Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre Contribution of ultrasound signs for the prenatal diagnosis of posterior urethral valves: Experience of 3 years at the maternity of the Bicêtre Hospital S. Roy a,∗, C. Colmant a, A.-G. Cordier b, M.-V. Sénat a a b
Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Hôpital Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
Rec ¸u le 20 d´ ecembre 2014 ; avis du comité de lecture le 5 avril 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Récessus sous-vésical ; Valve urètre postérieur ; Diagnostic anténatal
∗
Résumé But. — Les valves de l’urètre postérieur sont la cause principale d’insuffisance rénale terminale chez les garc ¸ons. L’objectif de cette étude était d’évaluer les performances diagnostiques des signes d’appel échographiques en anténatal. Patientes et méthodes. — Trente et une patientes ont été adressées à l’hôpital Bicêtre entre 2009 et 2012 pour découverte d’une dilatation pyélocalicielle bilatérale chez des fœtus de sexe masculin. Les critères d’évaluation échographiques étaient la dilatation vésicale, l’épaisseur de la paroi vésicale, la visualisation d’un récessus sous-urétral (« keyhole sign ») et la quantité de liquide amniotique. Les patientes étaient réparties en deux groupes : avec ou sans suspicion de VUP. Résultats. — Le diagnostic échographique de VUP a été porté chez 18 fœtus et confirmé chez 14 nouveau-nés dont un non-diagnostiqué en anténatal. La sensibilité et la spécificité de l’examen échographique étaient de 92,8 et 66,7 %. Le likelihood ratio était de 4,8 pour l’épaississement de la paroi vésicale, de 4,2 pour l’oligoamnios, de 3,6 pour le « keyhole sign », de 2,4 pour la dilatation vésicale et de 1,6 pour la dilatation urétérale. La combinaison des quatre premiers signes était présente chez quatre fœtus, tous porteurs de VUP.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Roy).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
2
S. Roy et al. Conclusion. — L’échographie est un examen très sensible pour le diagnostic de VUP mais peu spécifique. L’épaississement de la paroi vésicale semble avoir une meilleure performance diagnostique que le « keyhole sign ». © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Keyhole sign; Posterior urethral valves; Prenatal ultrasound
Summary Objectives. — Posterior urethral valves (PUV) are the most common cause of renal impairment in boys during early childhood. The aim of this study was to evaluate the value of ultrasound (US) criteria currently used to diagnose PUV. Materials and methods. — From 2009 to 2012, 31 patients were referred to the Bicêtre Hospital after detection of fetal bilateral hydronephrosis in male fetus. The ultrasound criteria were bladder dilation, thick-walled bladder, urethral dilation (‘‘keyhole sign’’), and amniotic fluid volume. Patients were divided in two groups: suspected or not to have PUV. Results. — US diagnosis of PUV was done in 18 fetuses and confirmed in 14 new borns, one of them without prenatal diagnosis. Sensitivity and specificity of US scan were 92.8 and 66.7%. The likelihood ratio (LHR) was 4.8 for a thick-walled bladder, 4.2 for oligohydramnios, 3.6 for the ‘‘keyhole sign’’, 2.4 for bladder dilation and 1.6 for ureteral dilation. The first four signs were combined in four fetuses, all of them with PUV. Conclusion. — US scan is a very sensitive exam for the diagnosis of PUV but with a low specificity. A thick-walled bladder seems to have a better diagnostic performance than the ‘‘keyhole sign’’. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les valves de l’urètre postérieur (VUP) sont la cause principale d’insuffisance rénale terminale chez les enfants de sexe masculin [1]. Les signes d’appel échographiques pouvant faire suspecter en prénatal cette malformation sont variables et il existe de nombreux diagnostics différentiels dont la prise en charge et le pronostic diffèrent. Il est donc important de pouvoir discerner ces différentes pathologies afin de donner le conseil prénatal le plus précis et d’orienter les patientes vers le lieu d’accouchement le plus adapté. En effet, ces enfants peuvent nécessiter dès les premières heures de vie d’une rééquilibration hydro-électrolytique, couplée à une résection chirurgicale précoce des valves, permettant de limiter la survenue de sepsis, de globe vésical et d’insuffisance rénale majeure. Ils nécessitent donc un accouchement dans une maternité avec un service de chirurgie pédiatrique à proximité. Les anomalies obstructives du bas appareil urinaire sont des pathologies rares, avec une prévalence d’environ 3,34 pour 10 000 naissances. Parmi celles-ci, les valves de l’urètre postérieur représentent l’étiologie la plus fréquente dont l’incidence est estimée à 2,1 pour 10 000 naissances [2]. Le diagnostic anténatal est possible dans plus de quatre cas sur cinq [3] et peut parfois être fait dès 12 semaines d’aménorrhée (SA). Le point d’appel de cette uropathie est le plus souvent une dilatation pyélocalicielle bilatérale. Mais cette anomalie échographique est aussi fréquemment retrouvée dans d’autres malformations urinaires comme le syndrome de jonction, le reflux vésico-urétéral ou le méga uretère, dont le pronostic et la prise en charge néonatale sont sensiblement différents. Enfin, les formes les plus graves peuvent évoluer vers l’insuffisance rénale néonatale. C’est dans ces situations qu’une demande d’interruption de
grossesse faite par le couple peut être acceptée étant donné le pronostic néonatal très sévère. Les autres anomalies obstructives basses peuvent être de deux types : les agénésies urétrales et les sténoses urétrales. Celles-ci sont le plus souvent associées dès le premier trimestre à une vessie très dilatée (appelée mégavessie) et un anamnios précoce rendant le diagnostic plus facile, avec un pronostic toujours sévère. L’objectif de cette étude rétrospective observationnelle était d’évaluer la capacité discriminante des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur, afin de cibler les fœtus à risque et d’organiser leur prise en charge périnatale (surveillance échographique, accouchement avec équipe chirurgicale et service de réanimation pédiatrique sur place).
