Leitthema Urologe 2015 · 54:668–675 DOI 10.1007/s00120-015-3794-3 Online publiziert: 12. Mai 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

M. Trottmann1 · J. Marcon1 · S. Pompe2 · D. Strobach2 · A.J. Becker1 · C.G. Stief1 1 Urologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München, Campus Großhadern 2 Apotheke des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München, Campus Großhadern

Konservative Therapie der erektilen Dysfunktion Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) steht heutzutage eine Vielzahl von konservativen Therapieoptionen zur Verfügung. Diese werden als Einzeltherapie, oft aber auch in Kombination angewendet. In einer Umfrage hinsichtlich der bevorzugten ED-Therapie gaben 73,8% der Befragten an, eine orale Medikation zu präferieren [3]. Diese ist mit den Phosphodiesterase-5-Inhibitoren als einfach anwendbare und gut verträgliche Therapie möglich. Bei Therapieversagern können vasoaktive Substanzen versucht werden. Im Falle eines zusätzlichen Hypogonadismus ist eine Testosteronsubstitution indiziert. Als weitere Therapieoptionen sind mechanische Hilfsmittel zu nennen.

Behandlung der Ursachen, Änderung des Lebensstils und Vermeidung exogener Noxen Bei der Behandlung einer ED ist immer eine Behandlung der Ursachen, eine Änderung des Lebensstils und die Vermeidung exogener Noxen – wie z. B. eine optimale Blutzuckereinstellung oder Nikotinabstinenz zu empfehlen (Evidenzlevel [LE] 1a, Grad der Empfehlung [GR] A) [19]. Durch diese Optionen kann es zu einer Verbesserung der Erektionen an sich und zu einem besseren Ansprechen einer medikamentösen Therapie kommen.

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Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion Phosphodiesterase-5Inhibitoren (PDE5i) Die PDE5i stehen an erster Stelle der medikamentösen ED-Therapie (LE 1a, GR A) [19]. Nach der Markteinführung von Sildenafil (Viagra®) im Jahre 1998 folgten mit Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®; in Österreich und in der Schweiz auch unter dem Namen Vivanza® im Handel) und Avanafil (Spedra®) weitere Wirkstoffe mit prinzipiell gleichem Wirkmechanismus. Als weitere PDE5i gibt es die im Ausland zugelassenen Wirkstoffe Lodenafil (Brasilien: Helleva™) mit einer im Vergleich hohen oralen Bioverfügbarkeit und Udenafil (Südkorea: Zydena™), sowie ohne Zulassung Mirodenafil (Mvix™). Durch Hemmung der Phosphodi­ esterase-5 kommt es zu einem verminderten Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP), sodass über spezifische Proteinkinasen (Proteinkinase G) eine Senkung der intrazellulären Kalziumkonzentration resultiert. Diese führt zu einer Relaxation der glatten Muskulatur der Schwellkörperkavernen mit vermehrtem Bluteinstrom und Steigerung der Erektionsfähigkeit bei sexueller Stimulation [26]. Die Substanzen unterscheiden sich vor allem in der variablen Affinität zum Enzym, was die unterschiedliche Dosierung, Wirkungseintritt und -dauer erklärt (siehe . Tab. 1). Die PDE5i sind oral einzunehmen, für Vardenafil gibt es zusätzlich die Option einer Schmelztablette. Vorteil dieser For-

mulierung ist eine bessere Bioverfügbarkeit, sodass bei einer 10-mg-Dosis Plasmakonzentrationen einer 20-mg-Filmtablette erreicht werden. Bei Sildenafil sollte darauf geachtet werden, dass eine Einnahme nach einer Mahlzeit die Wirkung verzögern und abschwächen kann. Bei Vardenafil und Avanafil gilt dies nur nach sehr fettreicher Nahrungsaufnahme, während die Aufnahme von Tadalafil nicht beeinflusst wird [11]. Die Wirkungsdauer variiert stark und beträgt gemäß der Halbwertszeit für Sildenafil oder Vardenafil einige Stunden, länger für Avanafil und Tadalafil [1]. Alle PDE5i gelten als sicher und effektiv und führten zu einer signifikanten Verbesserung der Erektion (67–89%) im Vergleich zum Placebo (27–35%) [48]. Etwa ein Drittel der ED-Patienten sind im Falle einer PDE5i-Monotherapie Non-Responder [37]. Beim Diabetiker war die Ansprechrate mit 50% insgesamt niedriger [28].

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Etwa ein Drittel der ED-Patienten sind im Falle einer PDE5i-Monotherapie Non-Responder Die auftretenden Nebenwirkungen können durch die zusätzliche Inhibition weiterer Phosphodiesterasen (PDE) erklärt werden. Durch Hemmung der PDE-6, insbesondere bei Sildenafil und Vardenafil, kann es zu einer Beeinträchtigung des Farbsehens kommen. Eine Inhibition der PDE-1 führt zu einem Hypotonus, die Hemmung der PDE-11 zu Rückenschmerzen und Myalgie. Bezüglich der Häufig-

Leitthema Tab. 1  Übersicht über die verfügbaren Phosphodiesterase-5-Inhibitoren und deren

­pharmakokinetischen Eigenschaften Wirkstoff Präparat Dosierung (mg) Einnahme vor Geschlechtsverkehr tmaxb

Sildenafil Viagra® 25/50/100 1 h 1 h (0,5–2 h)

Tadalafil Cialis® 5/10/20 Mindestens 30 min 2 h

Beeinflussung durch Nahrung Terminale Halbwertszeit

Ja

–

4 h (3–5 h)

17,5 h

Vardenafil Levitra® 5/10a/20 25–60 min

Avanafil Spedra® 50/100/200 15–30 min

T: 30–120 min ST: 45–90 min T: ja (fettreich) ST: Flüssigkeiten 4–6 h

30–45 min Ja (fettreich) 6–17 h

a10 mg zusätzlich als Schmelztablette (ST) verfügbarbt max: Zeitpunkt des Auftretens des Spitzenplasmaspiegels

[11].

Tab. 2  Übersicht über die häufigsten Nebenwirkungen der einzelnen PDE5i. (Nach [14]) Nebenwirkung Kopfschmerzen Flush Dyspepsie Rhinitis Schwindel Farbsehstörung Rückenschmerzen Myalgie

Sildenafil 16–28% 10–19% 3–17% – 2–4% 1–11% 2–4%

Tadalafil 3–15% 1–3% 1–10% – 1%