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Autologer Rippenknorpel in der Rhino- und Ohrmuschelchirurgie: Komplikationen anhand von 312 Fällen Complications in 312 Cases of Nasal and Auricular Reconstruction via Autologous Rib Cartilage

Institute

Schlüsselwörter ▶ Rippenknorpel ● ▶ Septorhinoplastik ● ▶ Ohrmuschelrekonstruktion ● ▶ Wiederherstellungschirurgie ● ▶ autologes Material ● Key words ▶ rib cartilage ● ▶ nasal reconstruction ● ▶ auricular reconstruction ● ▶ reconstructive surgery ● ▶ autologous material ●

K. Storck1, M. Bas1, A. Gurr2, R. Staudenmaier1, T. Stark1 1 2

Klinikum rechts der Isar, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, München Hals-Nasen-Ohrenklinik, Ruhr-University Bochum, Bochum

Zusammenfassung



Hintergrund: In der vorliegenden Arbeit präsentieren wir unsere Ergebnisse und Komplikationen mit autologem Rippenknorpel in Gegenüberstellung zu anderen Materialien in der rekonstruktiven Nasen- und Ohrmuschelchirurgie anhand eines großen Patientenkollektivs. Material und Methoden: Hierbei wurden retrospektiv die klinischen Parameter von 321 Patienten erhoben, welche eine Septorhinoplastik oder Ohrmuschelrekonstruktion mithilfe von autologem Rippenknorpel erhalten hatten. Der Outcome wurde anhand von subjektiven und objektiven Parametern analysiert. Ergebnisse: In 51/321 Fällen erfolgt eine rekonstruktive Nasenchirurgie, in 270/321 Fällen die komplette oder teilweise Ohrmuschelrekonstruktion mittels Rippenknorpel. Insgesamt war auf die große Anzahl an Patienten gesehen die

Einleitung

▼ eingereicht 10. Januar 2013 akzeptiert 24. Juni 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1351261 Online-Publikation: 14.8.2013 Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 808–814 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Dr. Katharina Storck Klinikum rechts der Isar Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Ismaningerstraße 22 81675 München [email protected]

In den letzten Jahren wurden neuere alloplastische Materialien in der rekonstruktiven und plastischen Nasen- und Ohrmuschelchirurgie entwickelt, die im klinischen Alltag und im Komplikationsspektrum den autologen Materialien kritisch gegenüber gestellt werden müssen [1, 2]. Die alloplastischen Materialien wie Silikon, Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex®) und Polyethylene (Medpor®) sind zwar allzeit verfügbar, in verschiedenen Größen und Formen erhältlich und haben keine Hebedefektmorbidität, bergen aber das Risiko von Infektionen, Extrusionen, und Fremdkörperreaktionen [3–6]. Knochen und Knorpeltransplantate, vor allem aus der Rippenregion, eignen sich aufgrund von jahrelangen Erfahrungen wegen Ihrer mechanischen Stabilität sowohl als autologe als auch allogene Transplantate [7, 8].

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Komplikationsrate bezüglich Hämatomen, Verletzungen der Pleura, postoperativen Schmerzen und Keloidbildung im Bereich der Entnahmestelle gering. Bezogen auf das kosmetische Ergebnis im Operationsgebiet lag bei beiden Patientengruppen eine gute Zufriedenheit nach dem Primäreingriff bei 273 von 321 Patienten, also 85 % vor. Lediglich in 3/51 Nasenkorrekturen war eine chirurgische Nachkorrektur erforderlich. Bei der kompletten Korrektur der Ohrmuschel erfolgte immer eine zweite Operation zur Anhebung der Ohrmuschel. Schlussfolgerung: Der Einsatz von autologem Rippenknorpel ist in der rekonstruktiven und plastischen Nasen- und Ohrmuschelchirurgie bei guter Expertise nach wie vor eine sinnvolle Methode mit guten postoperativen Resultaten und überschaubaren Komplikationen, sollte jedoch speziellen Indikationsstellungen vorbehalten sein.