Patientes et méthodes Cette étude observationnelle rétrospective a été conduite à l’hôpital de Bicêtre, une maternité de type III avec présence au sein de l’hôpital, d’un service de chirurgie urologique pédiatrique. Nous avons recensé l’ensemble des fœtus de sexe masculin adressés dans le centre de diagnostic anténatal pour dilatation pyélocalicielle bilatérale, entre janvier 2009 et décembre 2012. Le diagnostic de pyélectasie a été établi en mesurant le diamètre antéro-postérieur des cavités pyéliques dans un plan de coupe transversal passant par les reins et centré par le rachis. Cette mesure était considérée comme pathologique lorsque le diamètre antéropostérieur était supérieur à 6 mm avant 20 SA, supérieur à 8 mm entre 20 et 30 SA et supérieur à 10 mm après 30 SA [4]. Toutes les patientes ont bénéficié d’au moins une échographie d’expertise par l’un des médecins référents du service. Différents paramètres échographiques ont été analysés : la taille de la vessie, la visualisation d’un récessus
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : signes échographiques
Figure 2 « Keyhole sign ». Vessie coupe axiale. 1 : récessus sous-vésical ; 2 : vessie. ‘‘Keyhole sign’’. Axial plane of the bladder. 1 : bladder neck dilation ; 2 : bladder.
3
Le récessus sous-urétral correspond à une image liquidienne sous-vésicale conique s’ouvrant dans la vessie. Celui-ci a été recherché en per-mictionnel de préférence, ce qui a permis de mettre en évidence le col vésical et, en aval, la valve [5]. L’épaisseur de la paroi vésicale a été mesurée dans un plan de coupe transversale sans qu’il n’existe de critères pour l’évaluer de manière objective. Son appréciation était donc opérateur-dépendante [6]. Une dilatation urétérale a été objectivée lorsque l’uretère, habituellement virtuel, apparaissait sous la forme d’une structure tubulée à contenu anéchogène, pouvant présenter des variations de calibre en rapport avec un péristaltisme [6]. L’évaluation de la quantité de liquide amniotique a été réalisée soit par la mesure de la plus grande citerne (technique de Chamberlain [7]), avec une définition de l’oligoamnios quand la plus grande citerne est inférieure à 2 cm ; soit par la mesure des quatre quadrants (technique de Phelan [8]), avec une définition de l’oligoamnios par un index amniotique inférieur à 5 cm. Le diagnostic définitif a été confirmé par les examens complémentaires à la naissance (échographie abdominale néonatale et/ou urétrocystoscopie) ou par l’examen anatomopathologique lorsqu’une interruption médicale de grossesse avait été réalisée. Les résultats ont été exprimés en médiane et quartiles.
Résultats
Figure 1 « Keyhole sign ». Vessie coupe sagittale. 1 : récessus sous-vésical ; 2 : vessie. ‘‘Keyhole sign’’. Sagittal plane of the bladder. 1 : bladder neck dilation ; 2 : bladder.
sous-urétral (« keyhole sign », Fig. 1 et 2), l’épaisseur de la paroi vésicale, la présence d’une dilatation urétérale bilatérale et l’évaluation de la quantité de liquide amniotique. Les fœtus ont été classés dans le groupe « suspicion de VUP » quand la dilatation pyélocalicielle était associée à une dilatation de la vessie et/ou à la visualisation du « keyhole sign ». Les autres signes échographiques, s’ils étaient associés, renforc ¸aient l’hypothèse diagnostique, mais ne le posaient pas à eux seuls. L’objectif de l’étude était l’évaluation de la sensibilité et de la spécificité de ces signes échographiques pour le diagnostic de valves de l’urètre postérieur. La taille de la vessie a été évaluée de manière subjective puisqu’il n’existe pas de données sur une valeur seuil audelà de laquelle on parle de mégavessie. Mais on considère qu’aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, une vessie ne se vidant pas sur plus d’une heure d’examen est une mégavessie [5].
Trente et une patientes ont été incluses. Dix-huit fœtus étaient dans le groupe « suspicion de VUP » (S-VUP), soit 58 % et 13 fœtus dans le groupe « absence de suspicion de VUP » (A-VUP). La médiane de l’âge gestationnel au diagnostic de dilatation pyélocalicielle était de 30 SA [19—34]. Aucun diagnostic n’a été porté au cours du premier trimestre. Un oligoamnios était présent chez neuf fœtus, sept dans le groupe S-VUP et deux dans le groupe A-VUP avec une médiane de survenue à 34 SA (IQ 28—36). Le terme médian d’accouchement était de 38 SA (IQ 37—39). Ce terme est en partie biaisé par le fait que 11 patientes ont été déclenchées pour oligoamnios. Le diagnostic post-natal de VUP a été confirmé chez 14 fœtus (45,2 %), 13 dans le groupe SVUP et un dans le groupe A-VUP, soit une sensibilité et une spécificité de l’examen échographique de 92,8 % et 66,7 % respectivement. Les principaux autres diagnostics étaient le reflux vésico-urétéral, le syndrome de jonction, la duplication pyélo-urétérale, le méga uretère et un syndrome de Prune Belly (Tableau 1). Le terme médian au diagnostic était de 30 SA (IQ 22,7—32,7) dans le groupe S-VUP et de 26 SA (IQ 22—32) dans le groupe A-VUP. Concernant les signes d’appel échographiques, le « keyhole sign » était visible chez 64,3 % des fœtus avec un diagnostic post-natal de VUP (VUP+). Cependant, ce signe était aussi présent chez 17,6 % des fœtus pour lesquels un autre diagnostic post-natal avait été établi (VUP−), donnant à ce signe une spécificité de 82,3 % [IC 95 % 68,9—95,7 %] et un rapport de vraisemblance (likelihood ratio [LHR]) à 3,6 (Tableau 2). Un oligoamnios a été retrouvé chez 50 % des fœtus dans le groupe VUP+ et chez 11,8 % des fœtus dans le groupe VUP−, soit une spécificité de 88,2 % [IC 95 % 76,8—99,6 %] et un LHR à 4,2. Le
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele +
ARTICLE IN PRESS
JGYN-1208; No. of Pages 6
4
S. Roy et al. Tableau 1 Répartition des diagnostics post-natals : VUP et autres uropathies. Distribution of post-natal diagnosis : VUP and other uropathies. Diagnostic post-natal
S-VUP
A-VUP
Total
VUP Reflux vésico-urétéral Méga uretère Syndrome de jonction Duplication pyélique Prune Belly Autres Inconnu Total
13 2 2 0 0 1 0 0 18
1 1 2 3 1 0 2 3 13
14 3 4 3 1 1 2 3 31
VUP : valves de l’urètre postérieur ; S-VUP : groupe « suspicion de VUP » ; A-VUP : groupe « absence de suspicion de VUP ».
