Leitthema Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:485–494 DOI 10.1007/s00063-013-0346-8 Eingegangen: 1. Juni 2014 Angenommen: 19. August 2014 Online publiziert: 25. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
A. Kaltwasser, Reutlingen C. Dodt, München
In den letzten 8 Jahren hat es in Deutschland eine Zuwendung zur Etablierung zentraler Notaufnahmen (ZNA) gegeben [16, 22]. Unter dem ökonomischen Druck, der auf den heutigen Krankenhäusern lastet, sind Doppel- oder Mehrfachvorhaltungen ähnlicher Strukturen, wie z. B. die Vorhaltung verschiedener Notaufnahmen unterschiedlicher Fachdisziplinen, ineffizient. Die Zahl der Behandlung stationärer Patienten steigt seit dem Jahr 2007 kontinuierlich an, dabei ist im Bereich der Notfallpatienten eine größere Steigerungsrate als bei Elektivpatienten erkennbar [28]. Für Krankenhäuser im Wettbewerb ist somit die Errichtung einer zentralen Notaufnahme eine strategische Entscheidung geworden [5, 9]. Am Beispiel des Schwarzwald-Baar Klinikums (SBK) Villingen-Schwenningen soll das Konzept einer zentralen Notaufnahme in einem ländlichen Raum dargestellt werden, in dem die Ökonomisierung und medizinische Neustrukturierung in den letzten 10 Jahren zu einem Zusammenschluss von insgesamt 5 Krankenhäusern im Rahmen der Errichtung eines Zentralklinikums geführt hat. Das Schwarzwald-Baar Klinikum (SBK) versorgt ein Einzugsgebiet von etwa 250.000 Einwohnern. Jährlich werden etwa 100.000 ambulante und 46.000
B. Kumle1 · S. Merz1 · M. Geiger2 · K. Kugel3 · U. Fink4 1 Zentrale Notaufnahme, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 2 Medizinisches Direktorat, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 3 Abteilung für Qualitätsmanagement, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 4 Klinik für Radiologie, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen
Konzept einer interdisziplinären Notaufnahmeklinik am Schwarzwald-Baar Klinikum stationäre Patienten behandelt. Die Patientenzahl der vergangenen Jahre in der Notaufnahme stieg jährlich um etwa 10% und war nach dem Umzug vor knapp einem Jahr auf fast 25% angestiegen. Im Augenblick wird die erwartete jährliche Patientenzahl auf etwa 39.500 Patienten geschätzt. Die tägliche durchschnittliche Patientenzahl beträgt damit ungefähr 108 Patienten und die maximal erreichte Patientenzahl liegt bei 161 Patienten/Tag. Der stationäre Anteil, der sich aus dieser Patientenzahl rekrutiert, liegt bei etwa 45%. Das SBK ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 25 Fachabteilungen und 1060 Betten und hat in einem Gebietsdreieck zwischen Freiburg, Tübingen und dem Bodensee ein Alleinstellungsmerkmal in der medizinischen Versorgung. Unter dem Aspekt der Finanzierung eines Klinikneubaus und seiner Rentabilität im Vergleich zur Vorhaltung von 5 Standorten im ländlichen Raum entschloss man sich seit 2004 sukzessive, Standorte abzubauen und Doppelvorhaltungen von Fachabteilungen zu vermeiden. Im letzten Schritt erfolgte die Errichtung eines Zentralklinikums mit 820 Betten. Nur der Standort Donaueschingen verblieb mit 240 Betten als Satellitenstandort. Die Zuordnung der Fachgebiete auf die verbliebenen 2 Standorte erfolgte so, dass im kleineren Standort Donaueschingen Orthopädie, plastische
Chirurgie, Handchirurgie, allgemeine innere Medizin/Geriatrie, Pulmologie und Thoraxchirurgie in Form eines Lungenzentrums sowie die psychotherapeutische Medizin verankert wurden. Alle anderen Fachgebiete wurden im Zentralklinikum konzentriert. Im Neubau sind auch das überregionale Traumazentrum Schwarzwald-Bodensee, das Herzinfarktnetzwerk, der onkologische Schwerpunkt sowie das regionale Schlaganfallzentrum beheimatet. Im Folgenden wird dargestellt, wie auf dieser Grundlage die ZNA als Klinik für interdisziplinäre Notaufnahme aufgebaut wurde.
