Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXIX - n. 2 - June 2016
COMPTE RENDU DE LA TABLE RONDE DU 35ÈME CONGRÈS DE LA SFETB À METZ (10-12 JUIN 2015) CONCERNANT LES BRÛLURES PÉRIBUCCALES REVIEW OF THE ROUND TABLE ON PERIORAL BURNS AT THE 35TH SFETB CONGRESS HELD IN METZ (10TH-12TH JUNE 2015)
Perrot P.*
Service des brûlés, CHU Nantes, France
RÉSUMÉ. La table ronde de chirurgie portant sur les brûlures péribuccales était divisée en deux parties: «prise en charge en aigu des brûlures péribuccales» et «séquelles de brûlures péribuccales / session de cas cliniques adulte et enfant». Ceci en est le résumé, construit en revoyant les prises vidéo en direct de la session, à laquelle assistait l’auteur. Mots-clés: brûlure péribuccale, chirurgie, stade aigu, séquelles
SUMMARY. The round table on perioral burns was divided into two sessions: “Acute care” and “Sequelae”, the latter with open-exchange case reports. Here is the review, written after viewing the video of the meeting, which the author attended. Keywords: perioral burns, surgery, acute phase, sequelae
La première partie portant sur la prise en charge des brûlures péribuccales a comporté cinq interventions.
Le premier exposé de la première partie, co-présenté par V. Casoli (Bordeaux) et L. Goffinet (Nancy), a été un rappel de l’anatomie fonctionnelle et chirurgicale des sangles péribuccales et de la lèvre rouge. Après la définition des limites anatomiques de la région et des différences lèvre supérieure-lèvre inférieure, les signes de vieillissement de cette zone nous sont rappelés: « le sourire ne change jamais, mais son environnement vieillit en surface et en profondeur ». La projection des lèvres est conditionnée par la position des arcades dentaires et de l’os alvéolaire. L’anatomie classique distingue les muscles intrinsèques et les muscles extrinsèques. La vascularisation des lèvres est assurée par 2 artères coronaires issues de l’artère faciale sous-muqueuse, près du bord libre. L’origine embryologique de la région est le 2ème arc branchial. L’anatomie fonctionnelle est principalement expliquée par le modiolus, structure très complexe dont l’équilibre est essentiel à l’expressivité faciale. La région labiale est mal délimitée, mais véritablement autonome. La nature anatomo-fonctionnelle hypercomplexe du noyau commissural explique les extrêmes difficultés de reconstruction de l’angle latéral de la bouche. Il est fondamental de ne pas déplacer le modiolus devant le risque de dysfonction labiale majeure. Il faut réparer l’anatomie et la fonction.
Le deuxième exposé, fait par JC. Castède (Bordeaux), était intitulé « épidémiologie, agents vulnérants, classifica-
*
tions lésionnelles » des brûlures péribuccales. L’épidémiologie ne permet pas, à ce jour, d’avoir des données précises sur une localisation anatomique définie. Les agents vulnérants sont, comme toujours, thermiques, électriques (les mieux documentées dans cette région), chimiques, par rayonnement ou iatrogènes. Les brûlures peuvent également être classées en exo-buccales (thermiques essentiellement) ou endobuccales (chimiques ou électriques plus fréquemment). Les brûlures des lèvres peuvent survenir dans un contexte de brûlures pan-faciales ou de brûlures partielles (source de déséquilibres statique et dynamique de la région faciale inférieure). JC. Castède nous présente ensuite les spécificités des étiologies électriques, chimiques, par rayonnement ou iatrogènes.
La troisième présentation, par S. Gaucher (Paris), était dévolue à la prise en charge des brûlures exobuccales. L’analyse de la littérature retrouve peu de publications sur le sujet et aucun consensus chirurgical ne se dégage, avec en particulier une distinction entre aigu et séquelles pas toujours très précise. La problématique majeure est de savoir s’il faut opérer à la période aiguë ou traiter les éventuelles séquelles. Les brûlures de cette région sont rarement isolées et s’intègrent le plus souvent dans une atteinte panfaciale. La face a une capacité de cicatrisation élevée: la prise en charge doit donc respecter l’évolution spontanée des brûlures superficielles mais aussi prévenir les complications potentiellement graves des brûlures profondes. A la phase aiguë, les brûlures profondes doivent bénéficier de greffes de peau mince non expansées respectant les sous-unités
Auteur correspondant: Pierre Perrot, Service des brûlés, CHU Nantes, 44093 Nantes CEDEX1, France. Email: [email protected] Manuscrit: soumis le 12/05/2016, accepté le 16/05/2016.
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esthétiques (3 sous-unités pour la lèvre supérieure, 2 sous-unités pour la lèvre inférieure). En parallèle de la réalisation des greffes, une prévention précoce de la rétraction par des conformateurs buccaux est indispensable.
