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Revue des Maladies Respiratoires (2015) xxx, xxx—xxx

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SÉRIE « LE SOMMEIL ET SA PATHOLOGIE » Coordonnée par M.-P. D’Ortho et R. Tamisier

Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue Continuous positive airways pressure treatment for obstructive sleep apnoea E. Antone∗, M. Gilbert , V. Bironneau , J.C. Meurice Service de pneumologie, CHU de Poitiers, université de Poitiers, 2, rue de la Miletrie, 86000 Poitiers, France Rec ¸u le 10 octobre 2013 ; accepté le 7 novembre 2014

MOTS CLÉS Pression positive continue ; Syndrome d’apnées obstructives du sommeil ; Sommeil ; Somnolence ; Traitement

∗

Résumé La pression positive continue (PPC) reste actuellement le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil le plus utilisé et le plus efficace. En revanche, son efficacité reste conditionnée par la qualité de la prise en charge qui doit tenir compte de très nombreux facteurs intégrant aussi bien le terrain du patient que la sévérité des troubles respiratoires nocturnes. Elle justifie une parfaite connaissance des capacités offertes par les appareils sophistiqués dont nous disposons actuellement, mais surtout une surveillance étroite, en particulier lors des premières semaines de traitement, en utilisant au maximum toutes les informations dispensées par les appareils de PPC. Plusieurs incertitudes restent encore à éclaircir telles que l’influence de la PPC sur le métabolisme glucidique ou sur le pronostic cardiovasculaire pour lesquels des études contrôlées à grandes échelles actuellement en cours de réalisation devraient apporter des informations importantes. De même, la stratégie d’utilisation de la PPC devrait encore s’affiner en fonction de résultats attendus tenant compte de la télésurveillance et des modalités de mise en place de la PPC à domicile. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Antone).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072 0761-8425/© 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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E. Antone et al.

KEYWORDS Continuous positive airway pressure; Obstructive sleep apnea syndrome; Sleep; Sleepiness; Treatment

Summary Continuous positive airway pressure (CPAP) still remains the most frequently used and the most efficient treatment for obstructive sleep apnea syndrome. However, its efficiency is conditioned by healthcare quality depending on many factors such as medical specificities of the patients as well as the severity of sleep-related breathing disorders. In order to optimize CPAP efficiency, it is necessary to be aware of the functional abilities of the different devices, and to perform a close monitoring of the patients, particularly during the first weeks of treatment, by maximally using the data provided by the CPAP apparatus. Some questions remain unsolved, such as the impact of nasal CPAP on glucose metabolism or cardiovascular prognosis. Furthermore, the strategy of CPAP use should be improved according to future results of studies dedicated to the interest of home telemonitoring and taking into account the validated mode of CPAP initiation. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est une pathologie de détermination récente dont le traitement instrumental a progressivement évolué au cours des trois dernières décennies. Initialement, Sullivan et al. [1], par leur compréhension du mécanisme des apnées et hypopnées obstructives du sommeil, ont proposé en 1981 un traitement par pression positive continue (PPC) à l’aide d’un masque nasal. Ce dernier permet de délivrer un débit d’air suffisant afin d’empêcher le collapsus des voies aériennes supérieures agissant comme une véritable attelle en s’opposant au gradient de pression transpharyngée générée par la mise en jeu des muscles inspiratoires thoraciques (Fig. 1). Ces 30 années d’utilisation de la PPC ont été marquées par de formidables améliorations conditionnées par le perfectionnement des techniques et l’avènement de la miniaturisation portant aussi bien sur la forme et la taille de ces appareils, que sur leur mode de fonctionnement. Désormais, il est possible de proposer un véritable traitement « à la carte » et personnalisé dont l’objectif est d’obtenir une observance optimale tout en permettant une adaptation la plus fine possible des appareils et de leur mode de fonctionnement, à la pathologie en cause. Près de 700 000 personnes sont actuellement traitées par PPC, en France, avec une poursuite régulière de la progression des appareillages de patients porteurs d’un SAOS.

Principes de la pression positive continue Afin de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes au cours de la respiration pendant le sommeil, il est nécessaire que la PPC délivre une pression positive efficace. Celle-ci, en fonction du type d’appareil utilisé, peut rester fixe au cours de la nuit ou varier en permanence en fonction des conditions influenc ¸ant la collapsibilité des voies aériennes supérieures au cours de la nuit et d’une nuit à l’autre. La détermination de cette pression positive efficace encore appelée titration était ab initio réalisée manuellement, lors d’un enregistrement polysomnographique. Elle peut désormais, à l’aide d’un algorithme propre à certains appareils de PPC, être réalisée de manière automatique. Cette pression positive efficace a longtemps été déterminée sur le

niveau de pression permettant une régression des apnées, des hypopnées et finalement des ronflements. Cependant, il a pu être démontré secondairement que lorsque cette détermination intégrait la régression des phénomènes de limitation de débit inspiratoire en association aux précédents critères, pour un niveau de pression très légèrement supérieur, elle pouvait apporter un bénéfice supplémentaire sur l’amélioration du niveau de vigilance diurne de ces patients [2]. Alors que la titration manuelle de ce niveau de pression efficace doit être réalisée avec l’intervention d’un technicien au laboratoire du sommeil, la détermination automatique à l’aide d’appareils autopilotés peut être réalisée indifféremment au laboratoire ou au domicile des patients avec une efficacité identique [3]. Ces deux méthodes aboutissent à un fonctionnement de l’appareil en mode constant, immuable d’une nuit à l’autre. En revanche, l’évolution récente s’est faite vers l’utilisation prédominante d’appareils autopilotés fonctionnant en mode variable, en délivrant une pression dont le niveau pourra varier spontanément au cours de la nuit afin d’apporter aux voies aériennes supérieures une pression correspondant au degré de collapsibilité conditionné par la position des patients, leurs stades de sommeil ou encore l’évolution de leur courbe pondérale. Bien qu’il n’ait pas été retrouvé dans la littérature de différence d’efficacité sur la régression des troubles respiratoires entre ces deux modes (constant ou variable) [4], il semblerait que le mode autopiloté soit d’autant plus adapté à l’utilisation chez des patients dont le niveau de pression efficace est élevé [5] ou varie beaucoup au cours de la nuit [6,7]. En revanche, leur efficacité sur certains paramètres tensionnels ou métaboliques pourrait être inférieure à celle obtenue avec une pression constante [8]. À l’inverse, et alors qu’aucun critère rationnel ne permet de l’objectiver, les autoPPC semblent apporter un meilleur confort et être associées à une meilleure tolérance [3]. Quel que soit le mode ventilatoire, les différents appareils de PPC peuvent en général délivrer des pressions entre 3 et 20 cmH2 O avec un débit d’air compris entre 20 et 60 L/min. Le compresseur est assorti d’une électronique plus ou moins sophistiquée lui permettant de maintenir une pression avec uniquement des faibles oscillations respiratoires de part et d’autre du niveau de la pression efficace. En ce qui concerne les appareils de type autopiloté, le niveau de

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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Traitement du SAOS par PPC

Figure 1.

