Langenbecks Arch. Chir. 341, 187-194 (1976)

Langenbecks Archiv for Chirurgie © by Springer-Verlag1976

Komplikationen der modernen Osteomyelitistherapie P. Fasol und L. Schmid Lehrkanzelfiir UnfallchirurgieII (Vorstand Prof. Dr. H. Springier)an der II. Chirurgischen Universit~itsklinik Wien (Vorstand Prof. Dr. J. Navratil), Spitalgasse 23, A-1090 Wien, Osterreich

Complications in Modem Treatment of Posttraumatic Osteomyelitis Summary. Several conditions must be accomplished for successful treatment of posttraumatic osteomyelitis, as there are stability in fracture region, surgical debridement, wound irrigation, cancellous bone transplantation and skin grafting. All this surgical methods involve possibilitis of complications. The most of them can be avoided observing certain rules of management.

Key words: Posttraumatic osteomyelitis - External fixation - Wound irrigation - Cancellous bone grafting. Zusammenfassung. Stabilit~it im Frakturbereich, Sanierung des Entziindungsherdes durch chirurgische Excision nekrotischen Materials und durch Sp/ilung, Beg/instigung der Frakturheilung durch Anlagerung von Spongiosa, sowie die Wiederherstellung des Weichteilmantels sind die Voraussetzung fiir den Erfolg der Osteomyelitisbehandlung. Bei der DurchfiJhrung dieser MaBnahmen miissen immer wieder Komplikationen in Kauf genommen werden, welche den Heilungsablauf betr~ichtlich verz/Sgern. Bei Einhaltung einiger Behandlungsgrunds~itze k/Snnen die meisten dieser Komplikationen vermieden werden.

Einleitung Die steigende Zahl schwerer Verletzungen einerseits, die zunehmende Operationsfrequenz bei Knochenbr/ichen andererseits brachten ein h~iufigeres Auftreten von Fallen posttraumatischer Osteomyelitis mit sich. Diese an sich unerfreuliche Tatsache hat aber zu wesentlichen Erkenntnissen und damit zur Verbesserung der Behandlungsmethoden dieser schwerwiegenden Behandlungskomplikation gefiihrt. Im wesentlichen sind es folgende Prinzipien, auf die sich das Verfahren stiitzt [1,6]: 1. Frakturstabilitiit: Stabile Verh~iltnisse im Frakturbereich sind die Voraussetzung fiJr die Beherrschung der Entz/indung. Stabiles Osteosynthesematerial soil belassen werden, bei Instabilit~it ist fiJr sekund~ire Stabilisierung zu sorgen.

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2. Entziindungsherd: Durch chirurgische Mal3nahmen mul3 eine Sanierung des Entzfindungsherdes herbeigefiihrt werden. Dies wird durch breite Incision und radikale Entfernung von Nekrosen, entziindlich ver~indertem Knochen und Sequestern bewirkt. 3. Spiildrainage [8, 9]: Ffir eine protrahierte Wundreinigung sorgt eine geschlossene oder offene Spiildrainage, welche eventuell auch for eine lokale Chemotherapie verwendet werden kann. 4. Spongiosaplastik: Die Entfernung entziindlich ver~inderten Knochens f/ihrt zur Entstehung von mehr oder weniger grol3en Knochendefekten im Frakturbereich. Zu ihrer l~berbrfickung ist fast immer eine autologe Spongiosaplastik erforderlich. 5. Plastische Maflnahmen: Vor allem im Bereich des sp~irlichen Weichteilmantels des Unterschenkels f/ihrt die Osteomyelitisbehandlung zu Hautdefekten, in denen nicht selten Knochen oder Metallimplantate freiliegen. Zum Verschlu8 solcher Defekte ist die Anwendung verschiedener plastischer Verfahren notwendig. In der von uns gesichteten Literatur wurden diese Behandlungsprinzipien oft und ausfiihrlich beschrieben. Wenig Niederschlag fanden hingegen Behandlungskomplikationen. Es schien uns daher interessant, unser Patientengut seit jenem Zeitpunkt, da wir dieses Veffahren anwenden, in Hinblick auf die dabei aufgetretenen Komplikationen zu sichten. Daffir wurden nur F~lle von posttraumatischer Osteitis bzw. Osteomyelitis des Ober- und Unterschenkels ausgew~ihlt.

