignant bon e tumo rs has to include: 1. Histol ogie diag nosis, iusing immu no histochem istry especia lly in smal lro und- a nd spindle-cell tu mo rs . 2. Gr ad ing of rnalignancy, iusing prolifera tio nfac tors. 3. Definitio n of compa rtmentalisation . 4 . Staging . On ly when all these fa cto rs are defined it is possible to plan the best therapy, to co mpare the results of different centers and to overwork it scient ifically. Investigation of chro mo sorns, oncogenes, chemot herapyresistance a . o. are to be added for c1assificat ion in next fu tu re .
Eine Tumorklassifikat ion hat nur dann Sinn, wenn sie folgende Bedingungen erfüllt : Zunäch st und vo r a llem muß sie so beschaffen sein, daß sie als Basis für die Therapieplanung verwendet werden kann . Weiters soll die Klassifi kation Hinweise auf die Pr ogn ose der Erkrankung erlauben. Sch ließlich soll sie die Möglichkeit bieten, Behandlungsergebnisse vergleichbar auswerten zu können und damit G rundlage für die wissenschaftliche Bear beitung de r P ro blemati k zu schaffen. Um diese Ziele zu erreichen, bed ient man sich mehrerer verschiedener Paramet er, die schließlich eine klinisch-pat ho logische Klassifikation und ein klinisch-patho logisc hes Stagi ng erlauben .
Z. Orth op . 130 (1992) 257-258 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Er ste r Schritt ist die Er stellung der histomorphologischen Diagnose. Diese stützt sich a uf da s zytologi sche Verhalten der Tumorzellen , ihre Fähigkeit eventuell Zwischensubstanzen zu bilden und auf die stru kturelle Differenzierung . Spezifi sche maligne Tumore im Kno chen sind: Osteo sarkome, chara kterisiert durch die Bildung mineralisierter und/ oder unmineralisierter Knochensubstanz; Chondrosarkome, die Kno rpelsubstanz aber keine Knochensub stanz bilden . Bei Osteosarkomen werden neben den klassischen Typen, wie ost eop lastisches, chondroplastische s fibroplastische s und gemischtes Osteo sarko m, besondere Formen wie das telea ngiektatische, das kleinzel lige, da s zentra l nied rig maligne sowie parostale und periostale Osteosarkome unterschieden . Bei den Cho ndrosarkomen wur den als Sonderform das dedifferenzierte, das klarzellige , da s mesenchymale un d das periost ale abgegrenzt. Weitere spezielle maligne Knochentumo re sind der maligne Riesenzelltum o r, das sehr seltene sogenannte Ad amantinom der langen Röhrenknochen, das Ewingsarko m und der primiti ve periphere neuro ektodermale T um or. Die beiden letzteren sind und ifferenzierte, kleinzellige Geschwülste, die mit immunhisto chemisehen Meth oden von an deren kJeinzelligen Tumoren wie malignen Lymphomen, tumorbildenden Leuk osen, kleinzelligen Osteosarkomen, embryona len Rhabdomyosarkomen und Metastasen kleinzelliger Karzinome und Ne uroblastome abgeg renzt werden müsse n. A uße rdem gibt es im Knochen , wie auc h in den Weichgeweben Fibrosarkome, malign e fibrö se Histioz ytome, so wie selten maligne Tumore des Fett-, Gef äß-, Nervengewebes und der glatten Muskulatur, wie Liposarkorne, Angi osarkome, maligne Haemangioperizytorne, maligne Schwannorne und Leiomyosarkome.
Nach Festlegung de s histol ogischen Tumortyps ist der Malignit ätsgrad zu bestimmen. Dazu werden verschiedene Kriterien wie Zell dichte, ZeIlpolymorph ie, Mitoserate und Geweb sdifferen zierung herangezogen, die allerdings bei verschiedenen Tum o ren unterschiedliche Wertigkeit besitzen. Ewing sark ome, primitive periphere neuroektodermale Tumoren, dedifferenzierte Cho ndrosarkome, die meisten zentralen Osteo sarkome, Strahlen- und Pagetsarkome sind hochmaligne T umore. Klarzellcho ndrosarko me, manche selten vo rko mmende zentrale Osteo sarko me , sowie die meisten parostalen Osteosarkome sind niedrig ma ligen . Alle übrigen Sarkome kom men in verschiedenen Malignitätsgraden vo r. Die derzeit noch übliche, sich auf subjektive Beu rteilun g st ützende Malignitätsgradb estimmung wird in Hinkunft durch objektive Kriterien ergänzt werden mü ssen , wie Proli ferations marker Ki 67, DNA Bestimmun g und andere morphom etri sche Meth od en .
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusamm enfassu ng
M . Salzer-Ku ntschlk: Aktuelle Klassifikation primär maligner Knochentumoren
Z. Orthop. 130 (1992) Tab.
Staging-System nach Enneking 1985
Stadium IA
16 II A
11 6 lilA
1116
Grad
G1 G1 G2 G2 G 1-2 6 1-2
I
Kcmp artment
Metastasen
T1 T2 T1 T1 T1 T2
MO MO MO MO Ml M1
Für da s biologische Verhalten bedeutsam ist der Ausgangspunkt eines Knochensarkoms im Knochen und sein Sitz im Skelett . Periosta le und parostale Tumore verhalten sich im allgemeinen weniger aggressiv als zentrale gleichen histologischen T yps. Auch sta mm fern lokalisierte Sarkome erweise n sich oft als bio log isch günstiger als im Stammskelett oder stammnahe lokali sierte.