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Schéma d’apparition de l’obstruction des voies aériennes supérieures au cours du SAOS et de l’efficacité de la PPC [1].

pression varie au cours du sommeil grâce aux possibilités de détection de ces appareils de signaux aussi variables que les apnées, hypopnées, ronflements, limitations de débit inspiratoire et oscillations forcées. En revanche, d’un appareil à un autre, le profil de variation du niveau de pression peut être très différent, plus ou moins rapide ou plus ou moins sensible, en fonction d’algorithmes propres à chacun des appareils, permettant néanmoins une efficacité relativement proche sur la régression des troubles respiratoires au cours du sommeil [9].

• Une PPC efficace doit maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes au cours de la respiration pendant le sommeil. • La pression délivrée peut être fixe au cours de la nuit ou, avec certains appareils de PPC, varier en permanence et de fac ¸on automatique en fonction du collapsus qui varie lui-même selon les stades de sommeil et la position. • Le niveau de pression positive efficace permet une régression des apnées, des hypopnées et des ronflements mais la prise en compte des limitations de débit apporte des bénéfices supplémentaires en termes de somnolence diurne. • Les appareils autopilotés délivrent une pression dont le niveau varie en fonction des besoins momentanés, à partir de signaux tels que les apnées, les hypopnées, les ronflements, les limitations de débit inspiratoire ou des oscillations forcées. • Les appareils autopilotés sont plus adaptés aux patients dont le niveau de pression efficace est élevé ou très variable au cours de la nuit. Ils sont mieux tolérés mais pourraient être moins efficaces sur certains paramètres tensionnels ou métaboliques. • Les pressions délivrées varient entre 3 et 20 cmH2 O, avec un débit d’air compris entre 20 et 60 L/min.

Modalités de fonctionnement et indications de la PPC Depuis le premier appareil de PPC proposé par Sullivan, de nombreuses améliorations ont été réalisées, notamment sur la taille mais également le volume sonore et le confort de ces machines. Actuellement, les appareils sont compacts et leur poids est d’environ 3 kg, facilement transportables. Ils fonctionnent sur l’électricité, quelle qu’en soit la source, et le volume sonore est compris entre 30 à 40 dB. Il existe une fuite intentionnelle au niveau du masque permettant la vidange en CO2 d’environ 10 à 15 L/min. Afin d’optimiser la tolérance vis-à-vis de l’appareillage, et compte tenu du rôle de l’interface entre le visage et le masque sur la qualité de l’observance des patients, il est possible désormais de disposer d’un grand nombre de types de masques, nasal, bucco-nasal ou avec embouts narinaires avec de nombreuses variantes concernant l’ajustement du harnais ainsi que les points de contact avec le visage permettant une prise en charge personnalisée des patients. Il est recommandé de commencer systématiquement par la mise en place d’un masque nasal avant de proposer l’utilisation d’un modèle nasobuccal [10] et la mise en place d’un humidificateur chauffant n’interviendra aussi qu’en deuxième intention [11] (voir chapitre ultérieur sur effets secondaires indésirables). S’il est décidé de débuter la PPC selon une utilisation en mode constant, et malgré l’importance des travaux consacrés à cette technique depuis les travaux princeps de Berthon-Jones [12], il n’est pas possible de proposer une recommandation concernant les modalités de cette titration [3]. La titration au cours de plusieurs nuits successives semblerait plus efficiente qu’au cours d’une seule nuit pour la détermination de la pression positive efficace [13]. L’utilisation de ces appareils en mode variable s’effectue avec une réactivité très différente d’un modèle à l’autre, conditionnée plus particulièrement par l’algorithme propre à chacun des appareils. Ainsi, certains appareils

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E. Antone et al.

fonctionneront en permettant une variation rapide du niveau de pression dont la conséquence sera une régression systématique du moindre évènement respiratoire nocturne, pouvant en revanche être à l’origine d’une perturbation de la qualité du sommeil [14]. À l’inverse, certains appareils répondront beaucoup plus progressivement lors de l’apparition d’évènements respiratoires, pouvant laisser passer quelques éléments résiduels mais au profit d’une architecture de sommeil conservée. Ces différences représentent autant d’alternatives thérapeutiques possibles en fonction de la tolérance des patients, permettant probablement d’expliquer que ces appareils puissent apporter un meilleur confort que les appareils fonctionnant en mode constant, et puissent représenter un traitement plus adapté aux patients mauvais observants vis-à-vis de la PPC [15].

Indications En France, le remboursement à 65 % de l’appareil de PPC par la sécurité sociale est conditionné par la nécessité d’un IAH supérieur à 30/h. En cas d’IAH inférieur à 30/h, il est nécessaire de prouver que l’index de micro-éveils liés aux évènements respiratoires, est supérieur à 10/h de sommeil à l’aide d’un enregistrement polysomnographique. La présence d’une hypersomnie diurne sévère, en particulier chez des sujets à risque tels que les chauffeurs routiers, ou porteurs d’une comorbidité cardiovasculaire importante, doit aussi être prise en compte en cas d’IAH inférieur à 30/h, pour permettre la mise en place de la PPC. L’utilisation de ces appareils en mode autopiloté doit obéir à certaines limites. En effet, il est recommandé d’éviter leur fonctionnement en mode variable en cas de pathologie respiratoire associée, à type de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de syndrome obésité-hypoventilation [3]. Ces pathologies qui peuvent classiquement être associées à un SAOS sont généralement caractérisées par la présence d’une hypoventilation alvéolaire nocturne qui se traduit par la présence de désaturations nocturnes prolongées pouvant ne pas répondre à l’utilisation de ces appareils, avec le risque de conserver une hypoxémie nocturne profonde justifiant l’association de la PPC à une oxygénothérapie. De même, la présence d’une insuffisance cardiaque sévère doit s’accompagner d’une utilisation prudente des autoPPC, en réduisant la borne supérieure de pression [3] compte tenu du risque de majoration de la pression transmurale au niveau des parois cardiaques en cas de fonctionnement à des niveaux de pression élevés. Ceci pourrait être le cas lors de la montée automatique de la pression efficace face à des apnées centrales liées à l’insuffisance cardiaque, en l’absence de reconnaissance du caractère central par l’autoPPC. Les appareils de PPC les plus modernes permettent désormais une détection et une reconnaissance plus fiable de ces évènements centraux, réduisant ainsi ce risque de complication.

