Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(5):275---282
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ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo conservador del schwannoma vestibular Ricardo José González-Orús Álvarez-Morujo ∗ , Itziar Álvarez-Palacios, Carlos Martin-Oviedo, Bartolomé Scola-Yurrita y Miguel Ángel Arístegui-Ruiz Servicio de ORL, Hospital General Universitario Gregorio Mara˜ nón, Madrid, Espa˜ na Recibido el 26 de noviembre de 2013; aceptado el 22 de enero de 2014 Disponible en Internet el 13 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Schwannoma vestibular; Neurinoma del acústico; Observación; Manejo conservador
∗
Resumen Introducción: El schwannoma vestibular (SV) es un tumor benigno de lento crecimiento originado en el VIII par craneal, en cuyo tratamiento entran a formar parte la microcirugía, la radioterapia estereoatáxica, y el manejo conservador de los tumores con controles radiológicos periódicos. Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con SV siguiendo un manejo conservador en un hospital de tercer nivel entre los a˜ nos 1993-2013. Un total de 73 pacientes fueron incorporados a nuestro protocolo de seguimiento de SV. La edad media al diagnóstico fue de 59,7 a˜ nos. El tama˜ no medio de 11,9 mm (4-27 mm), siendo el 58,9% intracanaliculares y el 41,1% extracanaliculares. El periodo de seguimiento medio fue de 35,75 meses. Resultados: En el 87,7% no hubo evidencia de crecimiento tumoral. Un total de 9 (12,3%) tumores incrementaron sus dimensiones. La velocidad media de crecimiento fue de 0,62 mm/a˜ no. El porcentaje de tumores extracanal que crecieron (20%) fue mayor que el de los tumores intracanal (7%). Siete pacientes experimentaron cambios significativos en su sintomatología (9,5%) y 6 de estos una pérdida de la audición útil (8,2%). Seis pacientes salieron del seguimiento y fueron intervenidos quirúrgicamente (8,2%). Conclusión: El seguimiento del SV con controles periódicos de resonancia magnética nuclear representa una opción válida de manejo, dado que la mayoría de los tumores de peque˜ no tama˜ no experimentan poco o nulo crecimiento a lo largo del tiempo. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R.J. González-Orús Álvarez-Morujo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.01.002 0001-6519/© 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Vestibular schwannoma; Acoustic neuroma; Observation; Conservative management
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
Conservative management of vestibular schwannoma Abstract Introduction: Vestibular schwannoma (VS) is a benign, slow-growing tumour originating in the 8 th cranial nerve. The treatment includes microsurgery, stereotactic radiotherapy and conservative management of tumours with periodic radiological tests. Methods: This was a retrospective study of patients with VS following conservative management in a tertiary hospital between 1993 and 2013. A total of 73 patients were enrolled in our protocol. The mean age at diagnosis was 59.7 years. The average size was 11.9 mm (4-27 mm); 58.9% of the tumours were intracanalicular and 41.1%, extracanalicular. The mean follow-up period was 35.75 months. Results: In 87.7% of patients there was no evidence of tumour growth. A total of 9 tumours (12.3%) increased in size. The average growth rate was 0.62 mm/year. The percentage of extracanalicular tumours that grew (20%) was higher than that of intracanalicular tumours (7%). Seven patients (9.5%) experienced significant changes in their symptoms and 6 of these (8.2%) experienced a loss of useful hearing. Six patients (8.2%) left follow-up and underwent surgery. Conclusions: Periodic monitoring of vestibular schwannomas with magnetic resonance imaging represents an option for management, because most small tumours experience little or no growth over time. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. All rights reserved.
Introducción El schwannoma vestibular (SV) es un tumor benigno de lento crecimiento originado en el VIII par craneal. Tradicionalmente, el tratamiento de los SV ha consistido en la resección microquirúrgica o la radioterapia estereoatáctica1---4 . Sin embargo, la orientación terapeútica de estos tumores ha cambiado en los últimos a˜ nos y el manejo conservador se ha ido desarrollando como una opción válida en casos apropiados5---8 . Clásicamente, el tratamiento quirúrgico se ha considerado electivo, siendo el objetivo primordial del procedimiento la extirpación completa del tumor, a ser posible con conservación de la integridad del nervio facial, y en algunos casos, de la audición. Indudablemente, el refinamiento en las técnicas quirúrgicas, la monitorización de los nervios craneales, la mejora de la asistencia anestésica, y la experiencia acumulada de los cirujanos ha contribuido considerablemente a la mejora de los resultados. Aun así, existe una morbilidad asociada al tratamiento quirúrgico que es ineludible. Sin embargo, esta clase de tumores de naturaleza benigna muchas veces muestran un escaso o incluso ausente crecimiento, y por ello, el manejo conservador puede considerarse una opción en casos seleccionados. Entre los motivos para incluir a determinados pacientes en una política de seguimiento periódico de SV mediante pruebas de imagen («wait and scan») están la edad del paciente, el estado general, el tama˜ no y localización del tumor, la clínica vestibular, el nivel de audición, y la preferencia del paciente. La razón lógica para defender este tratamiento es considerar que estos tumores en muchas ocasiones muestran un lento patrón de crecimiento a lo largo de los a˜ nos, sin cambios sustanciales en la sintomatología9−10 . La mejora de las técnicas de resonancia magnética nuclear (RMN) permiten hoy día un diagnóstico más temprano y un
seguimiento adecuado del crecimiento, lo que posibilita que nos mínimamente sintomáticos pacientes con tumores peque˜ sean subsidiarios de un manejo conservador. El objetivo de nuestro estudio es determinar el curso natural del neurinoma del acústico, la frecuencia de progresión, la media de crecimiento, e intentar determinar los factores predictivos de un potencial crecimiento.
Material y métodos Estudio retrospectivo de pacientes con SV diagnosticados en un hospital de tercer nivel, entre los a˜ nos 1993-2013. De un total 428 neurinomas del acústico, en 73 de los casos (17%) el paciente optó por una estrategia de seguimiento. Se han excluido los pacientes sometidos a radiocirugía, los intervenidos previamente y los diagnosticados de neurofibromatosis tipo II. Se realizó un protocolo de seguimiento en el que cada paciente fue cuidadosamente informado acerca de las diferentes opciones de tratamiento, incluyendo cirugía, observación y radiocirugía, explicando los posibles riesgos y complicaciones de cada una de las mismas. Los sujetos sin al menos 2 pruebas de RMN fueron excluidos del estudio. Uno o varios de estos factores contribuyeron a adoptar una estrategia de seguimiento mediante la práctica seriada de resonancias magnéticas: tama˜ no tumoral, edad del paciente, estado general, síntomas neurotológicos, nivel de audición, y preferencia del paciente. Consecuentemente, el grupo de estudio comprendía 73 pacientes. La edad media al diagnóstico fue de 59,7 ± 11,9 a˜ nos, oscilando entre 33-86 a˜ nos. El 76,7% de los pacientes en seguimiento tenían una edad superior a 50 a˜ nos, y un 23,3% superior a 70 a˜ nos. En cuanto al lado, 39 schwannomas fueron de lado izquierdo (53%) y 34 derechos (47%).
Manejo conservador del schwannoma vestibular
A
277
B
C
Tamaño medio (mm)
Tiempo de seguimiento 46
30
Extracanal
17,07 10,96 7,81
11,48
43
Intracanal
7,84
16 11 5
73
Total 0
20
40
60
80
Tamaño medio
Tamaño medio IC
Tamaño medio EC
< 2 años
2-5 años
> 5 años
> 10 años
Figura 1 A. Distribución de los SV intranal y extracanal. B. Tama˜ no medio de los SV: tama˜ no medio global, tama˜ no medio de tumores intracanaliculares (IC), tama˜ no medio de tumores extracanaliculares (EC), diferenciando porciones intra y extrameatal. C. nos. Tiempo de seguimiento medido en a˜
Referente a la distribución por sexo, 41 (56%) eran mujeres y 32 (44%) varones.
