[Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery].

4

S64 Referat

Aktueller Stand der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie Comprehensive Review on Endonasal Endoscopic Sinus Surgery

Autor

R. K. Weber1, 2

Institute

1

Schlüsselwörter ▶ Endoskopische Nasenneben● höhlenchirurgie ▶ FESS ● ▶ Nachbehandlung nach ● Nasennebenhöhlenchirurgie ▶ Nasentamponade ● ▶ Ergebnisse der Nasenneben● höhlenchirurgie

Inhaltsverzeichnis

Sektion Nasennebenhöhlen- und Schädelbasischirurgie, Traumatologie HNO-Klinik, Städtisches Klinikum Karlsruhe I-Sinus International Sinus Institute

Zusammenfassung 1.

S65

Prinzipien und Grundlagen der endonasalen NasennebenhöhlenchirurgieS65

1.1 Vorbehandlung

S66

1.2

Radiologische Diagnostik

S67

1.3

Chirurgische Checklisten

S67

1.4

Vorbereitung des Operationsgebietes

S67

1.5 Antibiotikaprophylaxe 2.

S69

Art und Technik der endonasalen Nasennebenhöhlenoperation

S69

2.1

Optische Hilfsmittel

S69

2.2

Konzept der endoskopischen NasennebenhöhlenchirurgieS70

2.3

Klassifikation der Nasennebenhöhlenoperationen S71

2.4

Stadieneinteilung Klassifikation der chronischen RhinosinusitisS71

2.4.1

Stadieneinteilung der chronischen Rhinosinusitis nach Kennedy entsprechend der CT-Befundes [245]

2.4.2

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1545353 Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S64–S142 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Rainer K. Weber Sektion Nasennebenhöhlenund Schädelbasischirurgie Traumatologie HNO-Klinik Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestraße 90 76133 Karlsruhe I-Sinus International Sinus Institute www.i-sinus.de [email protected]

2.4.3

S72

S75 S76

2.5.5 Stirnhöhlenoperation

S77

S83

2.6.9 Abrechnungsfragen Nasennebenhöhlenoperation

4.

Operationsindikationen jenseits der chronischen

4.1

Operationsindikationen bei akuter Rhinosinusitis S85

RhinosinusitisS85 4.1.1

Orbitale Komplikationen der akuten Rhinosinusitis S85

4.1.2

Infekte des Schädelknochens/Durchwanderung S86

4.1.3

Intrakranielle Komplikationen

4.1.4

Persistierende vollständige Verschattungen von Stirnhöhle, Keilbeinhöhle, hinterem Siebbein

S86

4.2

Rezidivierende akute Rhinosinusitis (RARS)

S87

4.3

Aerosinusitis, Barosinusitis

S87

S86

Dentogene Sinusitis maxillaris

4.4.3 Duraplastik

S90

Epistaxis – Koagulation der Arteria sphenopalatina S92

4.4.5 Fokus?

S93

4.4.6 Kieferhöhlenzysten

S94

4.4.7 Mukozelen

S94

4.4.8

Nasennebenhöhlenchirurgie bei Kindern

S95

4.4.9

Zystische Fibrose, primäre ziliäre Dyskinesie

S96

4.4.10 Neurektomie des Nervus vidianus

S96

4.4.11 Pilzball

S96

4.4.13 Silent sinus syndrome

S97

4.4.14 „Sinugener“ Kopf- und Gesichtsschmerz

S97

4.4.15 Tränenwegsstenose – Dakryozystorhinostomie

S81

Mitomycin C

S82

2.6

Spezielle Aspekte der endonasalen S82

Hamartom (REAH)

S99

4.4.17 Benigne Tumoren – Osteom

S100

4.4.18 Benigne Tumoren – invertiertes Papillom

S101

S82

2.6.2 4-Hand-Technik

S82

4.4.19 Benige Tumoren – juveniles

S83

4.4.20 Benige Tumoren – fibröse Dysplasie

Endonasale endoskopische

S97

(DCR)S99 4.4.16 Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen

2.6.1 Ergonomie

Weber RK. Aktueller Stand der endonasalen … Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S64–S142

S84

3. Komplikationen

S81

mittleren Nasengang

Nasennebenhöhlenchirurgie und Rhinoplastik

S84

S80

2.5.9

2.6.3

S84

2.6.10 Ambulante oder stationäre

4.4.12 Respiratorisches epitheliales adenomatoides

Synechien im mittleren Nasengang/Stents im

endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie

Histologische Untersuchung

S72

2.5.4 Keilbeinhöhlenoperation

2.5.8

S83

2.6.8

4.4.4

2.5.3 Siebbeinoperation

Nasenmuschel

Wärmeentwicklung durch Endoskope

S89

S72

Lateralisation-Medialisation der mittleren

S83

2.6.7

GesichtsschädelwachstumS83

S89

2.5.2 Kieferhöhlenoperation

Mittlere Nasenmuschel

Reinigungs-/Spülsysteme für Endoskope

4.4.2

S72

2.5.7

2.6.6

S72

2.5.1 Uncinektomie

2.5.6

S83

S87

Technik der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie

Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie und

4.4.1 Choanalpolyp

S71

Klassifikation der Polyposis nasi nach Malm entsprechend der Nasenendoskopie [248]

2.5

Exostosen der Nasennebenhöhlen

2.6.5

4.4. Choanalatresie

CT-Score bei chronischer Rhinosinusitis nach Lund und Mackay [246–247]

2.6.4

Nasenrachenangiofibrom

S103 S103

Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.

Key words ▶ endoscopic sinus surgery ● ▶ FESS ● ▶ postoperative care after ● sinus surgery ▶ nasal packing ● ▶ outcome after sinus surgery ●

2

4

Referat S65

S103

5.

Technische Hilfsmittel

S103

5.1

Konventionelle mechanische Instrumente – durchschneidend

S104

5.2 Ballondilatation

S104

5.3

S106

Virtuelle Endoskopie, 3 D Endoskopie

5.4 Navigation

S107

5.5 Robotik

S107

5.6

S108

Shaver (Microdebrider, powered instrumentation)

5.7 Laser

S109

5.8

Andere technische Hilfsmittel

S109

6.

Ergebnisse (Outcome)

S109

6.1

Insgesamte Patientenzufriedenheit

S110

6.2

Besserung einzelner Symptome

S110

6.3

Endoskopische oder CT/MRT-Befunde

S111

6.4

Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität

S111

6.5

Rezidiv- und Revisionsrate

S111

6.6

Langfristige Offenheit der operativ geschaffenen Neo-Ostien

S112

6.7

Einfluss auf Medikamentenverbrauch, Krankheitskosten und Fehltage am Arbeitsplatz

S112

7. Nachbehandlung

S113

7.1

Lokale instrumentelle Nachsorge

S113

7.2

Lokale physikalische Therapie (Spülung, Okklusion)

S113

7.3

Lokale medikamentöse Therapie

S114

7.4

Lokale medikamentöse Therapie – Kortikosteroide

S114

7.5

Lokale medikamentöse Therapie – antibakterielle Medikamente/SubstanzenS114

7.6

Systemische Therapie

S114

8. Nasentamponade

S115

8.1 Stenting/Platzhalter

S116

8.2 Kieferhöhlenplatzhalter

S116

8.3 Stirnhöhlenplatzhalter

S116

9.

Ausbildung, Training

S116

Abstract

S117

Literatur

S117

Zusammenfassung

▼

Die endonasale endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen ist als Standardverfahren in der operativen Therapie der meisten Erkrankungen der Nasennebenhöhlen etabliert. Unter geeigneten Rahmenbedingungen ist sie sicher und erfolgreich. Dies betrifft die technische Ausstattung, anatomisch orientierte Operationstechnik, geeignete Patientenauswahl und das individuell adaptierte Ausmaß des Eingriffs. Die Bandbreite endonasaler Nasennebenhöhlenoperationen hat sich in den letzten 20 Jahren erheblich vergrößert und reicht von der partiellen Uncinektomie bis zur Pansinusoperation mit erweiterter Drainage von Stirnhöhle (Typ III nach Draf), Kieferhöhle (Grad 3–4, mediale Maxillektomie, prälakrimaler Zugang) und Keilbeinhöhle. Hinzu kommen Operationen außerhalb oder jenseits der eigentlichen Sinus paranasales. Die Entwicklung von Operationstechniken der eigentlichen Nasenebenhöhlen und darüber hinaus ist keineswegs abgeschlossen. In der vorliegenden Arbeit wird ein Überblick über den aktuellen Stand zu folgenden Aspekten entsprechend der Literatur gegeben: Prinzipien und Grundlagen, Operationstechniken, Operationsindikationen, Ergebnisse, Nachbehandlung, Nasentamponaden und Stents, technische Hilfsmittel.

Abkürzungen

▼

ARS akute Rhinosinusitis BD Ballondilatation CRS chronische Rhinosinusitis CRSsNP chronische Rhinosinusitis ohne („sine“) Nasenpolypen CRSwNP chronische Rhinosinusitis mit („with“) Nasenpolypen CFT Canine-fossa-trephine (Punktion der Kieferhöhle transoral) FESS Functional endoscopic sinus surgery IP invertiertes Papillom MOS Missed-ostium-Sequenz MAA Middle meatal antrostomy (Kieferhöhlenfensterung über den mittleren Nasengang) RARS rezidivierende akute Rhinosinusitis REAH respiratorisches epitheliales adenomatoides Hamartom SCC (A) Squamous cell carcinoma (antigen)

1. Prinzipien und Grundlagen der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie

▼

Das vorliegende Referat sieht sich in der Tradition der Referate von Wolfgang Draf 1982 [1] und Werner Hosemann 1996 [2]. Es soll der aktuelle Stand der Nasennebenhöhlenchirurgie unter Berücksichtigung der seit 1996 stattgehabten Neuentwicklungen dargestellt werden. Es soll herausgearbeitet werden, welche Evidenz nach derzeitigem Stand (Juli/August 2014) vorliegt und welche Konzepte und Techniken sinnvoll und hilfreich sind. Das Referat basiert auf einer umfassenden Literaturanalyse, ist jedoch gleichzeitig limitiert, da die extreme und ständig zunehmende Fülle verfügbarer Literatur sowie die nur begrenzt zur Verfügung stehende Zeit eine lückenlose Übersicht unmöglich machen. In der Bewertung neuer Techniken und Produkte muss mehr denn je berücksichtigt werden, dass wirtschaftliche Erwägungen und Marketingaspekte wissenschaftliche Publikationen beeinflussen. Auch sogenannte hochwertige Studien auf Evidenz Level-I-Niveau sind grundsätzlich nach Verzerrungen zu hinterfragen. Die Fußnote „Conflict of interest“ sollte sorgfältig beachtet und die bekannten Phänomene der Reziprozität (Reziprozitäts-Bias) bedacht werden. Das Prinzip oder Ziel der endonasalen Nasennebenhöhlenoperation besteht einzeln oder in Kombination [3] 1. in einer Wiederherstellung oder Verbesserung einer gestörten Ventilation und Drainage, 2. im Entfernen von relevanten Krankheitsherden (z. B. Polypen, vermeintlich irreversibel pathologisch veränderten hyperplastischen Schleimhaut-Herden, sogenannten osteitischen Knochenbälkchen, Schleimansammlungen, Sekret-Konkrementen, Tumoren), 3. im weitest möglichen Erhalt einer normalen oder nur geringgradig veränderten Schleimhaut, 4. in der weitest möglichen Schonung anatomischer Landmarken, 5. in der Realisierung eines Zugangsweges zur chirurgischen Therapie einer jenseits der Nasennebenhöhlen lokalisierten Erkrankung, meist eines Tumors (siehe Co-Referat Hosemann und Schroeder) oder einer Traumafolge (siehe Co-Referat Kühnel und Reichert). Die Indikation zur Operation der Nasennebenhöhlen erfolgt in einer Zusammenschau aus Anamnese mit aktuellem Beschwerdebild in Verbindung mit den Befunden aus Rhinoskopie und



4.4.21 Tumoren der Orbita

Endoskopie sowie einer adäquaten Bildgebung (CT/DVT, ggf. MRT) [4]. Hieraus wird aufgrund der individuellen Ausprägung der Erkrankung und Anatomie sowie speziellen Patienten-eigenen Faktoren eine individuell adaptierte Operationsstrategie entwickelt. Die Anforderungen an die Durchführung von Operationen im Allgemeinen und die Indikationsstellung und Durchführung endonasaler Nasennebenhöhlenoperationen im Besonderen haben deutlich zugenommen. Als Voraussetzungen gelten derzeit: ▶ Umfassende ärztliche Aufklärung und Beratung über das operative Vorgehen, Begleit- und Nachbehandlung, Komplikationen und Behandlungs-Alternativen (Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013, http://www.bmg.bund.de/praevention/ patientenrechte/patientenrechtegesetz.html). ▶ Medikamentöse Therapie: siehe Abschnitt Vorbehandlung. ▶ eine ausreichende operative Erfahrung [5]. Weitergehende oder offensichtlich vom Üblichen abweichende Eingriffe sollten nur von in der Nasennebenhöhlenchirurgie Erfahrenen durchgeführt werden [6, 7]. ▶ eine ausreichende instrumentelle und gerätetechnische Ausstattung zur Durchführung des geplanten Eingriffes (siehe Abschnitt Art der Eingriffe und technische Hilfsmittel). Ein Krankenhausbetreiber hat die Pflicht zur Ausstattung des Arztes mit adäquaten technischen Hilfsmitteln [8]. Die präoperativ zu beantwortende Frage ist hierbei, ob das der individuellen Erkrankung und Anatomie entsprechende und mit dem Patienten besprochene Operationsziel mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen erreicht werden kann. ▶ notwendig ist eine präsente, dem konkreten chirurgischen Vorhaben sachdienliche, im Zweifel aktuelle Schnitt-Bildgebung (bevorzugt ≥ 2 Ebenen) (siehe Abschnitt radiologische Diagnostik [3]. ▶ Eine profunde Kenntnis der topografischen Anatomie. Die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie hat eine Vielzahl von anatomischen Untersuchungen mit neuen Erkenntnissen zur Anatomie der Nasennebenhöhlen und angrenzenden Räume induziert, deren Kenntnis für den chirurgisch Tätigen unerlässlich ist [9, 10] (siehe auch Referat Rhinoneurochirurgie). Die aktuelle Nomenklatur sollte in künftigen Beschreibungen und Operationsberichten berücksichtigt werden [10]. ▶ Bei der Indikationsstellung zur Revisionsoperation sind besondere Maßstäbe anzulegen: berücksichtigt wird das aktuelle klinische Bild vor dem Hintergrund der ursprünglichen Beschwerden; daneben Art, Ausmaß und Dauer der zwischenzeitigen konservativen Therapie sowie insbesondere der aktuelle Befund in Endoskopie und Bildgebung (belassene Infektherde, mikroanatomische Obstruktionen oder Narben) [11–16]. Am häufigsten finden sich belassene frontoethmoidale Siebbeinzellen, Reste des Processus uncinatus, eine lateralisierte mittlere Nasenmuschel, Narbenstenosen im Recessus frontalis, ein belassenes obstruiertes natürliches Kieferhöhlenostium (sog. „missed ostium sequence“). Es ist zu prüfen, ob das primäre Operationsziel erreicht worden und noch gültig ist.

1.1 Vorbehandlung

Bei nicht dringlichen Eingriffen sollte ein adäquater, aber in effektiv gebliebener medikamentöser Behandlungsversuch nachweislich vorausgegangen sein [17]. Eine medikamentöse Vorbehandlung kann entfallen, wenn der Patient diese ausdrücklich nicht wünscht, was dokumentiert werden sollte, oder sie von vorne herein nicht aussichtsreich erscheint.

Bei akuter Rhinosinusitis bedeutet dies z. B. eine intravenöse Antibiotikatherapie mit einem geeigneten Antibiotikum. Bei rezidivierender akuter Rhinosinusitis kann nach den ersten Infektschüben zur Prophylaxe weiterer Schübe die Gabe nasaler Steroide erfolgen, insbesondere bei einer gleichzeitigen allergischen Rhinitis. Ein diesbzgl. Wirksamkeitsnachweis liegt allerdings nicht vor. Verlässliche alternative medikamentöse Regimes zur Prophylaxe sind nicht bekannt. Bei chronischer Rhinosinusitis wird häufig eine sogenannte maximale medikamentöse Therapie empfohlen und durchgeführt [17]. Diese ist bisher nicht eindeutig und evidenzbasiert definiert. Die Wirksamkeit einzelner Medikamente wird nach Evidenz- basierten Kriterien kritisch gesehen (siehe unten). Unter diesen Einschränkungen besteht eine maximale medikamentöse Therapie bei CRS derzeit meist aus nasalen Steroiden in erhöhter Dosierung, begleitender Nasenspülung mit Salzspülung, einer 2–3-wöchigen Antibiotikatherapie sowie systemischen Steroiden [17–22]. Nasale Steroide haben ein niedriges Nebenwirkungspotenzial und sind zumindest zeitweise gut wirksam bei CRSwNP [23, 24], etwas weniger wirksam bei CRSsNP [25, 26]. Die direkte Applikation in die Nasennebenhöhlen ist effektiver als die rein nasale Applikation [26]. Nasenspülungen mit Salzlösung sind als begleitende Therapie wirksam bei allen Formen CRS, allergischer Rhinitis, akuter Rhinosinusitis und zur Vorbeugung bei häufigen oberen Atemwegsinfektionen [27–29]. Auch wenn eine Antibiotikatherapie bei CRS meist erfolgt [30] und Teil der empfohlenen sogenannten maximalen medikamentösen Therapie ist [17], ist die Evidenz zur Wirksamkeit begrenzt. Bei CRSwNP führte die Gabe von Doxycyclin über 3 Wochen zu einer geringen Reduktion der Polyposis; die Symptomatik war nach 3 Monaten jedoch gleich wie zu Beginn [31]. Wurde bei Patienten mit CRSsNP und niedrigem IgE Roxythromycin gegeben, kam es nach 3 Monaten zu einer geringgradigen Symptomreduktion [32]. Eine Antibiotikatherapie wird deshalb derzeit als Option angesehen [33] und gilt für Formen der CRS mit purulenter Sekretion, wobei die Antibiotikagabe nach endoskopisch gestützter Abstrichentnahme erfolgen sollte [4]. Makrolide sollen aufgrund ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften wirksam sein, wobei dies insbesondere für die Subgruppe von Patienten mit niedrigem IgE gilt. Das Ausmaß der Wirksamkeit ist begrenzt und wird als klinisch nicht bedeutsam bewertet [34]. Die Wirksamkeit systemischer Steroide ist bei CRSsNP als alleinige Therapie bisher nicht untersucht worden bzw. adäquat belegt. Systemische Steroide waren immer Teil eines multi modalen Konzeptes zusammen mit Antibiotika und topischen Steroiden. Es werden meist 10–60 mg über 10–12 Tage verabreicht. Sie werden deshalb nur als Option [17, 35–37] bzw. individuell empfohlen [4, 17, 35, 38–40]. Systemische Steroide sind bei CRSwNP zwar wirksam, die Dauer der Effekte ist jedoch begrenzt [31, 40, 41]. Die kurzfristige Gabe wird empfohlen [42]. Bei AFS sind systemische Steroide wirksam, wobei die Dauer der Therapie zwangsweise verlängert werden muss und daher mit häufigeren Nebenwirkungen gerechnet werden muss [40]. Gegen die befristete Wirksamkeit ist die relevante Häufigkeit unterschiedlicher Nebenwirkungen systemischer Steroide abzuwägen, weshalb immer eine Dosisminimierung anzustreben ist und ggf. eine schriftliche prätherapeutische Aufklärung erfolgen sollte [40, 43, 44]. Es besteht kein Konsens über eine optimale Kortisondosis und Therapiedauer. Die verabreichte Dosis wird vielfach von den jeweils zur Verfügung stehenden Tabletten-Konfektionen bestimmt. Verwendet wurden z. B. Prednisolon 50 mg für 14 Tage, Methylprednisolon 32-16-8 mg für je 1



4

S66 Referat

4 Woche, Prednisolon 25-12,5 mg für je 1 Woche bzw. 12,5 mg alle 2 Tage in der dritten Woche [42]. In der bisher ersten und einzigen Break-even-Analyse wurde unter modellhafter Berücksichtigung von Lebensqualität, Risiken und Kosten berechnet, dass bei CRSwNP eine systemische Kortisongabe alle 2 Jahre, bei CRSwNP und Asthma alle 12 Monate und bei CRSwNP, Asthma und Analgetikaintoleranz alle 6 Monate eine Grenze darstelle, oberhalb der eine Operation zu bevorzugen sei [43]. Leukotrienrezeptorantagonisten sind ebenfalls wirksam bei CRSwNP [45, 46]. Eine zusätzliche Wirkung bei gleichzeitiger Gabe von nasalen Steroiden ist bei den Symptomen Kopf-Gesichtsschmerz, Juck- und Niesreiz, postnasale Sekretion und Riechstörung möglich [45]. T- oder B-Zelldefekte sollten ggf. ausgeschlossen und therapiert werden [47].

1.2 Radiologische Diagnostik

Eine sorgfältige Indikationsstellung und Durchführung von Nasennebenhöhlenoperationen verlangt zwingend, dass eine Schnitt-Bildgebung vorliegt. Nur die Schnitt-Bildgebung erlaubt die Darstellung und Analyse operationsrelevanter Details zu Anatomie, Art und Ausdehnung der Erkrankung, sie ist somit unverzichtbar [48–50]. Das Standardverfahren zur Schnittbilddiagnostik der Nasennebenhöhlen ist die Computertomografie (CT), wobei die konkrete Untersuchungstechnik entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Halsdiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft erfolgen sollte [51] (www.drg.de). Alternativ wird zunehmend häufig eine sogenannte digitale Volumentomografie (DVT) eingesetzt, die eine hervorragende knöcherne Auflösung in 3 Ebenen gewährleistet, eine meist niedrigere Strahlendosis beinhaltet – bei allerdings eingeschränkter Weichteildarstellung und fest eingestellter Fenstergröße [52–58]. Es ist besonders bei der DVT, aber auch der CT darauf zu achten, dass der Bild-Ausschnitt alle klinisch relevanten anatomischen Areale vollständig erfasst. Die Kernspintomografie wird insbesondere bei intrakraniellen und weitergehenden orbitalen Komplikationen einer Rhinosinusitis oder auch bei malignen und speziellen Formen von benignen Tumoren empfohlen [50, 51, 59, 60]. Ungeachtet einer schlechteren Auflösung der knöchernen Strukturen erscheint es in Routinefällen mit geringer Ausdehnung der Erkrankung oder bei Kindern (Strahlenbelastung) als zulässig, auf eine Kernspintomografie sowohl zur Diagnostik als auch zur chirurgischen Therapie zurückzugreifen. Eine sehr zu beachtende Problematik des MRT besteht darin, dass Änderungen der Schleimhautschwellung und Durchblutung im Rahmen des Nasenzyklus mit entzündlichen Veränderungen im Rahmen einer akuten oder chronischen Rhinosinusitis zu verwechseln sind. Die Indikation zur CT/DVT und CT/DVT-Kontrolle ist streng zu stellen (ALARA-Prinzip, As Low As Reasonably Achievable = so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar, Röntgenschutzverordnung), häufige Verlaufskontrollen sind zu vermeiden [61]. Die Strahlendosis bei moderner Bildgebung (CT/DVT) ist niedrig, die Schwankungsbreite auch über Ländergrenzen hinweg offensichtlich groß [62], Angaben variieren von 0,1–2 mSv [21, 55, 62], es findet sich eine für Nichtradiologen schwer überschaubare Vielzahl von Reduktionsbemühungen. Im Vergleich hierzu beträgt die natürliche Strahlenexposition 3 mSv im Jahr, diejenige des fliegenden Personals 5 mSv [21, 63, 64]. Andererseits gilt die Induktion von Tumoren durch Strahlenexposition als gesichert [65–69]. Es liegen verschiedene Schätzungen vor, inwieweit eine Strahlenexposition durch CT-Diagnostik zur Tumorinduktion

führt [66, 70–72]. Auch die Kataraktentwicklung nimmt mit zunehmender Strahlenexposition aufgrund einer CT-Diagnostik im Kopf-Hals-Bereich dosisabhängig zu [73]. Ein CT/DVT ist dann indiziert, wenn sich hieraus eine relevante therapeutische Entscheidung ergibt. Je ausgedehnter eine Erkrankung und je schwieriger die anatomische Situation ist, desto präziser sollte eine CT-Untersuchung sein und desto eher sind 3 Ebenen zu fordern. Die Entscheidung, ob im Einzelfall eine CT-Untersuchung in einer Ebene vor einem Eingriff ausreicht, ist individuell und abhängig von Komplexität von Erkrankung und Eingriff zu fällen. Empfohlen ist eine systematische Beurteilung der Bildgebung zur Erfassung der Ausdehnung der Erkrankung sowie der individuellen Anatomie und spezieller anatomischer Variationen, die operationsrelevant sind. Eine Zusammenfas ▶ Tab. 1 sung bestehender Systeme und CT-Checklisten gibt ● wider [48–50, 54, 74–82]. Pragmatische Empfehlungen versuchen, die Analyse in überschaubaren 5 Schritten zu realisieren [81]. Eine Interpretation von Schnittbildern muss generell den Umstand berücksichtigen, dass im CT bis 40 % und im MRT bis > 60 % der Bevölkerung nicht-relevante, fokale Schleimhautverdickungen aufweisen und dass ein akuter Infekt Röntgen-morphologisch erst nach Wochen vollständig abklingt [83–88]. Diese Faktoren müssen nicht nur bei der Auswertung, sondern auch bei der Terminierung radiologischer Leistungen berücksichtigt werden.