Allogene homologe Präparate wie bestrahlter Knorpel oder Knochen vom Kadavern oder azelluläres dermales Gewebe (AlloDerm®) sind eine gute Alternative, jedoch wurde eine mögliche Schrumpfung berichtet. Zudem ist die Verfügbarkeit in den Gewebebanken zum Teil eingeschränkt. Die autologen Transplantate umfassen vor allem Beckenkammknochen, Septum oder Conchaknorpel und auch Rippenknorpel. Der Vorteil ist das deutlich geringere Risiko der Fremdkörperreaktionen oder Resorptionen. Jedoch birgt vor allem der Rippenknorpel das Risiko des Hebedefektes, eine verlängerte Operationsdauer und ein nicht zu vernachlässigendes Risiko des sogenannten „warpings“, also Verziehens des Knorpels [9]. Zur Gewinnung von autologem Rippenknorpel eignen sich vor allem die 6.–8. Rippe [10]. Je nach Größe und Form des benötigten Materials variiert die Entscheidung welche Rippe verwendet

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Autoren

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Der Analgesie nach der Rippenknorpelentnahme kommt eine besondere Bedeutung zu. Die postoperative Schmerztherapie erfolgt mittels Ropivacain (Naropin®)-Perfusor, der mit einem Interkostalkathetersystem direkt in den thorakalen Hebedefekt eingelegt wird und sich mittlerweile breitflächig etabliert hat ▶ Abb. 2) [11]. Dies ermöglicht vor allem bei Kindern die Re(● duktion der oralen oder parenteralen Gabe von Analgetika. Zudem ist zur Infektionsprophylaxe eine mehrtägige intravenöse Antibiotika-Therapie (zum Beispiel Cefuroxim oder Clindamycin bei Penicillin-Allergie) dringend ratsam. Diese Arbeit konzentriert sich auf die retrospektive Zusammenschau aller Risiken bei der Gewinnung von Rippenknorpel, zudem auf die Möglichkeiten der Minimierung der selbigen, seine Einsatzmöglichkeiten vor allem in der Rhinochirurgie und Ohrmuschelrekonstruktion und ein Vergleich mit der Literatur.

Material und Methoden



Patienten Die Daten wurden retrospektiv aus den ambulanten und stationären Krankenakten entnommen. Die Auswertung erfolgte über stationäre Patientenakten (präoperativ und postoperativ bestehende Symptomatik und Operationsindikation z. B. angeborene Nasendeformität oder Ohrmuscheldysplasie oder Zustand nach Trauma), Operationsprotokolle (Zugangswege, Größe des entnommenen Knorpelstückes, intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen und Vorhandensein eines Schmerzkatheters), und ambulanten Nachuntersuchungen mit den von Patienten angegebenen oder vom behandelnden Arzt dokumentierten Befunden. In der Auswertung der Daten wurden verschiedene Kriterien berücksichtigt: Zum einen allgemeine Kriterien wie Alter, Geschlecht, Operationsindikationen mit Unterteilung in Augmentation/Rekonstruktion der äußeren Nase und des Nasenseptums sowie Ohrmuschelrekonstruktionen mit Unterteilung in Grad der Dysplasien und Z.n. traumatischem Ohrmuschel(teil)abriss. Des Weiteren klassische allgemeinchirurgische Kriterien wie Nachblutungen und Wundinfektionen im Ex-, und Implantationsgebiet im Vergleich mit der aktuellen Literatur. Zum anderen wurden postoperative Ergebnisse in Zeiträumen von 3 Monaten bis 5 Jahren wie Narbenbildung am Thorax, Verträglichkeit des Transplantates und die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses berücksichtigt. Weiter wurden telefonische Rückfragen an Patienten gerichtet, bei denen aufgrund der Informationen aus den Krankenakten keine eindeutigen oder aktuellen Aussagen zu oben genannten ▶ Tab. 1). Kriterien gemacht werden konnten (● Hierbei wurden 321 Patienten eingeschlossen, die sich wegen Nasendeformitäten (51) oder Ohrmuscheldysplasien/Traumata (270) im Zeitraum von 2001 bis 2009 plastisch rekonstruktiven Operationen an Ohr und Nase mittels autologem Rippenknorpel unterzogen hatten. 61,99 % (n = 199) waren männlich, 38 % (n = 122) weiblich, der jüngste Patient 6, der älteste 72 Jahre alt.

Abb. 1 Autologer Rippenknorpel der 7. Rippe.

Abb. 2 Naropin Perfusor System zur interkostalen Schmerzeinstellung postoperativ.