Efficacité de la pression positive continue L’efficacité du traitement par PPC peut être jugée à la fois sur le plan symptomatique mais également

• Avec la PPC en mode constant, la titration de la pression positive efficace peut se faire à l’aide d’appareils fonctionnant en mode autopiloté mais doit probablement se faire sur plusieurs nuits successives. • Avec le mode variable, la réactivité des appareils est très différente d’un modèle à l’autre, certains permettant une variation rapide du niveau de pression, corrigeant alors tout événement respiratoire nocturne, avec l’inconvénient de perturber de fac ¸on plus importante la qualité du sommeil, alors que d’autres répondent plus progressivement, pouvant laisser passer quelques éléments résiduels mais au profit d’une architecture de sommeil conservée. • Les appareils autopilotés doivent être utilisés avec prudence en cas de pathologie respiratoire associée, de syndrome obésité-hypoventilation ou d’insuffisance cardiaque sévère.

polysomnographique, en permettant une disparition des troubles respiratoires au cours du sommeil tout en apportant un effet bénéfique sur la régression de leurs conséquences et de leurs comorbidités. Alors que les effets aigus de la PPC ont rapidement pu être démontrés, ce n’est que plus récemment que les effets à plus long terme ont pu être confirmés, à la fois sur le plan polysomnographique mais également sur les complications associées à cette pathologie.

Efficacité immédiate L’efficacité polysomnographique immédiate concerne avant tout l’amélioration de l’architecture du sommeil [16,17], en rapport avec une disparition des évènements respiratoires nocturnes, associée à une régression des micro-éveils responsables d’une fragmentation du sommeil. Ces éléments vont se traduire par une normalisation du temps passé dans les différents stades de sommeil, marquée par une réduction du sommeil lent léger au profit d’une augmentation de la proportion de sommeil profond et de sommeil paradoxal. Parallèlement, la régression des évènements respiratoires nocturnes s’accompagne d’une amélioration des paramètres de saturation transcutanée en oxygène, se traduisant par la disparition des désaturations nocturnes itératives et incessantes à l’origine des phénomènes d’hypoxie intermittente incriminés dans le développement des complications cardiovasculaires et métaboliques associées au SAOS. Sur le plan clinique, l’amélioration immédiate se traduit par la réapparition, parfois dés la première nuit, d’un sommeil réparateur, moins agité et de meilleure qualité, pouvant s’accompagner, dés les premiers jours d’utilisation de la PPC, d’une régression des stigmates d’hypersomnie diurne. Un des phénomènes cliniques les plus remarqués concerne bien sûr la régression des ronflements et des pauses respiratoires généralement très appréciée par le conjoint, pouvant d’ailleurs s’accompagner d’une amélioration de la qualité du sommeil associée à un apaisement et une plus grande sérénité du conjoint du fait de la régression

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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Traitement du SAOS par PPC de ces symptômes nocturnes [18]. De même, l’un des éléments les plus appréciés par les patients dés les premières nuits sous PPC concerne la régression instantanée de la polyurie nocturne [19]. Cette évolution clinique favorable participe largement à l’amélioration de la qualité du sommeil des patients, et sa présence mise en évidence précocement lors de la mise en place de la PPC représente généralement un facteur pronostique de bonne qualité de l’observance vis-à-vis du traitement. En revanche, sa persistance, malgré une utilisation satisfaisante de la PPC, peut participer à la persistance ultérieure d’une hypersomnie diurne ainsi qu’à une limitation à l’amélioration des chiffres tensionnels [20]. • L’efficacité immédiate va être clinique avec réapparition d’un sommeil réparateur, disparition de l’hypersomnie diurne, régression des ronflements et des pauses respiratoires. • Une PPC efficace s’accompagne d’une régression instantanée de la polyurie nocturne. • Une bonne efficacité immédiate est un facteur de bonne observance. • Une inefficacité relative se manifeste par la persistance d’une hypersomnie diurne et d’une moindre amélioration des chiffres tensionnels.

Efficacité à long terme Il a fallu attendre l’avènement des essais randomisés contrôlés récents pour avoir des informations plus rigoureuses, avec un niveau de puissance suffisant, concernant l’efficacité au long cours de la PPC sur le plan clinique ainsi que sur la morbi-mortalité associée au SAOS. En termes d’évaluation polysomnographique, très peu d’études se sont intéressées de manière prospective à l’efficacité de la PPC sur la régression à long terme des troubles respiratoires nocturnes. En revanche, la plupart des études pratiquées 6 mois à 1 an après le début de la PPC confirment l’absence de récidive de ces perturbations ainsi que des désaturations nocturnes. La persistance d’évènements respiratoires résiduels, en particulier lorsque l’IAH sous PPC est supérieur à 10/h, doit conduire à une nouvelle titration du niveau de pression efficace, généralement manuellement et au laboratoire du sommeil, afin d’optimiser l’efficacité de la PPC [3], en particulier lorsque ceux ci prédominent en position de décubitus dorsal. De même, ce contrôle polygraphique permet de s’assurer du type d’évènement respiratoire résiduel, obstructif ou central, compte tenu de la possibilité de voir se développer des apnées centrales sous traitement par PPC, justifiant une adaptation du type de ventilation à mettre en place [21]. Sur le plan clinique, l’utilisation régulière de la PPC, toutes les nuits, et le plus longtemps possible chaque nuit, va s’accompagner d’une amélioration clinique portant essentiellement sur le niveau de vigilance diurne, ce qui se traduira par une impression de repos au réveil, de meilleur dynamisme dans la journée, et d’une régression des phases d’endormissement rapide dans la journée lorsque l’activité des patients diminue [22]. Celle-ci peut s’accompagner d’un