Struktur und Ausstattung Im Zentralklinikum galt als Grundprinzip zunächst die Vorgabe, dass Elektivund Notfallpatienten voneinander sowohl räumlich als auch im Prozessablauf voneinander getrennt werden, d. h. es wurde sowohl für gehende bzw. liegende Notfallpatienten als auch für Besucher, Angehörigen und Elektivpatienten ein separater Eingang eingerichtet. Ein Notfallaufzug im Eingangsbereich der ZNA ermöglicht es, Notfallpatienten vom Hubschrauberlandeplatz über einen Tunnel direkt in die ZNA oder auf die Intensivstationen zu transferieren. Die ZNA ist in 3 parallele Raumstränge aufgeteilt: Im 1. befinden sich die Administration, der Triageraum und 10 Untersuchungsräume; im 2. sind
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Leitthema
N E F
Wagenhalle
Christoph 11 Hangar
Notfalleingang Liegend A B Warteraum Büros
T
Notfalleingang Fußgänger
Administration
NFP
Untersuchungsräume
SR II / CT / SR I /Rö
Aufnahmestation
UR NEF: Notarzteinsatzfahrzeug A: Notfallaufzug B: Büro SR: Schockraum CT: Computertomographie Rö: Notfallröntgenuntersuchung T: Triage NFP: Notfallpraxis UR: Untersuchungsraum LA: Lager
UR/ LA Haupteingang
Abb. 1 8 Schematische Darstellung der zentralen Notaufnahme
Abb. 2 9 Einrichtung eines Schockraums
der Critical-care- und Diagnostikbereich (3 Schockräume, Computertomographie (CT), Röntgenuntersuchung, Lagerräume und ein Ausnüchterungsplatz) untergebracht und im 3. Bereich befindet sich die Aufnahme-/Intermediate-care(IMC)Station mit 18 Betten (. Abb. 1). Durchschnittlich sind die Untersuchungsräume etwa 16 m2 groß und apparativ mit zentralem Monitoring, Gasanschlüssen, Geräteschienen und Absaugung ausgestattet. Die Größe der Schockräume beträgt etwa 44 m2, sodass sie den Auflagen für ein überregionales Traumazentrum des Weißbuchs der Deutschen Gesellschaft
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für Unfallchirurgie (DGU) entsprechen [9]. In einem der Schockräume ist eine Notfallröntgeneinrichtung eingebaut, die CT liegt zwischen den beiden Schockräumen. Die Schockräume sind nach Advanced- Trauma-Life-Support(ATLS®)-Prinzipien und den Abläufen des Notfall-ABCDE- Schemas (A: „airway“, B: „breathing“, C: „circulation“, D: „diability“, E: „environ ment“) ausgestattet und eingerichtet (. Abb. 2). Die apparative Ausstattung beinhaltet erweitertes Monitoring (invasive Blutdruckmessung, CO2-Messung), Sonographie, Bronchoskopie, Videola-
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ryngoskopie, Intensivbeatmungsgeräte, Narkosegeräte, Wärme- und Kältemanagement, Perfusoren, Infusomaten, automatisiertes Reanimationsgerät, invasive und externe Schrittmacher und Defibrillatoren.
Die administrative Aufnahme wird durch medizinische Fachangestellte durchgeführt, die der Notaufnahme organisatorisch (disziplinarisch) zugeordnet sind. Diese arbeiten 24 h an 365 Tagen im Schichtdienst. Die Aufgaben beinhalten außer der administrativen Aufnahme, Fallartwechsel der stationären Patienten, Abrechnung aller ambulanten Notfallpatienten des gesamten Hauses sowie der vorstationären Patienten, Telefonvermittlung bei Anfragen für Notfallpatienten und das Verschicken von Aufnahmeund Entlassmeldungen der Notfallpatienten an die Hausärzte. Die Trennung von administrativer Aufnahme durch medizinische Fachangestellte und Ersteinschätzung der Patienten durch Pflegekräfte ist nicht unproblematisch. Bei hohem Patientenaufkommen kann es zu größeren Zeitdifferenzen zwischen administrativer Aufnahme und Ersteinschätzung kommen. Zeitkritische Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkt, könnten dadurch womöglich später erkannt werden. Es ist deshalb eine enge Absprache zwischen den administrativen Kräften, die die wichtigsten Notfallsymptome und die wesentlichen risikoreichen Diagnosen von Notfallpatienten kennen müssen, und den Ersteinschätzern nötig. Die Räumlichkeit für die Ersteinschätzung liegt aus diesem Grund direkt hinter dem Tresen. Die Etablierung einer Notfalladministration hat zu einer Verschlankung und damit besseren Vereinheitlichung der Aufnahmeprozesse geführt. Die Anzahl der Fehlanlagen von Fällen ist dadurch gesunken. Die Erlöse im Bereich der kassenärztlichen (KV-)Notfälle, der vorstationären Fälle, der ambulanten Operationen und der Selbstzahler konnten durch strukturierte Vorgaben und Schulungen deutlich gesteigert werden.
Zusammenfassung · Abstract
Ersteinschätzung/Triage Die Ersteinschätzung/Triage wird von Pflegekräften mithilfe des 5-stufigen Manchester-Triage-Systems (MTS) durchgeführt. Das MTS ist ein seit Jahren validiertes international anerkanntes Ersteinschätzungsystem, das auch in Deutschland weit verbreitet ist [8, 13, 27, 29]. Eine Validierung des deutschen Systems wurde erst kürzlich von einer Bonner Arbeitsgruppe durchgeführt [14]. Die Einteilung erfolgt digital über das Krankenhausinformationssystem (ORBIS AddOn MTS, Agfa HealthCare, Deutschland) und ist insofern verpflichtend, als dass keinerlei Unterlagen oder Dokumente der Notaufnahme ausgedruckt werden können, wenn die Ersteinschätzung/ Triage nicht durchgeführt wurde. Damit ist die Erfassung aller Patienten zu 100% gewährleistet. Zugleich erscheint der Patient mit der Anlage des Triageformulars auf der Arbeitsliste der Notaufnahme. Über einen digitalen Raumplan kann der Patient per Drag-and-drop in einen virtuellen Raum platziert werden. Somit ist gewährleistet, dass auch bei einem „overcrowding“ eine suffiziente Übersicht über die Patienten möglich ist. Die Patientensicherheit kann dadurch verbessert werden. Für die Ersteinschätzung/Triage wird rund um die Uhr eine Pflegekraft nur für diese Aufgabe abgestellt. Ausgebildet und geschult werden grundsätzlich alle Pflegekräfte der Notaufnahme, um eine höhere personelle Flexibilität zu erreichen. So werden bei einem „overcrowding“ z. B. die gehenden Patienten im Triageraum ersteingeschätzt, die liegenden Notfälle von den Pflegekräften in den Kabinen. Durch die Einführung einer strukturierten Ersteinschätzung hat sich die Versorgung, v. a. der zeitkritischen Patienten, erheblich verbessert.
