Originalarbeiten Computertomographie nach extrakorporaler Stoßwellen-Lithotripsie (ESWL) der Nieren Teil I: Korrelation mit akuten histopathologischen Befunden im Tierexperiment Vorz T. Schaub', M. Kunisch', M. ~tacl~büicrrter', S. ~ t o r k e l ' , H. E I - ~ u m u n h o u r ~ " ,

Zusümmcnfassung P -

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l r i eirier experin~entellen llntcrsuchung an Schweinen wurden 28 steinlose Niercn mit eirierri I.ithotripter der zweiten Generation behandelt. Mistopathologisch waren bei 23 der 28 (82 'X) Nieren nach ESWL akute Blutiin#c!n riachweisbar. Die Korrelation der CT-Untersuchungeri ohne und mit Kontrastmittcl ergab bei 20/28 (74 der Ilntersuchungen übereinstimmende Befunde. Die Studie zeigt, dall durch extrakorporale Stoßwellen Nierenbliit,iingen verursacht werden. Diese sind nur ziim Teil cornputertomographisch zu erkennen. Daraus Iäßt sich schließen, daß die bei Nierensteinpatienten nach ESWL in einem hohen Prozentsatz nachweisbaren Cl-Veränderungen Blutungeri entsprecheri. Bei klinischen ESW1.-Studien wurde bisher oiSeerisichtlich die Hiiufigkcit vor1 Nierenblutungen und damit das mögliche Risiko eirier Hypertonieentstehung nach ESWI. unterschätzt.

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Einleitung Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie ist seit Beginri der achtziger Jahre zur Methode der Wahl bei der Beliandlung von Nierensteinen gewordeii und hat die Operation und die perkiitarien Verfahren der Nierensteintherapie in den Hintergrund gedrängt (9). Weltweit sind seither mehr als 2000000 Menschen mit diesem Vcrrahren behandelt worden (61, wobei in klinischen Studien mit mehr als 900 Patienten die Rate dcr nach 3 Monaten steinfreieii Patienten mit 65-90 % (8, 10, 31. 38) angegeben wird. .

Fortschr. Röntgerislr. 154.3 (I 99 1) 231 -237 O GeorgThjcrnc Verlag Stuttgarl . NFIWYnrk

I n an experimental study on pigs, 28 storie-iree kidneys were treated with a sccond generation lithotripter. Histologically, acutc bleedirig was Seen after ESWI, in 23 (82 X)of'the 28 treated kidneys. C'1' studics beSore and aiter contrast were correct in 20/28 (74 X ) cases. It was shown that extracorporeal shock waves cause renal bleeding that is only partially detected by computed tomography. It can be concluded that the CT findings sccn in a tiigh percentage of renal stone paticnts alter ESWL represent bleeding. The incidcncc ol' renal bleediiig after ESWL and thus the possible risk o i hypertension has obviously been iindcrcstirnated so far in clinical studies. Kay words

Schlüsselwörter Computertomographie - ESWL - Niere Nicrentrauma

Computed tomography after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) of t h e kidneys Part I: Acute findings with histopathological correltllion in a n animal model

Coniputed tomography - ESWL - Kidney

- Kidney trauma

Noch 1987 wurde die ESWL als sicheres und urigefahrliches Behandlungsverfahren dargestellt, bei dem als Nebenwirkungen lediglich bei 17 % der Patienten Koliken auftraten. Nierenschädigiingen durch ESWL. seien durch Ticrvcrsuchc und niiklearmedizinische Patieritenuntcrsiichungen ausgeschlossen (9). In einer 2559 Patienten umfassenden Studie wurden bei 3 % der Patienten Komplikationen beobachtet. Llavon entfielen allein 56 % auieine Obstruktion und 17 %aufeine Urosepsis (31). Dic in dcr I.itcratiir berichteten Daten über dic Nierentraurnatisierung durch ESWL sind diskrepant. In großen klinischen Patieritenstudien liegen die Angaben über nach ESWL aufgetretene Blutungen zwischen 0.3 und 0,7 % (8. 15. 21.29.31).