Patien-

m

w

Alter

ten 321

199

122

6–72a

Horizontaler

Inframammärer

Naropin-

Schnitt

Schnitt

Katheter

306

15

315 Verträglichkeit 315

Nasen Reko

Ohrmuschel Reko

51 Nasenrücken: 12 Teil-, Komplett: 15 Septum: 24

Tab. 1 Allgemeine Patientendaten.

270

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wird. Die beiden Erstgenannten teilen sich einen breiten Knorpelansatz am Brustbein und eignen sich besonders für das Grundgerüst der Neo-Ohrmuschel. Die 8. Rippe dient zur Formung der Helixkante, der Anthelix, Crus anterior und posterior. Ein Stück der 7. Rippe eignet sich für die Rekonstruktion des ▶ Abb. 1). Der Knorpel der 8. Rippe weist kompletten Septums (● eine für die Nasenchirurgie vorteilhafte lange, dünne und geschwungene Form auf und wird für die Spitze oder den Nasenrücken eingesetzt. Aufgrund des hohen Faseranteils ist der Knorpel vom Rippenbogen mechanisch gut belastbar und in großer Menge verfügbar. Jedoch zeigt er eine sehr rigide Form. Komplikationen wie das Risiko eines Pneumothorax kann durch das Belassen des innen liegenden Perichondriums minimiert werden.

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Als Zugangsweg wurde bei 306 Patienten der horizontale Rippenrandschnitt gewählt und bei 15 Patienten (alle weiblich) der ▶ Abb. 3). In 98 % (n = 315) der Fälle kam inframammäre Schnitt (● postoperativ, neben der oralen standardisierten, an das Körpergewicht adaptierten Schmerztherapie mittels nicht steroidalen Antirheumatika wie Diclofenac und Ibuprofen ein Interkostalkathetersystem zur lokalen Schmerztherapie mittels gewichtsadaptiertem Ropivacain (Naropin®) zur Anwendung ▶ Tab. 2). Zudem wurden alle Patienten mit Cefuroxim oder Clin(● damycin (bei Penicillinallergie) jeweils gewichtsadaptiert antibiotisch abgedeckt. In der Regel erfolgte die Gabe intravenös während der Verweildauer des Interkostalkathetersystems und wurde dann auf eine orale Gabe für insgesamt 5–6 Tage umgestellt.

Ergebnisse



Indikationen zur Nasenrekonstruktion Im Bereich der Nasenchirurgie waren die Hauptindikationen Zustand nach Nasentraumata oder mehrmaligen Septorhinoplasti-

ken in der Vergangenheit mit unzufriedenstellendem kosmetischem Ergebnis), zudem große Septumperforationen mit Sattelnasenbildung nach langfristiger Manipulation oder Kokainabusus. Sonderfälle beinhalteten 2 Patienten mit Morbus Wegener mit Befall der Nasen- und Nasennebenhöhlen. Bei 15,8 % (n = 51) erfolgte eine rekonstruktive Nasenchirurgie, davon bei 12 Patienten die Augmentation des Nasenrückens, bei 15 die teil- oder vollständige Rekonstruktion der äußeren Nase und bei 24 Patienten die Rekonstruktion des Nasenseptums.

Indikationen zur Ohrmuschelrekonstruktion Bei 270 Patienten erfolgte die komplette oder teilweise Ohrmuschelrekonstruktion mittels Rippenknorpel. Lediglich in 3 Fällen handelte es sich um den Zustand nach traumatischem Ohrmuschelabriss. Die komplette Rekonstruktion erfolgte immer in 2 Schritten. Im 1. Schritt wurde die Neoohrmuschel aus Rippenknorpel geformt und subkutan auf dem Planum mastoideum implantiert. Ein Teil des Rippenknorpels wurde dann jeweils subkutan am Brustkorb im OP-Situs für die 2. OP deponiert. Im 2. Schritt wurde der aurikulozephale Abstellwinkel und die retroaurikuläre Umschlagfalte mittels dem deponierten Knorpelstück geschaffen.

Komplikationen und postoperatives Outcome



Komplikationen im Bereich der Entnahmestelle

Abb. 3 Inframammärer Hautschnitt bei weiblichen Patienten. Der Schnitt ist länger und der Präparationsweg weiter zur Entnahmestelle. Jedoch sieht man die Narbe im Verlauf entlang der BH-Linie nicht.