Tableau 2 Répartition du « Keyhole sign ». Distribution of ‘‘Keyhole sign’’. Diagnostic post-natal
Keyhole sign
VUP Reflux vésico-urétéral Méga uretère Prune Belly Total
9 1 1 1 12
VUP : valves de l’urètre postérieur.
Onze patientes ont bénéficié d’une amniocentèse, six dans le groupe S-VUP et cinq dans le groupe A-VUP. L’indication de l’ensemble de ces prélèvements était la dilatation pyélocalicielle bilatérale associée à l’absence d’un dépistage correct pour les anomalies chromosomiques au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse. Dans les 11 cas, le caryotype était normal (46, XY). Une ponction de sang fœtal a été réalisée chez trois fœtus afin d’affiner le pronostic de l’insuffisance rénale en dosant la béta-2microglobuline. En effet, un taux inférieur à 5 mg/L a une spécificité de 100 % pour la prédiction d’une fonction rénale normale à un an de vie (créatinine > 50 mol/L) [9]. Dans deux cas sur trois, les dosages étaient en faveur d’une altération sévère de la fonction rénale, ayant conduit à une demande d’interruption médicale de grossesse à 31 et 35 SA. Pour ces deux fœtus, l’examen fœtopathologique a confirmé la présence de VUP associées à une dysplasie rénale sévère bilatérale. Enfin, le seul fœtus avec un diagnostic de VUP non suspecté en anténatal avait été adressé au CPDPN à 20 SA. Il s’agissait d’une grossesse de découverte tardive chez une patiente mineure. La première échographie à 20 SA avait mis en évidence une dilatation pyélocalicielle bilatérale. Cette dilatation pyélocalicielle était restée stable au cours du suivi échographique mensuel et aucun autre signe échographique n’avait pu être mis en évidence, notamment uretères non visibles, vessie et quantité de liquide normales. Le diagnostic n’a été posé qu’en post-natal.
Discussion
terme médian de survenue de l’oligoamnios chez les fœtus avec VUP était de 32 SA (IQ 26—34,5) versus 36,5 SA (IQ 36—37) pour les autres diagnostics. Une vessie dilatée a été retrouvée chez 57,1 % des fœtus VUP+ mais également chez 23,5 % des fœtus VUP−, soit une spécificité de 76,5 % [IC 95 % 61,6—91,4 %] et un LHR à 2,4. La paroi vésicale était épaissie chez 85,7 % des fœtus VUP+ et 17,6 % des fœtus VUP−, soit une spécificité de 82,3 % [IC 95 % 68,9—95,7 %] et un LHR à 4,8. Une dilatation urétérale bilatérale était retrouvée chez 13 fœtus (92,8 %) VUP+ et chez 10 fœtus (58,8 %) VUP−, soit une spécificité de 41,2 % [IC 95 % 23,9—58,5 %] et un LHR à 1,6 (Tableau 3). La combinaison d’un « keyhole sign », d’un oligoamnios et d’une vessie dilatée avec des parois épaissies n’était présente que chez quatre fœtus, tous porteurs de VUP. Les deux interruptions médicales de grossesse faisaient partie de ce groupe.
Dans notre étude, nous avons observé une sensibilité élevée (92,8 %) mais une faible spécificité (66,7 %) pour le diagnostic prénatal de VUP. Une sensibilité élevée permet de dépister le plus grand nombre de fœtus avec cette malformation et d’orienter ces grossesses vers des lieux d’accouchement adaptés. De même, elle permet de sélectionner des fœtus avec d’autres malformations urinaires comme le reflux vésico-urétéral ou le syndrome de jonction, qui nécessitent également une prise en charge précoce mais non néonatale immédiate. Une spécificité élevée est également importante pour adapter le conseil prénatal aux parents, en termes de pronostic, de lieu d’accouchement, de traitement et de suivi à long terme. Bernardes et al. [10] ont étudié en 2009 la valeur diagnostique de l’échographie dans le diagnostic anténatal de VUP et ont retrouvé des chiffres similaires avec une confirmation post-natale de VUP
Tableau 3 Performance diagnostique des signes d’appel échographiques chez les patientes avec diagnostic post-natal de VUP et chez les patientes avec un autre diagnostic. Diagnostic value of ultrasound signs in patients with post-natal diagnosis of VUP and in patients with another diagnosis. Signes
VUP+ (n = 14)
VUP− (n = 17)
Spécificité (%)
Sensibilité (%)
LHR
Keyhole sign Oligoamnios Dilatation vésicale Paroi vésicale épaissie Dilatation urétérale
9 7 8 12 13
3 2 4 3 10
82,3 88,2 76,5 82,3 41,2
64,3 50 57,1 85,7 92,8
3,6 4,2 2,4 4,8 1,6
(17,6 %) (11,8 %) (23,5 %) (17,6 %) (58,8 %)
VUP : valves de l’urètre postérieur ; LHR : likelihood ratio.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : signes échographiques chez 29 fœtus sur 42 suspectés en prénatal (sur un total de 54 patientes), soit une sensibilité de 94 % (IC 95 % 87—99 %) et une spécificité de 43 % (IC 95 % 30—57 %). Au final, seul un fœtus dans notre étude et deux dans l’étude de Bernardes et al. [10] n’ont pas été dépistés en anténatal. L’échographie est donc un bon outil de dépistage mais son manque de spécificité a pour conséquence d’induire un suivi échographique rapproché pour des fœtus qui auraient pu bénéficier d’une surveillance moins lourde. Ainsi, qu’un accouchement dans une maternité avec réanimateurs et chirurgiens pédiatriques alors que les patientes auraient pu accoucher dans la maternité de leurs choix. Concernant le « keyhole sign », quelques études ont analysé la prévalence de ce signe chez les fœtus avec un diagnostic de VUP. Montemarano et al. [11] en 1998 ont évalué 21 fœtus présentant une dilatation pyélocalicielle bilatérale et une vessie dilatée. Ils ont mis en évidence la présence d’un « keyhole sign » chez sept fœtus sur 10 confirmés en post-natal. Dans l’étude de Bernardes et al. [10], sur les 54 fœtus adressés pour dilatation pyélocalicielle bilatérale, 31 étaient porteurs de VUP. Un « keyhole sign » était présent chez 51,6 % de ces fœtus et chez 32 % des fœtus avec un autre diagnostic (p = 0,27). Dans notre série, le « keyhole sign » était retrouvé chez 