La quatrième présentation, par L. Goffinet, portait sur la prise en charge des brûlures endobuccales. La littérature sur le sujet est également pauvre. Les étiologies sont différentes chez l’enfant et chez l’adulte. Les caractéristiques pédiatriques retrouvent un âge médian de 2,7 ans et des étiologies chimiques, électriques et thermiques. Une prise en charge chirurgicale est nécessaire dans 18% des cas. Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent d’agression, de malveillance ou de tentative d’autolyse. Le chirurgien doit souvent faire appel à l’odontologiste pour la prise en charge globale des lésions. La prise en charge consiste la plupart du temps à de la cicatrisation dirigée, éventuellement après excision puis port d’un conformateur en silicone. Il existe de rares indications de lambeaux (Pribaz, libres, lingual…).
La cinquième intervention, dont l’orateur était M. Guillot (Miribel), portait sur la rééducation péribuccale précoce, avec en exergue « Comment anticiper le devenir et les complications des cicatrices du brûlé? ». Après un rappel physiopathologique de la cicatrisation, l’orateur nous rappelle les grands principes de prise en charge en centre aigu, avant et après recouvrement cutané. Il nous présente ensuite des cas de causes intrinsèques à ces rétractions, mais également des causes extrinsèques, parfois à distance (cou, épaules). Les grands principes de traitement avant recouvrement sont: immobiliser toujours avant l’excision, savoir que la rétraction est un phénomène très précoce et que la surface de la greffe réalisée est un élément très important. Concernant les thérapeutiques de rééducation (massages, drainage lymphatique manuel, postures, pressothérapie), elles sont d’autant plus efficaces qu’elles sont précoces, en surveillant les amplitudes ischémiantes et les phénomènes de macération. Les grands principes de prise en charge après recouvrement sont: les postures et la pressothérapie, même faible et intermittente; garder à l’esprit que stopper les rétractions et l’évolution hypertrophique est toujours plus efficace que récupérer des séquelles installées car, à ce stade-là, on ne récupère jamais de surface cicatricielle. Chez l’enfant, la croissance fera décompenser des équilibres instables et dégradera le résultat.
La deuxième partie a comporté sept interventions et une séance de cas cliniques, traitant des séquelles des brûlures de la région péribuccale. Elle a été ouverte par MV. Camut (Nantes), qui a insisté sur le fait que la prise en charge des séquelles de brûlures de la région péribuccale est complexe et spécialisée. Elle a pour enjeu la restauration de plusieurs fonctions. L’analyse de la situation préopératoire doit tenir compte des sous–unités esthétiques et préciser l’historique de la brûlure, les traitements complémentaires en cours, la plainte du patient, le caractère inflammatoire ou hypertrophique des cicatrices, l’étude de la bouche au repos et en mouvement. L’équipe de Nantes a présenté sa stratégie opératoire et l’ordre de réparation logique en séparant lèvre rouge, lèvre blanche supérieure, lèvre blanche inférieure et commissure. Cette prise en charge doit bien entendu s’intégrer dans un programme de réparation de séquelles de brûlures de la face, avec nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire et de traitements adjuvants, indispensables à la réussite d’un projet défini avec son patient. 156
Le deuxième exposé, fait par P. Duhamel (Clamart), portait sur la prise en charge des microstomies dans les suites de brûlures péribuccales. Après avoir défini les termes de microstomie et de commissuroplastie, P. Duhamel a rapidement exposé l’anatomie de la région ainsi que l’épidémiologie de ces lésions. La physiopathologie de ces brûlures conduit à des microstomies, responsables de conséquences fonctionnelles et psychologiques. Il existe également des spécificités chez l’enfant (dyslexies, craniosténoses, malpositions dentaires etc.). Les techniques chirurgicales ont pour principaux objectifs une amélioration fonctionnelle, en respectant les sous-unités esthétiques. Le repère anatomique simple à retenir est que la position des commissures labiales au repos est strictement à l’aplomb des pupilles. Les différentes techniques de traitement des microstomies nous sont alors présentées, en détaillant le choix technique de l’équipe de Percy qui consiste à réaliser une technique mixte: section horizontale de la bride jusqu’à l’aplomb de la pupille, amarrage du muscle orbiculaire sans section transversale, réalisation d’un lambeau muqueux d’allongement. Les commissuroplasties sont des gestes chirurgicaux semi-urgents alors que les corrections des autres types de séquelles de cette région doivent plutôt être réalisées après résolution des phénomènes inflammatoires et prise en charge des soins dentaires. En fin de cette présentation, l’auteur réinsiste sur la prévention et l’utilisation large de conformateurs buccaux.
