Leitthema Urologe 2015 · 54:359–367 DOI 10.1007/s00120-014-3684-0 Online publiziert: 4. März 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

R. Stein1, 2 · M.G. Kamal2 · P. Rubenwolf1, 2 · A. Großmann1, 2 · C. Thomas2  J.W. Thüroff2 1 Abteilung Kinderurologie, Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz,

Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2 Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Kontinente Harnableitung nach vorderer Exenteration

In der Urologie stellen die invasiven Blasenkarzinome die Hauptindikation zur vorderen Exenteration dar [1]. Zur orthotopen bzw. kutanen Harnableitung unter Verwendung von Dünn- und Dickdarm sowie für die analen Harnableitungen stehen etablierte und meist standardisierte Techniken zur Verfügung [1]. Anders in der Gynäkologie: hier stellen die fortgeschrittene Zervix- und Korpuskarzinome und deren (Beckenwand-) Rezidive, Scheidenstumpfrezidive nach radikaler Hysterektomie und/ oder Strahlentherapie, Vaginalkarzinome, die sich in das Septum vesikovaginale und/oder Septum rektovaginale erstrecken sowie Vulvakarzinome, die sich auf die vordere Vaginalwand, Urethra und/oder hintere Vaginalwand/Rektum erstrecken, sowie ausgedehnte Nekrosen der Beckenorgane nach Strahlentherapie („frozen pevis“) mit Fistelbildung die Hauptindikation zur Exenterationschirurgie dar [2]. 1946 führte Alexander Brunschwig [3] die Exenteration bei fortgeschrittenen Uteruskarzinomen ein. Durch multimodale Therapieansätze sowie Modifikationen und Standardisierungen der ultraradikalen Karzinomchirurgie bei gynäkologischen Tumoren konnten die hohe Morbidität und Mortalität reduziert und die Überlebensraten deutlich verlängert werden [4]. Auch nach ausgiebiger präoperativer Diagnostik [Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Tastbefund bei bima-

nueller Untersuchung] kann nach vorangegangener Bestrahlung oder bereits erfolgten radikalchirurgischen Eingriffen bei einer ausgeprägten Fibrose die Ausdehnung des Eingriffs und die Notwendigkeit einer weiteren lokalen Therapie teilweise erst intraoperativ entschieden werden. So kann sich z. B. intraoperativ zeigen, dass eine Tumorinfiltration des Periosts oder der Beckenbodenfaszien vorliegt, die u. U. eine Erweiterung des Eingriffs im Sinne einer „lateral erweiterten endopelvinen Resektion“ (LEER) mit Resektion von Gefäßen und/oder Nerven und Anteilen der Beckenwand bis hin zur Hemipelvektomie notwendig machen kann [5, 6]. Bei einer R1-Resektion können Trägerhülsen für eine postoperative Afterloading-Brachytherapie im Sinne eines „combined operative and radiotherapeutic treatment“ (CORT) eingebracht werden [7]. Im Rahmen der Radikaloperationen erfolgt nicht nur bei den gynäkologischen Tumoren, sondern auch bei den invasiven Blasenkarzinomen eine ausgedehnte Lymphadenektomie zum Staging bzw. auch in kurativer Intention [4, 8].

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Es sollten gut vaskularisierte Uretersegmente und nicht vorbestrahlte Darmabschnitte verwendet werden Wenn immer möglich sollten für die Harnableitung gut vaskularisierte Uretersegmente und nicht vorbestrahlte Darmabschnitte verwendet werden. Werden im Strahlenfeld gelegene Harnleiter und/

oder Darmabschnitte verwendet, so ist die postoperative Komplikationsrate deutlich erhöht [9]. Eine zu erwartende Progredienz von Strahlenschäden ist schwer vorherzusehen, sodass im Zweifelsfall auf außerhalb des Strahlenfeldes gelegene Darmsegmente zurückgegriffen werden sollte. Spätkomplikationen nach primär erfolgreicher Operation sind keine Seltenheit [10–12]. Die Komorbiditäten und das anästhesiologische Operationsrisiko sind neben Alter, Compliance, vorangegangener oder geplanter Bestrahlung sowie den Wünschen der Patientin für die Wahl der Harnableitung ausschlaggebend [2, 9]. Bei einer reduzierten Nierenfunktion [altersbezogene glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 1,5 mg%] sollte jedoch auf eine kontinente Harnableitung verzichtet und aufgrund möglicher metabolischer Komplikationen und der Gefahr einer postoperativ progredienten Nierenfunktionseinschränkung den Patientinnen die Anlage einer inkontinenten Form der Harnableitung nahegelegt werden [13]. Einige Studien zeigen, dass sich die Lebensqualität nach einer Exenteration und Anlage einer kontinenten bzw. inkontinenten Harnableitung nicht relevant unterscheidet [14– 16]. Vor einer geplanten Harnableitung sollte nicht nur der Arzt, sondern auch ein Stomatherapeut mit der Patientin die unterschiedlichen Optionen sowie Fragen der Stomapflege, des täglichen Umgangs beim Sport, Schwimmen und in der Intimsphäre besprechen. Der Urologe 3 · 2015 

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Zusammenfassung · Abstract Im Folgenden werden die verschiedenen Formen der kontinenten Harnableitung mit ihren Indikationen und Kontraindikationen sowie ihren jeweiligen Vorund Nachteilen dargestellt.

