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Fortschr. Röntgenstr. 130, 5 (1979) 53 1-535

Computertomographie der Leber Treffsicherheit der Methode bei bioptisch gesicherten Diagnosen Von U. Scherer, J. Lissner, B. Brai!, Schiidberg Brall, J. Eisenburg, M. Zrenner und F.-W. Schildberg 3 Abbild Abbildungen ungen Radiologische Klinik, Kllnikum Kilnikum Grokhadern Gro1hadern (Direktor: Prof. Dr. J. Lissner), Medizinische Mcdizinische Klinik Il, Klinikurn Pathologisches Institut (Vorstand: Prof. Dr. M. Großhadern (Komm. Leiter: Prof. Dr. J. J. Karl), Parhologisches M. Edcr) Eder) und Chirurgische Klinik Klinik (Direktor: (Direktor: Prof. Prof. Dr. Dr. G. G.Heberer) Heberer)der derUniversität UniversitätMiinchen München

Zur Prüfung der diagnostischen Wertigkeit der Computertomographie (CT) in der Abklärung von Lebererkrankungen konnten die CT-Befunde von 320 an einem langsamen Computertomographen (2.5 min Untersuchungszeit/Schicht) untersuchten Patienten mit den Ergebnissen bioptischer bioptischer Verfahren Verfahren verglichen verglichen werden. Für raumfordernde Prozesse betrug die Sensitivität 81%, die Spezifität 85%. In 69% war eine korrekte Artdiagnose umschriebener Lebererkrankungen möglich, in weiteren 5% 5% eine eine Eingrenzung bis auf eine Alternativdiagnose. 73% aller Patienten mit Lebermetastasen wurden korrekt als Metastasenträger erkannt. Ein mechanischer Ikterus wurde in 77% richtig diagnostiziert und in allen Fällen eines hepatozellulären Ikterus korrekt ausgeschlossen. Dagegen ergab sich für eine Vielzahl von Leberparenchymerkrankungen insgesamt lediglich ein Anteil richtig-positiver Diagnosen von 16%. Der Wert der CT liegt hier in der Ausschlußdiagnostik vermuteter raumfordernder Prozesse. Für ein Kontrollkollektiv von 310 Patienten mit nur klinisch" und nicht bioptisch gesicherter Diagnose resultierte resultierte eine eine Spezifität Spezifität von von 96% und bezogen auf umschriebene Lebererkrankungen eine Sensitivität Sensitivitat von 82%. Die Ergebnisse zeigen, daß die CT, insbesondere bei umschriebenen Lebererkrankungen, Lebererkrankungen, eine eine aussagekräf aussagekräftige tige nichtinvasive Untersuchungsmethode darstellt.

To evaluate the diagnostic accuracy of computerized tomography (CT) in detecting liver disease, CT-findings of 320 patients examined with a slow CT-scanner (2.5 min scanning time/ slice) could be compared to the results of bioptic procedures. Sensitivity was 81% for circumscript liver disease, specificity was 85%. In 69% of the cases, a type-specific diagnosis of circumscript liver diseases was possible, this percentage 5% if patients with aa increased by S% true-positive differential diagnosis were included. 73% of the patients with liver metastases were correctly identified to have metastatic liver disease. Obstructive jaundice was correctly identified in 77% and correctly excluded in all patients with medical jaundice. For a large variety of hepatocellular disease, ratio of true true positive positive diagnoses diagnoses was was 16% 16% only. The value of CT in hepatocellular disease concerns exclusion of presumed spaceoccupying occupying lesions. lesions. In In aa control control group group of of 310 310 patients patients with with only only "clinically" "clinically" and not bioptically confirmed diagnoses, specificity was 96% and sensitivity concerning focal liver disease was 82%. Our results prove CT to be a valuable non-invasive tool in the evaluation of circumscript liver disease.