La troisième présentation, par E. Dantzer (Toulon) s’est centrée sur l’utilisation des greffes de peau totales ou des substituts cutanés dans la chirurgie des séquelles de brûlures de la région péribuccale. Les séquelles cicatricielles incluent des anomalies de position, de dimensions, de superficie et surtout de volume. Les morphotypes séquellaires se répartissent en: microstomies, macrocheïlies d’éversion (totales ou partielles, majeures ou mineures), brides commissurales. Au centre des principes de la chirurgie reconstructrice des lèvres, domine le principe de « reconstruire la lèvre par la lèvre », ce qui induit de privilégier les lambeaux locaux. Mais cet impératif n’est pas toujours transposable pour la chirurgie réparatrice des séquelles de brûlures des lèvres, en raison de la présence de placards cicatriciels des zones voisines et/ou lors de l’atteinte des 2 lèvres. Il est d’autres impératifs spécifiques à cette chirurgie: le respect des sous unités esthétiques et fonctionnelles, dominé par la reconstruction du philtrum; le respect des frontières cutanées et cutanéo-muqueuses, en utilisant des cicatrices radiaires et frontalières. Les greffes de peau totale sont le meilleur choix, en les prélevant au plus près de la zone receveuse (prélèvement direct ou après expansion). Le traitement des séquelles est réalisé après maturation cicatricielle, sauf en cas de microstomie sévère avec retentissement fonctionnel. E. Dantzer détaille ensuite les points-clés région par région: lèvre supérieure (arc de Cupidon, philtrum), lèvre inférieure (traiter le cou en premier en cas de lésion cervicale associée, restauration du sillon labio-mentonnier) et le vermillon. Enfin, il nous présente des résultats avec les substituts cutanés (Integra®, Matriderm®). Enfin, il réinsiste sur l’importance d’associer une minerve compressive et des conformateurs si besoin.
La quatrième présentation, par D. Boccara (Paris) portait sur l’utilisation de l’expansion cutanée dans les séquelles de brûlures péribuccales. L’expansion cutanée trouve ici une place majeure: lambeaux locaux expansés (joue, menton, lèvres), lambeaux régionaux expansés (cervicaux, sus ou sous-clavi-
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culaires, thoraciques), greffe (peau totale) préexpansée à partir des régions sus et sous claviculaires pour réduire la rançon cicatricielle, parfois associée à des techniques complémentaires (greffe adipocytaire, injection etc.). Cette dernière technique, « simple », présente tout de même certaines limites: avoir un minimum de peau saine pouvoir placer les cicatrices correctement, nécessité de plusieurs temps opératoires et gonflages sur une période prolongée (gêne sociale), taux élevé (10 à 48%) de complications. En 2013, Zan et al. ont proposé une classification des brûlures de la face (dont péribuccales) pour aider au choix de la technique chirurgicale (174 patients sur 30 ans). Types 1 et 2: brûlure partielle ou totale de l’unité péribuccale avec le reste de la peau qui est saine, correction possible avec un lambeau local expansé; Types 3 et 4: brûlure circulaire péribuccale et de 1 ou plusieurs étages de la face, lambeaux expansés supraclaviculaire / thoracique / cervical, greffe de peau totale.
La cinquième intervention, dont l’orateur était M. Chaouat (Paris), portait sur l’utilisation du lambeau expansé de cuir chevelu dans les séquelles de brûlures de la région péribuccale. Chez l’homme, la perte de la pilosité souligne la cicatrice. Pour amener de la peau pileuse, le cuir chevelu est une réserve. Au début du XXème siècle, Dufourmentel a décrit un lambeau basé sur les artères temporales superficielles avec un sevrage secondaire, qui bascule une bande de peau chevelu sur le visage, en cimier de casque. Mais les séquelles au niveau de la zone donneuse étaient une zone greffée alopécique difficilement acceptable, ce qui a fait tomber en désuétude ce lambeau. D’où l’idée de l’expansion préalable du cuir chevelu dans l’objectif de faire un lambeau autofermant. M. Chaouat détaille la technique chirurgicale: mesures préopératoires, 1er temps de mise en place des expandeurs, gonflage des prothèses, 2ème temps opératoire avec excision du placard cicatriciel et réalisation du lambeau autofermant, sevrage du lambeau. La série de 22 cas publiée par l‘équipe est rapportée: 22 patients masculins entre 1984 et 2012 (6 cas au niveau cervical, 13 cas au niveau labial inférieur, mentonnier et cervical, 3 cas au niveau d’une hémiface). Les résultats sont jugés très satisfaisant (7 patients), satisfaisant (11 patients), moyen (4 patients), aucun mauvais résultat. Chez 15 patients, des reprises chirurgicales ont 9 fois permis le gain d’un niveau de satisfaction. L’indication préférentielle de ce lambeau est la séquelle de l’étage inférieur de la face et du cou chez des patients n’ayant pas par ailleurs de cicatrices hautes du visage. Ceci permet d’avoir pour objectif final un visage sans cicatrices, les cicatrices inférieures étant masquées par les poils.