64,3 % des fœtus avec VUP et chez 17,6 % des fœtus qui avaient un autre diagnostic post-natal, soit deux fois moins que dans la série de Bernardes et al. [10]. La sensibilité de ce signe est donc cohérente avec les deux études précédentes. Par contre, la spécificité était meilleure dans notre étude. On peut expliquer cette différence par le fait que dans l’étude de Bernardes et al. [10], il y avait huit fœtus avec des RVU contre trois dans notre étude. En effet, dans leur étude, Yeung et al. [12] décrivent une hypotonie du col vésical, mimant un récessus sous-vésical, et une dyssynergie du muscle vésical chez 30 % des garc ¸ons avec des reflux vésico-urétéraux. Il est donc important de visualiser ce signe en permanence, car dans les reflux il peut disparaître en fonction du moment de la vidange vésicale [5]. À l’inverse du « keyhole sign », la dilatation vésicale et l’épaississement de sa paroi étaient hautement corrélées au diagnostic de VUP dans notre série, puisque 12 fœtus sur 14 (85,7 %) présentaient au moins l’un de ces deux signes et huit fœtus (57,1 %) présentaient les deux. Seuls quatre fœtus (23,5 %), sur les 17 avec un autre diagnostic, en présentaient également. Il y avait parmi eux, deux RVU, un méga uretère et un syndrome de Prune Belly. Dans leur série, Montemarano et al. [11] retrouvaient une vessie dilatée avec des parois épaissies chez tous les fœtus avec un diagnostic post-natal de VUP, et chez seulement deux fœtus qui présentaient un syndrome de Prune Belly. De même, Bernardes et al. [10] retrouvaient cette même association chez 90,3 % des fœtus avec VUP et chez 39,1 % de ceux qui avaient un autre diagnostic. Ces auteurs ayant étudié la valeur diagnostique de l’épaississement vésical n’ont pas précisé de valeur seuil. L’évaluation en est difficile. Cependant, notre série indique qu’une épaisseur supérieure à 2 mm pourrait être proposée comme critère d’épaississement vésical. Par ailleurs, un oligoamnios était présent chez la moitié des fœtus avec VUP avec un terme de survenue médian au troisième trimestre. Ce signe d’appel était donc peu sensible, par contre, il avait une spécificité élevée puisqu’il n’était présent que chez deux fœtus dans l’autre groupe.
5
Abbott et al. [13] ont évalué 22 fœtus avec suspicion de VUP qui présentaient tous une dilatation pyélocalicielle bilatérale et une dilatation vésicale. Parmi les six fœtus avec une confirmation post-natale de VUP, seuls deux d’entre eux présentaient un oligoamnios. Mais une des limites de l’étude était que chez les patientes qui avaient choisi une interruption médicale de grossesse, l’examen post-natal du fœtus n’avait pas pu être réalisé. Au total, sept grossesses avaient été interrompues dans des contextes d’oligoamnios et trois d’entre elles n’avaient pas eu de diagnostic final. Enfin, l’association « keyhole sign », oligoamnios, dilatation et épaississement de la paroi vésicale était hautement évocatrice de VUP, puisque tous les fœtus présentant cette association avaient des VUP. Néanmoins, cette association était rare (quatre fœtus), entraînant une sensibilité insuffisante pour le dépistage des VUP. Par contre, dans 50 % des cas, elle était associée à un pronostic rénal sévère. Eckoldt et al. [14] ont également mis en évidence que la combinaison d’une vessie dilatée à parois épaissies associée à un oligoamnios et à un « keyhole sign » était pathognomonique des valves de l’urètre postérieur. Cependant, seuls trois fœtus sur les 24 diagnostiqués en post-natal présentaient ces anomalies échographiques.
Conclusion Cette étude rétrospective a permis de montrer que les critères utilisés pour le dépistage des valves de l’urètre postérieur avaient une sensibilité élevée mais une spécificité médiocre. Le meilleur signe échographique était l’augmentation de l’épaisseur de la paroi vésicale. Le « keyhole sign », habituellement décrit comme outil diagnostique dans cette pathologie, n’a finalement pas une sensibilité aussi élevée qu’attendu. La combinaison « keyhole sign », dilatation vésicale, épaississement de la paroi vésicale et l’oligoamnios semble pathognomonique des VUP et est éventuellement associée à un mauvais pronostic rénal.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Shroff R, Wright E, Ledermann S, et al. Chronic hemodialysis in infants and children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 2003;18:378—83. [2] Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Congenital lower urinary tract obstruction: a population-based epidemiological study. Br J Obstet Gynecol 2012;119:1455—64. [3] Biserte J. Valves de l’urètre postérieur. http://www.ands. dz/sacp/donnees/uro027.htm [4] Siemens D, Prouse K, MacNeily A, et al. Antenatal hydronephrosis: thresbold of renal pelvic diameter to predict insignificant postnatal pelviectasis. Tech Urol 1998;4:198—201. [5] Benachi A. Conduites pratiques en médecine fœtale. Paris: Masson; 2010. p. 121—4. [6] Guérin du Masgenêt B. Échographie en pratique obstétricale. Masson, p. 358—60.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
6
S. Roy et al.
[7] Chamberlain PF, Manning FA, Morrisson I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: the relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:245—9. [8] Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. The four quadrant techniques at 36—42 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540—2. [9] Dommergues M, Muller F, Ngo S, et al. Fetal serum beta2microglobulin predicts post-natal renal function in bilateral uropathies. Kidney Int 2000;58:312—6. [10] Bernardes LS, Aksnes G, Saada J, Masse V, Elie C, Dumez Y, et al. Keyhole sign: how specific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:419—23.