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I!. J. HennesJ, H. ~ c h i l d und ' M. ~hclerz' 'Institiit fiir klinische Srrahleiikunde (Leiter: Uriiv.-Prof. Dr. M.Tlieleii). Uiiiversi~ätsklinikuniMaiiiz 'Patliologisches liistitut (Leiter: Univ.-Prof. Dr. F. Thönes). %rologische Klinik (Leiter: 1iniv.-Prof I)r. R . Hohenfellrirr). "~nästhesiol~igisclie K l i i i i k (Leiter:Ciiiv.-Prof. Dr. W. Dick)

Die Cornputertoinograpliie gilt als Verfahren d e r Wahl zum Nachweis traumatischer Nierenverändcrungcn (3.4, 14, 23, 30). Hislologische Befunde nach Niercri-ESWI, liegen bei Patienten n u r in den wenigen Ausnahrnefalleri vor. in denen die behandelte Niere wegen zusätzlicher Komplikationen entfernt werden rnußte. Somit ist n u r durch cine radiologisch-pathologische Rcfiindkorrelation irn Tierexperirrient zu klären, o b bei Patienten klinisch d a s Ausrnaß d e r trauinatischen Niererischäderi iiacli ESWI. unterschätzt wird oder o b d a s Cl' als sensitives Verfahren vorübergehende. klinisch belanglose Fiinktionsstörungen nachwcist, die histologisch kein Substrat haben. Die Erstbeschreiber d e r ESWI. (7, 8) und andere (19. 28, 37) selzten Hunde als Versuclist,iere ein. Voni Schwein liegt bisher nur eine pathomorphologische Arbeit a n insgesamt 5 Tieren vor. jedoch ohne Cl'-Korrelalion (27). Da d a s Schwein eine d e m Menschen s e h r ähnliche Nierenanatornic und -physiologie h a t (1 8 , 25). wählten wir e s eberilalls als Versuchstier. Material und Methode -

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Als Versuchstiere wurden 18 Haiisschweine aus einer Kreuzung der belgischen Landrasse und Pictrainschwcincn vorwendet. Das Tiergewicht betrug zwischen 17 und 30 Kilograrrirn, irr1 Diirctischriitt 24 Kilogramm. Jede Schweineniere wurde einzeln betrachtet. Uni Streßreaktioneri bei den Tieren zu verrneiden und um Uewegungsartcfaktc auszuschalten. erfolgten unsere Versuche in Neiiroleptnnalgesie. Dazu wurden die Tiere durch Azaperon (Stresnil", Fa. Janssen) i.m. sediert und ein venöser Zugang gclegt. Nach i V . Infektion von Etomidat (i-lypnodil", Fa. Janssen) erfolgte die Intubation. Das Tier wiirde mit eirierri 1,achgas-~auersto~ernicch mechanisch beatmet und die Narkoscticfc über die Etomidatinfusion rrcstcucrt. Ein über dic A. fcmornlis in die abdominelle Aorta eingebrachter Katheter diente Liir iritraarterielleri Blutdruckrness~ingund Kontrastmittelinjektion. ~ b c r wacht wurdcn dic Ticrc durch EKG-Ableitung und regelmtißige Puls- und ßlutdruckiiiessiing. Auf dic Implantation von Nierensteinen wurde verzichtet. uni eine nicht ESWI .-bedingte xusätzliche Traumatisierung der Niere und des Hohlraumsysterns zu vermeiden. Die Beliaridluiig erfolgte rriil eiriern Lithotripter der zweiten Generation mit elektrornagnetischcr Stoßwcllcnerz c u p n g (Lithostar Plus Pa. Siemens). Bei diesein Gerät wird das Orgaii durcli ein iri den Stoßwellerikopiintegriertes Ultraschallgerät geortet. so daß eine Höntgcnkontrastrnittelgabc zur Nierenlokalisation nicht erlordcrlich ist. Es wurdcn insgesamt 28 Nicrcn jcwoils nur an eincr Stallo behandelt. .Je 10 Nieren erhielten 600 b/w. 2000 Stoßwellen bei einern Fokusdruck von 62 Ml'a (Druckstiife Y): dic übrigen 8 Nieren ZOOO Stoßwcllcn mit 40 MPa (Druckstufe 5). Der Fokus des 1,ithostnr Plus beträgt 4 X 40 nini. Reim Patienten werder1 zur Nierenlithotripsie in der Regel 2000 SW bei L)ruckstufc 5 appliziert. tiallensteinbchandlungcn crfolgcn bci Druckstiife 9.