Kontinente Harnableitung – Indikationen Anale Harnableitung/ rektale Reservoire Die Harnableitung über das Rektum stellt eine der ältesten Formen der Harnableitung dar. Initial wurde sie bei Patienten mit einer Blasenekstrophie angewandt [17, 18]. Seit den 1930er bzw. 1940er Jahren wurde die Ureterosigmoidostomie zur kontinenten Harnableitung auch bei Patienten mit einer malignen Grunderkrankung eingesetzt [19]. Mitte des letzten Jahrhunderts geriet die Ureterosigmoidostomie aufgrund der chirurgischen und nicht-chirurgischen Komplikationen und Konsequenzen sowie des erhöhten Karzinomrisikos in Misskredit [19, 20]. Gleichzeitig wurde von Bricker die inkontinente Harnableitung über ein terminales Ileumsegment, die sog. „BrickerBlase“, popularisiert [21]. Die von Fisch u. Hohenfellner [22] modifizierte Ureterosigmoidostomie [Rektum-Sigma-Pouch (Mainz-Pouch II)] verwandelt die Hochdrucksegmente des Rektosigmoids durch Detubularisierung und Rekonfiguration in ein Niederdruckreservoir – diese Modifikation verbesserte die Kontinenzraten und reduzierte die Anzahl postoperativer ­Pyelonephritiden. Voraussetzung ist ein suffizienter rektaler Sphinkter. Die Sphinkterkompetenz wird durch einen Halteversuch mit 300–400 ml einer isotonen Kochsalzlösung sowohl bei körperlicher Aktivität tagsüber als auch durch einen nächtlichen Halteversuch überprüft. Bestehen Zweifel an der Kompetenz des Schließmuskels, kann eine Rektodynamik durchgeführt werden [23]. Eine vorangegangene oder geplante Radiatio, eine ausgeprägte Sigmadivertikulitis, sowie eine Tumorinfiltration des Rektosigmoids stellen Kontraindikationen für diese Form der Harnableitung dar. Die Ureteren werden antirefluxiv in das Sigma implantiert, wobei dilatierte

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Urologe 2015 · 54:359–367  DOI 10.1007/s00120-014-3684-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 R. Stein · M.G. Kamal · P. Rubenwolf · A. Großmann · C. Thomas · J.W. Thüroff

Kontinente Harnableitung nach vorderer Exenteration Zusammenfassung Hintergrund.  Nach einer vorderen oder totalen Exenteration ist für die spätere Lebensqualität auch die Art der Harnableitung mit verantwortlich. Hierbei wird zwischen inkontinenten (Ureterokutaneostomie, Ileumconduit und Kolonconduit) und kontinenten Formen (kontinenter kutaner Pouch, orthotope Neoblase und rektales Reservoir) unterschieden. Ergebnisse.  Invasive Blasenkarzinome und fortgeschrittene gynäkologische Tumoren bzw. deren Lokalrezidive stellen die Hauptindikationen zur kontinenten Harnableitung bei Frauen dar. Beim nicht vorbestrahlten Blasenkarzinom stellen orthotope Neoblasen (vorausgesetzt, der Tumor infiltriert nicht Blasenhals oder Urethra) und rektale Harnableitungen eine Option dar. Bei den meist vorbestrahlten gynäkologischen Tumoren bzw.

wenn eine postoperative Radiatio geplant ist, sollten nicht vorgeschädigte Darmsegmente (z. B. das Colon transversum) verwendet werden bzw. die Harnableitung außerhalb eines geplanten Strahlenfeldes liegen. Schlussfolgerung.  Vor- und Nachteile aller Formen der Harnableitung müssen (objektiv) mit den Patientinnen präoperativ besprochen werden. Insbesondere bei fortgeschrittenen gynäkologischen Tumoren sollte die Exenterationschirurgie in spezialisierten Zentren mit einem interdisziplinären Team (Gynäkologie, Urologie, Strahlentherapie und ggf. Abdominalchirurgie) erfolgen. Schlüsselwörter Blasenkarzinom, invasives · Tumoren,   gynäkologische · Zervixkarzinom ·   Radiotherapie · Darmsegmente

Continent urinary diversion following anterior exenteration Abstract Background.  Quality of life after anterior or total exenteration is determined, among other factors, by the type of urinary diversion. There are two different types of urinary diversion: incontinent diversion (ureterocutaneostomy, ileal conduit, and colonic conduit) and continent diversions (continent cutaneous pouch, orthotopic neobladder, and rectal reservoir). Results.  Invasive bladder cancer and advanced or recurrent gynecological tumors are the main indications for continent urinary diversion in women. In patients with non-irradiated bladder cancer, an orthotopic neobladder (except those with tumor invasion of the bladder neck or urethra) or a rectal reservoir is an option. In patients who had received preoperative radiotherapy, non-irradiated bowel segments should be used for uri-

