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Fortschr. Röntgenstr. 126,6 (1977) 513-520 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Teil II: Pathologische Veränderungen Von F. Lohkamp, C. Claussen und H. Spenneberg 8 Abbildungen Institut fur Nuklearmedizin des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. K. E. Scheer), der Universitäts-Strahlenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. K. Zum Winkel) und der IJniversitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. H.-G. Boenninghaus)
Die Leistungsfähigkeit und Hauptaufgabe der Computertomographie in der Diagnostik gut- und bösartiger Prozesse des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs liegen in der möglichst genauen Bestimmung der Krankheitsausdehnung hinsichtlich der Therapieplanung, Prognose und vergleichenden Erfolgsbeurteilung kooperativer Studien. Der topographischen Onkologie steht in der SCCT eine neue gewichtige diagnostische Methode zur TNM-Klassifikation von Tumoren der Nase bzw. Nasennebenhöhlen und des Nasopharynx zur Verfügung. Insbesondere ermöglicht die computertomographisch überlagerungs- und störschattenfreie Darstellung der tiefliegenden Gesichtsschädelregionen eine präzisere Bestimmung der Tiefenausdehnung eines Tumors bzw. der Stadieneinteilung T2T4 als bisher. Die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die prätherapeutische TNM-Befunddokumentation nasomaxillarer Tumoren werden diskutiert. Bei frontobasalen Frakturen steht der Ausschluß einer Verletzung des Orbitainhalts, der Nachweis intrakraniell dislozierter Frakturfragmente bzw. eine Hirnbeteiligung mit und ohne Blutung im Vordergrund der computertomographischen Diagnostik. Auf eine Orbitabeteiligung verdächtige gut- bzw. bösartige Prozesse stellen eine entscheidende Indikation zur computertomographischen Abklärung dar. Die Computertomographie des mittleren und oberen Gesichtsschädels ist unter Berücksichtigung ihrer morphologischquantitativen Aussagefähigkeit mit Schwerpunkt auf der Lokalisation eines Prozesses gezielt anzuwenden und als ergänzende wie auch weiterführende Untersuchungsmethode kritisch synoptisch in die herkömmliche klinisch-endoskopische und röntgentomographische Diagnostik des Gesichtsschädels zu integrieren. Anknüpfend an unsere früheren Studien (1, 2, 3) beschäftigt sich dieser Beitrag zur Computertomographie des Gesichts-
schädels - nachfolgend von uns als SCCT (Splanchniocraniale Computertomographie) abgekürzt - mit Erkrankungen im nasomaxillaren, retromaxillaren und frontobasalen Bereich, wobei der diagnostische Schwerpunkt auf
Tumoren liegt. Mit Ausnahme der Nasenhöhle sind die unzugänglichen Regionen des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs im Gegensatz zum unteren Bereich der Kauebene mit ihren größtenteils inspizierbaren und palpaplen pathologischen Veränderungen - mit der herkömmlichen endoskopischen und röntgenologischen Diagnostik häufig nicht eindeutig abzuklären.
Computerized tomography of the facial skeleton (part II) Pathological changes
The value and main task of computerized tomography in the diagnosis of benign and malignant processes in the middle and upper facial skeleton lies in its accurate demonstration of the extent of the disease; this is important in relation to the planning of treatment, prognosis and to other complementary procedures. CT is a new and potent method for the TNM classification of tumours of the nose, paransal sinuses and nasal pharynx. The ability of the CT to demonstrate deeply situated structures in the face, without disturbing overlying shadows, makes precise staging of deep tumours possible, cg. stages T 2T 4. The consequences in terms of pre-treatment TNM classification are discussed. In cases of fronto-basal fractures, the CT will show particularly trauma to the orbital contents, intracranial displacement of bone fragments and cerebral trauma with or without bleeding. Suspicion of orbital involvement by benign or malignant disease is a definite indication for a CT examination. As regards the middle and upper facial skeleton, computer tomography provides information of a morphological and quantitative nature and aids in the localisation of lesions. It should be properly integrated into the conventional clinical, endoscopic and tomographic methods employed in the diagnosis of lesions of the facial skeleton. (F. St.)
Gutartige Prozesse A. Gutartige Tumoren, Entzündungen Bei klinisch vermuteten entzündlichen bzw. gutartig expandierenden Prozessen mit und ohne Knochenwanddestruktion läßt die röntgenologisch nach Art und Ausmaß beurteilbare Verschattung nicht immer eine eindeutige Diagnose
zu. Ein verminderter Luftgehalt, flach angelegte Nasennebenhöhlen bzw. ein ausgeprägtes Relief der Knocheninnenwände und erhebliche postoperative Veränderungen mit unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen nach Radikaloperationen können eine vieldeutige Verschattung hervorrufen, weswegen bei der Tumorsuche eine Verschattung
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in der verdächtigen Region nicht ohne weiteres mit dem vermuteten Tumor gleichzusetzen ist. Zu diesem differentialdiagnostischen Problem kann die Computertomographie
insofern beitragen, als sich mit ihrer Hilfe die röntgeno-
Sekret) Höhleninhalt differenzieren läßt. Die hohe computertomographische Nachweisempfindlichkeit für Stoffe hoher Ordnungszahl, wie z. B. das Kalzium der Knochensubstanz, hat einen großen diagnostischen Wert für die Erkennbarkeit von Demineralisationen bzw. Destruktionen oder auch Sklerosierungen der Knochenwände, was vor allem in Verbindung mit der computertomographischen Darstelibarkeit von Weichteilstrukturen bzw. gewebsäquivalentem Substrat f ür die Differentialdiagnose zwischen Tumor und entzündlicher Erkrankung von entscheidender Bedeutung ist. Bei mit Wanddestruktion einhergehenden massiven Entzündungsprozessen und schnell sich vergrößernden Mukozelen der Nasennebenhöhlen (Abb. 1 und 2) spricht die relativ gute Abgrenzbarkeit der pathoMukozele der rechten Kieferhöhle: Ausdehnung in die Nasenhöhle und Einbruch durch die dorsolaterale Kieferhöhlenwand in den Retromaxillarraum; durch dünnen, konvexbogigen Randsaum vom Spatium interfasciale infratemporale abgrenzbar. Abb. 1.
logischen Veränderungen von den benachbarten Strukturen für Gutartigkeit des Prozesses. Gelegentlich kann bei polypenartigen, in großer Ausdehnung vermuteten Neubildungen der Nasennebenhöhlen eine zusätzliche computertomo-
Abb. 2 ad. Mukozele der rechten Stirnhöhle, operativ bestätigt.
Abb. 2a.Transversalschicht durch die Stirnhöhle: ortsfremdes Gewebe in der rechten Stirnhöhle, Stirnhöhlenseptum erhalten. Rechte Stirnhöhle verglichen mit links insgesamt kleiner, Temporalbucht angeschnitten.
Abb. 2b. Transversalschicht durch die obere rechte Orbita. Knochenzerstörung des orbitalen Stirnbeinanteils, Einbruch der Mukozele in den medialen Abschnitt der rechten
Orbita und das rechte vordere Siebbein. Scharf konvexbogige Begrenzung der Muko-
zele nach lateral, Verdrängung des Bulbus nach vorn und lateral, gestreckter Verlauf des Sehnerven.
Abb. 2e. Frontalschicht dicht hinter der lateralen Orbitakontur. Zerstörung der medialen Orbitawand und des nasalen Stirnbeinanteils. Ausdehnung der Mukozele in den me-
dialen Orbitaabschnitt (nach lateral scharf konvexbogig begrenzt) in das rechte Siebbein und die rechte Nasenhöhle.
Abb. 2d. Frontalschicht in der Orbiraeingangsebene. Rechte Stirnhöhle vollständig mit ortsfremdem Gewebe ausgefüllt, Knochen-
zerstörung im medialen Bereich des Margo supraorbitalis.