Estudio radiológico Todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente mediante la realización de RMN con contraste paramagnético (axial, coronal) para la determinación de las dimensiones tumorales. En la determinación del tama˜ no tumoral se analizaron de forma independiente la porción intracanalicular y la porción extracanal. Con relación a esta última se incluyó el diámetro máximo de todas las secciones consideradas. La dimensión intracanal en su mayoría correspondió al eje del conducto auditivo interno (CAI) salvo excepciones. En los tumores puramente intracanaliculares el diámetro extracanal se consideró 0. El tama˜ no tumoral al diagnóstico osciló entre 4-27 mm (considerando ambas porciones: intra y extracanalicular), con una media de 11,9 ± 6,9 mm. Un total de 43 eran intracanaliculares (58,9%) mientras los restantes 30 (41,1%) tenían porción extracanalicular (fig. 1a). El diámetro medio de los tumores intracanaliculares al diagnóstico fue de 7,84 mm ± 3,4 mm, en tanto que en los tumores extracanal de 17,1 mm ± 8,1 mm (fig. 1b). Una gran mayoría de los tumores (85%) tenían un tama˜ no inferior a 15 mm. El crecimiento tumoral se definió como un incremento bidimensional de 2 mm o más en comparación con la RMN previa. Crecimientos por debajo de esta cifra se consideraron como ausencia de crecimiento. En cada paciente que se incorporó a seguimiento se realizó un segundo control de imagen a los 6 meses. Si no se observaba una variación significativa de las dimensiones, los exámenes radiológicos se distanciaron
A
a intervalos de 12 meses. Por otra parte, si se apreció un crecimiento superior a los 2 mm y el paciente quiso seguir bajo observación, se establecieron nuevos controles de RMN cada 6 meses. El periodo de seguimiento medio fue de 35,8 meses, oscilando entre un mínimo 12 meses y un máximo 240 meses. De los 73 tumores, una gran mayoría (85%) presentaban un seguimiento de 2 o más a˜ nos (fig. 1c).
Estudio audiométrico En todos los pacientes se realizaron audiometrías tonales para valoración de la función auditiva. Si en alguno de los controles sucesivos se constataba deterioro de los niveles tonales, se practicaba una logoaudiometría para verificar si había o no pérdida discriminativa.
Estudio estadístico El análisis estadístico se llevo a cabo con el programa SPSS versión 15.0 mediante el test exacto de Fisher. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados La velocidad media de crecimiento de los tumores incorporados a nuestro protocolo de seguimiento fue de 0,62 mm/a˜ no, siendo el crecimiento medio de los tumores extracanales casi 3 veces mayor que el de los intracanales (fig. 2a). La velocidad media de crecimiento varió en función del tama˜ no tumoral, aumentando conforme lo hacía el tama˜ no extracanal del mismo (fig. 2b). En 64 (87,7%) de los 73 casos,
B
Velocidad media en mm/año
C Velocidad media en mm/año Crecimiento 9
12,3%
4,13 1,02
Estables
64
87,7%
2,17
0,62 0,34 0,34 Global
Tumores IC
Tumores EC
IC
Total > 10 mm EC
73
> 15 mm EC
Figura 2 A. Velocidad media de crecimiento de los tumores, diferenciando los tumores intracanales (IC) y extracanales (EC). B. Velocidad media de crecimiento con respecto al tama˜ no del componente extracanalicular (EC). C. Tumores estables y con crecimiento.
278
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
A
B
70
64
93
100
60
78,5
80
50
40
40
60
30
24
50
40
20 9
10 0
Global
Tumores IC
Sin crecimiento
20
6
3
Tumores EC
50
28,5 7
0
Intracanal
Con crecimiento
> 10 mm
Crecimiento
> 15 mm
Sin crecimiento
Figura 3 A. Tumores incracanaliculares (IC) y extracanaliculares (EC) que crecieron. B. Porcentaje de tumores que crecieron según el tama˜ no extracanalicular (%).
no hubo evidencia de crecimiento tumoral a lo largo de todo el periodo de observación (fig. 2c). En un total de 9 casos (12,3%) el tumor experimentó crecimiento, siendo la velocidad media de los tumores que crecieron de 5,1 mm/, oscilando entre un mínimo de 2 mm/a˜ no y un máximo de 8 mm/a˜ no, y por lo tanto mucho más alta que la velocidad media del conjunto. El tiempo medio de seguimiento de los tumores que sí crecieron fue de 39,7 meses. El tama˜ no medio de estos tumores al inicio del seguimiento fue de 12,3 mm, y finalizado este de 20,7 mm (media de crecimiento superior a 8 mm). En ninguno de los pacientes hubo constatación de regresión tumoral. En el grupo de los neurinomas intracanaliculares, 40 (93%) permanecieron estables, en tanto que 3 (7%) experimentaron crecimiento. En los tumores con componente intra y extrameatal, 24 (80%) permanecieron con el mismo tama˜ no, y 6 (20%) incrementaron sus dimensiones (fig. 3a). Observamos que el porcentaje de tumores que crecieron fue mayor cuanto mayor era el tama˜ no del componente extracanal del tumor (fig. 3b). De los tumores que sí crecieron, 5 optaron por tratamiento quirúrgico y 4 continuaron en observación, 3 por motivos de edad y uno por decisión personal. Las manifestaciones clínicas del grupo de estudio incluyeron: hipoacusia en 53 pacientes (72,6%), acúfeno en 27 (36,9%), inestabilidad en 13 (16,4%), vértigo en 6 (8,3%), y 4 casos presentaron sordera súbita (5,5%) (fig. 4a). La asociación sintomática más frecuente que presentaron los pacientes fue la suma de hipoacusia y acúfeno. Un total de 7 pacientes (9,5%) experimentaron cambios significativos en su sintomatología, mientras la gran mayoría permanecieron estables desde el punto de vista sintomático (90,5%) (fig. 4b). La función auditiva no se vio sustancialmente
A
alterada salvo en 6 pacientes (8,2%), donde se observó deterioro de la misma y se perdió de la capacidad discriminativa que previamente sí que tenían. Asimismo, se constató incremento de la inestabilidad en 2 pacientes, crisis repetidas de vértigo en uno y aumento de su acúfeno en otro (fig. 4c). En 3 tumores se evidenció radiológicamente un componente quístico. Dos pacientes presentaron un SV en oído único. Otras asociaciones incluyeron un paciente con criterios de neurofibromatosis tipo 1, un paciente con una microtia-agenesia de CAE en el oído contralateral en donde se puso un implante osteointegrado, y un caso de otoesclerosis operada en ambos oídos. En 2 pacientes el schwannoma fue diagnosticado al estudiar una hipoacusia en el oído contralateral a la del tumor. En 4 casos se descubrió fortuitamente al estudiar otros procesos, incluyendo un meningioma de ala de esfenoides radiado, una lesión cerebral parasagital, un foco epileptógeno y el estudio de una cefalea. Del total de los 73 tumores en seguimiento, 6 (8,2%) salieron del mismo y fueron intervenidos quirúrgicamente. En 5 de estos casos se determinó un incremento del tama˜ no tumoral. En 2 pacientes, además, hubo cambios en su sintomatología: en uno un aumento de la inestabilidad, y en otro una pérdida de la inteligibilidad auditiva. La vía abordaje se eligió en función del nivel de audición del enfermo, el tama˜ no, la penetración del tumor en el fondo del CAI, y la preferencia del cirujano. Cinco de los 6 casos fueron intervenidos por vía translaberíntica ampliada. El otro paciente fue operado por medio de una vía retrolaberíntica, dado que el tumor no alcanzaba en fondo del conducto y preservaba una audición útil. La función facial fue buena o muy buena (igual o mejor de grado III según la clasificación de House-Brackman) en todos los pacientes intervenidos.