Versorgungsprozess in der Notaufnahme Neben der Festlegung der Behandlungsdringlichkeit legt die ersteinschätzende Pflegekraft eine behandlungsführende Fachrichtung fest und informiert den zuständigen Arzt der ZNA. Dabei beschränkt sich die Zuordnung auf die Gebiete Unfallchirurgie (hier werden
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:485–494 DOI 10.1007/s00063-013-0346-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B. Kumle · S. Merz · M. Geiger · K. Kugel · U. Fink
Konzept einer interdisziplinären Notaufnahmeklinik am Schwarzwald-Baar Klinikum Zusammenfassung Hintergrund. Vor Jahren wurde aus Kostengründen in der Region Schwarzwald-Baar die Zusammenlegung verschiedener Krankenhäuser zu einem neuen Zentralklinikum beschlossen. Dies legte auch die Idee einer großen zentralen Notaufnahme (ZNA) nahe. Die Konzeption einer ZNA ist eine organisatorische Herausforderung, da hierdurch unmittelbar in die Organisationsstruktur aller medizinischen Fachabteilungen, die an der Notfallbehandlung beteiligt sind, eingegriffen wird. Solch ein Konzept kann nur durchgesetzt werden, wenn es von der Klinikleitung gewollt ist und alle Beteiligten bereit sind, ein interdisziplinäres und interprofessionelles Arbeiten zuzulassen. Zielsetzung. In diesem Beitrag wird die Konzeption einer ZNA in einem Krankenhaus der Maximalversorgung dargestellt, die als orga-
nisatorisch eigenständige Einheit neu aufgebaut wurde. Es werden die Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachabteilungen, dem Rettungsdienst und den niedergelassenen Ärzten beleuchtet, die Prozesse einer zentralen Notaufnahme mit integrierter Aufnahmestation dargestellt und die Personalstrukturen aufgezeigt. Schlussfolgerung. Die konzeptionelle Analyse nach fast einem Jahr hat gezeigt, dass die Integration in die Klinik gelungen ist, die ZNA sich als zentraler Dreh- und Angelpunkt bewährt hat und innerhalb der Klinik als Einheit akzeptiert wurde. Schlüsselwörter Schockraum · Patientenaufnahme · Patientenversorgungsteam · Organisationsstruktur · Wirtschaftlichkeit
Concept of an interdisciplinary emergency department at the Schwarzwald-Baar Hospital Abstract Background. Numerous hospitals were combined years ago into a new Central Hospital for cost reasons in the SchwarzwaldBaar region. This also suggested the idea of a large central emergency department. The concept of a central emergency department is an organizational challenge, since they are directly engaged in the organizational structure of all medical departments that are involved in emergency treatment. Such a concept can only be enforced if it is supported by hospital management and all parties are willing to accept interdisciplinary and interprofessional work. Objective. In this paper, the concept of a central emergency department in a tertiary care hospital which was rebuilt as an organizationally independent unit is described. Col-
sowohl traumatisierte Patienten als auch Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerdebildern einbezogen), Neurologie (hierfür gibt es einen eigenen Katalog an neurologischen Symptomen) und inneren Medizin. Ist der Symptomenkomplex keiner Disziplin zuzuordnen, wird der primäre Kontakt durch den Internisten vorgenommen. Bei Patienten mit Symptomen, die nicht eindeutig einer Fachlich-
laborations with various departments, emergency services, and local physicians are highlighted. The processes of a central emergency department with an integrated admission department and personnel structures are described. Conclusion. The analysis of the concept after almost a year has shown that the integration into the clinic has been successful, the central emergency department has proven itself as a central hub and has been accepted as a unit within the hospital. Keywords Emergency room · Patient admission · Patient care team · Organizational structure · Economics
keit zugeordnet werden können oder mit möglichweise zeitkritischen Symptomen, wie z. B. Bewusstseinstrübung, werden mehrere Disziplinen informiert und die Patienten von allen gemeinsam gesehen. Patienten der dringenden Sichtungskategorie (rot/orange) werden den Schockräumen zugewiesen, da diese aufgrund ihrer Ausstattung alle Möglichkeiten der erweiterten Notfallmedizin und der
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Leitthema Intensivtherapie der ersten 4–6 h bieten. Da es immer wieder zu Engpässen auf der Intensivstation kommt und es sich gezeigt hat, dass durch eine konzentrierte Notfallund Intensivtherapie innerhalb der ersten 4–6 h in der Notaufnahme bzw. Aufnahmestation Verlegungen auf die Intensivstation unnötig geworden sind, hat sich dies bewährt. Daten aus anderen Kliniken bestätigen diese Ergebnisse [2, 7, 24]. Mit der Veränderung der Bevölkerungspyramide und der Morbidität in den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen [25, 26].
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In den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen Die Versorgung der kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme wird durch Oberärzte der ZNA von 07:30–22:30 Uhr gewährleistet, in den Nachtstunden wird die Versorgung durch Ärzte der Intensivstation abgedeckt. Durch die knappe Personalsituation in den Kliniken ist durch enges interdisziplinäres Arbeiten und Denken eine suffiziente Versorgung möglich und auch effektiv. Die fachlichen Standards bei der Versorgung der Patienten mit wesentlichen häufigen Erkrankungen sind durch „standard operating procedures“ (SOP), die gemeinsam von der ZNA und den Fachabteilungen erarbeitet wurden, festgehalten. Damit wird eine adäquate Versorgung schon zu Beginn der Behandlung gewährleistet und die Weiterbehandlung kann nahtlos durch die Fachabteilungen erfolgen. Allgemeine internistische Problemstellungen werden durch die Oberärzte der ZNA abgedeckt, sodass nur bei spezifischen Fragestellungen die Expertise der Fachabteilungen hinzugezogen werden muss.
