Leitthema Orthopäde 2014 DOI 10.1007/s00132-013-2217-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

A. Fujak1 · G. Haaker1 · J. Funk2 1 Orthopädische Klinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen 2 Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Sektion Kinder- und Neuroorthopädie,

Charité-Universitätsmedizin Berlin

Aktuelle Betreuungsstrategien bei Duchenne-Muskeldystrophie Die Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) ist eine x-chromosomal rezessiv vererbte Muskelerkrankung mit einer Prävalenz von 1:3600–6000 männlichen Neugeborenen [9]. Die Ursache der Erkrankung liegt in diversen Mutationen des DystrophinGens (Xp21.2), die einen Defekt oder das vollständige Fehlen des Dystrophinproteins verursachen. Das Zytoskelettprotein Dystrophin ist verantwortlich für strukturelle Stabilität, Signaltransduktion und Regulierung der Muskelantwort auf oxidativen Stress [29]. Die Erkrankung führt durch progressive Muskelschwäche zu einer verzögerten motorischen Entwicklung mit Einschränkungen beim Rennen, Hüpfen, Treppensteigen und Gehen. Die Kinder werden oft auffällig durch ein positives Gowers-Zeichen beim Aufstehen vom Boden sowie ein watschelndes Gangbild. Die Kreatinphosphokinase (CK) im Serum ist 30- bis 100-fach erhöht. Die Diagnose wird bei klinischem Verdacht heute in der Regel humangenetisch gesichert. Eine Muskelbiopsie ist nur selten erforderlich [9, 10]. Eine frühzeitige orthopädische Beratung und Behandlung von Kontrakturen der unteren Extremitäten und der Skoliose sowie die adäquate Versorgung mit orthopädietechnischen Hilfsmitteln haben eine wichtige Bedeutung innerhalb der multidisziplinären Betreuung der DMDPatienten.

Natürlicher Verlauf Der natürliche Verlauf ist bei den meisten DMD-Patienten sehr ähnlich im Be-

zug auf die Art der Entwicklung der Einschränkungen und den Verlust der motorischen Fähigkeiten bei allerdings gewissen individuellen zeitlichen Unterschieden. Die DMD manifestiert sich klinisch zwischen dem 1. und 6. Lebensjahr durch verzögerten Gehbeginn und motorische Auffälligkeiten bedingt durch die Schwäche der Becken- und Schultergürtelmuskulatur. Manche Kinder stolpern und stürzen häufiger, der Gang ist auffällig. Aufsetzen aus der Rückenlage erfolgt über eine Seitdrehung und das Aufstehen über den Vierfüßlerstand und das Abstützen an den eigenen Oberschenkeln (Gowers-Zeichen). Es finden sich unterschiedlich ausgeprägte Hypertrophien der Wadenmuskulatur, eine Hyperlordose der Lendenwirbelsäule und Facies myopathica [9, 10]. Im Alter von ca. 4 bis 6 Jahren kommt es zunehmend zur Einschränkung der physiologischen Beweglichkeit der Gelenke v. a. der unteren Extremitäten zunächst mit einem Verlust der Streckfähigkeit von Hüft- und Kniegelenken, einer Einschränkung der Hüftadduktion und der Dorsalextension der Sprunggelenke, woraus sich im weiteren Verlauf, insbesondere nach dem Verlust der Gehfähigkeit progrediente Kontrakturen und Klumpfußdeformitäten entwickeln [14]. Mit ca. 7,8 Jahren sind die Kinder beim Aufstehen vom Boden auf Hilfe angewiesen, mit ca. 10 Jahren verlieren sie die Gehfähigkeit und benötigen einen Rollstuhl. Etwa ein Jahr nach dem Gehverlust kommt es infolge der Schwäche der rumpfstabilisierenden Muskulatur zur progredien-

ten meistens C-förmigen Kyphoskoliose mit Beckenschiefe, die nach einigen Jahren zur erheblichen Einschränkung oder sogar zum Verlust der Sitzfähigkeit führt. In seltenen Fällen entsteht spontan eine stabile Situation im Bereich der Wirbelsäule insbesondere bei Patienten, die früh eine rigide Lendenlordose bzw. ein „Rigid-spine-Phänomen“ entwickeln. Parallel zur Skolioseentwicklung führt die Schwäche der Atemmuskulatur schleichend zur respiratorischen Insuffizienz mit chronischer Hypooxygenierung. Durch ineffektives Abhusten von Sekret besteht ein hohes Risiko für schwerwiegende Infekte und respiratorische Komplikationen, die unbehandelt bereits im Alter von 16 bis 18 Jahren zum Tod führen können [10, 13]. Regelmäßig aber individuell zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Krankheitsverlauf entwickelt sich eine zunächst asymptomatische, später klinisch manifeste Kardiomyopathie mit DMD-spezifischer Pathologie, die zurzeit die Haupttodesursache für Patienten mit DMD darstellt [10, 41]. Die Lebenserwartung reicht bei diagnostizierten und behandelten Patienten bis in die 4. Dekade hinein [37].

