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Journal des Maladies Vasculaires (2016) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ?夽 Compression therapy: Choosing the right option for leg ulcers in 2016

P. Senet a,∗, J.-B. Monfort b, C. Debure b a

UF de dermatologie et médecine vasculaire, service de dermatologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France b Service de rééducation vasculaire, hôpital Corentin-Celton, 4, parvis Corenton-Celton, 92133 Issy-les-Moulineaux cedex, France Rec ¸u le 6 juillet 2016 ; accepté le 17 juillet 2016

MOTS CLÉS Compression veineuse ; Ulcère de jambe

KEYWORDS Compression therapy; Leg ulcer

夽 ∗

Résumé La compression veineuse est un traitement obligatoire de l’ulcère de jambe (UJ), en traitement curatif (stade C6 de la classification internationale de la maladie veineuse chronique), ou en prévention de la récidive (stade C5). Les différentes indications de la compression veineuse ont fait l’objet de recommandations par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2010, mais de nouvelles études sont disponibles depuis, bousculant quelques dogmes. Compte tenu de la multitude des matériaux, de la polypathologie des patients, de leur âge et des aides à leur disposition, il est important de s’adapter aux différentes situations cliniques et sociales, car un traitement bien adapté doit apporter une amélioration des troubles trophiques, un confort au malade, alors qu’un traitement mal mis en place sera peu efficace voire délétère et rejeté par le patient. © 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Summary Compression therapy is a mandatory treatment of leg ulcers whether the goal is cure (stage C6 in the international classification for chronic venous disease) or prevention of recurrence (stage C5). Different indications for compression therapy were proposed by the French Superior Health Authority (HAS) in 2010, but new studies have modified attitudes since that time. Considering the very large number of options available, the many co-morbid conditions observed in these patients, as well as patient age and available assistance, it is important

Travail présenté au 50e Congrès du Collège franc ¸ais de pathologie vasculaire, mars 2016. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Senet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007 0398-0499/© 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Senet P, et al. Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007

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P. Senet et al. to adapt to the variable clinical and social situations encountered. One must keep in mind that a well-controlled treatment should improve trophic disorders and patient comfort. A poorlyadapted treatment with little or even deleterious effect will be abandoned by the patient. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction La compression veineuse est utilisée à tous les stades cliniques de l’insuffisance veineuse (classification internationale CEAP, Tableau 1) mais nous n’aborderons ici que les différents matériaux indiqués pour les stades C5, c’est-àdire pour la prévention de la récidive de l’UJ et C6, pour la cicatrisation de l’UJ. Il existait auparavant une distinction entre contention et compression. En effet, la contention est réalisée par un bandage non élastique, qui agit uniquement à l’effort et en position debout, donc avec un effet intermittent. La compression est réalisée par un bandage élastique qui agit au repos et à l’effort et qui a un effet actif permanent. Néanmoins, le terme unique de compression a été retenu par la HAS en 2006 et 2010 [1,2].

Les mécanismes d’action L’insuffisance veineuse chronique, qu’elle soit liée à une atteinte du réseau superficiel et/ou à une atteinte du réseau profond, est à l’origine d’un reflux et/ou d’une obstruction du flux veineux entraînant toujours une hyperpression veineuse à la cheville. Le but de la compression est de diminuer cette hyperpression veineuse en y opposant sa force de pression. Le rôle bénéfique de la compression sur le réseau veineux a été bien démontré : diminution du remplissage excessif des varices, du reflux veineux et action sur les anomalies microcirculatoires avec diminution de l’œdème interstitiel, augmentation de la vélocité sanguine capillaire. L’ensemble de ces phénomènes diminue l’hypoxie cutanée présente dans l’insuffisance veineuse sévère, à l’origine des troubles trophiques.

Les règles générales Quel que soit le matériel choisi, bandes ou bas, la compression doit obéir à certaines règles précises : Tableau 1 Classification clinique CEAP (2004). The CEAP clinical classification (2004). Classe

Signes cliniques

C0 C1 C2 C3 C4 C4A C4B C5 C6

Pas de signe visible Télangiectasies ou veines réticulées Veines variqueuses Œdème Altérations cutanées Pigmentation, eczéma Hypodermite scléreuse, atrophie blanche C4A/ou C4B + ulcère cicatrisé C4A/ouC4B + ulcère non cicatrisé