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logisch nachweisbare Verschattung entsprechend ihren Absorptionswerten bzw. ihres Absorptionsmusters in Luft und gewebsäquivalenten (Schleimhautschwellungen, gestautes
Abb. 3a
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Abb.3c
Abb.3b
Abb. 3 ac. Ausgedehnte Schleimhautpolyposis, ausgehend vom Siebbein, operativ bestätigt. - Abb. 3 a. Transversalschicht durch das Siebbein. Siebbeinzellen bds. mit polypöser Schleimhaut ausgefüllt, rechts mit Ausdehnung in die Keilbeinhöhle, Knochenwände intakt. - Abb. 3 b. Frontalschicht durch die Keilbeinhöhle. Rechte Keilbeinhöhle von polypöser Schleimhaut ausgefüllt, kein flüssiges Sekret nachweisbar. Artefaktauslösende Zahnplombe linker Unterkiefer. - Abb. 3e. Frontalschnitt durch die vorderen Siebbeinzellen. Ausdehnung der Schleimhautpolyposis des Siebbeines in die Nasenhöhle.
graphische Abklärung von Primärsitz und Ausdehnung der Schleimhautveränderungen aus differentialdiagnostischen Gründen erforderlich werden. Als Beispiele seien die aus dem Siebbein kommenden ,,Nasenpolypen" (Abb. 3) sowie der als Epipharynxtumor imponierende Choanalpolyp (Abb. 4) genannt.
vieler Chirurgen gegenüber eingreifenden Behandlungs-
methoden (9). Die häufig als chronisch-entzündliche Erkrankung verkannten malignen Prozesse werden mit einer durchschnittlich sechsmonatigen (10) Verzögerungszeit diagnostiziert.
Der Anteil der Kieferhöhlenmalignome an den malignen Prozessen der Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle beB. Frontobasale Verletzungen trägt mindestens 80% (10). Nur 25% dieser KieferhöhlenDie diagnostische Hilfe der Computertomographie bei der malignome bleiben auf die Kieferhöhle beschränkt. Die Beurteilung frontobasaler Frakturen beruht auf der über- vom Primärsitz des Tumors abhängige Ausbreitung, die in sichtlichen Darstellbarkeit der Lamina cribrosa, des Daches jede Richtung des vorgegebenen Höhlensystems möglich der Siebbeinzellen, der Stirnhöhle mit ihren Septen und ist, kann sowohl durch Zerstörung der Knochenwände als Buchten, insbesondere den Temporalbuchten, sowie auf auch durch zahlreiche Foramina und Fissuren der begrender guten Darstellbarkeit der knöchernen Orbita einschließ- zenden Knochen des Nasennebenhöhlensystems erfolgen, lich intraorbitaler Strukturen. Bei frontobasalen Trümmerferner perineural, vaskulär und lymphatisch zur Infiltration frakturen mit Impression des Stirnbeins (Typ I nach Escher, der verschiedenen Nachbarstrukturen führen (Abb. 6). 1969 [4]) lassen sich computertomographisch dislozierte Conley (11) gibt für die Häufigkeit der Ausbreitungswege Fragmente (Abb. Sa) der Stirnhöhlenhinterwand und eine folgende Werte an: 45% orbitale, 80% nervale Infiltration begleitende Hirntraumatisierung (Abb. Sb) mit oder ohne und in 10% Ausdehnung des malignen Prozesses in RichBlutung gut darstellen. Die frontobasalen Frakturen mit tung der Laminae pterygoideae. Relativ häufig - nach Orbitabeteiligung (latero-orbitale Fraktur, Typ IV nach Wustrow (12) in 29,6% der Fälle - ist eine TumorausbreiEscher (S), Orbitafraktur nach Boenninghaus [6, 7]) stellen tung im maxillo-ethmoidalen Winkel nachweisbar, wobei eine Indikation zur computertomographischen Abklärung sich der Ausgangspunkt des Tumors nicht mehr eindeutig einer Verletzung des Orbitainhalts dar. bestimmen läßt. 1m Computertomogramm wird das über-
Bösartige Prozesse 1. Nasennebenhö bien
Die Häufigkeit der malignen raumfordernden Prozesse in dieser Region liegt zwischen 0,2 und 0,8% aller Malignome und 3% der bösartigen Tumoren des oberen Atmungs- und Verdauungstrakts (8). Die Prognose bzw. die Spätergebnisse dieser für Chirurgen und Radiotherapeuten gleichermaßen äußerst problematischen Malignome gelten im Vergleich zu
anderen Tumoren des Kopfes und Halses allgemein als schlecht. Als Gründe hierfür werden angeführt: 1. das fortgeschrittene Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose. 2. die komplizierten anatomischen Verhältnisse, 3. die Abneigung
greifende Wachstum des Kieferhöhlenmalignoms frühestens durch die Absorptionsminderung der destruktiv veränderten Kieferhöhlenwand erkennbar. Bei einer Tumorausbreitung
nach dorsolateral in den Retromaxillarraum infiltriert das Tumorgewebe zunächst die mit lockerem Bindegewebe erfüllten, teilweise Nerven und Gefäße enthaltenden Zwischenräume (Spatia), später auch die widerstandsfähigeren Muskelstrukturen; dadurch schwindet die Absorptionsdifferenz zwischen retromaxillären Muskelstrukturen und cornputertomographisch sich hypodens darstellenden Spatia. Die Ausdehnung der Tumorinfiltration läßt sich durch die Absorptionsdifferenz zu dem nicht infiltrierten umgebenden
Gewebe und an der Auslöschung der normalen anatomischen Weichteilstrukturen des Retromaxillarraumes erken-
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Abb. 4 ad. Choanalpolyp links, operativ bestätigt; endoskopisch zunächst Verdacht
Abb. 4a. Frontalschicht durch den Epipharynx. Scharf begrenzter, dem weichen Gaumen haibkugelig aufsitzender Tumor.
Abb. 4b. Frontalschicht durch die linke Choane, Tumor vom weichen Gaumen abgrenzbar.
Abb. 4c.
Transversalschicht dicht oberhalb
weichen Gaumens Im Nasopharynx links rundlicher Tumor (Durchmesser ca. des
3,3 cm) abgrenzbar mit strangförmigen Adhäsionen zur dorsalen Pharynxwand.
Abb. 4d. Transversalschicht durch dic unteren Nasenmuscheln. Klöppelartige Auf-
treibung der hinteren linken Nasenmuschel mit Adhäsion zur dorsalen Pharynxwand, Sekretstau (Flüssigkeitsspiegel) Kieferhöhle.
nen (Abb. 7). Ein Tumoreinbruch in die Fossa pterygopalatina ist somit nicht erst bei destruktiven Veränderungen der benachbarten Knochenstrukturen (dorsomediale Kieferhöhlenwand, Processus pterygoideus), sondern bereits bei im Seitenvergleich signifikant verändertem Absorptionsmuster der angrenzenden Weichteilstrukturen mit gro1er Wahrscheinlichkeit anzunehmen.
der linken
Nasenhö hie
In der Regel lassen sich pathologische Prozesse der Nasenhöhle endoskopisch und röntgenologisch ausreichend beurteilen. In Einzelfällen mit röntgentomographisch nicht eindeutig abgrenzbaren Verschattungen und destruktiven Knochenveränderungen, die für einen örtlich übergreifenden Krankheitsprozeß sprechen, kommt eine computertomographische Abgrenzung des expansiven Prozesses in Frage
2. Siebbein
Die Häufigkeit primärer Siebbeintumoren wird mit ca. 5% (13, 10) angegeben. Häufig handelt es sich jedoch bei Siebbeintumoren um sekundäre Tumoren, die aus der Nase, der Keilbeinhöhle oder aus dem Epipharynx in das Siebbein vorgedrungen sind. Computertomographisch stellen sich normalerweise die feinseptierten Siebbeinzellen lufthaltig dar. Mit gewebsäquivalentem Substrat gefüllte Siebbeinzellen bei allseits gut abgrenzbaren Knochenstrukturen sprechen für chronisch-entzündliche Veränderungen, die durch ein Sekretstau infolge ungünstiger Abflußbedingungen unterhalten werden. Das gleiche gilt für entzündliche Veränderungen der Stirn- und Keilbeinhöhle. Zur Lokalisation des primären Sitzes sekundärer Siebbeintumoren ist eine vollständige Durchschichtung des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs erforderlich.