Le sixième exposé, fait par E. Conti (Paris), portait sur les séquelles de brûlures péribuccales chez l’enfant. L’atteinte du 1/3 inférieur du visage, qu’elle soit isolée ou associée, touche 11% des patients brûlés. Les séquelles chez l’enfant sont essentiellement: brides commissurales, ectropion, microstomie, incontinence salivaire. Ces séquelles peuvent être responsables de troubles de l’alimentation et de la parole, gêner les soins d’hygiène buccale et modifier l’expressivité faciale. Les causes peuvent être intrinsèques ou extrinsèques. Chez l’enfant, toutes les techniques de reconstruction sont utilisables, mais il s’agit de projets complexes nécessitant parfois plusieurs années. Les points essentiels sont: l’enfant grandit; ne pas succomber à la demande des parents; opérer pour rendre service aux enfants et non pour le plaisir du chirurgien; com-
mencer toujours par les techniques plus simples; ne pas multiplier les actes opératoires.
Le septième exposé, fait par A. Le Touze (Tours), portait sur les séquelles de brûlures péribuccales chez l’enfant et croissance. Les grands principes applicables à l’adulte sont transférables à l’enfant, avec la spécificité d’un suivi régulier prolongé jusqu’en fin de croissance. La prise en charge chirurgicale est assez univoque. Brûlures profondes par flammes: attitude classique. Brûlures électriques des lèvres et de la langue: attitude peu agressive. Brûlures intermédiaires (très fréquentes): détersion active dès le 8ème jour, envisager couverture épidermique autour du 12ème jour, essayer de respecter les unités esthétiques, prélèvement de cuir chevelu s’il est indemne; gestion cicatricielle par mobilisation et compression +/- conformateur buccal. La variation des proportions de l’extrémité céphalique montre que le crâne atteint son volume adulte vers l’âge de 7 ans. Les 20% de croissance après 5 ans se font essentiellement sur la face. Le volume de la face à la naissance est égal à 1/7 du crâne et le volume de la face à 20 ans est égal à la 1/2 du crâne. Le traitement des séquelles orthodontiques et maxillo-faciales doit se faire en cours de croissance. Il s’agit d’une chirurgie « interceptive »: libération des rétractions et resurfaçage, greffes, lambeaux, expansion cutanée. Deux dogmes sont le respect des unités esthétiques et la réalisation des gestes osseux plutôt en fin de croissance. La table ronde s’est terminée sur une session de cas clinique, où AS. Perchenet (Marseille) nous a proposé de discuter sur un cas de séquelle de brûlures péribuccale de l’enfant et du rôle de la croissance. Il s’agissait d’un enfant de 10 ans avec une gêne à l’ouverture buccale modérée, un bon état dentaire, un bon articulé, des bourrelets cicatriciels naso-géniens se prolongeant vers le menton et le long de la mandibule formant un hamac cicatriciel souple avec atteinte de la zone pileuse de la barbe du menton. La discussion s’est concentrée sur la nécessité de débuter nos programmes chirurgicaux par de « petits gestes » afin de tester l’observance aux traitements complémentaires. AS. Perchenet a opté chez cet enfant pour un Matriderm® et greffe de peau mince de la région mentonnière, mais l’enfant n’a pas porté son dispositif de pressothérapie, entraînant une évolution hypertrophique actuellement en cours. Louise Pasquesoone (Lille) nous a proposé un cas clinique chez l’enfant avec la dynamique de la croissance. Une enfant de 9 ans (brûlure thermique) avec un placard cicatriciel mentonnier rigide, une bride labiale inférieure gauche, une bride commissurale droite, une gêne à l’ouverture buccale. La discussion a porté initialement sur l’importance de l’accompagnement psychologique de ces enfants puis sur la séquence du projet thérapeutique avec les actes chirurgicaux à prévoir. La majorité de l’assemblée optait initialement pour une libération cervicale, mais la difficulté de gérer cou et menton peut aussi nous inciter à traiter les 2 régions dans le même temps par un derme greffé ou une greffe de peau semi-épaisse. L’équipe lilloise a opté chez cette enfant pour un Matriderm® et greffe de peau mince de la région cervicale et une greffe de peau totale inguinale pour le menton, associée à une commissuroplastie droite. Les suites ont été marquées par un échec partiel de la greffe mentonnière, nécessitant un complément de greffe de peau mince ultérieur. Ce cas illustre parfaitement la difficulté de ces projets et la nécessité de décisions conjointes entre chirurgiens et médecins rééducateurs spécialisés dans la prise en charge des séquelles de brûlures. 157
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Perrot P.*
Service des brûlés, CHU Nantes, France
RÉSUMÉ. La table ronde de chirurgie portant sur les brûlures péribuccales était divisée en deux parties: «prise en charge en aigu des brûlures péribuccales» et «séquelles de brûlures péribuccales / session de cas cliniques adulte et enfant». Ceci en est le résumé, construit en revoyant les prises vidéo en direct de la session, à laquelle assistait l’auteur. Mots-clés: brûlure péribuccale, chirurgie, stade aigu, séquelles
SUMMARY. The round table on perioral burns was divided into two sessions: “Acute care” and “Sequelae”, the latter with open-exchange case reports. Here is the review, written after viewing the video of the meeting, which the author attended. Keywords: perioral burns, surgery, acute phase, sequelae
La première partie portant sur la prise en charge des brûlures péribuccales a comporté cinq interventions.