Patientengut In den Jahren 1970-1974 wurden an unserer Klinik 27 Patienten mit posttraumatischen entziindlichen Knochenaffektionenbehandelt, wobei in 10 F~illen der Oberschenkel, in 17 Fiillen der Unterschenkel betroffen war. Bei den Verletzten handelte es sich um 8 Frauen und 19 M~inner im Alter zwischen 18 und 86 Jahren, der Altersdurchschnitt lag bei 48,3 Jahren. Die Art der prim~iren Verletzung, sowie der Erstversorgung geht aus Tabelle 1 hervor. 3 Verletzte (2 prim~ir konservativ behandelte offeneUnterschenkelfrakturen, 1 mit Markdr~ihten und Cerclage versorgte offene Unterschenkelfraktur) waren mit bereits bestehender Osteomyelitis von ausw~irts zugewiesen worden. 3 von 8 Nagelungen am Oberschenkel waren als offene Marknagelungen mit zus~itzlichenDrahtcerclagen ausgefiihrt worden. Bei 24 Patienten war die Infektion innerhalb von 21 Tagen manifest geworden, bei 2 Patienten war sie nach 3, bei 1 nach 8 Monaten aufgetreten.

Therapie Bei allen Patienten wurde nach dem Auftreten der Entz/indung als erste Behandlungsmal3nahme die chirurgische Freilegung des Entziindungsherdes verbunden mit einem Debridement durchgeffihrt. Bei 13 Patienten mul3ten metallische Implantate wegen Lockerung entfernt werden. Bei diesen Verletzten, sowie bei 5 weiteren, deren Frakturen prim~ir konservativ behandelt worden waren, wurde eine sekundare Stabilisierung durchgef/ihrt. Bei 6 Patienten konnte das stabile Osteosynthesematerial belassen und erst nach Durchbau der Fraktur entfernt werden. Zwei Verletzte wurden ohne mechanische Stabilisierung im Gipsverband behandelt, bei einem weiteren wurde das Osteosynthesematerial mit der Amputation entfernt.

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Tabelle 1. Prim~ire Behandlung von 27Patienten mit posttraumatischer Osteomyelitis (MN = Marknagel, PL = Platte, SP = prim~ire Spanner, MD = Markdr/ihte) Frakturen

geschlossen often

OSCH

USCH

KONS MN

PL

KONS MN

PL

SP

MD

1

1 -

4

3 4

1

1

8 -

1 3

13 14

Z u r s e k u n d a r e n Stabilisierung wurden ausschliel31ich auBere Spannvorrichtungen verwendet: 14mal aul3ere Spanner, 4 m a l ein W a g n e r - A p p a r a t . 21 Patienten erhielten eine Spiildrainage, welche im Durchschnitt 19,5 Tage aufrecht erhalten wurde. D i e Spiilfliissigkeit wurde in regelm~il3igen Abst~inden b a k t e riologisch untersucht und darnach die p a r e n t e r a l e o d e r orale antibiotische T h e r a p i e abgestimmt. Bei 18 infizierten F r a k t u r e n wurde Spongiosa angelagert. Diese wurde fast i m m e r aus dem B e c k e n r a u m gewonnen. In 3 Fallen war zur Beherrschung d e r Infektion eine R e s e k t i o n des Tibiaschaftes in einer Lange von 4, 6 bzw. 8 cm erforderlich. Die R e k o n s t r u k t i o n erfolgte mit autologer Spongiosa. In einern Fall wurde zusatzlich ein Fibulaspan interponiert. Bei d e r iiberwiegenden Zahl der Verletzten, namlich in 23 Fallen, waren plastische MaBnahmen zum Verschlul3 von H a u t d e f e k t e n erforderlich. Es wurden Thiersch- und V e r s c h i e b e l a p p e n angewendet, a b e r auch F e r n l a p p e n p l a s t i k e n in F o r m des Cross-leg-flap oder des Rollapens.