1)ic coinputertornographischen Untersuchungen erfolgten an cinem Somatom DHH der 1:a. Sierncns mit cincr Schichtdickc und cincm Tischvorscbub voii jeweils 8 nirii. IJiiniittell~arvor der ESWI. wiirde eine Nat.iviiritersiichi~ngdiirchgefiihrt. Im Anschluß an dic ESWI. wurde das 'I'icr zuerst ohne und dann crncut nach intraartcricllor Kontrsctmitteliiijektio~i iiiitcrsuclii.. Danacli scliläft!rteri wir dir narkotisierteri Tiere diircli iiitravrriöse Kaliuminjektion ein. I)ii* Uiereri wiirderi eritnorriirien und mükruskopisch begutachtet. Nach 1:ixierung in Formalin wurden dic I'räparatc: in asinlo Schaibcn geschnittcn und nach ßlutungcii iintersuclit.. Diesi! wiirderi in siibkapsiiläre, iritrarenale. transrenale iiriil subpelvinc eingeteilt. Die irn Yierenparencliym gelegenen Läsionen wurderi cntwcder als intrarriinl oder, wenii sie niiiiclesleiis eine Scliiiittflärlit! korrip1et.l diircliquerleri. als transrenal eingestuft.

Die (:T-Aurrialiirieri wurderi init den Großflachenschnittcn dcr Nierenpräparatc vcrglichcn. Ergebnisse Die Computertomographicn vor ESWI. w a ren bis auf vereinzelte Niererizysteri alle uriaultallig. Nach ESWL zeigten die C'f-Untersuchungen o h n e Koiitrastniiltelgabe sowie nach intraarterieller Kontrastrnittelinjektion bei 1 8 Niercn traiimatische Läsionen. Die (;roßllächenschnitle d e r Nicrcnpräparate zeigten bei 2 3 der 28 (82 %,) behandelten Nieren Blutungen. Die Cl'-Nativuntersuchungen waren somit bei 17 Nieren richtig-positiv und in 3 Fällen richtig-negativ sowie in 1 Fall falsch-positiv lind in 7 falsch-negativ. Bei d e n CTUntersuchungen mit Kontrastmittel waren 1 8 Befunde richtig-posiliv und 2 richtig-negativ sowie 2 falsch-positiv bzw. 6 falsch-negativ (Tab. 1). Dies ergibt jeweils 74 % korrekte Befunde. Dic Scnsitivität licgt somit jeweils bei 74 %, die Spezifität bei 60 %,. Nach Läsionen aufgeschlüssel~zeigten sich auf d e n Großflächenschnitten d e r Präparate 13 subkapsuIäre, 14 intrarenale, 9 transrenale und 10 subpelvine Blutungen, die auch kornhiniert vorkamen (Tab. 2). Subkapsuläre Blutungen. die exakt. mit den Befunden auf den Großflächenschnitten korrelierten, fanden sich bei d e n CT-Nativuntersuchungen in 6 Fällen. Bei den Kontrastrnitteluntersuchungen w a r dies Yinal d e r Fall. J e 3 CT-lJntcrsuchungen zeigten eine Blutung a n a n d e r e r Stelle. Trotz histologisch nachweisbarer Blutiing w a r d a s CT vor Kontrastmittelgabe bei 4, nach Kontrastrnittelinjektion bei 3 Nieren unauiiällig.