B
7 6 5 4 3 2 1 0
7
Nuevos síntomas
53
C
27 13
H
Figura 4
i
a po
cu
a si
ú Ac
no fe In
es
t
i ab
lid
ad
rti Vé
4
go So
66
Estables
6
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0
20
40
60
6
2
80
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1
1
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o
A. Manifestaciones clínicas iniciales. B. Pacientes con cambios en su sintomatología inicial. C. Síntomas que cambiaron.
Manejo conservador del schwannoma vestibular
Discusión Las opciones de tratamiento en pacientes con SV incluyen la resección microquirúrgica (total o subtotal), la radiocirugía y el manejo conservador de los tumores con la realización periódica de pruebas de imagen («wait and scan»). Teniendo en cuenta estas posibilidades, algunos factores como la edad del paciente, el tama˜ no tumoral al diagnóstico, la sintomatología, o el patrón de crecimiento, resultan fundamentales para determinar el tratamiento más apropiado. En los últimos 20 a˜ nos, merced al desarrollo y mejora de nuevas técnicas de RMN, la mayor accesibilidad a las mismas, y la extensión de su aplicación, se ha constatado un incremento en la incidencia de SV. Algunos autores se˜ nalan un aumento de la incidencia de schwannomas diagnosticados de 7,8-17, 4 casos por millón de habitante/a˜ no como consecuencia del desarrollo y difusión de las modernas técnicas de imagen11 . El número cada vez mayor de tumores de peque˜ no tama˜ no que se detectan, donde existe la posibilidad de adoptar diferentes modalidades de tratamiento (cirugía, radioterapia y observación), cada una con sus ventajas y riesgos, ha hecho que no pocas veces se plantee un dilema. Sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en aquellos neurinomas cuyo diámetro máximo extracanalicular sea mayor de 25 mm, el tumor comprima el tronco del encéfalo de manera importante, o el paciente presente síntomas vestibulares que condicionen su bienestar. El objetivo principal en estos casos es llevar a cabo una resección tumoral completa con preservación anatómica y funcional del nervio facial. En algunos casos también es posible una preservación de la audición, aunque frecuentemente no se obtienen resultados satisfactorios, y pocas veces las series recogen porcentajes elevados de preservación de una audición útil postoperatoria12,13 . Por otra parte, y a pesar de que en términos generales los resultados de la cirugía han experimentado una importante mejoría en la últimas décadas, hay que tener en cuenta que se trata de tumores benignos de lento crecimiento que en muchos casos no repercuten demasiado en las actividades diarias del paciente, y sí lo pueden hacer, y de manera importante, algunas de las consecuencias que pueden derivarse de la cirugía del SV (cefalea, inestabilidad, acúfeno, parálisis facial, cofosis unilateral o incluso peores). Por ello, algunos estudios recogen cómo la calidad de vida se puede potencialmente deteriorar después de optar por la cirugía14---16 . Por otra parte, la radiocirugía ofrece un control del crecimiento tumoral en un elevado porcentaje de los casos con una reducida tasa de complicaciones (neuralgia trigeminal, vértigo, pérdida de audición, parálisis facial e hidrocefalia como las más representativas). Sin embargo, siguen siendo necesarios estudios a largo plazo para confirmar estos resultados, y no exime al paciente de tener que seguir realizándose controles radiológicos periódicos después de radiado17 . Además, no hay que olvidar las dificultades que para el cirujano puede tener operar un tumor previamente radiado sin control adecuado de su crecimiento, que generalmente empeora los resultados quirúrgicos, especialmente en lo relativo a la función del nervio facial 18,19 , así como los raros casos de transformación maligna de un schwannoma a consecuencia de la radiación20,21 .
279 Cada vez son más los centros donde se adoptan políticas de observación de los schwannomas del VIII par, dado que se trata de tumores de naturaleza benigna que muchas veces crecen muy lentamente o incluso no crecen. Dentro de los 73 casos que nosotros incorporamos a nuestro protocolo de seguimiento, la gran mayoría (87,7%) se mantuvieron estables sin evidenciarse crecimiento alguno. Estos números están en la línea de otros estudios donde se recoge que el porcentaje de tumores que no crecen suele situarse por encima del 50%7---9,22,23 . Smouha et al. realizaron un estudio metaanálisis recogiendo un total de 1.345 pacientes con SV, y encontraron que en un 57% de los mismos no hubo crecimiento, en tanto que en el 43% sí lo hubo, con un período de seguimiento medio de 3,2 a˜ nos24 . Nuestro estudio presenta un tiempo de seguimiento, un tama˜ no inicial al diagnóstico, un porcentaje de tumores que crecen y una tasa de intervención quirúrgica muy similares a la de otras series sobre neurinomas en control (fig. 5a). Si consideramos un periodo de seguimiento mayor, por encima de los 5 a˜ nos, el total de nuestros tumores que no experimentaron crecimiento sigue siendo alto (84,5%), igual que ocurre en otros trabajos publicados, lo que explica la viabilidad del tratamiento conservador a largo plazo25 . De hecho, entre nuestros pacientes figura un caso de neurinoma del acústico intracanalicular que se ha mantenido en seguimiento durante 20 a˜ nos sin apreciarse variaciones importantes en sus dimensiones. En nuestro caso, no hemos observado ningún caso de involución tumoral, como sí se recogen en otros estudios, pudiendo llegar a oscilar entre el 4-17%7,26 . La involución espontánea de un neurinoma del acústico se puede explicar por la necrosis producida por fenómenos de trombosis intratumoral y puede formar parte de la regresión normal de aquellos tumores que han alcanzado ya su máximo potencial de crecimiento27 . Con respecto a la evaluación radiológica, nosotros hemos realizado las mediciones utilizando 2 dimensiones, al igual que otros muchos autores1,7,26,28 . Aunque habitualmente consideramos para la medición del tama˜ no tumoral el diámetro máximo de su componente extracanalicular, en el caso de nuestro protocolo de seguimiento, hemos determinado el mismo calculando la suma la porción intra y extrameatal, ambas medidas de forma independiente. Esto se debe a que la mayoría de los schwannomas que pusimos en control eran puramente intracanales, y el objetivo del estudio no solo fue determinar los cambios en las dimensiones de los tumores con porción extracanalicular, sino también en aquellos en los que solo existía tumor intracanalicular. En otros estudios se recoge que las mediciones volumétricas con 3 dimensiones son más adecuadas29,30 , y en las series de RMN controladas con mediciones de volumen los porcentajes de tumores que crecen son superiores, indicando que es el método más adecuado para la detección temprana de progresión tumoral31,32 . Hemos definido el crecimiento tumoral, al igual que otros autores1---7 , como un incremento bidimensional de 2 mm o más en comparación con la RMN previa, ya que un incremento de menos de 2 mm puede ser a consecuencia de una sobreestimación y condicionar una decisión terapeútica precipitada. Una de las principales problemáticas que tiene adoptar un protocolo de seguimiento de neurinomas del acústico es la imposibilidad de predecir el crecimiento de los tumo-
280
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
A Referencia, año
Número pacientes
Periodo medio de seguimiento (años)
Glasock et al. 1997
48
2,4
Tamaño medio inicial (mm)
Tumores que crecen > 2 mm (%)
Intervención (%)
32
59
8
Fucci et al. 1999
119
2,5
10
30
18,5
Modugno et al. 1999
47
3,0
11
No figura
19
O´Reilly et al. 2000
30
2,5
No figura
No figura
No figura
Raut et al. 2004
72
6,7
9,4
13
10
Battaglia et al. 2006
111
3,1
8,9
13
8
Bakkouri et al. 2009
325
No figura
No figura
12
18
Suryanarayanan et al. 2010
327
3,6
5,1
32
18,3
Mara˜nón
73
3,0
11,5
12,3
8,3
B Hipoacusia aislada Crecimiento
Hipoacusia + acúfeno
Estabilidad
Crecimiento
9%
15%
p = 0,9
85%
91%
Inestabilidad Crecimiento
Estabilidad
Sordera súbita
Estabilidad
Crecimiento
15%
Estabilidad 25%
75% 85%
p = 0,8
p = 0,9
Figura 5 A. Series de otros autores sobre estrategia de seguimiento de SV. B. Progresión tumoral en relación con la sintomatología.
