Kardiologie | Commentary

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Aktuelle Koronarstenttechnologie Coronary stents: what is new?

3Medikamentenfreisetzende Stents: Drugeluting Stents (DES) sind nach wie vor Mittel der Wahl für fast alle interventionellen Anforderungen – vorausgesetzt, es besteht keine Kontraindikation in Bezug auf eine duale Plättchenhemmung. Die Langzeitergebnisse sind hervorragend und initiale Befürchtungen in Bezug auf vermehrte Stenthrombosen haben sich nicht bestätigt. 3Bioresorbierbare Stents: Erste Ergebnisse der aktuell verfügbaren „bioresorbable vascular scaffolds“ (BVS) sind vielversprechend. Die Frage, inwieweit beschichtete BVS in Zukunft als „Arbeitspferde“ die DES in den Katheterlaboren ersetzen werden oder primär nur für spezifische Indikationen in Frage kommen, wird uns die nächsten Jahren begleiten. 3Komedikation: Zur Kombinationstherapie der Plättchenhemmer mit den neuen oralen Antikoagulanzien gibt es noch keine belastbaren Daten, und insbesondere aufgrund befürchteter Blutungskomplikationen sollte von dieser Art von Triple-Therapie Abstand genommen werden. 3Perkutane Koronarintervention versus aortokoronarer Bypass: Die aktuellen Daten belegen einen Vorteil der Bypasschirurgie in bestimmten Patienten mit koronarer Mehrgefäßkrankheit (insbesondere bei Diabetikern).

Einleitung ▼ Die interventionelle Kardiologie hat sich seit der ersten Ballondilatation durch Andreas Grüntzig 1977 rasant entwickelt. Ein weiterer Meilenstein war Anfang der 1990-er Jahre die Einführung von Koronarstents aus Metall (bare metal stents; BMS). Die perkutane Koronarintervention wurde dadurch sowohl peri-interventionell (dissektionsassoziierter akuter Gefäßverschluss) als auch im post-interventionellen Langzeitverlauf (Restenoserate) deutlich sicherer. Der nächste Entwicklungssprung erfolgte mit der Einführung der „drug-eluting stents“ (DES), die in einer Veröffentlichung aus dem Jahr 2001 erstmalig ihre deutliche Überlegenheit im Vergleich zum BMS in Bezug auf die Restenosierungsrate zeigten [9]. Die nächste Revolution und auch echte Innovation gelang mit der Einführung der bioresorbierbaren, medikamentenfreisetzenden Stents in Europa. Im Alltag der koronaren Interventionen werden aber weltweit überwiegend noch DES eingesetzt.

Medikamentenfreisetzende Stents ▼ Hervorzuheben ist zunächst die Tatsache, dass es sich bei einem medikamentenfreisetzende Stent (drug-eluting stent; DES) um ein komplexes Multikomponentensystem handelt, das aus drei Anteilen besteht: 1. die metallische Stentplattform – aktuell überwiegend aus Kobalt-Chrom- oder PlatinumChrom-Legierungen, 2. eine resorbierbare bzw. nicht resorbierbare Polymerbeschichtung, die das Medikament trägt und eine kontrollierte Freisetzungskinetik gewährleistet, 3. das antiproliferative Medikament, das in der Gefäßwand entweder immunsuppressiv (-limus-Analoga) oder antiproliferativ (Paclitaxel) auf die glatten Gefäßmuskelzellen einwirkt. Unzählige Studien haben sowohl einzelne Komponenten als auch die komplette Plattform im klinischen Einsatz untersucht und sind die Grundlage der aktuellen Zulassungen und Leitlinienempfehlungen. Da die europäische Zulassung/CE-Zertifizierung deutlich liberaler gehandhabt wird als die Zulassung durch die USamerikanische „Food and Drug Administration“ FDA, sind derzeit in Europa mehr als 20 DES erhältlich. In einer Übersichtsarbeit aus diesem Jahr werden die Landmark-Studien mit randomisiert, kontrolliertem Ansatz und harten klinischen Endpunkten dargestellt [10]: Das Risiko insbesondere der späten (> 1 Monat bis ≤ 1 Jahr nach Implantation) und sehr späten Stentthrombose (> 1 Jahr nach Implantation) scheint unter anderem mit der Polymerbeschichtung zusammenzuhängen. Durch Weiterentwicklungen auf diesem Gebiet ist bei der aktuellen DES-Generation unter einer konsequenten dualen Plättchenhemmung über 12 Monate kein erhöhtes Risiko im Vergleich zum BMS zu erwarten. Möglicherweise sind diesbezüglich Everolimus-freisetzende DES sogar den BMS überlegen. Aufgrund der niedrigen Stentthromboseraten sind randomisierte, auf einen Überlegenheitsnachweis angelegte Studien, die Everolimus-DES mit BMS im Langzeitverlauf untersuchen, sehr aufwendig und teuer, so dass mit einer abschließenden Antwort zunächst nicht gerechnet werden kann. Der entscheidende Vorteil der DES im Vergleich zu den BMS liegt in der Verhinderung der Restenose mit Notwendigkeit einer erneuten Koronarintervention. Bereits mit der ersten Generation DES waren hier hervorragende Ergebnisse bei