Konservative Therapie Nach wie vor steht keine kausale Therapie der DMD zur Verfügung. Die bisherigen Studien über molekulare Therapieansätze erlauben momentan noch keine klinischen Aussagen. Im Vordergrund bleibt unverändert die multidisziplinäre symptomatische Therapie, die an einem musDer Orthopäde 2014 

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Leitthema kel- oder sozialpädiatrischen Zentrum mit entsprechender Erfahrung erfolgen sollte [47]. Eine lebenslange, kontinuierliche interdisziplinäre Begleitung beginnt bereits beim Verdacht und der Diagnosestellung mit der Betreuung und Schulung der Angehörigen und des Patienten. Die Betreuung beinhaltet eine regelmäßige Bewertung der psychosozialen und körperlichen Situation im Alltag und eine gezielte Förderung der kognitiven Leistung, der Sprachfähigkeit, der Inklusion und die Anpassung der Alltagssituation an die individuellen Bedürfnisse. Eine ergänzende psychotherapeutische Betreuung kann bei einigen Familien zu erhöhter Lebensqualität führen [9]. Einen etablierten Platz bei der konservativen Behandlung hat inzwischen die Glukokortikoidtherapie erreicht, die einen nachgewiesenen positiven Effekt auf den gesamten Krankheitsverlauf hat und eine Verlängerung der Gehfähigkeit um ca. 2 bis 5 Jahre ermöglicht [30, 34].

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Die Glukokortikoidtherapie hat sich etabliert Die konservative Behandlung richtet sich nach dem interdisziplinären stadienorientierten Betreuungskonzept [9]. In jedem Stadium sollten vorhandene motorische Fähigkeiten frühzeitig durch eine regelmäßige Physiotherapie gefördert werden [10]. Der möglichst lange Erhalt der Mobilität, der Beweglichkeit der Gelenke und der Muskelkraft, die aktive und passive Dehnung und ein submaximales individuell angepasstes Trainingsprogramm im aeroben Stoffwechselbereich wirken sich positiv auf den Krankheitsverlauf aus. Zudem sollte durch eine umfassende Physio- und Ergotherapie der Umgang mit den verbleibenden Fähigkeiten und den notwendigen Hilfsmitteln erlernt werden [10]. Redressierende Orthesen an den unteren Extremitäten können die Entwicklung von Kontrakturen nicht verhindern. Nur in sehr seltenen Fällen lässt sich die schwindende Gehfähigkeit durch Orthesen günstig beeinflussen. In einigen Fällen sind Unterschenkel- oder sogar Oberschenkelorthesen nach dem Verlust der

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Gehfähigkeit in Kombination mit Stehhilfen bei der passiv-fixierten Aufrichtung in den Stand behilflich. Bei manchen Patienten, die in der Regel keine Kontrakturen an den Beinen haben, ermöglichen Orthesen, das Gewicht bei Transfers zu übernehmen. Sind Fußdeformitäten vorhanden, können Orthesen helfen, die Füße beim Sitzen im Rollstuhl zu stabilisieren sowie eventuell Beschwerden und Druckstellen zu vermeiden [10]. Ein Korsett hat keinen Einfluss auf die Progredienz der neuromuskulären Skoliose bei DMD-Patienten. Die Indikation zur Korsettversorgung ergibt sich allenfalls zur Stabilisierung der Sitzposition, um die Zeit bis zur geplanten operativen Behandlung zu überbrücken, oder in Situationen, wenn die Operation abgelehnt wird oder etwa aufgrund zu hohen kardiologischen oder respiratorischen Risikos nicht möglich ist [10]. Bei zunehmender Einschränkung der selbstständigen Mobilität ist eine zeitnahe Versorgung mit einem adäquaten Rollstuhl notwendig. Dabei wird anfangs meistens ein leichter Aktivrollstuhl verwendet, der im weiteren Verlauf mit einem Zusatzelektroantrieb nachgerüstet werden kann. Ein Aktivrollstuhl kann nur vorübergehend und begrenzt aufgrund der zunehmenden Schwäche der schulterstabilisierenden Muskulatur benutzt werden. Nach dieser Übergangszeit ist eine Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit elektrisch verstellbarer Rückenlehne, Fußstützen und Sitzkantelung sowie einer Aufsteh- und Liegefunktion notwendig. Die frühzeitige und konsequente Behandlung der Ateminsuffizienz führt zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität und der Überlebensdauer der DMD-Patienten [18]. Eine regelmäßige Überprüfung der Lungenfunktion mittels Messung der forcierten Vitalkapazität ermöglicht einen rechtzeitigen Therapiebeginn. Die nächtliche Ateminsuffizienz wird durch nichtinvasive Beatmungstechniken behandelt, ein verbessertes Abhusten wird durch technische Unterstützung (Cough-Assist) erreicht. Begleitend sollte die Physiotherapie immer ein Atemtraining beinhalten. Zunächst bleiben die kardialen Veränderungen lange asymptomatisch. Die