1.3 Chirurgische Checklisten

Die Anwendung von chirurgischen Checklisten (z. B. WHO-Checkliste, [89]) ist etabliert, empfohlen und soll opera tionsbedingte Komplikations- und Mortalitätsraten senken [90–92]. Offensichtlich ist der Nutzen begrenzt, wenn die Checklisten unvollständig und in pflichtmäßiger Routine ausgefüllt werden [93]. Bei Nasennebenhöhlenoperationen sollte besonders darauf geachtet werden, dass ▶ die zum Patienten gehörigen CT-Bilder vorhanden sind, die gewünschte Aktualität haben und die Seitenorientierung korrekt ist, ▶ bei geplantem Einsatz der Navigation diese ordnungsgemäß vorbereitet ist und geeignete CT-Daten vorhanden sind, ▶ die zu applizierenden Medikamente korrekt beschriftet sind, ▶ die Elektrokoagulation funktioniert, ggf. die Erdung bei monopolarer Koagulation ordnungsgemäß angebracht ist, ▶ die Absaugung funktioniert, ▶ Hirnwatten oder Tupfer armiert und gezählt sind [94, 95].

1.4 Vorbereitung des Operationsgebietes

Vorbereitende und anästhesiologische Maßnahmen zielen insgesamt darauf ab, die Operation möglichst blutarm zu gestalten, um die Präzision des Eingriffes zu erhöhen, Operationsrisiken zu minimieren, das Operationsziel besser erreichen zu können, die Operationsdauer zu reduzieren, das Ausmaß einer postoperativen Wundheilungs- und Granulationsreaktion und Narbenentwicklung zu minimieren und den Blutverlust möglichst klein zu halten [96]. Dies ist umso bedeutsamer, als in einer prospektiven Studie entsprechend der multivariaten Analyse der einzige unabhängige Risikofaktor für die Notwendigkeit einer Revisionsoperation die intraoperative Blutung war [97]. Folgende Maßnahmen sind neben einer atraumatischen Operationstechnik nach aktuell vorliegenden randomisierten Studien in dieser Hinsicht sinnvoll und hilfreich: ▶ Topische Vasokonstriktion z. B. mittels Applikation von Adrenalin über Neurowatten oder vergleichbare Tupfern (Kon-



Referat S67

4

S68 Referat

Nasenseptum

Deviation, Pneumatisation

Nasenhöhle Untere Nasenmuschel

Weite, Verlegung Größe insgesamt (Nasenzyklus beachten), Größe und Positionierung des Os turbinale, Ansatz zum Processus frontalis maxillae, bei Revisionen: Vorhandensein Normvarianten: z. B. Ansatz, Bulla, inverse Krümmung, ostitische Veränderung, bei Revisionen: Vorhandensein, Lateralisation Ansatz: lateral (Recessus terminalis), Schädelbasis, mittlere Muschel. Lagebeziehung zur Orbita, bei Revisionen auf Reste im Bereich des natürlichen Kieferhöhlenostiums achten (knöcherne Inseln) Infraorbitale Zelle, akzessorische Ostien Drainageweg Pneumatisation, Septen, N. infraorbitalis, Zahnwurzeln Pneumatisation, Spina nasalis anterior Gruppen der vorderen Siebbeinzellen (ggf. unterschiedliche Terminologie nach dem „Position paper“ beachten): Vordere Siebbeinzellen, frontoethmoidale Zellen, Zellen im Stirnhöhlenseptum, supraorbitaler Recessus, Analyse des Drainageweges (z. B. Kastenmodell nach Wormald) Weite des Stirnhöhlenzuganges in 3 Ebenen, Weite des vorderen Siebbeins Arteria ethmoidalis anterior Basallamelle der mittleren Nasenmuschel Bei Revisionen: auf Osteoneogenese achten Weite des hinteren Siebbeins Höhenunterschied Kieferhöhlendach – Siebbeindach Sphenoethmoidale Zelle Pneumatisation der Keilbeinhöhle N. opticus, A. carotis interna, N. V 2, Nerv des Canalis pterygoideus (N. vidianus) Knochendicke, Septen Höhe, Verlauf (Schrägstellung?), Symmetrie Tiefe der Fossa olfactoria (Keros I-III) Intaktheit Beziehung zur Kieferhöhle Ausmaß einer pathologischen Veränderung Morphologische Beschreibung Bei CRS: Ausdehnung der Erkrankung bei CRS – Score nach Kennedy, Lund und Mackay Knöcherne Grenzen: Dehiszenzen/Arrosion (spontan, Trauma, Druck, Entzündung, Tumor), Knochendicke, Osteoneogenese/Ostitis Auffälligkeiten

Mittlere Muschel Processus uncinatus

Kieferhöhle/Ostiometale Einheit Stirnhöhle/Recessus frontalis/ vorderes Siebbein

Hinteres Siebbein/Keilbeinhöhle

Schädelbasis

Lamina papyracea NNH allgemein

Gehirn, Orbita, Nasenrachen

zentration 1:1 000, bei Kindern oder Risikopatienten 1:2 000, [98, 99–103]. Bei topischer Applikation werden deutlich geringere Serumspitzenspiegel erreicht als beim Einspritzen [100, 103], was die Sicherheit erhöht. Kontraindikation und Sicherheitsmaßnahmen sind zu beachten [101, 104]. Beim Einsatz von Imidazolinderivaten sind unbedingt die zuläs sigen Höchstmengen zu beachten, da insbesondere bei Kindern toxische Reaktionen (kardiovaskulär, zentralnervös) beobachtet wurden [105, 106]. Kokain und Adrenalin wirken gleich gut [107]. Einspritzen mit 0,25 % Bupivacain mit Adrenalin 1:200 000 reduziert weder den intraoperativen Blutverlust noch die Operationsdauer, sondern führt zu einem erhöhten mittleren arteriellen Blutdruck [108]. ▶ geeignete Wahl der Anästhesieform, wobei derzeit zwar der TIVA (totale intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil) der Vorzug gegeben und ein zumindest kleiner Vorteil gegenüber der Inhalations- bzw. balanzierten Anästhesie gesehen wird [102, 109], bei Kindern: [110]. Allerdings ist die Diskussion, welches der Medikamente den positiven Effekt verursacht und welche Kombination zu bevorzugen ist, nicht

abgeschlossen [111, 112]. Entscheidend scheint die Senkung des kardialen „Output“ zu sein [96]. Ergänzend werden Betablocker wie Esmolol [110, 113] oder auch Clonidin eingesetzt [114–116]. ▶ Verwendung einer Larynxmaske anstelle eines intratrachealen Tubus [117–120]. Die Atemwegsprotektion war auch beim Kind nicht schlechter als diejenige bei Intubation [121] ▶ Senkung des Beatmungsdrucks (positiver endexpiratorischer Druck) [122] ▶ Anti-Trendelenburg-Position des Patienten/Operationstisches [123–125], wobei eine Neigung von 20–30 ° als wirkungsvoll und sicher empfohlen ist [126–128]. Praktischer Hinweis: der Winkel kann mit einer Smartphone-App gemessen werden. ▶ Infiltration der Fossa pterygopalatina mit Lokalanästhetikum und Adrenalin [129], was in einer anderen Studie allerdings nicht bestätigt wurde [130]. ▶ Vorbehandlung mit topischen Steroiden [131]. ▶ Vorbehandlung mit systemischen Steroiden [11, 81, 132–136]. Die überwiegende Mehrheit amerikanischer HNO-Ärzte setzt



Tab. 1 CT-Checkliste vor Nasennebenhöhlenoperation.

4 bei CRSwNP präoperativ systemische Steroide ein, obwohl keine klare Evidenz besteht. Es werden üblicherweise 30– 50 mg (bis zu 1mg/kg) Prednisolon für 5–7 Tage gegeben [137]. Den Argumenten der Entzündungsreduktion, besseren intraoperativen Übersicht und geringeren intraoperativen Blutung stehen gegenüber die mögliche Verschleierung des wahren Ausmaßes der Erkrankung durch künstliche Verbesserung mit der Folge einer zu kurz greifenden operativen Therapie und die potentiellen Nebenwirkungen von systemischen Steroiden, auch bei kurzfristiger Gabe, zudem in der Kumulation über die Lebenszeit [44]. Beweise für die Richtigkeit der einen oder anderen Theorie stehen bisher aus. Als Fazit kann gelten: Systemisches Kortison präoperativ kann in entsprechender Dosierung die Operationsbedingungen bei CRSwNP verbessern, ein „Muss“ stellt es nicht dar. ▶ Absetzen/Umsetzen von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinträchtigen [138, 139]. Dies betrifft eine Vielzahl von Phytopharmaka (2 Wochen präoperativ). Hinsichtlich des perioperativen Umgangs mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern ist die jeweils aktuelle Literatur zu berücksichtigen [140] (siehe hierzu Co-Referat). Es wird grundsätzlich zwischen Notfall- und Elektiveingriff stratifiziert und Thrombose- und Blutungsrisiko gegeneinander aufgewogen. Während z. B. das Risiko einer Blutungskomplikation während eines chirurgischen Eingriffes unter laufender low-dose ASS-Medikation um den Faktor 1,5 erhöht war, waren der Schweregrad von Blutungskomplikationen und die perioperative Mortalität nicht erhöht (mögliche Ausnahmen: intrakranielle Operationen, Prostatektomie) [141]. Damit kann bei gegebener Indikation eine Vielzahl von Nasennebenhöhleneingriffen trotz Einnahme von ASS durchgeführt werden. ▶ Das Einbringen einer Rachentamponade führt nicht zu einer Verminderung postoperativer Übelkeit und Erbrechens (PONV), sondern vermehrt den postoperativen Schmerz im Mund-Rachenraum [142–148]. Sie ist deshalb im Routinefall verzichtbar. ▶ Die Gabe von Tranexamsäure, systemisch und topisch, bewirkt eine Blutungsreduktion um 30–40 % [149–153]. Die Qualität des Operationsgebietes verbessert sich [153]. Noch ist nicht zweifelsfrei geklärt, dass thromobembolische Ereignisse unter Tranexamsäure nicht häufiger sind. Bei systemischer Gabe ist eine Dosis von 1g täglich ausreichend [150]. Bei topischer Gabe wurden 100 mg als Spraylösung am Ende der Operation endonasal verabreicht [154]. ▶ Die intraoperative Spülung mit heißem Wasser (49 ° C, 20 ml, alle 10 min) bewirkte erst bei einer Operationsdauer > 120 min eine sichtbare Verbesserung des Operationsergebietes, allerdings auch bei kürzerer Dauer eine Verringerung des Blutverlustes (1,7 ± 1,1 ml/min vs. 2,3 ± 1,0 ml/min) [155].

1.5 Antibiotikaprophylaxe

Die derzeit vorhandene Evidenz unterstützt nicht die routinemäßige Gabe einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe für die Routineoperation an den Nasennebenhöhlen [155, 156]. Postoperative Infektionsraten, Symptome oder Endoskopiescores waren entsprechend einer aktuellen Meta-Analyse bei Antibiotikagabe nicht signifikant verbessert [157]. Während zu Beginn einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation bei chronischer Rhinosinusitis eine Bakteriämie bei 7 % der Patienten gefunden wurde, ließ sich dies am Ende des Eingriffs nicht mehr nachweisen, ohne dass eine zwischenzeitli-

che Antibiotikagabe erfolgte [158]. Hieraus wurde geschlussfolgert, dass eine routinemäßige Antibiotikagabe nicht notwendig sei [158]. Bei umfangreicheren Operationen, Schädelbasiseingriffen und Risikofaktoren für Infektionen ist eine perioperative Antibiotikagabe sinnvoll bzw. individuell hinsichtlich ihrer Notwendigkeit zu prüfen [159, 160]. Die Empfehlungen der Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. listet detailliert prä-, intra-, postoperative und Patienten-eigene Faktoren auf, die zu einer Erhöhung des Infektionsrisikos führen können [160]. Bei Patienten mit Diabetes mellitus fanden sich im Rahmen der endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation bei chronischer Rhinosinusitis vermehrt Pseudomonas aeruginosa und andere gram-negative Keime, nicht aber Staph. aureus, was in der Therapie etwaiger Infektionen zu berücksichtigen ist [161]. Bei endoskopischer Schädelbasischirurgie war die Gabe eines Antibiotikums für 24–48 Stunden ausreichend unabhängig von einer intraoperativen Liquorrhoe [159]. Ist eine Antibiotikagabe Teil des sich anschließenden Behandlungskonzeptes der zugrunde liegenden, z. B. entzündlichen Erkrankung, sollte die erste Dosis wie die reine perioperative Prophylaxe kurz vor Operationsbeginn verabreicht werden. Die überwiegende Mehrheit der Autoren führt eine perioperative Antibiotikagabe im Rahmen der Duraplastik durch [162]. Sie erfolgt als intravenöse Gabe, solange Nasentamponaden oder eine Lumbaldrainage in situ sind und sollte ausreichend gegen Staphylokokkus aureus wirken [162–165]. Es gibt keine sicheren Beweise, die den Nutzen einer darüber hinausgehenden Langzeitgabe von Antibiotika belegt [164]. Berichte von komplika tionslosen endonasalen Duraplastiken mit Verwendung von Nasentamponaden ohne Antibiotikagabe liegen vor [166]. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe bei Frontobasisfraktur mit Rhinoliquorrhoe/Duraläsion ist nicht indiziert und wird nicht empfohlen. Die Mehrheit der Studien sowie eine aktuelle Meta-Analyse haben keinen Vorteil hinsichtlich einer Reduktion intrakranieller Infektionen oder der Mortalität gefunden. Demgegenüber steigt das Risiko der Selektion resistenter Bakterien [167, 168]. Allerdings besteht eine klare Operationsindikation zur Duraplastik im Falle einer Frontobasisfraktur mit Rhinoliquorrhoe/ Duraläsion (siehe Abschnitt Duraplastik). Zusammenfassend gilt auch für die endonasale endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie, dass keine routinemäßige Antibiotikatherapie erfolgen sollte, sondern eine kritische Abwägung von Nutzen und Risiko unter Berücksichtigung bekannter Einflussfaktoren notwendig ist. Im Einzelfall indizierte prophylaktische Antibiotikagaben werden üblicherweise nur kurzzeitig verabreicht.

2. Art und Technik der endonasalen Nasennebenhöhlenoperation

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2.1 Optische Hilfsmittel

Die Endoskopie gilt heute als Standard in Diagnostik und Therapie der überaus meisten Erkrankungen der Nasennebenhöhlen [17, 169–172]. Die Vielfalt verfügbarer Endoskope und technischer Hilfsmittel erlaubt den diagnostischen und therapeutischen Zugang zu fast allen Regionen. Das Endoskop war in einer früheren Untersuchung bezüglich der räumlichen Handlungs sicherheit dem binokularen Operationsmikroskop zumindest ebenbürtig [173].



Referat S69

In einer aktuellen Untersuchung war die chirurgische Genauigkeit in der Durchführung verschiedener Aufgaben bei neurochirurgischen Anfängern höher bei Verwendung des Mikroskopes im Vergleich zum Endoskop. Bei Erfahrenen war die Fehlerrate gleich hoch. Die Geschwindigkeit war bei Anfängern und Erfahrenen höher bei Verwendung des Mikroskopes [174]. Dank wesentlicher technischer Weiterentwicklung ist heute das Endoskop im Vergleich zum Mikroskop das überlegene optische Hilfsmittel. Es kombiniert eine sehr gute Übersicht dank Weitwinkeltechnologie mit einer sehr guten Detailsicht dank HD-Technik, auch im blutigen Situs, dem Blick um die Ecke beim Einsatz von Winkeloptiken mit ergonomisch günstigen Rahmenbedingungen aufgrund der Videoendoskopie. Nur endoskopisch ist eine 4-Hand-Technik möglich. Auch für Ausbildung, Lehre und die Kontrolle von Operationsschritten ist die endoskopische Technik vorteilhafter. Eine Operationsüberwachung mittels Telekonferenz ist möglich [175]. Die Videoendoskopie unter Verwendung älterer Systeme liefert eine schlechtere Bildschärfe als der direkte Blick durch das Endoskop [176]; die Zeit, unterschiedliche Punkte in einem Nasenmodell zu berühren, ist verlängert [177]. Der Einsatz der modernen HD-Videoendoskopie führt zu einem wesentlich besseren Bild im Vergleich zu älteren Systemen. Vor diesem unbestrittenen Sachverhalt ergeben sich medikolegale Konsequenzen. Es ist eine Kardinalpflicht des Krankenhauses, den apparativen Standard zu gewährleisten [8]! Erwähnt sei, dass ein ungestörtes „beidäugiges“ Sehen mit der Stirnlampe das vergleichsweise schnellste und sicherste Handeln erlaubt, weshalb es für einzelne vollständig überschaubare Schritte als zulässig gilt [3, 173, 178]. Der Einsatz des Operationsmikroskopes findet mit einer Ausnahme [179] in den aktuellen Operationsmanualen keinerlei Erwähnung mehr. Die Operationstechnik mit gemeinsamer Verwendung von Mikroskop und Endoskop, wie dies Wolfgang Draf über einige Jahre propagierte, wurde mehrheitlich verlassen. Grundsätzlich kommt es bei Verwendung des Mikroskopes auch zu einer größeren Traumatisierung im Bereich des Naseneingangs und der Nasenmuscheln. Der Einsatz des Mikroskopes alleine kann deshalb nicht mehr empfohlen werden.

2.2 Konzept der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie

Das Konzept der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie fußt auf den Arbeiten von Messerklinger [180– 182], nach dem Störungen der mukoziliaren Clearance und Engstellen in der ostiomeatalen Einheit als Ursache der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis gesehen werden. Bei der seit vielen Jahren bekannten und etablierten konventionellen FESS geht es darum, entzündliche Erkrankung von Kiefer-, Stirnhöhle und vorderem Siebbein durch die Resektion anato mischer und/oder entzündlicher Störfaktoren in der ostiomeatalen Einheit unter Erhalt der marginalen Schleimhaut zu behandeln und eine radikale, umfassende Operation zu vermeiden [180, 181, 183–189]. Die sogenannte minimal invasive Nasennebenhöhlenchirurgie (MIST: „minimal invasive sinus technique“) versteht sich als Weiterentwicklung der FESS. Befürworter der MIST halten die gezielte und hierauf beschränkte Erweiterung der Spalträume im Siebbein für ausreichend [190–195], auch bei ausgeprägter Erkrankung. Essentieller Teil des MIST-Konzeptes ist der Einsatz des Shavers, der die chirurgische Präzision erhöhen soll. Die einzelnen Schritte umfassen: Uncinektomie mit Freilegung des na-

türlichen Kieferhöhlenostiums, Abtragung der posteromedialen Wand der Agger-nasi-Zelle, ggf. Minitrepanation der Stirnhöhle mit Spülung derselben, Eröffnen der Bulla ethmoidalis, Reposi tionierung der mittleren Nasenmuschel (nicht näher definierte Medialisierung), ggf. Eröffnen des hinteren Siebbeins, ggf. Entfernen von Polypen vor dem Keilbeinhöhlenostium, ggf. Erweiterung des Keilbeinhöhlenzugangs. Das Konzept scheint insofern widersprüchlich, als optional eine erhebliche Erweiterung des operativen Umfangs erfolgt, der Shaver als integraler Bestandteil den Nachweis eines Garanten besonders günstiger Resultate nicht erbracht hat und entgegen dem Konzept eines Verzichtes von Nasentamponaden doch auf das lokale Einbringen von Nasopore,Gelfilm oder Merogel zurückgegriffen wird. Ein Beleg für die Überlegenheit der MIST gegenüber anderen Operationsverfahren liegt nicht vor. Die FESS ist auch heute Goldstandard der chirurgischen Therapie der chronischen Rhinosinusitis [17, 172, 196, 197]. Das Ausmaß der Operation ist allerdings variabel, die differierenden Konzepte sind nicht evidenzbasiert [196]. Seit Messerklingers ersten Beschreibungen hat sich das Wissen um die Detailanatomie der Nasennebenhöhlen sowie die Pathophysiologie und Therapie der CRS deutlich verbessert und erweitert [198, 199]. Die CRS ist offensichtlich multifaktoriell bedingt und beinhaltet viele Subtypen, was im Referat von Bachert ausführlich dargestellt ist. Anatomische Varianten gelten nicht als Ursache der CRS im allgemeinen [17], können jedoch im Einzelfall bedeutsam sein, z. B. bei umschriebenen Formen der chronischen Rhinosinusitis [17, 200]. Bei der rezidivierenden akuten Rhinosinusitis spielen anatomische Varianten (enges Infundibulum ethmoidale, infraorbitale Zelle vorhanden) eine begünstigende Rolle [201]. Eine gestörte Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen aufgrund einer Obstruktion der ostiomeatalen Einheit ist sicher bedeutsam für einen Teil der Patienten mit CRS, während bei anderen ein diffuses entzündliches Geschehen im Vordergrund steht und/oder andere Faktoren zur persistierenden Entzündung beitragen [17]. Auch die Bedeutung der mukoziliaren Clearance für die Ergebnisse nach endonasaler Nasennebenhöhlenoperation ist noch nicht definitiv geklärt [202]. Während aktuelle Studien einen deutlichen Zusammenhang zwischen einer Obstruktion der ostiomeatalen Einheit und einer Erkrankung von Kieferhöhle, vorderem Siebbein und Stirnhöhle bei CRSsNP bzw. einer nicht eosinophilen CRS fanden, galt dies nicht für die eosinophile chronische Rhinosinusitis bzw. CRSwNP [202–204]. Die Anlage eines großen Kieferhöhlenfensters beeinflusste nicht die Stenose des Kieferhöhlenostiums durch Rezidivpolypen [205]. Aktuelle Konzepte heben darauf ab, dass ▶ entzündungsaktive Zellen und Gewebsanteile („inflammatory load“, Polyposis mit den basal lokalisierten T-Zellen, Biofilm, Schleimretention mit proinflammatorischen Zytokinen, veränderte Knochenareale) vollständig entfernt werden sollten, um bessere Therapieergebnisse zu erzielen [202]; ▶ der operative Eingriff bei ausgeprägter CRS die Voraussetzungen schaffen soll, um eine lokale antiinflammatorische Therapie zu ermöglichen; ▶ beim Vorliegen irreversibler Schleimhauterkrankungen und definitiv gestörter mukoziliarer Clearance ein radikaleres operatives Vorgehen mit Entfernung der irreversibel erkrankten Schleimhaut und Anlegen großer Draingeöffnungen notwendig ist [206].



