Enferm Clin. 2015;25(4):177---185
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ORIGINAL
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Montserrat Solé-Casalsa,∗ , Emilia Chirveches-Pérezb , Anna Alsina-Ribasc , Emma Puigoriol-Juvantenyb , Margarita Oriol-Ruscalledac y Mireia Subirana-Casacubertad a
Gestión de Continuidad de Cuidados, Hospìtal Universitari de Vic, Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic, Barcelona Espa˜ na b Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital Universitari Vic, Barcelona, Espa˜ na c Metodología de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Barcelona, Espa˜ na d Dirección de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Universitat de Vic, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 15 de diciembre de 2014; aceptado el 23 de abril de 2015 Disponible en Internet el 26 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Continuidad de la atención al paciente; Gestión de casos; Enfermedad crónica; Complejidad; Evaluación de necesidades; Enfermera de práctica avanzada
∗
Resumen Objetivo: Describir los casos atendidos por la gestora de continuidad de cuidados en un hospital de agudos durante los primeros 6 meses de su actividad, así como el perfil de los pacientes atendidos y la asignación de recursos. Método: Estudio descriptivo transversal prospectivo de pacientes con necesidades de atención compleja que requirieron de enlace de continuidad asistencial y fueron atendidos por la gestora de continuidad de cuidados, en un centro de agudos, durante los meses de octubre de 2013 a marzo de 2014. Se estudiaron las características de los pacientes, su entorno social y la asignación de los recursos asistenciales. Resultados: Se analizaron 1.034 casos de demanda que correspondieron a 907 pacientes (mujeres 55,0%; edad: 80,57 ± 10,1, crónicos 47,8%) de los cuales reingresaron el 12,2%. En el modelo multivariante se observó que las variables asociadas al reingreso eran la polifarmacia (OR: 1,86; IC: 1,2-2,9) y el historial de caídas previo al ingreso (OR: 0,586; IC: 0,36-2,88). Conclusiones: Los pacientes atendidos por la GCC son mayores de 80 a˜ nos, con comorbilidades, síndromes geriátricos, necesidades de atención complejas y de final de vida, a los que se les asigna un recurso alternativo a la hospitalización que evita reingresos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Solé-Casals).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.005 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Continuity of patient care; Case management; Chronic disease; Complexity; Needs assessment; Advanced nurse practice
M. Solé-Casals et al.
Continuity of care from the acute care hospital: Results Abstract Objective: To describe the profile of patients treated by a Continuity of Care Manager in an acute-care center during the first six months of its activity, as well as the profile of patients treated and the resource allocation. Method: A prospective cross-sectional study was conducted on patients with complex care needs requiring continuity of care liaison, and who were attended by the Continuity of Care Nurse during the period from October 2013 to March 2014. Patient characteristics, their social environment and healthcare resource allocation were registered and analyzed. Results: A total of 1,034 cases of demand that corresponded to 907 patients (women 55.0%; age 80.57 ± 10.1; chronic 47.8%) were analyzed, of whom 12.2% were readmitted. In the multivariate model, it was observed that the variables associated with readmission were polypharmacy (OR: 1.86; CI: 1.2-2.9) and fall history prior to admission (OR: 0.586; CI: 0.36-2-88). Conclusions: Patients treated by a Continuity of Care Nurse are over 80 years, with comorbidities, geriatric syndromes, complex care, and of life needs, to whom an alternative solution to hospitalization is provided, thus preventing readmissions. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? La actual demanda de atención a la cronicidad ha condicionado un incremento en la utilización de alternativas a los entornos asistenciales de agudos. Este nuevo paradigma sitúa a la gestora de continuidad de cuidados como referente para garantizar el continuum desde la atención especializada hacia recursos alternativos. El modelo de cuidados aplicado, centrado en la persona y en los resultados, aporta efectividad y eficiencia a pesar de la escasez de investigaciones sobre esta práctica.
¿Qué aporta? Este trabajo muestra resultados sobre la práctica de la gestora de continuidad de cuidados en el ámbito de agudos, como rol central en el proceso de comunicación rápida y efectiva entre profesionales y como garante del proceso individualizado de cuidados de los pacientes con necesidades de atención complejas entre los diferentes niveles asistenciales.
Introducción El incremento progresivo del envejecimiento de la población, con enfermedades crónicas y dependencia, impacta en los sistemas de provisión de servicios sanitarios, sociales y en las redes de soporte informales. La alta vulnerabilidad de este grupo poblacional, con pluripatología, descompensaciones frecuentes y limitación de su capacidad de autocuidado y autonomía genera un conjunto de
necesidades diversas que se deben afrontar desde una perspectiva global y continuada1---3 . Por ello, en los últimos a˜ nos, los sistemas sanitarios de los países más desarrollados han tenido que reorientar sus estrategias para ajustarse a la realidad creciente del número de pacientes con enfermedades crónicas4 .
Continuidad asistencial La continuidad asistencial o continuidad de cuidados aparece como elemento esencial para dar una provisión global, coordinada e integrada de servicios sanitarios más apropiados a través del tiempo, favoreciendo la adecuación de los recursos, la mejora de la calidad del proceso asistencial y la racionalización del gasto sanitario. Es una herramienta de gestión clínica para mejorar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes. Para el paciente, la continuidad asistencial es la experiencia de una atención sanitaria coherente y continuada durante todo el tiempo3,5,6 . El paciente y la familia deben asumir un papel activo y de responsabilidad sobre su propia salud, ya que la evolución de su enfermedad y los resultados clínicos vienen determinados por cómo son capaces de manejar su vida y el autocuidado de su salud3,7---9 . En este sentido, para que los pacientes y las familias puedan asumir su autocuidado, es imprescindible crear un entorno adecuado de comunicación que facilite la comprensión de la información que transmiten los profesionales y que promueva la confianza, el soporte emocional y ayude a establecer una relación terapéutica con ellos10,11 . Para los profesionales sanitarios, la continuidad asistencial es el resultado de la combinación de un adecuado acceso a la atención, de buenas habilidades relacionales, de fluidez en la información y buena coordinación entre proveedores6---12 . Una buena comunicación es el camino que asegura que el conocimiento y las habilidades clínicas tengan su mayor efecto sobre los pacientes y sus cuidadores2 . Todos estos elementos contribuyen a mejorar la calidad de la
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados atención de los problemas de salud complejos, que requieren de la intervención de distintos profesionales2,7,13 .