Einleitung

Patientengut und Methode

Die Computertomographie (CT) wurde von Beginn an als Vielzahl verschiedener verschiedener LebererkranLebererkrangeeignet befunden, eine Vielzahl

Zwischen Juli 1976 und Januar 1978 wurden bei 965 Patienten

kungen zu zu erkennen erkennen und und zum zumTeil Teilauch auchzu zudifferenzieren differenzieren(1, (1,3, kungen 3, 10, 16, 21-23). Computertomographische Kriterien zur möglichen Unterscheidung verschiedener verschiedener fokaler fokaler und und hepatozelluldhepatozellulä-

rer Erkrankungen wurden beschrieben (1, 3, 8-12, 14-17, 19-24). Frühe Mitteilungen über die diagnostische Treffsicherheit der

Methode an naturgemäß noch kleinen Patientenkollektiven mit bioptisch gesicherter Diagnose (22, 9, 12, 18, 19, 6) wurden ergänzt durch Arbeiten, in denen die diagnostische Zuverliissigkeit für Zuverlässigkeit für ein ein klinisch" klinisch" bzw. bzw. gemischt gemischt klinisch" klinisch" respektive bioptisch gesichertes Patientengut angegeben wurde (3, 14, 14, 7, 7, 13, 13, 5, 5, 4). 4). Der Der Anteil Anteil jeweils jeweils richtiger richtiger bzw. bzw. falscher falscher (3,

Diagnosen wurde dabei für für beide beide Gruppen Gruppen (,,klinisch" (,klinisch" bzw. bioptisch) nicht differenziert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die diagnostische Treffsicherheit der Methode, h. ihre Sensitivität Methode, d. d.h. Sensitivitit und Spezifitiit Spezifität. an einem größeren Krankengut mit bioptisch gesicherter Diagrißeren Krankengut gnose quantitativ zu überprüfen. überprüfen. An An einem einem anniihernd annähernd gleich gleich großen aber anders zusammengesetzten Patientenkollektiv mit nur ,kiinisch" klinisch" gesicherter gesicherter Diagnose Diagnose konnte konnte die diagnostische

Zuverlässigkeit vergleichend überprüft werden. Die vorliegende Arbeit faßt unsere Erfahrungen bei Untersuchungen mit einem langsamen Computertomographen zusammen. 0340-1618/79 0532-0531

utertomographische Untersuchungen des Oberinsgesamt 1123 comp computertomographische bauches durchgeführt. Alle Untersuchungen erfolgten an einem Translations-/Rotationsscanner mit 2.5 min Untersuchungszeit, die Schicht-

dicke beträgt 13 mm, die Matrix 256 X 256 (Delta Scan 50, Ohio Nuclear).--. Die Nuclear)....... DieIndikation Indikationzu zuMehrfachuntersuchungen Mehrfachuntersuchungen ergab sich a) aus einer Anderung des klinischen Erscheinungsbildes im Verlauf einer Erkrankung, b) zur Verlaufskontrolle bekannter oder (neu) vermuteter krankhafter Veränderungen und e) c) weil Erstuntersuchungen wegen Artefakten (Peristaltik, Respiration, kardiovaskuläre Pulsationen, motorische Unruhe des Patienten, Barium) nicht diagnostisch verwertbar waren. Fur die Bestimmung der Treffsicherheit der Methode liegen dieser Arbeit in allen Fallen, Fállen, d.h. von Beginn an, die schriftlich fixierten Untersuchungsbefunde zugrunde. Es erfolgte keine retrospektive Kor-

rektur der Ergebnisse und keine retrospektive blinde Lesung. Bei mehrfacher CT-Untersuchung mit differierendem Ergebnis (im bioptisch kontrollierten Kollektiv nur einmal der Fall) wurde unabhängig von dessen Richtigkeit das Untersuchungsergebnis verwertet, das der bioptischen Sicherung zeitlich am nächsten lag bzw. bei den nicht bioptisch gesicherten Fällen das Ergebnis der letzten Untersuchung. Bei 320 Patienten konnte der computertomographische Befund mit Sensitivitat: Sensitivitat: prozentualer prozentualer Anteil Anteil richtig-positiver richtig-positiver Diagnosen Diagnosen vi Spezifität: Spezifität: prozentualer prozentualer Anteil Anteil richtig-negativer richtig-negativer Diagnosen Die Beschaffung des Gerätes erfolgte mit Unterstützung der Deutschen Krebshilfe e. V.

$ 03.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

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Computerized tomography of the liver. Accuracy of the method in biopsy proven diagnoses

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U. Scherer und Mitarb. SchererundMitarb.