4

S70 Referat

4 Hieraus resultiert ein operatives Konzept, bei stärker ausgeprägter Erkrankung (trotz maximaler medikamentöser Therapie hoher CT-Score nach Lund-Mackay bzw. Kennedy; eosinophile CRS; Asthma bronchiale; Analgetikaintoleranz; Rezidivsituation) größere Zugänge anzulegen (Kieferhöhle: maximale Kieferhöhlenfensterung über den mittleren Nasengang, ggf. Varianten der medialen Maxillektomie, Fossa-canina-Zugang; Stirnhöhle: Typ III), damit letztlich eine einheitliche Höhle ohne relevante Trennwände anzulegen, die einer lokalen antiinflammatorischen Therapie zugänglich ist [199, 202, 203, 206, 207]. Eine vollständige Entfernung der Schleimhaut („Stripping“) sollte grundsätzlich vermieden und die Basalmembran erhalten werden, da es zu Fibrose und Osteoneogenese führt [205, 207– 210]. Andererseits sollten Polypen konsequent und bis auf die Basalmembran entfernen werden [202], da die Eosinophilen an der Basis des Polypen sitzen [211] und verbleibende Polypenreste CD8-positive Memoryzellen enthalten [212–214]. In der Therapie insbesondere ausgeprägterer Erkrankungen müssen üblicherweise Operation und medikamentöse Therapie kombiniert werden, wobei aus Gründen der Effektivität und Sicherheit die topische Therapie eine entscheidende Rolle spielt [198]. Eine topische Therapie der Nasennebenhöhlen ist nur suffizient möglich, wenn offene Zugänge zu den Nasennebenhöhlen vorliegen, was eine Operation voraussetzt [199, 215]. Die topische Therapie gelingt umso besser, je weiter diese Zugänge eröffnet wurden [216]. Das Kieferhöhlenostium sollte mindestens 4–5 mm weit sein [215]. Die Stirnhöhle ist am Besten nach Typ III Drainage topisch therapierbar [216]. Nasenspülungen erreichen die Nasennebenhöhlen besser als Sprays, Tropfen oder Inhalationen [207, 215]. Die Befürworter einer umfassenderen und radikalen Oper ationstechnik sehen sich durch eine Reihe von Studien gestützt, die sehr gute Ergebnisse entweder im Vergleich mit konservativer Chirurgie oder bei therapierefraktärer Rhinosinusitis nach Voroperation berichten, wobei die Mehrzahl retrospektive Fallserien sind: ▶ Bessere Ergebnisse im Vergleich mit konservativer Nasennebenhöhlenchirurgie allgemein: [217, 218]: Polyposisrezidiv nach 5 Jahren 22,7 vs. 58,3 %, [219]: Revisionsrate nach 3 Jahren 4 vs. 12,3 %, [220]: Revisionsrate nach bis 11 Jahren 0/9 vs. 6/16, [221]: Symptome in > 80 % nach > 36 Monaten beseitigt. ▶ Therapieergebnisse bei therapierefraktärer Sinusitis maxillaris nach Voroperation mittels medialer Maxillektomie (mit Teilresektion der unteren Nasenmuschel), Caldwell-Luc-Operation, endonasaler Denker-Operation oder Canine-fossa- trephine (CFT): [222]: 92 % erfolgreich nach 6–61 Monaten, [223, 224]: prospektiv, Besserung der Lebensqualität und einer Nasenatmungsbehinderung und Rhinorrhoe nach 2 Jahren in 60–74 %, [225]: signifikante Symptombesserung nach 2–5 Jahren in 84 %, [226]: prospektiver Vergleich CFT vs. alleinige Kieferhöhlenfensterung mittlerer Nasengang, Rezidivrate 2/28 vs. 6/26, Revisionsrate 1/28 vs. 4/26, [227]: retrospektive Fall-Kontroll-Studie: Symptome, MRT und Endoskopiebefund bei CFT besser als bei alleiniger Kieferhöhlenfensterung mittlerer Nasengang, [228]: nur 1/19 mit postoperativ persistierender Entzündung nach 19,5 Monaten, [229]: 6/9 vollständig und 3/9 partiell beschwerdefrei nach 4–86 Monaten, [230]: 72 % beschwerdefrei, 8 % zusätzlich unter medikamentöser Therapie nach 35 Monaten, [231]: 74 % vollständig und 26 % teilweise beschwerdefrei nach 11 Monaten.

▶ Auch eine prospektive, randomisierte Studie konnte die Überlegenheit eines radikaleren Vorgehens bei CRSwNP nachweisen: Symptome, postoperativer Medikamentenverbrauch waren signifikant weniger, Schwellungsgrad im CT und Endoskopiescore niedriger bei den Patienten, die zusätzlich zur Kieferhöhlenoperation über den mittleren Nasengang auch über den unteren Nasengang operiert wurden [232]. ▶ Therapieergebnisse bei therapierefraktärer Rhinosinusitis unter besonderer Betrachtung der Stirnhöhle: wenn eine Stirnhöhlendrainage Typ III erfolgte im Vergleich zu einer Stirnhöhlendrainage Typ IIa betrug die Revisionsrate nach 12 Monaten 7 vs. 37 % [22], weshalb eine primäre Stirnhöhlendrainage Typ III erwogen werden kann, wenn Risikofaktoren wie eine ausgeprägte CRSwNP, Asthma und ein kleiner Stirnhöhlenzugang vorliegen [6]; wenn eine Stirnhöhlenoperation bei klinisch evidenter Stirnhöhlenbeteiligung bei CRS erfolgte, betrug die Revisionsrate 14,1 vs. 19 % nach 5 Jahren [1257, 1274]; ▶ Bessere Therapieergebnisse bei proaktiver Teilresektion der mittleren Nasenmuschel [233–235]. Auch bei umfassenderen Eingriffen ist jedoch eine grundsätzliche und maximierte Resektion der Nasenmuscheln zu vermeiden, um belastenden Folgeerscheinungen einer dauerhaft aufgehobenen Schleimhautfunktion vorzubeugen (siehe www.emp tynosesyndrome.org). Andererseits scheint eine endonasale radikale Operation nach Denker nicht zum Empty-nose-Syndrom oder zur Ozaena zu führen [223, 225]. Auch für die Stirnhöhlendrainage Typ III ist ein Empty-nose-Syndrom nicht beschrieben [236–239]. In einer Meta-Analyse über 612 Patienten finden sich bei 16) und ein enges Stirnhöhlenostium ( 2 mm betragen und vom Ausmaß der Operation (und wahrscheinlich vom Grad der Aggressivität der Schleimhautentfernung; Anmerkung des Autors) abhängen [519].

2.6.6 Reinigungs-/Spülsysteme für Endoskope

Das Problem der Verschmutzung der Endoskopspitze wird technisch z. B. durch aufgesteckte Spülsysteme gelöst (Endoscrub®, Clear vision®, sleeve Technik, K-endosheath [520, 521]). Die Vorteile des Reinigens in situ sind gegen die jeweiligen Einschränkungen abzuwägen: Erfolgsrate der Reinigung 3 000 Operationen [558, 559]. Als Risikofaktoren hinsichtlich einer erhöhten Komplikationsrate gelten [448, 556, 558, 560, 561]: ▶ Geringe konzeptionelle/manuelle Expertise des Operateurs ▶ Ausmaß des Eingriffs/Ausdehnung der Erkrankung ▶ Voroperation (allerdings nicht bei [558]) ▶ Bestehende Ko-morbiditäten ▶ Höheres Lebensalter ( > 40 Jahre, [560], > 65 Jahre, [558] ) ▶ Anatomische Abnormalitäten/fehlende Landmarken ▶ Vermehrte intraoperative Blutung ▶ Operationen auf der rechten Seite (bei rechtshändigen Operateuren) ▶ Gebrauch eines Navigationssystems, was dadurch erklärt wurde, dass das Navigationssystem möglicherweise bei schwierigeren Fällen zum Einsatz kam oder zu einem falschen intraoperativen Sicherheitsgefühl führte [558] ▶ Versicherungsstatus (Medicaid, USA, [558]). Besonders schwere Komplikationen wurden gehäuft bei erfahrenen Operateuren beschrieben [562, 563]. Eine geringe Häufung von Komplikationen bei etwas erfahreneren Operateuren [5, 553, 564] wurde der zunehmenden, aber noch nicht ausreichend gereiften Expertise zugeschrieben. Zur Minimierung von Komplikationen wird u. a. empfohlen [448, 565–567]: ▶ Präzise Anamnese hinsichtlich bekannter Blutungsneigung, Medikamenteneinnahme, Voroperationen mit etwaigen Komplikationen, Unfällen ▶ Präzise Anamnese hinsichtlich des Sehvermögens und Riechens, ggf. Dokumentation ▶ Vorbehandlung bei ausgeprägter Entzündung zur Verbesserung des intraoperativen Situs (siehe Abschnitt Vorbehandlung) ▶ Präzise Analyse des CT/DVT, um Risikosituationen zu identifizieren (siehe Abschnitt Vorbereitung) ▶ Ausschöpfen der perioperativen und anästhesiologischen Maßnahmen zur Optimierung des intraoperativen Situs (siehe Abschnitt Vorbereitung) ▶ Geeignete operative Technik (Arbeiten entlang anatomischer Strukturen wie Lamina papyracea oder Schädelbasis und anderer Landmarken, Vermeidung eines anterior-posterioren Durchbrechens oder Durchstoßens von knöchernen Trennwänden) ▶ Sicheres Entfernen des Processus uncinatus ohne die Orbita zu penetrieren ▶ Penetrieren der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel unten und medial direkt über dem horizontalen Anteil der



2.6.9 Abrechnungsfragen

4 Grundlamelle. Empfohlen ist eine zum Siebbeindach parallele Orientierung von Endoskop (0 °) und Instrument. Man gelangt direkt in den oberen Nasengang ▶ Sicheres Mobilisieren und Abstanzen von Knochenlamellen ▶ L-förmige Erweiterung des Keilbeinhöhlenostiums links (bzw. Spiegel-L auf der rechten Seite).

4. Operationsindikationen jenseits der chronischen Rhinosinusitis

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4.1 Operationsindikationen bei akuter Rhinosinusitis

▶ Persistenz oder Zunahme der akuten Beschwerden, vor allem Kopf- und/oder Gesichtsschmerzen, von Fieber, purulenter Sekretion und/oder der Störung des Allgemeinbefindens, trotz suffizienter intravenöser Antibiotikatherapie [568]. Dies betrifft auch isolierte akute Sinusitiden einzelner Nasennebenhöhlen. ▶ Auftreten oder Zunahme von Komplikationen (orbital, endokraniell, Hirnnervenbeteiligung, Durchwanderung) unter maximaler medikamentöser Therapie, wobei in diesen Fällen die Operationsindikation dringlich wird. ▶ Eine akute Sinusitis sphenoidalis mit begleitenden Sehstörungen bedarf der intravenösen Antibiotikatherapie und dringlichen Operation [569–572].

4.1.1 Orbitale Komplikationen der akuten Rhinosinusitis

▶ Orbitaödem („präseptales Ödem“, „periorbitale Entzündung“, Chandler I und II; [573]) bei normalem Sehvermögen, welches sich nach eingeleiteter, suffizienter (i. v.) Antibiotikatherapie nicht innerhalb von 24–48 Stunden bessert oder zunimmt [17, 574]. ▶ Subperiostaler Abszess (Chandler III) bei normalem Sehvermögen, sofern nicht in den unten dargestellten Ausnahmen ein konservatives Vorgehen gewählt wird. ▶ Bei primär konservativ behandeltem subperiostalen Abszess: fehlende Besserung innerhalb von 24–48 Stunden sowie jegliche Verschlechterung [17, 575]. Bei Visusminderung, Augeninnendruckerhöhung oder Ophthalmoplegie besteht eine dringliche Indikation [575]. ▶ Intraorbitaler Abszess (Chandler IV) oder Orbitaphlegmone. Hier besteht eine dringliche Operationsindikation. Hier wird endoskopisch zur Operation der betroffenen Nasennebenhöhlen die Periorbita zur Druckentlastung und Entzündungsdrainage geschlitzt, ggf. der Abszess entlastet und ggf. ein Drainageröhrchen eingelegt [576]. Die Abszessentlastung erfolgt bei medial gelegenem Abszess bevorzugt endonasal endoskopisch, bei lateral gelegenem Abszess von außen. Subperiostale Abszesse müssen nicht zwangsläufig operativ behandelt werden, sie können unter einer konservativen Therapie (Antibiotika intravenös) folgenlos ausheilen [575, 577–579]. Wichtige Entscheidungskriterien sind: Alter des Patienten, Größe des Abszesses, Lokalisation, okuläre Symptome und Befunde (Visus, Augeninnendruck, Augenmuskelfunktion). Alter unter 6–9 Jahren, ein Abszeßvolumen 50 % nasale Symptome wie behinderte Nasenatmung oder vermehrtes Nasenlaufen an [938, 939]. Gesichtsschmerzen deuten im Unterschied zu Gesichtsdruck eher auf eine neurologische Ursache hin. Ebenso eine pulsierende Qualität des Schmerzes und eine gleichzeitige Lichtempfindlichkeit [942]. Bei paralleler Riechstörung und postnasaler Sekretion besteht hingegen eine deutliche Assoziation zur chronischen Rhinosinusitis. Hinsichtlich der Frage der Operationsindikation bei persistierenden Kopf- und Gesichtsschmerzen scheint folgendes Vorgehen in Zusammenschau der vorliegenden Evidenz rational: ▶ Präzise Kopfschmerzanamnese ▶ Umfassende HNO-ärztliche und neurologische, ggf. auch zahnärztliche/kieferchirurgische Untersuchung ▶ Bei unauffälliger Nasenendoskopie und unauffälligem CT besteht keine Indikation zu einer irgendwie gearteten sinunasalen Operation [938]

Abb. 13 a, b Silent sinus syndrome der rechten Kieferhöhle mit stark verkleinerter Kieferhöhle, abgesunkenem Orbitaboden und ausgeprägt retrahiertem Processus uncinatus, der direkt der Lamina papyraca anliegt.

▶ Der klinisch häufig postulierte Unterdruckkopfschmerz kann begründet nur dann angenommen werden, wenn es beim Landeanflug im Flugzeug oder beim Auftauchen zu (rezidivierenden) lokalisierten Schmerzen kommt (Aerosinusitis, [629]). ▶ Bei zum Kopfschmerz passendem endoskopischen Befund (z. B. purulente Sekretion, Ödem oder Polyposis; Zustand nach Voroperation mit z. B. irregulärer Narbenbildung) und/ oder CT-Befund und Persistenz von Beschwerden und Befund nach medikamentöser Therapie (siehe vorn) ist eine individuell adaptierte endoskopische Nasennebenhöhlenoperation indiziert. Existenz und Therapie des sogenannten Kontakt-Kopfschmerzes sind umstritten [939, 943, 944]. Ein Kontaktpunkt ist definiert als Ort, an dem innerhalb der Nasenhöhle 2 sich gegenüberliegende Schleimhautoberflächen direkt berühren (vor allem Septumsporn, untere Nasenmuschel, medialisierte mittlere oder obere Nasenmuschel). Die endoskopische Darstellung eines sogenannten Kontaktpunktes und eine Schmerzreduktion durch topische Anästhesie sind keine ausreichenden diagnostischen Kriterien [931, 944]. Kurzfristige Operationserfolge bei fehlendem Zusammenhang sind durch kognitive Dissonanz und Neuroplastizität zu erklären [943]. Patienten mit endonasalen Kontaktpunkten, die ansonsten einen unauffälligen endoskopischen Befund und ein unauffälliges Nasennebenhöhlen-CT aufweisen und auf eine neurologische Migränetherapie nicht ansprechen, kann eine Operation angeboten werden. Nutzen und Risiken sollten ausführlich diskutiert und es sollte explizit darauf hingewiesen werden, dass ein Operationserfolg nicht versprochen werden kann [939, 943, 944]. Beim Spannungskopfschmerz und der Sonderform des Mittelgesichtskopfschmerzes (midfacial segment pain, [945]) wird von einer zentralen Sensibilisierung z. B. durch lang dauernde nozizeptive Impulse (periphere Nervenläsion, Entzündung, Trauma, Operation) ausgegangen, die in Verbindung mit anderen Faktoren zu einer supraspinalen Inhibitionshemmung führen. Weitere Operationen würden eine solche Sensibilisierung nur verstärken, auch wenn üblicherweise direkt nach dem Eingriff der Schmerz erwartungsgemäß, aber nur zeitweise, nachlässt [945]. Deshalb sind Nasennebenhöhleneingriffe probehalber mit größter Zurückhaltung zu indizieren (siehe oben), sondern allenfalls in enger Kooperation mit dem behandelnden Neurologen durchzuführen.

4.4.15 Tränenwegsstenose – Dakryozystorhinostomie (DCR)

Die endonasale endoskopische DCR ist als Operationsmethode bei postsakkaler Tränenwegstenose etabliert und führt abhängig von der verwendeten Operationstechnik im Vergleich zum sogenannten Goldstandard, der externen Tränenwegsoperation nach Toti, zu gleichwertigen Ergebnissen mit einer Erfolgsrate von



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4 87 % [946]. Sie bewirkt eine deutliche Besserung der Lebensqualität [947]. Der Einsatz von Bohrsystemen (mechanische DCR) führt zu besseren Operationsergebnissen im Vergleich zur Laser-gestützten DCR (Erfolgsrate 77 %; relatives Risiko 0,85; [946, 948, 949]), auch wenn deren Ergebnisse in den letzten Jahren besser geworden sind [950]. Vorteilhaft soll die kürzere OP-Zeit sein (19 vs. 60 min bei externer DCR [951]). Bei endonasaler mechanischer DCR werden OP-Zeiten von durchschnittlich 25–30 min angegeben [952]. Vorteile der endonasalen DCR sind die Vermeidung äußerer Narben, der Erhalt der Integrität der Tränenpumpe, eine geringere operationsbedingte Morbidität und die Möglichkeit der gleichzeitigen Korrektur intranasaler Erkrankungen bzw. anatomischer Varianten [953]. Nach externer DCR wird über eine sichtbare äußere Narbe in 19,3 % berichtet, über eine kosmetische Beeinträchtigung in 10,3 % [954]. In einem hohen Prozentsatz überragen der Processus uncinatus und die Agger-nasi-Zelle den Tränensack bzw. liegt eine die Operation behindernde ausgeprägtere ipsilaterale hohe Septumdeviation vor [955, 956]. Ferner ist anatomisch zu beachten, dass der Hauptanteil des Tränensackes über den Ansatz der mittleren Muschel nach kranial reicht, durchschnittlich 8mm [957]. ▶ Eine Silikonschienung der Tränenwege wird nach primärer endonasaler DCR entsprechend mehrerer systematischer Reviews nicht empfohlen, da die Ergebnisse ohne Stent mindestens gleichwertig sind [958–961]. Schienungsbedingte Komplikationen (endonasale Verkrustung, Granulationsbildung, Infektion, Läsion des Tränenpünktchens, Korneairritation, Patientendiskomfort) können vermieden werden [960]. Sie wird derzeit nur bei (zusätzlicher) präsakkaler/funktioneller Stenose empfohlen [962, 963]. ▶ Bei funktioneller Tränenwegsstenose ergeben sich deutlicher schlechtere Operationsergebnisse der einfachen DCR (66 vs. 96 %, [962]). Eine selektive Tränenwegsschienung bei erschwerter Durchgängigkeit des Canalis communis bei der intraoperativen Sondierung kann die Ergebnisse verbessern [962]. Präoperative Sondierung, Dakryozystografie und Szintigrafie sind nicht geeignet, dies vorherzusehen [962]. ▶ Während in einer Meta-Analyse durch die lokale Applikation von MMC die Misserfolgsrate bei primärer externer DCR (relatives Risiko 0,51) und endonasaler Revisions-DCR (relatives Risiko 0,43) signifikant geringer war, blieb sie bei primärer endonasaler DCR unbeeinflusst [964]. In einer weiteren Meta-Analyse unter Einschluss von deutlich mehr Studien (weniger strikte Einschlusskriterien inkl. zweier nicht randomisierter kontrollierter Studien) zeigte sich bei lokaler Applikation von MMC eine geringgradig erhöhte Erfolgsrate bei primärer endonasaler DCR (relatives Risiko 1,09; 95 % CI 1,00– 1,18), eine erhöhte Erfolgsrate bei endonasaler Revisions-DCR (relatives Risiko 1,21; 95 % CI 1,02–1,45) und eine größere endonasale Tränensacköffnung nach 3, 6 und 12 Monaten, wobei dies nach 12 Monaten nicht mehr signifikant war [961]. Die verwendete Dosis betrug 0,2–0,5 mg/ml, die Applikationsdauer meist 3–5 min (range, 2–15) [961, 965]. Nebenwirkungen wurden nicht berichtet [961]. ▶ Das Neoostium schrumpft bei Anwendung von Schleimhautlappen in den ersten 4 Wochen geringgradig um etwa 20–25 % und bleibt danach über 12 Monate stabil [966]. ▶ Als wichtige Operationsdetails für den Operationserfolg gelten das Anlegen großer Fenster und die Entwicklung von

Schleimhautlappen, die Stoß an Stoß auf frei liegenden Knochen gelegt werden [270, 967–973]. ▶ Darüberhinaus sinkt bei der DCR mit Schleimhautlappen die Notwendigkeit der lokalen Nachsorge [967]. ▶ Ein Blindsack im Ductus nasolacrimalis nach kaudal ist zu vermeiden [963, 974]. ▶ Die Erfolgsraten hängen von der Erfahrung des Operateurs ab [975]. ▶ Die Nachbehandlung nach endonasaler DCR erfolgt mittels Antibiotika-haltiger und Kortison-haltiger Augentropfen für 2 Wochen, topischer nasaler Steroide, Nasenspülungen mit Salzlösung und wöchentlicher instrumenteller Reinigung. Eine routinemäßige systemische Antibiotikagabe ist nicht erforderlich [974]. Eine ipsilaterale Okklusion der Nasenhaupthöhle ist zusätzlich sinnvoll (siehe Abschnitt Nachbehandlung). Rezidive postsakkaler Tränenwegstenosen sind leichter von endonasal als von extern zu operieren [961, 976–979]. Auf endonasalem Weg lässt sich die Ursache des operativen Misserfolges besser darstellen und somit beheben [976]. Gründe für notwendige DCR-Revisionen waren: falsche Lokalisierung des Tränensackes, zu kleines knöchernes Fenster, ungenügende Eröffnung des Tränensackes, Granulationsbildung, Vernarbung oder Osteoneogenese am Neoostium, belassene Siebbeinzellen [980, 981]. Die Ergebnisse sind etwas schlechter als diejenigen der primären DCR (Revisionsergebnisse 80–85 % [979], 69–100 % [982]). Eine endokanalikuläre, lasergestützte Revision wird wegen deutlich niedrigerer Erfolgsraten gegenüber der externen Revision nicht empfohlen [983]. Die Anwendung des Lasers führt zu einer Verzögerung der Wundheilung, wobei ein eindeutiger Vorteil spezieller Lasersysteme nicht besteht [948]. Die endonasale endoskopische DCR als Soforttherapie der akuten Dakryozystitis mit Tränensackempyem vermeidet das Risiko einer Hautfistel und soll das Risiko einer orbitalen Komplikation vermindern. Sie erzielt eine hohe Erfolgsrate bis 96,5 % [973, 984]. Auch bei Kindern sind die Ergebnisse der endonasalen DCR mit einer Erfolgsrate von ca. 90 % vergleichbar gut wie diejenigen der externen DCR [985]. Zusammenfassend ist die endonasale endoskopische mechanische DCR heute die chirurgische Therapie der Wahl bei postsaccalen Tränenwegsstenosen, primär und beim Rezidiv. Entscheidend ist das Anlegen eines großen knöchernen und entsprechenden Tränensackfensters, das Entfernen die Tränenwegsdrainage beeinträchtigender anatomischer Strukturen, das Vermeiden frei liegender Knochen- und Wundflächen (durch die Bildung von Schleimhautlappen). Die Anwendung von Mitomycin C wird in Einzelfällen erwogen (Rezidivsituation), ebenso das Einlegen von Silikonstents (präsakkale Engstelle).

4.4.16 Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen

In Ergänzung zu einer vorliegenden umfassenden Darstellung aller sinunasalen Tumoren [7, 720] sollen hier einige wichtige Aspekte zu den häufigeren gutartigen Tumoren und den Prinzipien der endoskopischen Chirurgie bei bösartigen Tumoren hervorgehoben werden. Eine Vielzahl gut- und bösartiger Tumoren kann heute vorteilhaft endonasal endoskopisch mit zumindest gleich guten Ergebnissen hinsichtlich der vollständigen Entfernung im Vergleich zu traditionellen externen Verfahren operiert werden [7, 720] ▶ Tab. 3). ( ● Die schrittweise Entfernung des Tumors (piecemeal resection oder tumor disassembly) gefährdet nicht das onkologische Ergebnis, wenn eine sichere R0-Resektion erreicht wird [7].