Gestión de casos La gestión de casos forma parte del nuevo rol de la práctica avanzada en Enfermería, centrada en la atención a los pacientes crónicos complejos7,8 . La agilidad en la valoración, el conocimiento de los recursos y las habilidades relacionales son capacidades que facilitan la búsqueda del consenso entre el paciente y el equipo de profesionales y garantizan el éxito de su intervención durante las transiciones1,8 . Las transiciones son claves en el contexto de los cuidados, tal y como detalla Meleis en su Teoría de las transiciones, definida a principios de los a˜ nos 60, ya que constituyen el eje central del estado de salud-enfermedad y determinan la evolución de las personas en este continuum que incluyen proceso de recuperación, alta hospitalaria y diagnóstico de enfermedad crónica14 . En el ámbito hospitalario, la enfermera gestora de casos asegura la coordinación y continuidad de cuidados de los pacientes en tránsito entre los distintos dispositivos asistenciales. Sus intervenciones van dirigidas especialmente a los pacientes con necesidades de atención complejas1,15---17 . Por este motivo, interviene directamente en el momento del alta del hospital, ya que este se ha identificado como punto crítico en la transición13,15,17 . En nuestro ámbito, se ha creado la figura de la enfermera gestora de continuidad de cuidados (GCC), que es la responsable de activar los recursos adaptados a las necesidades del paciente. En la figura 1 se muestra el proceso de su actuación que contempla una fase de identificación, valoración y registro e intervención. Sus funciones son: • Identificar junto con el equipo asistencial y de forma precoz (primeras 24-48 h de ingreso) las necesidades sanitarias y sociales de los pacientes para garantizar una atención adecuada posthospitalización aguda. • Detectar desde el inicio de la hospitalización las características específicas del paciente y promover y participar en la planificación del alta para garantizar la continuidad de cuidados. • Consensuar con el equipo asistencial el recurso más apropiado en función de las necesidades del paciente. • Garantizar el apoyo especializado a los equipos del Hospital Universitario de Vic (HUV) en la toma de decisiones. • Garantizar la adecuación del alta, contactar con el equipo asistencial receptor y concretar la continuidad de los cuidados. • Dar respuesta a la demanda externa de enlace y contacto desde los diferentes ámbitos garantizando las transiciones correctas desde el domicilio al hospital, si procede.
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ruta que debe seguir cada paciente en función de sus características, necesidades y establece cómo deben ser atendidos para dar una atención proactiva y coordinada entre los distintos recursos asistenciales. En ella, se define que un paciente es crónico complejo (PCC) cuando presenta la combinación de 4 de los siguientes criterios: paciente que presenta multimorbilidad y/o una sola enfermedad grave, y su abordaje contiene elementos especiales (crisis de difícil control, evolución dinámica y cambiante, alta utilización de recursos, alto consumo de fármacos, fragilidad y síndromes geriátricos, dificultad en la toma de decisiones, situación psicosocial adversa). Se considera que el paciente tiene una enfermedad crónica avanzada (MACA) cuando presenta enfermedades y/o condiciones crónicas avanzadas que puedan condicionar pronóstico de vida limitado (< 12-18 meses) y con necesidad de atención paliativa en servicios de salud y sociales. Se trata de un paciente que tiene más necesidades de atención, que requiere de una visión integral, se beneficia de un manejo paliativo y un proceso de planificación avanzada, y de mayor atención y soporte a la estructura cuidadora18---20 . En este contexto, la comarca de Osona presenta un índice de envejecimiento de 98 (frente a 110 de media na) y de 16 cuando se analiza el sobreenvejecien Catalu˜ miento (frente a los 15 de media en Catalu˜ na), habiéndose duplicado el número de ingresos de estos pacientes en los últimos 10 a˜ nos21 . En la comarca existe un sistema de atención integrada a los pacientes, mediante los pactos que se han establecido entre las diferentes instituciones sanitarias del territorio. Se trata del Sistema Integrado de Salud de Osona, que es la suma de entidades proveedoras de asistencia sanitaria que trabajan con el objetivo de dar respuesta coordinada a las necesidades de salud de los ciudadanos. El HUV, desde julio de 2013, dispone de un referente del continuum asistencial, la GCC. Por ello, se plantean como objetivos de estudio describir los casos atendidos por la GCC en el HUV durante los primeros 6 meses de su actividad, así como el perfil de los pacientes y la asignación de recursos a cada uno de ellos.
Método Dise˜ no Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal prospectivo.
Población y ámbito de estudio El HUV cuenta con 191 camas en funcionamiento y una población de referencia de 155.069 habitantes según datos del a˜ no 2013.
Estrategias sanitarias de atención a la cronicidad Criterios de inclusión y exclusión En Catalu˜ na, el Departamento de Salud de la Generalitat, ha desarrollado el Programa de atención a la cronicidad que incluye la implementación de rutas asistenciales para atender a los pacientes crónicos. La comarca de Osona (Barcelona) tiene un proceso clínico que determina la
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplían como criterio de inclusión haber necesitado enlace de continuidad asistencial y ser atendidos por la GCC durante los meses de octubre de 2013 a marzo de 2014.
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M. Solé-Casals et al. Identificación • Listado de pacientes por patologías • Contacto con profesionales (Atención Primaria, hospital)
Valoración y registro • Situación clínica, funcional, cognitiva y social
Intervención • Adecuación de recursos consensuado entre profesionales, paciente y familia
Domicilio
Hospital
• Atención Primaria
• Atención Intermedia
• Atención Especializada
• Hospital de agudos
Figura 1
Proceso de actuación de la gestora de continuidad de cuidados.
Variables Se estudiaron variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes que necesitaron de continuidad asistencial, variables referentes al entorno social y la adecuación de los recursos asistenciales. Los pacientes se categorizaron en 5 tipos: PCC, MACA, paciente propuesto desde el hospital como PCC o MACA y otros. En la tabla 1 se muestran las variables del estudio. La adecuación del nivel de intensidad terapéutica se ha consensuado junto con el paciente y la familia, que es parte activa del plan terapéutico. Se han definido qué medidas se deben tomar en el caso de complicaciones clínicas: si se deben o no realizar medidas de reanimación cardiopulmonar, si el paciente es tributario de ingreso en la UCI, de medidas intensivas en planta o candidato a medidas conservadoras. La variable dependiente «reingreso» se ha utilizado para identificar al paciente que fue atendido más de una vez por la GCC durante el periodo de estudio22 . La variable polifarmacia se ha definido como la prescripción de 5 o más medicamentos.