Nach

Hämatom

blutungen Insgesamt Rippe Nase

2

15

Die postoperative Komplikationsrate im Bereich der Entnahmestelle war bei allen Patienten gering. 2 von 321 Patienten entwickelten im Bereich des subkutanen Fettgewebes interventionsbedürftige Nachblutungen. 15/321 (5 %) der Patienten entwickelten ein postoperatives selbstlimitierendes Hämatom, welches sich jeweils selbstständig resorbierte. Lediglich bei einem Patienten kam es zu einer Verletzung der Pleura mit einem Mantel-Pneumothorax, jedoch ohne der Notwendigkeit einer Thoraxdrainage. Die postoperativen Röntgen-Thorax-Kontrollen am OP-Tag und nach 2 Tagen zeigten ein Restitutio ad integrum. Von Röntgen-Thorax-Kontrollen bei intraoperativem Normalverlauf wurde abgesehen. Lediglich in Fällen mit fraglicher Leckage wurde postoperativ kontrolliert. Die interkostale Schmerztherapie mittels Naropin® wurde bei 315/321 (98 %) Patienten durchgeführt. Indikationen hierfür waren Kinder, die Entnahme von mehr als einem Rippenknorpel aufgrund der höheren Schmerzbelastung und auf Wunsch des Patienten. Sie wurde von allen (100 %) Patienten gut vertragen.

Deformität Ent-

gutes kosmet.

Hypertrophe

Abstoßungs-

nahme insgesamt

Ergebnis

Narbe

reaktion

48 48 0

273 230 43 chirurgische Korrekturen Nase 3 Explantation 1 Langzeit-FollowUp 4 Jahre 5 kosmetisch störend 4 chirurg. Eingriffe

42 Korrektur 30

0

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Tab. 2 Postoperativer Outcome und Komplikationsspektrum.

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Operative Verfahren zur Rippenknorpelentnahme

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Abb. 4 Z.n. Implantation eines Silikonspans im Rahmen einer geschlossenen Septorhinoplatik in den Nasenrücken im Ausland mit Infektion und Extrusion des selbigen im Verlauf.

Im Falle der rekonstruktiven Nasenchirurgie war sowohl die Verträglichkeit als auch das postoperative kosmetische Resultat bei 43/51 (84 %) Patienten im Langzeit-Follow-Up sehr zufriedenstellend. In 3 Fällen waren zeitnahe chirurgische Korrekturen aus kosmetischen Gründen, mit der Entfernung des Transplantes in einem Fall notwendig. Dieser Patient zeigte 3 Wochen postoperativ nach offener Septorhinoplastik eine ausgeprägte entzündliche Veränderung im Bereich des Transplantatlagers mit Zugrundegehen der bedeckenden Schleimhaut und folgender Septumperforation mit Verlust des Transplantates. In einem Langzeit-Follow-Up von 4 Jahren zeigten weitere 5 Patienten kosmetisch störende Veränderungen (Osteotomiefragmente/Schiefstellung), wovon bei 4 Patienten ein erneuter chirurgischer Eingriff zur Korrektur erforderlich wurde. Eine spezielle Erwähnung finden 2 Patientinnen mit Zustand nach Implantation eines Silikonimplantates alio loco. In beiden Fällen kam es zu einer Extrusion des Implantates mit Abszessbildung und stark entzündlich verändertem Umgebungsgewebe ▶ Abb. 4, 5). Es wurde jeweils ein allogener Knorpel zum Auf(● füllen des Implantatlagers bis zur Ausheilung des Wundgebietes eingebracht. In einem Fall lieferte dieses, zunächst als Platzhalter bis zu einer entgültigen Wiederherstellung des Nasenrückens eingebrachte Transplantat, ein so gutes kosmetisches Ergebnis und Verträglichkeit, dass auf einen Ersatz durch autologen Knorpel verzichtet werden konnte. In dem anderen Fall erfolgte auf Wunsch der Patientin der Austausch gegen autologen Rippenknorpel. Die Auswertung der Nasenatmung aller Patienten war nicht aussagekräftig, da die postoperativen Ergebnisse in einigen Fällen fehlten.

Ohrmuschelrekonstruktion Abb. 5 Silikonimplantat nach Extrusion.