Therapie der Herzinsuffizienz wird meistens erst im symptomatischen fortgeschrittenen Stadium bei Vorhandensein von Hypertrophie, Atrophie und fibrotischen Veränderungen begonnen [2, 11, 33, 41]. Eine erhöhte Herzfrequenz und verminderte Herzratenvariabilität sind sehr unspezifische Frühzeichen [25, 43]. Dennoch sollten EKG und Echokardiographie zur Erfassung der Kardiomyopathie bei DMD-Patienten standardmäßig durchgeführt werden [10]. Eine noch frühere Erkennung der myokardialen Veränderungen ist mit der Magnetresonanztomographie (MRT) möglich [31]. Die Früherkennung mit rechtzeitiger Therapieeinleitung könnte einen positiven Effekt auf den Verlauf der Kardiomyopathie bei DMD-Patienten haben. Eine eindeutige Empfehlung hinsichtlich der frühzeitigen Durchführung von Kardio-MRTs steht allerdings noch aus. Neuere Studienergebnisse suggerieren einen kardioprotektiven Effekt von Betablockern und ACE-Hemmern; ein protektiver Effekt von Glukokortikoiden auf die Herzmuskulatur wird derzeit untersucht [5, 21]. Der Beginn einer medikamentösen Therapie vor dem Auftreten von Frühsymptomen oder Veränderungen im Echokardiogramm wird zurzeit kontrovers diskutiert [10].

Operatives Therapiekonzept Prophylaktische Operationen Prophylaktische kontrakturlösende Operationen der unteren Extremitäten werden bereits in der frühen Phase der Gehfähigkeit, bei beginnenden Bewegungseinschränkungen der Gelenke der unteren Extremitäten, noch vor der Entstehung von manifesten Kontrakturen, oft im Alter zwischen dem 4. und 6. Lebensjahr durchgeführt [14, 16]. Das Ziel dieser Operationen ist die Verlängerung der Geh- und Stehfähigkeit der Patienten und damit auch die längere Erhaltung der Selbstständigkeit [14].

Indikationskriterien

Die Indikationskriterien für die prophylaktischen Eingriffe in der frühen Phase der Gehfähigkeit sind klar definiert [14, 16]:

Zusammenfassung · Abstract F beginnender Überstreckverlust von Hüft-, Knie- und Sprunggelenken, F Verkürzung des Tractus iliotibialis, F Gesamtmuskelkraft mehr als 70–75%, F Kraft des M. quadriceps femoris mehr als 3/5, F Gowers-Zeit (Aufstehen vom Fußboden aus Rückenlage) weniger als 5 s. Es finden sich jedoch, insbesondere unter Glukokortikoidtherapie, einerseits Patienten, bei denen die typischen Bewegungseinschränkungen in der Frühphase noch nicht vorhanden sind, andererseits Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Entwicklung der beginnenden Bewegungseinschränkungen bereits die Gesamtmuskelkraft, die Kraft des M. quadriceps oder die gesamtmotorischen Fähigkeiten stärker reduziert sind als die beschriebenen Indikationskriterien verlangen. Bei diesen Patienten besteht die große Gefahr der Verschlechterung der gesamtmotorischen Leistungen, insbesondere der Gehfähigkeit oder des Treppensteigens bis zum möglichen Verlust dieser Funktionen infolge der kontrakturlösenden Operation. In beiden Fällen ist das operative Vorgehen zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert.