Referat S99

4

S100 Referat

Vorteile

Nachteile

Reduzierte Morbidität

Schrittweise Resektion maligner Tumoren? Nicht für alle Tumoren geeignet

Reduzierte Operationsdauer Reduzierter stationärer Aufenthalt Direkter Zugang mit geringer Gewebstraumatisierung (Weichteilschichten, Hirnparenchym, neurovaskuläre Strukturen) Früher Devaskularisation des Tumors Direkte Orbitadekompression Keine externe Inzision Vergleichbare onkologische Ergebnisse wie bei traditionellen offen Zugängen

Wichtige operative Faktoren sind eine gute Visualisierung (vorzugs- bzw. notwendigerweise 4-Hand-Technik), ausreichende Hämostase, sichere Defektrekonstruktion und Erfahrung in der Behandlung vaskulärer Komplikationen [986]. Die Erfahrung des Operationsteams ist ein weiterer wichtiger Faktor in der Wahl des Zugangsweges. Je nach Tumorausdehnung ist die Zusammenarbeit mit Neurochirurgen (siehe Referat Hosemann und Schröder), Ophthalmologen und Kieferchirurgen wünschenswert oder notwendig. Das primäre Ziel ist die vollständige und kurative Resektion eines malignen (und benignen) Tumors, das keinesfalls dogmatischen Überlegungen geopfert werden darf. Für die meisten sinunasalen Malignome im Stadium T1 und T2 und für einige Malignome im Stadium T3 ist nach derzeitigem Stand die erweiterte endonasale endoskopische Chirurgie eine brauchbare Alternative zu offen chirurgischen Verfahren, zudem beim palliativen Management des „Debulking“ von malignen Tumoren im Stadium T4 + [7, 987]. Die Grenzen der endoskopischen Chirurgie sind auch derzeit noch nicht erreicht. Grundsätzlich gelten folgende Regionen als operativ schwer endonasal endoskopisch therapierbar und stellen häufig ein Ausschlusskriterium für einen isolierten endoskopischen Zugang dar [7]: ▶ Tränenwege ▶ Orbita – Ausdehnung über die Periorbita in das Orbitafett ▶ Stirnhöhle – signifikante Schleimhautbeteiligung und jegliche Knochenbeteiligung ▶ Kieferhöhle – Beteiligung der knöchernen Wände, abgesehen von der medialen ▶ Signifikante Ausdehnung in die Fossa pterygopalatina und infratemporalis ▶ Ausdehnung nach kaudal durch Nasenboden und Kieferhöhle mit Beteiligung des harten Gaumens, obere Alveole und Oberkieferzähne ▶ Infiltration des knöchernen Nasengerüstes ▶ Intrakraniell – signifikante Durabeteiligung, Infiltration des Sinus sagittalis superior, Infiltration von Hirnparenchym ▶ Nasopharynx – signifikante Beteiligung. Die einzelnen Tumorentitäten sind andernorts sehr ausführlich beschrieben [7, 720], aktuelle Ergänzungen finden sich für einzelne Tumore: Adenoid-zystisches Karzinom [988], Adenokarzinom [989–993], Azinuszellkarzinom [994], Chondrosarkom [995], Plattenepithelkarzinom [996], malignes Melanom [997], Ästhesioneuroblastom [998].

4.4.17 Benigne Tumoren – Osteom

Das Osteom ist der häufigste gutartige Tumor der Nasennebenhöhlen [720]. Nahezu 50 % der Osteome zeigen kein Wachstum [999, 1000]. Die mittlere Wachstumsrate der anderen beträgt 0,8–1 mm und im Einzelfall bis zu 6mm pro Jahr [999, 1000] bzw. nur 0,117 mm/Jahr (95 % Vertrauensintervall: 0,004–0,230; [1001]). Eine Malignisierung ist bisher nicht beschrieben worden. Symptome entstehen aufgrund der Expansion nach intraorbital, nach intrakraniell oder durch die Verlegung der Drainage einzelner Nasennebenhöhlen (meist Stirnhöhle): u. a. Doppelbilder, Epiphora, Gesichtsdeformität, Erblindung, intrakranielle Komplikationen, chronische Rhinosinusitis bzw. rezidivierende akute Rhinosinusitis, Mukozelenentwicklung. Das Osteom per se verursacht offensichtlich keine Schmerzen [999, 1001], sondern die Entzündung oder Retention aufgrund einer Obstruktion der Drainage [7]. Kleine asymptomatische Osteome bedürfen üblicherweise keiner Therapie. Eine CT-Kontrolle zur Bestimmung der Wachstumsrate scheint im Abstand von 2 Jahren indiziert [999]. Die meisten symptomatischen Osteome sind diejenigen der Stirnhöhle und des Recessus frontalis [1002, 1003]. Neue Klassifikationen der Stirnhöhlenosteome [1004, 1005] dienen dem Versuch, Operationsindikationen klarer zu definieren und Ergebnisse zu vergleichen. Die Indikationen zur Operation können sinnvoll zusammengefasst werden in: rasches Tumorwachstum (> 1mm/Jahr scheint eine sinnvolle Grenze) und symptomatische Patienten (siehe oben). Es kann erwartet werden, dass die präoperativen Symptome in ca. 90 % beseitigt werden können [1002]. Abhängig von Tumorcharakteristik (Ansatzstelle und Ausdehnung), Nasennebenhöhlenanatomie, chirurgischer Erfahrung des Operateurs, Patientenfaktoren (Komorbiditäten, antizipierte Dauer der Operation) und der zu erwartenden operationsbedingten Morbidität wird ein endonasaler, externer oder kombinierter Zugang gewählt [7, 1006–1009]. Je kleiner der anterior-posteriore Durchmesser der Stirnhöhle ist, je enger das vordere Siebbein, je weiter lateral, kranial oder anterior das Osteom reicht, je größer die Anheftungszone in der Stirnhöhle und je weiter das Osteom ggf. nach intrakraniell und intraorbital wächst, umso eher ist ein externes Vorgehen indiziert, vorzugsweise als osteoplastische Operation über einen Bügelschnitt oder eine frontale Hautfalte [426, 820] bzw. ein entsprechend geeigneter Orbitazugang. Klassische Angaben der Indikation für ein externes Vorgehen sind: Ausdehnung bis lateral einer sagittalen Ebene durch die Lamina papyracea, Anheftung an der Hinter- oder Vorderwand in der Stirnhöhle, intrakranielle Ausdehnung, anterior-posteriorer Durchmesser der Stirnhöhle 50 % oder völlige Obliteration der Stirnhöhle, ausgeprägte Vorwölbung nach intraorbital [1002, 1004, 1008, 1010–1013]. Bei großer chirurgischer Erfahrung können auch sehr große, die gesamte Stirnhöhle und ggf. vorn und oben inserierende Tumoren über eine Stirnhöhlendrainage Typ III endonasal entfernt werden (Grad III-IV nach [1004]; [1002, 1007, 1012–1015]). Voraussetzung ist eine günstige Anatomie, wobei der interorbitale Abstand [1014] und das Verhältnis von anterior-posteriorem Durchmesser des Stirnhöhleneinganges zur Gesamtgröße der Stirnhöhle [1015] von großer Bedeutung sind. Verbesserte Instrumente und Geräte, z. B. leistungsfähige gebogene Bohrer, verschieben die Grenzen des endonasal Möglichen und Sinnvollen immer weiter [1014, 1015]. Die offensichtlich größte Limitie-



Tab. 3 Vorteile und Nachteile des endonasalen endoskopischen Vorgehens in der Therapie sinunasaler Tumoren [7].

4 rung ist die Ausdehnung nach vorn durch die Vorderwand mit evtl. Notwendigkeit einer Rekonstruktion [1014]. Vorteile eines externen Zuganges bei Stirnhöhlenosteomen sind die bessere Übersicht in der Stirnhöhle und meist kürzere Operationszeit. Der endoskopische Zugang ermöglicht eine bessere Gewährleistung der notwendigen freien endonasalen Drainage [1002]. Als externer Zugang empfiehlt sich die osteoplastische Stirnhöhlenoperation [426, 720, 820], wobei individuell über einen anzustrebenden Erhalt der Drainage oder eine Oblitera tion bzw. Cranialisation [426, 1016, 1017] entschieden werden muss. Im Einzelfall sollte nicht dogmatisch an einem Zugang festgehalten, sondern der Resektionsweg individuell ergänzt werden [1015]. Der Tumor wird mittels geeigneten Bohrern schrittweise zentral ausgedünnt, bis die verbleibende Schale des exophytischen Anteils entfernt werden kann (Kavitationstechnik, [1010]). Die meist vergleichsweise kleinflächige Ansatzstelle sollte soweit abgeschliffen werden bis gesunder Knochen erscheint oder darunter liegendes Weichteilgewebe (Dura, Periorbita, Schleimhaut). Zu bedenken ist, dass die postoperative narbige Schrumpfung des frontalen Neo-Ostiums aufgrund der großen knöchernen Wundfläche deutlich erhöht ist. Bei sicherer Tumorentfernung ist auch hier eine Bedeckung mit Schleimhauttransplantaten oder die Auflage von Silikonfolien zu erwägen. Ein Belassen von kleinen Resten ist angesichts der gutartigen Natur des Tumors und der unbekannten und im Einzelfall fehlenden Wachstumstendenz einer signifikanten Erhöhung der Morbidität zur Erzielung einer vollständigen Resektion vorzuziehen. Nach Resektion intraorbitaler Osteome ist eine Rekonstruktion der Lamina papyracea nicht notwendig, wenn die Periorbita intakt geblieben ist oder nur eine kleinflächige Läsion aufweist [1015, 1018]. Erst bei größeren, allerdings nicht näher quantifizierten Defekten ist eine Rekonstruktion zur Vermeidung von Doppelbildern indiziert. Sie erfolgt z. B. mittels Faszia lata, die über Nähte fixiert wird, oder einen nasoseptalen Lappen [1018]. Postoperative Kontrolluntersuchungen sollten hinsichtlich der Frage eines Residuums/Rezidivs oder einer Mukozelenentwicklung endoskopisch erfolgen. Wenn der Befund auch flexibel endoskopisch unklar bleibt, scheint ein Jahr postoperativ ein CT/ DVT indiziert, sofern sich hieraus therapeutische Konsequenzen ergeben. Das Osteofibrom als Differenzialdiagnose zum Osteom zeichnet sich durch eine Tumorkapsel aus, die entfernt werden muss, da ansonsten mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Rezidiv zu erwarten ist [720, 1019].

4.4.18 Benigne Tumoren – invertiertes Papillom

Das invertierte Papillom zeigt einige Besonderheiten, die hinsichtlich Art und Technik der chirurgischen Therapie zu beachten sind: ▶ Das IP ist in ca. 7 % primär maligne (synchron), deshalb sollte bei Vorliegen oder Verdacht auf ein IP immer eine Operation erfolgen, sofern nicht wesentliche Patientenfaktoren dagegen stehen. ▶ Eine sekundäre, metachrone Malignisierung ist in ca. 4 % beschrieben, bei Rezidiven in 11 %. Die Zeit zur Karzinomentwicklung beträgt durchschnittlich 52 Monate [1020]. In Verbindung mit dem speziellen Wachstumsverhalten des IP verlangt dies ein konsequentes chirurgisches Vorgehen zur Minimierung der Rezidivgefahr. Das IP senkt sich fingerförmig in die Schleimhaut und den darunter liegenden Knochen bzw. angrenzendes Weichteilgewebe ein. Deshalb ist die subpe-

riostale Entfernung des Tumors Methode der Wahl [7, 1021– 1027]. Dies bedeutet, den Knochen an der Ursprungs- und Insertionsstelle des IP (hier findet sich im CT häufiger eine Knochenverdickung) entweder zu resezieren (z. B. Lamina papyracea, mittlere Nasenmuschel, Siebbeinlamellen) oder abzuschleifen bis sich eindeutig gesunder (vollkommen weißer) Knochen darstellt (Kieferhöhle, Schädelbasis). Dura und Periorbita sollen möglichst geschont werden, da sie eine wirksame Barriere gegen Durchwachsung darstellen sollen [1026]. ▶ Zudem wird empfohlen, wie bei einem malignen Tumor die normal erscheinende Schleimhaut in einem größeren Abstand (mindestens 1cm) um die Tumorursprungsstelle mit zu entfernen, da mikroskopische Tumornester im Randbereich möglich sind [1028, 1029]. Neue Untersuchungen konnten dies allerdings nicht bestätigen [1030]. ▶ Das zufällige Vorkommen invertierter Papillome in „normalen“ Polypen beträgt 0,0–0,92 % (siehe Abschnitt histologische Untersuchung). In diesen Fällen ist naturgemäß eine topografische Zuordnung kaum mehr möglich. Es scheint sinnvoll, von einer sofortigen Revisionsoperation abzusehen, da sie einerseits unnötig radikal wäre, andererseits an der unbekannten Ursprungsstelle vermutlich nicht radikal genug (Knochenbehandlung). Empfohlen ist, die Wundheilung abzuwarten und nach z. B. 3 Monaten eine sorgfältige Endoskopie durchzuführen [1006]. Bei guter Einsehbarkeit der Nasennasenbenhöhlen sollte eine Diagnosestellung hinsichtlich eines IP-Residuums oder einer unauffälligen Schleimhaut möglich sein. In Zweifelsfällen ist eine Kernspintomografie ergänzend sinnvoll. Die Bestimmung des SCC-Antigen (Squamous cell carcinoma antigen) hat sich als sehr guter Verlaufsparameter erwiesen und ist auch bei unklaren Papillom-Rezidiven angezeigt [1031–1034]. Das Verhältnis SCCA2/SCCA1 kann als Hinweis auf ein Karzinom im IP eingesetzt werden [1032]. Die Rezidivrate wird i.A. mit 10–20 % angegeben, wobei das endonasale endoskopische Vorgehen eine geringere Rezidivrate als das externe aufweist [7, 1020, 1029, 1035, 1036]. Vorteile der endoskopischen Technik sind die Vermeidung äußerer Narben und Gesichtsschwellungen und eine geringere postoperative Morbidität (Schmerzen, Taubheitsgefühl). Intraoperativ erlaubt die moderne HD-Videoendoskopie eine bessere Aufsicht auf den Tumor und die Grenzzone zur gesunden Schleimhaut [720]. Spezialisierte Zentren berichten über Rezidivraten unter 10 % und führen dies auf die subperiostale Operationstechnik zurück [1024, 1025, 1037]. Erste Ergebnisse unter Verwendung des prälakrimalen Zuganges zeigen bei Beteiligung der Kieferhöhle Rezidivraten von 0–10 % (0/7 [1038], 1/10 [300]). Für die Therapie des invertierten Papilloms gibt es keine allgemeine chirurgische Ideallösung [1023], sondern immer eine individuell adaptierte Operationstrategie, die heute auf der subperiostalen Operationstechnik basiert [7, 1021–1027]. Der Zugangsweg erfolgt üblicherweise primär endonasal endoskopisch [1037]. Das Operationsprinzip besteht in der Tumor-adaptierten, schrittweisen Abtragung der exophytischen Tumormasse („piecemeal“- Technik) mit präziser Darstellung der Ursprungsstelle. Der Tumor wird mit einem Sicherheitsabstand (sinnvoll scheinen 1–1,5 cm) von dieser Ursprungsstelle subperiostal abgetragen. Der darunter liegende Knochen wird entfernt oder abgeschliffen, um Tumoreinsenkungen in den Knochen zu ent▶ Abb. 14). Mittels Schnellschnittuntersuchung ist die fernen ( ● Tumorentität und –dignität und ggf. die vollständige Tumorent-



Referat S101

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S102 Referat

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fernung zu verifizieren. Die blockweise histologische Aufarbeitung der resezierten Tumor- und Schleimhautanteile soll eine präzise topografische Zuordnung hinsichtlich etwaiger Karzinomanteile in der endgültigen Histologie ermöglichen. Hierzu bedarf es eines operativen Zuganges, der die subperiostale Präparation und das Abschleifen des Knochens erlaubt. Ein nicht-endoskopischer, endonasaler Zugang gilt aufgrund der hohen Rezidivrate als obsolet [720, 1035, 1039]. Ein externer bzw. kombinierter Zugang wird dann gewählt, wenn der Tumor nicht vollständig endoskopisch entfernt werden kann, wobei die Sanierung der Ansatzstelle der kritische Punkt ist, der dies entscheidet. Die Entwicklung der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie hat die Grenzen der Resektabilität auf endonasalem Weg schrittweise erweitert [1035]. Das traditionelle Vorgehen beim IP der Kieferhöhle über einen transoralen sublabialen Zugang bzw. ein Midfacial degloving oder eine laterale Rhinotomie war der Tatsache geschuldet, dass der Tumor über den mittleren und auch unteren Nasengang nicht ausreichend eingesehen, geschweige denn entfernt werden konnte. Aber auch der Caldwell-Luc-Zugang hat neben den Nachteilen der äußeren Narbe und der Verletzungsgefahr für den Nervus infraorbitalis das Problem, dass die Vorderwand und der Boden der Kieferhöhle nicht gut einsehbar sind. Seit der Einführung der endoskopischen medialen Maxillektomie und ihrer Weiterentwicklung kann heute die Kieferhöhle endonasal endoskopisch vollständig übersehen werden. Der Einsatz abgewinkelter Instrumente und Geräte, insbesondere des Shavers und Shaverbohrers ermöglichen die Manipulation in allen Recessus der Kieferhöhle, von wenigen Ausnahmefällen anatomischer Varianten abgesehen. Ein externer Zugang zur Kieferhöhle zur besseren Darstellung des Tumors, wie noch vor wenigen Jahren empfohlen [1028], ist angesichts der Neuentwicklungen der Operationstechnik (mediale Maxillektomie, transseptaler Zugang, prälakrimaler Zugang; siehe Abschnitt Art der Operation – Kieferhöhle) kaum noch begründet. Nur in seltenen Fällen einer besonderen anatomischen Variante mit deutlichem Vorspringen des Nervus infraorbitalis und lateral hiervon ansetzendem Tumor mag ein ergänzender minimalinvasiver transoraler Zugang notwendig sein. Eine Tumorausdehnung in die Stirnhöhle erfordert je nach Ausmaß und Anatomie eine Stirnhöhlendrainage Typ IIa, IIb oder III

[1024, 1026]. Eine supraorbitale Ausdehnung kann die Koagulation und Durchtrennung der Arteria ethmoidalis anterior erforderlich machen. Eine ausgeprägte Beteiligung der Stirnhöhle und des Orbitadaches stellen Grenzen des endonasalen Zuganges dar und erfordern üblicherweise ein externes Vorgehen, z. B. über einen osteoplastischen Zugang [1024, 1028, 1035, 1037]. Eine Obliteration der Stirnhöhle sollte vermieden werden, um endoskopische Kontrolluntersuchungen zu gewährleisten [1035]. Eine ausgeprägte Keilbeinhöhlenbeteiligung kann einen transpterygoidalen Zugang notwendig machen. Kontrolluntersuchungen werden in Analogie zur Nachsorge bei malignen Tumoren für mindestens 3 Jahre empfohlen [7, 1040]. Dauer und Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen sollten sinnvollerweise abhängig gemacht werden von Tumorerkrankung und stattgehabter Operation. Folgende Faktoren begründen trotz offensichtlich sicherer Entfernung im Gesunden während einer primären Operation eine längerfristige Kontrolle in kürzeren Abständen: ▶ Ausgedehntes Tumorwachstum, Rezidive, fragliche vollständige Entfernung, kombinierter Zugang, oder histologische Zeichen aggressiveren Wachstums (Hyperkeratose, Plattenepithelmetaplasie, hoher mitotischer Index, Carcinoma in situ, multizentrisches Wachstum). Die lokale Kontrolle erfolgt primär endoskopisch alle 3–6 Monate in den ersten 2 Jahren, danach alle 6–12 Monate. Wenn die Tumorregion nicht einsehbar ist, wird eine Kernspintomografie alle 6–24 Monate veranlasst [7, 1024, 1025, 1040]. Als wichtigste Langzeitkomplikationen sind Mukozelenentwicklungen, Schmerzen und eine trockene Nase zu beachten. Auch wenn die meisten Rezidive invertierter Papillome innerhalb von 2 Jahren auftreten, sind Rezidive nach mehr als 5–10 Jahren nicht selten beschrieben [1020], sodass in Verbindung mit einer möglichen sekundären Malignisierung eine langfristige Kontrolle empfohlen ist. Rezidive sind vermutlich eher Residuen [720, 1041]. Nach unvollständiger Resektion steigt das Risiko einer Malignisierung [1004]. Ein entscheidender Faktor hinsichtlich der zu erzielenden vollständigen Resektion ist die Sorgfalt des Operateurs [7, 720]. Die Entfernung eines IP sollte von einem endoskopisch erfahrenen HNO-Chirurgen erfolgen [1022], da sich üblicherweise erst intraoperativ klar herausstellt, wo die Ansatzstelle des Tumors ist



Abb. 14 Invertiertes Papillom der Kieferhöhle links (Krouse Stadium III). a Vollständige Verschattung der Kieferhöhle durch exophytische Tumormasse mit typischer Hyperostose an der kleinflächigen Ursprungsstelle am Kieferhöhlenboden (weißer Pfeil). b Nach Abtragung der exophytischen Tumormasse Darstellung der Ursprungsregion über einen prälacrimalen Zugang, Entfernung der Schleimhaut im Abstand von 1–1,5 cm und Entfernung des unter dem Tumoransatz gelegenen Knochens. Hier zusätzlich Koagulation einer kräftigeren Arterie der darunter liegenden Schleimhaut des harten Gaumens. 1 = Kieferhöhlenvorderwand, 2 = Region des entfernten, Tumor-befallenen Knochens mit Koagulationszone nach arterieller Blutung, 3 = medialisierte untere Nasenmuschel mit Ductus nasolacrimalis. c Z.n. Rückverlagerung und Fixation der unteren Nasenmuschel. Die Kieferhöhle ist über die mediale Maxillek tomie einer endoskopischen Kontrolle sehr gut zugänglich.

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Referat S103

4.4.19 Benige Tumoren – juveniles Nasenrachenangiofibrom

Das juvenile Nasenrachenangiofibrom ( = JNA) zeigt ein lokal aggressives und destruktives Wachstum, das vom Foramen sphenopalatinum und dem Basisphenoid seinen Ausgang nimmt und sich in Richtung Nasenrachen, Nasennebenhöhlen, Orbita, Schädelbasis und Endokranium ausbreitet. Derzeit ist die operative Entfernung Therapie der Wahl. Der endonasale endoskopische Zugang gilt mittlerweile als Zugang der Wahl für die meisten Patienten [1042], insbesondere bei kleineren Tumoren und bei Ausdehnung in die Fossa infratemporalis, Orbita, paraselläre Region [1043]. Spezialisierte Zentren berichten auch über eine vollständige Entfernung sehr großer und intrakranieller Tumoren [1043, 1044]. Ein externer Zugang wird häufig (zusätzlich) verwendet, wenn Arteria carotis interna, Nervus opticus oder Dura ausgeprägter vom Tumorwachstum betroffen sind [1043]. Größere Tumoren bleiben weiterhin eine besondere chirurgische Herausforderung, ungeachtet des Zugangsweges [720]. Mit zunehmender Entwicklung und Verbesserung von Opera tionstechnik, Geräten und Instrumenten verschiebt sich die Verteilung endonasaler zu externen Zugängen immer weiter zum endonasal-endoskopischen Vorgehen [1045]. Eine systematische Literatur-Übersicht zum Vergleich einer rein endoskopischen, endoskopisch assistierten bzw. offenen Entfernung eines JNA ergab die niedrigsten Rezidivraten und den geringsten Blutverlust für das rein endoskopische Vorgehen [1046]. Die Rezidivrate wird mit ca.10 % angegeben [1042]. ▶ Für eine erfolgreiche Operation sind die Besonderheiten der Tumor- und Gefäßbiologie zu beachten [1047, 1048]. ▶ Sinn und Notwendigkeit der präoperativen Embolisation werden unterschiedlich diskutiert [1047]. Eine aktuelle Meta-Analyse zur endoskopischen Therapie des JNA ergab zwar einen niedrigeren Blutverlust bei Einsatz der Embolisation, aufgrund fehlender prospektiver Vergleichsstudien konnte eine klare Empfehlung jedoch nicht ausgesprochen werden [1042]. ▶ Wichtige chirurgische Elemente sind die Reduktion der intraoperativen Blutung durch gezielten frühzeitigen Verschluss zuführender Gefäße und die Verkleinerung des Tumors mittels koagulierender Instrumente oder Lasersystemen, um die kräftige Blutung aus oberflächennahen Gefäßen zu minimieren [1047]. ▶ Eine präzise präoperative Bildgebung muss die nicht seltene multilobuläre Ausbreitung in vielfältige Richtungen erfassen [1047]. Die intraoperative Navigation wird empfohlen [416, 1049]. ▶ Als wichtiger chirurgischer Aspekt ist die Notwendigkeit der subperiostalen Entfernung und des intensiven Abschleifens

des Basissphenoids und des Canalis vidianus bis jenseits der erkennbaren Infiltration zur Reduktion der Rezidivrate erkannt worden [270, 720, 1043, 1050]. Es erscheint sehr sinnvoll, die Therapie dieser Tumorentität in spezialisierten Zentren zu bündeln, um nicht nur Therapieergebnisse zu optimieren (niedrige Rezidivrate, niedrige intraund postoperative Morbidität, geringe Spätfolgen), sondern die gerade bei diesem Tumor notwendige Forschung zu fördern.