Komplikationen Bei all den o b e n erwahnten Behandlungsmal3nahmen wurden K o m p l i k a t i o n e n b e o b achtet. O b w o h l bei der ersten in allen Fallen durchgef~ihrten Wundrevision gr66ter W e r t auf Radikalitat in Hinblick auf die Entfernung durchblutungsgest6rten G e w e b e s und entziindlich v e r a n d e r t e n Knoehens gelegt wurde, muBten bei d e r iiberwiegenden Z a h l der Patienten solche Eingriffe wiederholt durchgefiihrt werden. Als Beispiel dafiir mag der Fall eines 44j/ihrigen Fremdarbeiters dienen, bei dem im AnschluB an die Marknagelung einer zweitgradig offenen Unterschenkelfraktur eine schwere Osteomyelitis auftrat. Keine der 4 ina Laufe der Behandlung zun~ichst durchgefiihrten Sequestrotomien war oftensichtlich radikal genug, die Entziindungserscheinungen blieben bestehen. Erst die radikale Resektion des Tibiaschaftes in einer Ausdehnung yon 8 cm fiJhrte zu einem raschen und vollst~indigenAbklingen der Sekretion (Abb. 1). Die Rekonstruktion des Knochens gelang unter Erhaltung der vollen L~inge mit ~iuBerenSpannem und autologer Spongiosa. Nach Freigabe der Belastung kam es zu einer Spontanfraktur im Bereich des Transplantates, welche im Gipsverband schliel31ichausheilte (Abb. 2, 3). D i e A n w e n d u n g auBerer Spannvorrichtungen zur s e k u n d a r e n Stabilisierung war ebenfalls nicht frei von K o m p l i k a t i o n e n . Diese waren auf L o c k e r u n g d e r Steinrnann-Nagel des F i x a t e u r externe bzw. der Schanzschen Schrauben des W a g n e r A p p a r a t e s zuriickzufiihren. Fiir die L o c k e r u n g der S t e i n m a n n - N a g e l war in unserem

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Abb. 1. Zustand nach Resektion eines Teiles des Tibiaschaftes wegen schwerer posttraumatischer Osteomyelitis Abb. 2. Fall wie Abbildung 1, Zustand nach Rekonstruktion mit autologer Spongiosa, Spontanfraktur im Transplantatbereich 4 Wochen nach Freigabe der Belastung Abb. 3. Fall wie Abbildung 1 u. 2, Ausheilung der Spontanfraktur im Gipsverband

Krankengut mit einer Ausnahme, bei der sich ein Patient im Delirium tremens einen Fixateur selbst entfernte, die Infektion verantwortlich. Diese entstand anfangs in einigen F~illen auf der Basis von Hitzenekrosen, welche durch technisch fehlerhaftes, maschinelles Einbohren der Steinmann-N~igel hervorgerufen wurde. Aber auch bei manuell eingebohrten N~igeln konnten wir fallweise Infektionen und damit Lockerungen beobachten. Diese Komplikationen k6nnen durch Versetzen der N~igel im allgemeinen leicht behoben werden. Die sekund~ire Stabilisierung mit dem WagnerApparat, welche wir vor allem im Oberschenkelbereich vorziehen, haben wir bei 4 Patienten durchgefiihrt. Im atrophischen Knochen einer 79j~ihrigen Patientin

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fanden die Schrauben keinen Halt, die Extremit~it muBte bei nicht stabilisierbarer Fraktur und nicht zu beherrschender Infektion amputiert werden. In den iJbrigen 3 Fallen konnte kn6chemer Durchbau bei saniertem Infekt erzielt werden. Die bei der Anwendung von Spiildrainagen beobachteten Komplikationen beschr~inken sich im wesentlichen auf F~ille, bei denen verwirrte oder uneinsichtige Patienten die Drains selbst entfernten. Vereinzelt kam es zum Verstopfen des Systems, wenn von seiten des Pflegepersonals oder des Patienten die DurcldluBmenge zu gering eingestellt wurde. Komplikationen von seiten der Spongiosaplastik waren nur insofem zu beobachten, als diese in etwa der H~ilfte der F~ille 2-3mal wiederholt werden muBte. Dafiir konnten zwei Ursachen gefunden werden: der fiir die Spongiosaplastik unrichtig gew~ihlte Zeitpunkt mit im Frakturbereich anhaltender, starker Sekretion und die Durchf~ihrung der Plastik mit zu geringen Mengen an Spongiosa, welche keinen ausreichenden Durchbau der Fraktur bewirken konnte. Bei den bereits erw~ihnten Patienten, bei denen der Tibiaschaft in verschiedener L~inge rekonstruiert werden muBte, traten ebenfalls Komplikationen auf. Der in einem Fall interponierte Fibulaspan sequestrierte und muBte entfemt werden. Bei 2 Patienten kam es 4 bzw. 8 Wochen nach Freigabe der Belastung nach Enffernung der ~iuBeren Spannvorrichtungen zu Spontanfrakturen im Transplantatbereich, welche schlieBlich nach Ruhigstellung im Gipsverband ausheilten. Die bei unserem Patientengut in Zusammenarbeit mit der Abteilung fiir plastische Chirurgie durchgefiJhrten plastischen MaBnahmen fiJhrten in der iJberwiegenden Mehrheit der F~ille zum Effolg. Bei 3 Patienten muBten Thiersch-Plastiken wiederholt werden, da die Spalthaut auf dem offenbar noch nicht ausreichend gereinigten Wundgrund zun~ichst nicht anheilte. Ein Verschiebelappen war offensichtlich falsch dimensioniert und wurde partiell nekrotisch. Ein Cross-leg-flap 16ste sich aufgrund mangelnder Kooperation des Patienten und muBte ein zweites Mal eingesetzt werden.