Operationszeitpunkt

Bei der ersten Gruppe soll der optimale, den Indikationskriterien entsprechende Operationszeitpunkt unter regelmäßigen klinischen Kontrollen abgewartet werden. Bei manchen Patienten ergibt sich nie diese Befundkonstellation. Bei der zweiten Gruppe ist eine Operation erst nach dem Verlust der selbstständigen Geh- und Stehfähigkeit mit dem Hauptziel möglichst langer Erhaltung der orthopädietechnisch gestützten Aufrichtung in den Stand indiziert [14, 17]. Auch kontrakturfreies Sitzen im Rollstuhl oder Lagerung, Pflegeerleichterung, Vermeidung von Druckstellen und Schmerzen sind wichtige Indikationskriterien. Selbst wenn die spätere Entstehung der Kontrakturen nicht vollständig vermeidbar ist, verhindern die Operationen langfristig die Entwicklung besonders schwerer Kontrakturen und tragen dadurch zur Optimierung der Sitzposition im Rollstuhl und der Lagerung bei. Bei einem Teil der Patienten, die bereits ausgepräg-

Orthopäde 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]  DOI 10.1007/s00132-013-2217-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 A. Fujak · G. Haaker · J. Funk

Aktuelle Betreuungsstrategien bei Duchenne-Muskeldystrophie Zusammenfassung Hintergrund.  Die Betreuung von Patienten mit Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) ist eine interdisziplinäre und vielschichtige Aufgabe. Entsprechend dem für die große Mehrheit der Betroffenen nahezu konstanten Verlauf richtet sie sich nach einem stadienorientierten Konzept. Obwohl bis heute noch keine kausale Therapie der DMD zur Verfügung steht, können ihr Verlauf und v. a. die Lebensqualität der Patienten durch etablierte medizinische Maßnahmen entscheidend verbessert werden. Therapiestrategien.  Zu den orthopädischen Problemen bei DMD-Patienten gehören Kontrakturen der unteren und oberen Extremitäten sowie die Sitzinstabilität infolge progredienter Skoliose mit Beckenschiefstand. Die orthopädische Behandlung umfasst konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, Hilfsmittel- und Rollstuhlversorgung sowie kontrakturlösende Operationen der unteren Extremitäten und operative Stabilisierung der Wirbelsäule. Darüber hinaus werden Orthopäden und Unfallchirurgen mit der Versorgung und Prophylaxe von durch Osteoporose begünstigten Frakturen bei diesen Patienten

konfrontiert. Der frühzeitige Beginn mit einer Glukokortikoidtherapie verzögert den Verlust der motorischen Fähigkeiten deutlich. Behandlungsaspekte.  Ein wichtiger Aspekt in der Betreuung der DMD-Patienten ist die zeitige Prophylaxe und Behandlung der respiratorischen Insuffizienz mit regelmäßiger Atemtherapie, das Erlernen von Atem- und Hustentechniken sowie der rechtzeitige Beginn einer nichtinvasiven apparativ-assistierten Beatmung. Ebenso relevant sind die Früherkennung und die kardioprotektive Behandlung der Kardiomyopathie. Schlussfolgerung.  Der Orthopäde begleitet den Patienten und seine Familie durch alle Stadien der Erkrankung und muss entsprechend über das aktuelle Management und die Behandlungsstrategien auch über die Grenzen seines Fachgebiets hinaus informiert sein. Schlüsselwörter Kontrakturen · Skoliose · Behandlung · Orthopädietechnische Hilfsmittel · Rehabilitation

Current care strategies for Duchenne muscular dystrophy Abstract Background.  The medical care of patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD) is an interdisciplinary and multifaceted task. The vast majority of those affected show a nearly constant course which is reflected in a corresponding stage-oriented treatment concept. Although there is still no causal therapy available for DMD, the course and in particular the quality of life of patients can be decisively improved by established medical practices. Therapeutic strategies.  The orthopedic problems of DMD patients include contractures of the upper and lower extremities as well as sitting instability due to progressive scoliosis with pelvic imbalance. The orthopedic treatment incorporates conservative measures, such as physiotherapy, provision of orthotic devices and wheelchairs as well as surgery to resolve contractures of the lower extremities and surgical stabilization of the spine. Furthermore, in these patients orthopedic surgeons and trauma surgeons are confronted with the treatment and prophy-

laxis of fractures induced by osteoporosis. An early onset of glucocorticoid therapy markedly delays the loss of motor abilities. Treatment aspects.  An important aspect in the care of DMD patients is the timely prophylaxis and treatment of respiratory insufficiency with regular sessions of breathing therapy, learning breathing and coughing techniques and the sufficiently early start of non-invasive mechanically assisted ventilation. Of similar relevance are also the early recognition and cardioprotective treatment of cardiomyopathy. Conclusion.  The orthopedic surgeon accompanies the patient and family through all stages of the disease and must be appropriately informed on current management and treatment strategies even outside the limits of the personal field of specialization. Keywords Contractures · Scoliosis · Treatment · Orthopedic technical aids · Rehabilitation

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Leitthema te Kontrakturen entwickelt haben, gilt es, die Schwere der Einschränkungen zu reduzieren. Eine verbesserte Fußform ermöglicht z. B. bei manchen Patienten erst die schmerzfreie Positionierung der Füße auf dem Rollstuhlfußbrett oder eine Versorgung mit Konfektionsschuhen.

rum longus und flexor hallucis longus mit Resektion der Sehnen über 2–3 cm durchgeführt. F Bei ausgeprägten Kontrakturen der Kniegelenke können statt der subkutanen offene Tenotomien der Kniebeugesehnen durchgeführt werden.