Ureteren keine Kontraindikation darstellen, da auch diese mittels eines seromuskulären extramuralen Tunnels nach AbolEnein sicher implantiert werden können [24]. Wesentlich ist die Nierenfunktion, um Elektrolytverschiebungen kompensieren zu können, sowie eine gute Compliance der Patienten in der Nachsorge, um mögliche Komplikationen (metabolische Azidose, Harntransportstörungen und se-

nary diversion (e.g., the transverse colon). In patients with planned postoperative radiation, the urinary diversion should be outside the radiation field. Conclusion.  Advantages and disadvantages of all types of urinary diversion should be objectively discussed with the patient. Especially exenteration for advanced or recurrent gynecological cancers should be performed in centers with a multidisciplinary team (gynecologist, urologist, radiotherapist, and in cases with complete exenteration the gastrointestinal surgeon). Keywords Urinary reservoirs, continent · Uterine cervical cancer · Endometrial cancer · Radiotherapy  · Bowel segments

kundäre Tumoren) rechtzeitig zu erkennen und entsprechend vorzubeugen [25].

Kontinente orthotope Harnableitungen Seit den 1950er Jahren werden nach vorangegangener Zystektomie Ileum, ileozäkales Segment und Kolon zum orthotopen Blasenersatz verwendet [26–30].

­ ies erfolgte zunächst bei Männern, späD ter aber auch bei Frauen [31]. D Für eine orthotope Harnableitung

darf der Tumor nicht die vordere Vaginalwand infiltrieren. Ein positiver Absetzungsrand der Urethra stellt ebenfalls eine Kontraindikation dar. Es müssen daher intraoperative Schnellschnitte entnommen werden. Beim Blasenkarzinom stellen in einigen Zentren eine Infiltration des Blasenhalses, ein Carinoma in situ oder multifokale Tumoren auch im trigonalen Bereich keine Kontraindikation für eine orthotope Harnableitung dar, sondern lediglich ein intraoperativer positiver Absetzungsrand der Urethra [1]. Eine vorbestehende Belastungsinkontinenz wird sich nicht durch die Anlage einer orthotopen Harnableitung verbessern, sodass in diesem Falle anderen Formen der kontinenten Harnableitung der Vorzug gegeben werden sollte. Eine vorangegangene Bestrahlung des kleinen Be-

ckens birgt das Risiko für eine erhöhte Komplikationsrate; Komorbiditäten und das Alter der Patientin sind weitere Faktoren, die bei der Wahl der Harnableitung berücksichtigt werden müssen. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren Selbstkatheterismus (in einigen Serien bis zu 50%) muss mit der Patientin präoperativ besprochen worden sein. Zusätzlich sollte die Compliance und Befähigung zur Durchführung eines evtl. postoperativ erforderlichen transurethralen Selbstkatheterismus durch präoperative Instruktion und Praktizierung eines Selbstkatheterismus sichergestellt werden. Zu den harnableitungsspezifischen Komplikationen bei Frauen zählen Fisteln zwischen Pouch und Vagina (1–5% beim Blasenkarzinom in erfahrenen Institutionen [32–34]). Restharnbildung und Harnverhaltung können bei 10–61% der Patientinnen auftreten, teilweise erst Jahre nach der Operation. Bei der Ileumneoblase lag die Rate 5 Jahre postoperativ bei 50%. Tagsüber liegen die Kontinenzraten

zwischen 77 und 97%, nachts bei 57–86% [35–41].

Kontinente kutane Harnableitungen Bereits Anfang des letzten Jahrhunderts wurde versucht, aus dem Zäkum mit der Appendix als Stoma eine kontinente kutane Harnableitung zu erstellen [42, 43]. In den 1950er Jahren wurde von Gilchrist et al. [45] die Idee einer kontinenten kutanen Harnableitung erneut aufgegriffen [44]. Das Prinzip der Detubularisierung und Rekonfiguration der Darmsegmente wurde von Kock et al. [46–48] zuerst zur Bildung eines kontinenten kutanen Ileostomie und später auch zur kontinenten kutanen Harnableitung angewandt. In den 1980er Jahren führte dieses Prinzip zur Entwicklung verschiedener Formen der kontinenten kutanen Harnableitung [49–52]. Nach vorderer Exenteration wird häufig ein ileozäkales Reservoir (z. B. Indiana-Pouch, Miami-Pouch oder MAINZ-Pouch) zur kontinenten kutanen