Instrumentos Como instrumentos de valoración validados se han utilizado el Barthel (evalúa la actividad básica de la vida diaria), la valoración geriátrica integral (evalúa la clínica, función, cognición y situación social) y el NECPAL-CCOMS© 23 (identifica al paciente MACA). La recogida de los datos la realizó la GCC, que era la responsable de registrar las variables de estudio en las historias
informatizadas del centro y lo hacía en el momento en que atendía a los pacientes.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 21. Las variables cualitativas se expresaron con frecuencias y porcentajes, mientras que en el caso de las variables cuantitativas con medias y desviaciones estándar. Para el análisis bivariado se realizaron las tablas de contingencia. La prueba estadísticas utilizada para la comparación de 2 variables cualitativas fue la prueba de Chi cuadrado (nominales), mientras que para la comparación de variables cualitativas con variables cuantitativas fue la «t» de Student. Por último, se realizó una regresión logística univariante y multivariante para determinar los factores que estaban más relacionados con la necesidad de reingreso de los pacientes. Para todo el análisis estadístico se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Resultados Se analizaron 1.034 casos de demanda de enlace de continuidad asistencial, que representó el 29,15% de las altas hospitalarias, de los servicios de medicina interna, cirugía y
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Tabla 1
181
Descripción general de los pacientes estudiados
Fase
Variables
N (%) 907 (100%)
Valoración Demográficas Edad, media ± DE Género Mujeres
80,57 ± 10,1 499 (55,0)
Sanitarias Tipo de paciente Crónico Geriatría Demencia Paliativo Agudo Tipo complejidad (n = 623) PCC MACA Enfermo propuesto PCC Enfermo propuesto MACA Barthel previo, media ± DE Barthel final, media ± DE Adecuación de la intensidad terapéutica Intensivas Adecuación de la intensidad terapéutica (n = 513) Conservadoras UCI Tipo RCP (n = 513) No registrado No RCP Incontinencia Inmovilidad Desnutrición Estre˜ nimiento Disfagia Historial de caídas Polifarmacia Úlceras de presión Síndrome confusional agudo Social Recurso social Tipo de recurso social (n = 295)
494 (47,8) 211 (20,4) 170 (16,4) 125 (12,1) 34 (3,3) 248 (39,8) 132 (21,2) 135 (21,7) 108 (17,3) 72,43 ± 28,0 25,29 ± 18,3 513 (49,6) 265 (56,3) 189 (40,1) 17 (3,6) 218 289 570 661 291 470 262 362 528 136 394
(43,0) (57,0) (55,1) (63,9) (28,1) (45,5) (25,3) (35,0) (51,1) (13,2) (38,1)
No
739 (71,5)
Formal Informal Residencia
95 (32,2) 94 (31,9) 106 (35,9)
Domicilio Hospitalización Exitus
251 (24,3) 760 (73,8) 20 (1,9) 111 (12,2)
Intervención Destino
Resultados
Reingreso
traumatología, realizadas en el centro durante el periodo de estudio, de los cuales 175 (16,9%) fueron valorados in situ en el servicio de urgencias y se derivaron a otros recursos alternativos a la hospitalización de agudos. Se derivaron, desde urgencias a centros de subagudos 88 (50,5%) pacientes y a hospitalización domiciliaria 86 (49,5%). El total de asistencias correspondió a 907 pacientes. Durante este periodo de estudio 111 (12,2%) pacientes
realizaron varios ingresos. De estos pacientes, 98 (10,8%) fueron atendidos en 2 ocasiones, 10 (1,1%) en 3 y 3 pacientes en 4. En la tabla 1 se muestran las variables de valoración, intervención y de resultados, destacando una media de edad de 80,57 ± 10,1 a˜ nos. La puntuación media del índice de Barthel al ingreso fue de 72,43 ± 28,0 y al alta del hospital de 25,29 ± 18,3 (p < 0,05). Esta diferencia estadísticamente
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M. Solé-Casals et al. Incontinencia 70 Síndrome confusional agudo
60
Inmovilidad
50 40
que las variables asociadas al reingreso eran ser paciente con polifarmacia, que actuó como factor de riesgo, y presentar un historial de caídas previo al ingreso que se identificó como factor de protección.
30 20 Úlceras de presión
Desnutrición
10 0
Estreñimiento
Polifarmacia
Disfagia
Historial de caídas No reingreso
Sí reingreso
Figura 2 Descripción de los síndromes geriátricos de los pacientes que no reingresaron y reingresaron.
significativa reflejó la discapacidad de los pacientes inducida por el ingreso. Casi la mitad de los pacientes presentaron enfermedades crónicas, algunos con diagnóstico de demencia asociado y el 12,1% necesitaron de atención paliativa. También hay que resaltar que poco más de la mitad de los pacientes presentaron complejidad clínica (51%): 39,8% eran PCC y 21,2% MACA. El 39% de los pacientes fueron propuestos desde nuestro hospital como pacientes PCC o MACA. El 39,14% de los pacientes presentaban síndromes geriátricos, siendo más prevalentes las dificultades de movilización de los pacientes, la incontinencia, la polifarmacia y la presencia de síndrome confusional. En la figura 2 se detallan sus características teniendo en cuenta si los pacientes reingresaron o no. En casi la mitad de los pacientes se propuso adecuación de la intensidad terapéutica. El 28,5% de ellos disponía de apoyo social formal, entendiendo como apoyo social formal aquellos recursos que la comunidad dispone para atender a estos pacientes: servicio de ayuda a domicilio, cuidadora privada, ayudas técnicas, servicio de teleasistencia, centros de día u hospital de día. La mayoría de los pacientes ingresaron en el hospital de atención intermedia después de ser valorados por la GCC (73,8%), el 24,3% fueron derivados a su domicilio tras el alta hospitalaria y, de ellos, el 83,4% recibieron atenciones de hospitalización domiciliaria. El 1,9% de los pacientes valorados fallecieron durante el ingreso. En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis bivariante entre las variables analizadas y la variable resultado reingreso. Reingresaron más los pacientes con una puntuación del índice de Barthel ligeramente superior (p < 0,05) y menos los que tenían pautado no realizar medidas de reanimación cardiopulmonar (p < 0,05). De los pacientes que reingresaron se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el historial de caídas (p = 0,013) y la polifarmacia (p = 0,006). Por último, en la tabla 3, en el modelo univariante, se observa que tenían más riesgo de reingresar los pacientes con polifarmacia y los pacientes con mayor índice de Barthel al alta, mientras que la variable historial de caídas actuó como factor de protección. Y en el multivariante se constata