Operation nach Rideau

Bei bleibenden Restdeformitäten der Füße ist zur weiteren Verbesserung der Korrektur postoperativ bisweilen eine Versorgung mit Unterschenkellagerungsschienen sinnvoll. Wenn der Patient noch dazu in der Lage ist, soll im Rahmen der frühfunktionellen Nachbehandlung eine orthopädietechnisch unterstützte Aufrichtung in den Stand erfolgen. Zur Vermeidung schwerster neuromuskulärer Skoliosen mit Beckenschiefe, die im fortgeschrittenen Stadium meistens zum Verlust der passiv fixierten Sitzfähigkeit führen, eine zusätzliche Einschränkung der Lungenbelüftung bewirken sowie Druckstellen und Beschwerden hervorrufen und damit die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, ist die frühzeitige operative Stabilisierung der Wirbelsäule ein international anerkanntes Verfahren [6, 14, 16, 17].

Die kontrakturlösende Operation der Beine nach Rideau, die aus biomechanischen Gründen beidseitig fast immer in gleicher Weise indiziert ist, besteht bei gehfähigen Patienten aus folgenden 4 Operationsschritten [14, 16]: F Spina-Muskel-Release: offene Tenotomie der Mm. sartorius, tensor fasciae latae, rectus femoris und Spalten der Glutäalfaszie. F Aponeurektomie des Tractus iliotibialis und des Septum intermusculare laterale sowie Einkerben der fibrotischen Anteile des distalen M. biceps femoris. F Subkutane Tenotomie der medialen Kniebeugesehnen. F Z-förmige frontale Verlängerung der Achillessehnen.

Nachbehandlung Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell mit Physiotherapie mit Mobilisation der Gelenke der unteren Extremitäten und Aufrichtung in den Stand ab dem 1. postoperativen Tag. Die meisten Patienten erreichen die freie Gehfähigkeit innerhalb von 4 bis 10 Tagen nach dem Eingriff wieder. Eine Ruhigstellung im Gips oder das Tragen von Orthesen sind nicht erforderlich. Die bestehende Glukokortikoidtherapie wird perioperativ nicht pausiert.

Operationen nicht mehr gehfähiger Patienten Das operative Vorgehen bei nicht mehr gehfähigen Patienten entspricht grundsätzlich dem in der Phase der Gehfähigkeit mit folgenden Ausnahmen [14, 16]: F Um eine plantigrade Fußform zu erreichen und die Rezidivgefahr zu vermindern, werden Tenotomien von Achillessehne, Plantarissehne, den Mm. tibialis posterior, flexor digito-

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Die frühzeitige operative Stabilisierung der Wirbelsäule ist ein etabliertes Verfahren Der Zeitpunkt des Eingriffs, der erwartungsgemäß mit einer starken Kreislaufbelastung und hohen Blutverlusten aufgrund der mit DMD assoziierten Thrombozytenfunktionsstörung einhergeht [15, 28], wird durch folgende Indikationskriterien definiert [14, 17]: F progrediente Skoliose von mehr als 20° nach Cobb (Röntgenaufnahme im Sitzen ohne Korsett), F Verlust der Gehfähigkeit, F erhaltene forcierte Vitalkapazität (FVC) mindestens 20–30% der Norm, F ausreichende Herzfunktion. Bei bestehender respiratorischer Einschränkung ist präoperativ im Hinblick auf die perioperative Phase regelmäßiges respiratorisches Training durchzuführen [42] und großzügig die Indikation für die

nichtinvasive apparativ assistierte nächtliche Beatmung zu stellen. Bei bereits vorliegenden Hinweisen auf Herzfunktionseinschränkungen aufgrund der Kardiomyopathie soll präoperativ die medikamentöse Behandlung zur Optimierung der Herzleistung eingeleitet werden. Das Komplikationsrisiko steigt mit der Schwere der Skoliose, der Dauer der nichtambulanten Phase sowie der Zunahme der respiratorischen Einschränkungen und der Kardiomyopathie. Das etablierte Verfahren der Wahl ist eine dorsale multisegmentale Instrumentation von Th2 (oder Th3) bis zum Sakrum. Die Sakrum-Becken-Fixation ist bei diesen Patienten aufgrund der progredienten Beckenschiefe notwendig [14, 16, 20]. Um lebensbedrohliche Komplikationen infolge maligner Hyperthermie zu vermeiden, müssen alle Narkosen bei DMD-Patienten frei von Triggersubstanzen durchgeführt werden.