4.4.20 Benige Tumoren – fibröse Dysplasie

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung liegen nur begrenzte Daten zur Therapie der fibrösen Dysplasie vor. Derzeitiger allgemeiner Konsens ist, dass asymptomatische Patienten nicht prophylaktisch operiert werden sollten [1051]. Auch eine prophylaktische Dekompression des Nervus opticus wird nicht empfohlen [1051, 1052]. Da die fibröse Dysplasie auch nach Abschluss des Skelettwachstums zunehmen kann, sind regelmäßige Verlaufskontrollen sinnvoll [1051]. Bei symptomatischen Pa tienten ist die Aggressivität der chirurgischen Therapie unter Berücksichtigung der hieraus entstehenden Morbidität individuell abzuwägen.

4.4.21 Tumoren der Orbita

Die endoskopische Chirurgie von Orbitatumoren hat sich in den letzten Jahren in Ergänzung zu transfazialen, transorbitalen und neurochirurgischen Zugängen entwickelt [1018, 1053–1057]. Sie erfordert u. a. eine ausgeprägte Erfahrung in der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie und sinnvollerweise die 4-Hand-Technik. Der endonasale Zugang ist besonders geeignet bei medialen intraconalen Tumoren, Tumoren der Orbitaspitze und direkt an die Nasennebenhöhlen angrenzenden Tumoren [1058]. Eine detaillierte Analyse der intraorbitalen Anatomie ist notwendig [1058, 1059]. Spezielle Techniken gestatten eine Erweiterung der Manipulationsmöglichkeiten durch Verlagerung des Musculus rectus medialis [1057].

5. Technische Hilfsmittel

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Die Durchführung der Operation erfordert eine adäquate technische Ausstattung, die dem definierten Operationsziel Rechnung trägt. Hierzu gehören nach derzeitigen Maßstäben ▶ Endoskope als optische Hilfsmittel (0 ° Optik und 30 °- oder 45 °-Optik, ggf. 70 ° Optik), ▶ HD-Videoendoskopie, sofern über einen Monitor gearbeitet wird, ▶ Breite Palette an konventionellen mechanischen (Mikro-)Instrumenten. Die Auswahl muss der Vielfalt anatomischer Varianten Rechnung tragen, um die intendierte Gewebsabtragung gezielt ermöglichen zu können [1060, 1061], ▶ Optional Shaver, Navigation, Ballondilatation, Laser, Radio frequenz, und andere. Das rasche Fortschreiten der technischen Entwicklung bedingt, dass beim Lesen des Referates schon Neuerungen erhältlich sind, die hier nicht beschrieben werden. Für die Alltagsroutine sind technische Hilfsmittel relevant, die verlässlich helfen, das Operationsziel (besser) zu erreichen. Der Fokus der nachfolgenden Ausführungen soll darauf liegen, den derzeit bekannten Nutzen technischer Hilfsmittel nach verfügbarer Evidenz darzustellen. Der Anwender wird immer kritisch prüfen müssen, ob eine Nutzen-Risiko-Kosten-Analyse positiv ist.



und welche therapeutischen Maßnahmen sich hieraus ergeben (erweiterter endonasaler Zugang, in Einzelfällen zusätzlicher externer Zugang, Therapie von Komplikationen usw.). Es sollte auch nur dann operiert werden, wenn operations- und gerätetechnisch die Voraussetzungen gegeben sind, den endonasal begonnenen Eingriff über den mittleren Nasengang im Sinne der erweiterten Chirurgie so fortzuführen, dass der Tumor vollständig übersehen und entfernt werden kann. Angesichts der hohen Rezidivrate des invertierten Papilloms bei unvollständiger Entfernung und der möglichen primären und sekundären Malignität ist bei einem Tumorverdacht ein primäres Vorgehen unter exklusiver Verwendung von Kopflicht oder Mikroskop nahezu nicht mehr vertretbar.

5.1 Konventionelle mechanische Instrumente – durchschneidend

Konventionelle mechanische Instrumente wurden konsequent weiter entwickelt, indem zunehmend filigrane, um die Ecke arbeitende und schneidende Instrumente gebaut wurden. Aspekte der Pflege und Hygiene (Zerlegbarkeit, Durchspülbarkeit) sind weitere Elemente, die berücksichtig wurden. Es ist theoretisch und praktisch sinnvoll, Gewebe gezielt abzutragen, wozu sich durchschneidende Fasszangen oder Stanzen eignen. Es wird vermieden, dass ungewollt mehr Gewebe entfernt und Knochenflächen freigelegt werden. Dies trifft insbesondere für den Recessus frontalis und Eingang zur Stirnhöhle zu mit der Gefahr einer dadurch verursachten vermehrten Narbenbildung und Stenosierung. Ungeachtet dessen galt bisher, dass ein wissenschaftlicher Nachweis der erhöhten Effektivität schneidender Instrumente entsprechend einer einzigen Studie mit 3 Analysen nicht gelungen ist [1062–1064] (siehe auch Abschnitt Microdebrider). Nach durchschnittlich 12 Jahren und in Übereinstimmung mit vorherigen Analysen fand sich kein Seitenunterschied hinsichtlich einzelner Symptome, des gesamthaften endoskopischen Erscheinungsbildes, des CT-Befundes und der Revisionsrate. Nur Synechien entwickelten sich auf der Seite mit schneidenden Instrumenten erheblich weniger [1062], ohne das dies Einfluss auf Ventilation und Drainage und das operative Gesamtergebnis hatte. Das Auftreten von Synechien war nach 12 Jahren anders als nach 1 Jahr, indem sowohl Synechien nicht mehr vorhanden waren als auch neue aufgetreten waren. Kritisch muss u. a. angemerkt werden, dass in der Stirnhöhlenchirurgie keine schneidenden Instrumente verwendet wurden (Operationsdurchführung 1997–1998) und dass eine Mischung verschiedener Indikationsgruppen vorlag (CRSwNP, CRSsNP, RARS) mit jeweils unterschiedlicher Pathophysiologie und notwendiger chirurgischer Schleimhautbehandlung. In Ergänzung zur bisher gängigen Interpretation darf geschlussfolgert werden, dass schneidende Instrumente z. B. auch bei der Chirurgie der Stirnhöhle wahrscheinlich zu weniger Synechien und Narben führen. Dies rechtfertigt die Empfehlung zum Einsatz schneidender Instrumente in besonders sensiblen Bereichen der Nasennebenhöhlenchirurgie. Die Präzision der Gewebeabtragung ist erhöht, Wundflächen nach Abtragung von Knochenlamellen betreffen regelhaft nur die Ansatzstelle der knöchernen Lamelle. Vorausgesetzt wird eine verlässliche längerfristige Funktionsweise der Instrumente, deren Kosten erheblich sind. Diese Aspekte bedürfen einer künftigen wissenschaftlichen Analyse.

5.2 Ballondilatation

Die Ballondilatation der Nasennebenhöhlen (auch balloon sinuplasty genannt, obwohl eine „plasty“nicht erfolgt), seit 2005 in den Markt eingeführt, ist ein Verfahren, bei dem mittels Ballonkatheter die Belüftungs- und Drainagewege von Kiefer-, Stirnund Keilbeinhöhle erweitert werden (sollen) [1065–1067]. Sie stellt eine der in den letzten Jahren am intensivsten diskutierte Innovation in der Nasennebenhöhlenchirurgie dar – nicht nur, weil diese Methode intensiv durch eine breit angelegte Mediendarstellung veröffentlicht wurde und hierbei hohe Erwartungen bei Patienten erwuchsen [1068–1071], sondern auch, weil bis heute der eigentliche Benefit der Ballondilatation bei der Therapie sinunasaler Erkrankung nicht ausreichend geklärt

ist, trotz der Vielzahl vorliegender Publikationen [1067, 1073, 1074]. Zentrale Probleme in der Bewertung der Ballondilatation betreffen u. a. die Methodik der Studien: nicht eindeutig benannte und definierte Indikation [1065, 1075–1079], retrospektive Studien [1070, 1076, 1080–1082], Mischung verschiedener Krankheitsbilder [627, 855, 1070, 1078, 1083–1085], Mischung alleiniger Ballondilatation mit Hybrid-Eingriffen oder anderen Therapien [854, 855, 1065, 1075, 1076, 1078, 1080, 1083, 1085–1088]. Gelegentliche kritische Kommentare betrafen die Methodik veröffentlichter Arbeiten zur Ballondilatation [1089, 1090]. Viele Publikationen erfolgten durch Autoren, die finanzielle Beziehungen zu der die Ballonkathetertechnik herstellenden Firma angaben oder Mitarbeiter derselben waren [627, 856, 1065, 1066, 1075–1078, 1083, 1084, 1091–1102]. Im Grundsatz erscheint die BD indiziert, ▶ wenn ein ausreichender anatomischer Zugang zum Drainage weg der zu dilatierenden Nasennebenhöhle besteht (mittlerer Nasengang, Recessus frontalis, Recessus sphenoethmoidalis), ▶ eine Öffnung vorliegt, um den Führungsdraht einzuführen, ▶ das Ostium bzw. Drainagebereich dilatierbar ist, ▶ eine Erkrankung vorliegt, bei der die Verbesserung von Ventilation und Drainage ein relevanter Teil der Therapie darstellt. Die BD ist unstrittig ein sehr sicheres Verfahren, die Komplika tionsrate wird mit 0,01 % auf Patienten bezogen angegeben. Einzelne Fallberichte betreffen ein Septumhämatom bei der Keilbeinhöhlendilatation, Duraläsionen [1067, 1069, 1103], Orbitaverletzungen (Lam. papyracea, [1067, 1069, 1104, 1105]), intraoperativer Herzstillstand [1106]. Eine Vielzahl von Fallserien, retro- und prospektiven Studien mit sehr unterschiedlichen Patienten gibt insgesamt und durchgehend hohe Erfolgsraten an [1065, 1075–1078, 1084, 1107]: ▶ Eine Dilatation der einzelnen Nasennebenhöhlen ist teilweise in weit über 90 % möglich ▶ Die Zugänge bleiben in 80 bis > 90 % nach endoskopischem und CT-Befund offen ▶ Eine Symptomverbesserung wird in 85–95 % angegeben, die auch über 2 Jahre weitgehend persistiert ▶ Die Lebensqualität nimmt postoperativ signifikant zu ▶ Die Häufigkeit akuter Infektionen, der Medikamentenverbrauch und Fehlzeiten am Arbeitsplatz sinken ▶ Die Revisionsrate beträgt kurzfristig 1–2 % und nimmt innerhalb von 2 Jahren auf bis 9 % zu (auf Patienten bezogen; [1077]). ▶ Technische Fehlfunktionen treten in 1,7–3,4 % auf [1065, 1078]. Ähnlich gute Ergebnisse werden von der transantralen BD der Kieferhöhle und des Infundibulum ethmoidale bei umschriebener therapierefraktärer chronischer Sinusitis der Kieferhöhle und ggf. des vorderen Siebbeins berichtet [627, 1091, 1092, 1097, 1098, 1100, 1101]: technischer Erfolg in > 90 %, offener Kieferhöhlenzugang in 96 % laut CT nach 3 Monaten, auch nach 1–2 Jahren anhaltende Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion akuter Infektionen, Medikamenteneinnahmen und Fehltagen am Arbeitsplatz mit Erhöhung der Produktivität. Der Eingriff kann in über 90 % in Lokalanästhesie durchgeführt werden [627, 1098]. Als spezielle Komplikation der transoralen Technik kann ein persistierendes Taubheitsgefühl im Bereich des Nervus infraorbita-



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S104 Referat

4 lis in bis 7 % auftreten [627, 1098]. Die Revisionsrate betrug nach 1 Jahr 4–6 % und nach 2 Jahren 7 % [627, 1099, 1101]. Patienten haben nach alleiniger BD im Vergleich zur endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie weniger Schmerzen, weniger postoperative Blutungen und kehren früher zur alltäglichen Routine, mehrheitlich innerhalb von 48 Stunden zurück [1070, 1075, 1077, 1092]. Instrumentelle Reinigungen als postoperative Nachsorge benötigt die Mehrzahl der Patienten nicht (86–92 %) [1092, 1093]. Die durchschnittliche Häufigkeit wird mit 0,1–0,2 [1092, 1093] bzw. 0,4–0,8 pro Patient [627, 1075, 1077] über alle Patienten bzw. mit 1,1 pro Patient angegeben [1093] für diejenigen, die eine Nachsorge benötigten. Patienten nach FESS bzw. Hybrid-Operation benötigten durchschnittlich eine Nachsorge mehr [627, 1075, 1092]. Über eine Anwendung in Lokalanästhesie und ambulant wird zunehmend berichtet [627, 1084, 1093, 1095, 1108, 1109]. ▶ In > 80–90 % ist die BD in LA durchführbar ▶ In > 80 % wird sie von Patienten als zumindest tolerabel bezeichnet, ▶ die durchschnittliche Schmerzintensität auf einer VAS-Skala von 0–10 beträgt zwischen 2,7 und 5,8 [627, 1092, 1093]. Einsatz bei Kindern: Hierzu liegen nahezu ausschließlich Daten aus einem Zentrum vor [854–856, 1110], die Kinder mit sogenannter therapierefraktärer chronischer Rhinosinsusits betreffen und insgesamt keine abschließende Bewertung zulassen [1074], außer dass die BD sicher ist. Es traten keine Komplika tionen auf. Sie ist in ca. 90 % bei normaler Kieferhöhle möglich; bei einer Kieferhöhlenhypoplasie und grundsätzlich bei Stirn- und Keilbeinhöhle nur in ca. 60 % [855, 1110]. In Ergänzung zur Adenotomie ergibt die BD der Kieferhöhle mit Spülung derselben erwartungsgemäß bessere Ergebnisse [856] (siehe auch Abschnitt Nasennebenhöhlenchirurgie bei Kindern). Eine weitere, retrospektive Studie sah keinen signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate, gemessen an Einzel- und Gesamtbeschwerden im Vergleich zwischen endoskopischer Nasennebenhöhlenopera tion alleine oder in Kombination mit Ballondilatation bei Kindern mit therapierefraktärer chronischer Rhinosinusitis [1081]. Die mit BD zusätzlich behandelten Kinder nahmen postoperativ weniger Antibiotika ein und hatten eine freiere Nasenatmung. Kinder mit präoperativen Kopfschmerzen profitierten mehr von der alleinigen Nasennebenhöhlenoperation. Einsatz bei Stirnhöhlenerkrankungen: Eine Multicenterstudie berichtet über eine Misserfolgsrate von 12 % bzgl. der Stirnhöhlendilatation [1080]. 38 % der Patienten gaben nach Stirnhöhlenrevision mittels Ballondilatation persistierende Kopfschmerzen an [1111]. 71 % der Zugänge waren offen, weitere 17 % bedurften hierzu rezidivierender Kortisongaben. Nur 48 % zeigten eine Verbesserung im CT (!), bei Risikofaktoren wie Samter-Trias nur 36 % [1083]. Die BD wurde hier im Rahmen einer Hybrid-Operation eingesetzt. Bei CRSwNP besteht keine Indikation zur Ballondilatation der Stirnhöhle [1067]. Kleine Fallserien oder Einzelfallberichte beschreiben die erfolgreiche Anwendung bei ▶ Silent sinus Syndrom ([1112] – Nachbeobachtung 3 Monate; [1113] – Nachbeobachtung 1 Woche bis 4 Monate), ▶ Intensivpatienten [1114], ▶ Stirnhöhlenmukozelen [1109, 1115], ▶ akuter Sinusitis frontalis [1116], ▶ Pott’s puffy tumor [1117], ▶ sinugenem Kopfschmerz [1086], ▶ oder bei frontaler Minitrepanation retrograd [1118].

Eine Erweiterung der transantralen Technik mit 2 Trepanationsöffnungen in der Kieferhöhlenvorderwand und Dilatation des hinteren Siebbeins ist beschrieben [1119]. Dies scheint nicht zwangsläufig weniger invasiv als ein endoskopisches transnasales Vorgehen. Der Verbleib frakturierter und loser Knochenlamellen der Grundlamelle der Bulla ethmoidalis und Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel ist ungeklärt. Untersuchungen am Kadaver haben gezeigt, dass bei der BD in 56 % die Vorderwand der Bulla ethmoidalis frakturiert, während die frontoethmoidalen Zellen nach Kuhn nicht frakturierten [1120]. Der mittels Stirnhöhlendrainage Typ I bzw. Typ IIa Operation erzielte Raum war wesentlich größer als derjenige mittels BD. Die BD der Kieferhöhle führte in allen 10 Fällen zur Via falsa über die hintere Fontanelle [1121] und in einem Fall zur submukösen Platzierung bei der BD der Stirnhöhle. Bei Verwendung des 5mm Ballons vergrößerten sich die Ostien von 1,7 auf 3,6mm. Es wurden anatomische Berechnungen angestellt, um die Technik der Ballondilatation zu optimieren [1122]. Überlegungen zum Strahlenschutz gehören mit der Einführung der LUMA-Technik [1082, 1123] und navigierten Führungsdrähten vermutlich bald der Vergangenheit an. Die gemessene Strahlenexposition ist für den Patienten (Auge, Gesamtdosis) und den HNO-Arzt (Hand, Gesamtdosis, Brustbereich) sehr gering und liegt weit unter kritischen Schwellendosen oder der natürlichen Strahlenexposition, ist aber trotzdem zu beachten [1123–1126]. Neuentwicklungen betreffen eine biegbare Spitze, multifunktionale Dilatationsprodukte (Sonde, Spülung und Ballon) [1127], den zusätzlichen Einsatz von Spülsystemen [1128] und navigierbare Führungskatheter [1129] bzw. Führungsdrähte. Es gilt die dringende Forderung, dass chirurgische Innovationen des 21. Jahrhunderts kritisch, gründlich und wissenschaftlich untersucht werden müssen [1073]. Analysen nach Evidenz basierten Kriterien kommen bisher zu dem Ergebnis, dass es keine ausreichende Evidenz für eine Wirksamkeit der Ballondilatation bei CRS gibt, insbesondere im Vergleich zur üblichen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie [1072, 1130]. Die Qualität der allermeisten Studien erreicht nur Level 4 bzw. Grad C [1067, 1104]. Die wenigen, teils prospektiven vergleichenden Studien [1070, 1088, 1131] weisen ebenfalls deutliche methodische Mängel auf, die sichere Schlüsse verhindern. Spezielle Beachtung verdient die Grazer Studie an 45 aufeinanderfolgenden Patienten mit therapierefraktärer CRS unter Ausschluss der eosinophilen CRS. Es zeigte sich bei der Ballondilatation mit und ohne ergänzende konventionelle Chirurgie (Hybrid-Operation) in 2/3 der Fälle ein Misserfolg nach Maßgabe der Studienkriterien, sodass die Studie abgebrochen wurde. Ein Einfluss einer Voroperation oder sogenannter osteitischer Veränderungen fand sich nicht [1132]. Ein Winkel von > 90 ° zwischen den Zellen des Recessus frontalis und der eigentlichen Stirnhöhle war mit einer höheren Misserfolgsrate korreliert. Die zitierten Studienkriterien wurden von anderer Seite kritisiert – sie hätten zu einer erhöhten Rate abgebrochener Dilatationen, d. h. von Misserfolgen geführt [1089]. Unstrittig ist die Traumatisierung des Gewebes bei der Ballon- Dilatation vergleichsweise geringer – ein Mikrotrauma durch die Dilatation muss jedoch angesichts der intendierten Fraktur von Knochenlamellen und im Anblick kleinerer Schleimhautblutungen nach der Prozedur dessen ungeachtet grundsätzlich angenommen werden. Es ist bisher nicht (ausreichend) untersucht,



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turierung und ggf. Penetration der ostiumnahen Lamina papyracea möglich ist.

5.3 Virtuelle Endoskopie, 3 D Endoskopie

Die virtuelle Endoskopie kann das anatomische Verständnis sowie die Diagnostik einer konkreten Erkrankung in Art und Ausmaß unterstützen. Insbesondere kann eine Endoskopie von innen nach außen erfolgen. Trotz deutlicher Verbesserungen reichen die Präzision der erzielten Bilder und die hieraus erhaltenen Informationen derzeit noch nicht aus, hieraus relevante diagnostische und therapeutische Schlüsse zu ziehen, die nicht schon durch die bisherige Bildgebung mittels flexibler und starrer direkter Endoskopie sowie CT/DVT/MRT zu erzielen sind [1139–1144]. Damit scheint die Kosten-Nutzen-Relation derzeit noch ungünstig zu sein. Die übliche 2D-Endoskopie mit dem monokularen Endoskop hat gegenüber der Stereoskopie den Nachteil einer schlechteren Tiefenschärfe, Hand-Auge-Koordination und schlechteren Einschätzung von Größen und Entfernungen. Bei der endoskopischen Chirurgie der Nasennebenhöhlen wird dieser Nachteil nicht nur durch Erfahrung, anatomisches Wissen und haptische Rückkopplung zumindest teilweise ausgeglichen, sondern auch durch das ständige Bewegen des Endoskopes [1145]. Mit der 3D-Endoskopie soll ein verbessertes stereoskopisches Sehen erzielt werden. Derzeit werden hierzu entweder eine 2-Kanaltech nologie über Kamera oder Videochip oder die Shuttertechnologie eingesetzt [1146]. Technisch bedingte Nebenwirkungen sind möglich. Die neueste Generation eines 3D-Endoskopes für die endonasale Nasennebenhöhlen- und Schädelbasischirurgie zieht offensichtlich kaum technisch bedingte Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Augenmissempfindungen nach sich und zeigt erste, vielversprechende Ergebnisse [1146, 1147]. Aus klinischer Sicht haben sich bisher keine Unterschiede hinsichtlich Blutverlust, Komplikationen oder Dauer des Klinikaufenthaltes ergeben [1148–1151]. Einschränkungen stellen derzeit z. B. noch das kleinere Blickfeld, eine zentrale Dunkelheit und Bildverschlechterung bei geringgradiger Verschmutzung der Linse dar [1146, 1147, 1152], die Arbeiten mit der 70 °-Optik ist erschwert [1153]. Bei Kadaverdissektionen ließen sich bessere Ergebnisse bei Verwendung des 3D-Endoskopes im Vergleich zur herkömmlichen 2D-Endoskopie erzielen. Andere Studien haben keinen Unterschied bei Erfahrenen und eine bessere Performance bei Anfängern mit einer Verbesserung in einer Teilaufgabe gesehen [1153]. Erste Erfahrungen aus der endoskopischen Schädelbasischirurgie zeigen, dass ein alleiniges Operieren mit der 3D Endoskopie ohne vermehrte Komplikationen möglich ist [1151, 1154], die Gewöhnung an das neue optische System rasch erfolgt und eine präzise anatomische Orientierung gewährleistet [1155]. Die Farbwiedergabe schien jedoch verändert, die 4-Hand-Technik war erschwert bzw. unmöglich durch die Autofocusfunktion [1155]. Vorteile werden in der endoskopischen Rhinoneurochirurgie gesehen, wo der zur Verfügung stehende Raum ausreichend weit ist. Inwieweit sich verbesserte Lernkurven für das Erlernen der klassischen funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie und verbesserte Operationsergebnisse ergeben, werden künftige Studien zeigen müssen. Als Ergänzung und Fortentwicklung der chirurgischen Naviga tion wurden Verfahren entwickelt, mit deren Hilfe sich wichtige Zielstrukturen präoperativ markieren und intraoperativ in das Monitorbild eingespeisen lassen („Overlay-Endoskopie“) [1156]. Damit gelingt eine auch farblich codierte räumliche Orientie-