Discusión Según este estudio, la GCC atiende una población envejecida con un nivel alto de dependencia que requiere una respuesta rápida de atención para reducir las estancias hospitalarias, y muestra que realiza una labor eficaz en la transición de pacientes con necesidades complejas a recursos alternativos a la hospitalización. Los resultados objetivan que el 73,8% de los pacientes de este estudio se derivan a las unidades de atención intermedia, y coincide con uno realizado en el Hospital de la Vall de Hebrón (Barcelona)24 . En contraste con estos 2estudios existe otro realizado en una comarca contigua a Osona en el que la mayoría de los pacientes fueron atendidos por una enfermera de enlace y derivados a los servicios de atención primaria1 . Las diferencias observadas pueden ser debidas al sistema sanitario integrado de nuestra comarca, que permite accesibilidad a los recursos de atención intermedia desde el hospital. Otro dato a destacar es que desde el servicio de urgencias se derivan los pacientes a unidades de subagudos (46,94%) y a hospitalización domiciliaria (51,02%). También cabe destacar el bajo porcentaje de reingresos (12,2%), probablemente atribuible al hecho que la hospitalización de los pacientes en atención intermedia puede reducir la hospitalización de agudos y los reingresos hospitalarios sin aumentar la mortalidad ni las estancias hospitalarias globales24 . Es remarcable la alta complejidad clínica de los pacientes atendidos (60,3%), la prevalencia de síndromes geriátricos (39,14%), el alto índice de pacientes con propuesta de adecuación de la intensidad terapéutica (49,6%), y la alta prevalencia de pacientes identificados como paciente PCC o MACA. Estos datos estarían en consonancia con los que sugieren que el 2-3,5% de la población cumple criterios de paciente PCC y el 1,5% criterios de paciente MACA25 . Este hecho es relevante porque muestra la actuación en los pacientes con altas necesidades, y en la que una intervención rápida puede ayudar a garantizar una eficiente continuidad asistencial y un uso adecuado de los recursos. Después de nuestra experiencia consideramos que la identificación de pacientes como PCC/MACA facilita la gestión de la demanda de cuidados. En nuestro centro se dispone de datos sobre el hecho de que los pacientes con diferentes diagnósticos médicos presentan características y problemas comunes; por ello agrupar a los pacientes por necesidades desde una perspectiva enfermera, podría facilitar también las tareas de gestión de la continuidad de cuidados de los pacientes con necesidades de atención complejas4,26 . Se ha podido observar, como en otros estudios, que reingresan más los pacientes con mayor movilidad27 y con polifarmacia28 , probablemente porque tienen más autonomía y consecuentemente se pueden beneficiar de un ingreso en el hospital de agudos. Creemos que los pacientes con adecuación del nivel de intensidad terapéutica establecida durante el ingreso reingresan menos, porque
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Tabla 2
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Descripción de las variables de valoración de los pacientes Reingreso no n = 796 (87,8%)
Reingreso sí n = 111 (12,2%)
p
Edad, media ± DE
80,95 ± 10,3
79,31 ± 9,1
p = 0,110
Tipo paciente Crónico Geriatría Demencia Paliativo Agudo
357 (85,6%) 171 (88,1%) 138 (90,8%) 104 (92,0%) 26 (83,9%)
60 (14,4%) 23 (11,9%) 14 (9,2%) 9 (8,0%) 5 (16,1%)
p = 0,242
Género Hombre Mujer
352 (86,3%) 444 (89,0%)
56 (13,7%) 55 (11,0%)
0,216
Complejidad No Sí
334 (87,9%) 462 (87,7%)
46 (12,1%) 65 (12,3%)
p = 0,917
Tipo complejidad (n = 527) PCC MACA Enfermo propuesto PCC Enfermo propuesto MACA Barthel previo, media ± DE Barthel final, media ± DE
187 (88,6%) 101 (90,2%) 92 (82,1%) 82 (89,1%) 73,28 ± 28,0 24,99 ± 18,3
24 (11,4%) 11 (9,8%) 20 (17,9%) 10 (10,9%) 73,05 ± 27,9 29,06 ± 21,5
p = 0,243
Historial de caídas No Sí
499 (85,7%) 297 (91,4%)
83 (14,3%) 28 (8,6%)
p = 0,013*
Polifarmacia No Sí
420 (90,7%) 376 (84,7%)
43 (9,3%) 68 (15,3%)
p = 0,006*
Recurso social No Sí
572 (87,6%) 224 (88,2%)
81 (12,4%) 30 (11,8%)
p = 0,807
Tipo recurso social (n = 254) Formal Informal Residencia
66 (82,5%) 78 (91,8%) 80 (89,9%)
14 (17,5%) 7 (8,2%) 8 (10,1%)
p = 0,151
Limitación terapéutica No Sí
397 (87,1%) 399 (88,5%)
59 (12,9%) 52 (11,5%)
p = 0,517
Tipo de limitación terapéutica (n = 451) Intensiva Conservadora UCI
204 (86,8%) 146 (90,1%) 13 (86,7%)
31 (13,2%) 16 (9,9%) 2 (13,3%)
p = 0,596
Tipo RCP (n = 451) No registrado No RCP
160 (83,3%) 236 (92,5%)
32 (16,7%) 19 (7,5%)
p = 0,002*
Destino Domicilio Hospitalización Exitus
188 (84,3%) 589 (88,6%) 17 (100,0%)
35 (15,7%) 76 (11,4%) 0 (0,0%)
p = 0,073
*p< 0,05.
p = 0,940 p = 0,045*
184 Tabla 3
M. Solé-Casals et al. Variables predictivas de reingreso de los pacientes atendidos por la gestora de continuidad de cuidados OR (IC 95%) Univariante
OR (IC 95%) Multivariante
Historial de caídas No Sí
1 0,567 (0,36-0,89)
1 0,586 (0,36-0,95)
Polifarmacia No Sí Índice de Barthel
1 1,766 (1,18-2,65) 1,011 (1,00-1,02)
1 1,857 (1,20-2,88) -
mayoritariamente precisan de atención paliativa y están ingresados en atención intermedia. En este estudio, la variable polifarmacia es un factor de riesgo significativo de reingreso de los pacientes, y las variables historial de caídas y valor índice de Barthel más bajo al ingreso, un factor protector. Creemos que esto podría estar relacionado con el hecho de que son pacientes que suelen necesitar un recurso de atención intermedia para su estabilización y rehabilitación antes de volver a su domicilio, y esto puede actuar como un factor de protección. Estos resultados no coinciden con los estudios referenciados, en los que se que asociaba ser hombre y/o tener riesgo de úlcera por presión con disminución de las probabilidades de volver al domicilio habitual. Pero, como otros autores, pensamos que disponer de variables predictivas del resultado al alta mejora la selección de los pacientes y mejora la calidad del proceso24 . Por último, destacamos que pocos pacientes disponen de apoyo social formal. Ello nos lleva a plantear si la situación a la que llegan los pacientes se podría de alguna manera minimizar con apoyo social formal y/o proporcionando conocimientos a los propios pacientes y a sus cuidadores para fomentar el cuidado11,18---20 . Como limitación, queremos se˜ nalar el corto periodo de tiempo en el cual se ha llevado a cabo la recogida de datos, y el hecho de que la reciente implementación de la figura de la GCC podría influir en un futuro en el desarrollo de la cartera de servicios y el perfil de los pacientes incluidos. En un futuro, se debería continuar investigando sobre la aportación de la enfermera de práctica avanzada en la atención centrada en los pacientes, la gestión de sus cuidados de salud y la adecuación de los recursos asignados14 . Tras este estudio podemos concluir que los pacientes atendidos por la GCC son mayores de 80 a˜ nos, con comorbilidades, síndromes geriátricos, necesidades de atención complejas y de final de vida, a los que se les asigna un recurso alternativo a la hospitalización que evita reingresos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los pacientes que han participado en el estudio, el soporte de la Sra. Núria Niubó, y el
apoyo del Dr. Jordi Amblàs y Dr. Joan Espaulella del Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.
