Kommentare

Sprechstunde für Musiker Ein interdisziplinäresKonzept J. Blum, J. Ahlers und G. Ritter

Die Wahrscheinlichkeit, als Berufsmusiker oder auch als nebenberuflich Musizierender zu erkranken, ist undifferenziert betrachtet mit Sicherheit nicht größer als das Erkrankungsrisiko eines Durchschnittbürgers. Und doch würde sich der Großteil der aktiven Instrumentalisten wehren, wollte man sie bei Erkrankungen, die - sei es direkt oder indirekt - mit ihrer musizierenden Tätigkeit zusammenhängen, ohne Rücksicht auf diese besondere Situation beraten und behandeln. Ähnlich wie bei Sportlern sind bei Musikern einzelne Körperteile wie auch der gesamte Körper besonders beansprucht hinsichtlich Kraftentwicklung. Krafteinwirkung. Zusammenspiel und Feinabstimmung des Bewegungsablaufes, die zuweilen akribisch ausgeklügelte Formen annehmen. Das Koordinationsvermögen von Gehirn, Nervenbahnen. Muskeln. Sehnen und Gelenken wird hier extrem herausgefordert. Die englischen Neurologen Blau und Henson (2). die sich mit den neurologischen Hintergründen beim Musizieren ausgiebig beschäftigt haben, sehen sich nicht in der Lage, durch noch so ausgereifte neurologische Untersuchungen derartig komplexe neurophysiologische Vorgänge. wie sie beim Spielen virtuoser Stücke ablaufen, zu objektivieren. Für den Musiker, besonders den Berufsmusiker, gibt es kein auf seine Tätigkeit bezogenes medizinisches Versorgungsnetz. wie etwa die Sportmedizin für Sportler (3). Da nicht alle berufsspezifischen Beschwerden bei Musikern medizinische Ursachen haben, sondern durchaus Fehler in der Körperhaltung. Spieltechnik oder Unzulänglichkeiten des Instrumentes verantwortlich sein können, empfiehlt sich die Berücksichtigung dieser zusätzlichen Faktoren. Kenntnisse über das Musizieren, die Berufswelt des Musikers, die Musikpädagogik und auch über die Instrumenteneigenschaften helfen

Dtsch. med. Wschr. 117 (1992). 1078-1081

.

O Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

dem behandelnden Arzt, therapeutische Ansätze zu finden, die dem ratsuchenden Künstler besser gerecht werden.

Konzept einer MusikerSprechstunde 1988 entstand an unserer Klinik eine spezielle »Musiker-Sprechstunde«. mit der Absicht, Musikern eine berufsspezifische Beratung und Therapie ihrer medizinischen Probleme zu ermöglichen. Der Musiker stellt sich hier nicht allein als Patient vor, sondern ein wichtiger Bestandteil einer solchen Sitzung ist auch die Begutachtung des Instrumentes sowie des Komplexes »Musiker und Instrumente. Dadurch sollen rein spieltechnisch oder durch das Instrument bedingte Schwierigkeiten erkannt werden. Diese Sprechstunde wird interdisziplinär verstanden. da die Beschwerdebilder verschiedenen medizinischen Fächern zuzuordnen sind. Je nach Situation werden Kollegen anderer Fachgebiete hinzugezogen, und der Fall des Musikers wird berufsbezogen besprochen. Unter Umständen ist eine Korrektur am Instrument und seinen Hilfsvorrichtungen, wie beispielsweise dem Kinnhalter oder der Schulterstütze notwendig, in anderen Fällen mag eine spieltechnische Umentscheidung Klagen des Patienten auflösen. Sicherlich gibt es Beschwerden. die Teilaspekte aus allen genannten Bereichen in sich vereinigen.