Leitthema Harnableitung eingesetzt [10–12, 53–56]. Beim MAINZ-Pouch („mixed augmentation ileum and coecum“) wird entweder die submukös eingebettete Appendix vermiformis [57, 58] oder ein ilealer Invaginationsnippel mit Fixation in der Ileozäkalklappe als Kontinenzmechanismus eingesetzt [59]. Das kontinente Hautstoma wird am Nabeltrichter angebracht und bietet damit gute kosmetische und funktionelle Ergebnisse. Ist der Darm durch eine vorangegangene Radiatio stark beeinträchtigt, sollten zur Harnableitung Darmsegmente verwendet werden, die außerhalb des Bestrahlungsfeldes gelegen sind (Colon ascendens, Colon transversum oder Colon descendens, [9, 60]). Beim Pouch aus Kolonsegmenten kann ein verschmälertes, ca. 5 cm langes submukös oder seromuskulär eingebettetes Kolonsegment oder ein nach dem Prinzip von Yang [62] und Monti et al. [61] tubularisiertes und in eine Taenie des Pouches eingebettetes Kolonsegment als kontinentes Stoma verwendet werden. Ein Ileuminvaginationsnippel sollte – wenn möglich – aus nicht bestrahltem Ileum gebildet werden [9]. Bei nicht bestrahlten Patienten hat sich die Verwendung des ileozäkalen Segments zur Harnableitung durchgesetzt [2]. Spezifische Komplikationen bei den kontinenten kutanen Harnableitungen betreffen den Kontinenzmechanismus und den Pouch. Bei der Verwendung des Ileuminvaginationsnippels liegen die Kontinenzraten (keinerlei Urinverlust) bei 82–92%, 8–10% benötigen eine Revision wegen einer Inkontinenz, und 15–20% der Patienten entwickeln im Langzeitverlauf eine Stomastenose. Bei der Verwendung der Appendix kann in >90% eine komplette Kontinenz gewährleistet werden, allerdings kann es in bis zu einem Drittel der Patienten zu einer Stomastenose kommen [63]. Pouchsteine können im Langzeitverlauf bei 5–10% der Patienten entstehen, wobei Patienten mit einem Ileuminvaginationsnippel ein etwas höheres Risiko haben [63]. Eine weitere harnableitungsspezifische Komplikation ist die Implantation der Ureteren in den Darm. In einer Metaanalyse zeigten Somani et al. [64] 2009, dass es in 5–11% zu einer Stenose an der Ureterimplantationsstel-

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le kommt. Stark dilatierte Ureteren haben ein höheres Risiko. Hier hat die Ureterimplantationstechnik nach Abol Enein ein etwas geringeres Risiko [65].

Nachsorge Bei der Verwendung von Darmsegmenten zur Harnableitung kann es zu harnableitungsspezifischen Komplikationen und Konsequenzen kommen, die insbesondere die Metabolik betreffen [25]. So sollte neben der onkologischen Nachsorge nach vorderer Exenteration regelmäßig die Sonographie der Nieren erfolgen, um frühzeitig Harntransportstörungen zu detektieren. Wenn Darmsegmente aus der Kontinuität ausgeschaltet und zur Harnableitung verwendet werden, geht diese Absorptionsfläche für die physiologische Funktion des Gastrointestinaltrakts verloren. Weiterhin behalten die verwendeten Darmabschnitte ihre intrinsischen absorbierenden und sezernierenden Eigenschaften nach Inkorporation in den Harntrakt bei [66, 67]. Dies kann zu Änderungen der Absorption von Nahrungsbestandteilen wie z. B. Vitamin B12 und Reabsorption von Gallensäuren sowohl im Dünndarm als auch im Dickdarm führen. Jedes Darmsegment hat spezifische Eigenschaften, aus denen hierfür typische metabolische Konsequenzen resultieren können [66]. Das Ausmaß der metabolischen Veränderungen ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig: Länge und Art der verwendeten Darmsegmente, Atrophie der Darmmukosa als Folge der chronischen Harnableitung, Nieren- und Leberfunktion, Alter des Patienten, vorangegangene Bestrahlung oder Chemotherapie sowie die Komorbiditäten des Patienten [67]. Nach kontinenter Harnableitung kann es aufgrund der längeren Verweildauer des Urins im Reservoir und der deutlich größeren Absorptionsfläche eher zu Veränderungen im Säure-Base- bzw. Elektrolythaushalt kommen. Die Veränderungen sind von der Art des verwendeten Darmsegments abhängig. Bei der Verwendung von Magensegmenten im Sinne einer Gastrozystoplastik kann eine hypochlorämische, hypokalämische Alkalose resultieren, die u. U. lebensbedrohli-

che Ausmaße annehmen kann [68]. Jejunum sollte ebenfalls nicht verwendet werden, da eine hyponaträmische, hypochlorämische, hyperkalämische Azidose mit relevantem Verlust von NaCl und konsekutivem Wasserverlust zur Dehydratation führen kann [69]. D Zur Rekonstruktion des