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www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Montserrat Solé-Casalsa,∗ , Emilia Chirveches-Pérezb , Anna Alsina-Ribasc , Emma Puigoriol-Juvantenyb , Margarita Oriol-Ruscalledac y Mireia Subirana-Casacubertad a
Gestión de Continuidad de Cuidados, Hospìtal Universitari de Vic, Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic, Barcelona Espa˜ na b Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital Universitari Vic, Barcelona, Espa˜ na c Metodología de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Barcelona, Espa˜ na d Dirección de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Universitat de Vic, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 15 de diciembre de 2014; aceptado el 23 de abril de 2015 Disponible en Internet el 26 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Continuidad de la atención al paciente; Gestión de casos; Enfermedad crónica; Complejidad; Evaluación de necesidades; Enfermera de práctica avanzada
∗
Resumen Objetivo: Describir los casos atendidos por la gestora de continuidad de cuidados en un hospital de agudos durante los primeros 6 meses de su actividad, así como el perfil de los pacientes atendidos y la asignación de recursos. Método: Estudio descriptivo transversal prospectivo de pacientes con necesidades de atención compleja que requirieron de enlace de continuidad asistencial y fueron atendidos por la gestora de continuidad de cuidados, en un centro de agudos, durante los meses de octubre de 2013 a marzo de 2014. Se estudiaron las características de los pacientes, su entorno social y la asignación de los recursos asistenciales. Resultados: Se analizaron 1.034 casos de demanda que correspondieron a 907 pacientes (mujeres 55,0%; edad: 80,57 ± 10,1, crónicos 47,8%) de los cuales reingresaron el 12,2%. En el modelo multivariante se observó que las variables asociadas al reingreso eran la polifarmacia (OR: 1,86; IC: 1,2-2,9) y el historial de caídas previo al ingreso (OR: 0,586; IC: 0,36-2,88). Conclusiones: Los pacientes atendidos por la GCC son mayores de 80 a˜ nos, con comorbilidades, síndromes geriátricos, necesidades de atención complejas y de final de vida, a los que se les asigna un recurso alternativo a la hospitalización que evita reingresos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Solé-Casals).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.005 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
178
KEYWORDS Continuity of patient care; Case management; Chronic disease; Complexity; Needs assessment; Advanced nurse practice
M. Solé-Casals et al.
Continuity of care from the acute care hospital: Results Abstract Objective: To describe the profile of patients treated by a Continuity of Care Manager in an acute-care center during the first six months of its activity, as well as the profile of patients treated and the resource allocation. Method: A prospective cross-sectional study was conducted on patients with complex care needs requiring continuity of care liaison, and who were attended by the Continuity of Care Nurse during the period from October 2013 to March 2014. Patient characteristics, their social environment and healthcare resource allocation were registered and analyzed. Results: A total of 1,034 cases of demand that corresponded to 907 patients (women 55.0%; age 80.57 ± 10.1; chronic 47.8%) were analyzed, of whom 12.2% were readmitted. In the multivariate model, it was observed that the variables associated with readmission were polypharmacy (OR: 1.86; CI: 1.2-2.9) and fall history prior to admission (OR: 0.586; CI: 0.36-2-88). Conclusions: Patients treated by a Continuity of Care Nurse are over 80 years, with comorbidities, geriatric syndromes, complex care, and of life needs, to whom an alternative solution to hospitalization is provided, thus preventing readmissions. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? La actual demanda de atención a la cronicidad ha condicionado un incremento en la utilización de alternativas a los entornos asistenciales de agudos. Este nuevo paradigma sitúa a la gestora de continuidad de cuidados como referente para garantizar el continuum desde la atención especializada hacia recursos alternativos. El modelo de cuidados aplicado, centrado en la persona y en los resultados, aporta efectividad y eficiencia a pesar de la escasez de investigaciones sobre esta práctica.
¿Qué aporta? Este trabajo muestra resultados sobre la práctica de la gestora de continuidad de cuidados en el ámbito de agudos, como rol central en el proceso de comunicación rápida y efectiva entre profesionales y como garante del proceso individualizado de cuidados de los pacientes con necesidades de atención complejas entre los diferentes niveles asistenciales.
Introducción El incremento progresivo del envejecimiento de la población, con enfermedades crónicas y dependencia, impacta en los sistemas de provisión de servicios sanitarios, sociales y en las redes de soporte informales. La alta vulnerabilidad de este grupo poblacional, con pluripatología, descompensaciones frecuentes y limitación de su capacidad de autocuidado y autonomía genera un conjunto de
necesidades diversas que se deben afrontar desde una perspectiva global y continuada1---3 . Por ello, en los últimos a˜ nos, los sistemas sanitarios de los países más desarrollados han tenido que reorientar sus estrategias para ajustarse a la realidad creciente del número de pacientes con enfermedades crónicas4 .
Continuidad asistencial La continuidad asistencial o continuidad de cuidados aparece como elemento esencial para dar una provisión global, coordinada e integrada de servicios sanitarios más apropiados a través del tiempo, favoreciendo la adecuación de los recursos, la mejora de la calidad del proceso asistencial y la racionalización del gasto sanitario. Es una herramienta de gestión clínica para mejorar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes. Para el paciente, la continuidad asistencial es la experiencia de una atención sanitaria coherente y continuada durante todo el tiempo3,5,6 . El paciente y la familia deben asumir un papel activo y de responsabilidad sobre su propia salud, ya que la evolución de su enfermedad y los resultados clínicos vienen determinados por cómo son capaces de manejar su vida y el autocuidado de su salud3,7---9 . En este sentido, para que los pacientes y las familias puedan asumir su autocuidado, es imprescindible crear un entorno adecuado de comunicación que facilite la comprensión de la información que transmiten los profesionales y que promueva la confianza, el soporte emocional y ayude a establecer una relación terapéutica con ellos10,11 . Para los profesionales sanitarios, la continuidad asistencial es el resultado de la combinación de un adecuado acceso a la atención, de buenas habilidades relacionales, de fluidez en la información y buena coordinación entre proveedores6---12 . Una buena comunicación es el camino que asegura que el conocimiento y las habilidades clínicas tengan su mayor efecto sobre los pacientes y sus cuidadores2 . Todos estos elementos contribuyen a mejorar la calidad de la
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados atención de los problemas de salud complejos, que requieren de la intervención de distintos profesionales2,7,13 .