5 véritable retour à une vie sociale et professionnelle normale, et s’accompagne d’une réduction du risque d’accident de la circulation en rapport avec des endormissements au volant [23]. L’amélioration subjective (score d’Epworth) est généralement plus importante que lors d’évaluation objective. L’amélioration du niveau de vigilance diurne par la PPC est aussi soumise à d’autres facteurs. C’est ainsi que la prise en compte de la régression des phénomènes de limitation de débit inspiratoire par l’autoPPC, ou lors de la détermination manuelle du niveau de pression efficace, s’accompagne d’une normalisation plus systématique des tests de vigilance diurne qu’en l’absence de régression de ces phénomènes [2]. L’amélioration des capacités cognitives [24] peut apparaître beaucoup plus tardivement que l’amélioration du niveau de vigilance diurne en rapport avec des séquelles hypoxémiques cérébrales plus marquées [25]. Dans certains cas, une hypersomnie diurne résiduelle sous PPC peut persister, définie soit par l’absence d’amélioration des symptômes sous PPC soit par une amélioration initiale suivie secondairement d’une réapparition de la somnolence diurne excessive. Néanmoins, avant de retenir définitivement ce diagnostic, il convient de s’assurer de l’absence de certains éléments dépendants ou indépendants du traitement par PPC, et qui permettraient à eux seul d’expliquer la symptomatologie résiduelle, en partie en fonction de l’ancienneté de l’hypersomnie diurne (Fig. 2a et b). C’est ainsi que l’ancienneté de la somnolence diurne excessive doit être reconsidérée, celle-ci pouvant être présente depuis de nombreuses années avant le diagnostic du SAOS, et être en rapport avec une autre cause d’hypersomnie diurne, plutôt d’origine neurologique. Par ailleurs, la recherche d’un syndrome dépressif a été retrouvé chez près de 38 % de sujets se plaignant de la présence d’une hypersomnie diurne résiduelle sous PPC [26]. L’évaluation de l’hygiène de sommeil des patients est par ailleurs indispensable, à la recherche d’une éventuelle dette de sommeil et/ou un décalage de phase, en réalisant un interrogatoire rigoureux et en faisant réaliser un agenda du sommeil. La vérification d’une éventuelle prise de poids est nécessaire, en particulier chez les patients traités par PPC en mode constant dont le niveau de pression au cours du sommeil ne peut s’adapter spontanément à l’évolution de la courbe pondérale. Il en est de même avec la prise de thérapeutiques hypnosédatives ou la prise d’alcool en particulier au repas du soir, et qui sont responsables d’une majoration du relâchement musculaire des voies aériennes supérieures et donc de la nécessité de majorer la pression pour que l’effet d’attelle pneumatique de la PPC reste efficace. La lecture attentive du rapport d’utilisation de l’appareil de PPC a tout son intérêt dans la recherche étiologique d’hypersomnie résiduelle dans la mesure où elle permet de vérifier l’évolution de la pression au cours de la nuit par rapport aux bornes de pression autorisées (Fig. 3). Elle permet de s’assurer de la qualité du niveau de pression efficace par rapport à la pression prescrite, de rechercher des fuites excessives, et d’évaluer l’observance et l’IAH résiduels qui sont autant de facteurs pouvant influencer le niveau de vigilance diurne sous PPC (Fig. 4). Chez les patients conservant une hypersomnie diurne au cours des premiers mois de traitement, et si l’ensemble du

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Figure 2. a et b : principales étiologies à évoquer en présence d’une hypersomnie diurne résiduelle sous PPC. HSD : hypersomnie diurne ; MPJ : mouvements périodiques des jambes ; TTS : temps total de sommeil.

bilan précédemment cité s’avère négatif, il convient de proposer de poursuivre la PPC avec une réévaluation du niveau de vigilance diurne à court terme compte tenu qu’environ 40 % des patients gardent un score d’Epworth > 10 après 3 mois de PPC [27]. Ces phénomènes peuvent être expliqués par la possibilité de lésions cérébrales d’origine hypoxique en rapport avec la sévérité du SAOS pré existant [25], et pourraient être à l’origine d’amélioration encore plus tardive de la vigilance diurne objective, après la mise en place de la PPC [28]. Néanmoins, la prudence doit rester de mise en cas de persistance d’une somnolence diurne excessive au-delà de 4 à 6 mois de traitement, et en l’absence de difficultés liées au traitement par PPC, devant conduire à la réalisation d’une polysomnographie couplée à une évaluation objective de la somnolence diurne sous la forme tests itératifs de latence d’endormissement ou de tests de maintien d’éveil, précédés pendant 15 jours, de la réalisation d’un agenda du sommeil et d’une actimétrie.

Impact de la pression positive continue sur les comorbidités cardiovasculaires et métaboliques Depuis 2005, plusieurs études à large échelle ont apporté des preuves de l’efficacité de la PPC sur la réduction du risque de complications cardiovasculaires fatales et non fatales chez les patients présentant un SAOS sévère par rapport à ceux non traités, avec un pronostic quasi similaire à celui de la population témoin ou aux ronfleurs sans SAOS, et avec un résultat identique chez l’homme [29], comme chez la femme [30]. En revanche, il ne s’agissait que d’études observationnelles de cohorte portant sur 10 années d’évaluation, de telle sorte que des études sont encore en cours, de type randomisées et contrôlées, afin de permettre une évaluation objective de cette efficacité, telle que l’étude SAVE qui portera sur près de 2500 patients. Une étude récente portant sur des sujets SAOS peu symptomatiques (MOSAIC) n’a pas

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Figure 3. Extrait d’un rapport de PPC permettant d’analyser l’évolution de la pression efficace au cours de la nuit, entre les bornes de pression autorisées par l’autoPPC.

retrouvé d’amélioration significative du risque cardiovasculaire calculé après 6 mois de traitement sur une population de 330 patients, qu’ils soient traités par PPC ou à l’aide de mesures hygiéno-diététiques seules [31].

Hypertension artérielle En ce qui concerne l’hypertension artérielle, différentes études et méta-analyses ont mis en évidence une réduction de faible amplitude, mais cliniquement significative de la pression artérielle diastolique et systolique sous PPC à court terme (6 mois) [32], et ce plus particulièrement lorsque l’IAH était sévère ou le nombre de micro-éveils important, avec une corrélation significative avec la durée d’utilisation quotidienne de la PPC [33]. L’effet le plus marquant de la PPC serait le rétablissement d’un profil dipper concernant

les chiffres tensionnels nocturnes. Les effets bénéfiques de la PPC semblent d’autant plus marqués chez les sujets porteurs d’une HTA réfractaire [34,35]. Ceci est d’autant plus important que plus de 50 % des patients hypertendus ne sont pas contrôlés, que 20 % des patients hypertendus sont porteurs d’une hypertension résistante, ces derniers ayant 50 % de risque supplémentaire de développer des complications cardiovasculaires par rapport aux patients hypertendus classiques [36]. Enfin, bien qu’il ait été retrouvé une efficacité moindre de la PPC sur l’amélioration des comorbidités cardiovasculaires chez les patients peu symptomatiques [37], la qualité de l’observance représente un facteur important dans la mesure où une durée d’utilisation de la PPC de plus de 5 heures par nuit peut être associée, chez ces patients, à une amélioration significative des chiffres de pression artérielle [38].