Einbindung von Netzwerken Für die zeitkritischen Diagnosen Schlaganfall, Herzinfarkt und Polytrauma wurden bewährte Abläufe durch die Einrichtung einer zentralen Notaufnahme nicht verändert. Werden diese klar umschriebenen Diagnosen notärztlich gestellt, wird eine optimale fachspezifische Betreuung
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gewährleistet, die mit Eintreffen der Meldung über die Rettungsleitstelle beginnt. Die Anmeldung eines Patienten mit Schlaganfall im Zeitfenster auf dem Patientenmonitor der Rettungsleitstelle bewirkt die sofortige Information an den Neurologen und das CT-Personal. Die CT erfolgt in der ZNA sofort nach Ankunft, die systemische Lyse wird je nach klinischem und radiologischem Befund noch im CT-Raum begonnen oder der Patient wird in der ZNA für eine anschließende neuroradiologische Intervention vorbereitet. Für das große Einzugsgebiet des SBK existiert seit Jahren ein telemedizinisches Herzinfarktnetzwerk. Bei der Verdachtsdiagnose ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) werden die Elektrokardiogramme (EKG) via Telemetrie am EKG-Gerät vom Rettungsdienst auf die kardiologische Intensivstation gefaxt. Der diensthabende Arzt entscheidet über die Aktivierung des Herzkatheterlabors. Bei unklaren Befunden wird die ZNA informiert und in der ZNA, bei Ankunft des Patienten, im interdisziplinären Konsens über das weitere Procedere entschieden. Die primäre Versorgung der Patienten mit dem Symptom Thoraxschmerz, die per Rettungsdienst oder zu Fuß in die ZNA kommen, erfolgt nach den leitliniengerechten Vorgaben der ZNA und der Kardiologen. Die erhobenen Befunde oder Symptome entscheiden dann, ob die Versorgung auf der Chest Pain Unit (CPU) oder auf der Aufnahmestation weitergeführt wird. Da es regelhaft Situationen gibt, an der Funktionseinheiten, wie z. B. die CPU oder die Intensivstationen, an ihreBelastungsgrenzen stoßen, hat sich die Aufnahmestation als Ergänzung zu diesen beiden Einheiten bewährt. Die Anmeldung eines Patienten mit Polytrauma erfolgt über das Traumatelefon des Unfallchirurgen der ZNA. Die primäre Alarmierung des Schockraumteams wird über den Unfallchirurgen und die zuständige Pflegekraft des Schockraums initiiert. Aufgrund der hohen Anzahl von traumatologischen Schockraumpatienten (350 Patienten im Jahr 2013) wird eine 2. Alarmierung bei Kenntnis der genauen Eintreffzeit vorgenommen, um die Personalbindung möglichst gering zu halten. Zukünftig wird dies noch besser
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ergänzt, da in Baden-Württemberg flächendeckend das RescueTrack®-System eingeführt wird und so mittels globalem Positionsbestimmungssystem (GPS) die Ermittlung des genauen Standorts der Rettungsmittel möglich ist. Durch das multidisziplinäre und interprofessionelle Personal der Notaufnahme ist es auch in der Traumaversorgung möglich, personellen Engpässen oder begrenzten Personalressourcen entgegenzuwirken. So stellt die ZNA tagsüber z. B. den anästhesiologischen Part in der Traumaversorgung und bildet die jungen anästhesiologischen Kollegen in der Traumaversorgung aus. Durch klare Absprachen mit den beteiligten Fachabteilungen ist so ein sehr enges und gegenseitig respektvolles interdisziplinäres Arbeiten möglich geworden, das ein flexibleres Arbeiten unter Schonung von Personalressourcen ermöglicht.
Aufnahmestation Die Etablierung einer Aufnahmestation ist nicht unumstritten. Es scheint aber in den letzten Jahren Konsens zu werden, dass ihre Einrichtung sinnvoll und ökonomisch abbildbar ist [4, 6, 12, 17–19]. Es gibt vielfältige Formen von Notaufnahmestationen, die von Clinical Decision Units über Fast-track-Einheiten oder integrierte Intensivstationen reichen [2, 7]. Die Aufnahmestation verfügt über 9 Zimmer mit jeweils 2 Betten.