Nasenrachenraum Die Bedeutung der computertomographischen Bestimmung von Sitz und Ausdehnung eines Prozesses für die Differen-
tialdiagnose primärer (Abb. 8a und b) und sekundärer Tumoren des Epipharynx (Polypen, Mukozelen des Keilbeins, basale Enzephalozelen) wurde bereits im Zusammenhang mit Siebbeintumoren erwähnt. Das im transversalen Computertomogramm darstellbare Profil der seitlichen Epi-
pharynxwände - gekennzeichnet durch Tubenöffnung bzw. Wulst und Recessus pharyngeus (Rosenmüilersche Grube) - zeigt häufig eine weitgehende Symmetrie beider Seiten. Die interindividuell variierende Ausprägung des Wandproflls, Schleimauflagerungen und entzündliche Verschwellungen sind differentialdiagnostisch bei der pathologischen Bewertung einer Asymmetrie der seitlichen Epi-
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auf Epipharynxtumor.
Abb. Sa
Abb. Sb
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Abb. Sc
Abb. Sac. Zustand nach nichtbehandelter Impressionsfraktur des Stirnbeins links. - Abb. Sa. Transversalschicht durch die obere Stirnhöhlenregion. Ca. 4cm breites, 8 mm eingedrücktes Knochenfragment an der oberen Stirnhöhlengrenze links. - Abb. Sb. Transversalschicht, 13 mm höher als b) links frontal, kalottennahe, nicht vermutete, posttraumatische Subarachnoidalzyste von ca. 2,5 cm. Abb. Sc. Frontalschicht durch die vordere Stirnhöhle. Dreieckförmiges, ca. 4 x 5 cm grol3es eingedrücktes Knochenstück links fron-
tal, die kraniale Stirnhöhlengrenze einbeziehend.
pharynwand im Transversaltomogramm zu berücksichtigen.
Ein computertomographisch brauchbares morphologischquantitatives Kriterium für die Beurteilung eines primären oder sekundären malignen Epipharynxprozesses ist eine Asymmetrie der seitlichen Epipharynxwand, die mit einer Begradigung bzw. Vorwölbung der Wandkonturen bei gleichzeitiger Veränderung der Begrenzungslinien und Absorptionsverhältnisse der parapharyngealen Strukturen (Spatium parapharyngeum, Musculus pterygoideus medialis und lateralis) einhergeht. Analog sind die Strukturzeichnung, Symmetrie- und Absorptionsverhältnisse im Bereich der dorsalen Epipharynxwand zu beurteilen. Im transversalen
und frontalen Computertomogramm kann die mit oder ohne Zerstörung des Pterygoidfortsatzes erfolgende seitliche Tumorausbreitung in den Retromaxillarraum und die intrakranielle Tumorinvasion über das knöcherne Rachendach in die Keilbeinhöhle nachgewiesen werden. S. Ketromaxillärer Tumoreinbruch Die therapeutisch folgenschwere Tumorinvasion des Retromaxillarraumes kann röntgenologisch indirekt an den destruktiven Veränderungen des Pterygoidfortsatzes, der dorsolateralen Kieferhöhlenwand, der hinteren lateralen Nasenwand, des großen Keilbeinflügels und des Bodens der mitt-
Körpergewicht, Bolusinjektion oder Dauertropfinfusion) kein signifikantes Kontrastmittelenhancement von Tumorgewebe
erzielen. Die mehrfach erwähnten, der Tumorinfiltration wenig Widerstand bietenden Spatia sind bevorzugte Ausbreitungswege maligner Prozesse. Das Spatium parapharyngeum kann den Tumoren des Nasen-Racheriraumes und den
nach dorsal über den Epipharynx vordringenden Nasennebenhöhlentumoren als Ausbreitungsweg dienen; es kommuniziert mit der Fossa retromandibularis und dem Spatium infratemporale. Im Spatium interfasciale infratemporale ein Bindegewebsraum innerhalb des Spatium craniovertebrale mit Ausdehnung zur Schädelbasis - ist durch das dort einmündende Foramen ovale und spinae mit den hindurchtre-
tenden Strukturen (N. mandibularis, A. meningea) eine perineurale bzw. vaskuläre Tumorausbreitung in die mittlere Schädelgrube möglich (12). Weitere für das Verständnis der Tumorausbreitung wichtige Verbindungen sind die Kommunikation des Spatium infratemporale nach dorsal mit der Fossa retromandibularis, nach anterolateral mit der Fossa
pterygoplatina und nach kranial mit der Fissura orbitalis spheno-maxillaris. Der Nachweis der Tumorinfiltration in der genannten nerven- und gefäßführenden Spatia kann im Einzelfall eine unklare nerval wie vaskulär bedingte Symptomatik erklären und prognostische Hinweise für Kom-
leren Schädelgrube erkannt werden. Computertomographisch läßt sich das Tumorgewebe direkt abgrenzen. Wie bereits erwähnt, werden durch das häufig geringgradig
plikationen wie Nervenlähmungen und Arrosionsblutungen
hyperdense Tumorgewebe die natürlichen Absorptionsdifferenzen zwischen den retromaxillären Muskelstrukturen und den Spatia aufgehoben. Computertomographisch ist der infiltrierte Bereich des Retromaxillarraumes daher durch eine Strukturauslöschung gekennzeichnet. Versuche zur Kontrastmittelverstärkung bei retromaxillärer Tumorbeteiligung erlauben noch kein abschließendes Urteil. Nach unseren bisherigen Erfahrungen (seit April 1976) läßt sich im Gesichtsschädelbereich im Gegensatz zum Hirngewebe durch intravenöse Kontrastmittelgaben (60% iges wasserlösliches jodhaltiges Kontrastmittel in einer Dosierung von 1 ml/kg
Diskussion
liefern.
Im Gegensatz zur computerisierten Hirnschädeldiagnostik ist nach unseren bisherigen Erfahrungen die Hauptaufgabe der Computertomographie des Gesichtsschädels (SCCT) nicht darin zu sehen, pathologische Veränderungen, insbesondere Tumoren primär nachzuweisen, sondern vordiagnostizierte, jedoch nicht eindeutig geklärte Befunde
hinsichtlich Form, Lage, Ausdehnung und substantiellstruktureller Beschaffenheit (Absorptionswerte/Muster) weiter abzuklären. Daraus ergibt sich, daß vordiagnostizierte,
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Abb. 6 ae. Ausgedehntes Zylindrom der rechten Kieferhöhle.
Abb. 6 ad. Sukzessive Transversalschicht-
Abb.6a
Abb.6b
Abb. 6e
Abb. 6d
gutartige Prozesse der mittleren und oberen Etage des Gesichtsschädels mit Ausnahme von sekundär auf die Orbita übergreifenden Erkrankungen und frontobasalen Traumen bzw. posttraumatischen Folgezuständen nur bei differentialdiagnostischer Relevanz der o. g. morphologisch-quantitativen Kriterien für eine SCCT in Frage kommen. Aufgrund der guten Darstellbarkeït der Orbita einschließlich intraorbitaler Strukturen und angrenzender Nasenneben-
höhlen im frontalen und transversalen Computertomogramm ist bei gut- und bösartigen, auf die Orbita übergreifenden Prozessen eine SCCT absolut indiziert.
Frontalschicht durch den Retromaxillarraum. Ausbreitung des Tumors in allen Etagen des Gesichtsschädels.
Abb. 6e.
Die SCCT wird - bei Anwendung des TNM-Systems in der topographischen Onkologie des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs - den Sicherungsgrad C2 (gemäß UICC [14, 151 der Grad der diagnostischen Sicherheit, gestützt auf spezielle klinische Hilfsmittel wie Röntgen, Endoskopie) der Befunderhebung der T-Kategorie nasomaxillarer und nasopharyngealer Tumoren aufhärten bzw. eine genauere Festlegung der Tumorstadien ermöglichen, da sich im Gegensatz zur herkömmlichen Röntgendiagnostik das vom Tumor infiltrierte Areal direkt und metrisch meßbar eingrenzen läßt und auch der bisher diagnostisch
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serie: Ausgedehnte Tumorausbreitung in den
gesamten Retromaxillarraum und den Epipharynx, nach medial zur Nasenhöhle scharf begrenzt, ferner in die rechte Keilbeinhöhle, Zerstörung der Schädelbasis mit Einbruch in die mittlere Schädelgrube. Tumorinfiltration der rechten Orbita, Kunststoffplastik (/) im Bereich des rechten Orbitabodens.
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kalkungsbezirke, wahrscheinlich regressiv bedingt. Abb. 7b. Frontaischnitt durch den dorsalen Retromaxillarraum. Tumorgewebe nach me-
dial zum Spatium parapharyngeum gut abgrenabar, Verdrängung der rechten lateralen Pharynxwand nach medial. Anschnittsphänomen des rechten aufsteigenden Kieferastes mit vorgetäuschter Unterbrechung, in der Transversalschicht nicht nachweisbar. Intratumorale Verkalkungsbezirke. Abb. 8a und b. Epipharynxkarzinom rechts.