▶ in welcher Häufigkeit welches Ausmaß an inflammatorischer Wundheilungsreaktion eintritt (persistierende Entzündungen, Vernarbungen und Osteoneogenese, [1133]). ▶ in welchem Ausmaß die dilatierten Ostien über die Zeit schrumpfen. ▶ welcher messbare Wert der BD im Rahmen einer Hybrid-Operation zukommt. Die meisten Ballondilatationen werden als Hybrid-Eingriff durchgeführt [1076, 1134]. ▶ ob die Dilatation im Rahmen der Hybridtechnik atraumtischer und erfolgreicher ist als die konsequente Anwendung bekannter und bewährter Operationstechniken der Stirnhöhlendrainage Typ IIa [244, 264, 350, 355]. ▶ in welchem Ausmaß langfristig Mukozelen entstehen werden [1135]. Der Einsatz bei Revisionsoperationen muss kritisch hinterfragt werden, da die Ursache des „Rezidivs“ sehr unterschiedlich ist. Die Möglichkeiten der Ballondilatation im Hinblick auf die zugrunde liegende Erkrankung und die Hauptbeschwerden müssen unter Beachtung der Anatomie (Breite des Siebbeins, anterior-posteriorer Durchmesser des Stirnhöhleneingangs) und des postoperativen Status (belassener Processus uncinatus, belassene vordere Siebbeinzellen, lateralisierte mittlere Nasenmuschel, Synechien im mittleren Nasengang, missed Ostium) individuell analysiert werden. Die Empfehlung einer routinemäßigen Anwendung und Begründung der BD anstelle der oben skizzierten endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie lässt sich nach den bisher vorliegenden wissenschaftlichen Daten nicht rechtfertigen. Als allgemeiner Konsens kann gelten, dass die Ballondilatation in speziellen Fällen (Aerosinusitis, isolierte Sinusitis einzelner Nasennebenhöhlen, Intensivpatienten, „einfache“ Revisionssituationen aufgrund umschriebener segelförmiger Narbenbildung), und insbesondere bei Stirnhöhlenerkrankungen indiziert sein kann [1067, 1116, 1132, 1136]. Der konkrete Stellenwert der BD in der chirurgischen Therapie der CRS ist unklar. Insbesondere bei eosinophiler CRS und CRSwNP widerspricht ein Konzept einer alleinigen Erweiterung der Ventilations- und Drainagewege aktuellen Erkenntnissen zur Pathopyhsiologie [202, 203, 207, 1137]. Derzeit bleibt die Feststellung der Leitlinie „Rhinosinusitis“ [3] gültig: „Nach Maßgabe der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie [1136] ist derzeit jedoch nur eine schmale Indikationsbreite gegeben“, das Verfahren wird durch die GKV grundsätzlich nicht gedeckt. „Unter der Voraussetzung einer geeigneten Mikroanatomie kann eine Dilatation des Stirnhöhlenzuganges bei einer isolierten, rezidivierenden akuten oder einer chronischen Sinusitis frontalis indiziert werden. Im begründeten Fall kann auch ein Kombinationseingriff erfolgen mit einer konventionellen Operation des Siebbeines und einer ergänzenden Ballon-Dilatation der Stirnhöhle, wenn von der Dilatation ein substanzieller Beitrag erwartet werden kann zur Gewährleistung einer ungestörten Ausheilung des Nebenhöhlensystems. Gleichartige Eingriffe im Bereich der Keilbeinhöhle sind noch nicht zu bewerten, die Dilatation von Kieferhöhlen-Ostien wird für den Routinefall als überwiegend kritisch gesehen“. Ein selbst dilatierendes, auf Osmose beruhendes System, soll über eine Dilatation des Kieferhöhlenostiums über 60 min eine weitere Minimierung des Traumas bewirken [1138]. Schon jetzt sei angemerkt, das entsprechend eigener Anschauung eine Frak-

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5.4 Navigation

Navigationssysteme haben das Potenzial, die anatomische Orientierung zu verbessern und sollen helfen, die Komplikationsrate zu senken sowie die Vollständigkeit einer Operation zu erhöhen. Langfristig sollte daraus eine verbesserte Lebensqualität für die Patienten und eine Reduktion von Revisionsoperationen erwachsen. Die grundsätzliche Genauigkeit ist bei optischen Systemen besser als bei elektromagnetischen [1157, 1158]. Die Abweichung unter klinischen Bedingungen (target registration error) wird mit ca. 2mm angegeben [448, 1158–1160] und muss von der häufig angegebenen Abweichung in-vitro (fiducial registration error) unterschieden werden. Die Genauigkeit ist zu Beginn eines jeden Eingriffs und auch während der Operationsverlaufes wiederholt zu überprüfen. Bei optischen Systemen muss das navigierte Instrument in einem direkten Sichtkontakt zur Kamera stehen. Bei elektromagnetischen Systemen entfällt dieses Problem, allerdings können Störungen des Magnetfeldes durch andere Geräte/Instrumente entstehen. Zunehmend werden kombinierte Systeme angeboten. Es können Gefahrenzonen und anatomische Landmarken definiert und in das endoskopische Bild eingespielt werden („augmented reality“; die „Overlay-Endoskopie“ ist ein Teil aspekt der „augmented reality“, allerdings werden beide Begriffe nicht selten synonym gebraucht) [1160]. Kollisionswarnsysteme geben optische und akustische Signale in Abhängigkeit von der Entfernung zu den eingegebenen Zielstrukturen [1161, 1162]. Auch entsprechende Entfernungsmessungen werden angezeigt. Die Entwicklung biegbarer navigierter Instrumente kann Aufwand und Kosten der Navigation reduzieren helfen. Die Navigation ist nicht störunanfällig und unfehlbar, ihre Genauigkeit kann sich auch während der Operation oder lokalisa tionsabhängig ändern [182, 197]. Deshalb muss immer die aktuelle Genauigkeit eines Navigationssystems kritisch hinterfragt werden, sodass unabhängig von dessen Einsatz profunde anatomische Kenntnisse und chirurgische Expertise sowie ein hohes Maß an Sorgfalt unverzichtbar sind [197, 448, 1159]. In einer Nutzen-Risiko-Kosten-Analyse sind die erhöhten Operationskosten aufgrund der Navigation bekannt. Der erhöhte Zeitaufwand infolge der Vorbereitung wird ggf. durch die Vorteile der verbesserten anatomischen Orientierung ausgeglichen. Das erhöhte Sicherheitsgefühl kann ggf. zu einem aggressiveren chirurgischen Vorgehen verleiten [1163]. In einem systematischen Review mit Auswertung von 6 Studien nach Evidenz-basierten Kriterien konnte nicht eindeutig gezeigt werden, dass die Komplikationsrate gesenkt oder das chirurgische Ergebnis verbessert wurde [1163]. Der Einsatz der Navigation wurde als Option bewertet, die wahrscheinlich einen Nutzen in selektionierten Fällen erbringt. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine Meta-Analyse mit Einschluss von 8 Studien [1164]. Basierend auf einer Meta-Analyse von 14 Studien fand sich bei Verwendung einer Navigation eine Reduktion der Rate für alle Komplikationen (risk ratio 0,66; 95 % CI 0,47–0,94), insbesondere von

schweren Komplikationen (RR 0,48; 95 % CI 0,28–0,82). Hinsichtlich Vollständigkeit der Operation, der Notwendigkeit einer Revisionschirurgie und postoperativem Ergebnis zeigte sich kein signifikanter Unterschied [416]. Aus dieser Analyse wurde eine differenzierte Empfehlung zum Einsatz der Navigation entwic ▶ Tab. 4), die die Empfehlungen der amerikanischen Fachkelt ( ● gesellschaft [443] präzisiert. Der Autor teilt diese Empfehlungen bei manchen Indikationen nicht, z. B. Stirnhöhlendrainage Typ III, Stirnhöhlenrevision, Pansinusoperation, sofern nicht spezielle erschwerende Faktoren vorliegen. Zusammenfassend gilt weiterhin, dass der Einsatz von Naviga tionssystemen in der routinemäßigen Nasennebenhöhlenchirurgie nicht notwendig ist [416, 1163]. Unabhängig davon bestehen Vorteile im Erlangen einer ausreichenden Übung und hinsichtlich Ausbildungs- und Lehrzwecken [416, 448, 1165]. Ein Einfluss des Einsatzes von Navigationsgeräten auf Gerichtsverfahren konnte bisher nicht festgestellt werden [1166].

5.5 Robotik

Die grundsätzlichen Vorteile eines Roboters sind eine verbesserte endoskopische Visualisierung (Stabilität, 3D) und erhöhte Präzision in Verbindung mit erweiterter Handgelenkbeweglichkeit. Es gibt vielversprechende erste Ansätze [1167–1175]. Zusammengefasst sind die derzeitigen Robotersysteme für die Nasennebenhöhlen- und Schädelbasischirurgie aufgrund vielfältiger Limitierungen noch nicht ausreichend geeignet [1167, 1173, 1176].

5.6 Shaver (Microdebrider, powered instrumentation)

Der Shaver oder Microdebrider ist ein elektrisch betriebenes (powered instrumentation), zylindrisches Saug-Schneide-Gerät, welches Gewebe über eine kontinuierliche Saugung in einen zy-

Tab. 4 Empfehlungen zum Einsatz eines Navigationssystems im Rahmen der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie nach aktueller Literatur [416]. 1. Empfohlen wird der Einsatz eines Navigationssystems (zur) – stereotaktischen externen Lokalisation einer Stirnhöhlenpathologie – Stirnhöhlenrevision nach vorhergehender externer Stirnhöhlen- oder Siebbeinoperation – endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie nach vorheriger Rekonstruktion der vorderen Schädelbasis – Pathologischer Prozess jenseits der anatomischen Grenzen der Nasennebenhöhlen (ausschließlich Tränenwegschirurgie und Biopsie exophytischer Tumoren) – Operation bei gutartigen und bösartigen Tumoren, die die vordere Schädelbasis einbeziehen (ausschließlich diagnostischer Eingriff) – Stirnhöhlendrainage Typ III 2. Optional (wichtig) – Ausgeprägte Polyposis nasi, die alle Nasennebenhöhlen betrifft und zur Operation aller Nasennebenhöhlen führt – Stirnhöhlenrevision – Gutartige und bösartige Tumoren der Nasennebenhöhlen, die die Schädelbasis nicht betreffen 3. Optional (hilfreich) – Nasennebenhöhlenrevisionschirurgie – Veränderte Nasennebenhöhlenanatomie aufgrund von Anomalien, Voroperationen oder Unfällen – Angeborene Abnormität – Training/Ausbildung – Spezielle Indikationen – pädiatrische Nasennebenhöhlenchirurgie, zystische Fibrose, Keilbeinhöhlenchirurgie, Stirnhöhlenchirurgie, Mukozelen



rung bei noch nicht sichtbaren Strukturen. Moderne Naviga tionsgeräte bieten diese Option an. Die Abkehr von konventionellen Kamerasystemen mit einer unmittelbaren elektronischen Bildumwandlung an der Endoskopspitze („Chip-on-the-tip-Technologie“) sowie Endoskope mit kontinuerlich veränderbarem, variablem Blickwinkel sind weitere technische Entwicklungen. Hierzu liegen belastbare Daten zur alltäglichen Relevanz noch nicht vor.

lindrischen Kanal einsaugt und über oszillierende oder rotierende Messer in einer inneren Kanüle abschneidet [192, 1177, 1178]. Eine Vielzahl von Ansatzstücken (Blades) mit unterschiedlicher/m Durchmesser, Abwinkelung, Positionierung der Kanalöffnung, Oberfläche der schneidenden inneren Kanüle soll eine individualisierte, präzisere und effektivere Gewebeentfernung erlauben. Neuentwicklungen betreffen Mechanismen zur Reduzierung von Verstopfungen im Saugkanal, die zeitaufwändig zu beheben sind, eine bipolare Koagulationsfunktion und die Navigation der Instrumentenspitze [1179]. Ein gezieltes Einsaugen von Gewebe erlaubt die präzise Abtragung von Weichteilgewebe (und dünnen Knochenstrukturen), ein unbeabsichtigtes Abziehen größerer Schleimhautflächen kann vermieden werden. Die gezielte Abtragung kann mittels gebogener Ansatzstücke auch um die Ecke erfolgen. Der geeignete Shavereinsatz erlaubt im Vergleich zu konventionellen Instrumenten eine bessere, kontinuierliche Abtragung von Polypen oder einer exophytischen Tumormasse und eine schrittweise Annäherung an kritische anatomische Strukturen bzw. den Ansatz oder Ursprung von Läsionen. Ein weiterer Vorteil liegt in der ständigen Absaugung von Blut und Sekret aus dem Operationsgebiet, sodass eine meist gute Sicht im aktuellen Arbeitsgebiet besteht – die Blutung selbst wird jedoch nicht vermindert. Der Vorteil des effizienten und raschen Abtragens von Weichteilgewebe, welches in den Shaverkanal eingesaugt wird, birgt im Schadensfall einen gravierenden Nachteil: kommt die Instrumentenspitze versehentlich mit orbitalem oder endokraniellem Gewebe in Kontakt, dann resultieren immer eine Resektion von Gewebe und damit ein Substanzdefekt. Eine rechtzeitige Reak tion zur Verhinderung der Gewebsabtragung ist nicht möglich. Bei einer Umdrehungsrate von 3 000/Min beträgt die zur Verfügung stehende Zeit 1/50 s zum Reagieren und definitiven Stoppen des Gerätes. Nachteilig oder unterschiedlich zum Arbeiten mit herkömmlichen Instrumenten ist das Fehlen des taktilen Feedbacks während der Operation. Wichtig ist somit, jederzeit die Öffnung der Instrumentenspitze des Shavers unter visueller Kontrolle zu halten und diese so zu orientieren, dass ein Maximum an Sicherheit und Protektion kritischer Strukturen erreicht wird [1180]. Die Shaveranwendung sollte sinnvollerweise von Nasennebenhöhlenchirurgen erfolgen, die in der konventionellen Nasennebenhöhlenchirurgie erfahren sind [1181]. Ob Rückkopplungssysteme und eine navigierte Kontrolle, welche die Energie sofort stoppt, wenn die Sicherheitsgrenzen vorgegebener Resektionsareale überschritten wurden, diesen Nachteil des Shavers ausgleichen können, muss die weitere Entwicklung zeigen [1158]. Es wurde argumentiert, dass der Shaver zur verbesserten Wundheilung oder weniger Synechien im Vergleich zu konventionellen „kalten“ Instrumenten führen würde. Diese Annahme ist bislang nicht eindeutig belegt. In 2 Studien fand sich kein Effekt [1182, 1183]. Der Zugang zum vorderen Siebbein und die Kieferhöhlenöffnung waren vergleichbar offen. In 2 anderen Studien fanden sich nach 4 Wochen (14 vs. 22 %, [1168]) bzw. nach 18–60 Monaten (6 vs. 14 %, [1185]) auf der Shaverseite weniger Synechien. Entgegen der Vermutung fanden sich auf der mit dem Shaver operierten Seite mehr Polyposisrezidive nach 6 Monaten [1182] bzw. nach über einem Jahr [1184], allerdings war der Shaver im-

mer auf der rechten Seite eingesetzt worden mit einem möglichen negativen Einfluss auf das Ergebnis. Der Einfluss auf die OP-Dauer bleibt unklar: 2 randomisierte Studien fanden bei CRSwNP eine Verkürzung um 37 % bei gleich hohem Blutverlust [1186] bzw. um 11 % [1185] auf der Shaverseite, eine randomisierte Studie eine Reduktion um 30 % beim Einsatz konventioneller Instrumente [1182], eine nicht randomisierte Studie keinen Unterschied hinsichtlich OP-Dauer und Blutung [1187]. In einer kontrollierten Vergleichsstudie ohne Randomisierung zeigten sich nach 6 Monaten in der Shavergruppe signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich einer Symptomreduktion [1187]. Der Einsatz der bipolaren Koagulationsfunktion führte in einer kontrollierten Studie mit 80 Patienten zu einem geringeren Blutverlust und einer kürzeren Operationszeit [1188]. In einer Studie wurde Patienten vor einer regulären Nasennebenhöhlenoperation zur Linderung ihrer Beschwerden eine ambulante Shaver-Polypektomie mit einem Vakuum-getriebenen Gerät angeboten. Die Anwendung war bei 87 % erfolgreich und erzielte hierbei eine 43 %ige Reduktion der Nasenatmungsbehinderung [1189]. Eine ambulante Operation mittels Shaver war bei 80 % der Patienten mit Rezidivpolyposis möglich [1190], wobei 87 % die Beeinträchtigung eher gering bewerteten, vergleichbar einer normalen Nachsorge. Während die globale Komplikationsrate bei Einsatz des Shavers im Vergleich zur üblichen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie vergleichbar ist und auch große Fallserien dies bestätigen [1191], sind die eingetretenen Komplikationen bei ungeeigneter Handhabung besonders schwer (Resektion des M. rectus medialis mit bleibenden Doppelbildern, des N. opticus oder intrakranieller Strukturen) [448, 1181, 1192–1197]. In der Mehrzahl der Fälle wurden die gravierenden orbitalen und endokraniellen Komplikationen intraoperativ nicht erkannt [1180, 1195, 1198–1200]. Bei extrem seltener Fehlfunktion des elektrischen Gerätes und ungünstigen Begleitumständen (Körper des Patienten berührt Metall) ist ein intraoperativer Stromunfall möglich [1201]. Der Shaver ist nach derzeitigem Stand ein nützliches zusätzliches „Instrument“ in der Nasennebenhöhlenchirurgie, der ein präzises Abtragen von Schleimhaut, Polypen [679], exophytischen Tumoren [197], dünnen Knochenbälkchen usw. erlaubt. Schwieriger ist der Einsatz bei kräftigen Siebbeinzellbälkchen, Osteoneogenese oder ausgeprägter Vernarbung. Bei exophytischen benignen und malignen Tumoren kann die Abtragung des exophytischen Anteils bei der präzisen Darstellung der Ursprungsstelle des Tumors helfen [1202]. Durch zwischen geschaltete Auffangbehälter kann und sollte das Gewebe für eine vollständige histologische Untersuchung asserviert werden. Ein wissenschaftlicher Beweis, der die überlegene Präzision belegt, steht allerdings noch aus. Nutzen, Risiken und Kosten sind gegeneinander abzuwägen. Zur effektiveren Knochenentfernung (z. B. im Rahmen der erweiterten Stirnhöhlen-, Kieferhöhlen- und Keilbeinhöhlenchirurgie, an der Schädelbasis, bei Osteomen, bei der Dakryozystorhinostomie, Optikusdekompression) können spezielle Bohraufsätze zum Einsatz kommen, die mit unterschiedlicher Aggressivität Gewebe abtragen und darüber hinaus in verschiedenen Abwinkelungen und Größen verfügbar sind. Zum endonasalen Bohren können einerseits herkömmliche Bohrsysteme mit langen, feinen Bohrhandstücken und Bohrern eingesetzt werden. Sie erlauben allerdings nur eine Arbeitsrichtung geradeaus.



4

S108 Referat

4 Die Bohrer der Shaver-Konsole haben gegenüber herkömmlichen Bohrsystemen den Vorteil, eine distale Spülung und Saugung zu haben, sodass das Operationsfeld jederzeit sehr gut endoskopisch eingesehen werden kann, was die Präzision der Knochenabtragung erhöhen und Risiken minimieren soll. Eine Überhitzung des Operationsgebietes wird durch die kontinuierliche Spülung vermieden. Die distale Spülung bewirkt zudem ein klares, präzises endoskopisches Bild. Die Abwinkelung erlaubt eine Anpassung an die jeweilige Anatomie und ein Bohren um die Ecke. Es können keine Hitzeschäden am Naseneingang entstehen. Konventionelle Bohrer mit höherer Umdrehungszahl („highspeed-Bohrer“) sind jedoch derzeit noch effektiver. Zudem entstehen durch Verschleiß und die Notwendigkeit, ggf. mehrere Bohransätze zu verwenden, nicht zu vernachlässigende Kosten.

5.7 Laser

Die verschiedenen Lasersysteme unterscheiden sich u. a. im Hinblick auf Schneiden von Gewebe, Koagulation und Karbonisa tion, abhängig von Absorptionsverhalten und Eindringtiefe [1158, 1203]. Ideal wäre die Abtragung von Knochen und Weichteilgewebe, eine Präzision in der Gewebeabtragung von 80 % der Patienten um 50–60 %, wobei die Ergebnisse für die Nasenatmungsbehinderung günstiger sind als für Riechminderung und postnasale Sekretion [393, 934, 935, 1230, 1231]. Die Effektstärke beträgt für Nasenatmungsbehinderung 1,73, für Gesichtsschmerz und postnasale Sekretion 1,19, für Riechminderung 0,97 und für Kopfschmerzen 0,98 [936]. Müdigkeit („Fatique“) und allgemeiner körperlicher Schmerz als nicht seltenes Symptom bei Patienten mit CRS bessern sich durch eine Nasennebenhöhlenoperation bei CRS ebenfalls signifikant [936, 1232], wobei stärkere Verbesserungen bei stärkerer initialer Ausprägung zu erwarten sind. Hinsichtlich des Symptoms Kopfschmerzen gibt es konträre Ergebnisse und Bewertungen (siehe auch Abschnitt „sinugener“ Kopfschmerz). Einerseits sind Kopfschmerzen ein häufiges und nicht selten das am meisten störende Symptom [1227], postoperativ kommt es zu einer erheblichen Reduktion der Kopfschmerzen [1233]. Andererseits kann eine Verbesserung trotz Besserung aller anderer Symptome der CRS ausbleiben [1227]. Gründe hierfür können sein, dass der Kopfschmerz nicht sinugen ist, das Evaluationsinstrument ungeeignet war oder die Operation einen sinugenen Kopfschmerz nicht gebessert hat [1227]. Es wurde kritisch angemerkt, dass die Autoren relevanter Studien mit der Aussage, dass ein frontaler Kopfschmerz weit überwiegend durch Migräne und andere neurologische Kopfschmerzformen ausgelöst würde und eine entsprechende medikamentöse Therapie erfolgen sollte, eine finanzielle Beziehung zur pharmazeutischen Industrie haben [936]. Eine Verbesserung des Riechvermögens findet sich in einigen neueren Studien weniger häufig mit 23–55 % [1234–1236] als in früheren Arbeiten. Im Unterschied dazu wurden Verbesserung bei 79–87 % der Patienten [1237, 1238] und eine postoperative Normosmie nach präoperativer Hyposmie in 70 % beschrieben [1238]. Grundsätzlich haben Patienten mit einer Anosmie und einer CRSwNP eine größere Wahrscheinlichkeit, eine postoperative Verbesserung des Riechvermögens zu erfahren als Patienten mit einer Hyposmie und CRSsNP [1234, 1236, 1239–1243]. Diese Ergebnisse deuten daraufhin, dass eine multifaktorielle Pathophysiologie anzunehmen ist, z. B. eine Verlegung der Riechspalte und neuroepitheliale Schädigungen. Eine Normalisierung des Riechvermögens wird seltener erreicht, eine sichere Vorhersage hinsichtlich einer postoperativen Verbesserung ist nicht möglich [1243]. Auf die Möglichkeit der Verschlechterung des Riechvermögens (Hyposmie und Anosmie) in bis zu 10 % sollte präoperativ hingewiesen werden [1235, 1237–1239].



genauso effektiv ist wie die medikamentöse Therapie [1221, 1224]. In einzelnen Studien zeigen sich Vorteile hinsichtlich verbesserter einzelner nasaler Symptome, endoskopischer oder postoperativer CT-Befunde [1221]. In einer aktuellen, prospektiven, vergleichenden, nicht randomisierten Studie gaben Patienten nach endoskopischer Nasennebenhöhlenoperation eine ausgeprägtere Verbesserung ihrer krankheitsspezifischen Lebensqualität an als die Patienten, die eine medikamentöse Therapie fortsetzten (odds ratio 3,37). Ein Drittel der medikamentös behandelten Patienten wechselte wegen fehlender Besserung in die operative Gruppe und gab postoperativ eine deutliche Verbesserung an [1225]. Aus diesen Studien wird geschlussfolgert, dass die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie Patienten empfohlen werden bzw. vorbehalten bleiben sollte, bei denen eine medikamentöse Therapie nicht erfolgreich war [17, 1221, 1224]. Die Bedeutung der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie in der Therapie der CRS zeigt sich in aktuellen Untersuchungen zur Wirksamkeit der maximalen medikamentösen Therapie der CRS. Nach maximaler medikamentöser Therapie (systemische Steroide über 3 Wochen, topische Steroide, Nasenspülungen und Antibiotikum über 3 Wochen nach Abstrich bei purulenter Sekretion) gaben 50 % der Patienten nach durchschnittlich 6 Monaten persistierende Beschwerden an und wurden in 86 % operiert. Von den 38 % zunächst beschwerdefreien Patienten (hiervon 64 % mit persistierenden Verschattungen im DVT) entwickelten 43 % erneut Beschwerden und 29 % wurden operiert. Insgesamt wurden somit 50 % der Patienten operiert. 14 % der Gesamtgruppe waren beschwerdefrei ohne persistierende Verschattung im CT, bei 12 % ergab sich eine andere Diagnose als CRS [21]. Dies passt zu den Ergebnissen der Auswertung einer großen Datenbank, die zeigte, dass innerhalb von 6 Monaten 46,2 % aller Pa tienten mit der vorbekannten Diagnose CRS und 34,3 % der Patienten mit der neuen Diagnose CRS operiert wurden [1226]. Patienten, die nach erfolgloser maximaler medikamentöser Therapie für eine Operation vorgesehen waren, erfahren während einer Wartezeit von 7 Monaten eine Verschlechterung ihrer Beschwerden, des endoskopischen Befundes und eine Zunahme der Fehlzeiten am Arbeitsplatz trotz fortgesetzter, intensivierter medikamentöser Therapie (Nasenspülung, Kortisonspray, Kortisonspülungen, Antibiotika, systemische Steroide, Makrolide, Antihistaminika, Leukotrienrezeptorantagonisten, [19]). Künftige Studien müssen klären, ob und welche Subgruppen von CRS-Patienten von einer primären operativen Therapie mehr profitieren als von einer medikamentösen Therapie, z. B. weil das Stadium einer irreversiblen Erkrankung erreicht ist oder um eine Ausdehnung des Entzündungsprozesses zu reduzieren bzw. zu verhindern [206].