• la pression doit être dégressive depuis la cheville jusque sous le genou, pour faciliter le retour veineux; • elle obéit à la loi de Laplace : pression exercée (g/cm2 ) = tension du matériel (g/cm)/rayon (cm). Ainsi, si une bande est appliquée avec une tension constante (T), la pression est forcément dégressive de la cheville au genou puisque le rayon R de la jambe augmente en remontant; • le choix du matériel, bandes ou bas, dépend de l’état du membre, de l’ulcère, de l’existence d’un pansement volumineux ou non et de l’autonomie du patient; • l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) est une contre-indication relative. En effet, il a été défini un niveau-seuil de l’index de pression systolique (IPS) supérieur à 0,6 autorisant à installer une compression adaptée. En dessous de ce seuil, la compression est contreindiquée. Une AOMI avec un IPS entre 0,6 et 0,9 impose une réévaluation régulière de la tolérance et du rapport bénéfice/risque [2]. La mesure de l’IPS est une obligation en présence de troubles trophiques, de même que la réalisation d’un écho-Doppler artériel, même si les pouls distaux sont retrouvés; • dans la mesure où la valeur de l’IPS a une influence sur le choix du niveau de compression, il est recommandé de retenir la valeur la plus basse du membre inférieur porteur de l’ulcère rapportée à la pression la plus élevée au membre supérieur [1]. La compression sera d’autant plus efficace qu’elle sera associée aux autres traitements physiques de l’insuffisance veineuse sévère : marche efficace, séances de drainage de posture, perte de poids, exercices réguliers de mobilisation de la cheville.

Terminologie On distingue (Tableau 2) : • les collants et les bas de compression, qui sont des dispositifs élastiques. Ils sont utilisés pour les UJ de petite taille avec un pansement de faible volume ou en prévention de la récidive après cicatrisation. Ils sont classés en fonction de la pression exercée à la cheville (Tableau 3). Les classes s’additionnent lors de la superposition des bas : par exemple 2 classes II superposées sont équivalentes (environ) à une classe IV et sont plus faciles à enfiler qu’un bas de classe III ou IV ; • les bandages multicouches/multitypes (Urgo K2TM , Coban 2TM , ProforeTM ), comprenant une couche élastique à allongement court et considérés comme du matériel inélastique ou peu élastique en raison de la superposition des matériaux qui rigidifie l’ensemble. Ce sont des dispositifs inamovibles c’est-à-dire gardés 24 h/24 et changés

Pour citer cet article : Senet P, et al. Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007

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Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? Tableau 2 Bandes de compression disponibles en officines. Compression bands available in dispensaries. Type Bandes inélastiques Bande à étirement court adhésive

Bande à étirement court cohésive

Bande à étirement long

Bandes multicouches ou multitypes

Nom

Caractéristiques TM

Somos , Medica 315TM , Rosidal KTM BiplastTM , ÉlastoplastTM , ExtensoplastTM , Veinopress ATM , VelpeaustrapTM CohebanTM , CoheflexTM , CoplusTM , NylexogripTM , PehahaftTM , TensoplusTM , VelpeaupressTM , Veinopress CTM BiflexTM , DupraflexTM , IdealflexTM , Medica 302TM , Veinopress BTM , VelpeauveineTM Coban 3 MTM , ProforeTM , Urgo K2TM

Pose > 24 h, tierce personne, non remboursées Pose de 3 à 7 jours, tierce personne, ± remboursée

Pose de 3 à 7 jours, tierce personne, remboursée

À enlever le soir, autonomie possible, remboursée

Pose 3 à 7 jours, tierce personne, remboursées

Tableau 3 Les niveaux de compression en France pour les chaussettes, bas et collants (HAS). Compression levels in France for socks, stockings and hose. Classe

Pression

mmHg à la cheville

I II III IV

Légère Moyenne Forte Très forte

10—15 15—20 20—36 > 36

avec le pansement par les soignants. Le terme « multitype » signifie que le système est composé de différents types de bandages (exemple : superposition d’une bande élastique et de bandes inélastiques), le « multicouche » indique qu’il y a plusieurs couches de bandes ; • les bandes amovibles ou inamovibles, qui peuvent être à allongement long (> 100 % d’allongement, exemple : bandes BiflexTM ), à allongement court (10—100 % d’allongement, exemple : CohebanTM ou Velpeau PressTM si non étirées au maximum) ou inélastiques (< 10 %, exemple : bandes SomosTM ou Rosidal KTM ). Les compressions par bandes sont opérateurdépendantes et nécessitent une formation des soignants.

3

Les bandes démarrent à la racine des orteils, enveloppent le talon, font un double huit sur le pied et sont déroulées en spires qui se chevauchent de 50 % ou de 2/3 (pression plus forte). Les tailles les plus utilisées ont une longueur de 3 m et 3,50 m et une largeur de 10 cm selon la taille du sujet.

Les indications dans l’ulcère de jambe Dans toutes les formes cliniques de l’insuffisance veineuse chronique des recommandations de la HAS ont été publiées en 2010 [2] et précisées dans plusieurs revues Cochrane récentes et dans une revue systématique de la littérature [3—5].