lntrarerzale Blutungert ließen sich auf d e m CT o h n e Kontrastmittel in 10 Nieren feststellen. Bei 6 Nieren w a r histopathologisch cine entsprechende intrarenale Blutung iiachweisbar. In einem Fall w a r irn nativen CT eine intrarenale Läsion, histopathologisch jedoch keine Blutung zu erkennen. 3 irn histologischen Präparat trarisrenal verlaufende Blutungen wurden im C l ' n u r als intrarenal eingestuft. 6 histopathologisch intrarenal gelegene ljlutungen wurden im CT nicht erkannt. Nach Kontrastrnittelgabe wurderi 9 intrarenale 1,äsionen diagnostiziert. Davon zeig-

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Dem stehen jedoch prospektive CI'-Untersuchuiigcn von Paticntcn gegenüber, dic übcr 44 -100 O/n Ni~renbiuturigerinach ESWI. berichtctn (2, 1 2 , 1 7 , 33, 35).

Nachweisvon Nierenlasionennach ESWL P -

korrekt positiv

Tab. 2

Lokalisation der Lasionen

Nativ CT

subkapsular

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korrekt positiv

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DKontrastmntelCT 0Gmßflachenschnitt

intrarenal

transrenal

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Tab. 1

subpelvin

ten 3 Nioren eine genau korrclierc!nde Blulung auf den Grol3fläctienschnitten (Ahb. 1); bei 4 Nieren lag jedoch histopathologisch eine transreriale Blutung vor (Ahb. 2). Bei 2 Nieren war histopathologisch keine Bliitung festzustellen. 6 histologiscli gesicherte intrürcnale Blutungen wurden im CT nicht erkannt (Ahb. 3). 7rarzsrenale Rlulunyen waren bei 7 Nicren auf der Cl'-Nativuntersuchung zu erkennen. Bei 5 Nieren eiitsprachen diese deni histopathologischcn ßeliirid (Abb. 4), in 2 I;äll(?n lag nur eine intrarenale Rluturig vor. Eine Nicrc mit traiisrenaler Blutung hatte iedoch ein unaufe n 1 a-C Intrarenale Blutung. Nach 600SW beiDS9 war auf derCTvor lalligcs natives Cl'. Die ~ o n t r ~ s t n i i t t ~ l u n t e r s u c h u n ~Abb. zeigten 11 transrenale Befunde. Diese entsprachen bei 5 Kontrastmittelgabe (a) nur durchelektronische Messungintrarenal einegeringe Niereri den histopathologisch nachweisbaren Blutungen, Dichteanhebungnachzuweisen. Erst nach Kontrastmittelinjekion (b)erkennt man im ~~eineinlrarenal medial gelegene ~ ~ p o d e n ssowie i e eine radiar aniri 5 Fällen war dic Rlutungjedoch im Präparat nur intrareKontrastmitielanreicherung. Die Großflächenschnitte(C)zeigen eine nal und einmal subpelvin gelegen. Ein iinaufTalliges C l ' geordnete intrarenale Blutung, die gut mit dem CT-Befund korreliert. kam bei cincr histologisch transrenal vcirlauferiden Ulutung nicht vor. Subpeloine ßlutur~genließen sich irn CT ohne Kontrastmittel in 5 Niereri diagnostizieren. Verglichen mit den Croßflächcnsctinitten war dies in 4 Fällen korrekt. während bei 1 Niere die Ulutung nicht subpelviri gelegen war. Bei 5 Niereri lagen im CT intra- bzw. trarisreiiale Blutungen vor, die histologisch nachweisbare suhpelvine Ausdehnurig der Blutung wurde jedoch nicht erkannt. Einc Niere mit histologisch gesicherter subpelviner Blutung hatte eine unauf'lälligs CT-Untersuchung. Mit Kontrastrnit-

tcl waren subpelvine Läsionen in 7 Fällen zu erkennen. 5 davor) hatten eine entsprechende Blutung auf der1 Großfläctienschnitten, 2 Jedoch cinci Blutung ari anderer Stelle. Bei 4 Nieren war im CT cine intra- oder transrenale Blutung irn C'r gesehen worden, der subpelvine Anteil der Blutung wurde jedoch nicht erkannt. In I Fall war das CT trotr. histologisch riacliweisbaier subpelvincr ßliitung unaufl%llig.