Harntraktes hat sich die Verwendung von Ileum- und/oder Kolonsegmenten durchgesetzt. Hierbei kann eine hypokalämische/hyperchlorämische Azidose auftreten. Die prophylaktische Gabe von Na+/K+Citrat bei einem „base excess“ unter −2,5 mmol/l, verhindert eine klinisch evidente Azidose [66]. Erfolgt der Ausgleich des „base excess“ nicht, kann es durch die ossären Puffermechanismen zur Verminderung der Knochendichte kommen. Aufgrund der Korrektur der Azidose kann eine Remineralisation des Knochens erreicht werden [70]. Durch die Ausschaltung von Ileum aus der Darmkontinuität kann die Absorption von Vitamin B12 eingeschränkt sein. Überwiegend wird ein CobolaminWert von 200 ng/l als Grenzwert angesehen, unterhalb dessen eine Substitution erfolgen sollte. Die Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels beginnt nach dem 7. postoperativen Jahr und sollte dann jährlich erfolgen [66]. Die Substitution kann oral (2 mg/Tag) oder i.m. (1 mg/Monat) erfolgen [71]. Wird Ileum zur Rekonstruktion des Harntraktes verwendet, besteht das Risiko der Malabsorption von Gallensäuren. Durch die Zunahme der Gallensäurekonzentration im Kolon, gefolgt von einer intraluminären Zunahme von Wasser und Natrium, kann eine chologene Diarrhö resultieren [72]. Neben der diätetischen Beratung erfolgt die Gabe von Cholestyramin, welches die Gallensäuren bindet und damit zur Reduktion der freien Gallensäuren im Kolon führt [73]. Das Risiko der Entwicklung sekundärer Malignome nach vorderer Exenteration ist bei den kontinenten kutanen und orthotopen Harnableitungen wahrscheinlich geringer als bei den analen Harnableitungen [74]. Eine lebenslange Nachsorge ist unabdingbar. Die endoskopische

Untersuchung sollte insbesondere bei Patientinnen mit einer analen Harnableitung und maligner Grunderkrankung 3–5 Jahre postoperativ begonnen werden, bei Patientinnen mit benigner Grunderkrankung nach 10 Jahren [75]. Bei orthotoper und kontinenter kutaner Harnableitung ist das Risiko für einen sekundären Tumor niedriger, sodass hier endoskopische Verlaufskontrollen später begonnen werden können [74].

Diskussion Beim invasiven Blasenkarzinom stellt die vordere Exenteration bei operablen Patientinnen die Therapie der Wahl dar [1]. Auch bei gynäkologischen Tumoren (u. a. Karzinome der Vulva, Vagina, des Uterus) sowie deren Rezidive hat sich die radikale Beckenchirurgie etabliert [4]. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien sowie bei Beckenwandrezidiven kombiniert die lateral erweiterte endopelvine Resektion (LEER) die Exstirpation des Müller-Kompartiments mit der des Blasen- und ggf. auch des Rektumkompartiments und unterscheidet sich damit auch anatomisch von der von Brunschwig inaugurierten Technik der Exenteration [5]. Bei der LEEROperation werden die viszeralen Kompartimente zusammen mit der Beckenwand- und Beckenbodenmuskulatur im Falle einer parietalen Tumorfixation reseziert. Laut Hockel [4, 5] stellt lediglich die Beziehung des Tumors zur Region des Foramen ischadicum, zum Sakrum und zu den großen Beckengefäßen eine Kontraindikation für LEER da. Die 5-JahresÜberlebensraten liegen bei diesen sehr fortgeschrittenen Tumoren mittlerweile bei 57–62%. Die Frage der Harnableitung ist bei Exenterationsoperationen problematisch, da sie die spätere Lebensqualität der Betroffenen beeinflusst. Bricker [21] führte 1950 das Ileumconduit in den USA ein, welches unter dem Namen „Bricker-Blase“ heute noch vielfach bei palliativen Eingriffen oder bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko Anwendung findet [1]. Von Vorteil sind die kurze Operationszeit sowie die ausreichende Verfügbarkeit des Ileums. Bei einer Frühkomplikationsrate von bis zu 56% nach Exenteration [76] sowie einer hohen Rate an Spätkomplika-

tionen (bis zu 70%) sollte der Einsatz dieser Form der Harnableitung insbesondere bei jüngeren Patienten jedoch kritisch betrachtet werden [77]. Bei Patientinnen, bei denen die Operationsdauer entscheidend ist (Alter, Allgemeinzustand) und/oder die Lebenserwartung erheblich reduziert ist, stellt das Ileumconduit nach wie vor eine gute Option dar. Das 1952 von Übelhör [78] eingeführte, operativ aufwendigere, antirefluxive Kolonconduit hat sich insbesondere bei Kindern mit einer langen Nachbeobachtungszeit bezüglich der Spätkomplikationen als vorteilhaft erwiesen [79]. Kann das Sigma nicht verwendet werden (Zustand nach Radiatio, ausgeprägte Divertikulitis) oder ist es zu kurz, um eine spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten, stellt das Transversumconduit eine gute Alternative dar [80, 81]. Eine Cochrane-Analyse aus 2011 zeigte, dass es unter den Aspekten der „evidence-based medicine“ auf der Basis der wenigen vorliegenden randomisierten Studien (5 Studien mit 355 Patienten) keine wesentlichen Unterschiede bzgl. der Komplikationsraten und der Outcomes zwischen kontinenten und inkontinenten Harnableitungen beim Blasenkarzinom gibt [82]. Die „prospective multicenter radical cystectomy series 2011“ (PROMETRICS 2011) zeigte in einer multivariablen Analyse, dass Frauen bei einem muskelinvasiven Blasenkarzinom auch heutzutage eher eine inkontinente Harnableitung erhalten als Männer (Odds Ratio 3,9; p=0,002, [83]). D Zunehmend gewinnt die roboter-