Fortschr. Röntgenstr. Fortsehr. Röntgenstr. 130, 130,55

Abb. 1 b

Abb. 1 a

dem Ergebnis Ergebnis mindestens mindestenseiner einerinvasisen invasicn bioptischen hioptischen Unrersuchungslintersuchungsmethode verglichen verglichen werden. werden. Insgesamt Insgesamt wurden wurden bei bei diesen diesen Patienten Patienten methode 130 Laparoskopien mit 67 Probeexzisionen, 141 Oherhauchlaparoto. Oberbauchlaparotomien mit 10 Probebiopsien, 59 Sektionen und 29 Leberblindpunktionen nen durchgeführt. durchgeführt. Die Die Ergebnisse Ergebnisse von von Leherblindpunktionen Leberblindpunktionen wurden wurden nur im positiven Fall als als diagnostisch diagnostisch gewertet, gewertet, in inden denübrigen iibrigenFällen Filkn nicht dem KoHektiv Kollektiv bioptisch gesicherter Diagnosen zugeordnct. zugeordnet. Bei 185 Patienten sind 242 pathologische Leberveränderungen Leberveranderungen hiopbioptisch (mikroskopisch und/oder und/oder makroskopisch) mkroskopisch) gesichert: gesichert: 99 99 Patienten Patienten zeigten 102 verschiedene umschriebene umschriebcne Lehererkrankungen, Lebererkrankungen, 89 Patienten 110 ito verschiedene Patienten waren waten verschiedenediffuse diffuse Lebererkrankungen, Lebercrkrankungen, 30 Patienten ikterisch. In 33 Fällen Fillen lag eine Einfach- oder Mehrfachkomhination Mehrfachkomhination dieser Krankheitsbildervor. vor. Bei 131 Patienten ergaben eine oder dieser Krankheitsbilder mehrere der o. g. invasiven invasiven Untersuchungsverfahren lintersuchungsverfahren keinen keinen Anhalt Anhak für fur das Vorliegen einer Lebererkrankung.

Der mittlere zeitliche Abstand zwischen zwischcn CT und der jeweils meist invasiven Zusatzuntersuchung Zusatzuntersuchungbeträgt beträgtfür fúrdas ds Kollektiv Leber Leber o. o. B.". B.". 20 Tage (Extremwert 40 Tage) vor und 40 Tage (Extremwert (Extrernwcrt 9 Monate) nach CT-Untersuchung. Die bioptische Sicherung Sichcrung umschriebener oder diffuser Lebererkrankungen erfolgte durchschnittlich 91 Tage (Extremwert 3 Jahre für einen Leherechinokokkus) Leberechinokokkus) vor bzw. 22

Tage (Extremwert 6 Monate) nach der computertomographischen Untersuchung. Bei 20 Patienten sind CT-Untersuchungsdaturn und CT-Iintersuchungsdaturn und Biopsiedatum identisch. In Fällen war den Untersuchern in 33 von 320 RilIen das Ergebnis einer vor der CT-Untersuchung bereits bioptisch nachgewiesen oder ausgeschlossenen Lehererkrankung Lebererkrankung bekannt.

Treffsicherhet der der CT CT bei bei bioptisch gesicherTab. 1 Diagnostische Treffsicherheit ten umschriebenen Lebererkrankungen (n = 102*) Bioptische Diagnose

CT positiv

n

Artdiagnose richtig richtig

Metastasen Echinokokkus Zyste n Zysten einfache Zysten Zystenleber Leberzellkarzinom Abszess(e) Kavernöse(s) Hämangiom(e) Kavernöse(s) Hämangom(e) Adenom Narbe Nekrose

62 11

5 4 7

5 5

50 (82%) 11 11 (100%) (100%)

5 (100%) 5(100%) 4 4 5 1

1

1

1

1

1

1

102

45 (73%) (73%) +2* +2*** 11 (100%)

33+1** + 1*0 3+1** 3 + 10* 3+1** 3 + 10* 4

-

83(81%***** 70 (69%)

* 102 umschriebene Veränderungen bei 99 Patienten. 00 * *Eingrenzung Eingrenzung bis bis auf auf zwei zwei Artdiagnosen Artdiagnosen möglich. * *CT-Diagnose: CT-Diagnose;, ,stark ,stark vaskularisierte vaskularisierte Tumoren". O *44Untersuchungen Untersuchungen wegen wegen Artefakten nicht nicht beurteilbar. beurtelbar.

Bei 310 der insgesamt 965 Patienten liegen lediglich kliniseh-anamneklinisch-anamnestische Daten, Laborbefunde und Angaben über den klinischen Verlauf, jedoch keine Biopsieergebnisse vor. Der Beobachtungszeitraum beträgt durchschnittlich 6 Monate nach der CT-Untersuchung. Diese Gruppe wird gesondert gesondert berücksichtigt. berücksichtigt. Fu Fürr die restlichen 335 Patienten verfügen wir weder über bioptische Untersuchungsergebnisse noch über eine klinische Vertaufsbeohachtung. Verlaufsbeobachtung. Sie wurden deshalb nicht in diese Studie einbezogen.