-- Abb. 8 a. Transversalschicht in Höhe des
weichen Gaumens. Rechts dem weichen Gaumen aufsitzender rundlicher, abgrenzbarer Tumor mit maximal 6,6 cm x 6,2 cm x 1,2 cm Ausdehnung, nach dorsal bis zum Atlasbogen reichend und ins Spatium parapharyngeum rechts. Ca. 4 mm rundlicher, hypodenser Defekt 2 cm rechts paramedian: Anschnittphänomenen der Seitlichen Epipharynxhöhle (lufrhaltig, hypodens). Abb. 8 b.
Frontaischnitt durch den Epi- -* pharynx: höckerartig vorspringender Tumor im rechten Recessus pharyngeus. Struktur-
auslöschung im Bereich des rechten Gaumenbogens und des Spatium parapharyngeum. Im Bereich des oberen Epipharynx dorsolaterale Pharynxmuskulatur angeschnitten.
schwer zugängliche Tiefenbereich des
Gesichtsschädels
(Retromaxillarraum mit Fossa pterygopalatina, Siebbein/ Keilbeinübergangsbereich,
Retroorb ita)
morphologisch-
quantitativ sicherer beurteilt werden kann. Die computertomographisch bessere Darstelibarkeit der genannten Regionen wird vor allem eine präzisere Unterscheidung der Tumorstadien T2 bis T4 ermöglichen, was für die Frage der Operabilität bei gegebener Operationsfïihigkeit entscheidend
ist. Die durch die SCCT erstmals diagnostisch direkt darsteilbare und metrisch meßbare Tumorausdehnung im Tiefenbereich des Gesichtsschädels ist unserer Ansicht nach aus nosologischen und prognostischen Gründen bzw. im Hinblick auf die statistische Vergleichsmöglichkeit bei der prätherapeutischen TNM-Klassifizierung der Befunde im TNM-Erhebungsbogen (Schwab [16]) zukünftig zu berücksichtigen. Unser Diskussionsvorschlag zur Ergänzung der prätherapeutischen Befunddokumentation betrifft dementsprechend bei der Klassifizierung der Tumoren der inneren Nase und der Nebenhöhlen. 1. Eine genauere Differenzierung des Lokalisationsschlüssels (Schwab, der Kategorie T3 bzw. T4 hinsichtlich einer Tumor-
beteiligung der Orbita und des Retromaxillarraumes. Die Verschlüsselung dieser Region könnte durch die endstelligen Ziffern des Lokalisationsschlüssels erfolgen.
2. Die zusätzliche Einführung anatomisch-topographischer bzw. computertomographischer Lokalisationsschemata zur Dokumentation der Tiefenausdehnung eines Tumors durch ein schematisiertes transversales bzw. frontales Computertomogramm des Retromaxillarraumes. Die sich computertomographisch für den Nasopharynx ergebenden Modifikationen des Lokalisationsschlüssels der T3T4 Kategorien bzw. die Ergänzung des bisherigen Lokalisationsschemas (frontaler und seitlicher Schnitt) durch ein Transversaltomogramm betreffen die postero-superiore und laterale (retromaxilläre) Nachbarregion. Im Bereich des Oropharynx erscheint computertomographisch eine Differenzierung des Lokalisationsschlüssels (Schwab) in der T3Kategorie nur für die retro- bzw. parapharyngeale Ausbreitung einschließlich der Fossa pterygopalatina sinnvoll, da eine kraniale Ausbreitung in den Nasopharynx endoskopisch erfaßbar ist. Die computertomographische Diagnostik wird vorerst keine Bedeutung für die Klassifizierung der N-Kategorien im Bereich des Gesichtsschädels erlangen, da eine Abgrenzung der versteckt liegenden Lymphknoten dieser Region im Nativscan nicht möglich ist und nur nach selektiver, lymphogener Kontrastmittelaufnahme und bei Verbesserung des computertomographischen Auflösungsvermögens Aussicht auf Erfolg hat.
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Abb. 7a und b. Histologisch gesichertes Fibrosarkom der Parotis mit Einbruch in den Retromaxillarraum. Abb. 7a. Transversalschicht durch den Retromaxillarraum. Auslöschung der retromaxillären Muskelstrukturen durch hyperdenses Tumorgewebe. Vorderer Abschnitt des Spatium interfasciale infratemporale und Spatium parapharyngeum noch nicht infiltriert. Rostral des Processus styloideus Ver-
H. Weissleder und H. Kiefer
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Inwieweit eine computertomographische Differenzierung
der Tumorausbreitung für die individuelle Behandlungsplanung praktisch sinnvoll ist, z. B. hinsichtlich der Frage der Operabilität ausgewählter operationsfähiger T4-Erkrankungsfälle, kann nur durch einen Erfahrungsaustausch nach mehrjähriger klinischer Erprobung entschieden werden. Bei der Indikationsstellurig zur computertomographischen Diagnostik fronto-basaler Frakturen ist in Kenntnis der Leistungsfähigkeit der Röntgen- und computertomographischen Diagnostik und im Sinne einer gezielten, insbesondere präoperativ zeitsparenden Diagnostik im Einzelfall zu prüfen, welche zusätzliche Information hinsichtlich des operativen Vorgehens sowie der Zeitplanung und Zuständigkeit bei interdisziplinärer Zusammenarbeit (6) durch eine com-
putertomographische Abklärung gewonnen werden kann. Ohne einer systematischen Vergleichsstudie zwischen Röntgen- und Computertomographie vorgreifen zu wollen,
Literatur Lohkamp, F., C. Claussen: Consputertomographie des GesichtsschadeIs. Darstelibarkeit bestimmter Struk-
turen und tiefer Regionen. Fortschr. Röntgenstr. (angenommen Okt. 1976). Thieme, Stuttgatt
Lohkamp, F., C. Claussen: Hirnund Gesichtsschädeldiagnostik mit dem Ganzkörpercomputertomographen. Röntgenpraxis (im Druck). Hitzel, Stuttgart Claussen, C., F. Lohkamp, H. Spenneberg, A. Krastel, R. Singer: Vortrag 2. Kongreß der Internationalen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie. 1.-3. September 1976,
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Arnal, M.
L., Dold,
C. Th.
Ehlers, E. Gögler, H. Hamperl, K. Karrer, G. Oberhoffer, G. Ott, W.
weisen jedoch unsere bisherigen Untersuchungen darauf
nen frontobasalen Frakturen. Mschr.
Pascher, A. Proppe, O. Scheibe, E.
Ohrenheilk. 105 (1971) 144
hin, daß die im Vergleich zur Röntgentomographie geringere
Boenninghaus, H.-G.: Rhinochirurgische Aufgaben bei der Chirurgie des an die Schädelbasis angrenzenden
Schmolling, B. Spiessl, R. Thurnayer, E. P. Wildner: Zur Klassifizierung der
computertomographische Abbildungsschärfe und die bei unserem Ganzkörperscanner derzeit nur verfügbare, relativ große Schichtdicke von 13 mm die Erkennbarkeit wenig ausgeprägter Knochenstrukturveränderungen wie Arrosionen bzw. porotische Auflockerungen wesentlich begrenzen.
Hieraus und aus den dargelegten Vorteilen der computertomographischen morphologisch-quantitativen Information
ergibt sich insgesamt, daß auch bei der gegenwärtigen Abbildungsgüte des computertomographischen Bilderzeugungssystems von der Computertomographie bei sinnvoller Ergänzung durch eine gezielte Röntgentomographie wesentliche Fortschritte in der Gesichtsschädeldiagnostik - haupt-
sichtlich in topographisch-onkologischer Hinsicht - zu erwarten sind.