res a lo largo del tiempo. Por ello, el objetivo de todos los trabajos suele ser conocer los factores predictivos que determinan la progresión o la estabilidad del SV. En general, la edad y el sexo no suelen tener una correlación significativa con el crecimiento tumoral, tal y como recogen la mayoría
de los estudios7,26,29 . Sin embargo, otros factores, como la sintomatología inicial, sí se postulan como factores predictivos de la progresión. Tschudi et al.33 encuentran que los pacientes con pérdida progresiva de la audición como primer síntoma suelen tener una tasa de crecimiento más baja
Manejo conservador del schwannoma vestibular que aquellos otros pacientes en los que se presenta a la vez inestabilidad, acúfeno y sordera súbita al inicio del diagnóstico. Por otra parte, el acúfeno es sugerido como un indicador de actividad biológica de estructuras como el oído interno, el nervio coclear o el tronco del encéfalo, y por ello, el tinnitus como manifestación inicial, puede indicar una mayor tendencia de progresión tumoral25 . En nuestros pacientes, aquellos que tuvieron cambios en su sintomatología inicial crecieron en el 28,5% de los casos, mientras que en los sintomáticamente estables el crecimiento solo fue del 10,6%, indicando que los cambios en la clínica suelen asociarse a progresión tumoral (p = 0,4). En nuestra serie, crecieron más los tumores con acúfeno, inestabilidad y sordera súbita al inicio del diagnóstico que aquellos que tenían hipoacusia progresiva como único síntoma inicial, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (fig. 5b). El tama˜ no y los tumores con componente extrameatal son mencionados en muchos estudios como factores que se relacionan con el crecimiento. Aunque hay muchos autores que no encuentran correlación significativa no tumoral y crecimiento, Fucci et al.7 recogen entre tama˜ que los tumores de más de 20 mm tienden a crecer más que nos, encontrando una relación estadísticamente los peque˜ significativa. La diferenciación entre tumores intracanaliculares y extracanaliculares, y su diferente susceptibilidad a crecer, está presente en muchos de los trabajos sobre neurinomas en control. Walsh et al.28 al analizar 552 pacientes encontraron que solo el 17% de los tumores intracanal crecían, en tanto que los extracanales lo hacían en el 29% de los casos. En nuestro estudio, de los 9 pacientes en lo que se constató crecimiento tumoral, solo 3 eran tumores intracanaliculares, en tanto que los 6 restantes tenían componente extrameatal. Ello hace que solo en el 7% de nuestros tumores intracanal hubiese progresión, en comparación con el 20% de los tumores extracanaliculares, indicando que casi fue 3 veces más frecuente el crecimiento tumoral en los segundos, sin encontrarse resultados estadísticamente significativos (p = 0,19) (fig. 3a). Asimismo, el porcentaje de tumores que registraron crecimiento fue mayor entre los tumores con mayor tama˜ no (fig. 3b), lo que nos indica que las dimensiones iniciales y el componente en al ángulo ponto-cerebeloso (APC) son factores que pueden determinar la progresión tumoral. Otros autores recogen que el crecimiento durante el primer a˜ no es predictivo de futura progresión en los a˜ nos siguientes. Tschudi et al.33 afirman no registrar crecimiento tumoral después del primer a˜ no de observación. Sin embargo, en nuestros pacientes, solo en el 33,3% de los tumores que crecieron lo hicieron durante el primer a˜ no, mientras la mayoría después, y también observamos progresión tumoral en una paciente incluso después de 10 a˜ nos de haberse mantenido estable en observación, lo que hace pensar en que el potencial de crecimiento es impredecible y que puede manifestarse muchos a˜ nos después de ser diagnosticado. En general, nuestras indicaciones para adoptar una actitud expectante en el tratamiento del SV incluyen pacientes de edad avanzada, con mal estado general, tumores de reducido tama˜ no con escasa sintomatología, una audición útil conservada, y por supuesto, si es preferencia del enfermo. En caso de schwannomas con componente quístico, dado que su curso puede ser súbito con un crecimiento más rápido y menos previsible, nuestra recomendación es intervenir
281 lo antes posible, o en su defecto, mantener una estrecha vigilancia. En nuestra serie tenemos 3 pacientes con neurinoma quístico en control, todos ellos con componente extracanalicular, que se han mantenido en observación, 2 por tener una edad avanzada y otro por decisión personal, sin apreciarse cambios significativos en el tama˜ no tumoral. En tumores en oído único una opción es el seguimiento, aunque la rehabilitación del oído contralateral o la opción de rehabilitación auditiva en el lado del schwannoma son opciones que contemplamos. En estos tumores existe la posibilidad de realizar una resección translaberíntica ampliada, y si se conserva el nervio coclear, realizar un implante coclear en el mismo acto quirúrgico34 . Entre nuestros pacientes se encuentran 2 pacientes con tumores en oído único, que se han mantenido en observación durante a˜ nos sin crecer ni haberse deteriorado significativamente la audición. En términos generales, si el paciente es joven y el tumor ha crecido, o la audición útil se ha perdido, preferimos intervenir quirúrgicamente lo antes posible, ya que los resultados de la cirugía, y con ello de la función del nervio facial, suelen ser mejores con tumores de tama˜ no más reducido. Si el tumor es intracanalicular o no se extiende demasiado en el APC, y el nivel de audición tonal y verbal es aprovechable, podemos plantear una exéresis vía fosa craneal media. Asimismo, si la audición es útil, y el tumor no alcanza el fondo del CAI y los condicionamientos anatómicos son favorables, la vía retrolaberíntica nos ofrece un acceso relativamente amplio al APC con posibilidad de preservación auditiva. Igualmente, la resección por vía retrosigmoidea ofrece la posibilidad de preservar una audición. No obstante, hay que decir que estos resultados no se obtienen con frecuencia y el porcentaje de audición aprovechable postoperatoria con este tipo de técnicas suele ser muy bajo12,13 . Si la audición está perdida, el tumor es de gran tama˜ no, y alcanza el fondo del CAI, preferimos una vía translaberíntica ampliada, que ofrece un mayor control del tumor, con muchas posibilidades de resección completa, y en donde los resultados de la función facial, en nuestra experiencia, suelen ser mejores. De los 6 tumores que fueron intervenidos después de haber sido sometidos a seguimiento, 5 se abordaron por vía translaberíntica, y otro por vía retrolaberíntica. En términos generales, el retraso en la cirugía después del período de observación no cambia sustancialmente los resultados de la misma si los tumores no han adquirido un gran tama˜ no25 , aunque puede suponer perder opciones de rehabilitación auditiva. Otro aspecto a tener en cuenta son los pacientes con neurofibromatosis tipo II (NF2), que deben independizarse de los tumores originados esporádicamente, por cuanto sus características histológicas y su patrón de crecimiento son diferentes, y en donde las estrategias de anticipación resultan fundamentales.