Ergebnisse Fiir 2 Patientinnen endete die Osteomyelitisbehandlung mit der Amputation. In einem bereits erw~ihnten Fall konnte die infizierte Oberschenkelfraktur aufgrund

Tabelle 2. Heilungsstadiumvon 27 Patienten mit posttraumatischerOsteomyelitiszum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Derzeitiger Zustand

Patientenzahl

Fraktur mobil, Fistel Fraktur fest, Fistel Fraktur fest, Weichteile saniert amputiert

1 1 22 2 27

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schwerer Osteoporose nicht stabilisiert und die Infektion nicht beherrscht werden. Bei einer zweiten, 72j~ihrigen Patientin bestand eine Osteomyelitis nach Marknagelung einer Oberschenkelfraktur. Sie entwickelte auBerdem eine schwerste, h~imatologisch ungeklfirte Thrombopenie, welche auch medikament6s kaum zu beeinflussen war. Die daraus resultierende Blutungsneigung macht eine ad~iquate Osteomyelitisbehandlung unm6glich. Das Heilungsstadium unserer Patienten zum Zeitpunkt dieser Untersuchung zeigt die Tabelle 2. Bei 22 Patienten ist die Behandlung, soweit sie Infektion und Fraktur betrifft, abgeschlossen, einige dieser Verletzten stehen noch in heilgymnastischer Nachbehandlung. Bei den abgeheilten Fallen reichte die Behandlungsdauer von 9 Monaten bis zu 3 Jahren und lag im Durchschnitt bei 21,5 Monaten.

Diskussion

Die oben angeffihrten Methoden der Osteomyelitisbehandlung haben heute weite Verbreitung und Anerkennung gefunden. Ihre konsequente Anwendung hat auch in unserem Krankengut zu ausgezeichneten Ergebnissen geffihrt. W~ihrend der Behandlung aufgetretene Komplikationen sind zwar meist zu beherrschen, verz6gern aber doch den Heilungsverlauf betr~ichtlich. Eine h~iufig beobachtete Komplikation bestand darin, dab bei der chirurgischen Sanierung des Entziindungsherdes entzfindlich ver~inderter Knochen zufiickblieb, obwohl wir, wie es gefordert wird, darauf geachtet haben, nicht durchbluteten Knochen radikal zu enffemen [1,6]. Komplikationen, die bei der Anwendung iiuflerer Spannvorrichtungen aufgetreten sind, waren in erster Linie auf technische Fehler zurfickzufiihren. Vor dem maschinellen Einbohren der Steinmann-N~igel haben bereits eine Reihe yon Autoren gewarnt [ 1, 3, 6]. Nagellockerungen als Infektfolge kommen abet auch bei technisch korrektem Vorgehen vor [3]. Technisch richtig angelegte Spiildrainagen funktionieren im allgemeinen klaglos. Auf die Bedeutung der richtigen Anordnung des Zu- und Abflul3drains, welche eine gleichmfiBige Spfilung der Wundtasche vor allem beim geschlossenen System gew~ihrleisten, wurde yon Burri, Weber und Willenegger hingewiesen [1, 6, 8]. Wegen der Gefahr der Retention ist vor allem am Unterschenkel das offene dem geschlossenen Spiilsystem vorzuziehen [1, 9]. Am Oberschenkel wenden wit vor allem aus Pflegegriinden weiterhin das geschlossene System an. Der dicke Weichteilmantel l~iBt dieses Veffahren bier eher zu. F/it den Effolg einer Spongiosaplastik scheint vor allem die Wahl des richfigen Zeitpunktes von entscheidender Bedeutung zu sein. Wenn auch der Spongiosa eine gimstige Wirkung auf die lokale Infektion nachgesagt wird, halt das Spongiosatransplantat einer massiven Sekretion nicht stand [6]. Es wird daher in vielen F~illen vorteilhaft sein, nach dem lokalen Debfidement vor allem bei groBen Defekten den weiteren Verlauf zu beobachten und dann die Spongiosa in ein entziindungs- und sekretionsarmes Lager einzubringen [4, 6]. Die Beurteilung der abgeschlossenen Konsolidierung und damit der Belastbarkeit yon Spongiosatransplantaten scheint nicht mit absoluter Sieherheit m6glich zu sein. In den beiden erw~ihnten Fallen glaubten wir aufgrund des R6ntgenbildes und