Knochengesundheit, Inaktivitätsosteoporose und steroidinduzierte Osteoporosefrakturen Sowohl Osteoporose als auch Osteomalazie beeinträchtigen die Knochengesundheit bei DMD-Patienten und haben nicht zu vernachlässigende Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die Veränderungen der Knochenqualität entstehen aufgrund verschiedener ätiopathologischer Faktoren. Einerseits wird durch den Dystrophinmangel das Sarkolemm der Muskelfasern instabil, was zu rezidivierenden chronischen Entzündungsvorgängen führt, mit denen der Organismus versucht, eine Regeneration zu erreichen [38]. Nachweislich haben dadurch freigesetzte Zytokine wie IL6, TNF-α oder Osteopontin einen negativen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel [38, 46]. Auch die Kalziumhomöostase wird durch die Membraninstabilität bei DMD massiv beeinträchtigt [24, 44]. Der Verlust der Knochenqualität beruht weiterhin auf dem Verlust der Muskelkraft, die ein wesentlicher Faktor für Knochenwachstum und -geometrie ist [3, 8]. Die Auswirkung der abnehmenden Muskelkraft kann als Inaktivitätsosteoporose bezeichnet werden.

Zusätzlich zu diesen primär auf die Muskelerkrankung zurückzuführenden Ursachen für Osteoporose und Osteomalazie tragen sekundäre Faktoren zur Beeinträchtigung der Knochenqualität bei. Die Behandlung mit Glukokortikoiden z. B. hat einen komplexen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und die Kalziumhomöostase [12, 30]. Die durch die Glukokortikoidtherapie verspätet einsetzende Pubertät hat einen weiteren negativen Effekt auf die Knochenqualität [7]. Auch eine verminderte Sonnenexposition und eine inadäquate Zufuhr von Kalzium und Vitamin D tragen zur Entstehung der Knochenpathologie bei DMD bei [19]. Der positive Effekt einer ausreichenden Substitution wurde bereits durch Studien bestätigt [7, 38]. Aufgrund der komplexen pathophysiologischen Effekte der Muskeldystrophie und der Glukokortikoidbehandlung sind regelmäßige Untersuchungen des Knochenstoffwechsels in eine multiprofessionelle Betreuung mit einzubeziehen. Standardparameter zur Evaluation der Knochenqualität ist die Knochendichte, die mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) bestimmt wird [3]. Modifikationen der Standardmessung kommen bei Kindern zur Anwendung. Knochenumbauparameter, die im Serum bestimmt werden können, haben eine große Variabilität, sodass sie nur bedingt diagnostisch von Bedeutung sind [26].

Frakturen Frakturen der langen Röhrenknochen treten bei Patienten mit DMD mit einer Häufigkeit von 20–25% auf [32]. Für 20– 30% der Patienten bedeutet dieses Ereignis den Verlust der Gehfähigkeit [4]. Nach dem Verlust der Gehfähigkeit nimmt das Frakturrisiko weiter zu. Seit die Behandlung mit Glukokortikoiden sich etabliert hat, werden auch pathologische Wirbelkörperfrakturen gehäuft beobachtet. Die Wirbelkörpersinterungsfrakturen werden besonders bei nicht mehr gehfähigen Patienten häufig übersehen. In mehreren Untersuchungen werden Wirbelkörperfrakturen ausschließlich bei den mit Glukokortikoiden behandelten Patientengruppen beschrieben [22, 27].

Eine Röntgenaufnahme mit der Frage nach einer Wirbelkörperfraktur ist immer dann indiziert, wenn Schmerzen angegeben werden oder Deformitäten plötzlich bzw. relativ kurzfristig aufgetreten sind oder zugenommen haben. D Die meisten Frakturen

treten sturzbedingt auf. In der Regel ist die Behandlung konservativ. Sowohl bei frei gehfähigen Patienten als auch nach dem Verlust der Gehfähigkeit finden sich v. a. Frakturen der unteren Extremitäten. Am häufigsten sind distale Femurfrakturen. Bei mit knieübergreifenden Orthesen versorgten Patienten kommt es eher zu Frakturen der oberen Extremität [16, 32]. Bei der Behandlung von Extremitätenfrakturen ist darauf zu achten, dass der Patient so wenig und so kurz wie möglich in seiner Mobilität eingeschränkt wird. Dies kann in Einzelfällen bedingen, dass eine operative Stabilisierung die für den Patienten am wenigsten beeinträchtigende Behandlungsform ist. Einheitliche Behandlungsrichtlinien existieren diesbezüglich nicht. Die Versorgung mit elastischen intramedullären Implantaten stellt möglicherweise eine Option dar, wenig invasiv eine schnelle Mobilisation zu gewährleisten [23]. Die Implantate können darüber hinaus nach Frakturheilung als intramedulläre Stabilisatoren belassen werden und ggf. die Anzahl der Refrakturen verringern.