Mit Ausnahme der Künstler, die nach einem Unfall direkt in unsere Klinik kommen, gilt für die Mehrzahl der Musiker, daß sie zuvor bereits mehrere Ärzte in ihrer Umgebung. oft auch Akupunkteure und Heilpraktiker konsultiert haben. Des weiteren sind meist bereits verschiedene Therapieformen ohne rechte Erfolge angewandt worden. Dementsprechend erfordern Anamnese. Gespräch und Untersuchung in der »MusikerSprechstunde« einen größeren Aufwand, als er sonst in Polikliniken oder Praxen üblich ist. Nachdem in den Anfangsmonaten Musiker diese Sprechstunde

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie(Direktor: Prof. Dr. G. Ritter) der Universität Mainz

DMW 1992,11 7.Jg.. Nr. 27

-

Viola Cello Kontrabaß Klavier/Orgel Dirigent Holzblaser Blechblaser Harfe andere

-

-

- ..

31

Musiker ( n )

Abb. 1 Zusammensetzung der Instrumentalisten in der .Sprechstunde fur Musikerr: im Jahre 1990 (n = 119).

eher unregelmäßig besuchten, sehen wir gegenwärtig ein bis zwei Musiker werktäglich bei einem Zeitaufwand von etwa einer Stunde pro Patient. Die Zusammensetzung der Patienten entspricht in etwa auch den Anteilen der einzelnen Instrumentalgruppen im öffentlichen Musikleben (Abbildung 1).

Krankheiten mit spezieller Beziehung zum Instrumentalspiel Bei über der Hälfte aller aktiven Musiker stellen sich im Laufe ihres Berufslebens medizinische Probleme. die das Musizieren direkt betreffen (17). Erkrankungen, die durch das intensive Spiel von Musikinstrumenten entstehen oder das weitere Ausüben dieser künstlerischen Tätigkeit behindern oder verhindern, betreffen die verschiedensten medizinischen Fachgebiete, teilweise auch fachübergreifend (12, 19). Natürlich verhindert ein frischer Herzinfarkt, eine akute Gallenkolik oder eine Wirbelfraktur auch ein intensives Oben und Konzertieren. Im Rahmen dieses Kommentars werden allerdings nur Erkrankungen und Verletzungen angesprochen, die erst durch ihre Beziehung zum Musiker besondere Bedeutung erlangen. Dabei stehen Beschwerden im Zusammenhang mit verschleißund anlagebedingten Erkrankungen an erster Stelle. Ohne Zweifel gehört das Spiel beispielsweise eines Streichinstrumentes - gleichgültig ob Violine, Bratsche. Violoncello oder Kontrabaß zu den höchsten Anforderungen, die an die menschliche Hand gesteilt werden. Koordination und Feinabstimmung. Feinfühligkeit und schnellste Rück-