Le premier exposé de la première partie, co-présenté par V. Casoli (Bordeaux) et L. Goffinet (Nancy), a été un rappel de l’anatomie fonctionnelle et chirurgicale des sangles péribuccales et de la lèvre rouge. Après la définition des limites anatomiques de la région et des différences lèvre supérieure-lèvre inférieure, les signes de vieillissement de cette zone nous sont rappelés: « le sourire ne change jamais, mais son environnement vieillit en surface et en profondeur ». La projection des lèvres est conditionnée par la position des arcades dentaires et de l’os alvéolaire. L’anatomie classique distingue les muscles intrinsèques et les muscles extrinsèques. La vascularisation des lèvres est assurée par 2 artères coronaires issues de l’artère faciale sous-muqueuse, près du bord libre. L’origine embryologique de la région est le 2ème arc branchial. L’anatomie fonctionnelle est principalement expliquée par le modiolus, structure très complexe dont l’équilibre est essentiel à l’expressivité faciale. La région labiale est mal délimitée, mais véritablement autonome. La nature anatomo-fonctionnelle hypercomplexe du noyau commissural explique les extrêmes difficultés de reconstruction de l’angle latéral de la bouche. Il est fondamental de ne pas déplacer le modiolus devant le risque de dysfonction labiale majeure. Il faut réparer l’anatomie et la fonction.
Le deuxième exposé, fait par JC. Castède (Bordeaux), était intitulé « épidémiologie, agents vulnérants, classifica-
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tions lésionnelles » des brûlures péribuccales. L’épidémiologie ne permet pas, à ce jour, d’avoir des données précises sur une localisation anatomique définie. Les agents vulnérants sont, comme toujours, thermiques, électriques (les mieux documentées dans cette région), chimiques, par rayonnement ou iatrogènes. Les brûlures peuvent également être classées en exo-buccales (thermiques essentiellement) ou endobuccales (chimiques ou électriques plus fréquemment). Les brûlures des lèvres peuvent survenir dans un contexte de brûlures pan-faciales ou de brûlures partielles (source de déséquilibres statique et dynamique de la région faciale inférieure). JC. Castède nous présente ensuite les spécificités des étiologies électriques, chimiques, par rayonnement ou iatrogènes.
La troisième présentation, par S. Gaucher (Paris), était dévolue à la prise en charge des brûlures exobuccales. L’analyse de la littérature retrouve peu de publications sur le sujet et aucun consensus chirurgical ne se dégage, avec en particulier une distinction entre aigu et séquelles pas toujours très précise. La problématique majeure est de savoir s’il faut opérer à la période aiguë ou traiter les éventuelles séquelles. Les brûlures de cette région sont rarement isolées et s’intègrent le plus souvent dans une atteinte panfaciale. La face a une capacité de cicatrisation élevée: la prise en charge doit donc respecter l’évolution spontanée des brûlures superficielles mais aussi prévenir les complications potentiellement graves des brûlures profondes. A la phase aiguë, les brûlures profondes doivent bénéficier de greffes de peau mince non expansées respectant les sous-unités
Auteur correspondant: Pierre Perrot, Service des brûlés, CHU Nantes, 44093 Nantes CEDEX1, France. Email: [email protected] Manuscrit: soumis le 12/05/2016, accepté le 16/05/2016.
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esthétiques (3 sous-unités pour la lèvre supérieure, 2 sous-unités pour la lèvre inférieure). En parallèle de la réalisation des greffes, une prévention précoce de la rétraction par des conformateurs buccaux est indispensable.