Figure 4. Extrait d’un rapport de PPC permettant d’analyser les principaux facteurs influenc ¸ant la qualité du traitement par autoPPC, et d’évaluer le degré de variabilité du niveau de pression positive efficace.

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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E. Antone et al. • La plupart des évaluations pratiquées 6 mois à un an après le début de la PPC confirment l’absence de récidive des perturbations respiratoires et des désaturations nocturnes. • La persistance d’événements respiratoires résiduels doit conduire à une nouvelle titration du niveau de pression efficace et faire rechercher un événement respiratoire résiduel qui pourrait justifier une adaptation du type de ventilation à mettre en place. • En clinique, l’utilisation régulière de la PPC améliore essentiellement le niveau de vigilance diurne, avec impression de repos au réveil, de meilleur dynamisme dans la journée, et régression des phases d’endormissement rapide dans la journée, mais l’amélioration des fonctions cognitives est plus tardive. • La régression des phénomènes de limitation de débit inspiratoire par l’autoPPC ou lors de la détermination manuelle du niveau de pression efficace s’accompagne en général d’une normalisation des tests de vigilance diurne. • La persistance d’une hypersomnie diurne doit faire entreprendre un bilan étiologique, à la recherche d’une hypersomnie diurne ancienne de cause neurologique, d’un syndrome dépressif, d’une prise de poids, de la prise de sédatifs ou de consommation d’alcool le soir qui majorent le relâchement musculaire des voies aériennes supérieures, et il faut rechercher une éventuelle dette de sommeil et/ou un décalage de phase. • En cas d’hypersomnie diurne persistant plus de 4 à 6 mois, avec bilan étiologique négatif et en l’absence de difficultés liées au traitement par PPC, il faut effectuer une polysomnographie couplée à une évaluation objective de la somnolence diurne par des tests itératifs de latence d’endormissement ou des tests de maintien d’éveil, précédés pendant 15 jours, de la réalisation d’un agenda du sommeil et d’une actimétrie.

PPC (taux de récidive respectivement de 72 % et de 34 %) [42].

Accidents vasculaires cérébraux Compte tenu du rôle du SAOS comme facteur de risque indépendant vis-à-vis de la survenue d’accidents vasculaires cérébraux [43], la PPC pourrait représenter un élément potentiel de choix dans la stratégie thérapeutique à proposer à ces patients. Ainsi, il a pu être démontré que le traitement par PPC permettait de réduire de 70 % le risque de récidive d’accident vasculaire cérébral [44]. Cependant, les difficultés rencontrées par les patients pour tolérer le masque et l’appareillage, généralement en rapport avec les séquelles neurologiques et l’absence de symptômes habituellement rencontrés dans le SAOS, conduisent à une faible observance vis-à-vis de la PPC, et une grande fréquence d’abandon précoce après le début du traitement. Par ailleurs, même si Parra et al. ont retrouvé une amélioration subjective significative des patients traités par PPC au cours des premières semaines de traitement, il n’a pas été retrouvé, au long cours, de différence en termes de séquelle ou de qualité de vie, que les patients soient traités ou non par PPC [45].

Insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque est généralement associée à l’apparition de troubles respiratoires se présentant sous la forme de phénomènes centraux à type de respiration périodique de Cheyne Stokes non accessible au traitement par PPC. Cependant, le SAOS représente aussi un facteur de risque d’aggravation d’une insuffisance cardiaque, de telle sorte que le traitement par PPC peut également être proposé chez ces patients, sous couvert d’une tolérance hémodynamique, et en particulier tensionnelle rapprochée lors de la mise en place du traitement. Il a ainsi été mis en évidence une amélioration de la fraction d’éjection du ventricule gauche [46], ainsi qu’une réduction des décès et des hospitalisations en rapport avec l’insuffisance cardiaque, après introduction du traitement par PPC [47].

Troubles métaboliques Insuffisance coronarienne et troubles du rythme cardiaque Les effets de la PPC sur l’insuffisance coronarienne sont plus difficiles à mettre en évidence. Néanmoins, il semblerait que la ventilation par PPC ait un effet protecteur coronarien [39] avec une diminution supérieure à 50 % du risque de survenue d’un nouvel événement coronarien à un an, par rapport à un groupe superposable de patients ayant refusé une prise en charge par PPC [40]. De même, les premiers résultats rapportés par Kanagalla et al. [41], révélaient un taux de récidive d’arythmie par fibrillation auriculaire (AC/FA) de l’ordre de 50 % après une première cardioversion, chez des patients apnéiques non traités par PPC, alors que le taux de récidive sous PPC atteignait celui de la population générale. Plus récemment, Fein et al. ont confirmé la réduction significative de la récidive d’AC/FA chez les patients traités par PPC par rapport à ceux n’utilisant pas régulièrement la

Tout comme dans le cadre de l’apparition d’une dysfonction endothéliale, c’est l’hypoxie intermittente qui est à l’origine du développement d’un stress oxydant responsable de la libération de facteurs conduisant à la libération de facteurs pro-inflammatoires, en particulier par la voie NFKB, tels que le TNF␣. L’influence de ce dernier sur les adipocytes représente un des principaux mécanismes responsables du développement des complications cardiovasculaires. En revanche, son rôle sur les cellules ␤pancréatiques est responsable d’une intolérance au glucose pouvant être incriminée dans le développement du diabète de type 2. De même, parallèlement, l’hypoxie intermittente a un rôle direct sur les interleukines pouvant être impliquées dans d’autres perturbations métaboliques, telles que l’augmentation de la sécrétion de leptine et la réduction de la libération d’adiponectine. C’est la raison pour laquelle de nombreux travaux ont été consacrés aux effets de la PPC sur l’évolution du métabolisme glucidique et du diabète.

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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Traitement du SAOS par PPC Malheureusement, les résultats de ces études sont discordants, en fonction des paramètres utilisés comme critères d’efficacité, et de la prise en compte de certains facteurs tels que le degré d’obésité, la sévérité du SAOS et la durée d’utilisation de la PPC [48], avec des résultats généralement négatifs. Des études randomisées contrôlées et à grande échelle sont en cours de réalisation qui devraient permettre d’apporter des informations complémentaires permettant de mieux apprécier les effets de la PPC sur ce type de complication du SAOS. • La PPC semble diminuer le risque de complications cardiovasculaires en cas de syndrome des apnées du sommeil sévère, avec un pronostic rejoignant celui de la population générale. • En cas de syndrome des apnées obstructives du sommeil peu symptomatique, une étude récente n’a pas retrouvé d’amélioration significative du risque cardiovasculaire chez les patients traités par PPC par rapport à des mesures hygiéno-diététiques seules. • La PPC à court terme diminue modérément mais significativement les chiffres tensionnels chez les sujets hypertendus, et de fac ¸on plus importante en cas d’HTA réfractaire. • La PPC aurait un effet protecteur coronarien et diminuerait le taux de récidive d’arythmie par fibrillation auriculaire après cardioversion. • Il semble utile de proposer un traitement par PPC chez les patients avec un SAOS et atteints d’insuffisance cardiaque, sous réserve qu’il soit bien toléré sur le plan hémodynamique. • L’hypoxie intermittente est à l’origine du développement d’un stress oxydant conduisant à la libération de facteurs pro-inflammatoires aboutissant aux complications cardiovasculaires. • L’hypoxie intermittente pourrait intervenir dans diverses perturbations métaboliques, notamment glucidique.