assistierte Chirurgie auch Einzug in die rekonstruktive Urologie. So wurde kürzlich über die intrakorporale Bildung einer Neoblase nach robotisch assistierter Zystektomie bei 118 Männern und 29 Frauen mit guten Kurzzeitergebnissen berichtet [84]. Größere Serien, die Ergebnisse einer kontinenten Harnableitung nach vorderer Exenteration bei gynäkologischen Tumoren berichten, sind selten. So zeigten sich in der Serie aus dem „Memorial Sloan Kettering Center“ bei 33 Patientinnen, die einen Indiana-Pouch hatten (ileozäkaler Pouch mit verschmälertem Ileum als

kontinentem Stoma [51]), 12% pouchbezogene Frühkomplikationen (in den ersten 6 Wochen: 2-mal Pouchleckage und 2-mal Harnleiterstenosen). Nach einem medianen Follow-up von 16 Monaten kam es bei einem Drittel der Patientinnen zu harnableitungsspezifischen Komplikationen. Von 9 Patientinnen, bei denen eine intraoperativen Strahlentherapie mit 15 Gy erfolgt war, hatten 6 schwerwiegende Komplikationen (Anastomoseninsuffizienz, Pouchleckage, Ileus). Weiterhin hatten 7/13 Patientinnen mit einer tiefen Rektumanastomose eine Anastomoseninsuffizienz und 2 weitere der 13 Patientinnen entwickelten eine rektovaginale Fistel. In keinem Fall war ein protektiver doppelläufiger Anus praeter (AP) angelegt worden [10]. In Anbetracht der hohen Komplikationsrate sollte bei einer tiefen Rektumanastomose in diesem Patientengut die Anlage eines protektiven doppelläufigen AP erwogen werden. Karsenty et al. [54] berichteten über 41 von 60 Patentinnen nach Exenteration, bei denen ein Miami-Pouch (Modifikation des Indiana-Pouches) zur kontinenten kutanen Harnableitung angelegt worden war. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von nur 20 Monaten traten bei 46% der Patientinnen harnableitungsspezifische Komplikationen auf, wobei bei nur 5/18 Patientinnen mit einer Komplikation eine operative Revision innerhalb des relativ kurzen Nachbeobachtungszeitraums erfolgte. In einer weiteren Serie aus Houston/Texas mit 39 Patientinnen, die einen Miami-Pouch erhalten hatten, entwickelten 24 Patientinnen (62%) Komplikationen, die nicht direkt mit der Harnableitung assoziiert waren und 67% der Patientinnen Komplikationen, die harnableitungsspezifisch waren. Bis auf eine Patientin hatten alle präoperativ eine Radiotherapie erhalten, 3/40 Patientinnen waren beim letzten Follow-up inkontinent [11]. In den USA erfolgt bei gynäkologischen Tumoren in der Regel primär eine Strahlentherapie [10, 11, 12]. Eine Umfrage bei amerikanischen und deutschen gynäkologischen Institutionen zeigte, dass bzgl. Indikationsstellung zur Exenteration sowie bzgl. einer Vorbehandlung Unterschiede existieren mit einem deutlich größeren Anteil an präoperativer StrahDer Urologe 3 · 2015 

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Leitthema lentherapien in den USA und einer großzügigeren Indikationsstellung zur Exenteration in Deutschland [85]. Bei der Indikation zu radikal-chirurgischen Maßnahmen mag das Operationsvolumen der einzelnen Institutionen eine Rolle spielen; so führten in den USA 17 von 40 Institutionen in den letzten 5 Jahren zwischen 11 und 25 Exenterationen durch, in Deutschland waren es 15 von 38. Allerdings erfolgten in 5 Zentren in Deutschland mehr als 10 Exenterationen pro Jahr, während in den USA in den letzten 5 Jahren lediglich eine Institution mehr als 50 Exenterationen durchführte [85]. Dass das operative Volumen von Bedeutung ist, zeigt eine kleine Serie aus Finnland mit 15 Exenterationen und Harnableitungen mittels Ileumconduit im Zeitraum von 1985– 2008. Insgesamt entwickelten 13/15 Patienten 59 teils schwerwiegende Komplikationen [86]. Span et al. [87] zeigten in einer kleinen Studie, dass bei Patientinnen nach Exenteration wegen eines gynäkologischen Tumors kein wesentlicher Unterschied bzgl. der Komplikationsraten zwischen Patientinnen mit einer kontinenten Harnableitung (n=16: 4-mal Ileumneoblase, 2-mal Ileumpouch, 10-mal Ileozäkalpouch) und 27 mit einem Ileumconduit als Harnableitung bestanden. Angioli et al. [88] verwendeten das nicht detubularisierte ileozäkale Segment zur kontinenten kutanen Harnableitung bei 35 Frauen (12 mit präoperativer Radiatio). Zur Vergrößerung des Reservoirs wurden Tenotomien durchgeführt. Die Kapazität betrug nach 12 Monaten 440 ml bei einem Druck von 19 cmH2O. 9 von 28 Patientinnen (32%), die insgesamt 3 Monate nachbeobachtet werden konnten, entwickelten harnableitungsspezifische Komplikationen, sowie weitere 6 von 25 Patienten (24%), die insgesamt 12 Monate nachbeobachtet werden konnten. 8 der 25 Patientinnen waren nachts inkontinent [88]. Diese Studie zeigt deutlich, dass der Verzicht auf eine Detubularisierung und Rekonfiguration der Darmsegmente bei Bildung eines Pouches funktionell schlechtere Ergebnisse z. B. im Vergleich zum MAINZ-Pouch bringt [63]. In einer frühen Serie konnten Mannel et al. [53] bei 37 Patientinnen mit einem modifizierten Indiana-Pouch, die prä-