Gestión de casos La gestión de casos forma parte del nuevo rol de la práctica avanzada en Enfermería, centrada en la atención a los pacientes crónicos complejos7,8 . La agilidad en la valoración, el conocimiento de los recursos y las habilidades relacionales son capacidades que facilitan la búsqueda del consenso entre el paciente y el equipo de profesionales y garantizan el éxito de su intervención durante las transiciones1,8 . Las transiciones son claves en el contexto de los cuidados, tal y como detalla Meleis en su Teoría de las transiciones, definida a principios de los a˜ nos 60, ya que constituyen el eje central del estado de salud-enfermedad y determinan la evolución de las personas en este continuum que incluyen proceso de recuperación, alta hospitalaria y diagnóstico de enfermedad crónica14 . En el ámbito hospitalario, la enfermera gestora de casos asegura la coordinación y continuidad de cuidados de los pacientes en tránsito entre los distintos dispositivos asistenciales. Sus intervenciones van dirigidas especialmente a los pacientes con necesidades de atención complejas1,15---17 . Por este motivo, interviene directamente en el momento del alta del hospital, ya que este se ha identificado como punto crítico en la transición13,15,17 . En nuestro ámbito, se ha creado la figura de la enfermera gestora de continuidad de cuidados (GCC), que es la responsable de activar los recursos adaptados a las necesidades del paciente. En la figura 1 se muestra el proceso de su actuación que contempla una fase de identificación, valoración y registro e intervención. Sus funciones son: • Identificar junto con el equipo asistencial y de forma precoz (primeras 24-48 h de ingreso) las necesidades sanitarias y sociales de los pacientes para garantizar una atención adecuada posthospitalización aguda. • Detectar desde el inicio de la hospitalización las características específicas del paciente y promover y participar en la planificación del alta para garantizar la continuidad de cuidados. • Consensuar con el equipo asistencial el recurso más apropiado en función de las necesidades del paciente. • Garantizar el apoyo especializado a los equipos del Hospital Universitario de Vic (HUV) en la toma de decisiones. • Garantizar la adecuación del alta, contactar con el equipo asistencial receptor y concretar la continuidad de los cuidados. • Dar respuesta a la demanda externa de enlace y contacto desde los diferentes ámbitos garantizando las transiciones correctas desde el domicilio al hospital, si procede.
179
ruta que debe seguir cada paciente en función de sus características, necesidades y establece cómo deben ser atendidos para dar una atención proactiva y coordinada entre los distintos recursos asistenciales. En ella, se define que un paciente es crónico complejo (PCC) cuando presenta la combinación de 4 de los siguientes criterios: paciente que presenta multimorbilidad y/o una sola enfermedad grave, y su abordaje contiene elementos especiales (crisis de difícil control, evolución dinámica y cambiante, alta utilización de recursos, alto consumo de fármacos, fragilidad y síndromes geriátricos, dificultad en la toma de decisiones, situación psicosocial adversa). Se considera que el paciente tiene una enfermedad crónica avanzada (MACA) cuando presenta enfermedades y/o condiciones crónicas avanzadas que puedan condicionar pronóstico de vida limitado (< 12-18 meses) y con necesidad de atención paliativa en servicios de salud y sociales. Se trata de un paciente que tiene más necesidades de atención, que requiere de una visión integral, se beneficia de un manejo paliativo y un proceso de planificación avanzada, y de mayor atención y soporte a la estructura cuidadora18---20 . En este contexto, la comarca de Osona presenta un índice de envejecimiento de 98 (frente a 110 de media na) y de 16 cuando se analiza el sobreenvejecien Catalu˜ miento (frente a los 15 de media en Catalu˜ na), habiéndose duplicado el número de ingresos de estos pacientes en los últimos 10 a˜ nos21 . En la comarca existe un sistema de atención integrada a los pacientes, mediante los pactos que se han establecido entre las diferentes instituciones sanitarias del territorio. Se trata del Sistema Integrado de Salud de Osona, que es la suma de entidades proveedoras de asistencia sanitaria que trabajan con el objetivo de dar respuesta coordinada a las necesidades de salud de los ciudadanos. El HUV, desde julio de 2013, dispone de un referente del continuum asistencial, la GCC. Por ello, se plantean como objetivos de estudio describir los casos atendidos por la GCC en el HUV durante los primeros 6 meses de su actividad, así como el perfil de los pacientes y la asignación de recursos a cada uno de ellos.
Método Dise˜ no Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal prospectivo.
Población y ámbito de estudio El HUV cuenta con 191 camas en funcionamiento y una población de referencia de 155.069 habitantes según datos del a˜ no 2013.
Estrategias sanitarias de atención a la cronicidad Criterios de inclusión y exclusión En Catalu˜ na, el Departamento de Salud de la Generalitat, ha desarrollado el Programa de atención a la cronicidad que incluye la implementación de rutas asistenciales para atender a los pacientes crónicos. La comarca de Osona (Barcelona) tiene un proceso clínico que determina la
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplían como criterio de inclusión haber necesitado enlace de continuidad asistencial y ser atendidos por la GCC durante los meses de octubre de 2013 a marzo de 2014.
180
M. Solé-Casals et al. Identificación • Listado de pacientes por patologías • Contacto con profesionales (Atención Primaria, hospital)
Valoración y registro • Situación clínica, funcional, cognitiva y social
Intervención • Adecuación de recursos consensuado entre profesionales, paciente y familia
Domicilio
Hospital
• Atención Primaria
• Atención Intermedia
• Atención Especializada
• Hospital de agudos
Figura 1
Proceso de actuación de la gestora de continuidad de cuidados.
Variables Se estudiaron variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes que necesitaron de continuidad asistencial, variables referentes al entorno social y la adecuación de los recursos asistenciales. Los pacientes se categorizaron en 5 tipos: PCC, MACA, paciente propuesto desde el hospital como PCC o MACA y otros. En la tabla 1 se muestran las variables del estudio. La adecuación del nivel de intensidad terapéutica se ha consensuado junto con el paciente y la familia, que es parte activa del plan terapéutico. Se han definido qué medidas se deben tomar en el caso de complicaciones clínicas: si se deben o no realizar medidas de reanimación cardiopulmonar, si el paciente es tributario de ingreso en la UCI, de medidas intensivas en planta o candidato a medidas conservadoras. La variable dependiente «reingreso» se ha utilizado para identificar al paciente que fue atendido más de una vez por la GCC durante el periodo de estudio22 . La variable polifarmacia se ha definido como la prescripción de 5 o más medicamentos.