Gesichtsschädel. Arch. Oto-RhinoLaryng. )Kongreßbericht). SpringerVerlag 207 (1974) 1 Boenninghaus, H.-G.: Blow-out
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Dr. F. Lohkamp, Inst. f. Nuklearmedizin des Deutschen Krebsforschungszentrums, Postfach 101949, 6900 Heidelberg 1
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Fortschr. Röntgenstr. 126,6 (1977) 513-520 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Teil II: Pathologische Veränderungen Von F. Lohkamp, C. Claussen und H. Spenneberg 8 Abbildungen Institut fur Nuklearmedizin des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. K. E. Scheer), der Universitäts-Strahlenklinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. K. Zum Winkel) und der IJniversitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. H.-G. Boenninghaus)
Die Leistungsfähigkeit und Hauptaufgabe der Computertomographie in der Diagnostik gut- und bösartiger Prozesse des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs liegen in der möglichst genauen Bestimmung der Krankheitsausdehnung hinsichtlich der Therapieplanung, Prognose und vergleichenden Erfolgsbeurteilung kooperativer Studien. Der topographischen Onkologie steht in der SCCT eine neue gewichtige diagnostische Methode zur TNM-Klassifikation von Tumoren der Nase bzw. Nasennebenhöhlen und des Nasopharynx zur Verfügung. Insbesondere ermöglicht die computertomographisch überlagerungs- und störschattenfreie Darstellung der tiefliegenden Gesichtsschädelregionen eine präzisere Bestimmung der Tiefenausdehnung eines Tumors bzw. der Stadieneinteilung T2T4 als bisher. Die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die prätherapeutische TNM-Befunddokumentation nasomaxillarer Tumoren werden diskutiert. Bei frontobasalen Frakturen steht der Ausschluß einer Verletzung des Orbitainhalts, der Nachweis intrakraniell dislozierter Frakturfragmente bzw. eine Hirnbeteiligung mit und ohne Blutung im Vordergrund der computertomographischen Diagnostik. Auf eine Orbitabeteiligung verdächtige gut- bzw. bösartige Prozesse stellen eine entscheidende Indikation zur computertomographischen Abklärung dar. Die Computertomographie des mittleren und oberen Gesichtsschädels ist unter Berücksichtigung ihrer morphologischquantitativen Aussagefähigkeit mit Schwerpunkt auf der Lokalisation eines Prozesses gezielt anzuwenden und als ergänzende wie auch weiterführende Untersuchungsmethode kritisch synoptisch in die herkömmliche klinisch-endoskopische und röntgentomographische Diagnostik des Gesichtsschädels zu integrieren. Anknüpfend an unsere früheren Studien (1, 2, 3) beschäftigt sich dieser Beitrag zur Computertomographie des Gesichts-
schädels - nachfolgend von uns als SCCT (Splanchniocraniale Computertomographie) abgekürzt - mit Erkrankungen im nasomaxillaren, retromaxillaren und frontobasalen Bereich, wobei der diagnostische Schwerpunkt auf
Tumoren liegt. Mit Ausnahme der Nasenhöhle sind die unzugänglichen Regionen des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs im Gegensatz zum unteren Bereich der Kauebene mit ihren größtenteils inspizierbaren und palpaplen pathologischen Veränderungen - mit der herkömmlichen endoskopischen und röntgenologischen Diagnostik häufig nicht eindeutig abzuklären.
Computerized tomography of the facial skeleton (part II) Pathological changes
The value and main task of computerized tomography in the diagnosis of benign and malignant processes in the middle and upper facial skeleton lies in its accurate demonstration of the extent of the disease; this is important in relation to the planning of treatment, prognosis and to other complementary procedures. CT is a new and potent method for the TNM classification of tumours of the nose, paransal sinuses and nasal pharynx. The ability of the CT to demonstrate deeply situated structures in the face, without disturbing overlying shadows, makes precise staging of deep tumours possible, cg. stages T 2T 4. The consequences in terms of pre-treatment TNM classification are discussed. In cases of fronto-basal fractures, the CT will show particularly trauma to the orbital contents, intracranial displacement of bone fragments and cerebral trauma with or without bleeding. Suspicion of orbital involvement by benign or malignant disease is a definite indication for a CT examination. As regards the middle and upper facial skeleton, computer tomography provides information of a morphological and quantitative nature and aids in the localisation of lesions. It should be properly integrated into the conventional clinical, endoscopic and tomographic methods employed in the diagnosis of lesions of the facial skeleton. (F. St.)
Gutartige Prozesse A. Gutartige Tumoren, Entzündungen Bei klinisch vermuteten entzündlichen bzw. gutartig expandierenden Prozessen mit und ohne Knochenwanddestruktion läßt die röntgenologisch nach Art und Ausmaß beurteilbare Verschattung nicht immer eine eindeutige Diagnose
zu. Ein verminderter Luftgehalt, flach angelegte Nasennebenhöhlen bzw. ein ausgeprägtes Relief der Knocheninnenwände und erhebliche postoperative Veränderungen mit unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen nach Radikaloperationen können eine vieldeutige Verschattung hervorrufen, weswegen bei der Tumorsuche eine Verschattung
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in der verdächtigen Region nicht ohne weiteres mit dem vermuteten Tumor gleichzusetzen ist. Zu diesem differentialdiagnostischen Problem kann die Computertomographie
insofern beitragen, als sich mit ihrer Hilfe die röntgeno-
Sekret) Höhleninhalt differenzieren läßt. Die hohe computertomographische Nachweisempfindlichkeit für Stoffe hoher Ordnungszahl, wie z. B. das Kalzium der Knochensubstanz, hat einen großen diagnostischen Wert für die Erkennbarkeit von Demineralisationen bzw. Destruktionen oder auch Sklerosierungen der Knochenwände, was vor allem in Verbindung mit der computertomographischen Darstelibarkeit von Weichteilstrukturen bzw. gewebsäquivalentem Substrat f ür die Differentialdiagnose zwischen Tumor und entzündlicher Erkrankung von entscheidender Bedeutung ist. Bei mit Wanddestruktion einhergehenden massiven Entzündungsprozessen und schnell sich vergrößernden Mukozelen der Nasennebenhöhlen (Abb. 1 und 2) spricht die relativ gute Abgrenzbarkeit der pathoMukozele der rechten Kieferhöhle: Ausdehnung in die Nasenhöhle und Einbruch durch die dorsolaterale Kieferhöhlenwand in den Retromaxillarraum; durch dünnen, konvexbogigen Randsaum vom Spatium interfasciale infratemporale abgrenzbar. Abb. 1.
logischen Veränderungen von den benachbarten Strukturen für Gutartigkeit des Prozesses. Gelegentlich kann bei polypenartigen, in großer Ausdehnung vermuteten Neubildungen der Nasennebenhöhlen eine zusätzliche computertomo-
Abb. 2 ad. Mukozele der rechten Stirnhöhle, operativ bestätigt.
Abb. 2a.Transversalschicht durch die Stirnhöhle: ortsfremdes Gewebe in der rechten Stirnhöhle, Stirnhöhlenseptum erhalten. Rechte Stirnhöhle verglichen mit links insgesamt kleiner, Temporalbucht angeschnitten.
Abb. 2b. Transversalschicht durch die obere rechte Orbita. Knochenzerstörung des orbitalen Stirnbeinanteils, Einbruch der Mukozele in den medialen Abschnitt der rechten
Orbita und das rechte vordere Siebbein. Scharf konvexbogige Begrenzung der Muko-
zele nach lateral, Verdrängung des Bulbus nach vorn und lateral, gestreckter Verlauf des Sehnerven.
Abb. 2e. Frontalschicht dicht hinter der lateralen Orbitakontur. Zerstörung der medialen Orbitawand und des nasalen Stirnbeinanteils. Ausdehnung der Mukozele in den me-
dialen Orbitaabschnitt (nach lateral scharf konvexbogig begrenzt) in das rechte Siebbein und die rechte Nasenhöhle.
Abb. 2d. Frontalschicht in der Orbiraeingangsebene. Rechte Stirnhöhle vollständig mit ortsfremdem Gewebe ausgefüllt, Knochen-
zerstörung im medialen Bereich des Margo supraorbitalis.