Ergebnisse I. Bio Bioptisch ptisch gesicherte gesicherte Diagnosen Diagnosen 1. Umschriebene Lebererkrankun Lebererkrankungen gen 1.1 Diagnose ,,umschriebene Lebererkrankung"

Das Kollektiv umfaßt 99 Patienten mit 102 raumfordernden Prozessen (Tabelle 1). Bei 81 von 99 Patienten identifizierte die CT den pathologischen Befund. Befund. In In 44 Fiillen Fällen mit Metastasen Metastasen war war

das Computertomogramm wegen erheblicher Artefakte nicht beurteilbar, beurteilbar, 15mal 15mal falsch-negativ. falsch-negativ. Bezogen Bezogen auf auf die die PatientenPatientenzahl resultiert ein Anteil richtig-positiver Diagnosen von 82%, bezogen auf die Anzahl der Läsionen ein l'rozentsatz I'rozentsatz korrektpositiver Diagnosen von 81%. Nach Abzug von 4 Untersuchungen, die wegen extremer Artefaktùberlagerung Artefaktiiberlagerung als nicht diagnostisch verwertbar klassifiziert wurden, beträgt die Sensitivität 85%. Nur Nur bei 5 Patienten mit computertomographisch tivitit 85%. nicht erkannten fokalen Leberveränderungen Leberveränderungen (4mal (4mal MetastaMetastasen, 1mal ein Hämangiom) liegen exakte Größenangaben der Lälsionen vor: Die Die nicht nicht erkannten Tumoren waren Läsionen vor: waren hirsekornhirsekornbis 2 cm im Durchmesser groß. 1.2 Artdiagnose umschriebener Lebererkrankungen Fürdie Fir dieAuswertung Auswertungwurde wurdeinindieser dieserArbeit Arbeitein einim imComputertoComputertomogramm beschriebener beschriebener aber aber nicht nicht interpretierter interpretierter circumscripcircumscripter pathologischer Befund artdiagnostisch als falsch bewertet. Von insgesamt 102 verschiedenen fokalen Leberläsionen identifizierte die CT 83 als krankhaften Befund. Hiervon war in 70 Fällen (85°/e) (85%) die die Artdiagnose Artdiagnose korrekt. korrekt. Unter Unter Einbeziehung von 5S weiteren Fällen, in denen die richtige Artdiagnose differentialdiagnostisch als zweite Möglichkeit angegeben wurde, er-

höht sich der prozentuale Anteil richtiger Artdiagnosen auf 91% (Tabelle (Tabelle 1). 1). Gemessen Gemessen am am Gesamtkollektiv Gesamtkollektiv aller aller bioptisch bioptisch 91% diagnostizierten umschriebenen Leberläsionen ergibt sich ein

Prozentsatz zutreffender Artdiagnosen Artdiagnosen von von 69 69% % respektive 74%, wenn die Eingrenzung auf 2 verschiedene Erkrankungen berücksichtigt beriicksichtigt wird. 45 von 62 Patienten mit Lebermetastasen (73%) wurden korrekt als Metastasentr)iger Metastasenträger erkannt, unter Einbeziehung der Einbeziehung der richtigen richtigenAlternativdiagnose Alternativdiagnose,,Metastasen" Metastasen"

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Computertomographische Diagnose: Diagnose: Multilokuläre Multilokuläre Lebertumoren, Lebertumoren, Differentialdiagnose primäres Leberkarzinom/Lebermetastasen Abb. 11 a, Abb. a, b Compulertomographische nicht möglich. Laparoskopisch: Leberzirrhose mitausgedehnter ausgedehnterFremdgewebsinfiltration, Fremdgewebsinfiltration,Metastasen Metastasenoder oderLeberzellkarzinom. Leberzellkarzinom.Histologisch: Histologisch: Leberzrrhose mit Hepatozelluläres Karzinom.

Computertomographie der Leber

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als zweite Möglichkeit erhöht sich dieser Prozentsatz auf 76%.

Die übrigen Daten sind detailliert detailliert der der Tabelle Tabelle 11 zu entnehmen.