[11] Montemarano H, Bulas DI, Rushton HG, Selby D. Bladder distension and pyelectasis in the male fetus: causes, comparisons and contrasts. J Ultrasound Med 1998;17: 743—9. [12] Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Duffy PG, Ransley PG. Urodynamic patterns in infants with normal lower urinary tracts or primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol 1998;81:461—7. [13] Abbott JF, Levine D, Wapner R. Posterior urethral valves: inaccuracy of prenatal diagnosis. Fetal Diagn Ther 1998;13: 179—83. [14] Eckoldt F, Heling KS, Woderich R, Wolke S. Posterior urethral valves: prenatal diagnostic signs and outcome. Urol Int 2004;73:296—301.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre Contribution of ultrasound signs for the prenatal diagnosis of posterior urethral valves: Experience of 3 years at the maternity of the Bicêtre Hospital S. Roy a,∗, C. Colmant a, A.-G. Cordier b, M.-V. Sénat a a b
Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Hôpital Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
Rec ¸u le 20 d´ ecembre 2014 ; avis du comité de lecture le 5 avril 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Récessus sous-vésical ; Valve urètre postérieur ; Diagnostic anténatal
∗
Résumé But. — Les valves de l’urètre postérieur sont la cause principale d’insuffisance rénale terminale chez les garc ¸ons. L’objectif de cette étude était d’évaluer les performances diagnostiques des signes d’appel échographiques en anténatal. Patientes et méthodes. — Trente et une patientes ont été adressées à l’hôpital Bicêtre entre 2009 et 2012 pour découverte d’une dilatation pyélocalicielle bilatérale chez des fœtus de sexe masculin. Les critères d’évaluation échographiques étaient la dilatation vésicale, l’épaisseur de la paroi vésicale, la visualisation d’un récessus sous-urétral (« keyhole sign ») et la quantité de liquide amniotique. Les patientes étaient réparties en deux groupes : avec ou sans suspicion de VUP. Résultats. — Le diagnostic échographique de VUP a été porté chez 18 fœtus et confirmé chez 14 nouveau-nés dont un non-diagnostiqué en anténatal. La sensibilité et la spécificité de l’examen échographique étaient de 92,8 et 66,7 %. Le likelihood ratio était de 4,8 pour l’épaississement de la paroi vésicale, de 4,2 pour l’oligoamnios, de 3,6 pour le « keyhole sign », de 2,4 pour la dilatation vésicale et de 1,6 pour la dilatation urétérale. La combinaison des quatre premiers signes était présente chez quatre fœtus, tous porteurs de VUP.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Roy).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
2
S. Roy et al. Conclusion. — L’échographie est un examen très sensible pour le diagnostic de VUP mais peu spécifique. L’épaississement de la paroi vésicale semble avoir une meilleure performance diagnostique que le « keyhole sign ». © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Keyhole sign; Posterior urethral valves; Prenatal ultrasound
Summary Objectives. — Posterior urethral valves (PUV) are the most common cause of renal impairment in boys during early childhood. The aim of this study was to evaluate the value of ultrasound (US) criteria currently used to diagnose PUV. Materials and methods. — From 2009 to 2012, 31 patients were referred to the Bicêtre Hospital after detection of fetal bilateral hydronephrosis in male fetus. The ultrasound criteria were bladder dilation, thick-walled bladder, urethral dilation (‘‘keyhole sign’’), and amniotic fluid volume. Patients were divided in two groups: suspected or not to have PUV. Results. — US diagnosis of PUV was done in 18 fetuses and confirmed in 14 new borns, one of them without prenatal diagnosis. Sensitivity and specificity of US scan were 92.8 and 66.7%. The likelihood ratio (LHR) was 4.8 for a thick-walled bladder, 4.2 for oligohydramnios, 3.6 for the ‘‘keyhole sign’’, 2.4 for bladder dilation and 1.6 for ureteral dilation. The first four signs were combined in four fetuses, all of them with PUV. Conclusion. — US scan is a very sensitive exam for the diagnosis of PUV but with a low specificity. A thick-walled bladder seems to have a better diagnostic performance than the ‘‘keyhole sign’’. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les valves de l’urètre postérieur (VUP) sont la cause principale d’insuffisance rénale terminale chez les enfants de sexe masculin [1]. Les signes d’appel échographiques pouvant faire suspecter en prénatal cette malformation sont variables et il existe de nombreux diagnostics différentiels dont la prise en charge et le pronostic diffèrent. Il est donc important de pouvoir discerner ces différentes pathologies afin de donner le conseil prénatal le plus précis et d’orienter les patientes vers le lieu d’accouchement le plus adapté. En effet, ces enfants peuvent nécessiter dès les premières heures de vie d’une rééquilibration hydro-électrolytique, couplée à une résection chirurgicale précoce des valves, permettant de limiter la survenue de sepsis, de globe vésical et d’insuffisance rénale majeure. Ils nécessitent donc un accouchement dans une maternité avec un service de chirurgie pédiatrique à proximité. Les anomalies obstructives du bas appareil urinaire sont des pathologies rares, avec une prévalence d’environ 3,34 pour 10 000 naissances. Parmi celles-ci, les valves de l’urètre postérieur représentent l’étiologie la plus fréquente dont l’incidence est estimée à 2,1 pour 10 000 naissances [2]. Le diagnostic anténatal est possible dans plus de quatre cas sur cinq [3] et peut parfois être fait dès 12 semaines d’aménorrhée (SA). Le point d’appel de cette uropathie est le plus souvent une dilatation pyélocalicielle bilatérale. Mais cette anomalie échographique est aussi fréquemment retrouvée dans d’autres malformations urinaires comme le syndrome de jonction, le reflux vésico-urétéral ou le méga uretère, dont le pronostic et la prise en charge néonatale sont sensiblement différents. Enfin, les formes les plus graves peuvent évoluer vers l’insuffisance rénale néonatale. C’est dans ces situations qu’une demande d’interruption de
grossesse faite par le couple peut être acceptée étant donné le pronostic néonatal très sévère. Les autres anomalies obstructives basses peuvent être de deux types : les agénésies urétrales et les sténoses urétrales. Celles-ci sont le plus souvent associées dès le premier trimestre à une vessie très dilatée (appelée mégavessie) et un anamnios précoce rendant le diagnostic plus facile, avec un pronostic toujours sévère. L’objectif de cette étude rétrospective observationnelle était d’évaluer la capacité discriminante des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur, afin de cibler les fœtus à risque et d’organiser leur prise en charge périnatale (surveillance échographique, accouchement avec équipe chirurgicale et service de réanimation pédiatrique sur place).