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logisch nachweisbare Verschattung entsprechend ihren Absorptionswerten bzw. ihres Absorptionsmusters in Luft und gewebsäquivalenten (Schleimhautschwellungen, gestautes
Abb. 3a
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Abb.3c
Abb.3b
Abb. 3 ac. Ausgedehnte Schleimhautpolyposis, ausgehend vom Siebbein, operativ bestätigt. - Abb. 3 a. Transversalschicht durch das Siebbein. Siebbeinzellen bds. mit polypöser Schleimhaut ausgefüllt, rechts mit Ausdehnung in die Keilbeinhöhle, Knochenwände intakt. - Abb. 3 b. Frontalschicht durch die Keilbeinhöhle. Rechte Keilbeinhöhle von polypöser Schleimhaut ausgefüllt, kein flüssiges Sekret nachweisbar. Artefaktauslösende Zahnplombe linker Unterkiefer. - Abb. 3e. Frontalschnitt durch die vorderen Siebbeinzellen. Ausdehnung der Schleimhautpolyposis des Siebbeines in die Nasenhöhle.
graphische Abklärung von Primärsitz und Ausdehnung der Schleimhautveränderungen aus differentialdiagnostischen Gründen erforderlich werden. Als Beispiele seien die aus dem Siebbein kommenden ,,Nasenpolypen" (Abb. 3) sowie der als Epipharynxtumor imponierende Choanalpolyp (Abb. 4) genannt.
vieler Chirurgen gegenüber eingreifenden Behandlungs-
methoden (9). Die häufig als chronisch-entzündliche Erkrankung verkannten malignen Prozesse werden mit einer durchschnittlich sechsmonatigen (10) Verzögerungszeit diagnostiziert.
Der Anteil der Kieferhöhlenmalignome an den malignen Prozessen der Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle beB. Frontobasale Verletzungen trägt mindestens 80% (10). Nur 25% dieser KieferhöhlenDie diagnostische Hilfe der Computertomographie bei der malignome bleiben auf die Kieferhöhle beschränkt. Die Beurteilung frontobasaler Frakturen beruht auf der über- vom Primärsitz des Tumors abhängige Ausbreitung, die in sichtlichen Darstellbarkeit der Lamina cribrosa, des Daches jede Richtung des vorgegebenen Höhlensystems möglich der Siebbeinzellen, der Stirnhöhle mit ihren Septen und ist, kann sowohl durch Zerstörung der Knochenwände als Buchten, insbesondere den Temporalbuchten, sowie auf auch durch zahlreiche Foramina und Fissuren der begrender guten Darstellbarkeit der knöchernen Orbita einschließ- zenden Knochen des Nasennebenhöhlensystems erfolgen, lich intraorbitaler Strukturen. Bei frontobasalen Trümmerferner perineural, vaskulär und lymphatisch zur Infiltration frakturen mit Impression des Stirnbeins (Typ I nach Escher, der verschiedenen Nachbarstrukturen führen (Abb. 6). 1969 [4]) lassen sich computertomographisch dislozierte Conley (11) gibt für die Häufigkeit der Ausbreitungswege Fragmente (Abb. Sa) der Stirnhöhlenhinterwand und eine folgende Werte an: 45% orbitale, 80% nervale Infiltration begleitende Hirntraumatisierung (Abb. Sb) mit oder ohne und in 10% Ausdehnung des malignen Prozesses in RichBlutung gut darstellen. Die frontobasalen Frakturen mit tung der Laminae pterygoideae. Relativ häufig - nach Orbitabeteiligung (latero-orbitale Fraktur, Typ IV nach Wustrow (12) in 29,6% der Fälle - ist eine TumorausbreiEscher (S), Orbitafraktur nach Boenninghaus [6, 7]) stellen tung im maxillo-ethmoidalen Winkel nachweisbar, wobei eine Indikation zur computertomographischen Abklärung sich der Ausgangspunkt des Tumors nicht mehr eindeutig einer Verletzung des Orbitainhalts dar. bestimmen läßt. 1m Computertomogramm wird das über-
Bösartige Prozesse 1. Nasennebenhö bien
Die Häufigkeit der malignen raumfordernden Prozesse in dieser Region liegt zwischen 0,2 und 0,8% aller Malignome und 3% der bösartigen Tumoren des oberen Atmungs- und Verdauungstrakts (8). Die Prognose bzw. die Spätergebnisse dieser für Chirurgen und Radiotherapeuten gleichermaßen äußerst problematischen Malignome gelten im Vergleich zu
anderen Tumoren des Kopfes und Halses allgemein als schlecht. Als Gründe hierfür werden angeführt: 1. das fortgeschrittene Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose. 2. die komplizierten anatomischen Verhältnisse, 3. die Abneigung
greifende Wachstum des Kieferhöhlenmalignoms frühestens durch die Absorptionsminderung der destruktiv veränderten Kieferhöhlenwand erkennbar. Bei einer Tumorausbreitung
nach dorsolateral in den Retromaxillarraum infiltriert das Tumorgewebe zunächst die mit lockerem Bindegewebe erfüllten, teilweise Nerven und Gefäße enthaltenden Zwischenräume (Spatia), später auch die widerstandsfähigeren Muskelstrukturen; dadurch schwindet die Absorptionsdifferenz zwischen retromaxillären Muskelstrukturen und cornputertomographisch sich hypodens darstellenden Spatia. Die Ausdehnung der Tumorinfiltration läßt sich durch die Absorptionsdifferenz zu dem nicht infiltrierten umgebenden
Gewebe und an der Auslöschung der normalen anatomischen Weichteilstrukturen des Retromaxillarraumes erken-
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Abb. 4 ad. Choanalpolyp links, operativ bestätigt; endoskopisch zunächst Verdacht
Abb. 4a. Frontalschicht durch den Epipharynx. Scharf begrenzter, dem weichen Gaumen haibkugelig aufsitzender Tumor.
Abb. 4b. Frontalschicht durch die linke Choane, Tumor vom weichen Gaumen abgrenzbar.
Abb. 4c.
Transversalschicht dicht oberhalb
weichen Gaumens Im Nasopharynx links rundlicher Tumor (Durchmesser ca. des
3,3 cm) abgrenzbar mit strangförmigen Adhäsionen zur dorsalen Pharynxwand.
Abb. 4d. Transversalschicht durch dic unteren Nasenmuscheln. Klöppelartige Auf-
treibung der hinteren linken Nasenmuschel mit Adhäsion zur dorsalen Pharynxwand, Sekretstau (Flüssigkeitsspiegel) Kieferhöhle.
nen (Abb. 7). Ein Tumoreinbruch in die Fossa pterygopalatina ist somit nicht erst bei destruktiven Veränderungen der benachbarten Knochenstrukturen (dorsomediale Kieferhöhlenwand, Processus pterygoideus), sondern bereits bei im Seitenvergleich signifikant verändertem Absorptionsmuster der angrenzenden Weichteilstrukturen mit gro1er Wahrscheinlichkeit anzunehmen.
der linken
Nasenhö hie
In der Regel lassen sich pathologische Prozesse der Nasenhöhle endoskopisch und röntgenologisch ausreichend beurteilen. In Einzelfällen mit röntgentomographisch nicht eindeutig abgrenzbaren Verschattungen und destruktiven Knochenveränderungen, die für einen örtlich übergreifenden Krankheitsprozeß sprechen, kommt eine computertomographische Abgrenzung des expansiven Prozesses in Frage
2. Siebbein
Die Häufigkeit primärer Siebbeintumoren wird mit ca. 5% (13, 10) angegeben. Häufig handelt es sich jedoch bei Siebbeintumoren um sekundäre Tumoren, die aus der Nase, der Keilbeinhöhle oder aus dem Epipharynx in das Siebbein vorgedrungen sind. Computertomographisch stellen sich normalerweise die feinseptierten Siebbeinzellen lufthaltig dar. Mit gewebsäquivalentem Substrat gefüllte Siebbeinzellen bei allseits gut abgrenzbaren Knochenstrukturen sprechen für chronisch-entzündliche Veränderungen, die durch ein Sekretstau infolge ungünstiger Abflußbedingungen unterhalten werden. Das gleiche gilt für entzündliche Veränderungen der Stirn- und Keilbeinhöhle. Zur Lokalisation des primären Sitzes sekundärer Siebbeintumoren ist eine vollständige Durchschichtung des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs erforderlich.
Nasenrachenraum Die Bedeutung der computertomographischen Bestimmung von Sitz und Ausdehnung eines Prozesses für die Differen-
tialdiagnose primärer (Abb. 8a und b) und sekundärer Tumoren des Epipharynx (Polypen, Mukozelen des Keilbeins, basale Enzephalozelen) wurde bereits im Zusammenhang mit Siebbeintumoren erwähnt. Das im transversalen Computertomogramm darstellbare Profil der seitlichen Epi-
pharynxwände - gekennzeichnet durch Tubenöffnung bzw. Wulst und Recessus pharyngeus (Rosenmüilersche Grube) - zeigt häufig eine weitgehende Symmetrie beider Seiten. Die interindividuell variierende Ausprägung des Wandproflls, Schleimauflagerungen und entzündliche Verschwellungen sind differentialdiagnostisch bei der pathologischen Bewertung einer Asymmetrie der seitlichen Epi-
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auf Epipharynxtumor.