Medikamentöse Behandlung Die medikamentöse Behandlung mit Bisphosphonaten hat v. a. einen positiven Effekt hinsichtlich der analgetischen Therapie bei Wirbelkörperfrakturen gezeigt [39]. Über eine prophylaktische Behandlung gibt es bisher keine aussagekräftigen Studien, ebenso wenig über die Anwendung der Ganzkörpervibrationstherapie.

Interdisziplinäres stadienorientiertes Betreuungskonzept Die DMD ist eine mehrere Organsysteme beeinträchtigende Erkrankung, deren Behandlung eines koordinierten interdis-

ziplinären Ansatzes bedarf. Es existiert eine große Auswahl diagnostischer und therapeutischer Optionen, die von verschiedenen Professionen in unterschiedlichen Krankheitsstadien angeboten dazu beitragen können, die Lebensqualität und die Lebenserwartung zu verbessern. Dies bedarf der Koordination durch einen Ansprechpartner mit entsprechender Expertise, der abhängig von Wohnort und Umfeld des Patienten der Hausoder Kinderarzt, Neurologe, Neuropädiater, Neuroorthopäde oder Rehabilitationsmediziner sein kann. Der primäre Ansprechpartner muss neben der profunden Kenntnis sämtlicher Facetten der Erkrankung entsprechend multiprofessionell vernetzt sein, damit der Patient stadiengerecht Zugang zu den notwendigen Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten erhält. Im Optimalfall können diese dann auch interdisziplinär gemeinsam mit den Familien diskutiert und indiziert werden. In Deutschland besteht dazu die Möglichkeit v. a. in einem spezialisierten muskel- oder sozialpädiatrischen Zentrum [47]. Bei jeder Behandlung müssen die Ziele gemeinsam nicht nur interdisziplinär, sondern besonders mit dem Patienten und seiner Familie festgelegt werden, um gute Resultate, Therapiezufriedenheit, hohe Compliance und geringe unerwünschte Effekte zu erhalten.

Stadieneinteilung Der Verlauf der Erkrankung wird in 5 Stadien eingeteilt: 1 „präsymptomatische“ Phase, 2 frühe Phase der Gehfähigkeit, 3 späte Phase der Gehfähigkeit, 4 frühe Phase der aufgehobenen Gehfähigkeit, 5 späte Phase der aufgehobenen Gehfähigkeit.

Präsymptomatische Phase

In dieser Phase (oder auch Stadium der diskreten ersten klinischen Symptome, bis ca. 3. Lebensjahr) gilt es einerseits, die Diagnose schnell und präzise zu stellen sowie eine genetische Beratung u. a. auch hinsichtlich eines weiteren Kinderwunsches der Familie anzubieten [35]. Dazu sind in dieser frühen Phase vor allem psychosoziales Management, Beratung hinDer Orthopäde 2014 

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Leitthema sichtlich adäquater und empfohlener Bewegung und Ernährung und wenn nötig eine Vervollständigung des Impfstatus von Bedeutung. Entwicklungstests sowie funktionelle physiotherapeutische Untersuchungen von Kraft und Ausdauer werden in dieser Zeit zur Ermittlung von Basiswerten begonnen. Die meisten dieser Untersuchungen werden phasenübergreifend in etwa halbjährlichen Abständen durchgeführt. Die frühe Mitbetreuung durch palliativmedizinisch erfahrene Kollegen kann helfen, sowohl mit den physischen als auch mit den psychosozialen Symptomen der lebensbedrohenden Erkrankung besser umzugehen zu lernen [48].

Frühe Phase der Gehfähigkeit

Hier (meistens ca. 3. bis 6. Lebensjahr) wird nach den oben genannten Indikationskriterien die kontrakturlösende Operation der unteren Extremitäten durchgeführt. Weiterhin wird in dieser Zeit die Indikation zur Glukokortikoidtherapie überprüft und mit der Therapie begonnen [34]. Zusätzlich sollte mit regelmäßigen pneumologischen und kardiologischen Untersuchungen begonnen werden. Die Kinder werden regelmäßig physiotherapeutisch betreut. Diese Betreuung dient stadienübergreifend der möglichst langen Erhaltung der vorhandenen Fähigkeiten und beinhaltet u. a. regelmäßige Dehnungsübungen, Mobilisation und Atemgymnastik.