kopplung, wie auch der Ausdruck von Gefuhlswahrnehmung erfordern neben Musikalität und musikalischer Kultur ein Maximum an Körperbeherrschung, langes Oben und ständiges Praktizieren. Kurzum hier sind die Hand, ihrer Weichteile, Gelenke und auch Knochen extrem belastet. Es überrascht nicht, daß ein Großteil der Streicher früher oder später über belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Hand oder des Handgelenkes klagt. Sie können von leichter Symptomatik bis hin zu so ernsthaften Schmerzen reichen, daß das Benutzen dieser Hand aufgrund eines Funktionsverlustes von Muskeln und Bändern unmöglich wird (1, 10. 20). Diese Oberanstrengungsverletzungen der »Muskel-Sehnen-Einheita, die in der englischen Fachliteratur als »overuse-syndromee bezeichnet und gerne mit dem diffusen Begriff einer Tendovaginitis versehen werden, sind meist durch eine Steigerung der Dauer und Intensität des Übens oder überhaupt des Musizierens ausgelöst. Differentialdiagnostisch müssen echte Tendovaginitiden, Arthritiden oder Neuropathien ( 8 , 9) abgegrenzt werden. Hier muß vor einer generellen Ruhigstellung der betroffenen Sehnen und Gelenke, wie man es unter Umständen bei anderen Patientengruppen machen würde. gewarnt werden. Es gibt hingegen spezielle Therapiekonzepte, bei denen das aufbauende Üben mit dem Instrument sinnvoll in eine sonst ruhigstellende Therapie miteingebaut wird (8, 9), damit der erkrankte Musiker schon nach einer relativ kurzen Frist seine Aktivität ohne Funktionsverlust wieder aufnehmen kann. Das kann in Anbetracht der harten Marktgesetze bei Künstlern überlebensnotwendig sein. Verspannungszustände am Hals und der linken Schulter bei Geigern und Bratschern werden auch verständlich, wenn man bedenkt, daß Kinn und Schulter ein erhebliches Gewicht (Violine im Schnitt 500g, Bratsche zwischen 650g und 730g) bei einem denkbar ungünstigen Hebelarm tragen bzw. halten müssen, da die linke Hand nur zum Greifen bzw. zum Gleiten der Daumen-zeigefingerbeuge entlang des Violinhalses dient. Dazu kommt die fortwährende Seitwärtsneigung der Halswirbelsäule nach links. Ähnliche Beschwerden bewirkt das unphysiologisch lange Anheben des linken Armes und dauerhafte Beugen im linken Ellenbogen bei fast rein statischer Arbeit. Sollten diese Verspannungszustände zu dauerhaften Beschwerden führen oder gar ein entspanntes Spiel unmöglich machen. empfiehlt es sich. Hilfskonstruktionen zu verwenden, die das Tragen des Instrumentes übernehmen. Ähnlich einer Schulterstütze am Instrument angebracht, können sie über ein unspezifisches Verbindungsstück am Körper befestigt werden (9). Oftmals genügt eine Korrektur des Typs oder der Position des Kinnhalters oder der Schulterstütze, verbunden mit gezielten

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Violine

Blum U . a.: Sprechstunde für Musiker 1079

krankengymnastischen Übungen nach Cyriax oder Alexander. Zu berücksichtigen bleibt auch die Größe des Instrumentes im Verhältnis zu den Körpermaßen des Spielers. Größere Streichinstrumente erfordern größere Muskelkraft und können leichter Beschwerden auslösen als kleinere Instrumente. Hier ist besonders die Frage der Violengröße bei kleinen Bratschern und Bratschistinnen von Interesse: Wie weit kann man in den Dimensionen dieses Instrumentes nach unten gehen, ohne dessen klangliche Charakteristiken zu verspielen? So ist es für den behandelnden Arzt nicht unwesentlich zu wissen. wie groß die Spielräume im Geigenbau sind. um gegebenenfalls Veränderungen am Instrument vornehmen zu lassen, die lästige Beschwerden bessern. Das läßt sich auch auf andere Instrumentengruppen übertragen (3).

DMW 1992. 117. Ju.,Nr. 27

vom Kinnhalter entfernt werden. eventuell ist ein anderes Kinnhaltermodell erforderlich. Auch ist die Tradition des weichen Tuches zwischen Kinn und Kinnhalter sinnvoll. Lange Haare haben nichts zwischen Kinn und Kinnhalter zu suchen: Die ständige Reibung begünstigt die Entstehung der Läsion. Ebenfalls in der Dermatologie werden Allergien sowohl gegen ostindischen Palisander als auch gegen Kolophonium beschrieben. Bei 'einem Allergietest sollten verschiedene Holzsorten überprüft werden. Wirbel, Saitenhalter und Kinnstütze werden auch in Ebenholz. Ahorn. Buchsbaum und anderen Holzarten angefertigt. Außerdem gibt es unzählige Rezepturen zur Kolophonium-Mischung hier müssen verschiedene Arten getestet werden (7, 11). Seh- und Gehörschwächen können das Musizieren ebenfalls be- oder verhindern. Fehlsichtigkeit. auch als Folge schlechter Beleuchtung (insbesondere im Orchestergraben der Oper). ist aber letztlich kein musikspezifisches Problem und kann vom Augenarzt befriedigend behandelt werden (19, 22). Spezialisten für Kommunikationsstörungen an größeren Hals-Nasen-Ohren-Kliniken sind meist mit Gehörschwierigkeiten bei Musikern wie auch mit stimmlichen Schwierigkeiten von Sängern vertraut.