Bei bioptischem Nachweis von Metastasen lautete die CTDifferentialdiagnose in je einem Fall Metastasen oder Abszesse bzw. Metastasen oder Zysten, umgekehrt bei Vorliegen von Zysten in einem Fall Metastasen oder Zysten. Bei einer Patientin mit Zystenleber und dem klinischen Verdacht eines Leberechinokokkus wurden alternativ diese Diagnosen angegeben. In einem Fall von primärem Leberkarzinom bei Leberzirrhose

kamen computertomographisch computertomographischdifferentialdiagnostisch differentialdiagnostisch ein ein primäres Karzinom oder Metastasen in Frage. Diese Unterscheidung war auch makroskopisch anhand der Laparoskopie

den, nicht jedoch 3) das gleichzeitige Vorkommen kleiner

Abb. 2

Computertomographische Computertomographische Artdiagnose; Artdiagnose; Leberzysten und Lebermetastasen. Laparoskopisch/histologisch: Leberzirrhose, Lebermetastasen und Lebermetastasen und Leberzysten. Leberzysten.

Zysten und kleiner Abszesse (beide bis 1,5 cm groß).

3.2 3.2 Mechanischer Mechanischer Ikterus Das Kollektiv umfaßt 22 Patienten. Bei S falsch-negativen falsch-negativen

Diffuse Lebererkrankungen 2.1 Diagnose ,,diffuse Lebererkrankung" Das Kollektiv (Tabelle 2) umfaßt 89 Patienten mit 110 Leberparenchymerkrankungen (Kombinationen von Zirrhose und Fibrose Fibrose mit mit Fettleber Fettleber etc.). etc.). Leberinfiltrationen Leberinfiltrationen bei bei SystemerSystemer-

Befunden ergibt Sich sich für den mechanischen Ikterus eine SensitiSensitivität von 77%. In 13 von 17 Fällen (76%) mit korrekt diagnostiziertem stiziertem mechanischen mechanischen Ikterus Ikterus wurde wurde auch auch die die Ursache Ursache der der Obstruktwn richtig erkannt. Obstruktion

krankungen (je 2mal bei M. Hodgkin bzw. Non HodgkinLymphom) wurden der Gruppe der diffusen Lebererkrankungen zugeordnet, da in allen allen Fällen Fällen die die Leber Leber diffus, diffus, z.z. T. T.nur nur mikroskopisch erkennbar erkennbar infiltriert infiltriert war. war. Nur Nur bei bei 18 18 von 89 89 Patienten identifizierte die CT einen pathologischen Befund. In

8 Fällen Fillen war war das das Computertomogramm wegen erheblicher Artefaktüberlagerung Artefaktiiberlagerung nicht diagnostisch verwertbar, in den übrigen Fällen falsch-negativ. Da bei den 18 korrekt als pathologisch diagnostizierten diagnostizierten Fällen Fällen keine keine Kombination Kombination von von ErkranErkrankungen bei einem Patienten vorlag, ergibt sich bezogen auf die Patientenzahl eine Sensitivitit Sensitivitätvon von2O%, 20%, bezogen bezogen auf auf die die GeGesamtzahl krankhafter Veränderungen Veränderungen eine eine Sensitivität Sensitivität von von 16°/e.Nach 16%. NachAbzug Abzug von von 88 Untersuchungen, Untersuchungen, die die wegen Artefakten nicht beurteilbar waren, resultiert ein Anteil richtig-positiver Diagnosen von 18% (bezogen auf die Anzahl der Läsionen) Lisionen) bzw. 22% (bezogen auf die Patientenzahl.

2.1 Artdiagnose diffuser Lebererkrankungen Von 32 Zirrhosen identifiziert die CT 12 (38%), wobei in allen F2illen dieArtdiagnose Artdiagnosekorrekt korrektwar. war. Bei Bei Fettlebern Fettlebern wurde nur Fillen die in 2 von 38 Fällen (5%) der pathognomonische Befund erkannt und ohne Alternative die richtige Artdiagnose gestellt, in beiden Fällen lag eine 90%ige Leberzellverfettung Leberzeilverfettung vor. LedigLediglich bei 19 der verbliebenen 36 Patienten mit der Diagnose Fettleber liegen prozentuale Angaben über den Grad der Leberzellverfettung vor: vor: Bei Bei 99 Patienten Patienten betraf betraf die die Verfettung Verfettung S5 bis zellverfettung 25% und bei 7 Patienten 25 25 bis bis 50% 50% der der Hepatozyten, Hepatozyten, in in33 Fällen ige Leberzeilverfettung vor. Nur in 3 von S Fällen lag lag eine eine 80% 80%ige Fällen mit Siderose wurde der pathologische Befund erkannt, artdiagnostisch dann richtig zugeordnet. Mit einer Ausnahme

(Lymphom-Infiltration) wurde wurde Somit somit bei Erkenntnis eines krankhaften Befundes dieser dieser auch auch artdiagnostisch artdiagnostisch primär primärrichrichtig klassifiziert (Tabelle 2).