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der klinischen Untersuchung den ausreichenden Einbau des Transplantates annehmen zu k6nnen. Die zuniichst gute Gehfiihigkeit der Patienten schien uns recht zu geben. Trotzdem kam es nach einigen Wochen zur Spontanfraktur, wie dies auch Schindler beobachten konnte [5]. ~.hnliche Anforderungen wie ftir die Spongiosaplastik miissen auch bei der Durchf/ihrung von Hautplastiken an das Transplantatlager gestellt werden. Wenn auch gestielte Transplantate in relativ schlechtem Lager anzuheilen vermfgen, wird eine massive Sekretion im allgemeinen den Erfolg der Plastik verhindern. Auf die Bedeutung des Transplantatlagers und der richtigen Einschiitzung der biologischen Wertigkeit des Lappens in Hinblick auf seine GefiiBversorgung wurde von Willebrand hingewiesen [7]. Im Krankengut von Burri waren keine gestielten Transplantate notwendig [1]. Der Autor weist auf die M6glichkeit der spontanen l~lberdeckung von Spongiosaplomben durch Granulation mit anschliel3ender Epithelialisierung hin. Es entstehen dabei aber hiiufig instabile Narben. In unserem Krankengut waren mehrfach Defekte, in denen periostfreie Corticalis und Metallimplantate freilagen, zu decken. In solchen Fallen verliiuft die spontane Granulation nur sehr z6gernd oder bleibt/iberhaupt aus. Die Deckung mit durchbluteten Hautlappen ist daher vorzuziehen [2,5]. Die beiden in unserem Krankengut notwendigen Amputationen betrafen Patientinnen im 8. Lebensjahrzehnt. Diesen stehen 3 erfolgreich behandelte Fiille der gleichen Altersgruppe gegen/iber. Die geschwiichte Abwehr und die herabgesetzte Regenerierungsfiihigkeit bei Patienten hohen Alters schriinken die Erfolgsaussichten der Osteomyelitisbehandlung deutlich ein. Bei Patienten dieser Altersgruppe wird daher in vielen Fallen die fr/ihzeitige Amputation aus medizinischen und menschlichen Griinden in Erwiigung zu ziehen sein. Die modernen Methoden der Osteomyelitisbehandlung f/ihren zumeist zu befriedigenden Ergebnissen, wenn der Verletzte bereit ist, sich aufwendigen und hiiufig langdauernden Verfahren zu unterziehen. Die wiihrend der Behandlung auftretenden Komplikationen ktinnen im allgemeinen beherrscht werden. Vordringlichstes Ziel der Behandlung nach Osteosynthesen sollte es allerdings sein, durch entschiedenes Eingreifen bei Auftreten akuter, postoperativer Infektion das 1]bergreifen der Entz/indung auf den Knochen und damit das Entstehen der Osteomyelitis tiberhaupt zu verhindern [8].

Literatur

1. Burri, C.: Posttraumatische Osteitis, Aktuelle Probleme in der Chirurgie, Bd. 18. Bem-Stuttgart-Wien: Huber 1974 2. Fasol, P., Freilinger, G., Zacherl, H.: Zur Behandlung offener Unterschenkelfrakturen mit Weichteildefekt, Kongrel3berichtOsterreichische Gesellschaft fiir Chirurgie 1973, S. 331-333 3. Kehr, H., Hierholzer, G., Morgenstern, M.: Behandlung von Tibiapseudarthrosen mittels Fixateur externe. Unfallchirurgie 1, 32-38 (1975) 4. Kuner, E. H., Houschyar, K., Weyand, F.: Das Osteomyelitisproblemim Wandel der Prophylaxe und Therapie. Bruns' Beitr. klin. Chir. 219, 46--55 (1971) 5. Schindler,A.: Die Behandlung der fistelnden infizierten Defektpseudarthrose mit Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik. Bruns' Beitr. klin. Chir. 216, 223-234 (1968) 6. Weber, B. G., Cech, O.: Pseudarthrosen. Bern-Stuttgart-Wien: Huber 1973

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7. Willebrand, H.: Grunds~itzlicheszur Anwendung und Technik der Hautverschiebung aus der Nachbarschaft beim DefektverschluB. Langenbecks Arch. Chir. 334, 575-583 (1973) 8. Willenegger, H.: Klinik und Therapie der pyogenen Knocheninfektion. Chirurg 41, 215-221 (1970) 9. Willenegger, H.: Therapie der traumatischen Osteomyelitis. Langenbecks Arch. Chir. 334, 529-535 (1973) Eingegangen am 7. Mai 1976

[Complications in modern treatment of posttraumatic osteomyelitis (author's transl)].

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