Cicatrisation de l’UJ veineux ou à prédominance veineuse Plusieurs études ont montré que la compression était supérieure à l’absence de compression sur la cicatrisation des ulcères veineux, que ce soit pour le taux de cicatrisation complète ou le délai de cicatrisation. Parmi les systèmes de compressions, le bandage multitype multicouche est supérieur pour le taux de cicatrisation à 6 mois au bandage monotype, qu’il soit élastique (type BiflexTM par exemple) ou non. Parmi les systèmes multitypes multicouches, ceux contenant une couche élastique dans les bandages (comme c’est le cas dans les systèmes en kit actuellement commercialisés) sont plus efficaces que ceux ne contenant pas de composant élastique [3]. Depuis 2012, une nouvelle étude, randomisée, contrôlée, VenUS IV, a apporté des précisions : 2 chaussettes de classe II superposées (soit du multicouche mais non—multitype) sont identiques à un système multitype multicouche (ProforeTM ) pour le taux de cicatrisation complète à un an et le délai de cicatrisation, respectivement 70 et 71 %, et 98 et 99 jours [6]. En revanche, il y avait plus d’effets secondaires sévères et de changement de traitement dans le groupe « chaussettes » par rapport au groupe « ProforeTM », et les UJ inclus étaient de très petite taille (4 cm2 en moyenne), avec un bon pronostic de cicatrisation. En conclusion, dans les UJ veineux, en première intention, les systèmes multicouches multitypes tels que ceux commercialisés en France sont indiqués et recommandés avec un niveau de preuve élevé de rang A et sont bien tolérés. L’alternative, pour des UJ de petite taille est la superposition de 2 chaussettes de classe II. Il n’y a aucune place en première intention pour les bandes élastiques simples qui sont pourtant largement prescrites. D’autre part, une autre étude a montré, grâce à des mesures de pression effectuées sous les compressions, que les multicouches sont mieux posées en termes d’objectifs de pression, par les infirmières, que des bandes monotypes, élastiques ou inélastiques [7].

Cicatrisation de l’UJ mixte Il n’y a pas d’étude clinique disponible pour la cicatrisation des ulcères mixtes, avec un IPS entre 0,6 (seuil de l’IPS

Pour citer cet article : Senet P, et al. Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007

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P. Senet et al.

Figure 1

Choix de la compression par indication dans l’ulcère de jambe.

Choice of compression therapy according to indication in patients with leg ulcers.

au-dessous duquel la compression est en théorie contreindiquée) et 0,8 (seuil au-dessus duquel les ulcères sont considérés veineux ou à prédominance veineuse). Cependant, en pratique, une compression est utile quand il existe un œdème, soit de reperfusion après revascularisation, soit en raison d’une insuffisance veineuse associée et/ou d’un déficit de la pompe du mollet. Dans ce cas, la compression est choisie inélastique, même multicouche. Une étude récente a montré que pour les ulcères mixtes avec un IPS > 0,5 et une valeur absolue de pression à la cheville supérieure à 60 mmHg, les bandages inélastiques, exerc ¸ant une pression jusqu’à 40 mmHg à la cheville, réduisaient l’œdème et amélioraient la pompe musculaire, sans réduire la perfusion artérielle mesurée par laser Doppler en distalité [8].

Conclusion La compression veineuse est une prescription médicale obligatoire dont l’effet est jugé sur la cicatrisation du trouble trophique, l’absence de récidive et sur le confort du malade. C’est un traitement « à la carte » adapté à chaque indication (Fig. 1) mais également à chaque malade. Le choix du matériel doit être remis en question par le médecin en cas d’inefficacité ou d’intolérance ou d’absence de compliance.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références Prévention secondaire de la récidive de l’ulcère veineux ou à prédominance veineuse [4] Le niveau de preuve des recommandations est beaucoup plus faible. En effet, il est démontré dans une étude que le taux de récidive des UJ est plus faible avec une compression par chaussette ou par bas que sans compression. D’autres études suggèrent qu’une chaussette de haut niveau de compression 30—40 mmHg est supérieure à une classe avec un niveau intermédiaire de compression 20—30 mmHg, mais il est également montré que les chaussettes de haut niveau de compression sont moins portées que celles de niveau intermédiaire. Au total, il est recommandé de faire porter des chaussettes de compression assurant au mieux une pression entre 30 et 40 mmHg à la cheville. Cependant, il vaut mieux négocier un niveau inférieur de compression (20 à 30 mmHg) si cela permet d’obtenir une meilleure compliance, pendant au moins 2 ans. Les chaussettes peuvent se superposer pour obtenir des niveaux de compression satisfaisants et un bon confort.

[1] HAS. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 455319/fr. [2] HAS. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r 1437989/fr. [3] O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012 [CD000265]. [4] Nelson EA, Bell-Syer SEM. Compression for preventing recurrence of venous ulcers (review). Cochrane Database Syst Rev 2014 [CD002303]. [5] Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, et al. Comparative systematic review and metaanalysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 2014;60:71S—90S. [6] Ashby RL, Gabe R, Adderley U, Bland JM, Cullum NA, Dumville JC, et al. Clinical and cost effectiveness of compression hosiery versus compression bandages in treatment of venous leg ulcers (Venous leg Ulcer Study IV, VenUS IV): a randomised controlled trial. Lancet 2014;383:871—9. [7] Zarchi K, Jemec GBE. Delivery of compression therapy for venous leg ulcers. JAMA Dermatol 2014;150:730—6. [8] Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55:122—8.

Pour citer cet article : Senet P, et al. Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007

[Compression therapy: Choosing the right option for leg ulcers in 2016].

Compression therapy is a mandatory treatment of leg ulcers whether the goal is cure (stage C6 in the international classification for chronic venous d...
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