Patientes et méthodes Cette étude observationnelle rétrospective a été conduite à l’hôpital de Bicêtre, une maternité de type III avec présence au sein de l’hôpital, d’un service de chirurgie urologique pédiatrique. Nous avons recensé l’ensemble des fœtus de sexe masculin adressés dans le centre de diagnostic anténatal pour dilatation pyélocalicielle bilatérale, entre janvier 2009 et décembre 2012. Le diagnostic de pyélectasie a été établi en mesurant le diamètre antéro-postérieur des cavités pyéliques dans un plan de coupe transversal passant par les reins et centré par le rachis. Cette mesure était considérée comme pathologique lorsque le diamètre antéropostérieur était supérieur à 6 mm avant 20 SA, supérieur à 8 mm entre 20 et 30 SA et supérieur à 10 mm après 30 SA [4]. Toutes les patientes ont bénéficié d’au moins une échographie d’expertise par l’un des médecins référents du service. Différents paramètres échographiques ont été analysés : la taille de la vessie, la visualisation d’un récessus
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : signes échographiques
Figure 2 « Keyhole sign ». Vessie coupe axiale. 1 : récessus sous-vésical ; 2 : vessie. ‘‘Keyhole sign’’. Axial plane of the bladder. 1 : bladder neck dilation ; 2 : bladder.
3
Le récessus sous-urétral correspond à une image liquidienne sous-vésicale conique s’ouvrant dans la vessie. Celui-ci a été recherché en per-mictionnel de préférence, ce qui a permis de mettre en évidence le col vésical et, en aval, la valve [5]. L’épaisseur de la paroi vésicale a été mesurée dans un plan de coupe transversale sans qu’il n’existe de critères pour l’évaluer de manière objective. Son appréciation était donc opérateur-dépendante [6]. Une dilatation urétérale a été objectivée lorsque l’uretère, habituellement virtuel, apparaissait sous la forme d’une structure tubulée à contenu anéchogène, pouvant présenter des variations de calibre en rapport avec un péristaltisme [6]. L’évaluation de la quantité de liquide amniotique a été réalisée soit par la mesure de la plus grande citerne (technique de Chamberlain [7]), avec une définition de l’oligoamnios quand la plus grande citerne est inférieure à 2 cm ; soit par la mesure des quatre quadrants (technique de Phelan [8]), avec une définition de l’oligoamnios par un index amniotique inférieur à 5 cm. Le diagnostic définitif a été confirmé par les examens complémentaires à la naissance (échographie abdominale néonatale et/ou urétrocystoscopie) ou par l’examen anatomopathologique lorsqu’une interruption médicale de grossesse avait été réalisée. Les résultats ont été exprimés en médiane et quartiles.
Résultats
Figure 1 « Keyhole sign ». Vessie coupe sagittale. 1 : récessus sous-vésical ; 2 : vessie. ‘‘Keyhole sign’’. Sagittal plane of the bladder. 1 : bladder neck dilation ; 2 : bladder.
sous-urétral (« keyhole sign », Fig. 1 et 2), l’épaisseur de la paroi vésicale, la présence d’une dilatation urétérale bilatérale et l’évaluation de la quantité de liquide amniotique. Les fœtus ont été classés dans le groupe « suspicion de VUP » quand la dilatation pyélocalicielle était associée à une dilatation de la vessie et/ou à la visualisation du « keyhole sign ». Les autres signes échographiques, s’ils étaient associés, renforc ¸aient l’hypothèse diagnostique, mais ne le posaient pas à eux seuls. L’objectif de l’étude était l’évaluation de la sensibilité et de la spécificité de ces signes échographiques pour le diagnostic de valves de l’urètre postérieur. La taille de la vessie a été évaluée de manière subjective puisqu’il n’existe pas de données sur une valeur seuil audelà de laquelle on parle de mégavessie. Mais on considère qu’aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse, une vessie ne se vidant pas sur plus d’une heure d’examen est une mégavessie [5].
Trente et une patientes ont été incluses. Dix-huit fœtus étaient dans le groupe « suspicion de VUP » (S-VUP), soit 58 % et 13 fœtus dans le groupe « absence de suspicion de VUP » (A-VUP). La médiane de l’âge gestationnel au diagnostic de dilatation pyélocalicielle était de 30 SA [19—34]. Aucun diagnostic n’a été porté au cours du premier trimestre. Un oligoamnios était présent chez neuf fœtus, sept dans le groupe S-VUP et deux dans le groupe A-VUP avec une médiane de survenue à 34 SA (IQ 28—36). Le terme médian d’accouchement était de 38 SA (IQ 37—39). Ce terme est en partie biaisé par le fait que 11 patientes ont été déclenchées pour oligoamnios. Le diagnostic post-natal de VUP a été confirmé chez 14 fœtus (45,2 %), 13 dans le groupe SVUP et un dans le groupe A-VUP, soit une sensibilité et une spécificité de l’examen échographique de 92,8 % et 66,7 % respectivement. Les principaux autres diagnostics étaient le reflux vésico-urétéral, le syndrome de jonction, la duplication pyélo-urétérale, le méga uretère et un syndrome de Prune Belly (Tableau 1). Le terme médian au diagnostic était de 30 SA (IQ 22,7—32,7) dans le groupe S-VUP et de 26 SA (IQ 22—32) dans le groupe A-VUP. Concernant les signes d’appel échographiques, le « keyhole sign » était visible chez 64,3 % des fœtus avec un diagnostic post-natal de VUP (VUP+). Cependant, ce signe était aussi présent chez 17,6 % des fœtus pour lesquels un autre diagnostic post-natal avait été établi (VUP−), donnant à ce signe une spécificité de 82,3 % [IC 95 % 68,9—95,7 %] et un rapport de vraisemblance (likelihood ratio [LHR]) à 3,6 (Tableau 2). Un oligoamnios a été retrouvé chez 50 % des fœtus dans le groupe VUP+ et chez 11,8 % des fœtus dans le groupe VUP−, soit une spécificité de 88,2 % [IC 95 % 76,8—99,6 %] et un LHR à 4,2. Le
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele +
ARTICLE IN PRESS
JGYN-1208; No. of Pages 6
4
S. Roy et al. Tableau 1 Répartition des diagnostics post-natals : VUP et autres uropathies. Distribution of post-natal diagnosis : VUP and other uropathies. Diagnostic post-natal
S-VUP
A-VUP
Total
VUP Reflux vésico-urétéral Méga uretère Syndrome de jonction Duplication pyélique Prune Belly Autres Inconnu Total
13 2 2 0 0 1 0 0 18
1 1 2 3 1 0 2 3 13
14 3 4 3 1 1 2 3 31
VUP : valves de l’urètre postérieur ; S-VUP : groupe « suspicion de VUP » ; A-VUP : groupe « absence de suspicion de VUP ».
Tableau 2 Répartition du « Keyhole sign ». Distribution of ‘‘Keyhole sign’’. Diagnostic post-natal
Keyhole sign
VUP Reflux vésico-urétéral Méga uretère Prune Belly Total
9 1 1 1 12
VUP : valves de l’urètre postérieur.