La quatrième présentation, par L. Goffinet, portait sur la prise en charge des brûlures endobuccales. La littérature sur le sujet est également pauvre. Les étiologies sont différentes chez l’enfant et chez l’adulte. Les caractéristiques pédiatriques retrouvent un âge médian de 2,7 ans et des étiologies chimiques, électriques et thermiques. Une prise en charge chirurgicale est nécessaire dans 18% des cas. Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent d’agression, de malveillance ou de tentative d’autolyse. Le chirurgien doit souvent faire appel à l’odontologiste pour la prise en charge globale des lésions. La prise en charge consiste la plupart du temps à de la cicatrisation dirigée, éventuellement après excision puis port d’un conformateur en silicone. Il existe de rares indications de lambeaux (Pribaz, libres, lingual…).
La cinquième intervention, dont l’orateur était M. Guillot (Miribel), portait sur la rééducation péribuccale précoce, avec en exergue « Comment anticiper le devenir et les complications des cicatrices du brûlé? ». Après un rappel physiopathologique de la cicatrisation, l’orateur nous rappelle les grands principes de prise en charge en centre aigu, avant et après recouvrement cutané. Il nous présente ensuite des cas de causes intrinsèques à ces rétractions, mais également des causes extrinsèques, parfois à distance (cou, épaules). Les grands principes de traitement avant recouvrement sont: immobiliser toujours avant l’excision, savoir que la rétraction est un phénomène très précoce et que la surface de la greffe réalisée est un élément très important. Concernant les thérapeutiques de rééducation (massages, drainage lymphatique manuel, postures, pressothérapie), elles sont d’autant plus efficaces qu’elles sont précoces, en surveillant les amplitudes ischémiantes et les phénomènes de macération. Les grands principes de prise en charge après recouvrement sont: les postures et la pressothérapie, même faible et intermittente; garder à l’esprit que stopper les rétractions et l’évolution hypertrophique est toujours plus efficace que récupérer des séquelles installées car, à ce stade-là, on ne récupère jamais de surface cicatricielle. Chez l’enfant, la croissance fera décompenser des équilibres instables et dégradera le résultat.
La deuxième partie a comporté sept interventions et une séance de cas cliniques, traitant des séquelles des brûlures de la région péribuccale. Elle a été ouverte par MV. Camut (Nantes), qui a insisté sur le fait que la prise en charge des séquelles de brûlures de la région péribuccale est complexe et spécialisée. Elle a pour enjeu la restauration de plusieurs fonctions. L’analyse de la situation préopératoire doit tenir compte des sous–unités esthétiques et préciser l’historique de la brûlure, les traitements complémentaires en cours, la plainte du patient, le caractère inflammatoire ou hypertrophique des cicatrices, l’étude de la bouche au repos et en mouvement. L’équipe de Nantes a présenté sa stratégie opératoire et l’ordre de réparation logique en séparant lèvre rouge, lèvre blanche supérieure, lèvre blanche inférieure et commissure. Cette prise en charge doit bien entendu s’intégrer dans un programme de réparation de séquelles de brûlures de la face, avec nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire et de traitements adjuvants, indispensables à la réussite d’un projet défini avec son patient. 156
Le deuxième exposé, fait par P. Duhamel (Clamart), portait sur la prise en charge des microstomies dans les suites de brûlures péribuccales. Après avoir défini les termes de microstomie et de commissuroplastie, P. Duhamel a rapidement exposé l’anatomie de la région ainsi que l’épidémiologie de ces lésions. La physiopathologie de ces brûlures conduit à des microstomies, responsables de conséquences fonctionnelles et psychologiques. Il existe également des spécificités chez l’enfant (dyslexies, craniosténoses, malpositions dentaires etc.). Les techniques chirurgicales ont pour principaux objectifs une amélioration fonctionnelle, en respectant les sous-unités esthétiques. Le repère anatomique simple à retenir est que la position des commissures labiales au repos est strictement à l’aplomb des pupilles. Les différentes techniques de traitement des microstomies nous sont alors présentées, en détaillant le choix technique de l’équipe de Percy qui consiste à réaliser une technique mixte: section horizontale de la bride jusqu’à l’aplomb de la pupille, amarrage du muscle orbiculaire sans section transversale, réalisation d’un lambeau muqueux d’allongement. Les commissuroplasties sont des gestes chirurgicaux semi-urgents alors que les corrections des autres types de séquelles de cette région doivent plutôt être réalisées après résolution des phénomènes inflammatoires et prise en charge des soins dentaires. En fin de cette présentation, l’auteur réinsiste sur la prévention et l’utilisation large de conformateurs buccaux.