Differentialdiagnose des Ikterus 3.1 Nicht mechanischer (hepatozellulärer) Ikterus Bei Bei 88 Patienten Patienten lag lag ein ein nicht nicht mechanisch mechanisch bedingter bedingter Ikterus Ikterus vor (Hepatitis, arzneimittelbedingter arzneimittdbedingter Ikterus, Dubin-Johnson-Syndrom, Zirrhose, intrahepatische Cholestase). Computertomographisch wurde in allen Fällen ein posthepatisch bedingter ausgeschlossen (Spezifität (Spezifität II00%). Ikterus korrekt ausgeschlossen 00%).

Keine umschriebene Lebererkrankung

Bei 131 Patienten Patienten waren warendurch durchdie dieo.o.g.g.invasiven Untersuinvasiven Untersuchungsverfahren weder umschriebene noch diffuse Lebererkrankungen nachweisbar. Diesem Kollektiv können insgesamt

90 Patienten aus den Gruppen diffuse Lebererkrankungen" und ,,Ikterus" Ikterus" hinzugefügt hinzugefügt werden, werden, die keine zusätzlichen zusitzlichen umschriebenen Leberläsionen aufwiesen. Bei insgesamt 221 Patienten tienten ohne ohne bioptisch bioptisch nachweisbare nachweisbare fokale fokale LeberveränderunLeberveränderungen wurde 22mal ein falsch-positiver Befund erhoben, in 12 Tab. 2 Diagnostische Treffsicherheit Treffsicherheit der der CT CT bei be bioptisch gesicher110*) ten diffusen Lebererkrankungen (n = 110*)

bioptische bioptische Diagnose Diagnose

CT positiv

n

Fettieber

38 32

Zirrhose Zirrh ose Fibrose Side rose Siderose Hepatitis

21

8 5

Lymphat. Systemerkr. Amyloidose Lipof uszin ose Lipofuszinose

4

110

2

12(38%)

3

-

Artdiagnose richtig 2

12 3

11

18(16%)** 18 (16%)**

17(15%) 17 (15%)

** 110 110 diffuse diffuse Lebererkrankungen Lebererkrankungen bei bei 89 Patienten. ** ** 88 Untersuchungen Untersuchungen wegen wegenArtefakten Artefakten nicht nicht beurteilbar. beurteilbar. Tab. 3 Haufigkeit Haufigkeit korrekt-negativer korrekt-negativer CT-Diagnosen (bioptisch kein Nachweis umschriebener umschriebener Lebererkrankungen) Lebererkrankungen) (n = 221) 221) bioptische Diagnose

Leber o. B. keine umschriebene

CT richt. neg.

CT falsch-

131 131 90

107 (82%) 80 (89%)

17 17

221

187 (85%)*

22

n

Pos. pos.

5

Lebererkrankung Lebe re rkran ku ng

*12 *12 Untersuchungen Untersuchungen wegen wegen Artefakten nicht beurteilbar.

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nicht möglich (Abb. 1). Bei 3 Patienten lag eine Kombination zweier differenter umumschriebener Leberveränderungen vor: 1) Metastasen und Zysten (Abb. 2) bzw. 2) ein multilokulärer Leberechinokokkus und multiple Leberabszesse Leberabszesse wurden wurden jeweils jeweils korrekt korrektunterschieunterschie-

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U. Scherer und Mitarb. Mitarb.

Abb. 3a Klinische Uberweisungsdiagnose: Metastasierendes Mammakarzinom, Mam makarzinom, ausgedehnte ausgedehnte Pleurametastasen mit Verschwartung der rechts-basalen Thoraxpartien, kolikartige Oberbauchbeschwerden. den. Metastasen? Metastasen? Gallensteine? Gallensteine? Computertomographische Computertomographische Fehldia-

Abb. 3b Große Leberzyste bei Zystenleber, operativ bestätigt

gnose: Große GroßeLeberzyste. Leberzyste. Operation: Operation: Großer Großer basaler basaler Pleuraerguß, Leber unauffällig.