Onze patientes ont bénéficié d’une amniocentèse, six dans le groupe S-VUP et cinq dans le groupe A-VUP. L’indication de l’ensemble de ces prélèvements était la dilatation pyélocalicielle bilatérale associée à l’absence d’un dépistage correct pour les anomalies chromosomiques au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse. Dans les 11 cas, le caryotype était normal (46, XY). Une ponction de sang fœtal a été réalisée chez trois fœtus afin d’affiner le pronostic de l’insuffisance rénale en dosant la béta-2microglobuline. En effet, un taux inférieur à 5 mg/L a une spécificité de 100 % pour la prédiction d’une fonction rénale normale à un an de vie (créatinine > 50 mol/L) [9]. Dans deux cas sur trois, les dosages étaient en faveur d’une altération sévère de la fonction rénale, ayant conduit à une demande d’interruption médicale de grossesse à 31 et 35 SA. Pour ces deux fœtus, l’examen fœtopathologique a confirmé la présence de VUP associées à une dysplasie rénale sévère bilatérale. Enfin, le seul fœtus avec un diagnostic de VUP non suspecté en anténatal avait été adressé au CPDPN à 20 SA. Il s’agissait d’une grossesse de découverte tardive chez une patiente mineure. La première échographie à 20 SA avait mis en évidence une dilatation pyélocalicielle bilatérale. Cette dilatation pyélocalicielle était restée stable au cours du suivi échographique mensuel et aucun autre signe échographique n’avait pu être mis en évidence, notamment uretères non visibles, vessie et quantité de liquide normales. Le diagnostic n’a été posé qu’en post-natal.
Discussion
terme médian de survenue de l’oligoamnios chez les fœtus avec VUP était de 32 SA (IQ 26—34,5) versus 36,5 SA (IQ 36—37) pour les autres diagnostics. Une vessie dilatée a été retrouvée chez 57,1 % des fœtus VUP+ mais également chez 23,5 % des fœtus VUP−, soit une spécificité de 76,5 % [IC 95 % 61,6—91,4 %] et un LHR à 2,4. La paroi vésicale était épaissie chez 85,7 % des fœtus VUP+ et 17,6 % des fœtus VUP−, soit une spécificité de 82,3 % [IC 95 % 68,9—95,7 %] et un LHR à 4,8. Une dilatation urétérale bilatérale était retrouvée chez 13 fœtus (92,8 %) VUP+ et chez 10 fœtus (58,8 %) VUP−, soit une spécificité de 41,2 % [IC 95 % 23,9—58,5 %] et un LHR à 1,6 (Tableau 3). La combinaison d’un « keyhole sign », d’un oligoamnios et d’une vessie dilatée avec des parois épaissies n’était présente que chez quatre fœtus, tous porteurs de VUP. Les deux interruptions médicales de grossesse faisaient partie de ce groupe.
Dans notre étude, nous avons observé une sensibilité élevée (92,8 %) mais une faible spécificité (66,7 %) pour le diagnostic prénatal de VUP. Une sensibilité élevée permet de dépister le plus grand nombre de fœtus avec cette malformation et d’orienter ces grossesses vers des lieux d’accouchement adaptés. De même, elle permet de sélectionner des fœtus avec d’autres malformations urinaires comme le reflux vésico-urétéral ou le syndrome de jonction, qui nécessitent également une prise en charge précoce mais non néonatale immédiate. Une spécificité élevée est également importante pour adapter le conseil prénatal aux parents, en termes de pronostic, de lieu d’accouchement, de traitement et de suivi à long terme. Bernardes et al. [10] ont étudié en 2009 la valeur diagnostique de l’échographie dans le diagnostic anténatal de VUP et ont retrouvé des chiffres similaires avec une confirmation post-natale de VUP
Tableau 3 Performance diagnostique des signes d’appel échographiques chez les patientes avec diagnostic post-natal de VUP et chez les patientes avec un autre diagnostic. Diagnostic value of ultrasound signs in patients with post-natal diagnosis of VUP and in patients with another diagnosis. Signes
VUP+ (n = 14)
VUP− (n = 17)
Spécificité (%)
Sensibilité (%)
LHR
Keyhole sign Oligoamnios Dilatation vésicale Paroi vésicale épaissie Dilatation urétérale
9 7 8 12 13
3 2 4 3 10
82,3 88,2 76,5 82,3 41,2
64,3 50 57,1 85,7 92,8
3,6 4,2 2,4 4,8 1,6
(17,6 %) (11,8 %) (23,5 %) (17,6 %) (58,8 %)
VUP : valves de l’urètre postérieur ; LHR : likelihood ratio.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : signes échographiques chez 29 fœtus sur 42 suspectés en prénatal (sur un total de 54 patientes), soit une sensibilité de 94 % (IC 95 % 87—99 %) et une spécificité de 43 % (IC 95 % 30—57 %). Au final, seul un fœtus dans notre étude et deux dans l’étude de Bernardes et al. [10] n’ont pas été dépistés en anténatal. L’échographie est donc un bon outil de dépistage mais son manque de spécificité a pour conséquence d’induire un suivi échographique rapproché pour des fœtus qui auraient pu bénéficier d’une surveillance moins lourde. Ainsi, qu’un accouchement dans une maternité avec réanimateurs et chirurgiens pédiatriques alors que les patientes auraient pu accoucher dans la maternité de leurs choix. Concernant le « keyhole sign », quelques études ont analysé la prévalence de ce signe chez les fœtus avec un diagnostic de VUP. Montemarano et al. [11] en 1998 ont évalué 21 fœtus présentant une dilatation pyélocalicielle bilatérale et une vessie dilatée. Ils ont mis en évidence la présence d’un « keyhole sign » chez sept fœtus sur 10 confirmés en post-natal. Dans l’étude de Bernardes et al. [10], sur les 54 fœtus adressés pour dilatation pyélocalicielle bilatérale, 31 étaient porteurs de VUP. Un « keyhole sign » était présent chez 51,6 % de ces fœtus et chez 32 % des fœtus avec un autre diagnostic (p = 0,27). Dans notre série, le « keyhole sign » était retrouvé chez 64,3 % des fœtus avec VUP et chez 17,6 % des fœtus qui avaient un autre diagnostic post-natal, soit deux fois moins que dans la série de Bernardes et al. [10]. La sensibilité de ce signe est donc cohérente avec les deux études précédentes. Par contre, la spécificité était meilleure dans notre étude. On peut expliquer cette différence par le fait que dans l’étude de Bernardes et al. [10], il y avait huit fœtus avec des RVU contre trois dans notre étude. En effet, dans leur étude, Yeung et al. [12] décrivent une hypotonie du col vésical, mimant un récessus sous-vésical, et une dyssynergie du muscle vésical