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operativ eine Radiatio (40–54 Gy) erhalten hatten, nach einem mittleren Followup von weniger als einem Jahr (2–33 Monate) keine wesentlich erhöhte Komplikationsrate detektieren. Im Gegensatz dazu zeigten Angioli et al. [56] in einer größeren Serie von 77 Patientinnen (72 mit präoperativer Radiatio) mit einem Miami-Pouch, dass die Komplikationsrate bei diesen Patienten nicht unerheblich war (Harnleiterstenosen 22%, Schwierigkeiten beim Katheterismus 20%, Pyelonephritis 17%, Pouchsteine 5% Pouchfisteln 5% und Harnleiterleckage 8%). Ähnliches konnten auch Houvenaeghel et al. [89] aus Marseille bestätigen. In ihrem Kollektiv von 124 Harnableitungen bei Patientinnen nach Exenteration wegen eines gynäkologischen Tumors zeigten diejenigen mit einer präoperativen Radiatio deutlich mehr Komplikationen (22,5 vs. 8,6%), insbesondere diejenigen mit einer inkontinenten Harnableitung (20,5% vs. 4,7%). Bei den späten Komplikationen (>90 Tage) zeigte es sich, dass die Komplikationsraten insgesamt deutlich höher waren; 7 von 17 nachbeobachteten Patientinnen mit einem Ileumconduit und 13 von 39 Patienten mit einem kontinenten Pouch entwickelten harnableitungsspezifische Komplikationen [54]. Diese beiden Publikationen zeigen deutlich, dass zumindest ein mittelfristiges Follow-up notwendig ist, um eine Operationstechnik im Ergebnis besser beurteilen zu können. Berek et al. [55] zeigten anhand einer retrospektiven Analyse von Patientinnen, die an der „University of California at Los Angeles“ (UCLA) im Zeitraum von 1956–2001 bei gynäkologischen Tumoren und vorangegangener Radiatio eine Exenteration (23-mal vordere, 6-mal hintere und 46-mal komplette Exenteration) und eine Harnableitung erhielten, dass in den letzten 8 Jahren fast ausschließlich kontinente Harnableitungen mittels des Miami-Pouches erfolgten. 23% der Patientinnen entwickelten eine Fistel, 33% einen Ileus, 27% eine Pyelonephritis und eine von 21 Patientinnen mit einer kontinenten Harnableitung eine Stomastenose. Die 5-Jahres-Überlebensrate lag zwischen 54 und 62%, abhängig vom zugrundeliegenden Malignom. In einer weiteren retrospektiven Studie aus den USA (1987–2003) be-

obachteten Goldberg et al. [12] bei 103 Patientinnen (53 nach Radiochemotherapie und 50 nach Radiotherapie) mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 47%, dass 21/39 mit einem modifizierten Indianabzw. Miami-Pouch retrospektiv eine inkontinente Harnableitung bevorzugt hätten. Die Komplikationsraten zeigten die Problematik der großen Eingriffe bei vorbestrahlten Patientinnen: Wundinfektionen 17/103, Darmfisteln 11/103, Inkontinenz bei Pouchanlage 4/38, Schwierigkeiten beim CIC („clean intermittent catheterization“) 6/38, Ureterleckage 14/103, Ileus 9/103, Ureterstenose 5/103, Stomastenose 4/103, parastomale Hernie 4/103 und Pouchfistel 1/38 [12]. Urh et al. [90] verglichen die Komplikationen bei Patientinnen mit einer kontinenten (n=46) vs. inkontinenten (n=87) Harnableitung nach vorderer (n=34) oder kompletter Exenteration (n=99) am „M.D. Anderson Cancer Center“ in Houston. Lediglich 9% mit kontinente Harnableitung und 10% mit inkontinenter Harnableitung hatten keine präoperative Strahlentherapie erhalten. Nach einem medianen Follow-up von 28 Monaten kam es bei 13% mit kontinenter Harnableitung und 2% mit inkontinenter Harnableitung zu einer Stomastenose, Ureterleckage 4,3% vs. 6,9%, Harnleiterstenose 13% vs. 23%, Steine 35% vs. 2,3%, Fistelbildung 22% vs. 21%, Pyelonephritis 33% vs. 38%, Ileus 24% vs. 24%, Probleme beim Katheterisieren des kontinenten Stomas gaben 15% an und eine Stomainkontinenz 29% der Patientinnen [90]. Nach vorangegangener Radiatio zeigt die Verwendung von Kolon zur kontinenten Harnableitung weniger Komplikationen [60]. Allerdings müssen die Patientinnen bzgl. der konsequenten Nachsorge und des regelmäßigen Katheterismus instruiert werden, um unnötige und schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden [91]. Die Studien zeigen recht eindrücklich, dass die Komplikationsraten nach Exenteration und Anlage einer kontinenten kutanen Harnableitung insbesondere bei Patientinnen nach präoperativer Radiatio nicht zu vernachlässigen sind. In einigen wenigen Institutionen erfolgte nach Exenteration die Anlage einer orthotopen Neoblase. So verwendeten Ungar u. Palfalvi [92] aus Ungarn bei 29