La troisième présentation, par E. Dantzer (Toulon) s’est centrée sur l’utilisation des greffes de peau totales ou des substituts cutanés dans la chirurgie des séquelles de brûlures de la région péribuccale. Les séquelles cicatricielles incluent des anomalies de position, de dimensions, de superficie et surtout de volume. Les morphotypes séquellaires se répartissent en: microstomies, macrocheïlies d’éversion (totales ou partielles, majeures ou mineures), brides commissurales. Au centre des principes de la chirurgie reconstructrice des lèvres, domine le principe de « reconstruire la lèvre par la lèvre », ce qui induit de privilégier les lambeaux locaux. Mais cet impératif n’est pas toujours transposable pour la chirurgie réparatrice des séquelles de brûlures des lèvres, en raison de la présence de placards cicatriciels des zones voisines et/ou lors de l’atteinte des 2 lèvres. Il est d’autres impératifs spécifiques à cette chirurgie: le respect des sous unités esthétiques et fonctionnelles, dominé par la reconstruction du philtrum; le respect des frontières cutanées et cutanéo-muqueuses, en utilisant des cicatrices radiaires et frontalières. Les greffes de peau totale sont le meilleur choix, en les prélevant au plus près de la zone receveuse (prélèvement direct ou après expansion). Le traitement des séquelles est réalisé après maturation cicatricielle, sauf en cas de microstomie sévère avec retentissement fonctionnel. E. Dantzer détaille ensuite les points-clés région par région: lèvre supérieure (arc de Cupidon, philtrum), lèvre inférieure (traiter le cou en premier en cas de lésion cervicale associée, restauration du sillon labio-mentonnier) et le vermillon. Enfin, il nous présente des résultats avec les substituts cutanés (Integra®, Matriderm®). Enfin, il réinsiste sur l’importance d’associer une minerve compressive et des conformateurs si besoin.
La quatrième présentation, par D. Boccara (Paris) portait sur l’utilisation de l’expansion cutanée dans les séquelles de brûlures péribuccales. L’expansion cutanée trouve ici une place majeure: lambeaux locaux expansés (joue, menton, lèvres), lambeaux régionaux expansés (cervicaux, sus ou sous-clavi-
Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXIX - n. 2 - June 2016
culaires, thoraciques), greffe (peau totale) préexpansée à partir des régions sus et sous claviculaires pour réduire la rançon cicatricielle, parfois associée à des techniques complémentaires (greffe adipocytaire, injection etc.). Cette dernière technique, « simple », présente tout de même certaines limites: avoir un minimum de peau saine pouvoir placer les cicatrices correctement, nécessité de plusieurs temps opératoires et gonflages sur une période prolongée (gêne sociale), taux élevé (10 à 48%) de complications. En 2013, Zan et al. ont proposé une classification des brûlures de la face (dont péribuccales) pour aider au choix de la technique chirurgicale (174 patients sur 30 ans). Types 1 et 2: brûlure partielle ou totale de l’unité péribuccale avec le reste de la peau qui est saine, correction possible avec un lambeau local expansé; Types 3 et 4: brûlure circulaire péribuccale et de 1 ou plusieurs étages de la face, lambeaux expansés supraclaviculaire / thoracique / cervical, greffe de peau totale.
La cinquième intervention, dont l’orateur était M. Chaouat (Paris), portait sur l’utilisation du lambeau expansé de cuir chevelu dans les séquelles de brûlures de la région péribuccale. Chez l’homme, la perte de la pilosité souligne la cicatrice. Pour amener de la peau pileuse, le cuir chevelu est une réserve. Au début du XXème siècle, Dufourmentel a décrit un lambeau basé sur les artères temporales superficielles avec un sevrage secondaire, qui bascule une bande de peau chevelu sur le visage, en cimier de casque. Mais les séquelles au niveau de la zone donneuse étaient une zone greffée alopécique difficilement acceptable, ce qui a fait tomber en désuétude ce lambeau. D’où l’idée de l’expansion préalable du cuir chevelu dans l’objectif de faire un lambeau autofermant. M. Chaouat détaille la technique chirurgicale: mesures préopératoires, 1er temps de mise en place des expandeurs, gonflage des prothèses, 2ème temps opératoire avec excision du placard cicatriciel et réalisation du lambeau autofermant, sevrage du lambeau. La série de 22 cas publiée par l‘équipe est rapportée: 22 patients masculins entre 1984 et 2012 (6 cas au niveau cervical, 13 cas au niveau labial inférieur, mentonnier et cervical, 3 cas au niveau d’une hémiface). Les résultats sont jugés très satisfaisant (7 patients), satisfaisant (11 patients), moyen (4 patients), aucun mauvais résultat. Chez 15 patients, des reprises chirurgicales ont 9 fois permis le gain d’un niveau de satisfaction. L’indication préférentielle de ce lambeau est la séquelle de l’étage inférieur de la face et du cou chez des patients n’ayant pas par ailleurs de cicatrices hautes du visage. Ceci permet d’avoir pour objectif final un visage sans cicatrices, les cicatrices inférieures étant masquées par les poils.