Conclusiones La conducta expectante es una opción que se adopta cada vez con mayor frecuencia en el manejo inicial del paciente con SV. Al igual que otros trabajos, nuestro estudio muestra que el manejo conservador de este tipo de tumores es una alternativa más que razonable en el caso de neurinomas de peque˜ no tama˜ no, dado que la mayoría de ellos crecen poco o nada a lo largo del tiempo. En nuestra opinión, el paciente
282 debe ser informado acerca de las posibles opciones terapeúticas (cirugía, radioterapia, observación), explicando sus riesgos y beneficios. En caso de adoptar una política de observación, se debe vigilar periódicamente el enfermo por medio de controles audiométricos y exámenes radiológicos, para conocer el comportamiento del tumor y limitar las posibles complicaciones. El conocimiento de los factores predictivos del crecimiento tumoral tendrá mucho que decir en un futuro acerca del manejo expectante del SV.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo conservador del schwannoma vestibular Ricardo José González-Orús Álvarez-Morujo ∗ , Itziar Álvarez-Palacios, Carlos Martin-Oviedo, Bartolomé Scola-Yurrita y Miguel Ángel Arístegui-Ruiz Servicio de ORL, Hospital General Universitario Gregorio Mara˜ nón, Madrid, Espa˜ na Recibido el 26 de noviembre de 2013; aceptado el 22 de enero de 2014 Disponible en Internet el 13 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Schwannoma vestibular; Neurinoma del acústico; Observación; Manejo conservador
∗
Resumen Introducción: El schwannoma vestibular (SV) es un tumor benigno de lento crecimiento originado en el VIII par craneal, en cuyo tratamiento entran a formar parte la microcirugía, la radioterapia estereoatáxica, y el manejo conservador de los tumores con controles radiológicos periódicos. Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con SV siguiendo un manejo conservador en un hospital de tercer nivel entre los a˜ nos 1993-2013. Un total de 73 pacientes fueron incorporados a nuestro protocolo de seguimiento de SV. La edad media al diagnóstico fue de 59,7 a˜ nos. El tama˜ no medio de 11,9 mm (4-27 mm), siendo el 58,9% intracanaliculares y el 41,1% extracanaliculares. El periodo de seguimiento medio fue de 35,75 meses. Resultados: En el 87,7% no hubo evidencia de crecimiento tumoral. Un total de 9 (12,3%) tumores incrementaron sus dimensiones. La velocidad media de crecimiento fue de 0,62 mm/a˜ no. El porcentaje de tumores extracanal que crecieron (20%) fue mayor que el de los tumores intracanal (7%). Siete pacientes experimentaron cambios significativos en su sintomatología (9,5%) y 6 de estos una pérdida de la audición útil (8,2%). Seis pacientes salieron del seguimiento y fueron intervenidos quirúrgicamente (8,2%). Conclusión: El seguimiento del SV con controles periódicos de resonancia magnética nuclear representa una opción válida de manejo, dado que la mayoría de los tumores de peque˜ no tama˜ no experimentan poco o nulo crecimiento a lo largo del tiempo. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R.J. González-Orús Álvarez-Morujo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.01.002 0001-6519/© 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Vestibular schwannoma; Acoustic neuroma; Observation; Conservative management
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
Conservative management of vestibular schwannoma Abstract Introduction: Vestibular schwannoma (VS) is a benign, slow-growing tumour originating in the 8 th cranial nerve. The treatment includes microsurgery, stereotactic radiotherapy and conservative management of tumours with periodic radiological tests. Methods: This was a retrospective study of patients with VS following conservative management in a tertiary hospital between 1993 and 2013. A total of 73 patients were enrolled in our protocol. The mean age at diagnosis was 59.7 years. The average size was 11.9 mm (4-27 mm); 58.9% of the tumours were intracanalicular and 41.1%, extracanalicular. The mean follow-up period was 35.75 months. Results: In 87.7% of patients there was no evidence of tumour growth. A total of 9 tumours (12.3%) increased in size. The average growth rate was 0.62 mm/year. The percentage of extracanalicular tumours that grew (20%) was higher than that of intracanalicular tumours (7%). Seven patients (9.5%) experienced significant changes in their symptoms and 6 of these (8.2%) experienced a loss of useful hearing. Six patients (8.2%) left follow-up and underwent surgery. Conclusions: Periodic monitoring of vestibular schwannomas with magnetic resonance imaging represents an option for management, because most small tumours experience little or no growth over time. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. All rights reserved.
Introducción El schwannoma vestibular (SV) es un tumor benigno de lento crecimiento originado en el VIII par craneal. Tradicionalmente, el tratamiento de los SV ha consistido en la resección microquirúrgica o la radioterapia estereoatáctica1---4 . Sin embargo, la orientación terapeútica de estos tumores ha cambiado en los últimos a˜ nos y el manejo conservador se ha ido desarrollando como una opción válida en casos apropiados5---8 . Clásicamente, el tratamiento quirúrgico se ha considerado electivo, siendo el objetivo primordial del procedimiento la extirpación completa del tumor, a ser posible con conservación de la integridad del nervio facial, y en algunos casos, de la audición. Indudablemente, el refinamiento en las técnicas quirúrgicas, la monitorización de los nervios craneales, la mejora de la asistencia anestésica, y la experiencia acumulada de los cirujanos ha contribuido considerablemente a la mejora de los resultados. Aun así, existe una morbilidad asociada al tratamiento quirúrgico que es ineludible. Sin embargo, esta clase de tumores de naturaleza benigna muchas veces muestran un escaso o incluso ausente crecimiento, y por ello, el manejo conservador puede considerarse una opción en casos seleccionados. Entre los motivos para incluir a determinados pacientes en una política de seguimiento periódico de SV mediante pruebas de imagen («wait and scan») están la edad del paciente, el estado general, el tama˜ no y localización del tumor, la clínica vestibular, el nivel de audición, y la preferencia del paciente. La razón lógica para defender este tratamiento es considerar que estos tumores en muchas ocasiones muestran un lento patrón de crecimiento a lo largo de los a˜ nos, sin cambios sustanciales en la sintomatología9−10 . La mejora de las técnicas de resonancia magnética nuclear (RMN) permiten hoy día un diagnóstico más temprano y un
seguimiento adecuado del crecimiento, lo que posibilita que nos mínimamente sintomáticos pacientes con tumores peque˜ sean subsidiarios de un manejo conservador. El objetivo de nuestro estudio es determinar el curso natural del neurinoma del acústico, la frecuencia de progresión, la media de crecimiento, e intentar determinar los factores predictivos de un potencial crecimiento.
Material y métodos Estudio retrospectivo de pacientes con SV diagnosticados en un hospital de tercer nivel, entre los a˜ nos 1993-2013. De un total 428 neurinomas del acústico, en 73 de los casos (17%) el paciente optó por una estrategia de seguimiento. Se han excluido los pacientes sometidos a radiocirugía, los intervenidos previamente y los diagnosticados de neurofibromatosis tipo II. Se realizó un protocolo de seguimiento en el que cada paciente fue cuidadosamente informado acerca de las diferentes opciones de tratamiento, incluyendo cirugía, observación y radiocirugía, explicando los posibles riesgos y complicaciones de cada una de las mismas. Los sujetos sin al menos 2 pruebas de RMN fueron excluidos del estudio. Uno o varios de estos factores contribuyeron a adoptar una estrategia de seguimiento mediante la práctica seriada de resonancias magnéticas: tama˜ no tumoral, edad del paciente, estado general, síntomas neurotológicos, nivel de audición, y preferencia del paciente. Consecuentemente, el grupo de estudio comprendía 73 pacientes. La edad media al diagnóstico fue de 59,7 ± 11,9 a˜ nos, oscilando entre 33-86 a˜ nos. El 76,7% de los pacientes en seguimiento tenían una edad superior a 50 a˜ nos, y un 23,3% superior a 70 a˜ nos. En cuanto al lado, 39 schwannomas fueron de lado izquierdo (53%) y 34 derechos (47%).
Manejo conservador del schwannoma vestibular
A
277
B
C
Tamaño medio (mm)
Tiempo de seguimiento 46
30
Extracanal
17,07 10,96 7,81
11,48
43
Intracanal
7,84
16 11 5
73
Total 0
20
40
60
80
Tamaño medio
Tamaño medio IC
Tamaño medio EC
< 2 años
2-5 años
> 5 años
> 10 años
Figura 1 A. Distribución de los SV intranal y extracanal. B. Tama˜ no medio de los SV: tama˜ no medio global, tama˜ no medio de tumores intracanaliculares (IC), tama˜ no medio de tumores extracanaliculares (EC), diferenciando porciones intra y extrameatal. C. nos. Tiempo de seguimiento medido en a˜
Referente a la distribución por sexo, 41 (56%) eran mujeres y 32 (44%) varones.