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Die Aufnahmestation erfüllt den Standard einer Intermediate-care-Station Sie erfüllt gerätetechnisch an jedem Bett den Standard einer Intermediate-careStation und kann bei Bedarf auch dem Standard einer Intensivstation (ohne Organersatzverfahren) angepasst werden. Die eigentlichen Aufgaben der Aufnahmestation lassen sich in 3 Funktionen zusammenfassen: F Nachtaufnahmestation ab 22:00 Uhr, F Überwachung monitor- und teilweise intensivpflichtiger Patienten bis zu einem Tag, F Aufnahme vermeintlicher Kurzlieger (1Tag),
140,0 120,0
Patientenanzahl
100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Abb. 3 8 Patientenaufkommen einer zentralen Notaufnahme in Abhängigkeit vom Wochentag
F zusätzliche Raumkapazität (tagsüber) für die ZNA. Die Funktion der Nachtaufnahmestation war der Tatsache geschuldet, dass die Normalstationen (33–36 Betten) nachts ab 00:00 Uhr nur mit einer Pflegekraft besetzt sind. Zu Beginn war der Zeitpunkt der Nachtaufnahmen auf 19:00 Uhr gelegt worden, dieser hatte sich aber aufgrund des hohen Patientenaufkommens bis 22:00 Uhr als nicht realistisch erwiesen. Die Aufnahme von vermeintlichen Kurzliegern (
A. Kaltwasser, Reutlingen C. Dodt, München
In den letzten 8 Jahren hat es in Deutschland eine Zuwendung zur Etablierung zentraler Notaufnahmen (ZNA) gegeben [16, 22]. Unter dem ökonomischen Druck, der auf den heutigen Krankenhäusern lastet, sind Doppel- oder Mehrfachvorhaltungen ähnlicher Strukturen, wie z. B. die Vorhaltung verschiedener Notaufnahmen unterschiedlicher Fachdisziplinen, ineffizient. Die Zahl der Behandlung stationärer Patienten steigt seit dem Jahr 2007 kontinuierlich an, dabei ist im Bereich der Notfallpatienten eine größere Steigerungsrate als bei Elektivpatienten erkennbar [28]. Für Krankenhäuser im Wettbewerb ist somit die Errichtung einer zentralen Notaufnahme eine strategische Entscheidung geworden [5, 9]. Am Beispiel des Schwarzwald-Baar Klinikums (SBK) Villingen-Schwenningen soll das Konzept einer zentralen Notaufnahme in einem ländlichen Raum dargestellt werden, in dem die Ökonomisierung und medizinische Neustrukturierung in den letzten 10 Jahren zu einem Zusammenschluss von insgesamt 5 Krankenhäusern im Rahmen der Errichtung eines Zentralklinikums geführt hat. Das Schwarzwald-Baar Klinikum (SBK) versorgt ein Einzugsgebiet von etwa 250.000 Einwohnern. Jährlich werden etwa 100.000 ambulante und 46.000
B. Kumle1 · S. Merz1 · M. Geiger2 · K. Kugel3 · U. Fink4 1 Zentrale Notaufnahme, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 2 Medizinisches Direktorat, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 3 Abteilung für Qualitätsmanagement, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen 4 Klinik für Radiologie, Schwarzwald-Baar Klinikum GmbH, Villingen-Schwenningen
Konzept einer interdisziplinären Notaufnahmeklinik am Schwarzwald-Baar Klinikum stationäre Patienten behandelt. Die Patientenzahl der vergangenen Jahre in der Notaufnahme stieg jährlich um etwa 10% und war nach dem Umzug vor knapp einem Jahr auf fast 25% angestiegen. Im Augenblick wird die erwartete jährliche Patientenzahl auf etwa 39.500 Patienten geschätzt. Die tägliche durchschnittliche Patientenzahl beträgt damit ungefähr 108 Patienten und die maximal erreichte Patientenzahl liegt bei 161 Patienten/Tag. Der stationäre Anteil, der sich aus dieser Patientenzahl rekrutiert, liegt bei etwa 45%. Das SBK ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 25 Fachabteilungen und 1060 Betten und hat in einem Gebietsdreieck zwischen Freiburg, Tübingen und dem Bodensee ein Alleinstellungsmerkmal in der medizinischen Versorgung. Unter dem Aspekt der Finanzierung eines Klinikneubaus und seiner Rentabilität im Vergleich zur Vorhaltung von 5 Standorten im ländlichen Raum entschloss man sich seit 2004 sukzessive, Standorte abzubauen und Doppelvorhaltungen von Fachabteilungen zu vermeiden. Im letzten Schritt erfolgte die Errichtung eines Zentralklinikums mit 820 Betten. Nur der Standort Donaueschingen verblieb mit 240 Betten als Satellitenstandort. Die Zuordnung der Fachgebiete auf die verbliebenen 2 Standorte erfolgte so, dass im kleineren Standort Donaueschingen Orthopädie, plastische
Chirurgie, Handchirurgie, allgemeine innere Medizin/Geriatrie, Pulmologie und Thoraxchirurgie in Form eines Lungenzentrums sowie die psychotherapeutische Medizin verankert wurden. Alle anderen Fachgebiete wurden im Zentralklinikum konzentriert. Im Neubau sind auch das überregionale Traumazentrum Schwarzwald-Bodensee, das Herzinfarktnetzwerk, der onkologische Schwerpunkt sowie das regionale Schlaganfallzentrum beheimatet. Im Folgenden wird dargestellt, wie auf dieser Grundlage die ZNA als Klinik für interdisziplinäre Notaufnahme aufgebaut wurde.