Instrumentos Como instrumentos de valoración validados se han utilizado el Barthel (evalúa la actividad básica de la vida diaria), la valoración geriátrica integral (evalúa la clínica, función, cognición y situación social) y el NECPAL-CCOMS© 23 (identifica al paciente MACA). La recogida de los datos la realizó la GCC, que era la responsable de registrar las variables de estudio en las historias
informatizadas del centro y lo hacía en el momento en que atendía a los pacientes.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 21. Las variables cualitativas se expresaron con frecuencias y porcentajes, mientras que en el caso de las variables cuantitativas con medias y desviaciones estándar. Para el análisis bivariado se realizaron las tablas de contingencia. La prueba estadísticas utilizada para la comparación de 2 variables cualitativas fue la prueba de Chi cuadrado (nominales), mientras que para la comparación de variables cualitativas con variables cuantitativas fue la «t» de Student. Por último, se realizó una regresión logística univariante y multivariante para determinar los factores que estaban más relacionados con la necesidad de reingreso de los pacientes. Para todo el análisis estadístico se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Resultados Se analizaron 1.034 casos de demanda de enlace de continuidad asistencial, que representó el 29,15% de las altas hospitalarias, de los servicios de medicina interna, cirugía y
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Tabla 1
181
Descripción general de los pacientes estudiados
Fase
Variables
N (%) 907 (100%)
Valoración Demográficas Edad, media ± DE Género Mujeres
80,57 ± 10,1 499 (55,0)
Sanitarias Tipo de paciente Crónico Geriatría Demencia Paliativo Agudo Tipo complejidad (n = 623) PCC MACA Enfermo propuesto PCC Enfermo propuesto MACA Barthel previo, media ± DE Barthel final, media ± DE Adecuación de la intensidad terapéutica Intensivas Adecuación de la intensidad terapéutica (n = 513) Conservadoras UCI Tipo RCP (n = 513) No registrado No RCP Incontinencia Inmovilidad Desnutrición Estre˜ nimiento Disfagia Historial de caídas Polifarmacia Úlceras de presión Síndrome confusional agudo Social Recurso social Tipo de recurso social (n = 295)
494 (47,8) 211 (20,4) 170 (16,4) 125 (12,1) 34 (3,3) 248 (39,8) 132 (21,2) 135 (21,7) 108 (17,3) 72,43 ± 28,0 25,29 ± 18,3 513 (49,6) 265 (56,3) 189 (40,1) 17 (3,6) 218 289 570 661 291 470 262 362 528 136 394
(43,0) (57,0) (55,1) (63,9) (28,1) (45,5) (25,3) (35,0) (51,1) (13,2) (38,1)
No
739 (71,5)
Formal Informal Residencia
95 (32,2) 94 (31,9) 106 (35,9)
Domicilio Hospitalización Exitus
251 (24,3) 760 (73,8) 20 (1,9) 111 (12,2)
Intervención Destino
Resultados
Reingreso
traumatología, realizadas en el centro durante el periodo de estudio, de los cuales 175 (16,9%) fueron valorados in situ en el servicio de urgencias y se derivaron a otros recursos alternativos a la hospitalización de agudos. Se derivaron, desde urgencias a centros de subagudos 88 (50,5%) pacientes y a hospitalización domiciliaria 86 (49,5%). El total de asistencias correspondió a 907 pacientes. Durante este periodo de estudio 111 (12,2%) pacientes
realizaron varios ingresos. De estos pacientes, 98 (10,8%) fueron atendidos en 2 ocasiones, 10 (1,1%) en 3 y 3 pacientes en 4. En la tabla 1 se muestran las variables de valoración, intervención y de resultados, destacando una media de edad de 80,57 ± 10,1 a˜ nos. La puntuación media del índice de Barthel al ingreso fue de 72,43 ± 28,0 y al alta del hospital de 25,29 ± 18,3 (p < 0,05). Esta diferencia estadísticamente
182
M. Solé-Casals et al. Incontinencia 70 Síndrome confusional agudo
60
Inmovilidad
50 40
que las variables asociadas al reingreso eran ser paciente con polifarmacia, que actuó como factor de riesgo, y presentar un historial de caídas previo al ingreso que se identificó como factor de protección.
30 20 Úlceras de presión
Desnutrición
10 0
Estreñimiento
Polifarmacia
Disfagia
Historial de caídas No reingreso
Sí reingreso
Figura 2 Descripción de los síndromes geriátricos de los pacientes que no reingresaron y reingresaron.
significativa reflejó la discapacidad de los pacientes inducida por el ingreso. Casi la mitad de los pacientes presentaron enfermedades crónicas, algunos con diagnóstico de demencia asociado y el 12,1% necesitaron de atención paliativa. También hay que resaltar que poco más de la mitad de los pacientes presentaron complejidad clínica (51%): 39,8% eran PCC y 21,2% MACA. El 39% de los pacientes fueron propuestos desde nuestro hospital como pacientes PCC o MACA. El 39,14% de los pacientes presentaban síndromes geriátricos, siendo más prevalentes las dificultades de movilización de los pacientes, la incontinencia, la polifarmacia y la presencia de síndrome confusional. En la figura 2 se detallan sus características teniendo en cuenta si los pacientes reingresaron o no. En casi la mitad de los pacientes se propuso adecuación de la intensidad terapéutica. El 28,5% de ellos disponía de apoyo social formal, entendiendo como apoyo social formal aquellos recursos que la comunidad dispone para atender a estos pacientes: servicio de ayuda a domicilio, cuidadora privada, ayudas técnicas, servicio de teleasistencia, centros de día u hospital de día. La mayoría de los pacientes ingresaron en el hospital de atención intermedia después de ser valorados por la GCC (73,8%), el 24,3% fueron derivados a su domicilio tras el alta hospitalaria y, de ellos, el 83,4% recibieron atenciones de hospitalización domiciliaria. El 1,9% de los pacientes valorados fallecieron durante el ingreso. En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis bivariante entre las variables analizadas y la variable resultado reingreso. Reingresaron más los pacientes con una puntuación del índice de Barthel ligeramente superior (p < 0,05) y menos los que tenían pautado no realizar medidas de reanimación cardiopulmonar (p < 0,05). De los pacientes que reingresaron se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el historial de caídas (p = 0,013) y la polifarmacia (p = 0,006). Por último, en la tabla 3, en el modelo univariante, se observa que tenían más riesgo de reingresar los pacientes con polifarmacia y los pacientes con mayor índice de Barthel al alta, mientras que la variable historial de caídas actuó como factor de protección. Y en el multivariante se constata