Abb. Sa
Abb. Sb
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Abb. Sc
Abb. Sac. Zustand nach nichtbehandelter Impressionsfraktur des Stirnbeins links. - Abb. Sa. Transversalschicht durch die obere Stirnhöhlenregion. Ca. 4cm breites, 8 mm eingedrücktes Knochenfragment an der oberen Stirnhöhlengrenze links. - Abb. Sb. Transversalschicht, 13 mm höher als b) links frontal, kalottennahe, nicht vermutete, posttraumatische Subarachnoidalzyste von ca. 2,5 cm. Abb. Sc. Frontalschicht durch die vordere Stirnhöhle. Dreieckförmiges, ca. 4 x 5 cm grol3es eingedrücktes Knochenstück links fron-
tal, die kraniale Stirnhöhlengrenze einbeziehend.
pharynwand im Transversaltomogramm zu berücksichtigen.
Ein computertomographisch brauchbares morphologischquantitatives Kriterium für die Beurteilung eines primären oder sekundären malignen Epipharynxprozesses ist eine Asymmetrie der seitlichen Epipharynxwand, die mit einer Begradigung bzw. Vorwölbung der Wandkonturen bei gleichzeitiger Veränderung der Begrenzungslinien und Absorptionsverhältnisse der parapharyngealen Strukturen (Spatium parapharyngeum, Musculus pterygoideus medialis und lateralis) einhergeht. Analog sind die Strukturzeichnung, Symmetrie- und Absorptionsverhältnisse im Bereich der dorsalen Epipharynxwand zu beurteilen. Im transversalen
und frontalen Computertomogramm kann die mit oder ohne Zerstörung des Pterygoidfortsatzes erfolgende seitliche Tumorausbreitung in den Retromaxillarraum und die intrakranielle Tumorinvasion über das knöcherne Rachendach in die Keilbeinhöhle nachgewiesen werden. S. Ketromaxillärer Tumoreinbruch Die therapeutisch folgenschwere Tumorinvasion des Retromaxillarraumes kann röntgenologisch indirekt an den destruktiven Veränderungen des Pterygoidfortsatzes, der dorsolateralen Kieferhöhlenwand, der hinteren lateralen Nasenwand, des großen Keilbeinflügels und des Bodens der mitt-
Körpergewicht, Bolusinjektion oder Dauertropfinfusion) kein signifikantes Kontrastmittelenhancement von Tumorgewebe
erzielen. Die mehrfach erwähnten, der Tumorinfiltration wenig Widerstand bietenden Spatia sind bevorzugte Ausbreitungswege maligner Prozesse. Das Spatium parapharyngeum kann den Tumoren des Nasen-Racheriraumes und den
nach dorsal über den Epipharynx vordringenden Nasennebenhöhlentumoren als Ausbreitungsweg dienen; es kommuniziert mit der Fossa retromandibularis und dem Spatium infratemporale. Im Spatium interfasciale infratemporale ein Bindegewebsraum innerhalb des Spatium craniovertebrale mit Ausdehnung zur Schädelbasis - ist durch das dort einmündende Foramen ovale und spinae mit den hindurchtre-
tenden Strukturen (N. mandibularis, A. meningea) eine perineurale bzw. vaskuläre Tumorausbreitung in die mittlere Schädelgrube möglich (12). Weitere für das Verständnis der Tumorausbreitung wichtige Verbindungen sind die Kommunikation des Spatium infratemporale nach dorsal mit der Fossa retromandibularis, nach anterolateral mit der Fossa
pterygoplatina und nach kranial mit der Fissura orbitalis spheno-maxillaris. Der Nachweis der Tumorinfiltration in der genannten nerven- und gefäßführenden Spatia kann im Einzelfall eine unklare nerval wie vaskulär bedingte Symptomatik erklären und prognostische Hinweise für Kom-
leren Schädelgrube erkannt werden. Computertomographisch läßt sich das Tumorgewebe direkt abgrenzen. Wie bereits erwähnt, werden durch das häufig geringgradig
plikationen wie Nervenlähmungen und Arrosionsblutungen
hyperdense Tumorgewebe die natürlichen Absorptionsdifferenzen zwischen den retromaxillären Muskelstrukturen und den Spatia aufgehoben. Computertomographisch ist der infiltrierte Bereich des Retromaxillarraumes daher durch eine Strukturauslöschung gekennzeichnet. Versuche zur Kontrastmittelverstärkung bei retromaxillärer Tumorbeteiligung erlauben noch kein abschließendes Urteil. Nach unseren bisherigen Erfahrungen (seit April 1976) läßt sich im Gesichtsschädelbereich im Gegensatz zum Hirngewebe durch intravenöse Kontrastmittelgaben (60% iges wasserlösliches jodhaltiges Kontrastmittel in einer Dosierung von 1 ml/kg
Diskussion
liefern.
Im Gegensatz zur computerisierten Hirnschädeldiagnostik ist nach unseren bisherigen Erfahrungen die Hauptaufgabe der Computertomographie des Gesichtsschädels (SCCT) nicht darin zu sehen, pathologische Veränderungen, insbesondere Tumoren primär nachzuweisen, sondern vordiagnostizierte, jedoch nicht eindeutig geklärte Befunde
hinsichtlich Form, Lage, Ausdehnung und substantiellstruktureller Beschaffenheit (Absorptionswerte/Muster) weiter abzuklären. Daraus ergibt sich, daß vordiagnostizierte,
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Abb. 6 ae. Ausgedehntes Zylindrom der rechten Kieferhöhle.
Abb. 6 ad. Sukzessive Transversalschicht-
Abb.6a
Abb.6b
Abb. 6e
Abb. 6d
gutartige Prozesse der mittleren und oberen Etage des Gesichtsschädels mit Ausnahme von sekundär auf die Orbita übergreifenden Erkrankungen und frontobasalen Traumen bzw. posttraumatischen Folgezuständen nur bei differentialdiagnostischer Relevanz der o. g. morphologisch-quantitativen Kriterien für eine SCCT in Frage kommen. Aufgrund der guten Darstellbarkeït der Orbita einschließlich intraorbitaler Strukturen und angrenzender Nasenneben-
höhlen im frontalen und transversalen Computertomogramm ist bei gut- und bösartigen, auf die Orbita übergreifenden Prozessen eine SCCT absolut indiziert.
Frontalschicht durch den Retromaxillarraum. Ausbreitung des Tumors in allen Etagen des Gesichtsschädels.
Abb. 6e.
Die SCCT wird - bei Anwendung des TNM-Systems in der topographischen Onkologie des mittleren und oberen Gesichtsschädelbereichs - den Sicherungsgrad C2 (gemäß UICC [14, 151 der Grad der diagnostischen Sicherheit, gestützt auf spezielle klinische Hilfsmittel wie Röntgen, Endoskopie) der Befunderhebung der T-Kategorie nasomaxillarer und nasopharyngealer Tumoren aufhärten bzw. eine genauere Festlegung der Tumorstadien ermöglichen, da sich im Gegensatz zur herkömmlichen Röntgendiagnostik das vom Tumor infiltrierte Areal direkt und metrisch meßbar eingrenzen läßt und auch der bisher diagnostisch
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serie: Ausgedehnte Tumorausbreitung in den
gesamten Retromaxillarraum und den Epipharynx, nach medial zur Nasenhöhle scharf begrenzt, ferner in die rechte Keilbeinhöhle, Zerstörung der Schädelbasis mit Einbruch in die mittlere Schädelgrube. Tumorinfiltration der rechten Orbita, Kunststoffplastik (/) im Bereich des rechten Orbitabodens.
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Computertomographie des Gesichtsschädels
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kalkungsbezirke, wahrscheinlich regressiv bedingt. Abb. 7b. Frontaischnitt durch den dorsalen Retromaxillarraum. Tumorgewebe nach me-
dial zum Spatium parapharyngeum gut abgrenabar, Verdrängung der rechten lateralen Pharynxwand nach medial. Anschnittsphänomen des rechten aufsteigenden Kieferastes mit vorgetäuschter Unterbrechung, in der Transversalschicht nicht nachweisbar. Intratumorale Verkalkungsbezirke. Abb. 8a und b. Epipharynxkarzinom rechts.