chez 30 % des garc ¸ons avec des reflux vésico-urétéraux. Il est donc important de visualiser ce signe en permanence, car dans les reflux il peut disparaître en fonction du moment de la vidange vésicale [5]. À l’inverse du « keyhole sign », la dilatation vésicale et l’épaississement de sa paroi étaient hautement corrélées au diagnostic de VUP dans notre série, puisque 12 fœtus sur 14 (85,7 %) présentaient au moins l’un de ces deux signes et huit fœtus (57,1 %) présentaient les deux. Seuls quatre fœtus (23,5 %), sur les 17 avec un autre diagnostic, en présentaient également. Il y avait parmi eux, deux RVU, un méga uretère et un syndrome de Prune Belly. Dans leur série, Montemarano et al. [11] retrouvaient une vessie dilatée avec des parois épaissies chez tous les fœtus avec un diagnostic post-natal de VUP, et chez seulement deux fœtus qui présentaient un syndrome de Prune Belly. De même, Bernardes et al. [10] retrouvaient cette même association chez 90,3 % des fœtus avec VUP et chez 39,1 % de ceux qui avaient un autre diagnostic. Ces auteurs ayant étudié la valeur diagnostique de l’épaississement vésical n’ont pas précisé de valeur seuil. L’évaluation en est difficile. Cependant, notre série indique qu’une épaisseur supérieure à 2 mm pourrait être proposée comme critère d’épaississement vésical. Par ailleurs, un oligoamnios était présent chez la moitié des fœtus avec VUP avec un terme de survenue médian au troisième trimestre. Ce signe d’appel était donc peu sensible, par contre, il avait une spécificité élevée puisqu’il n’était présent que chez deux fœtus dans l’autre groupe.
5
Abbott et al. [13] ont évalué 22 fœtus avec suspicion de VUP qui présentaient tous une dilatation pyélocalicielle bilatérale et une dilatation vésicale. Parmi les six fœtus avec une confirmation post-natale de VUP, seuls deux d’entre eux présentaient un oligoamnios. Mais une des limites de l’étude était que chez les patientes qui avaient choisi une interruption médicale de grossesse, l’examen post-natal du fœtus n’avait pas pu être réalisé. Au total, sept grossesses avaient été interrompues dans des contextes d’oligoamnios et trois d’entre elles n’avaient pas eu de diagnostic final. Enfin, l’association « keyhole sign », oligoamnios, dilatation et épaississement de la paroi vésicale était hautement évocatrice de VUP, puisque tous les fœtus présentant cette association avaient des VUP. Néanmoins, cette association était rare (quatre fœtus), entraînant une sensibilité insuffisante pour le dépistage des VUP. Par contre, dans 50 % des cas, elle était associée à un pronostic rénal sévère. Eckoldt et al. [14] ont également mis en évidence que la combinaison d’une vessie dilatée à parois épaissies associée à un oligoamnios et à un « keyhole sign » était pathognomonique des valves de l’urètre postérieur. Cependant, seuls trois fœtus sur les 24 diagnostiqués en post-natal présentaient ces anomalies échographiques.
Conclusion Cette étude rétrospective a permis de montrer que les critères utilisés pour le dépistage des valves de l’urètre postérieur avaient une sensibilité élevée mais une spécificité médiocre. Le meilleur signe échographique était l’augmentation de l’épaisseur de la paroi vésicale. Le « keyhole sign », habituellement décrit comme outil diagnostique dans cette pathologie, n’a finalement pas une sensibilité aussi élevée qu’attendu. La combinaison « keyhole sign », dilatation vésicale, épaississement de la paroi vésicale et l’oligoamnios semble pathognomonique des VUP et est éventuellement associée à un mauvais pronostic rénal.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Shroff R, Wright E, Ledermann S, et al. Chronic hemodialysis in infants and children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 2003;18:378—83. [2] Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Congenital lower urinary tract obstruction: a population-based epidemiological study. Br J Obstet Gynecol 2012;119:1455—64. [3] Biserte J. Valves de l’urètre postérieur. http://www.ands. dz/sacp/donnees/uro027.htm [4] Siemens D, Prouse K, MacNeily A, et al. Antenatal hydronephrosis: thresbold of renal pelvic diameter to predict insignificant postnatal pelviectasis. Tech Urol 1998;4:198—201. [5] Benachi A. Conduites pratiques en médecine fœtale. Paris: Masson; 2010. p. 121—4. [6] Guérin du Masgenêt B. Échographie en pratique obstétricale. Masson, p. 358—60.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
Modele + JGYN-1208; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
6
S. Roy et al.
[7] Chamberlain PF, Manning FA, Morrisson I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: the relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:245—9. [8] Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. The four quadrant techniques at 36—42 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540—2. [9] Dommergues M, Muller F, Ngo S, et al. Fetal serum beta2microglobulin predicts post-natal renal function in bilateral uropathies. Kidney Int 2000;58:312—6. [10] Bernardes LS, Aksnes G, Saada J, Masse V, Elie C, Dumez Y, et al. Keyhole sign: how specific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:419—23.
[11] Montemarano H, Bulas DI, Rushton HG, Selby D. Bladder distension and pyelectasis in the male fetus: causes, comparisons and contrasts. J Ultrasound Med 1998;17: 743—9. [12] Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Duffy PG, Ransley PG. Urodynamic patterns in infants with normal lower urinary tracts or primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol 1998;81:461—7. [13] Abbott JF, Levine D, Wapner R. Posterior urethral valves: inaccuracy of prenatal diagnosis. Fetal Diagn Ther 1998;13: 179—83. [14] Eckoldt F, Heling KS, Woderich R, Wolke S. Posterior urethral valves: prenatal diagnostic signs and outcome. Urol Int 2004;73:296—301.
Pour citer cet article : Roy S, et al. Apport des signes d’appel échographiques dans le diagnostic anténatal des valves de l’urètre postérieur : expérience de 3 ans à la maternité de l’hôpital Bicêtre. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.012