Estudio radiológico Todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente mediante la realización de RMN con contraste paramagnético (axial, coronal) para la determinación de las dimensiones tumorales. En la determinación del tama˜ no tumoral se analizaron de forma independiente la porción intracanalicular y la porción extracanal. Con relación a esta última se incluyó el diámetro máximo de todas las secciones consideradas. La dimensión intracanal en su mayoría correspondió al eje del conducto auditivo interno (CAI) salvo excepciones. En los tumores puramente intracanaliculares el diámetro extracanal se consideró 0. El tama˜ no tumoral al diagnóstico osciló entre 4-27 mm (considerando ambas porciones: intra y extracanalicular), con una media de 11,9 ± 6,9 mm. Un total de 43 eran intracanaliculares (58,9%) mientras los restantes 30 (41,1%) tenían porción extracanalicular (fig. 1a). El diámetro medio de los tumores intracanaliculares al diagnóstico fue de 7,84 mm ± 3,4 mm, en tanto que en los tumores extracanal de 17,1 mm ± 8,1 mm (fig. 1b). Una gran mayoría de los tumores (85%) tenían un tama˜ no inferior a 15 mm. El crecimiento tumoral se definió como un incremento bidimensional de 2 mm o más en comparación con la RMN previa. Crecimientos por debajo de esta cifra se consideraron como ausencia de crecimiento. En cada paciente que se incorporó a seguimiento se realizó un segundo control de imagen a los 6 meses. Si no se observaba una variación significativa de las dimensiones, los exámenes radiológicos se distanciaron
A
a intervalos de 12 meses. Por otra parte, si se apreció un crecimiento superior a los 2 mm y el paciente quiso seguir bajo observación, se establecieron nuevos controles de RMN cada 6 meses. El periodo de seguimiento medio fue de 35,8 meses, oscilando entre un mínimo 12 meses y un máximo 240 meses. De los 73 tumores, una gran mayoría (85%) presentaban un seguimiento de 2 o más a˜ nos (fig. 1c).
Estudio audiométrico En todos los pacientes se realizaron audiometrías tonales para valoración de la función auditiva. Si en alguno de los controles sucesivos se constataba deterioro de los niveles tonales, se practicaba una logoaudiometría para verificar si había o no pérdida discriminativa.
Estudio estadístico El análisis estadístico se llevo a cabo con el programa SPSS versión 15.0 mediante el test exacto de Fisher. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados La velocidad media de crecimiento de los tumores incorporados a nuestro protocolo de seguimiento fue de 0,62 mm/a˜ no, siendo el crecimiento medio de los tumores extracanales casi 3 veces mayor que el de los intracanales (fig. 2a). La velocidad media de crecimiento varió en función del tama˜ no tumoral, aumentando conforme lo hacía el tama˜ no extracanal del mismo (fig. 2b). En 64 (87,7%) de los 73 casos,
B
Velocidad media en mm/año
C Velocidad media en mm/año Crecimiento 9
12,3%
4,13 1,02
Estables
64
87,7%
2,17
0,62 0,34 0,34 Global
Tumores IC
Tumores EC
IC
Total > 10 mm EC
73
> 15 mm EC
Figura 2 A. Velocidad media de crecimiento de los tumores, diferenciando los tumores intracanales (IC) y extracanales (EC). B. Velocidad media de crecimiento con respecto al tama˜ no del componente extracanalicular (EC). C. Tumores estables y con crecimiento.
278
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
A
B
70
64
93
100
60
78,5
80
50
40
40
60
30
24
50
40
20 9
10 0
Global
Tumores IC
Sin crecimiento
20
6
3
Tumores EC
50
28,5 7
0
Intracanal
Con crecimiento
> 10 mm
Crecimiento
> 15 mm
Sin crecimiento
Figura 3 A. Tumores incracanaliculares (IC) y extracanaliculares (EC) que crecieron. B. Porcentaje de tumores que crecieron según el tama˜ no extracanalicular (%).
no hubo evidencia de crecimiento tumoral a lo largo de todo el periodo de observación (fig. 2c). En un total de 9 casos (12,3%) el tumor experimentó crecimiento, siendo la velocidad media de los tumores que crecieron de 5,1 mm/, oscilando entre un mínimo de 2 mm/a˜ no y un máximo de 8 mm/a˜ no, y por lo tanto mucho más alta que la velocidad media del conjunto. El tiempo medio de seguimiento de los tumores que sí crecieron fue de 39,7 meses. El tama˜ no medio de estos tumores al inicio del seguimiento fue de 12,3 mm, y finalizado este de 20,7 mm (media de crecimiento superior a 8 mm). En ninguno de los pacientes hubo constatación de regresión tumoral. En el grupo de los neurinomas intracanaliculares, 40 (93%) permanecieron estables, en tanto que 3 (7%) experimentaron crecimiento. En los tumores con componente intra y extrameatal, 24 (80%) permanecieron con el mismo tama˜ no, y 6 (20%) incrementaron sus dimensiones (fig. 3a). Observamos que el porcentaje de tumores que crecieron fue mayor cuanto mayor era el tama˜ no del componente extracanal del tumor (fig. 3b). De los tumores que sí crecieron, 5 optaron por tratamiento quirúrgico y 4 continuaron en observación, 3 por motivos de edad y uno por decisión personal. Las manifestaciones clínicas del grupo de estudio incluyeron: hipoacusia en 53 pacientes (72,6%), acúfeno en 27 (36,9%), inestabilidad en 13 (16,4%), vértigo en 6 (8,3%), y 4 casos presentaron sordera súbita (5,5%) (fig. 4a). La asociación sintomática más frecuente que presentaron los pacientes fue la suma de hipoacusia y acúfeno. Un total de 7 pacientes (9,5%) experimentaron cambios significativos en su sintomatología, mientras la gran mayoría permanecieron estables desde el punto de vista sintomático (90,5%) (fig. 4b). La función auditiva no se vio sustancialmente
A
alterada salvo en 6 pacientes (8,2%), donde se observó deterioro de la misma y se perdió de la capacidad discriminativa que previamente sí que tenían. Asimismo, se constató incremento de la inestabilidad en 2 pacientes, crisis repetidas de vértigo en uno y aumento de su acúfeno en otro (fig. 4c). En 3 tumores se evidenció radiológicamente un componente quístico. Dos pacientes presentaron un SV en oído único. Otras asociaciones incluyeron un paciente con criterios de neurofibromatosis tipo 1, un paciente con una microtia-agenesia de CAE en el oído contralateral en donde se puso un implante osteointegrado, y un caso de otoesclerosis operada en ambos oídos. En 2 pacientes el schwannoma fue diagnosticado al estudiar una hipoacusia en el oído contralateral a la del tumor. En 4 casos se descubrió fortuitamente al estudiar otros procesos, incluyendo un meningioma de ala de esfenoides radiado, una lesión cerebral parasagital, un foco epileptógeno y el estudio de una cefalea. Del total de los 73 tumores en seguimiento, 6 (8,2%) salieron del mismo y fueron intervenidos quirúrgicamente. En 5 de estos casos se determinó un incremento del tama˜ no tumoral. En 2 pacientes, además, hubo cambios en su sintomatología: en uno un aumento de la inestabilidad, y en otro una pérdida de la inteligibilidad auditiva. La vía abordaje se eligió en función del nivel de audición del enfermo, el tama˜ no, la penetración del tumor en el fondo del CAI, y la preferencia del cirujano. Cinco de los 6 casos fueron intervenidos por vía translaberíntica ampliada. El otro paciente fue operado por medio de una vía retrolaberíntica, dado que el tumor no alcanzaba en fondo del conducto y preservaba una audición útil. La función facial fue buena o muy buena (igual o mejor de grado III según la clasificación de House-Brackman) en todos los pacientes intervenidos.