Späte Phase der Gehfähigkeit

In diesem Stadium werden die Rollstuhlversorgung sowie weitere Hilfsmittel erforderlich, um eine maximale Teilhabe und Unabhängigkeit aufrecht zu erhalten. Der frühe Beginn der nichtinvasiven assistierten Beatmung sowie die Intensivierung der Atemtherapie in dieser Phase können zu einer deutlichen Lebensverlängerung beitragen [18]. Der rechtzeitige Beginn der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz wird abhängig von den kardiologischen Untersuchungen indiziert [1]. Aufgrund der Gefahr der Verschlechterung der motorischen Fähigkeiten durch Störung der natürlichen Kompensationsmechanismen ergibt sich in dieser Phase meistens keine Indikation für kontrakturlösende Operationen.

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Frühe Phase der aufgehobenen Gehfähigkeit

Jetzt ist v. a. der Progress der Skoliose im Auge zu behalten, um rechtzeitig eine dorsale Stabilisierung vornehmen zu können [45]. Bei einigen Patienten sind in dieser Phase kontrakturlösende Operationen an den unteren Extremitäten wie oben beschrieben, in manchen Fällen nur weichteilige Korrekturen der Fußdeformitäten indiziert [17, 40]. Bei Schluckbeschwerden sollte auch eine Sondenernährung diskutiert werden [36]. Regelmäßiges passiv fixiertes Stehtraining, insbesondere in der Zeit direkt nach dem Verlust der Gehfähigkeit, gilt als Prophylaxe der raschen Entwicklung und Progredienz der Skoliose und der restriktiven Ventilationsstörung.

Späte Phase der aufgehobenen Gehfähigkeit

In dieser Phase sind v. a. ein kompetentes kardiopulmonales Management, die adäquate Rollstuhl- und Hilfsmittelversorgung, das Ernährungsmanagement, die physiotherapeutische Betreuung sowie die psychosoziale Unterstützung von Bedeutung. Viele Patienten insbesondere in Deutschland bleiben trotz ihres erwachsenen Alters in Betreuung der sozialpädiatrischen Zentren und der Kinder- und Jugendkliniken, weil die Erwachsenenmedizin oft nicht in der Lage ist, die interdisziplinäre Betreuung dieser Patienten entsprechend deren Bedürfnissen zu übernehmen. Über alle Phasen hinweg bis in die späte Phase der aufgehobenen Gehfähigkeit sind regelmäßige interdisziplinäre Untersuchungen und Konsultationen notwendig, um rechtzeitige Therapieanpassungen vornehmen zu können und eventuelle Nebenwirkungen und Komplikationen der durchgeführten Therapiemaßnahmen zu erkennen und erfolgreich zu behandeln.

F Das operative Therapiekonzept bei Patienten mit DMD umfasst kontrakturlösende Mehretagenoperationen im Bereich der unteren Extremitäten und die operative Stabilisierung der Wirbelsäule bei progredienter Skoliose mit Beckenschiefe. F Regelmäßige Überprüfung und Beratung bzgl. der orthopädietechnischen Hilfsmittel und Rollstühle sowie Unterstützung der Physiotherapeuten bei Festlegung und Aktualisierung der Therapieschwerpunkte gehören ebenfalls zu orthopädischen Aufgaben. F Orthopäden und Unfallchirurgen, die mit der Behandlung und Prophylaxe der Frakturen bei DMD-Patienten konfrontiert werden, sollen über diese Erkrankung und ihre Besonderheiten ausreichend informiert sein. F Ziel der interdisziplinären multiprofessionellen Betreuung ist es, in jeder Phase die optimale Teilhabe und Selbstständigkeit dem Patienten zu ermöglichen. Dies gelingt nur, wenn der Patient und seine Familie und Betreuer in die Erstellung der Therapiekonzepte aktiv mit einbezogen werden und die Gegebenheiten eine offene Kommunikation und optimale Koordination erlauben. F Um eine adäquate multidisziplinäre Betreuung des DMD-Patienten zu gewährleisten, soll er engmaschig an eines der speziellen Muskelzentren angebunden werden.

Korrespondenzadresse Dr. A. Fujak Orthopädische Klinik, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Rathsberger Str. 57, 91054 Erlangen [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Fazit für die Praxis

Interessenkonflikt.  A. Fujak, G. Haaker, J. Funk geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

F Obwohl keine ursächliche Therapie der DMD existiert, kann mit Hilfe eines hinsichtlich Diagnostik und Therapie effizienten multiprofessionellen Managements die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessert werden.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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