Bei einer Untersuchung der Handbehinderungen von 49 Musikern am Massachusetts General Hospital der Harvard Universität in Boston (USA) fand die Forschergruppe um Hochberg (13) in 42% der Fälle eine Beeinträchtigung von peripheren Nerven - hauptsächlich Ulnarisparesen, »thoracicoutleta-Syndrome und Karpaltunnel-Syndrome (10, 13. 16). Seit über 150 Jahren wird ein Syndrom beschrieben. das alle Musikersparten, insbesondere auch Streicher, betreffen kann. Der ~Berufskrampf~ Ein Unfall mit Verletzung der oberen - oder auch ~Geigerkrampf~ - bezeichnet einen Extremität kann für einen Musiker schwerwiegende krampfartigen Verlust der Muskelkoordination, Folgen haben. die seine weitere berufliche Ausübung meist im Handbereich (14). der mit starken Schmer- entweder behindern oder gar ausschließen. Traumazen einhergeht. Weil ein pathophysiologisches Kor- tologische Therapiekonzepte sind bei dieser Patienrelat fehlt, werden diese Erscheinungen zum Teil auf tengruppe stets zu hinterfragen und auf die spezifipsychische Ursachen zurückgeführt, so daß der schen beruflichen Anforderungen dieser Musiker Schwerpunkt der Therapie in einer intensiven psy- abzustimmen. So sollte bei anstehenden Fingerteilchologischen Führung und einem »Wiedererlernen« amputationen oder -rekonstruktionen immer einer physiologischen Spieltechnik liegt. Das Phäno- bedacht werden. wie die einzelnen Fingerlängen in men akut auftretender Analgesie und Parästhesien Proportion zueinander stehen müssen. welcher im distalen Unterschenkel beunruhigt zuweilen Celli- Spielraum möglich ist. um hinterher noch zumindest sten oder Gambisten. Meist liegt ein Fehler beim den grundsätzlichen Spielanforderungen gerecht Halten des Instrumentes zwischen beiden Knien werden zu können. Das Einbringen von Spickdrähzugrunde (23). der zu einer Kompression des N. ten durch Fingerkuppen, beispielsweise bei Korreksaphenus führt. Eine Korrektur der falschen Haltung turen an Fingersehnen kann katastrophale Folgen löst das Problem. für die Kuppensensibilität besitzen (6). Bei posttraumatischer Hypersensibilisierung der Fingerkuppen Der Dermatologe wird unter Umstän- kann die Kenntnis verschiedener Saitentypen und den konsultiert. wenn ein Geiger oder Bratscher sich Möglichkeiten der Verminderung von Saitenspanwegen eines meist geröteten Knötchens am linken nungen die Rehabilitation des Musikers entscheiHals-Kinn-Bereich sorgt. Dieser ~Geigerknotena dend beeinflussen (3). (pfiddler's neck«) ist meist harmloser Natur und das Ergebnis dauernder Reizung der Halsweichteile Speziell bei der Rehabilitation nach durch Druck auf den Kinnhalter oder direkt auf die Frakturen an den oberen Extremitäten- hier besonGeige bzw. Bratsche (4. 21). Schweiß und Luftab- ders bei Beeinträchtigung von Schulter- oder Ellenschluß durch die direkte Berührung können dann zu bogengelenk - muß das Instrument in das krankenAkne-ähnlichen Hautveränderungen, teilweise mit gymnastische Konzept einbezogen werden. Dem Zystenbildung, führen. Hartnäckige Entzündungen, behandelnden Arzt sollte bewußt sein. welche Konunter Umständen mit Eiterentleerungen, verbieten sequenzen es für den beruflichen wie auch privaten das Spiel. Hier wird eine Verbesserung der hygieni- Werdegang eines Musikers hat, wenn nicht alles auf schen Situation notwendig. Schweiß muß regelmäßig eine optimale Rehabilitation abgestimmt wird.