Die orale Schmerzmedikation (Paracetamol oder Nurofen bei Kindern, Diclofenac oder Ibuprofen bei Erwachsenen) konnte hierdurch vor allem bei den Kindern minimiert werden. Bekannte Nebenwirkungen von Naropin® wie allergische Reaktionen, Übelkeit, Schwindel oder kardiale Beschwerden traten nicht auf. Die Verweildauer des Katheters betrug 3–5 Tage. Die perfundierte Menge wurde nach dem 2. Tag stufenweise reduziert. Im Bereich der Entnahmestelle zeigten 48/321 Patienten (15 %) vor allem nach einer ausgedehnten Entnahme oder bei einer sehr schlanken Konstitution eine geringe Deformität. Ein funktionelles Defizit der Muskulatur oder Knorpel, zum Beispiel beim Heben, wurde von keinem Patienten berichtet. Jedoch zeigten 42/321 (13 %) Patienten eine hypertrophe Narbe an der Entnahmestelle. Bei diesen Patienten war zumeist eine schlechte Narbenheilung bekannt. In 30 Fällen wurde hierbei eine Narbenkorrektur im Verlauf durchgeführt.

Komplikationen im Bereich der Implantationsstelle In der Zusammenschau aller Operationsindikationen zeigten 273/321 Patienten (85 %) ein gutes kosmetisches Ergebnis an der Implantationsstelle. Bei keinem der Patienten kam es zu einer Abstoßungsreaktion des autologen Transplantates.

Das kosmetische Ergebnis im Falle der Ohrmuschelrekonstruktion war in 230/270 (85,2 %) Fällen gut. Hierfür waren im Falle der kompletten Rekonstruktion immer 2 Schritte/Operationen wie oben beschrieben in Vollnarkose notwendig, im Falle einer TeilRekonstruktion meistens nur einer. Von den 40 unzufriedenstellenden Fällen konnte in 29 durch Revisionen und Feinkorrekturen in Vollnarkose oder Lokalanästhesie ein gutes Ergebnis erzielt werden. Lediglich bei 11 Patienten konnte auch im Langzeit-Verlauf kein gutes Ergebnis erzielt werden. Speziell zu erwähnen sind 2 Patienten. Bei einem Patienten bestand nach mehrmaligen Versuchen der Rekonstruktion mittels alloplastischen Implantaten und auch Rippenknorpel im Ausland eine stark vernarbte und atrophierte Haut im Rekonstruktionsgebiet. In diesem Fall konnte auch durch uns kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Es wurde jedoch bereits präoperativ mit dem Patienten besprochen, dass es sich lediglich um einen Versuch der Rekonstruktion handelt. Bei einem weiteren jungen Patienten handelte es sich um eine Rekonstruktion nach Komplettabriss der Ohrmuschel im Rahmen eines Verkehrsunfalls. Auch hier war die Haut deutlich vernarbt, sodass ein Einheilen des Implantates nur bedingt erreicht werden konnte. Es zeigte sich eine deutliche Narbenbildung und Deformierung der Neo-Ohrmuschel. Zudem war das subjektive Empfinden des Patienten für die Neo-Ohrmuschel unzufriedenstellend. In beiden Fällen konnte trotz M. temporalis-Faszienlappen und Hauttransplantat kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden.

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Nasenrekonstruktion

In den restlichen Fällen waren die Wundheilungsstörungen trotz prolongierter Antibiotikagabe meist bedingt durch den persistierenden Nikotinkonsum der Patienten vor und nach der Operation sowie durch bereits erfolgte Voroperationen in diesem Gebiet.