T. Zeus1 T. Münzel2 Kardiologie Kardiologie | Commentary

Schlüsselwörter Koronarstenosen Stents medikamentenfreisetzende Stents bioresorbierbare Stents

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Keywords coronary stenoses stents drug-eluting stents DES bioresorbable vascular scaffold BVS

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Institut 1Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie, Herzzentrum der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf 2II. Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1369839 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:701–703 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. med. Tobias Zeus Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie, Herzzentrum der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf eMail [email protected]

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Was ist neu?

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stabiler koronarer Herzerkrankung (KHK) erreicht worden: mit einer „number needed-to-treat“ von 7 für Sirolimus und 8 für Paclitaxel. Wenn man hingegen die harten klinischen Endpunkte Myokardinfarkt und Tod analysiert, zeigt sich insbesondere bei Einsatz kurzer Stents mit einem Durchmesser > 3 mm keine signifikante Überlegenheit der DES [4]. Dieser Aspekt wird häufig zu wenig berücksichtigt. Ein ähnliches Bild ergibt die Analyse der Daten bei akutem Myokardinfarkt. Um eine Restenose zu verhindern, müssen hier 15 Patienten mit einem DES statt mit einem BMS versorgt werden. Wird ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt und jedweder erneuter Koronarintervention zugrundegelegt, ergibt sich keine Überlegenheit der DES im Vergleich zu BMS [7]. Inwieweit solche Analysen uneingeschränkt auf alle Patienten übertragbar sind, z. B. auch auf Diabetiker oder Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, muss letztlich noch offen bleiben.

Klinische Relevanz DES sind aktuell noch die richtige Antwort auf nahezu alle interventionellen Herausforderungen. Voraussetzung für ihren Einsatz ist allerdings die Möglichkeit einer mehrmonatigen dualen Plättchenhemmung. Neuere Daten belegen, dass möglicherweise bei Everolimus-beschichteten Stents eine 3-monatige duale Antiplättchentherapie ausreichend ist. In Bezug auf klinische Endpunkte sind reine Metallstents (BMS) insbesondere in großen Gefäßen (≥ 3 mm) und bei Patienten mit einer Kontraindikation zur oralen Antikoagulation eine gute Alternative. Insofern würde sich bei Patienten mit Vorhofflimmern unter einer Therapie mit Antikoagulantien der Einsatz eines BMS anbieten und im Falle einer Restenosierung der Einsatz eines Drug-eluting-Ballons.

Bioresorbierbare Stents ▼ Das Grundprinzip der „bioresorbable vascular scaffolds“ (BVS) ist die komplette Resorption des Gefäßgerüsts über einen Zeitraum von bis zu 24 Monaten. Unterschiedliche Materialien befinden sich in der Entwicklung. CE-zertifiziert sind derzeit BVS aus Milchsäurederivaten (q Abb. 1). Da sich in der Entwicklungsphase hohe Restenoseraten zeigten,