zu beurteilen. Hieraus resultiert bezogen auf die Diagnose ,,keine umschriebene Lebererkrankung" eine Spezifität von 85%, nach Abzug der wegen Artefakten nicht zu beurteilenden Untersuchungen ein Prozentsatz richtig-negativer Diagnosen von 89% (Tabelle 3). Die falsch-positiven Diagnosen betrafen 17mal den Verdacht auf Metastasen, 2mal den Verdacht auf Leberzysten Leberzysten (Abb. (Abb. 3), 3), einmal einmal einen einen Abszeßverdacht. Abszeßverdacht. Tn In 22 FäFällen wurde ein Befund als umschrieben pathologisch gedeutet, ohne daß eine Artdiagnose angegeben wurde.

II. ,,Klinzsch" ,,Klinisch" gesicherte gesicherte Diagnosen 1. Umschriebene Lebererkrankungen Aufgrund klinisch-anamnestischer Parameter, laborchemischer

Befunde und serologischer Tests scheinen bei 28 Patienten Patienten fokale Lebererkrankungen weitgehend gesichert. Ein positives CT-Ergebnis korrelierte CT-Ergebnis korrelierte in in 82°/e 82% mit der klinischen klinischen Diagnose Diagnose (Tabelle 4). Tab. 4

Diagnostische Treffsicherheit Treffsicherheit der der CT CT bei be nicht bioptisch gesicherten (klinischen) Diagnosen (n = 310) 310) klinische Diagnose

CT-Diagnose CT-Diagnose

n

richtig

umschriebene Erkrankungen Met astasen Metastasen Verschiedene Zysten Zyste n Echinokokkus

22 3 2 1

28

diffuse Erkrankungen Erkrankungen Zirrhose Fettleber

14 2

1

23 23 (82%)

5

7

7

1

1

8

8

5

3

7

7(100%) 7 (100%)

15

Leber o. B.

5

8 (50%) 8(50%)

16

Ikterus mechan. Ikterus hepatozell. Ikterus

17 3 2

falsch

251 251

12

241 (96%)

3

10

Diffuse Diffuse Lebererkrankungen

Bei 14 Patienten gilt eine Zirrhose als klinisch gesichert, bei 2 Patienten besteht der Verdacht Verdacht auf auf eine eine Fettleber. Fettleber. ComputerComputertomographisch fand sich sich in in der der Hälfte Hälfte der der Fälle Fälle ein, ein, der derkliniklinischen Diagnose entsprechendes, Korrelat (Tabelle 4). Ikterus

In 7 Fällen wurde ein Ikterus aufgrund von Klinik und Anamnese, Laborbefunden und Verlauf als nicht-obstruktiv klassifiziert, ein Verschlußikterus wurde in allen 7 Fällen computertomographisch ausgeschlossen. Bei 8 Patienten wurde klinisch eine mechanische Ursache Ursache des des Ikterus Ikterus angenommen, angenommen, der derCTCTBefund stimmte hiermit hiermit nur nur in in 55 Fällen Fällen iiberein überein (Tabelle (Tabelle 4). 4).

Keine Keine Lebererkrankung Basierend auf einem klinischen Normalbefund und unauffälligen Laborwerten über einen im Durchschnitt 6monatigen Beobachtungszeitraum gilt eine Lebererkrankung bei 241 Patien-

ten als ausgeschlossen. In Übereinstimmung Ubereinstimmung mit dem klinischen Eindruck fand sich in 96% ein Normalbefund im CornComputertomogramm (Tabelle (Tabelle 4). 4).

Diskussion Die Erkennung und Differenzierung pathologischer Befunde im Computertomogramm setzt die Kenntnis des Normalbefundes und seiner Variationen voraus. Im Fall von Oberbauchuntersuchungen mit langsamen Scannern ist darüber hinaus auch die Kenntnis typischer Artefakte, bedingt durch dichte Fremdkörper (Barium, Metallclips) und Bewegungsvorgänge (Respiration, Peristaltik luftgefüllter Magendarmanteile und kardiovaskuläre Pulsationen) während der Untersuchung, erforderlich. Dieser Lernprozeß ist naturgemäß mit einer gewissen Quote retrospektiv vermeidbarer Fehidiagnosen Fehldiagnosen verbunden, die sich vor allem in den den falsch-positiven falsch-positiven Befunden Befunden dokumendokumentieren. Da artefiziell bedingte Änderungen der Absorptionswerte andererseits echte Läsionen verschleiern können, hat deren Identifizierung keinen so direkten Einfluß auf die Rate richtig-positiver Diagnosen. Die Tatsache, daß die genannten Artefakte zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Bildqualität und z. T. zu einer diagnostisehen schen Unbrauchbarkeit der Computertomogramme führen können (2, 3, 6, 8, 10, 12, 18, 21-24), wurde in der vorliegenden Arbeit berücksichtigt. Dies geschah aus zwei Gründen: 1)