Struktur und Ausstattung Im Zentralklinikum galt als Grundprinzip zunächst die Vorgabe, dass Elektivund Notfallpatienten voneinander sowohl räumlich als auch im Prozessablauf voneinander getrennt werden, d. h. es wurde sowohl für gehende bzw. liegende Notfallpatienten als auch für Besucher, Angehörigen und Elektivpatienten ein separater Eingang eingerichtet. Ein Notfallaufzug im Eingangsbereich der ZNA ermöglicht es, Notfallpatienten vom Hubschrauberlandeplatz über einen Tunnel direkt in die ZNA oder auf die Intensivstationen zu transferieren. Die ZNA ist in 3 parallele Raumstränge aufgeteilt: Im 1. befinden sich die Administration, der Triageraum und 10 Untersuchungsräume; im 2. sind
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Wagenhalle
Christoph 11 Hangar
Notfalleingang Liegend A B Warteraum Büros
T
Notfalleingang Fußgänger
Administration
NFP
Untersuchungsräume
SR II / CT / SR I /Rö
Aufnahmestation
UR NEF: Notarzteinsatzfahrzeug A: Notfallaufzug B: Büro SR: Schockraum CT: Computertomographie Rö: Notfallröntgenuntersuchung T: Triage NFP: Notfallpraxis UR: Untersuchungsraum LA: Lager
UR/ LA Haupteingang
Abb. 1 8 Schematische Darstellung der zentralen Notaufnahme
Abb. 2 9 Einrichtung eines Schockraums
der Critical-care- und Diagnostikbereich (3 Schockräume, Computertomographie (CT), Röntgenuntersuchung, Lagerräume und ein Ausnüchterungsplatz) untergebracht und im 3. Bereich befindet sich die Aufnahme-/Intermediate-care(IMC)Station mit 18 Betten (. Abb. 1). Durchschnittlich sind die Untersuchungsräume etwa 16 m2 groß und apparativ mit zentralem Monitoring, Gasanschlüssen, Geräteschienen und Absaugung ausgestattet. Die Größe der Schockräume beträgt etwa 44 m2, sodass sie den Auflagen für ein überregionales Traumazentrum des Weißbuchs der Deutschen Gesellschaft
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für Unfallchirurgie (DGU) entsprechen [9]. In einem der Schockräume ist eine Notfallröntgeneinrichtung eingebaut, die CT liegt zwischen den beiden Schockräumen. Die Schockräume sind nach Advanced- Trauma-Life-Support(ATLS®)-Prinzipien und den Abläufen des Notfall-ABCDE- Schemas (A: „airway“, B: „breathing“, C: „circulation“, D: „diability“, E: „environ ment“) ausgestattet und eingerichtet (. Abb. 2). Die apparative Ausstattung beinhaltet erweitertes Monitoring (invasive Blutdruckmessung, CO2-Messung), Sonographie, Bronchoskopie, Videola-
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ryngoskopie, Intensivbeatmungsgeräte, Narkosegeräte, Wärme- und Kältemanagement, Perfusoren, Infusomaten, automatisiertes Reanimationsgerät, invasive und externe Schrittmacher und Defibrillatoren.
Die administrative Aufnahme wird durch medizinische Fachangestellte durchgeführt, die der Notaufnahme organisatorisch (disziplinarisch) zugeordnet sind. Diese arbeiten 24 h an 365 Tagen im Schichtdienst. Die Aufgaben beinhalten außer der administrativen Aufnahme, Fallartwechsel der stationären Patienten, Abrechnung aller ambulanten Notfallpatienten des gesamten Hauses sowie der vorstationären Patienten, Telefonvermittlung bei Anfragen für Notfallpatienten und das Verschicken von Aufnahmeund Entlassmeldungen der Notfallpatienten an die Hausärzte. Die Trennung von administrativer Aufnahme durch medizinische Fachangestellte und Ersteinschätzung der Patienten durch Pflegekräfte ist nicht unproblematisch. Bei hohem Patientenaufkommen kann es zu größeren Zeitdifferenzen zwischen administrativer Aufnahme und Ersteinschätzung kommen. Zeitkritische Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkt, könnten dadurch womöglich später erkannt werden. Es ist deshalb eine enge Absprache zwischen den administrativen Kräften, die die wichtigsten Notfallsymptome und die wesentlichen risikoreichen Diagnosen von Notfallpatienten kennen müssen, und den Ersteinschätzern nötig. Die Räumlichkeit für die Ersteinschätzung liegt aus diesem Grund direkt hinter dem Tresen. Die Etablierung einer Notfalladministration hat zu einer Verschlankung und damit besseren Vereinheitlichung der Aufnahmeprozesse geführt. Die Anzahl der Fehlanlagen von Fällen ist dadurch gesunken. Die Erlöse im Bereich der kassenärztlichen (KV-)Notfälle, der vorstationären Fälle, der ambulanten Operationen und der Selbstzahler konnten durch strukturierte Vorgaben und Schulungen deutlich gesteigert werden.
Zusammenfassung · Abstract
Ersteinschätzung/Triage Die Ersteinschätzung/Triage wird von Pflegekräften mithilfe des 5-stufigen Manchester-Triage-Systems (MTS) durchgeführt. Das MTS ist ein seit Jahren validiertes international anerkanntes Ersteinschätzungsystem, das auch in Deutschland weit verbreitet ist [8, 13, 27, 29]. Eine Validierung des deutschen Systems wurde erst kürzlich von einer Bonner Arbeitsgruppe durchgeführt [14]. Die Einteilung erfolgt digital über das Krankenhausinformationssystem (ORBIS AddOn MTS, Agfa HealthCare, Deutschland) und ist insofern verpflichtend, als dass keinerlei Unterlagen oder Dokumente der Notaufnahme ausgedruckt werden können, wenn die Ersteinschätzung/ Triage nicht durchgeführt wurde. Damit ist die Erfassung aller Patienten zu 100% gewährleistet. Zugleich erscheint der Patient mit der Anlage des Triageformulars auf der Arbeitsliste der Notaufnahme. Über einen digitalen Raumplan kann der Patient per Drag-and-drop in einen virtuellen Raum platziert werden. Somit ist gewährleistet, dass auch bei einem „overcrowding“ eine suffiziente Übersicht über die Patienten möglich ist. Die Patientensicherheit kann dadurch verbessert werden. Für die Ersteinschätzung/Triage wird rund um die Uhr eine Pflegekraft nur für diese Aufgabe abgestellt. Ausgebildet und geschult werden grundsätzlich alle Pflegekräfte der Notaufnahme, um eine höhere personelle Flexibilität zu erreichen. So werden bei einem „overcrowding“ z. B. die gehenden Patienten im Triageraum ersteingeschätzt, die liegenden Notfälle von den Pflegekräften in den Kabinen. Durch die Einführung einer strukturierten Ersteinschätzung hat sich die Versorgung, v. a. der zeitkritischen Patienten, erheblich verbessert.