Discusión Según este estudio, la GCC atiende una población envejecida con un nivel alto de dependencia que requiere una respuesta rápida de atención para reducir las estancias hospitalarias, y muestra que realiza una labor eficaz en la transición de pacientes con necesidades complejas a recursos alternativos a la hospitalización. Los resultados objetivan que el 73,8% de los pacientes de este estudio se derivan a las unidades de atención intermedia, y coincide con uno realizado en el Hospital de la Vall de Hebrón (Barcelona)24 . En contraste con estos 2estudios existe otro realizado en una comarca contigua a Osona en el que la mayoría de los pacientes fueron atendidos por una enfermera de enlace y derivados a los servicios de atención primaria1 . Las diferencias observadas pueden ser debidas al sistema sanitario integrado de nuestra comarca, que permite accesibilidad a los recursos de atención intermedia desde el hospital. Otro dato a destacar es que desde el servicio de urgencias se derivan los pacientes a unidades de subagudos (46,94%) y a hospitalización domiciliaria (51,02%). También cabe destacar el bajo porcentaje de reingresos (12,2%), probablemente atribuible al hecho que la hospitalización de los pacientes en atención intermedia puede reducir la hospitalización de agudos y los reingresos hospitalarios sin aumentar la mortalidad ni las estancias hospitalarias globales24 . Es remarcable la alta complejidad clínica de los pacientes atendidos (60,3%), la prevalencia de síndromes geriátricos (39,14%), el alto índice de pacientes con propuesta de adecuación de la intensidad terapéutica (49,6%), y la alta prevalencia de pacientes identificados como paciente PCC o MACA. Estos datos estarían en consonancia con los que sugieren que el 2-3,5% de la población cumple criterios de paciente PCC y el 1,5% criterios de paciente MACA25 . Este hecho es relevante porque muestra la actuación en los pacientes con altas necesidades, y en la que una intervención rápida puede ayudar a garantizar una eficiente continuidad asistencial y un uso adecuado de los recursos. Después de nuestra experiencia consideramos que la identificación de pacientes como PCC/MACA facilita la gestión de la demanda de cuidados. En nuestro centro se dispone de datos sobre el hecho de que los pacientes con diferentes diagnósticos médicos presentan características y problemas comunes; por ello agrupar a los pacientes por necesidades desde una perspectiva enfermera, podría facilitar también las tareas de gestión de la continuidad de cuidados de los pacientes con necesidades de atención complejas4,26 . Se ha podido observar, como en otros estudios, que reingresan más los pacientes con mayor movilidad27 y con polifarmacia28 , probablemente porque tienen más autonomía y consecuentemente se pueden beneficiar de un ingreso en el hospital de agudos. Creemos que los pacientes con adecuación del nivel de intensidad terapéutica establecida durante el ingreso reingresan menos, porque
La continuidad de cuidados desde el hospital de agudos: resultados Tabla 2
183
Descripción de las variables de valoración de los pacientes Reingreso no n = 796 (87,8%)
Reingreso sí n = 111 (12,2%)
p
Edad, media ± DE
80,95 ± 10,3
79,31 ± 9,1
p = 0,110
Tipo paciente Crónico Geriatría Demencia Paliativo Agudo
357 (85,6%) 171 (88,1%) 138 (90,8%) 104 (92,0%) 26 (83,9%)
60 (14,4%) 23 (11,9%) 14 (9,2%) 9 (8,0%) 5 (16,1%)
p = 0,242
Género Hombre Mujer
352 (86,3%) 444 (89,0%)
56 (13,7%) 55 (11,0%)
0,216
Complejidad No Sí
334 (87,9%) 462 (87,7%)
46 (12,1%) 65 (12,3%)
p = 0,917
Tipo complejidad (n = 527) PCC MACA Enfermo propuesto PCC Enfermo propuesto MACA Barthel previo, media ± DE Barthel final, media ± DE
187 (88,6%) 101 (90,2%) 92 (82,1%) 82 (89,1%) 73,28 ± 28,0 24,99 ± 18,3
24 (11,4%) 11 (9,8%) 20 (17,9%) 10 (10,9%) 73,05 ± 27,9 29,06 ± 21,5
p = 0,243
Historial de caídas No Sí
499 (85,7%) 297 (91,4%)
83 (14,3%) 28 (8,6%)
p = 0,013*
Polifarmacia No Sí
420 (90,7%) 376 (84,7%)
43 (9,3%) 68 (15,3%)
p = 0,006*
Recurso social No Sí
572 (87,6%) 224 (88,2%)
81 (12,4%) 30 (11,8%)
p = 0,807
Tipo recurso social (n = 254) Formal Informal Residencia
66 (82,5%) 78 (91,8%) 80 (89,9%)
14 (17,5%) 7 (8,2%) 8 (10,1%)
p = 0,151
Limitación terapéutica No Sí
397 (87,1%) 399 (88,5%)
59 (12,9%) 52 (11,5%)
p = 0,517
Tipo de limitación terapéutica (n = 451) Intensiva Conservadora UCI
204 (86,8%) 146 (90,1%) 13 (86,7%)
31 (13,2%) 16 (9,9%) 2 (13,3%)
p = 0,596
Tipo RCP (n = 451) No registrado No RCP
160 (83,3%) 236 (92,5%)
32 (16,7%) 19 (7,5%)
p = 0,002*
Destino Domicilio Hospitalización Exitus
188 (84,3%) 589 (88,6%) 17 (100,0%)
35 (15,7%) 76 (11,4%) 0 (0,0%)
p = 0,073
*p< 0,05.
p = 0,940 p = 0,045*
184 Tabla 3
M. Solé-Casals et al. Variables predictivas de reingreso de los pacientes atendidos por la gestora de continuidad de cuidados OR (IC 95%) Univariante
OR (IC 95%) Multivariante
Historial de caídas No Sí
1 0,567 (0,36-0,89)
1 0,586 (0,36-0,95)
Polifarmacia No Sí Índice de Barthel
1 1,766 (1,18-2,65) 1,011 (1,00-1,02)
1 1,857 (1,20-2,88) -
mayoritariamente precisan de atención paliativa y están ingresados en atención intermedia. En este estudio, la variable polifarmacia es un factor de riesgo significativo de reingreso de los pacientes, y las variables historial de caídas y valor índice de Barthel más bajo al ingreso, un factor protector. Creemos que esto podría estar relacionado con el hecho de que son pacientes que suelen necesitar un recurso de atención intermedia para su estabilización y rehabilitación antes de volver a su domicilio, y esto puede actuar como un factor de protección. Estos resultados no coinciden con los estudios referenciados, en los que se que asociaba ser hombre y/o tener riesgo de úlcera por presión con disminución de las probabilidades de volver al domicilio habitual. Pero, como otros autores, pensamos que disponer de variables predictivas del resultado al alta mejora la selección de los pacientes y mejora la calidad del proceso24 . Por último, destacamos que pocos pacientes disponen de apoyo social formal. Ello nos lleva a plantear si la situación a la que llegan los pacientes se podría de alguna manera minimizar con apoyo social formal y/o proporcionando conocimientos a los propios pacientes y a sus cuidadores para fomentar el cuidado11,18---20 . Como limitación, queremos se˜ nalar el corto periodo de tiempo en el cual se ha llevado a cabo la recogida de datos, y el hecho de que la reciente implementación de la figura de la GCC podría influir en un futuro en el desarrollo de la cartera de servicios y el perfil de los pacientes incluidos. En un futuro, se debería continuar investigando sobre la aportación de la enfermera de práctica avanzada en la atención centrada en los pacientes, la gestión de sus cuidados de salud y la adecuación de los recursos asignados14 . Tras este estudio podemos concluir que los pacientes atendidos por la GCC son mayores de 80 a˜ nos, con comorbilidades, síndromes geriátricos, necesidades de atención complejas y de final de vida, a los que se les asigna un recurso alternativo a la hospitalización que evita reingresos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los pacientes que han participado en el estudio, el soporte de la Sra. Núria Niubó, y el
apoyo del Dr. Jordi Amblàs y Dr. Joan Espaulella del Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.
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