B
7 6 5 4 3 2 1 0
7
Nuevos síntomas
53
C
27 13
H
Figura 4
i
a po
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A. Manifestaciones clínicas iniciales. B. Pacientes con cambios en su sintomatología inicial. C. Síntomas que cambiaron.
Manejo conservador del schwannoma vestibular
Discusión Las opciones de tratamiento en pacientes con SV incluyen la resección microquirúrgica (total o subtotal), la radiocirugía y el manejo conservador de los tumores con la realización periódica de pruebas de imagen («wait and scan»). Teniendo en cuenta estas posibilidades, algunos factores como la edad del paciente, el tama˜ no tumoral al diagnóstico, la sintomatología, o el patrón de crecimiento, resultan fundamentales para determinar el tratamiento más apropiado. En los últimos 20 a˜ nos, merced al desarrollo y mejora de nuevas técnicas de RMN, la mayor accesibilidad a las mismas, y la extensión de su aplicación, se ha constatado un incremento en la incidencia de SV. Algunos autores se˜ nalan un aumento de la incidencia de schwannomas diagnosticados de 7,8-17, 4 casos por millón de habitante/a˜ no como consecuencia del desarrollo y difusión de las modernas técnicas de imagen11 . El número cada vez mayor de tumores de peque˜ no tama˜ no que se detectan, donde existe la posibilidad de adoptar diferentes modalidades de tratamiento (cirugía, radioterapia y observación), cada una con sus ventajas y riesgos, ha hecho que no pocas veces se plantee un dilema. Sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en aquellos neurinomas cuyo diámetro máximo extracanalicular sea mayor de 25 mm, el tumor comprima el tronco del encéfalo de manera importante, o el paciente presente síntomas vestibulares que condicionen su bienestar. El objetivo principal en estos casos es llevar a cabo una resección tumoral completa con preservación anatómica y funcional del nervio facial. En algunos casos también es posible una preservación de la audición, aunque frecuentemente no se obtienen resultados satisfactorios, y pocas veces las series recogen porcentajes elevados de preservación de una audición útil postoperatoria12,13 . Por otra parte, y a pesar de que en términos generales los resultados de la cirugía han experimentado una importante mejoría en la últimas décadas, hay que tener en cuenta que se trata de tumores benignos de lento crecimiento que en muchos casos no repercuten demasiado en las actividades diarias del paciente, y sí lo pueden hacer, y de manera importante, algunas de las consecuencias que pueden derivarse de la cirugía del SV (cefalea, inestabilidad, acúfeno, parálisis facial, cofosis unilateral o incluso peores). Por ello, algunos estudios recogen cómo la calidad de vida se puede potencialmente deteriorar después de optar por la cirugía14---16 . Por otra parte, la radiocirugía ofrece un control del crecimiento tumoral en un elevado porcentaje de los casos con una reducida tasa de complicaciones (neuralgia trigeminal, vértigo, pérdida de audición, parálisis facial e hidrocefalia como las más representativas). Sin embargo, siguen siendo necesarios estudios a largo plazo para confirmar estos resultados, y no exime al paciente de tener que seguir realizándose controles radiológicos periódicos después de radiado17 . Además, no hay que olvidar las dificultades que para el cirujano puede tener operar un tumor previamente radiado sin control adecuado de su crecimiento, que generalmente empeora los resultados quirúrgicos, especialmente en lo relativo a la función del nervio facial 18,19 , así como los raros casos de transformación maligna de un schwannoma a consecuencia de la radiación20,21 .
279 Cada vez son más los centros donde se adoptan políticas de observación de los schwannomas del VIII par, dado que se trata de tumores de naturaleza benigna que muchas veces crecen muy lentamente o incluso no crecen. Dentro de los 73 casos que nosotros incorporamos a nuestro protocolo de seguimiento, la gran mayoría (87,7%) se mantuvieron estables sin evidenciarse crecimiento alguno. Estos números están en la línea de otros estudios donde se recoge que el porcentaje de tumores que no crecen suele situarse por encima del 50%7---9,22,23 . Smouha et al. realizaron un estudio metaanálisis recogiendo un total de 1.345 pacientes con SV, y encontraron que en un 57% de los mismos no hubo crecimiento, en tanto que en el 43% sí lo hubo, con un período de seguimiento medio de 3,2 a˜ nos24 . Nuestro estudio presenta un tiempo de seguimiento, un tama˜ no inicial al diagnóstico, un porcentaje de tumores que crecen y una tasa de intervención quirúrgica muy similares a la de otras series sobre neurinomas en control (fig. 5a). Si consideramos un periodo de seguimiento mayor, por encima de los 5 a˜ nos, el total de nuestros tumores que no experimentaron crecimiento sigue siendo alto (84,5%), igual que ocurre en otros trabajos publicados, lo que explica la viabilidad del tratamiento conservador a largo plazo25 . De hecho, entre nuestros pacientes figura un caso de neurinoma del acústico intracanalicular que se ha mantenido en seguimiento durante 20 a˜ nos sin apreciarse variaciones importantes en sus dimensiones. En nuestro caso, no hemos observado ningún caso de involución tumoral, como sí se recogen en otros estudios, pudiendo llegar a oscilar entre el 4-17%7,26 . La involución espontánea de un neurinoma del acústico se puede explicar por la necrosis producida por fenómenos de trombosis intratumoral y puede formar parte de la regresión normal de aquellos tumores que han alcanzado ya su máximo potencial de crecimiento27 . Con respecto a la evaluación radiológica, nosotros hemos realizado las mediciones utilizando 2 dimensiones, al igual que otros muchos autores1,7,26,28 . Aunque habitualmente consideramos para la medición del tama˜ no tumoral el diámetro máximo de su componente extracanalicular, en el caso de nuestro protocolo de seguimiento, hemos determinado el mismo calculando la suma la porción intra y extrameatal, ambas medidas de forma independiente. Esto se debe a que la mayoría de los schwannomas que pusimos en control eran puramente intracanales, y el objetivo del estudio no solo fue determinar los cambios en las dimensiones de los tumores con porción extracanalicular, sino también en aquellos en los que solo existía tumor intracanalicular. En otros estudios se recoge que las mediciones volumétricas con 3 dimensiones son más adecuadas29,30 , y en las series de RMN controladas con mediciones de volumen los porcentajes de tumores que crecen son superiores, indicando que es el método más adecuado para la detección temprana de progresión tumoral31,32 . Hemos definido el crecimiento tumoral, al igual que otros autores1---7 , como un incremento bidimensional de 2 mm o más en comparación con la RMN previa, ya que un incremento de menos de 2 mm puede ser a consecuencia de una sobreestimación y condicionar una decisión terapeútica precipitada. Una de las principales problemáticas que tiene adoptar un protocolo de seguimiento de neurinomas del acústico es la imposibilidad de predecir el crecimiento de los tumo-
280
R.J. González-Orús Álvarez-Morujo et al
A Referencia, año
Número pacientes
Periodo medio de seguimiento (años)
Glasock et al. 1997
48
2,4
Tamaño medio inicial (mm)
Tumores que crecen > 2 mm (%)
Intervención (%)
32
59
8
Fucci et al. 1999
119
2,5
10
30
18,5
Modugno et al. 1999
47
3,0
11
No figura
19
O´Reilly et al. 2000
30
2,5
No figura
No figura
No figura
Raut et al. 2004
72
6,7
9,4
13
10
Battaglia et al. 2006
111
3,1
8,9
13
8
Bakkouri et al. 2009
325
No figura
No figura
12
18
Suryanarayanan et al. 2010
327
3,6
5,1
32
18,3
Mara˜nón
73
3,0
11,5
12,3
8,3
B Hipoacusia aislada Crecimiento
Hipoacusia + acúfeno
Estabilidad
Crecimiento
9%
15%
p = 0,9
85%
91%
Inestabilidad Crecimiento
Estabilidad
Sordera súbita
Estabilidad
Crecimiento
15%
Estabilidad 25%
75% 85%
p = 0,8
p = 0,9
Figura 5 A. Series de otros autores sobre estrategia de seguimiento de SV. B. Progresión tumoral en relación con la sintomatología.