Effets secondaires L’utilisation de la PPC au long cours peut s’accompagner d’effets secondaires indésirables. Quelques rares complications plus ou moins sévères ont été rapportées dans la littérature sous la forme de cas cliniques isolés tels qu’une conjonctivite purulente bilatérale, ou une epistaxis de grande abondance. Nous avons décrit un cas d’arythmie auriculaire en rapport avec l’utilisation de la PPC chez un patient porteur d’une vulnérabilité atriale pré existante dont l’évolution satisfaisante sous traitement par quinidine a permis la poursuite de la PPC au long cours [49]. En revanche, les effets indésirables « mineurs » sont relativement fréquents et liés en particulier au port du masque. Ces inconvénients peuvent être présents dans environ 50 % des cas, et peuvent représenter une cause d’abandon précoce de la PPC chez des patients peu compliants. Ces principaux éléments sont rapportés dans le Tableau 1, associés aux solutions thérapeutiques pouvant être proposées pour y remédier.

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Observance de la pression positive continue L’efficacité de la PPC est conditionnée par la qualité de l’observance des patients, que ce soit vis-à-vis de la disparition des symptômes ou des principales comorbidités telle que l’HTA [50,51], de telle sorte qu’il est proposé d’utiliser la PPC toutes les nuits et le plus longtemps chaque nuit. En revanche, il est difficile de préciser quelle pourrait être l’observance minimale en dessous de laquelle le bénéfice clinique disparaît ou devient insuffisant, en l’absence de données suffisantes documentées dans la littérature. La qualité de l’observance repose sur plusieurs facteurs permettant d’expliquer que celle-ci se situe entre 65 % et 85 % en moyenne, à un an, avec un recul maximum de 5 ans. L’abandon du traitement se fait avant tout dans les 6 premiers mois, le plus souvent au cours des 3 mois suivant l’instauration, de telle sorte qu’il est recommandé de tout faire au cours des 3 premiers mois de traitement pour optimiser la qualité de l’observance vis-à-vis de la PPC [3]. Parmi les causes d’abandon les plus souvent retrouvées au cours de cette période, on note avant tout l’intolérance au masque, les effets secondaires ORL, la claustrophobie, un niveau de pression mal adapté, autant de facteurs qui pourraient éventuellement être compensés lors de la surveillance étroite au cours des premières semaines de traitement. Parmi les facteurs prédictifs de la qualité de l’observance, il a surtout été mis en valeur la sévérité des troubles respiratoires nocturnes initiaux, que ce soit sous la forme de l’importance de l’IAH initial ou de l’hypersomnie diurne lors du diagnostic du SAOS [52]. De la même manière, l’amplitude de l’amélioration clinique ressentie sous l’effet de la PPC, ainsi que sa rapidité d’installation représentent autant de garants d’une bonne qualité de l’observance ultérieure au traitement. Parmi les symptômes cliniques dont l’amélioration conditionne la durée d’utilisation de la PPC et la poursuite du traitement au long cours on notera en premier lieu la somnolence diurne excessive qui, lorsqu’elle fait défaut au tableau clinique, peut représenter une limitation à la qualité de l’observance vis-à-vis de la PPC compte tenu de l’absence de sentiment d’amélioration sous traitement ressenti par les patients [52]. De même, la polyurie nocturne, qui disparaît généralement instantanément dés la première nuit de traitement, apportant ainsi un confort aux patients et une amélioration de la qualité du sommeil, participe à la qualité de l’observance dans la mesure où elle contribue à considérer l’utilisation de la PPC comme un élément indispensable à leur qualité de vie. Il est ainsi possible de tenter de prédire, au moins en partie, le risque de moins bonne observance chez les patients les moins sévères ou les moins symptomatiques. C’est aussi le cas des patients chez qui le diagnostic est obtenu lors d’un bilan systématique pratiqué dans le cadre de l’appartenance à un groupe de patients dont la pathologie les expose à la présence d’un SAOS sous-jacent (diabète, coronaropathie, HTA réfractaire. . .). Cette prédiction relative doit ainsi nous conduire à concentrer les efforts de surveillance et à un regain de réactivité au cours des premières semaines de traitement plus particulièrement chez ces patients. Néanmoins, il est recommandé de proposer à tous les patients un programme d’éducation thérapeutique

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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Tableau 1 Description des principaux effets secondaires indésirables mineurs en rapport avec l’utilisation de la PPC et principales solutions thérapeutiques pouvant être proposées pour y remédier. Lésion cutanée de l’arête du nez

Arrêt transitoire du port du masque jusqu’à une guérison de la lésion Adapter le type et la taille du masque pour éviter une récidive Essai d’embouts nasaux minimisant les points de contact avec la peau du visage Vérifier l’absence de serrage trop important des sangles

Fuites au masque

Choix et ajustement optimal d’une interface Stabilisation de la tubulure derrière la tête de lit pour minimiser les forces de traction déplac ¸ant le masque aux changements de position

Fuites à la bouche, sécheresse nasobuccale

Si obstruction nasale importante, non réversible, opter pour masque nasobuccal et contrôle ORL pour optimisation de la ventilation nasale Encourager l’utilisation d’un humidificateur chauffant

Inconfort nasal

Si symptôme de congestion nasale, encourager utilisation d’humidificateur chauffant, réaliser des lavages de nez au serum physiologique hypertonique et essai de corticostéroïdes en vaporisation nasale au coucher

Perception de surpression

Essai de PPC avec réduction du niveau de pression expiratoire (Cflex), ou autoPPC Mise en place d’une rampe de montée en pression

Aérophagie

Opter pour un compromis en diminuant niveau de PPC Essai de PPC avec réduction du niveau de pression expiratoire (Cflex) ou autoPPC

Marques au visage

Ajustement optimal de la tension sur les courroies pour minimiser les fuites au masque tout en optimisant le confort du masque