4 Nach Stirnhöhlendrainage Typ III Drainage zeigte sich eine Verbesserung des Riechvermögens in 57 %, ein unveränderter Status in 29 % und eine Verschlechterung in 13 % [1244]. Die Entfernung von Polypen oder Anteilen einer REAH aus der Riechspalte führte nicht zu einer Schädigung des Riechvermögens. Voroperationen und eine Teilresektion der mittleren Nasenmuschel waren negative Risikofaktoren [1245]. Hinsichtlich des Symptoms Riechen war die chirurgische und medikamentöse Therapie bei CRSwNP der alleinigen medikamentösen Therapie in einer prospektiven, nicht-randomisierten Studie überlegen [1246]. Die endonasale endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie verbessert ein Asthma bronchiale (bei 76 % der Patienten mit 85 % weniger Asthmaanfällen), senkt die Anzahl stationärer Behandlungen (um 64 %) und den Bedarf an Medikamenten (orale Steroide um 73 %, topische Steroide um 29 %, Bronchodilatatoren um 36 %). Die Lungenfunktionsparameter ändern sich nicht wesentlich [1247]. Auch wenn bei einzelnen Patienten eine geringgradine Verbesserung des Apnoe-Hypopnoe-Index erzielt werden kann, beeinflusst die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie eine obstruktive Schlaf-Apnoe nicht signifikant [1248]. Schlaf und Sexualleben werden durch die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie positiv beeinflusst [1249, 1250].

6.3 Endoskopische oder CT/MRT-Befunde

Auch wenn häufig eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen Symptomen, endoskopischem Befund und CT-Befund vorliegt [241, 469, 1222, 1251], führt die endonasale endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie parallel zu einer deutlichen Verbesserung von Beschwerden und Lebensqualität auch zu einer Verbesserung der Befunde im endoskopischen Aspekt und in der radiologischen Bildgebung [1231, 1252–1254].

6.4 Allgemeine und krankheitsspezifische Lebensqualität

Die Lebensqualität von Patienten mit CRS ist deutlich eingeschränkt und erreicht Werte in entsprechenden Inventarien, die schlechter sind als diejenigen von Patienten mit chronischen Erkrankungen wie z. B. Hypertonie oder COPD [1255]. Eine Reihe von Studien zeigt, dass mittels endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie eine generelle und krankheitsspezifische Minderung der Lebensqualität signifikant verbessert werden kann [1222, 1256–1263], wobei Patienten mit CRSwNP eine ausgeprägtere Verbesserung angeben [1257, 1260]. Postoperativ erreichen die Patienten nahezu normale Werte [1256, 1259, 1264–1267]. Das Erreichen von Normalwerten in Lebensqualitätsinventarien bedeutet allerdings nicht das Fehlen von Symptomen [1268]. Für die meisten Patienten bleiben die Ergebnisse über die Zeit stabil [935, 1230, 1265], andererseits nimmt die Zahl durchgeführter Revisionsoperationen mit der Zeit zu (siehe unten; [1257, 1269]). Messungen der Lebensqualität nach 6 Monaten entsprechen denen nach 20 Monaten [1270]. Die insgesamte Verbesserung der Lebensqualität wird mit 70–80 % angegeben, etwa 80 % der Patienten geben eine mindestens 50 %ige Verbesserung an, wenn robuste Kriterien für die Erfolgsbewertung verwendet werden (Verbesserung ≥ 50 % der Standardabweichung des Basis Scores; [18]).

6.5 Rezidiv- und Revisionsrate

Die Rezidivrate beträgt, abhängig von Dauer der Nachbeobachtung, Präzision der Analyse und Art der Entzündung, (4-)20–60 %

[3, 18, 241, 320, 1219, 1220, 1250, 1254, 1257, 1269, 1271–1273]. Die Rate nimmt mit der Zeit zu. Revisionsoperationen werden im Verlauf von 5 Jahren in etwa 20 % indiziert (4 % nach 1 Jahr, 12 % nach 3 Jahren; [1274]), häufiger bei CRSwNP als bei CRSsNP [1230, 1257, 1269, 1271]. Die Ursache für Revisionsoperationen liegt häufig in Drainagestörungen im Recessus frontalis oder am Stirnhöhlen-Neoostium durch residuale Processus-uncinatus-Anteile und vordere Siebbeinzellen, in einem „Missed ostium“ der Kieferhöhle, einer lateraliserten mittleren Nasenmuschel, Vernarbungen, Osteoneogenese oder einer Rezidivpolyposis [13–16, 360, 361, 389, 469, 1275, 1276]. Ein Großteil dieser intraoperativen Befunde bei Revisionsoperationen wird auf eine ungenügende Operationstechnik bei der Erstoperation zurückgeführt [361]. Eine „Missed-Ostium-Sequenz“ kann zur Rezirkulation durch die beiden Ostien führen [469, 1276], mit einer Prädisposition zu Symptomen und Infektionen [469]. Es ist postoperativ nicht immer eindeutig, ob die MOS primär bei der Voroperation oder sekundär durch Narbenbildung entstanden ist. Patienten mit MOS haben mehr Beschwerden als andere [469]. Negative Einflussfaktoren auf das Operationsergebnis sind [17, 1221]: ▶ Primäre Ausprägung der Erkrankung [6, 245, 1221], ▶ Stirnhöhlenbeteiligung: Sie erhöht das Risiko einer Rezidivpolyposis oder Revisionsoperation auf 1,4 bzw. 1,6 [1269]. Eine ausgedehntere Operation mit Stirnhöhlenchirurgie konnte die Rate nötiger Revisionsoperationen signifikant senken (19,0 vs. 14,1 %; [1257]). ▶ Voroperation: Die Erfolgsraten bei der Revisionsoperation sind niedriger als bei einer Erstoperation: – Die Erfolgsraten bei allgemeiner Symptombewertung sinken auf ca.70 % [1277] – Die Wahrscheinlichkeit einer Symptomverbesserung ist beim Ersteingriff 2-mal so hoch wie bei einer Revision [18]. – Die Verbesserung der Lebensqualität ist bei einer Revision niedriger, allerdings bei jeder weiteren Revisionsoperation vergleichbar hoch [1278]. – Das relative Risiko einer Revisionsoperation nach Voroperation betrug 3,07 entsprechend einer umfassenden US- Datenbankanalyse [1279]. ▶ Asthma bronchiale [22, 320, 1230, 1269, 1280], auch wenn die Studienergebnisse teilweise inkonsistent sind [1221] ▶ Analgetikaintoleranz [22, 1222, 1252, 1281–1285] und Samter-Trias (deutlich häufigere Revisionsoperationen: 37 % innerhalb von 5 Jahren und 89 % innerhalb von 10 Jahren [1269], ▶ allergische Pilzsinusitis [237, 1286], ▶ Staphylokokkeninfektion und -superantigen [1287–1294] (siehe auch Referat Bachert), ▶ Nachweis von Biofilmen [1295], ▶ sogenannte Osteitis: Eine Knochenbeteiligung mit Verdickung der Siebbeinzellbälkchen und Wände der Nasennebenhöhlen korreliert mit der Schwere und Ausdehnung der CRS oder einem Zustand nach Voroperation [1296, 1297] und ist mit einem schlechteren Ergebnis vergesellschaftet [15, 1298– 1302]. Eine topische Kortisontherapie mittels Nasenspülungen kann möglicherweise den negativen Einfluss ausgleichen [1303]. Vorgeschlagene Klassifikationssysteme sind nicht ausreichend klinisch validiert [1296]. Es ist derzeit unklar, ob es sich um eine Teilursache der Erkrankung handelt oder um eine Folge [17, 1299, 1304] und welche exakten pathophysiologischen Zusammenhänge bestehen [1296]. Neue histologische Ergebnisse weisen darauf hin, dass es sich um keine ori-



Referat S111

ginäre Entzündung des Knochens handelt, sondern eher um einen Prozess des geweblichen Umbaus („remodeling“) als Reaktion auf eine Schleimhautentzündung bzw. ein Gewebetrauma, weshalb der Ausdruck „Osteoneogenese“ besser zutrifft [1297]. Es wird empfohlen, die Areale verdickten Knochens abzutragen, wobei dies nur im Siebbein und an der mittleren Muschel vergleichsweise leicht gelingt bzw. möglich ist. Andererseits ist das Ausmaß der notwendigen Resektion hinsichtlich optimaler Ergebnisse völlig unklar [1296]. ▶ Zystische Fibrose [871], ▶ Rauchen: während Rauchen klar zur CRS beiträgt [1305], ist nicht ausreichend geklärt, ob Rauchen bzw. ausgeprägtes Rauchen zu postoperativ eingeschränkter Lebensqualität und häufigeren und früheren Revisionsoperationen führt [20, 1306, 1307] oder keinen Einfluss auf postoperative Beschwerden und Langzeitergebnisse hat [1289]. Rauchen ist keine Kontraindikation für die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie [1305]. ▶ Der Einfluss einer allergischen Rhinitis auf das Operations ergebnis ist auch derzeit nicht eindeutig definiert. Es ist empfohlen, die Allergietherapie präoperativ zu optimieren, um das postoperative Ergebnis zu verbessern [1221, 1308]. ▶ Gewebseosinophilie und histologische Parameter: Eine vermehrte Gewebseosinophilie korreliert mit einem schlechteren OP-Resultat und erhöht das Risiko eines Rezidives bei CRSwNP [18, 207, 281, 1273, 1309–1312]. Dies wurde allerdings nicht in allen Studien bestätigt [1313]. Patienten mit geringer Gewebseosinophilie und geringem subepithelialen Ödem haben eine 2–4mal höhere Wahrscheinlichkeit, sich postoperativ zu verbessern [18]. Eine Therapie mit topischen Steroiden verbessert die diesbezüglichen postoperativen Therapieergebnisse [207, 1314, 1315]. Auch die Anzahl der Becherzellen und eine Basalmembranverdickung soll mit der Erkrankungsschwere und einem schlechteren OP-Resultat korrelieren [1316, 1317]. Immundefizienz ist kein negativer Prädiktor, die Ergebnisse sind vergleichbar denen bei Patienten mit normalem Immunsystem [17, 1318]. Es gibt keine überzeugenden Belege, dass der gastroösophageale Reflux eine kausale Rolle in der Pathogenese der CRS besitzt [1319, 1320] und die Rezidiv- und Revisionsraten der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie beeinflusst [1319, 1321]. Trotzdem kann eine gastroösophageale Refluxkrankheit z. B. über einen gastronasalen Reflux zur Symptomatik, insbesondere einer postnasalen Sekretion beitragen, was in der medikamentösen Therapie ggf. zu berücksichtigen ist [469, 1319–1323].

6.6 Langfristige Offenheit der operativ geschaffenen Neo-Ostien

Das Kieferhöhlenfenster im mittleren Nasengang (Antrostomie) bleibt in 85–98 % offen [241, 245, 469, 1220, 1324]. Die Größe eines erweiterten Kieferhöhlenostiums reduziert sich durch Wundheilungsvorgänge innerhalb von 12 Wochen auf 54 % [278] bzw. nach 1–3 Jahren auf 40 % [277], während das belassene Kieferhöhlenostium nach 1–3 Jahren 80 % seiner ursprünglichen Größe aufweist [277]. Die Weiterentwicklung der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie zeigt sich besonders bei den Ergebnissen der Stirnhöhlenchirurgie. In früheren Arbeiten konnte das Stirnhöhlen-Neoostium postoperativ nur in 30–40 % endoskopisch als offen gesehen werden. Ein offener Zugang wurde durch zusätzliche Sondierung oder CT in 70–81 % bestätigt, bei einer

Symptombesserung und klinischen Erfolgsrate von 83 % [394, 1325, 1326]. Neuere Arbeiten zeigen, dass das Stirnhöhlen-Neoostium nach Stirnhöhlendrainage Typ IIa in 85–92 % offen bleibt [359, 360, 389–391]. Die Größe des Stirnhöhlen-Neoostiums kann sich durch Wundheilungsvorgänge innerhalb von 12 Wochen auf 31 % reduzieren [278] bzw. innerhalb von 6 Monaten auf 65 % [392]. Nach Stirnhöhlendrainage Typ I (die im operativen Ergebnis unklar definiert ist, siehe Abschnitt Stirnhöhlenchirurgie), und vorderer Ethmoidektomie bei chronischer Sinusitis frontalis zeigte sich in einem heterogenen Krankengut ein Erfolg in 88,5 % [358]. Bei der Stirnhöhlendrainage Typ III zeigen sich sehr unterschiedliche Ergebnisse (siehe auch Abschnitt Stirnhöhlenchirurgie): ▶ die Offenheitsraten schwanken zwischen 90 % der Neoostien offen [1327].

6.7 Einfluss auf Medikamentenverbrauch, Krankheitskosten und Fehltage am Arbeitsplatz

Der Medikamentenverbrauch ist nach endonasaler endoskopischer Nasennebenhöhlenoperation deutlich reduziert: ▶ Antibiotika (Wochen pro Jahr): Reduktion um 50–70 % [621, 626, 1230, 1328] bzw. 35 % [622], ▶ Systemische Steroide: 50–70 % [1230, 1328], ▶ Topische Steroide: 13 % [1230], Die jährlichen medikamentösen Kosten betrugen nach endonasaler Nasennebenhöhlenoperation nur noch ca. 50 % der präoperativen [626, 1279]. Die sogenannten jährlichen Produktivitäts-Ausfallkosten bei Patienten mit therapierefraktärer CRS sind erheblich: es wurden 63,4 bezahlte Arbeitstage berechnet, die aufgrund von Fehltagen und reduzierter Arbeitsleistung verloren gehen. Täglich verbringen Patienten ca. eine halbe Stunde mit ihrer Erkrankung, was sich jährlich auf 21,2 Tage addiert mit Gesamtkosten in Höhe von 10.077,07 $ [1329]. Patienten mit CRS suchen häufiger medizinische Versorgungseinrichtungen auf und verursachen höhere medizinische Kosten als die Normalbevölkerung [1330]. Patienten nach erfolgloser, maximaler medikamentöser Therapie erfahren während einer Wartezeit von 7 Monaten auf ihre Operation eine Verschlechterung ihrer Beschwerden und eine Zunahme der Fehlzeiten am Arbeitsplatz (mehr als Verdopplung) trotz fortgesetzter intensivierter medikamentöser Therapie [19]. Krankheitsbedingte Fehltage wurden durch die endoskopische Nasennebenhöhlenoperation von 1,9 auf 0,4 im davor liegenden 3-Monatszeitraum gesenkt [1328]. In einer ökonomischen Modellrechnung unter den Annahmen einer Revisionsrate von 3 % jährlich, Krankheitskosten durch Arbeitsausfall von 3 % und einer Inflationsrate von 5 % zeigt sich die Nutzenschwelle („break-even point“) nach 7 Jahren [626]. Wäh-



4

S112 Referat

4

Referat S113

Tab. 5 Empfehlung zur Basis-Standardnachsorge nach endonasaler endoskopischer Nasennebenhöhlenoperation. Beginn

Dosis

Zeitpunkt – Dauer

Instrumentelle Reinigung

Nach 1 Woche

Wöchentliche bzw. größere Abstände

Nasenspülung

Ein Tag postoperativ Direkt postoperativ

Entfernung persistierender Blutreste, Fibrinbeläge, Sekretansammlungen, überschießender Granulationen, ggf. beginnender Narben Anfangs 3–6-mal, später seltener

Okklusion

7. Nachbehandlung

Dauerhaft

▼

Ziel der Nachbehandlung ist es, die Wundheilung und frühzeitige Schleimhautregeneration zu fördern, lokale Entzündungen zu reduzieren und Patientensymptome in der frühen postoperativen Phase zu minimieren [1332]. Langfristig sollten hieraus eine dauerhafte Verbesserung der Lebensqualität und eine Minimierung notwendiger Revisionsoperationen erwachsen [1230, 1332]. Die Nachbehandlung nach endonasaler Nasennebenhöhlenoperation ist integraler Bestandteil der Operation [1333] und besteht aus instrumenteller Reinigung, physikalischer Wundbehandlung (Nasenspülung, Okklusion), lokaler und systemischer ▶ Tab. 5). medikamentöser Behandlung [725, 1334–1337] ( ● Art und Dauer der Behandlung hängen von ▶ Art der zugrunde liegenden Erkrankung, ▶ durchgeführter Operation, ▶ Patienten-eigenen Faktoren und ▶ individuellem postoperativen Verlauf ab.

7.1 Lokale instrumentelle Nachsorge

Auch wenn einige Studien den Wert der Nachbehandlung in Frage gestellt haben [1332, 1338], gilt als ausreichend gesichert, dass die instrumentelle Nachsorge das Operationsergebnis langfristig verbessert (weniger Adhäsionen, weniger Beschwerden, höhere Lebensqualität). Eine lokale instrumentelle Nachsorge sollte erfolgen [1339]. Die erste Reinigung erfolgt entsprechend mehrerer, vergleichender Untersuchungen am besten nach einer Woche. Weitere Maßnahmen erfolgen individuell, wobei wöchentliche und größere Abstände im Allgemeinen sinnvoll scheinen [470, 1340–1343]. Dieses Vorgehen ist weitgehender internationaler Konsens [81, 198, 1230, 1231, 1332, 1335–1337]. Die Durchführung mehrerer Reinigungen der Nasennebenhöhlen in der ersten Woche wird kritisch bewertet [1344]. Nur eine endoskopisch gestützte Reinigung unter Verwendung geeigneter Instrumente gewährleistet die notwendige Kontrolle der Neoostien und das Entfernen von Krusten, Fibrin, Koageln oder beginnnenden Synechien in den kritischen Nebenhöhlenbereichen.

7.2 Lokale physikalische Therapie (Spülung, Okklusion)

Der lokalen, physikalischen und medikamentösen Therapie kommt eine zunehmende Bedeutung zu [215, 1345–1347]. Weitere Zugänge zu den Nasennebenhöhlen ermöglichen eine verbesserte postoperative Nasenspülbehandlung [215, 216, 1348]. Für die lokale Therapie werden Dämpfe oder Tropfen (u. a. Spray, Atomizer, Vernebler; sogenannte low-volume Systeme) oder

Topische nasale Steroide

Nach 1 Woche

2 × 2 Sprühstöße (CRS), sonst 2 × 1 Sprühstoß

Solange zur Reinigung nötig bzw. dauerhaft bei CRS 1 Woche bei mäßig großer Wundfläche, 2 Wochen bei ausgedehnter Wundfläche/Revision und Stirnhöhlendrainage Typ III Bis zur Abheilung bzw. ggf. dauerhaft bei CRS

Spülungen (empfohlen werden 200–250–250 ml pro Waschgang; sogenannte high-volume Systeme) unterschieden [215]. Trotz vielversprechender Einzelstudien der Protagonisten von neu entwickelten Geräten und Medizinprodukten, die eine (verbesserte) Deposition von Medikamenten in Nase und Nasennebenhöhlen erzielen wollen, sind bisher Inhalationen und Verneblersysteme für die Nachbehandlung nach Nasennebenhöhlenoperationen weniger effektiv im Vergleich zu Nasenspülungen [215, 1347, 1349, 1350] und deshalb nicht empfohlen [215]. Nasenspülungen mit Salzlösungen unter Verwendung hoher Volumina (ca. 250ml) und komprimierbarer Nasenduschen sind ab dem ersten postoperativen Tag empfohlen [215, 725, 1332, 1351]. Es ist plausibel und ratsam, anfangs häufiger (3–6-mal), später seltener (1–3-mal) zu spülen. Grundsätzlich sind isotone oder leicht hypertone Lösungen und Spezialsalze geeignet. Emser-Salz-Lösung verbesserte langfristig nasale Symptome und die Lebensqualität im Vergleich zu keiner Spülung [1352]. Auf eine adäquate Anwenderschulung ist zu achten und auf die notwendige Reinigung der Nasendusche von ärztlicher Seite hinzuweisen [1353, 1354]. Die Okklusion der Nase wird empfohlen, da die Okklusion von Wundflächen zur Gewährleistung eines feuchten Wundmilieus die Wundheilung grundsätzlich günstig beeinflusst [387, 1355– 1357]. Die Epithelisierung wird beschleunigt, die Narbenbildung verringert, es treten weniger postoperative Schmerzen und Infektionen auf. Die Vorteile der Okklusion der Nase mit beschleunigter Epithelisierung, verminderter Krustenbildung und erleichterter instrumenteller Reinigung sind seit vielen Jahren bekannt [238, 292, 387, 388, 459]. Für die erweiterte endonasale Chirurgie ist sie teilweise integraler Bestandteil moderner The▶ Abb. 15). Der Patient erleidet rapiekonzepte [238, 292, 382] ( ● weniger Schmerzen, für den behandelnden HNO-Arzt verringert sich der Aufwand der notwendigen instrumentellen Reinigung. Während bei herkömmlichen Stirnhöhlendrainage Typ III Operation die durchschnittliche Zeit der Verkrustung mit freiliegendem Knochen ca. 6 Wochen und die Zeit der Schleimhautschwellung ca.13 Wochen beträgt [239], wurden bei Verwendung von



rend es in den 6 Monaten vor einer Operation zu einer deutlichen Steigerung der Krankheits-assoziierten Kosten als Ausdruck der Verschlechterung der Erkrankung und des Versuchs einer intensivierten medikamentösen Therapie kommt, sinken diese postoperativ wieder auf das Niveau in der Zeit davor [1331]. Vergrößert man den Betrachtungszeitraum, zeigt sich auch hier eine deutliche Senkung der Krankheitskosten postoperativ im Vergleich zum Jahr vor der Operation. Allerdings bleiben die Kosten im Vergleich zum 2. Jahr präoperativ als Ausdruck der persistierenden chronischen Erkrankung auch nach 4 Jahren erhöht [1226]. Damit kann die endonasale endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie insgesamt langfristig auch ökonomisch als erfolgreich bezeichnet werden.

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S114 Referat

Studien ergaben keinen Anhalt für systemische Nebenwirkungen [1363–1365], auch bei deutlich höherer Kortisondosis (3 mg Fluticason 2 × tgl über 6 Wochen, [1366]) Zu beachten ist, dass diese Applikation (derzeit noch) nicht zugelassen ist („off-label“). Die lokale Applikation von Kortisontropfen in den Recessus frontalis verbessert die Offenheitsrate des Stirnhöhlenzuganges um 16 % [1367].

Abb. 15 Okklusion der Nase zur Optimierung der Wundheilung.

freien Schleimhauttransplantaten und Okklusion durchschnittlich nur 3 Nachsorgevisiten benötigt [382]. Nach erweiterter Stirnhöhlendrainage Typ III wird in aktuellen chirurgischen Konzepten die Bedeckung des frei liegenden Knochens mit freien Schleimhauttransplantaten oder gestielten Schleimhauttranspositionslappen empfohlen [381, 383–386], woraus ein wesentlich günstigerer Heilverlauf resultiert [382]. Die entsprechenden Nachsorgekonzepte nach Stirnhöhlendrainage Typ III umfassen die Okklusion der Nase für 2 Wochen, Nasenspülungen nach 1 Woche und die erste instrumentelle Reinigung nach 2 Wochen. Die systemische Therapie ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung (siehe unten).