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Diskussion

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Abb.2a-C Transrenale Blutung. Die CTNativuntersuchung(a) der rechten Niere war nach 7000 SW bei Druckstufe 5 falsch. negativ. Erst bei der Kontrastmitteluntersuchung (b) lä6t sich eine intrarenale und subkapsulare Lasion abgrenzen. Die Großflächenschnitte (C) eigen eine Blutung, die subkapsulär und transrenal gelegen ist.

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WKhrend die Erstbeschreibt?r (7, 8 ) nach ESWI. mit. einc:rn nach dcm UnterwasserfuiikeriIladungsprinzip arbeitenden 1.ithotriptcr weder akut noch chronisch Schaden bei d e n untersucht.cn Hundenieren iiachwcisen konnten. fanden vier verschicdenc Arbeitsgruppen in allcn behandelten Nieren sowohl beirn Hund ( 1 9 , 2 8 , 37) als auch boirn Schwein Blutungen (27). IJnsero Untcrstichungeii ain Schwein zeigen, d s ß auch nach Nieren-ESWI. mit einem Lithotripter d e r zwcit.cn Generation in den Nieren in einem grußen Prozeritsatz ßltitiingen auftreten. Unser Gerat hat einen deutlich kleiriercn Fokus a.Is d a s bis dahin cxperirnentell vorwiegend eingesctztc Gerät ( 2 0 x 120 mm irn Vergleich zu 4x40 m m ) (1.7). Abb. 3 Im CTübersehene intrarenale Blutung. Die Großflächenschnitte zeigen nach ESWL mit 600 SW bei Druckstufe9 eine intrarenale und subpelvine Blutung. Dieser Befund war auf den CT-Aufnahmenvor und nach Gabe von Kontrastmittel nicht zu erkennen.

Bisher w a r tiorexperimentell n u r über einzelne nach ESWI. berichtet worden (1 9 , 37). Wir simulierten mit uiiserem Modell und d e n Cl'Aul'nahrncparnmetern die Ue handlurigs- und Untersuchungssituation bei Patienten. Obwohl bei Patienten die

L'ornputertornographie nac.1~extrnkorpornlrr SloJjwelloi-l.i~/totripsie(L:'SWLt der Nieren P -

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Abb. 4a-C Transrenale Blutung. Diena. tive CT-Untersuchung(a) zeigt nach ESWL mit 2000 SW bei Druckstufe 9eine hyper. dense, transrenal verlaufende Nierenlasion. Die CTnach Kontrastmittel (b)Iäßt eine entsprechende Durchblutungsstorung erkennen. Auf den Großflächenschnitten (C) sieht man eine korrespondierende. transrenal verlaufende Blutung. Inden angrenzenden Schnitten zeigt sich. daßsich diese auch subpelvin ausgebreitet hat.

ESWL-Behandlung mit dcm von uns verwendeten Gerät ohne Anästhcsie durchgeiührt wird. erfolgten unsere Versucht in Nouroleptarialgesie der 'l'iere. Die Cl'-Befunde wurden mit GroBfläc:herischnitten verglichen. die das Ausmal3 und die Ausdehnung von Blutungen gilt dokirmc?ntierc?n. Der Befundvergleich zeigt, daß dic irn CT nachweisbaren Nierenläsionen histopathologisch eiri Korrelat in Form von makroskopisch nachweisbaren Blulungen haben. Bei traiimatischcn ESW1.-Niereriveräriderungen ergeben unsere cxpcrirnt:ntc?llen Ilnlersuchungen für die CT ohne lind mit Kontrastrnittelgabe eine Sensitivität von 74 % bzw. eine Spezilität von 60 % Im Vergleich zu Datcn aus der Traumatologie sind diese Werte niedrig. Nach 1.ang lind Mitarh. wird dic: Spezilität und Sensitivität der CT mit Kontrastrnittcelmas,A. ~Moulongtcct,H. RenacerruJ Cornplicntions du trnitement de la lithiase renale par littiotriptie extracorporelle. J. Radiol. 68 (1987) 619-624 :' tlraedel, H . U., L. Hhezak, E. Schindler, M. S. IJolskl/, W . Döhring: Computertomographische ~ ~ i t e r ~ u c h u nbei g e ~Nieren~ I

verletzungeri. Fortschr. Röntgenstr. 132 (1980)49-54

"