Claustrophobie

Encourager l’utilisation d’embouts nasaux

[3,53] dont l’objectif est d’optimiser la connaissance de la maladie et de ses complications par les patients, et de présenter les effets secondaires potentiels liés à l’utilisation de la PPC afin d’en anticiper le risque de perturbation de la qualité de l’utilisation de la PPC en proposant aux patients d’en informer le prestataire au plus vite pour permettre une prise en charge rapide. Cette éducation thérapeutique peut être relayée par diverses procédures de coaching par téléphone [54,55] dont l’objectif reste toujours d’apporter le maximum d’informations aux patients et de permettre d’anticiper l’apparition de complications qui pourraient compromettre la poursuite du traitement. Par ailleurs, l’association du traitement par PPC à un module de télésurveillance qui avait été rendu obligatoire en octobre 2013 pour le suivi de l’observance, est actuellement abrogé par le Conseil d’État, en attente d’une nouvelle législation visant à régir son mode d’utilisation à domicile. Cette télésurveillance permettra d’apporter des informations concernant non seulement l’observance mais aussi l’IAH résiduel, le niveau de fuite et les valeurs de pression utilisées. Ce type de télémédecine a déjà été utilisé aux États-Unis dans le cadre du traitement par PPC mais les études réalisées sur ce sujet n’apportent actuellement que des résultats portant sur un faible nombre de patients ou sur une faible durée de traitement, avec néanmoins une tendance satisfaisante à l’augmentation de l’observance

associée à la télésurveillance [56,57]. Plusieurs études contrôlées sont actuellement en cours, en France (Optisas, RespiraDom, Predivarius) dont les prochains résultats portant sur de larges populations devraient permettre d’apporter des informations objectives et de qualité sur l’intérêt de l’utilisation de cette télésurveillance.

Suivi après mise en place du traitement par pression positive continue Lors de la mise en route d’une PPC à domicile, il n’y a actuellement aucun consensus concernant les modalités de réglage et de suivi du traitement, malgré les nombreuses recommandations publiées au cours de ces dernières années [58—62]. Néanmoins, il est recommandé de réaliser un suivi rapproché initial, avant d’espacer progressivement les visites si l’observance est satisfaisante, avec au minimum une consultation médicale et deux visites à domicile du prestataire chaque année. Ce suivi doit être fait conjointement par le médecin prescripteur mais également par le prestataire. Ce dernier doit alerter le prescripteur si l’utilisation est < 4 h/nuit afin de resensibiliser le patient au plus vite. La publication de recommandations récentes de l’HAS donne la possibilité aux médecins traitants de participer au suivi des

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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Traitement du SAOS par PPC • Une bonne observance est essentielle à l’efficacité de la PPC, mais il est difficile de définir un seuil en dec ¸à duquel la PPC deviendrait inefficace. • L’observance est satisfaisante entre 65 % et 85 % des cas en moyenne à un an. L’abandon de la PPC a lieu souvent dans les trois premiers mois de traitement. • Les facteurs favorisant la non-observance sont l’intolérance au masque, les effets secondaires ORL, la claustrophobie et un niveau de pression mal adapté. • Les facteurs prédictifs d’une bonne observance sont la sévérité des troubles respiratoires nocturnes initiaux, l’amplitude de l’amélioration clinique ressentie sous l’effet de la PPC, notamment la diminution de la somnolence diurne, la diminution de la polyurie nocturne. • Un programme d’éducation thérapeutique devrait permettre d’améliorer l’observance. • La connaissance des possibles effets secondaires de la PPC permet de les anticiper, les patients pouvant alors en informer le prestataire au plus vite pour permettre une prise en charge rapide.

patients traités par PPC, chez les sujets observants à leur traitement par PPC, sans effets indésirables liés à la PPC, et sans évènement médical intercurrent [63]. L’utilisation de la télésurveillance régie par le récent texte de loi de septembre 2012 [64], telle que présentée dans le précédent chapitre, serait probablement l’occasion de pouvoir affiner les modalités du suivi de ces patients, en insistant sur l’importance de la relation et de la synergie entre prescripteur et prestataire. Ce texte visait à réaliser un suivi mensuel, directement en lien avec l’assurance maladie, par envoi automatique des données. La mise à disposition de ces informations en temps réel, au-delà de ce système de contrôle de type administratif, devait représenter un élément supplémentaire permettant d’optimiser la qualité de la prise en charge thérapeutique de nos patients, en particulier à travers la possibilité d’associer, aux données d’observance, des éléments d’efficacité de la PPC telle que la présence de fuites au masque ou la valeur de l’IAH résiduel donné par l’appareil. Une fois trouvée la solution législative à la reprise d’une stratégie de suivi raisonnable et raisonné des patients sous PPC, il faudra rapidement en évaluer l’intérêt en termes d’efficacité thérapeutique et de valorisation médico-économique, sans oublier le caractère éthique de cette nouvelle relation patients—prescripteurs—prestataires. La qualité des informations pouvant actuellement être mises à notre disposition à travers les rapports délivrés par les appareils de PPC nous a déjà permis de faire évoluer nos modalités de suivi des patients reposant sur l’analyse précise de ces données. Les paramètres importants pour évaluer l’efficacité et l’observance des patients sont les suivants : • la durée d’utilisation moyenne ; • les fuites (intentionnelles ou totales) ; • l’IAH résiduel. L’utilisation de la PPC en mode autopiloté va également s’accompagner de données supplémentaires (Fig. 4) :