Wesentlich auss chlaggebend fü r das Schicksal des Patienten ist a uch das Kompartmentverhalten, Ein intrakompartmental gelegener Tum or - d. h. z. B. ein zentra les Knochen sark om . das die Grenzen des betroffenen Knochens noc h nicht über schr itt en hat - bedeu tet für seinen T räger günstigere Chancen als ein bereits extrakompar tmental entwickelter Tu mor .
Al s prognostisch günstig zu werten sind
Turnore mit niedrigem Malign itätsgrad , periostaler oder subperiostal er Lok alisati on, per ipher im Skelett , die das befallene Kompartm ent nich t überschri tt en hab en . Pr ognos tisch ungün stig zu werten sind Tumore n mit hoh em Malignit ätsgr ad, die zentral vo m Kno chen ausgehen, im Stamms kelett oder sta mmna he gelegen sind und das befallene Kompa rtment überschritt en haben .
Enneking gelang es mit seinem Stag ingsystem, da s nu n auch etwas a bgeä ndert in die T NM-Klassifi karion Einga ng fan d , eine Klassifikationsf orm el zu schaffen (Tabelle), die sich fü r maligne Knochentumore bewährt hat und in den mir bekannten Knoc hentumorzentre n in Verwendung steht. In die sem Stagingsystem bedeutet . G · den chirurgischen Malignitätsgrad, der weitgehend mit dem histopathologischen übereinstimmt, aber nicht mit ihm ident ist. G I sind niedrig, G2 hoch maligne Sa rkome. • T ' steht für die Kompart mentbeziehung. Tl bedeutet intrakompartmentale, T2 extrakompartmentale Au sbreitung des Tumors.•M " gibt das Fehlen ode r Vor handensein vo n Meta stasen an. wobei auf die Trennung von Lymphknotenmetastasen und übrigen Met a stasen verzichtet wird. Möglicherweise ist da s de rzeit üb liche Klassifikationsmode ll in Zuku nft noch durch Ergebnisse von Chromosomenunte rsuchungen zu erweitern. So hat
sich z. B. bei Rhabdo myo sarkom en und Ne urob lasto men gezeigt , daß Geschwü lste mit besti mmte n Chromoso menaberratio nen eine viel schlechtere Prognose haben als histologisch gleichartig ausse hende ohne diese Aberrat io nen. Charakteristische Chromosomenabweichungen bei Ewingsarkom und primitivem periphere n neuroektodermalem Tumor sind seit mehreren Jahren bekannt. Hinweise auf Beziehungen zwischen bestimm ten Chro mos o menaberrationen und dem bio logischen Verhalten o der dem An sprechen auf Chem otherapien sind mir bei malignen Knochent umoren bisher nicht bek annt . Die Au sführungen mögen gezeigt haben. daß eine für die Behandlung von Mali gnompatienten relevante Klassifikation mit der Zuord nung des Tum ors in eine pathohistologische Entität nicht erschö pft ist . Eine sinnvo lle Klassifikatio n ist eine komplizierte, komp lexe Aufgabe, die nur durch enge Koo peratio n zwischen orthopädischen Chirurgen, Radiologen und Pathologen gelöst werden kann. Diesem Au ftrag wird leider auch heute noch nicht übe rall Rechn un g getragen . Wenn wir hier in Zürich dieses Thema diskutieren, so befinden wir uns auf einem Bod en, von dem sehr wesentliche Impulse für die Betr euung vo n Knochentumorpatienten ausgegangen sind . Erwin Uehlinge r war es, der die enge Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Pathologen a ls conditio sine qua no n nicht nur gefordert und praktiziert hat. sondern auch sehr viel Engag eme nt a ufbrachte, um die Kluft zwischen Klinikern und Pa thol ogen zu überb rücken . Er hat viele von uns aus verschiedenen medizinischen Disziplinen, die sich heute mit der Problem atik der Knochentu moren befassen , beeinflußt und zu gemeinsamer Arbeit zusammengefüh rt.
Literatur Dahlin, D . c., K . U. Unni: Bone Tumors, 4. ed. Charles. C. The mas, Springfield. Illinci s, 1986 Enneking, W. F.: A System of Staging Musculoskeletal Neopla sms. Clin. Orthop. 204 (l985) 9 Huvos, A . G.: Bone Tumors. Diagnosis. Treatment and Pr ognosis. Saunder s, Philadelphia 1991 Kotz, R.. M . Satzer-Ku ntsctuk , G. Lechner, M . Immenkamp : Knochenrumoren , In: Orthopädie in Praxis u. Klinik. Band 111 .• 2. Aun . G. Thierne. Stuttgart , New York 1984 Mirra, J. M .: Bone Tumors. l ea u. Febiger, Philadelphia. london 1989 Schajowicz.. F.: Tumors and Tumorlike Lesions of Bane and Joints . Springer, Illinois 1981
Prof . Dr. M. Satzer-Kuntscnik Wiener Knoch engeschwulstre gister Institut für Pathologie Anat om ie Spitalgasse 4 A·I 09OWien
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