7.3 Lokale medikamentöse Therapie

Ein Ziel der endonasalen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, insbesondere bei der therapierefaktären CRS, ist die Ermöglichung einer lokalen Therapie durch Schaffung weiter Zugänge [197, 207, 1332].

7.4 Lokale medikamentöse Therapie – Kortikosteroide

Topische nasale Steroide fördern die Wundheilung nach endonasaler Nasennebenhöhlenoperation [387, 1358, 1359] und bilden die Basis der lokalen antiinflammatorischen Therapie, indem sie Beschwerden reduzieren und das Rezidivrisiko einer CRSwNP senken [215, 1335, 1347, 1360]. Die Konzepte, ab wann topische nasale Steroide postoperativ eingesetzt werden sollen, divergieren zwischen sofort und 2–6 Wochen postoperativ [238, 725, 1332, 1333]. Sinnvoll erscheint es, nach der ersten instrumentellen Reinigung nach 1 Woche mit der topischen Kortisontherapie zu beginnen, da danach ein Schleimhautkontakt der Kortisonlösung offensichtlich möglich ist. Direkt postoperativ ist dies allenfalls sinnvoll, wenn eine Verkrustung durch Okklusion und intensive Nasenspülung vermieden werden kann. Da ein Kortisonspray wichtige Areale im Naseninneren nicht benetzen kann [215, 1350, 1361], wird zunehmend – insbesondere bei ausgeprägten oder therapierefraktären Fällen – die Applikation topischer Kortikoide mittels Nasenspülung durchgeführt [1347]. Systematische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei postoperativer Nasenspülung 3,1 ± 1,9 % der Nasenspülflüssigkeit retiniert werden und damit bei einer Spülung mit 1mg Budesonidlösung 2 × täglich jeweils ca. 50 ug in situ verbleiben. Dies entspricht der (halben) Dosis bei Kortisonsprayapplikation (2 × 1–2 × 2 Sprühstöße), und stellt nur einen Bruchteil einer systemisch relevanten Kortisondosis dar [207, 1362]. Bisherige

Im Fokus der lokalen Therapie steht u. a. die Bekämpfung bakterieller Biofilme [1293, 1368–1370]. Eine lokale Antibiotikatherapie per Sprayapplikation oder Vernebler wird nicht empfohlen [1347]. Hinsichtlich einer Nasenspülung mit Antibiotika gibt es derzeit keine Empfehlung [1347]. Im speziellen Fall der zystischen Fibrose können postoperative Tobramycin-Spülungen die Häufigkeit von Revisionsoperationen offenbar reduzieren [882]. In der aktuellen Forschung haben sich die folgenden Therapieansätze in ersten in-vitro-und in-vivo-Untersuchungen als sicher und wirksam gegen Staphylokokkus aureus erwiesen: Manukahonig/Glyoxal in einer Konzentration 0,9–1,8mg/ml [1371], kolloidales Silber [1372], Bakteriophagen [1373]. Spülungen mit 0,05 % Mupirocin-Lösung bewirkten eine kurzfristige Symptombesserung und Reduktion der Staphylokokken [1374–1376]. Nach Therapieende wurde jedoch eine erneute Besiedlung mit Symptomverschlechterung nachgewiesen [1374, 1375]. Eine klare Empfehlung besteht gegen die postoperative Anwendung von Nasentropfen zur Vermeidung einer Rhinitis medicamentosa [1335].

7.6 Systemische Therapie

Bei stärker ausgeprägter chronischer Rhinosinusitis stellt eine postoperative systemische medikamentöse Therapie mit Antibiotika und/oder Kortison eine Therapieoption dar, die häufig in Anspruch genommen wird [1332, 1333]. Eine 2-wöchige Antibiotikagabe konnte eine beschleunigte Wundheilung mit verminderter Krustenbildung und Nasensekretion bewirken [1377]. Die Antibiotikagabe sollte nach Maßgabe von Abstrichen geplant werden [1378]. Eine prä- und postoperative Kortisontherapie mit 30 mg Prednisolon bewirkte eine verbesserte Wundheilung und ein besseres endoskopisches Bild sowie weniger Symptome über mindestens 6 Monate ([137]; 30 mg Prednisolon 5 Tage präoperativ bis 9 Tage postoperativ). Alternativ werden 20 mg für 14 Tage gegeben (aktuelles eigenes Therapieschema), 30, 20 und 10 mg für je 4 Tage [1332], 25, 12,5 und 5mg für je 1 Woche [21] oder 25, 12,5 und 12,5 mg (alle 2 Tage) für je 1 Woche [270, 359]. Bei allergischer Pilzsinusitis wird ebenfalls eine kurzzeitige postoperative systemische Kortisongabe empfohlen [1379], beginnend mit 0,4–1 mg/kg, z. B. 30, 20 und 10 mg für je 4 Tage [1379]. Eine langfristige Verbesserung der Therapieergebnisse ist allerdings nicht nachgewiesen, die erhofften Effekte sind gegen Nebenwirkungen und Kosten im Einzelfall abzuwägen. Zur weiteren systemischen Therapie der CRS wird auf das Co-Referat von Bachert verwiesen.



7.5 Lokale medikamentöse Therapie – antibakterielle Medikamente/Substanzen

4 8. Nasentamponade

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Unter dem Sammelbegriff Nasentamponade werden sehr verschiedene Materialien zusammengefasst, die am Ende einer sinunasalen Operation oder bei Epistaxis in die Nase eingebracht werden [464, 1380–1383]. Aus der vor Jahrzehnten üblichen Intention, eine kräftigere Blutung durch Druck stillen zu müssen, haben sich eine Vielzahl von Indikationen entwickelt, eine Nasen „tamponade“ einzubringen: ▶ Förderung der physiologischen Wundheilung durch Schaffen eines feuchten Milieus, Beschleunigung der Epithelisierung, Reduktion einer Granulations- und Narbenbildung ▶ Beeinflussung der Wundheilung und der der Operation zugrunde liegenden Erkrankung durch Freisetzung von Medikamenten aus dem Tamponadematerial ▶ Platzhalterwirkung durch Einnehmen eines Raumes ▶ Barrierefunktion ▶ Und nicht zuletzt auch heute noch die Blutstillung, direkt oder indirekt durch Induktion und Verstärkung der physiologischen Blutgerinnung. Grundsätzlich kann bei Durchführung einer endonasaler Nasennebenhöhlenoperation mit sorgfältiger Blutstillung auf eine Nasentamponade verzichtet werden [464, 1381, 1384–1386]. Der Patient muss auf die Möglichkeit einer im Vergleich verstärkten geringgradigen, nicht therapiepflichtigen Blutung hingewiesen werden [1381, 1387]. Weiterhin führt die Austrocknung der Nase durch das freie Atmen zur potentiellen negativen Beeinträchtigung der Wundheilung, die im feuchten Milieu immer schneller und besser verläuft [387, 464]. Vermehrte Krusten aufgrund der Trockenheit verursachen u. a. ein Druckgefühl und evtl. eine behinderte Nasenatmung. Eine zusätzliche Beeinträchtigung, ggf. mit Schmerzen oder sekundären Blutungen entsteht durch die Notwendigkeit, diese Krusten zu entfernen. Randomisierte kontrollierte Studien nach endoskopischer Nasen nebenhöhlenoperation stehen hierzu allerdings aus. Andererseits gibt eine zumindest kurzfristige (wenige bis maximal 24 Stunden dauernde) Nasentamponade eine grundsätzlich größere Sicherheit, eine den Patienten belästigende oder im Einzelfall gefährdende (Blutverlust, kardiovaskuläre Risiken, Schock, Obstruktion des Larynx mit Erstickungsgefahr, Aspira tion von Blut) Nachblutung zu vermeiden und ist deshalb bei geeignetem Material auch routinemäßig sinnvoll. In UK wurden bei etwa 75 % der Nasennebenhöhlenoperationen Tamponaden verwendet [533, 1274], in Thüringen in 95 % [545]. Eine klare Empfehlung [464, 1381] ergibt sich ▶ bei Patienten mit Gerinnungsstörungen, die sich trotzdem einer NNH-Op unterziehen müssen, ▶ bei persistierender (diffuser) Blutung am Ende der OP trotz sorgfältiger Koagulation an erkennbar blutenden Stellen. ▶ bei einem „erhöhten“ Nachblutungsrisiko. Eine Tamponade wird üblicherweise auch bei längerer Liegedauer gut akzeptiert, wenn sie begründet erfolgt und dem Patienten entsprechende Erklärungen gegeben werden [464, 1381, 1388]. Wesentliche und notwendige Aspekte sind die Schaffung eines bestmöglichen Umfeldes zur Gewährleistung einer ungestörten Wundheilung, die Berücksichtigung erhöhter Komfortansprüche des Patienten und die Vermeidung von Schleimhautschädigungen oder anderer ungünstiger Nebenwirkungen durch Nasentamponaden [464, 1381]. Die Okklusion der Wundhöhle mit Gewährleistung eines feuchten Wundmilieus durch die Nasentamponade fördert die physiologische Wundheilung.

Die aus diesen Gründen entwickelten, sogenannten hämostatischen/resorbierbaren Materialien haben in mehrfacher Hinsicht die Erwartungen nicht erfüllt [464] (siehe auch Kapitel „Synechien im mittleren Nasengang“). Der Verbleib dieser Materialien wurde nie systematisch untersucht, eine behauptete vollständige „Resorption“ nicht nachgewiesen. Vielmehr führen offensichtlich Nasenspülungen, Absaugen, Verschlucken und der mukoziliare Transport zum Verschwinden des Materials. Das Ausmaß eines spontanen Zerfalls (Degradation) ist in vivo nicht quantifiziert. Für einen Teil der Materialien sind unerwünschte Wirkungen von Form vermehrter Granulationen, Narbenbildungen, Osteoneo genese bzw. eine Inkorporation in die nachwachsende Nasennebenhöhlenschleimhaut nachgewiesen worden [464, 1389–1391]. Aktuelle randomisierte kontrollierte Studien bestätigen eindrucksvoll, dass Nasentamponaden mit glatter oder gelartiger Oberfläche bzw. Hülle den Patientenkomfort bessern, weniger Schmerzen und eine geringere Blutung beim Entfernen verursachen [1392–1398]. Im Vergleich zu keiner Tamponade ergaben sich bei Anwendung von Carboxymethylcellulose, Hyaluronsäure, Gelatine (Gelfoam) oder Merogel keine Vorteile hinsichtlich Wundheilungsparametern oder Blutungen [477, 1399–1405]. Einzelne Berichte sehen Vorteile mit weniger Synechien bei Anwendung von Carboxymethylcellulose (CMC) [478], Hyaluronsäure [1406] und Chitosan-Dextran-Gel [486]. Das geringere Druckempfinden im Mittelgesicht bei CMC-Anwendung kann als Folge der Okklusion mit weniger ausgeprägten Krusten gewertet werden [1401]. Chitosan-Dextran-Gel konnte als bisher einzige Nasentamponade aus dem Bereich der „resorbierbaren“ Materialien in einer Reihe von prospektiven, kontrollierten, teils randomisierten, verblindeten Studien konsistent positive Ergebnisse bewirken, ohne dass bisher unerwünschte Nebenwirkungen beschrieben wurden: ▶ die Epithelisierung wird beschleunigt, die Adhäsionsrate wird reduziert (Schafmodell; [487] ▶ die postoperative Blutstillung wird schneller erreicht (Schafmodell; [485]) ▶ die Rate an Adhäsionen wird reduziert, eine postoperative Blutstillung deutlich schneller erreicht [486] ▶ die Neoostien zu Kiefer- und Keilbeinhöhle sind nach 12 Wochen signifikant, zur Stirnhöhle tendentiell weiter offen [278]. Vergleichbare Ergebnisse liegen aus der Abdominalchirurgie vor [1407]. Chitosan-Dextran-Gel hat zudem antimikrobielle Eigenschaften [1408]. Es erweist sich in systematischen Untersuchungen als nicht toxisch, biokompatibel und hat keine proinflammatorischen Eigenschaften [1407] Von einer Kombination von Chitosan mit seinen die Blutgerinnung und Wundheilung fördernden sowie mikrobiziden Eigenschaften mit Tranexamsäure werden weitere deutliche Vorteile erwartet [1409]. Zusammenfassend gibt es sinnvolle Indikationen für das postoperative Einbringen einer Nasen „tamponade“. Aufgrund der verschiedenen Indikationen sind unterschiedliche Materialien und Produkte notwendig, um die jeweiligen Anforderungen ausreichend zu erfüllen [464]. Zu entfernende Nasentamponaden (Formkörper) müssen eine glatte Oberfläche haben, um die Schleimhauttraumatisierung beim Entfernen klein zu halten. „Resorbierbare“ (biodegradable) Materialien sollten zumindest den Nachweis erbracht haben, die Wundheilung nicht negativ zu



Referat S115

beeinträchtigen. Eine Wundheilung im feuchten Milieu wird alternativ zum Einbringen einer Nasentamponade durch eine ▶ Abb. 15). Okklusion der Nase erreicht ( ●

8.1 Stenting/Platzhalter

Der Übergang von Nasen „tamponaden“ zu Stents und Platzhaltern („Spacern“) ist fließend. Während dies in früheren Jahren immer Materialien waren, die länger in situ verblieben und entfernt werden mussten, finden sich heute zunehmend „resorbierbare“ Materalien [464, 1383]. Der grundsätzliche Sinn einer Einlage von Platzhaltern ist die Trennung von Wundflächen, das Einnehmen eines bestimmten Raumes, die Verringerung notwendiger instrumenteller Reinigungen (Zeitersparnis, Komfort), die Gewährleistung einer Leitschiene für die Epithelmigration und die Wirkung als okklusiver Wundverband [464, 1410, 1411]. Neue Systeme werden mehr für eine mittel- oder langfristige Medikamentenapplikation vorgesehen ([484, 1412]; siehe Abschnitt Synechien im mittleren Nasengang).

8.2 Kieferhöhlenplatzhalter

Kieferhöhlenstents für das Fenster im mittleren Nasengang sind zwar beschrieben [303, 1413] und führten zu guten Ergebnissen, sind jedoch aufgrund der hohen Erfolgsrate der Kieferhöhlenfensterung und verbesserter operativer Technik nicht notwendig. In schwierigen (Revisions-)Fällen mit engen Verhältnissen im mittleren Nasengang scheinen eher Modifikationen der chirurgischen Technik angezeigt zu sein (siehe Abschnitt Kieferhöhlenoperation) als eine Platzhaltereinlage, da der Platzhalter zu einer nicht zu vernachlässigenden Morbidität führt.

8.3 Stirnhöhlenplatzhalter

Platzhalter werden nahezu ausschließlich im neu angelegten und erweiterten Stirnhöhlenzugang verwendet. In dem Wundkanal kommt es regelhaft zur Schleimhautschädigung sowie persistierenden Koagel- und Fibrindeposition.Der Platzhalter soll als Epithelisierungsschiene bei freiliegendem Knochens wirken, die Ausbildung raumfüllender Koagel- oder Fibrindeposi tionen verhindern und die Granulationsneigung reduzieren. Während für die Vermeidung der Fibrin- und Blutkoageldeposition eine kurze Verweildauer ausreicht, ist eine lange Liegedauer von mehreren Monaten notwendig, wenn die subepitheliale Narbenentwicklung bis zu ihrem Abschluss beeinflusst werden soll [808, 1414]. Als Indikation zur Einlage eines Platzhalters im Stirnhöhlenzugang werden in der Literatur genannt: ein intraoperativer Durchmesser von weniger als 5 mm, eine Freilegung von Knochen in großer Fläche bzw. in der gesamten Zirkumferenz des Neo-Ostiums, das Vorliegen einer allergischen Pansinusitis oder ausgeprägten Polyposis, eine lateralisierte oder lockere mittlere Nasenmuschel, ausgeprägte Vernarbungen oder Osteoneogenese nach Voroperation und die Stirnhöhlenrevisionschirurgie [464, 473, 1410, 1411, 1415–1417]. Das Einsetzen von Stirnhöhlenplatzhaltern über lange Zeit (6 Monate) hat zu einer Verbesserung der Offenheitsrate operierter Stirnhöhlen geführt [387, 464, 822, 1414]. Kleine Fallserien berichten darüber, dass Stirnhöhlenstents über bis zu 5 Jahre mit nur wenigen Komplikationen (spontane Dislokation in 14 %, komplette Obstruktion 5 %, notwendige Revision 1/11) belassen wurden [1416, 1417]. Den genannten Vorzügen müssen folgende Nachteile gegenüber gestellt werden: die Induktion einer chronischen Entzündung durch den Fremdkörper, Verkrustungen, die Gefahr des Verges-

sens und Belassens des Fremdkörpers, die Möglichkeit der Dislokation nach außen oder in die Stirnhöhle. Vor diesem Hintergrund ergibt sich die alternative Empfehlung, den Platzhalter durch eine verbesserte Operationstechnik (endoskopische Stirnhöhlendrainage Typ IIa, Typ III) „überflüssig zu machen“. Neben vorgefertigten röhrchenförmigen Platzhaltern, die den Nachteil haben, der Wundfläche nur ungenügend anzuliegen und an einzelnen Stellen evtl. einen zu hohen Druck auszuüben, kommen individuell zugeschnittene Folien [238, 410, 464, 473, 1418] zum Einsatz. Kortison freisetzende Stents bewirkten einen verbesserten Offenheitsgrad des Stirnhöhlenneoostiums [1412]. Die Verwendung von Doxycyclin abgebenden Stents war ebenfalls wirksam [1419]. Beide Systeme wurden aus pharmakologischen, ökonomischen und anderen Gründen nicht weiter verfolgt. Ein aus Chitosan-Glycerolphosphat bestehender Stent erwies sich im Tierversuch als offensichtlich inert für die Schleimhaut und war in der Lage, inkorporiertes Dexamethason über 15 Tage abzugeben bzw. mittels inkorporierter Antibiotikalösung Bakterien in infizierten Kieferhöhlen zu eradizieren [1420, 1421]. Zusammenfassend kann die Einlage eines Platzhalters im Stirnhöhleneingang in Einzelfällen hilfreich sein. Empfohlen ist ein weiches Silikonmaterial, das der Wundfläche locker aufliegt. Die ideale Liegedauer des Platzhalters ist unklar, wobei eine kürzere Verweildauer ausreicht, um frühe postoperative Reaktionen zu reduzieren (Deposition von Blutkoageln und Fibrin) und als feuchter Wundverband die ersten Wundheilungsvorgänge zu beschleunigen. Eine längere Verweildauer ist günstig und notwendig, um die Phase der Narbenremodellierung mit z. B. Stenosenentwicklung bei konkav-runden Wundflächen einzuschließen. Bei anhaltender, vermehrter lokaler Reaktion (Granulationen, purulente Sekretion, Verkrustung) ist eine vorzeitige Entfernung empfohlen.

9. Ausbildung, Training

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Zu Fragen der Ausbildung ist erst vor kurzem umfassend Stellung genommen worden [448]. Auch derzeit gilt die anatomische Dissektion unter den Auszubildenden als beste Vorbereitung auf die Operation, auch wenn nach Evidenz-basierten Kriterien deren Effektivität nicht eindeutig nachgewiesen ist [1422]. Dissektionen werden von jungen Assistenten noch vor der chirurgischen Assistenz und dem Studium von Videos oder anatomischen Atlanten bevorzugt [1423]. Der wichtigste Aspekt, noch vor dem Erlernen manueller Fertigkeiten, ist die sichere dreidimensionale anatomische Orientierung [1423, 1424]. Unklar ist, in welchem Ausmaß Dissektionen, Simulationsübungen, Assistenzen bei Operationen oder anatomische Studien notwendig sind, um ein solides Mindestmaß an Wissen und Können zu erlangen. Nicht untersucht ist auch, welcher Vorteil aus einer singulären Kadaverdissektion im Rahmen eines Operationskurses vor Beginn des eigenständigen Operierens erwächst. Ein definiertes Curriculum zur Erlangung einer ausreichenden Expertise existiert derzeit (noch) nicht, auch wenn erste Bewertungssysteme zur Beurteilung der chirurgischen Leistung bei Nasennebenhöhlenoperationen vorliegen [1425–1427]. Damit ist auch ein Monitoring des Ausbildungszustandes möglich. Ein standardisiertes, stufenweises Ausbildungsprogramm scheint grundsätzlich eine gute Grundlage dafür sein, dass endonasale Nasennebenhöhlenoperationen durch Anfänger unter ständiger Überwachung weder zu gehäuften Komplikationen



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Abstract

Comprehensive Review on Endonasal Endoscopic Sinus Surgery

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Endonasal endoscopic sinus surgery is the standard procedure for surgery of most paranasal sinus diseases. Appropriate frame conditions provided, the respective procedures are safe and successful. These prerequisites encompass appropriate technical equipment, anatomical oriented surgical technique, proper patient selection, and individually adapted extent of surgery. The range of endonasal sinus operations has dramatically increased during the last 20 years and reaches from partial uncinectomy to pansinusoperation with extended surgery of the

frontal (Draf type III), maxillary (grade 3–4, medial maxillectomy, prelacrimal approach) and sphenoid sinus. In addition there are operations outside and beyond the para nasal sinuses. The development of surgical technique is still constantly evolving. This article gives a comprehensive review on the most recent state of the art in endoscopic sinus surgery according to the literature with the following aspects: principles and fundamentals, surgical techniques, indications, outcome, postoperative care, nasal packing and stents, technical equipment.

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[1428], noch zu schlechteren Operationsergebnissen führen [1429]. Überzeugende Beweise, ab welcher Mindestzahl von Operationen ein Operateur als „Experte“ anzusehen ist, liegen nicht vor [1426]. Entsprechend früherer Arbeiten wurde das Erreichen eines Facharztstandardes nach 100 Nasennebenhöhlenopera tionen angenommen [5]. Eine aktuelle Performanceanalyse sieht eine ausreichende Expertise für die Kieferhöhlenfensterung und vordere Siebbeinoperation sowie die hintere Siebbeinund Keilbeinhöhlenoperation nach 23 Eingriffen, für die Stirnhöhle nach 33 Eingriffen. Nach 42 Nasennebenhöhlenoperationen bestand eine 60 %ige Wahrscheinlichkeit einer ausreichenden chirurgischen Kompetenz, was insgesamt als ausreichend bewertet wurde [1430]. Es wird geschätzt, dass Experten in Musik und Sport mindestens 10 Jahre oder 10 000 Stunden intensiven Trainierens absolviert haben müssen, um ein gutes Niveau zu erreichen – ob dies in gleicher Weise für die chirurgische Expertise gilt, ist nicht untersucht [1431]. Eine Vielzahl von Simulatoren unterschiedlicher Art ist beschrieben, wobei die virtuellen Systeme einer weiteren Entwicklung und Kostensenkung bedürfen [1426, 1432–1435]. Die Effektivität von FESS-Simulatoren wurde für Anfänger demonstriert, wobei (noch) nicht alle Systeme ausreichend validiert sind [1426]. Der erste verfügbare Simulator, ES3 von Lockheed Martin, wird allerdings nicht mehr produziert [1436, 1437]. Groß angelegte Studien und der Nachweis des klinischen Nutzens stehen noch aus [1426]. Es ist zu erwarten, dass es gelingt, Operationssimulatoren so weiterzuentwickeln, dass nicht nur eine Verbesserung einer operativ-handwerklichen Kompetenz erreicht wird, sondern eine realitätsnahe Präparation möglich sein und die Kadaverdissektion in den Hintergrund gedrängt wird [1437]. Die sich rasant entwickelnde Technik der 3D-Drucktechnik, hier anhand von CT-und MRT-Daten [1438], ist zu beachten, sofern die Kosten gesenkt und die Materialeigenschaften realitätsnah gestaltet werden können. Grundlegende chirurgische Fertigkeiten sollten außerhalb des Operationssaals erworben werden, und der chirurgische Anfänger sollte erst operieren dürfen, wenn er vorgegebene Kriterien erfüllt [1439]. Übungen an preiswerten, abstrakten Simulatoren sind in jedem Fall hilfreich, die manuellen Fertigkeiten zu trainieren und könnten Teil eines rhinologischen Labors sein [1435, 1440–1442]. Für den klinischen Alltag besteht eine einfache, sinnvolle und kostengünstige operative Vorbereitung darin, die instrumentelle Nachsorge endoskopisch sehr sorgfältig durchzuführen.

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parasellar lesions.