-- Abb. 8 a. Transversalschicht in Höhe des
weichen Gaumens. Rechts dem weichen Gaumen aufsitzender rundlicher, abgrenzbarer Tumor mit maximal 6,6 cm x 6,2 cm x 1,2 cm Ausdehnung, nach dorsal bis zum Atlasbogen reichend und ins Spatium parapharyngeum rechts. Ca. 4 mm rundlicher, hypodenser Defekt 2 cm rechts paramedian: Anschnittphänomenen der Seitlichen Epipharynxhöhle (lufrhaltig, hypodens). Abb. 8 b.
Frontaischnitt durch den Epi- -* pharynx: höckerartig vorspringender Tumor im rechten Recessus pharyngeus. Struktur-
auslöschung im Bereich des rechten Gaumenbogens und des Spatium parapharyngeum. Im Bereich des oberen Epipharynx dorsolaterale Pharynxmuskulatur angeschnitten.
schwer zugängliche Tiefenbereich des
Gesichtsschädels
(Retromaxillarraum mit Fossa pterygopalatina, Siebbein/ Keilbeinübergangsbereich,
Retroorb ita)
morphologisch-
quantitativ sicherer beurteilt werden kann. Die computertomographisch bessere Darstelibarkeit der genannten Regionen wird vor allem eine präzisere Unterscheidung der Tumorstadien T2 bis T4 ermöglichen, was für die Frage der Operabilität bei gegebener Operationsfïihigkeit entscheidend
ist. Die durch die SCCT erstmals diagnostisch direkt darsteilbare und metrisch meßbare Tumorausdehnung im Tiefenbereich des Gesichtsschädels ist unserer Ansicht nach aus nosologischen und prognostischen Gründen bzw. im Hinblick auf die statistische Vergleichsmöglichkeit bei der prätherapeutischen TNM-Klassifizierung der Befunde im TNM-Erhebungsbogen (Schwab [16]) zukünftig zu berücksichtigen. Unser Diskussionsvorschlag zur Ergänzung der prätherapeutischen Befunddokumentation betrifft dementsprechend bei der Klassifizierung der Tumoren der inneren Nase und der Nebenhöhlen. 1. Eine genauere Differenzierung des Lokalisationsschlüssels (Schwab, der Kategorie T3 bzw. T4 hinsichtlich einer Tumor-
beteiligung der Orbita und des Retromaxillarraumes. Die Verschlüsselung dieser Region könnte durch die endstelligen Ziffern des Lokalisationsschlüssels erfolgen.
2. Die zusätzliche Einführung anatomisch-topographischer bzw. computertomographischer Lokalisationsschemata zur Dokumentation der Tiefenausdehnung eines Tumors durch ein schematisiertes transversales bzw. frontales Computertomogramm des Retromaxillarraumes. Die sich computertomographisch für den Nasopharynx ergebenden Modifikationen des Lokalisationsschlüssels der T3T4 Kategorien bzw. die Ergänzung des bisherigen Lokalisationsschemas (frontaler und seitlicher Schnitt) durch ein Transversaltomogramm betreffen die postero-superiore und laterale (retromaxilläre) Nachbarregion. Im Bereich des Oropharynx erscheint computertomographisch eine Differenzierung des Lokalisationsschlüssels (Schwab) in der T3Kategorie nur für die retro- bzw. parapharyngeale Ausbreitung einschließlich der Fossa pterygopalatina sinnvoll, da eine kraniale Ausbreitung in den Nasopharynx endoskopisch erfaßbar ist. Die computertomographische Diagnostik wird vorerst keine Bedeutung für die Klassifizierung der N-Kategorien im Bereich des Gesichtsschädels erlangen, da eine Abgrenzung der versteckt liegenden Lymphknoten dieser Region im Nativscan nicht möglich ist und nur nach selektiver, lymphogener Kontrastmittelaufnahme und bei Verbesserung des computertomographischen Auflösungsvermögens Aussicht auf Erfolg hat.
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Abb. 7a und b. Histologisch gesichertes Fibrosarkom der Parotis mit Einbruch in den Retromaxillarraum. Abb. 7a. Transversalschicht durch den Retromaxillarraum. Auslöschung der retromaxillären Muskelstrukturen durch hyperdenses Tumorgewebe. Vorderer Abschnitt des Spatium interfasciale infratemporale und Spatium parapharyngeum noch nicht infiltriert. Rostral des Processus styloideus Ver-
H. Weissleder und H. Kiefer
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Inwieweit eine computertomographische Differenzierung
der Tumorausbreitung für die individuelle Behandlungsplanung praktisch sinnvoll ist, z. B. hinsichtlich der Frage der Operabilität ausgewählter operationsfähiger T4-Erkrankungsfälle, kann nur durch einen Erfahrungsaustausch nach mehrjähriger klinischer Erprobung entschieden werden. Bei der Indikationsstellurig zur computertomographischen Diagnostik fronto-basaler Frakturen ist in Kenntnis der Leistungsfähigkeit der Röntgen- und computertomographischen Diagnostik und im Sinne einer gezielten, insbesondere präoperativ zeitsparenden Diagnostik im Einzelfall zu prüfen, welche zusätzliche Information hinsichtlich des operativen Vorgehens sowie der Zeitplanung und Zuständigkeit bei interdisziplinärer Zusammenarbeit (6) durch eine com-
putertomographische Abklärung gewonnen werden kann. Ohne einer systematischen Vergleichsstudie zwischen Röntgen- und Computertomographie vorgreifen zu wollen,
Literatur Lohkamp, F., C. Claussen: Consputertomographie des GesichtsschadeIs. Darstelibarkeit bestimmter Struk-
turen und tiefer Regionen. Fortschr. Röntgenstr. (angenommen Okt. 1976). Thieme, Stuttgatt
Lohkamp, F., C. Claussen: Hirnund Gesichtsschädeldiagnostik mit dem Ganzkörpercomputertomographen. Röntgenpraxis (im Druck). Hitzel, Stuttgart Claussen, C., F. Lohkamp, H. Spenneberg, A. Krastel, R. Singer: Vortrag 2. Kongreß der Internationalen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie. 1.-3. September 1976,
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Arnal, M.
L., Dold,
C. Th.
Ehlers, E. Gögler, H. Hamperl, K. Karrer, G. Oberhoffer, G. Ott, W.
weisen jedoch unsere bisherigen Untersuchungen darauf
nen frontobasalen Frakturen. Mschr.
Pascher, A. Proppe, O. Scheibe, E.
Ohrenheilk. 105 (1971) 144
hin, daß die im Vergleich zur Röntgentomographie geringere
Boenninghaus, H.-G.: Rhinochirurgische Aufgaben bei der Chirurgie des an die Schädelbasis angrenzenden
Schmolling, B. Spiessl, R. Thurnayer, E. P. Wildner: Zur Klassifizierung der
computertomographische Abbildungsschärfe und die bei unserem Ganzkörperscanner derzeit nur verfügbare, relativ große Schichtdicke von 13 mm die Erkennbarkeit wenig ausgeprägter Knochenstrukturveränderungen wie Arrosionen bzw. porotische Auflockerungen wesentlich begrenzen.
Hieraus und aus den dargelegten Vorteilen der computertomographischen morphologisch-quantitativen Information
ergibt sich insgesamt, daß auch bei der gegenwärtigen Abbildungsgüte des computertomographischen Bilderzeugungssystems von der Computertomographie bei sinnvoller Ergänzung durch eine gezielte Röntgentomographie wesentliche Fortschritte in der Gesichtsschädeldiagnostik - haupt-
sichtlich in topographisch-onkologischer Hinsicht - zu erwarten sind.
Gesichtsschädel. Arch. Oto-RhinoLaryng. )Kongreßbericht). SpringerVerlag 207 (1974) 1 Boenninghaus, H.-G.: Blow-out
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Dr. F. Lohkamp, Inst. f. Nuklearmedizin des Deutschen Krebsforschungszentrums, Postfach 101949, 6900 Heidelberg 1
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![[Granulocyte dysfunction. Part II. Secondary defects. (authors transl)].](/assets/img/hold.png)