res a lo largo del tiempo. Por ello, el objetivo de todos los trabajos suele ser conocer los factores predictivos que determinan la progresión o la estabilidad del SV. En general, la edad y el sexo no suelen tener una correlación significativa con el crecimiento tumoral, tal y como recogen la mayoría
de los estudios7,26,29 . Sin embargo, otros factores, como la sintomatología inicial, sí se postulan como factores predictivos de la progresión. Tschudi et al.33 encuentran que los pacientes con pérdida progresiva de la audición como primer síntoma suelen tener una tasa de crecimiento más baja
Manejo conservador del schwannoma vestibular que aquellos otros pacientes en los que se presenta a la vez inestabilidad, acúfeno y sordera súbita al inicio del diagnóstico. Por otra parte, el acúfeno es sugerido como un indicador de actividad biológica de estructuras como el oído interno, el nervio coclear o el tronco del encéfalo, y por ello, el tinnitus como manifestación inicial, puede indicar una mayor tendencia de progresión tumoral25 . En nuestros pacientes, aquellos que tuvieron cambios en su sintomatología inicial crecieron en el 28,5% de los casos, mientras que en los sintomáticamente estables el crecimiento solo fue del 10,6%, indicando que los cambios en la clínica suelen asociarse a progresión tumoral (p = 0,4). En nuestra serie, crecieron más los tumores con acúfeno, inestabilidad y sordera súbita al inicio del diagnóstico que aquellos que tenían hipoacusia progresiva como único síntoma inicial, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (fig. 5b). El tama˜ no y los tumores con componente extrameatal son mencionados en muchos estudios como factores que se relacionan con el crecimiento. Aunque hay muchos autores que no encuentran correlación significativa no tumoral y crecimiento, Fucci et al.7 recogen entre tama˜ que los tumores de más de 20 mm tienden a crecer más que nos, encontrando una relación estadísticamente los peque˜ significativa. La diferenciación entre tumores intracanaliculares y extracanaliculares, y su diferente susceptibilidad a crecer, está presente en muchos de los trabajos sobre neurinomas en control. Walsh et al.28 al analizar 552 pacientes encontraron que solo el 17% de los tumores intracanal crecían, en tanto que los extracanales lo hacían en el 29% de los casos. En nuestro estudio, de los 9 pacientes en lo que se constató crecimiento tumoral, solo 3 eran tumores intracanaliculares, en tanto que los 6 restantes tenían componente extrameatal. Ello hace que solo en el 7% de nuestros tumores intracanal hubiese progresión, en comparación con el 20% de los tumores extracanaliculares, indicando que casi fue 3 veces más frecuente el crecimiento tumoral en los segundos, sin encontrarse resultados estadísticamente significativos (p = 0,19) (fig. 3a). Asimismo, el porcentaje de tumores que registraron crecimiento fue mayor entre los tumores con mayor tama˜ no (fig. 3b), lo que nos indica que las dimensiones iniciales y el componente en al ángulo ponto-cerebeloso (APC) son factores que pueden determinar la progresión tumoral. Otros autores recogen que el crecimiento durante el primer a˜ no es predictivo de futura progresión en los a˜ nos siguientes. Tschudi et al.33 afirman no registrar crecimiento tumoral después del primer a˜ no de observación. Sin embargo, en nuestros pacientes, solo en el 33,3% de los tumores que crecieron lo hicieron durante el primer a˜ no, mientras la mayoría después, y también observamos progresión tumoral en una paciente incluso después de 10 a˜ nos de haberse mantenido estable en observación, lo que hace pensar en que el potencial de crecimiento es impredecible y que puede manifestarse muchos a˜ nos después de ser diagnosticado. En general, nuestras indicaciones para adoptar una actitud expectante en el tratamiento del SV incluyen pacientes de edad avanzada, con mal estado general, tumores de reducido tama˜ no con escasa sintomatología, una audición útil conservada, y por supuesto, si es preferencia del enfermo. En caso de schwannomas con componente quístico, dado que su curso puede ser súbito con un crecimiento más rápido y menos previsible, nuestra recomendación es intervenir
281 lo antes posible, o en su defecto, mantener una estrecha vigilancia. En nuestra serie tenemos 3 pacientes con neurinoma quístico en control, todos ellos con componente extracanalicular, que se han mantenido en observación, 2 por tener una edad avanzada y otro por decisión personal, sin apreciarse cambios significativos en el tama˜ no tumoral. En tumores en oído único una opción es el seguimiento, aunque la rehabilitación del oído contralateral o la opción de rehabilitación auditiva en el lado del schwannoma son opciones que contemplamos. En estos tumores existe la posibilidad de realizar una resección translaberíntica ampliada, y si se conserva el nervio coclear, realizar un implante coclear en el mismo acto quirúrgico34 . Entre nuestros pacientes se encuentran 2 pacientes con tumores en oído único, que se han mantenido en observación durante a˜ nos sin crecer ni haberse deteriorado significativamente la audición. En términos generales, si el paciente es joven y el tumor ha crecido, o la audición útil se ha perdido, preferimos intervenir quirúrgicamente lo antes posible, ya que los resultados de la cirugía, y con ello de la función del nervio facial, suelen ser mejores con tumores de tama˜ no más reducido. Si el tumor es intracanalicular o no se extiende demasiado en el APC, y el nivel de audición tonal y verbal es aprovechable, podemos plantear una exéresis vía fosa craneal media. Asimismo, si la audición es útil, y el tumor no alcanza el fondo del CAI y los condicionamientos anatómicos son favorables, la vía retrolaberíntica nos ofrece un acceso relativamente amplio al APC con posibilidad de preservación auditiva. Igualmente, la resección por vía retrosigmoidea ofrece la posibilidad de preservar una audición. No obstante, hay que decir que estos resultados no se obtienen con frecuencia y el porcentaje de audición aprovechable postoperatoria con este tipo de técnicas suele ser muy bajo12,13 . Si la audición está perdida, el tumor es de gran tama˜ no, y alcanza el fondo del CAI, preferimos una vía translaberíntica ampliada, que ofrece un mayor control del tumor, con muchas posibilidades de resección completa, y en donde los resultados de la función facial, en nuestra experiencia, suelen ser mejores. De los 6 tumores que fueron intervenidos después de haber sido sometidos a seguimiento, 5 se abordaron por vía translaberíntica, y otro por vía retrolaberíntica. En términos generales, el retraso en la cirugía después del período de observación no cambia sustancialmente los resultados de la misma si los tumores no han adquirido un gran tama˜ no25 , aunque puede suponer perder opciones de rehabilitación auditiva. Otro aspecto a tener en cuenta son los pacientes con neurofibromatosis tipo II (NF2), que deben independizarse de los tumores originados esporádicamente, por cuanto sus características histológicas y su patrón de crecimiento son diferentes, y en donde las estrategias de anticipación resultan fundamentales.
Conclusiones La conducta expectante es una opción que se adopta cada vez con mayor frecuencia en el manejo inicial del paciente con SV. Al igual que otros trabajos, nuestro estudio muestra que el manejo conservador de este tipo de tumores es una alternativa más que razonable en el caso de neurinomas de peque˜ no tama˜ no, dado que la mayoría de ellos crecen poco o nada a lo largo del tiempo. En nuestra opinión, el paciente
282 debe ser informado acerca de las posibles opciones terapeúticas (cirugía, radioterapia, observación), explicando sus riesgos y beneficios. En caso de adoptar una política de observación, se debe vigilar periódicamente el enfermo por medio de controles audiométricos y exámenes radiológicos, para conocer el comportamiento del tumor y limitar las posibles complicaciones. El conocimiento de los factores predictivos del crecimiento tumoral tendrá mucho que decir en un futuro acerca del manejo expectante del SV.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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