wurden die BVS mit einem bioresorbierbarem Polymer und einem Medikament (z. B. Everolimus) beschichtet. Die erste randomisierte, kontrollierte Studie [2] erbachte für die BVS in Bezug auf Restenose und Instentthrombose vergleichbare Ergebnisse wie für DES der 2.  Generation (Everolimus-/Zotarolimus-freisetzende Stents). Ziel der kompletten Resorption ist die Wiederherstellung der natürlichen Gefäßfunktion, bestehend aus Vasomotion und Endothelfunktion. Darüber hinaus ist das Interventionsareal 24 Monate nach Implantation in der Regel anastomosentauglich, falls der Progress der KHK im Verlauf eine aortokoronare Bypassoperation notwendig machen sollte. Entscheidend für den Therapieerfolg ist eine optimale Implantationstechnik, die gute Ergebnisse insbesondere durch den Einsatz von intravaskulärer Bildgebung wie intravaskulärer Ultraschall (IVUS) oder optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht [3]. Kontraindikationen für eine BVS-Implantation sind derzeit noch massiv kalzifizierte Gefäße, Bifurkationen, Hauptstämme und stark gewundene Gefäßverläufe. Wenn sich die ersten vielversprechenden Ergebnisse in den bereits laufenden klinischen „all-comers“-Studien reproduzieren lassen, könnten die Scaffolds die DES in einer Vielzahl der zu behandelnden Anatomien ablösen.

Klinische Relevanz Die ersten randomisierten, klinischen Daten zum Einsatz bioresorbierbarer Stents (BVS) bei Patienten mit anatomisch wenig komplexen Läsionen sind vielversprechend und entsprechen dem DES-Standard. Eine optimale Implantationstechnik und duale Plättchenhemmung über 12 Monate sind die Voraussetzung für den Behandlungserfolg. Die Frage, ob die 4.  Revolution der interventionellen Kardiologie begonnen hat, wird die Zukunft beantworten.

Komedikation ▼ Es gibt bislang keine verlässlichen Daten zur Tripletherapie mit Ticagrelor oder Prasugrel in Kombination mit ASS und einem Vitamin-K-Antagonisten. Hier sollten wir uns zurückhalten, da das Blutungsrisiko bislang nicht abgeschätzt

Abb. 1 Bioresorbierbarer Stent (ABSORB) Poly-L-Lactide mit einer Beschichtung Poly-D,L-Lactide und Everolimus (Quelle: bott Vascular, Wetzlar, mit freundlicher nehmigung).

aus aus AbGe-

werden kann. Aktuell wird empfohlen, wenn eine Triple-Therapie erforderlich ist, immer einen Vitamin-K-Antagonisten zu verordnen und eher Clopidogrel statt Prasugrel oder Ticagrelor als Kombinationstherapie zusammen mit ASS einzusetzen. In Zukunft könnte auch eine Therapie aus Vitamin-K-Antagonisten in Kombination mit Clopidogrel allein sinnvoll sein. Neue orale Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban sollten nicht mit ASS und/oder Clopidogrel kombiniert werden, da keine systematischen Untersuchungsergebnisse vorliegen. Durch die Pharmaindustrie aktuell analysiert werden diesbezüglich die Interaktion von Dabigatran und Ticagrelor (ClinicalTrials.gov; NCT01595854 und NCT01734772) und die Kombination von Rivaroxaban mit Plättchenaggregationshemmern. Letztere wird die Pioneer-AFStudie bei über 2000 Patienten dreiarmig untersuchen [1]: 3 Rivaroxaban 1 × 15 mg/d plus ein P2Y12-Inhibitor (z. B. Clopidogrel 75 mg/d) 3 Rivaroxaban 2 × 2,5 mg/d, dazu ein P2Y12-Inhibitor (z. B. Clopidogrel 75 mg/d), zusätzlich Acetylsalicylsäure 75–100 mg/d 3 ein dosisangepasster Vitamin-KAntagonist, dazu ein P2Y12-Inhibitor (z. B. Clopidogrel 75 mg/d), zusätzlich Acetylsalicylsäure 75–100 mg/d Die Ergebnisse der genannten Studien dürfen wir mit Spannung erwarten.

Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 701–703 · T. Zeus u. T. Münzel, Aktuelle Koronarstenttechnologie

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Klinische Relevanz Belastbare Daten zur Kombination der neuen ADP-Rezeptorantagonisten Ticagrelor und Prasugrel mit oralen Antikoagulanzien liegen nicht vor. Ebenso gibt es keine Evidenz für die Kombination der neuen oralen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmerpatienten mit sämtlichen Plättchenhemmern. Hier sollte auf die gängigen, in den Leitlinien festgelegten Kombinationen (ASS + Clopidogrel + Vitamin-KAntagonist) zurückgegriffen werden. Wenn Patienten unter den NOAC-Therapie ein ACS erleiden und gestentet werden müssen, empfiehlt es sich zum einen, die Zeitdauer der Triple-Therapie so kurz wie möglich zu halten und bei der Triple-Therapie zumindest passager wieder auf das Phenprocoumon zurückzugreifen, mit engmaschigen INR Kontrollen und einem Zielwert von 2,0–2,5.  Anschließend wird dann wieder eine Monotherapie mit dem NOAC empfohlen.