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

1080 Blum U . a.: S~rechstundefür Musiker

-

Blum U . a.: Sprechstunde für Musiker 1081

DMW 1992,117.Jg.. Nr. 27

Die Bundesrepublik Deutschland besitzt trotz ihres ausgeprägten kulturellen Lebens diesbezüglich nur wenige Ansprechpartner für Künstler. Neben unserer Einrichtung und vereinzelten Medizinern. die sich Teilaspekten dieses Problemkreises widmen, ist das Engagement der Orthopädischen Universitätsklinik Düsseldorf für Erkrankungen der Bewegungsorgane von Musikern hervorzuheben (19). Das Institut für Musikphysiologie der Hochschule für Musik und Theater in Hannover (Leiter: Prof. Dr. C. Wagner) widmet sich den Grundlagen der besonderen physiologischen Anforderungen an Musiker. schwerpunktmäßig auf die oberen Extremitäten, insbesondere die Hand. bezogen (24-26). Die »International Society for Music in Medicinee mit Sitz am Sportkrankenhaus Hellersen. Lüdenscheid. befaßt sich zwar in erster Linie mit der Anwendung von Musik in der Medizin. also im Sinne der Musiktherapie. Sie integriert aber auch Forscher und Kliniker, die sich mit medizinischen Problemen von Musikern beschäftigen. Das in Berlin (Ost) gegründete Betriebsambulatorium der Berliner Bühnen unter der Leitung des Arbeitsmediziners Dr. Loock besitzt neben dem arbeitsmedizinischen Bereich Fachabteilungen für Innere Medizin. Orthopädie. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Zahnheilkunde und Psychologie. Diese sind jeweils nur fur Künstler zuständig und dementsprechend erfahren mit deren berufsspezifischen Beschwerden. Seitens der Deutschen Orchestervereinigung e. V., Hamburg. wird gegenwärtig erwogen.. eine zentrale Rehabilitationseinrichtungfür erkrankte und verletzte Musiker in der Bundesrepublik zu