11 • la pression moyenne ou la pression médiane en fonction des appareils ; • la pression au 90e (P90) ou 95e percentile (P95) en fonction des appareils. Le premier élément à prendre en considération est l’observance qui peut être évaluée par la durée d’utilisation moyenne et la fréquence d’utilisation. Une utilisation quotidienne, régulière d’une nuit à l’autre, et de plus de quatre heures par nuit représentera un pré requis à l’analyse des autres paramètres et à l’appréciation de l’efficacité de la PPC. L’évaluation des fuites est capitale pour apprécier l’efficacité de la PPC et rechercher des causes d’intolérance pouvant être compensées par adaptation du type de masque. Les masques de ventilation utilisés pour la prise en charge du SAOS contiennent un système de fuite intentionnelle permettant la vidange du masque en CO2 . Cette fuite intentionnelle est déjà prise en compte par l’appareil dans son rapport, et seules les fuites non intentionnelles ou totales excessives doivent être prises en compte. En cas de titration du niveau de pression efficace à partir d’un appareil d’autoPPC, celle-ci ne pourra être considérée comme fiable qu’en l’absence de fuite excessive. De même, l’IAH résiduel ne peut être analysable qu’après s’être assuré de l’étanchéité maximale entre le masque et les voies aériennes supérieures. Bien que peu d’études se soient intéressées à la fiabilité de la valeur d’IAH résiduel fourni par l’appareil de PPC, il apparaît clairement que lorsque celui ci reste faible (inférieur à 10 ou 15/h au maximum), en l’absence de récidive de la symptomatologie clinique, il est associé à une forte probabilité d’IAH polygraphique résiduel dans les limites de la normale (résultats personnels non publiés). Un tel résultat permet de s’assurer d’une évolution favorable sous PPC, restreignant l’indication d’un enregistrement polysomnographique de contrôle aux patients conservant une symptomatologie clinique marquée malgré une utilisation régulière de leur appareil et/ou un IAH résiduel élevé sur le rapport de ventilation. Dans ce dernier cas de figure, il est important de s’assurer du type d’évènement respiratoire résiduel, obstructif ou central, précisé par l’appareil. La persistance de nombreuses apnées obstructives pourrait conduire à réévaluer la borne supérieure de variation de la pression autopilotée lorsque celle-ci a été fixée à un niveau trop faible, pouvant être insuffisant pour traiter la totalité des apnées, avant de proposer un contrôle polygraphique sous PPC. La présence d’apnées centrales peut éventuellement être en rapport avec le développement d’un SAS complexe [21] ou dévoiler une pathologie cardiologique sous-jacente nécessitant un contrôle par un spécialiste. Lors de l’utilisation de la PPC en mode autopiloté, l’analyse de la différence entre la P95 et la P médiane, ou entre la P90 et la P moyenne permet d’évaluer l’importance de la variabilité du niveau de pression pour un patient donné, celle-ci étant d’autant plus importante que la différence entre les deux niveaux de pression est élevée [65]. Cette information pourrait être intéressante pour juger de la nécessité d’utiliser préférentiellement une PPC autopilotée chez les patients dont la variabilité est importante ou une pression constante en cas de variabilité faible. Par ailleurs, la détermination de la P90 ou de la P95, en l’absence de fuite

Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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excessive, représente une bonne indication du niveau de pression qui pourrait être utilisé en cas de fonctionnement secondairement en mode constant [66—70]. • Initialement, le suivi doit être rapproché, puis si l’observance et la tolérance est bonne, les visites peuvent être progressivement espacées (au minimum une consultation médicale et deux visites à domicile chaque année), mais la télésurveillance devrait permettre d’affiner les modalités du suivi. • Les paramètres de surveillance sont la durée d’utilisation moyenne, les fuites (intentionnelles ou totales), l’IAH résiduel et, en sus, pour les appareils en mode autopiloté, la pression moyenne ou médiane et la pression au 90e ou 95e percentile (P95).

Conclusion La PPC représente actuellement le traitement du SAOS le plus utilisé et le plus efficace, avec un effet bénéfique confirmé sur la plupart des symptômes et des comorbidités associées à cette pathologie. Néanmoins, de nombreux champs de recherche restent encore à explorer concernant plus particulièrement l’influence de ce traitement sur le pronostic cardiovasculaire du SAOS, ainsi que les facteurs pouvant influencer l’observance vis-à-vis de la PPC telle que la télésurveillance par exemple. De même, il est indispensable que la PPC puisse s’intégrer dans une véritable stratégie thérapeutique combinée, faisant intervenir la PPC en association avec d’autres prises en charge telles que l’amélioration des habitudes hygiéno-diététiques et la pratique régulière d’un exercice physique. Enfin, il est indispensable de considérer la PPC comme une des alternatives thérapeutiques du SAOS de telle sorte qu’en fonction du terrain, de la sévérité et du type de troubles respiratoires au cours du sommeil, ainsi que de la tolérance vis-à-vis de la PPC, le patient puisse éventuellement être orienté vers d’autres propositions thérapeutiques telles que les orthèses d’avancée mandibulaire ou, à l’avenir, les solutions de neurostimulation des muscles des voies aériennes supérieures. Enfin, les modalités modernes de suivi des patients traités par PPC sont encore en cours d’élaboration, et devraient permettre à terme, par l’intermédiaire de la « télésurveillance », d’apporter les moyens d’une optimisation de l’efficacité du traitement, tout en apportant les informations d’une prise en charge globale de cette pathologie.

Déclaration d’intérêts Au cours des 5 dernières années, J.C. Meurice a exercé une fonction de consultant auprès de ResMed. Il a participé à des réunions de travail organisées par Orkyn et Fisher & Payckel. Il est investigateur principal dans plusieurs études institutionnelles et a été investigateur principal dans des études dont l’ANTADIR était le promoteur. Il participe au titre d’investigateur à des études coordonnées par des

fabricants de PPC (ResMed, Philips) et a participé à plusieurs symposiums scientifiques organisés par ces compagnies. Au cours des 5 dernières années, le Dr Elise Antone a participé à des congrès dont le financement a été soutenu par l’AADAIRC (fédération ANTADIR), SOS Oxygène, Alizé santé et LVL médical. Au cours des 5 dernières années, le Dr Mylene Gilbert a participé à des congrès dont le financement a été soutenu par l’AADAIRC (fédération ANTADIR), Alizé santé et par SOS Oxygène. Au cours des 5 dernières années, Madame Vanessa Bironneau a participé à des congrès dont le financement a été obtenu auprès d’ORKYN et de SOS Oxygène.

POINTS ESSENTIELS • La pression positive continue est actuellement le traitement de référence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil sévère. • L’utilisation d’appareils en mode fixe est recommandée chez les patients insuffisants cardiaques ou insuffisants respiratoires. • Sa mise en œuvre nécessite une prise en charge de qualité du patient, des compétences techniques dans l’utilisation du matériel et une surveillance étroite au cours du suivi. • Il est essentiel de s’assurer de la bonne observance du traitement. • Il persiste plusieurs incertitudes qui font l’objet de recherches, comme les conséquences de la pression positive continue sur le métabolisme glucidique et sur le pronostic cardiovasculaire du syndrome d’apnées obstructives du sommeil. • La pression positive continue doit être intégrée dans une prise en charge plus globale, notamment l’amélioration des habitudes hygiéno-diététiques et la pratique régulière d’un exercice physique. • Il existe d’autres options thérapeutiques comme les orthèses d’avancée mandibulaire ou, à l’avenir, les solutions de neurostimulation des muscles des voies aériennes supérieures.

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Pour citer cet article : Antone E, et al. Le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil par pression positive continue. Revue des Maladies Respiratoires (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.11.072

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