Versorgungsprozess in der Notaufnahme Neben der Festlegung der Behandlungsdringlichkeit legt die ersteinschätzende Pflegekraft eine behandlungsführende Fachrichtung fest und informiert den zuständigen Arzt der ZNA. Dabei beschränkt sich die Zuordnung auf die Gebiete Unfallchirurgie (hier werden
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:485–494 DOI 10.1007/s00063-013-0346-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B. Kumle · S. Merz · M. Geiger · K. Kugel · U. Fink
Konzept einer interdisziplinären Notaufnahmeklinik am Schwarzwald-Baar Klinikum Zusammenfassung Hintergrund. Vor Jahren wurde aus Kostengründen in der Region Schwarzwald-Baar die Zusammenlegung verschiedener Krankenhäuser zu einem neuen Zentralklinikum beschlossen. Dies legte auch die Idee einer großen zentralen Notaufnahme (ZNA) nahe. Die Konzeption einer ZNA ist eine organisatorische Herausforderung, da hierdurch unmittelbar in die Organisationsstruktur aller medizinischen Fachabteilungen, die an der Notfallbehandlung beteiligt sind, eingegriffen wird. Solch ein Konzept kann nur durchgesetzt werden, wenn es von der Klinikleitung gewollt ist und alle Beteiligten bereit sind, ein interdisziplinäres und interprofessionelles Arbeiten zuzulassen. Zielsetzung. In diesem Beitrag wird die Konzeption einer ZNA in einem Krankenhaus der Maximalversorgung dargestellt, die als orga-
nisatorisch eigenständige Einheit neu aufgebaut wurde. Es werden die Zusammenarbeit mit den verschiedenen Fachabteilungen, dem Rettungsdienst und den niedergelassenen Ärzten beleuchtet, die Prozesse einer zentralen Notaufnahme mit integrierter Aufnahmestation dargestellt und die Personalstrukturen aufgezeigt. Schlussfolgerung. Die konzeptionelle Analyse nach fast einem Jahr hat gezeigt, dass die Integration in die Klinik gelungen ist, die ZNA sich als zentraler Dreh- und Angelpunkt bewährt hat und innerhalb der Klinik als Einheit akzeptiert wurde. Schlüsselwörter Schockraum · Patientenaufnahme · Patientenversorgungsteam · Organisationsstruktur · Wirtschaftlichkeit
Concept of an interdisciplinary emergency department at the Schwarzwald-Baar Hospital Abstract Background. Numerous hospitals were combined years ago into a new Central Hospital for cost reasons in the SchwarzwaldBaar region. This also suggested the idea of a large central emergency department. The concept of a central emergency department is an organizational challenge, since they are directly engaged in the organizational structure of all medical departments that are involved in emergency treatment. Such a concept can only be enforced if it is supported by hospital management and all parties are willing to accept interdisciplinary and interprofessional work. Objective. In this paper, the concept of a central emergency department in a tertiary care hospital which was rebuilt as an organizationally independent unit is described. Col-
sowohl traumatisierte Patienten als auch Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerdebildern einbezogen), Neurologie (hierfür gibt es einen eigenen Katalog an neurologischen Symptomen) und inneren Medizin. Ist der Symptomenkomplex keiner Disziplin zuzuordnen, wird der primäre Kontakt durch den Internisten vorgenommen. Bei Patienten mit Symptomen, die nicht eindeutig einer Fachlich-
laborations with various departments, emergency services, and local physicians are highlighted. The processes of a central emergency department with an integrated admission department and personnel structures are described. Conclusion. The analysis of the concept after almost a year has shown that the integration into the clinic has been successful, the central emergency department has proven itself as a central hub and has been accepted as a unit within the hospital. Keywords Emergency room · Patient admission · Patient care team · Organizational structure · Economics
keit zugeordnet werden können oder mit möglichweise zeitkritischen Symptomen, wie z. B. Bewusstseinstrübung, werden mehrere Disziplinen informiert und die Patienten von allen gemeinsam gesehen. Patienten der dringenden Sichtungskategorie (rot/orange) werden den Schockräumen zugewiesen, da diese aufgrund ihrer Ausstattung alle Möglichkeiten der erweiterten Notfallmedizin und der
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 7 · 2014
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Leitthema Intensivtherapie der ersten 4–6 h bieten. Da es immer wieder zu Engpässen auf der Intensivstation kommt und es sich gezeigt hat, dass durch eine konzentrierte Notfallund Intensivtherapie innerhalb der ersten 4–6 h in der Notaufnahme bzw. Aufnahmestation Verlegungen auf die Intensivstation unnötig geworden sind, hat sich dies bewährt. Daten aus anderen Kliniken bestätigen diese Ergebnisse [2, 7, 24]. Mit der Veränderung der Bevölkerungspyramide und der Morbidität in den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen [25, 26].
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In den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen Die Versorgung der kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme wird durch Oberärzte der ZNA von 07:30–22:30 Uhr gewährleistet, in den Nachtstunden wird die Versorgung durch Ärzte der Intensivstation abgedeckt. Durch die knappe Personalsituation in den Kliniken ist durch enges interdisziplinäres Arbeiten und Denken eine suffiziente Versorgung möglich und auch effektiv. Die fachlichen Standards bei der Versorgung der Patienten mit wesentlichen häufigen Erkrankungen sind durch „standard operating procedures“ (SOP), die gemeinsam von der ZNA und den Fachabteilungen erarbeitet wurden, festgehalten. Damit wird eine adäquate Versorgung schon zu Beginn der Behandlung gewährleistet und die Weiterbehandlung kann nahtlos durch die Fachabteilungen erfolgen. Allgemeine internistische Problemstellungen werden durch die Oberärzte der ZNA abgedeckt, sodass nur bei spezifischen Fragestellungen die Expertise der Fachabteilungen hinzugezogen werden muss.