Le sixième exposé, fait par E. Conti (Paris), portait sur les séquelles de brûlures péribuccales chez l’enfant. L’atteinte du 1/3 inférieur du visage, qu’elle soit isolée ou associée, touche 11% des patients brûlés. Les séquelles chez l’enfant sont essentiellement: brides commissurales, ectropion, microstomie, incontinence salivaire. Ces séquelles peuvent être responsables de troubles de l’alimentation et de la parole, gêner les soins d’hygiène buccale et modifier l’expressivité faciale. Les causes peuvent être intrinsèques ou extrinsèques. Chez l’enfant, toutes les techniques de reconstruction sont utilisables, mais il s’agit de projets complexes nécessitant parfois plusieurs années. Les points essentiels sont: l’enfant grandit; ne pas succomber à la demande des parents; opérer pour rendre service aux enfants et non pour le plaisir du chirurgien; com-
mencer toujours par les techniques plus simples; ne pas multiplier les actes opératoires.
Le septième exposé, fait par A. Le Touze (Tours), portait sur les séquelles de brûlures péribuccales chez l’enfant et croissance. Les grands principes applicables à l’adulte sont transférables à l’enfant, avec la spécificité d’un suivi régulier prolongé jusqu’en fin de croissance. La prise en charge chirurgicale est assez univoque. Brûlures profondes par flammes: attitude classique. Brûlures électriques des lèvres et de la langue: attitude peu agressive. Brûlures intermédiaires (très fréquentes): détersion active dès le 8ème jour, envisager couverture épidermique autour du 12ème jour, essayer de respecter les unités esthétiques, prélèvement de cuir chevelu s’il est indemne; gestion cicatricielle par mobilisation et compression +/- conformateur buccal. La variation des proportions de l’extrémité céphalique montre que le crâne atteint son volume adulte vers l’âge de 7 ans. Les 20% de croissance après 5 ans se font essentiellement sur la face. Le volume de la face à la naissance est égal à 1/7 du crâne et le volume de la face à 20 ans est égal à la 1/2 du crâne. Le traitement des séquelles orthodontiques et maxillo-faciales doit se faire en cours de croissance. Il s’agit d’une chirurgie « interceptive »: libération des rétractions et resurfaçage, greffes, lambeaux, expansion cutanée. Deux dogmes sont le respect des unités esthétiques et la réalisation des gestes osseux plutôt en fin de croissance. La table ronde s’est terminée sur une session de cas clinique, où AS. Perchenet (Marseille) nous a proposé de discuter sur un cas de séquelle de brûlures péribuccale de l’enfant et du rôle de la croissance. Il s’agissait d’un enfant de 10 ans avec une gêne à l’ouverture buccale modérée, un bon état dentaire, un bon articulé, des bourrelets cicatriciels naso-géniens se prolongeant vers le menton et le long de la mandibule formant un hamac cicatriciel souple avec atteinte de la zone pileuse de la barbe du menton. La discussion s’est concentrée sur la nécessité de débuter nos programmes chirurgicaux par de « petits gestes » afin de tester l’observance aux traitements complémentaires. AS. Perchenet a opté chez cet enfant pour un Matriderm® et greffe de peau mince de la région mentonnière, mais l’enfant n’a pas porté son dispositif de pressothérapie, entraînant une évolution hypertrophique actuellement en cours. Louise Pasquesoone (Lille) nous a proposé un cas clinique chez l’enfant avec la dynamique de la croissance. Une enfant de 9 ans (brûlure thermique) avec un placard cicatriciel mentonnier rigide, une bride labiale inférieure gauche, une bride commissurale droite, une gêne à l’ouverture buccale. La discussion a porté initialement sur l’importance de l’accompagnement psychologique de ces enfants puis sur la séquence du projet thérapeutique avec les actes chirurgicaux à prévoir. La majorité de l’assemblée optait initialement pour une libération cervicale, mais la difficulté de gérer cou et menton peut aussi nous inciter à traiter les 2 régions dans le même temps par un derme greffé ou une greffe de peau semi-épaisse. L’équipe lilloise a opté chez cette enfant pour un Matriderm® et greffe de peau mince de la région cervicale et une greffe de peau totale inguinale pour le menton, associée à une commissuroplastie droite. Les suites ont été marquées par un échec partiel de la greffe mentonnière, nécessitant un complément de greffe de peau mince ultérieur. Ce cas illustre parfaitement la difficulté de ces projets et la nécessité de décisions conjointes entre chirurgiens et médecins rééducateurs spécialisés dans la prise en charge des séquelles de brûlures. 157