Frauen nach Exenteration (17 nach vorderer Exenteration) aufgrund eines gynäkologischen Tumors das ileozäkale Segment (Budapest-Pouch) zur orthotopen Harnableitung. 21 Patientinnen hatten präoperativ eine Radiatio mit 30 Gy. 2 Patientinnen verstarben postoperativ, 6 Patientinnen entwickelten eine Fistel zur Vagina bzw. zum Darm, weitere Komplikationen wurden nicht erwähnt. 9 Patientinnen verstarben in der Nachbeobachtungszeit (6–130 Monate, Median nicht angegeben). Knapp ein Viertel der Patientinnen ist tags und fast die Hälfte nachts inkontinent [92]. In einer weiteren kleineren Serie berichteten Chiva et al. [93] über 6 Patientinnen, bei denen nach präoperativer Radiatio und Chemotherapie die Anlage einer orthotopen Ileumneoblase erfolgte. Zwei Patientinnen entwickelten eine Fistel zur Vagina. 1 Jahr postoperativ waren 3 der 6 Patientinnen kontinent. Nach einem Follow-up von 6–30 Monaten sind 2 Patientinnen verstorben und eine hat ein retroperitoneales Tumorrezidiv („stable disease“).

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Die Lebensqualität nach Harnableitung aufgrund eines Karzinoms ist schwierig zu messen Die Lebensqualität nach Harnableitung aufgrund eines Karzinoms ist schwierig zu messen [14, 15]. Als Operateur würde man eigentlich erwarten, dass nach kontinenter Harnableitung die Lebensqualität deutlich höher ist als nach inkontinenter Ableitung. In einer Übersichtsarbeit zeigten Somani et al. [64], dass in den publizierten Arbeiten mit insgesamt 3645 Patienten sich kein relevanter Unterschied der Lebensqualität zwischen einem Conduit und einer kontinenten Harnableitung zeigt. Die Lebensqualität nach einer Harnableitung hängt u. a. auch maßgeblich von der Erwartung des Betroffenen ab. Eine kontinente Harnableitung kann eine höhere Lebensqualität als ein Conduit aufweisen, wenn keine Komplikationen auftreten. Treten Komplikationen wie z. B. Inkontinenz auf, ist die Lebensqualität dadurch eher determiniert, wie dies eine gynäkologische Arbeit zeigte, in der 21 der 39 Patientinnen retrospektiv eine

Leitthema inkontinente Harnableitung bevorzugt hätten [12]. Bei Harnableitung nach vorderer Exenteration bei gynäkologischen Tumoren zeigen neuere Studien, dass bei Frauen nach vorderer Harnableitung und Anlage einer Ileumneoblase die Lebensqualität zumindest zufriedenstellend ist [94]. Die inkontinente Harnableitung mittels Ureterokutaneostomie zeigte in einer italienischen Studie deutlich schlechtere Ergebnisse bzgl. der „quality of life“ (QoL) im Gegensatz zu anderen Formen der Harnableitung [95]. Eine deutsche Studie zeigte, dass die Art der Harnableitung keinen wesentlichen Einfluss auf die QoL hatte. Bei 33 von 100 Patientinnen wurde ein modifizierter Ileozäkalpouch angelegt, die übrigen erhielten ein Ileumconduit. 35 Patientinnen hatten präoperativ eine Radiatio erhalten. Die Komplikationsrate lag beim kontinenten Pouch bei 48% und beim Ileumconduit bei 31% bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten [16].

Fazit für die Praxis F Kontinente Harnableitungen nach vorderer Exenteration sind operationstechnisch anspruchsvoll und haben insbesondere bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren und vorangegangener Strahlentherapie eine höhere Komplikationsrate (≈50%). F Bei Patientinnen mit einem invasiven Blasenkarzinom stellen die orthotope Neoblase (vorausgesetzt der Tumor infiltriert nicht Blasenhals oder Urethra) und rektale Harnableitungen eine Alternative zur kontinenten kutanen Harnableitung dar. F Erfolgte präoperativ bereits eine Strahlentherapie, sollten nicht strahlenexponierte Darmsegmente (z. B. Colon transversum) verwendet werden. F Ist postoperativ eine Strahlentherapie geplant, sollte die Harnableitung außerhalb des Strahlenfeldes liegen (z. B. kontinenter kutaner ileozäkaler Pouch).

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Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Stein Abteilung Kinderurologie, Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz,   Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Langenbeck Straße 1, 55131 Mainz [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  R. Stein, M.G. Kamal, P. Rubenwolf, A. Großmann, C. Thomas und J.W. Thüroff geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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[Continent urinary diversion following anterior exenteration].

Quality of life after anterior or total exenteration is determined, among other factors, by the type of urinary diversion. There are two different typ...
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