Perkutane Koronarintervention versus aortokoronarer Bypass ▼ Die interventionelle Strategie bei koronarer Mehrgefäßerkrankung ist Gegenstand einer nicht abgeschlossenen Diskussion. Sinnvoll ist hier eine Fokussierung auf einige wenige, aber dafür qualitativ hochwertige Studien. Die aktuellen Daten belegen einen Vorteil der BypassChirurgie bei bestimmten Patienten (insbesondere bei Diabetikern), was folglich Eingang in die Leitlinien gefunden hat [8]. Ob die Ergebnisse mit DES der dritten Generation insgesamt oder bei Subgruppen sich doch zugunsten der Intervention verschieben, bleibt abzuwarten. Grundsätzlich hervorzuheben ist die Tatsache, dass auch die Intervention gute Ergebnisse bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen zeigt. Folglich sollte ein individualisierter Ansatz mit fairer Aufklärung und Darstellung der Verfahren gegenüber dem Patienten gewählt werden. Dieser Ansatz ist die Grundlage für eine fundierte Therapieempfehlung und Patientenentscheidung. Das vielbemühte Herzteam kann selbstverständlich nicht nach jeder Herzkatheteruntersuchung mit Stenosenachweis in mehr als einem  Gefäß zusammenkommen. Eine institutionalisierte, wöchentliche Herzteamkonferenz mit zusätzlicher

gemeinsamer Diskussion am Bett in besonderen klinischen Situationen trägt zweifelsohne zur Verbesserung der Behandlungsqualität bei, da so beide Disziplinen voneinander lernen und sich weiterentwickeln und gemeinsam für die komplexen Fälle individuell die bestmögliche Therapieoption finden [5].

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Klinische Relevanz Nach einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung mit der Diagnose einer Zwei- oder Dreigefäßerkrankung bzw. Hauptstammstenose sollte immer der Syntax-Score berechnet werden. Die Untersuchung sollte nach Abschluss der Diagnostik beendet werden, damit die Patienten ausführlich über die möglichen Therapieoptionen beraten werden können und noch ausreichend Bedenkzeit haben. Optimal wäre es, die Therapieempfehlung gemeinsam mit dem Herzchirurgen im Herzteam festzulegen.

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Autorenerklärung: T. Münzel erklärt, dass er Mitglied im Advisory Board von Abbott ist. T. Zeus erklärt, dass er keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

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ation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e44–e122 Onuma Y, Dudek D, Thuesen L et al. Fiveyear clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimus-eluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB cohort A trial. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 999– 1009 Sabate M, Cequier A, Iñiguez A et al. Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 1482–90 Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S et al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease: meta-analysis of randomized clinical trials of the arterial grafting and stenting Era. JAMA Intern Med 2013; Dec 210.1001/jamainternmed.2013.12844 [Epub ahead of print] Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: One-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation 2001; 104: 2007– 2011 Stefanini GG, Holes DR. Drug-eluting coronary-artery stents. N Engl J Med 2013; 368: 254–65

Literatur 1 Bayer HealthCare. Presse-Information, Neue Studie mit Xarelto® (Rivaroxaban) von Bayer bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer perkutanen Koronarintervention mit Stenteinsatz unterziehen. Berlin, 08.03.2013 2 Bourantas CV, Zhang Y, Farooq V et al. Bioresorbable scaffolds: Current evidence and ongoing clinical trials. Current Cardiolo Rep 2012; 14: 626–634 3 Gogas BD, Bourantas C, Garcia-Garcia HM et al. The edge vascular response following implantation of the Absorb everolimuseluting bioresorbable vascular scaffold and the Xience V metallic everolimus-eluting stent. First serial follow-up assessment at six months and two years: insights from the first-in-man ABSORB Cohort B and Spirit II trials. Eurointervention 2013; 9: 709–720 4 Kaiser C, Galatius S, Erne PBASKET–PROVE Study Group et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363: 2310–2319 5 Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Found-

Bitte Foto nachreichen Dr. med. Tobias Zeus

Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie, Herzzentrum der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf

Bitte Foto nachreichen Prof. Dr. med. Thomas Münzel II. Medizinische Klinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz

Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 701–703 · T. Zeus u. T. Münzel, Aktuelle Koronarstenttechnologie

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