Einbindung von Netzwerken Für die zeitkritischen Diagnosen Schlaganfall, Herzinfarkt und Polytrauma wurden bewährte Abläufe durch die Einrichtung einer zentralen Notaufnahme nicht verändert. Werden diese klar umschriebenen Diagnosen notärztlich gestellt, wird eine optimale fachspezifische Betreuung
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gewährleistet, die mit Eintreffen der Meldung über die Rettungsleitstelle beginnt. Die Anmeldung eines Patienten mit Schlaganfall im Zeitfenster auf dem Patientenmonitor der Rettungsleitstelle bewirkt die sofortige Information an den Neurologen und das CT-Personal. Die CT erfolgt in der ZNA sofort nach Ankunft, die systemische Lyse wird je nach klinischem und radiologischem Befund noch im CT-Raum begonnen oder der Patient wird in der ZNA für eine anschließende neuroradiologische Intervention vorbereitet. Für das große Einzugsgebiet des SBK existiert seit Jahren ein telemedizinisches Herzinfarktnetzwerk. Bei der Verdachtsdiagnose ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) werden die Elektrokardiogramme (EKG) via Telemetrie am EKG-Gerät vom Rettungsdienst auf die kardiologische Intensivstation gefaxt. Der diensthabende Arzt entscheidet über die Aktivierung des Herzkatheterlabors. Bei unklaren Befunden wird die ZNA informiert und in der ZNA, bei Ankunft des Patienten, im interdisziplinären Konsens über das weitere Procedere entschieden. Die primäre Versorgung der Patienten mit dem Symptom Thoraxschmerz, die per Rettungsdienst oder zu Fuß in die ZNA kommen, erfolgt nach den leitliniengerechten Vorgaben der ZNA und der Kardiologen. Die erhobenen Befunde oder Symptome entscheiden dann, ob die Versorgung auf der Chest Pain Unit (CPU) oder auf der Aufnahmestation weitergeführt wird. Da es regelhaft Situationen gibt, an der Funktionseinheiten, wie z. B. die CPU oder die Intensivstationen, an ihreBelastungsgrenzen stoßen, hat sich die Aufnahmestation als Ergänzung zu diesen beiden Einheiten bewährt. Die Anmeldung eines Patienten mit Polytrauma erfolgt über das Traumatelefon des Unfallchirurgen der ZNA. Die primäre Alarmierung des Schockraumteams wird über den Unfallchirurgen und die zuständige Pflegekraft des Schockraums initiiert. Aufgrund der hohen Anzahl von traumatologischen Schockraumpatienten (350 Patienten im Jahr 2013) wird eine 2. Alarmierung bei Kenntnis der genauen Eintreffzeit vorgenommen, um die Personalbindung möglichst gering zu halten. Zukünftig wird dies noch besser
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ergänzt, da in Baden-Württemberg flächendeckend das RescueTrack®-System eingeführt wird und so mittels globalem Positionsbestimmungssystem (GPS) die Ermittlung des genauen Standorts der Rettungsmittel möglich ist. Durch das multidisziplinäre und interprofessionelle Personal der Notaufnahme ist es auch in der Traumaversorgung möglich, personellen Engpässen oder begrenzten Personalressourcen entgegenzuwirken. So stellt die ZNA tagsüber z. B. den anästhesiologischen Part in der Traumaversorgung und bildet die jungen anästhesiologischen Kollegen in der Traumaversorgung aus. Durch klare Absprachen mit den beteiligten Fachabteilungen ist so ein sehr enges und gegenseitig respektvolles interdisziplinäres Arbeiten möglich geworden, das ein flexibleres Arbeiten unter Schonung von Personalressourcen ermöglicht.
Aufnahmestation Die Etablierung einer Aufnahmestation ist nicht unumstritten. Es scheint aber in den letzten Jahren Konsens zu werden, dass ihre Einrichtung sinnvoll und ökonomisch abbildbar ist [4, 6, 12, 17–19]. Es gibt vielfältige Formen von Notaufnahmestationen, die von Clinical Decision Units über Fast-track-Einheiten oder integrierte Intensivstationen reichen [2, 7]. Die Aufnahmestation verfügt über 9 Zimmer mit jeweils 2 Betten.
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Die Aufnahmestation erfüllt den Standard einer Intermediate-care-Station Sie erfüllt gerätetechnisch an jedem Bett den Standard einer Intermediate-careStation und kann bei Bedarf auch dem Standard einer Intensivstation (ohne Organersatzverfahren) angepasst werden. Die eigentlichen Aufgaben der Aufnahmestation lassen sich in 3 Funktionen zusammenfassen: F Nachtaufnahmestation ab 22:00 Uhr, F Überwachung monitor- und teilweise intensivpflichtiger Patienten bis zu einem Tag, F Aufnahme vermeintlicher Kurzlieger (1Tag),
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Patientenanzahl
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Abb. 3 8 Patientenaufkommen einer zentralen Notaufnahme in Abhängigkeit vom Wochentag
F zusätzliche Raumkapazität (tagsüber) für die ZNA. Die Funktion der Nachtaufnahmestation war der Tatsache geschuldet, dass die Normalstationen (33–36 Betten) nachts ab 00:00 Uhr nur mit einer Pflegekraft besetzt sind. Zu Beginn war der Zeitpunkt der Nachtaufnahmen auf 19:00 Uhr gelegt worden, dieser hatte sich aber aufgrund des hohen Patientenaufkommens bis 22:00 Uhr als nicht realistisch erwiesen. Die Aufnahme von vermeintlichen Kurzliegern (