Bretatz. lJyN..J. W. ~ c ~ r z i n cM. h : I! Federle, H. B. Jeflrey: Compiiterized tomographic stnging ol renal traiinin: 85 consecutive cases. J . Urol. 136 (1986) 561-565 C'nss, A. S., M. Luxenberg: Which renal laccrations will heal satisl'hctorily wi1.h iioiisurgicnl nianaganient.. IJrology 33 (1989)

367-370 "

X

" '"

(.%nussy, (:.: Die Wertigkeit ncucr Bchandlungsvcrfahrcn bci

Calleii- u i i d Nierensteinen. Dl. Ärztebl. 87 (1990) 1249 -12.>0 Chartssy. C. (Hrsg.): Berührungsfreie! Nierensteinzertrürnrnerung durch cxtracorporal crzcugtc fokussicrtc Stoßwcllcn. Karger. Rase11980 Chaussy, C.. h: Schmiedt: Extracorporal shock wave lithotripsy (BSWL) for kidncy stoncs. An altcrnativc to surgcry? Urol. Radiol. 6 (1 984) 80-87 Chauss!~,C., E. Schmiedt: Extracorporal shock wavc lithotripsy (ESWI.)in the trcatmont of kidncy and urcter stones. In: Schncider. H. J. (ed.): Urolittiiasis: therapy aiid preventioii. Spririger. Heidelbcrg (1987)297-320 CocI~rnn.S.T.. Z.I,. ßnrharic. 11. .I. Mir~dell.C Clzr~ussy,G. .I. fi~ch-s.A. N. Lupu: Extracorporal shock wave littiotripsy: Impact on thc radiology dcpartmcnt of a stonc trcatmcnt ccntcr. Rndinlogy 163 (1987) 655- 56S9 Ekelund, L.. E. Lindsledt. S. B. Lundguisl, 7: Sundin, '1: White:

Studics on rcnal damagc from pcrcutancous ncphrolithopraxy.

'-

.I. Crol. 135 (1986) 682-685 Hscher, N., H. C. Klose. H. Hiibben. W. Lrctze,yer: (:ornputertomographischc Frühvcrändcrungcn nach ESWL.. Ustract 7:): X.

Syinposiiini Kir experiinentelle Urologie. Maiiiz 1986 bolberth. W.: A universal Iithotripter for interdisciplinary use: the Siemens "Lithostar plus". Scaiid. .J. IJrcil. Neplirol. Suppl.

122 (1989) 86-94 I'