Literatur Bird. H. A.: Development of Garrod's pads in the fingers of a professional violinist. Ann. rheum. Dis. 46 (1987). 169. 2 Blau. J. N.. R. A. Henson: Neurological disorders in performing musicians. In Critchley, M.. R. A. Henson (Ed.): Music and the Brain (Heinemann: London 1977). 301. 3 Blum, J.: Arzt oder Geigenbauer? Erkrankungen und Unfälle bei Streichern an wen wendet sich der ratsuchende Instrumentalist? Das Orchester 38 (1990). 241. 4 Blum. J.. G. Ritter: Violinists and violists with tumors under the left side angle of the jaw - the so-called mfiddler's neck*. Med. Probl. perform. Art. 5 (1991). 155. 5 Blum. J.. R. N. Noms: Behandlung erkrankter und verletzter Künstler in den USA. Dtsch. Äntebl. 88 (1991),A-2366. 6 Crabb. D. J. M.: Hand injuries in professional musicians. Hand 12 (1980). 200. 7 Fisher, A. A.: Allergic contact dermatitis in a violinist. Cutis 27 (1981). 466. 8 Fry, H. J. H.: Overuse syndrome of the upper limb in musicans. Med. J. Austr. 144 (1986),182. 9 Fry, H. J. H.: Overuse syndrome in musicans. Prevention and management. Lancet 1986/II, 728. 10 Gorman. E. S., C. A. Warfield: Pain syndromes in musicians. Hosp. Pract. 2 (1987),68. 11 Haustein. U. F.: Geigenkinnhalter-Ekzem durch OstindischPalisander-Holz.Derm. Mschr. 167 (1981). 250. 12 Hiner. S. L., K. D. Brandt. B. P. Katz. R. N. French, Th. J. Beczkiewicz: Performance-related medical problems among premier violinists. Med. Probl. perform. Art. 2 (1987),67. 13 Hochberg. F. H., R. D. Leffert. M. D. Heller, L. Memman: Hand difficulties among musicians. J. Amer. med. Ass. 249 (1983). 1869. 14 Lederman, R. J.: Occupational cramp in instrumental musicians. Med. Probl. perform. Art. 3 (1988). 45. 15 Lederman. R. J.: Performing arts medicine. New Engl. J. Med. 320 (1989). 246. 16 Lederman, R. J.: Thoracic outlet syndromes. Med. Probl. perform. Art. 2 (19871.87. 17 Lockwood. A. H.: Medical problems of musicians. New Engl. J. Med. 320 (1989), 221. 18 Mikrozensus 1987 (Statistisches Bundesamt: Wiesbaden 1987). 19 Molsberger, A.. P. Wehling. F. Mohlsberger. E. Hille: Der Künstler als Patient. Dtsch. Äntebl. 86 (1989). 1634. 20 Newmark. J.. F. H. Hochberg: Doctor, it hurts when I play. Med. Probl. perform. Art. 2 (1987). 93. 2 1 Peachey. R. D., C. N. Matthews: Fiddler's neck. Brit. J. Dem. 98 (1978). 669. 22 Schmale. H.. H. Schmidtke: Der Orchestermusiker - seine Arbeit und seine Belastung (Schott: Mainz 1985). 23 Schwartz. E.. A. Hodson: A viol paraesthesia. Lancet 1980/II, 156. 24 Wagner, Ch.: The evaluation of the musician's hand. An approach to prevention of occupational diseases. In Spintge. R., R. Droh (Ed.): Musik in der Medizin. 11. Intern. Symposium, Lüdenscheid 1984 (Editiones Roches: Basel 1985). 293. 25 Wagner, Ch.: Welche Anforderungen stellt das Instrumentalspiel an die menschliche Hand? Handchirurgie 19 (1987). 23. 26 Wagner. Ch.: Determination of the rotary flexibility of the elbow joint. Europ. J. appl. Physiol. 37 (1977). 47. 1

-

Dr. J. Blum, Prof: Dr. J. Ahlers. Prof: Dr. G. Ritter Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie der Universität Langenbeckstr. 1 W-6500 Mainz 1

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Aliein in der Bundesrepublik Deutschland gibt es etwa 25000 erwerbstätige Musiker. davon etwa 1 5 000 (60%) Streicher (18). Dazu muß die Zahl der nicht voll erwerbstätig Musizierenden gerechnet werden. Es wird deutlich, daß es sich bei der hier beschriebenen Gruppe nicht um eine kleine. unbedeutende Randgruppe handelt. Auf dem Gebiet der Beratung und Versorgung medizinischer und teilmedizinischer Probleme von Musikern besteht ein Defizit, das es unmöglich macht, deren besonderen Bedürfnissen gerecht zu werden. Analog der Betreuung von Hochleistungssportlern mit ihren spezifischen medizinischen Fragestellungen gibt es in den USA seit Jahren an renommierten Kliniken für die Berufssparte der Musiker eigene Institute und Rehabilitationseinrichtungen. Unter etwa 20 Instituten sei die wohl bedeutendste Einrichtung dieser Art in dem renommierten »Massachusetts General Hospital Boston« der Harvard Medical School genannt (5). Seit 1986 wird in diesem Land auch eine Fachzeitschrift zu diesem Problemkreis herausgegeben: ~MedicalProblems of the Performing Artist« (15).

schaffen. Unsere Erfahrungen wie auch die anderer Kollegen bestätigen die Notwendigkeit einer solchen Institution sowie eines generellen Ausbaus der medizinischen Fürsorge speziell fur Musiker, ähnlich wie in den USA.