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Fällen war das Computertomogramm wegen Artefakten nicht Fallen

Computertomographie der Leber

suchungen zu quantifizieren (im vorliegenden Kollektiv ca. 6%) und 2) um einen Vergleich mit bisher vorliegenden Ergebnissen anderer Autoren zu gestatten, die entweder über Unter-

suchungen an Scannern berichten, die eine Untersuchung in Atemstillstand erlauben (22, 12) oder die Artefakt-beeinträchtigte Untersuchungen von vornherein aus ihrer Studie ausschlossen (6). Für bioptisch gesicherte umschriebene Lebererkrankungen beträgt die in der Literatur bisher an sehr viel kleineren Patientengruppen bestimmte Sensitivität zwischen 84 und 94%, die Spezifität zwischen 78 und 100% (6, 12, 18, 19, 22).

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Roenrgenol.

127

(1976)

Der im untersuchten Kollektiv gefundene hohe absolute und höhere relative Prozentsatz korrekter Arrdiagnosen für raum-

69-74 BicHo, D. R., R. G. Levitt, B. A.

fordernde Prozesse beruht z. T. auf der Kenntnis klinisch-

puted tomography and radionuclide Imaging of the liver: a comparativc

anamnestischer Parameter und laborchemischer bzw. ser ologischer Testergebnisse (z. B. Differenzierung kleiner Zysten/kleincr Abszesse oder Echinokokkus alveolaris/Leberkarzinom),

spiegelt andererseits aber auch die Existenz typischer CTErscheinungsbilder wider. Die Sensitivitiit für hepatozelluläre Erkrankungen war im vor-

liegenden Kollektiv gering und entspricht den von anderen Autoren (12) mitgeteilten Ergebnissen. Es ist für die Zukunft zumindest denkbar, daß sich der Anteil richtig-positiver Diagnosen für eine Gruppe von Leberparenchymerkrankungen steigern läßt, da z. B. Kriterien zur Erkennung von Zirrhosen erst im Laufe der Erfahrung gesammelt wurden und Untersuchungen an schnellen Scannern eine höhere Zuverlässigkeit der Absorptionswertmessungen vor allem bei Fettlebern und Side-

rosen erwarten lassen. Für hepatozelluläre Erkrankungen scheint uns der vorrangige Wert der CT in der Ausschlußdiagnostik umschriebener Leberläsionen zu liegen, z.B. in der weiteren Abklärung szintigraphischer Speicherdefekte. Aufgrund der gefundenen hohen diagnostischen Treffsicherheit sowohl in bezug auf den Nachweis als auch den Ausschluß raumfordernder Prozesse in der Leber erscheint uns die CT eine wertvolle nicht-invasive Methode im Spektrum der verschiedenen existierenden Untersuchungsverfahren. Anhand quantitativer Vergleichsuntersuchungen an einem Computertomographen mit 4 sec Untersuchungszeit wird derzeit überprüft ob sich die diagnostische Treffsicherheit der Methode bei weiterer Verbesserung auf der technisch-apparativen Seite und mit zunehmender individueller Erfahrung der Untersucher noch steigern läßt. Der Einsatz der CT erscheint heute zumindest dann bereits gerechtfertigt, wenn mit Hilfe anderer nichtinvasiver Untersuchungsverfahren keine Klärung herbeizuführen ist.

Siegel, S. S. Sagel, R. J. Stanley: Comevaluation.

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Danksagung Die Autoren danken den überweisenden Ärzten für die Überlassung der klinischen Untersuchungsergebnisse und Verlaufsbeohachtungen. Sie danken besonders den Mitarbeitern in den verschiedenen Archiven, die ihre Arbeit so hilfreich unterstützt haben.

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Mills, S. R., J. L. Doppman, A.

Dr. Ulla Scherer Radiologische Klinik und Poliklinik der Universität München, Klinikum Grofhadern Marchioninisrr. 15, 8000 München 70

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um den Anteil der wegen Artefakten nicht verwertbaren Unter-

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Fortschr. Röntgenstr. 130, 5