Detz. C. H., M. Haertel: (~omputertomographicnach Nicren-

traumn. Fortschr. Röntgcnstr. 135 (1981)653- OS6

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b(I:SWfI)der Nieren Grnfl; .I,.P. .I. Fur~kc.W. illichel. I,. I;lc.r/le. 771. Scnge: L)as subkapsulärr Hänialoin als schwcrwiogende Korril)likntion dor ESMII. Bericht über 10 Fiille. Abstract 77: 38. Kongreß tlr?r Dtscli. Ces. I'. IJrologic. Würzburg(l986) 302 303 Grr~nthnrn.J. R.. M. /I. Milbicr, J. V. Kc~ude.B. Finnlysotr. I'. 7: I l n r ~ t c r11. , (.: ~Verrmcrn:Renal stniic discaso treated witli extracorporal sliock wavr lithotripsy: sliort l1:rni ohscrvalions in 100 paticnts. Iiadiology 158 ( 1 986) 203-206 Grore. H.. M'. Döhririg. I?.Apikcr~s:(:ornputcrtornograpJiiscIicr und suiingraphischcr Nachwttis von irnnlnn uiid pcrirerialen Vcrändrriirigeri nach cincr cstracorporalc!~~ StoRwellcnlithotripsic. Fortschr. Kiintgeiistr 144 (1986) 434 .439 I s tlörr, 11. P.: I)as Schwciri als Versiichsiiei für dio Hurnaniiiedizin eirir 1.iteratirrstudic. Vct. klcd. Disscrtatiori. Ilnnnovcr 1973 I'' Jnegtv-. I?. I.Rclida, G. Uhlschnlid. D. I l r ~ u r i :Morphological changes i n cariiiie kidneys following extraccirpural sliock cvavr treatrncnl. Urol. Kes. 16 (1 988) 161 -166 "I Kelltrr~~. C 0.. (,.' J. 'legtnteyer, A. D. .lrnkir~s..I. D. Harr, J. Y. (;illentuater. A . W. Wykcr, .M. C. Lippert: 'Ttie role ol'rndiology i n ~. 165 (1987) extracorporal shock WRVR t l 1 ~ 1 . a ~Hadiology 431 -438 "I Knapp, IJ.M.. T. B. KulO, .I. E. Lingenlan. 1). M. 1Ver11rnr~11, .I. 11. 0. Merlz. P. G;.Mosbaugh. R. E. Slcelc: Extracorporal shock wavc, lithotripsy induccd perirenal heniatonia. .J. Urol. 139 (1988) 700-703 Kossol, J. M., S. K. Pntel: Siiburothclial hcrnorrhage: the value of prrinliision cornputed tomogrnptiy. .I. Cornput. Assist. Tomogr. 10 (1986) 157- 158 ?:' I.nng, E. K,. J. Sullii~nn,G. Frcntz: Rcnal trauma: radiologicill studies. Comparison of urography. coinputcd tomography, angiography arid rndionuclidc studies. Radiology '1 54 (1985) 1-6 ?i Lingenznn. .I.E... T. A. Coury, R. Nern~nan. R. .I. Kulznoski, J. H. 0. Mertz, I? G. Mosbaugh. R. E. Steele. J. R. Woods: Compnrison of results and morbidity ol'percutnncous ncphrostolittiotorny aiid extracorpornl shock wave lithotripsy. .J. IJrol. 138 (1987) 485-490 l.ingcman, J. t:.J. A. McAteer. 5.A. Kernpson, A. P. Euan: Rii~efiects or extracorporal shock wave lithotripsy. Strategy for research arid treatrnont. Urol. Clin. Nortti Am. 15. 3 (1988) 507- 514 ' h AYullry. A. (;.: Shock wavc. litt~olripsy:asscssing a slam bang technology. N. Eiigl. .J. klcd. 314 (1986) 845-847 Muschtcr, I{., N. T. Srhrn~ller.I. Reimers, K. R. Kolsc.her. A. Knipper. A. G. HoJStetter, U. I.Ol~rs: ESWL. induccd rerial darnage - ari exparimcntal study. Invesi.. Ilrol. 2 (1987) 193. 196 '* Necntnnn, II.. ./. Feldrnan. K. Hnckett. .I. .Tosr2owski, L). Senior. H. Finlayson. K. ßrock: ESWL: pathologic erlects on cnninc rcnal tissuc. Urology 29 (1987) 194- 200 Pnpunicolaou. N., S. A. Slaflvrd, R. C. PJistcr, A. 1,: Althausen, S. I'. Uretler: Sigiiilicant rcnal hemorrhage rollowing extrncorporal shock wave lithotripsy: imaging and clinical features. Radiology 163 (1987) 661-664 -crr,rson.MI i.: 7'hon1ns: Exi.racorpornl sliock wavc lithotripsy: long leriii c;inm plications. Amc:r. .I.Hoeritgeiiol. 1 5 0 ( I 988) 31.1 -31 Ci M/»loersori. /M.K., 1.. I;. Crepps, M. Surltl(trr~~tr. I:'. IlciOcrg, M'. G. I/ns. J. H. Shielrls: I Iypcrdonsity of rccent hernorrliagc at Iindy computed tornograptiy: iiicideiice nnd rnorphologic variatioii. Hadiology 148 (1983) 779-784

Ur. med. Tiiomr~sScl~r~rrh . Institut fiir klinischa Stralilcnkiinde Universitätskliriik 6500 Mainz

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