Diskussion



Im Jahr 1900 hatte der deutsche Chirurg von Mangoldt bereits das erste Mal die Verwendung von autologem Rippenknorpel als Transplantat in der rekonstruktiven Rhinochirurgie beschrieben [12]. In den letzten Jahren findet die Gewinnung von Rippenknorpel zum Einsatz in der Rhinochirurgie und Ohrmuschelrekonstruktion eine immer noch zunehmende Verbreitung [1, 10]. Die Verwendung von Rippenknorpel ist aufgrund der bereits erwähnten Risiken weiterhin speziellen Indikationsstellungen vorbehalten. Auch ist eine gute Expertise des Operateurs ausschlaggebend für den Outcome und die Minimierung der Risiken. In der Rhinochirurgie spielen vor allem ausgeprägte Sattelnasen nach Traumata oder durch Autoimmunerkrankungen wie dem Morbus Wegener, sowie mehrfach voroperierte Nasen mit einem gravierenden Substanzverlust eine Rolle. In der Ohrmuschelrekonstruktion wird Rippenknorpel meist bei mittel- bis hochgradigen Ohrmuscheldysplasien oder Z.n. Traumata mit einem Substanzdefizit von mehr als 1/3 der Ohrmuschel benötigt. Im Vergleich dazu findet auch die Verwendung von porösem Polyethylen als alloplastisches Material seine Anwendung [13, 14]. Aufgrund der oben genannten Risikofaktoren wird in unserer Klinik ausschließlich autologes Material verwendet und nur in 2 Fällen allogener Knorpel. Zur Bestätigung der geringen Komplikationsraten und zum Vergleich mit der aktuellen Literatur erfolgte diese retrospektive Studie an 321 Patienten. Ziel war hierbei auch die Evaluation von Komplikationen zur Optimierung der Strategien, um die bekannten Risiken in Zukunft noch weiter zu minimieren.

Komplikationen im Bereich der Entnahmestelle Störende kosmetische und funktionelle Veränderungen des Brustkorbes bis hin zur Thoraxinstabilität durch die Rippenknorpelentnahme wurden bereits in der Literatur beschrieben [11, 15–17]. Diese können durch eine geeignete Schnittführung und einer den anatomischen Gegebenheiten folgenden Präparation des Gewebes (Muskelschnitt im Verlauf der Fasern und der Rippen mit mehrschichtiger Naht) minimiert werden. Der inframammäre Hautschnitt bei Frauen im Verlauf der BH-Linie ist zwar länger und von der Entnahmestelle weiter weg, was einer weiteren subkutanen Präparation bedarf. Jedoch ist er später nicht sichtbar. Um ausreichend Transplantationsmaterial zur Verfügung zu haben muss bei Ohrmuschelrekonstruktionen im Vergleich zu rhinochirurgischen Eingriffen häufig sehr viel mehr Knorpel gewonnen werden, was vor allem bei Kindern ein Problem darstellt. Demzufolge finden sich Berichte über postoperative Probleme wie Brustkorbasymmetrien zumeist in diesem Patientenkollektiv. Jedoch war in keinem Fall eine Rekonstruktion des Rippenbogens mittels eines resorbierbaren Netzes notwendig [18]. Dies bestätigt die Beobachtung dieser Studie. Wie bereits von Staudenmaier 2006 beschrieben, können Kinder ab einem Alter von 8 Jahren mit einer Neo-Ohrmuschel versorgt werden. Als Gründe hierfür werden das ausreichende Rippenmaterial, die Größe des Gegenohres und die Mitarbeit der Patienten beschrieben [10].

Die Patienten, die eine Deformität des Brustkorbes beklagten, erhielten alle eine komplette Rekonstruktion des äußeren Ohres. Kein Patient nach Rhinoplastik zeigte sichtbare Thoraxveränderungen. Der Erhalt des zur Pleura innenliegenden Perichondriums vermindert das Risiko einer Thoraxinstabilität und ist bis zu einer Knorpeltransplantatgröße von 3–8 cm möglich [10]. Eine Häufigkeit der Pleuraverletzung von 9 % wie in früherer Literatur beschrieben konnten wir bis auf einen Fall mit einem selbstlimitierenden Mantelpneumothorax nicht feststellen [19]. Das Perichondrium kann bei Erwachsenen wesentlich leichter als bei Kindern erhalten werden, da es sich leichter vom Knorpel ablösen lässt. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Operationsplanung zum Beispiel mittels einer bereits im Vorfeld angefertigten und sterilisierten Schablone des Gegenohres, um die zu resezierende Menge an Knorpel zu minimieren [10]. Eine zusätzliche Möglichkeit ist die Reimplantation von nicht benötigtem Knorpel, um eine größtmögliche Stabilität zu erreichen und eine Deformität zu vermeiden [15–17]. Als weiterer Nachteil der Verwendung autologen Rippenknorpels werden häufig die postoperativen Schmerzen angeführt. Diese Studie zeigt, dass postoperative Schmerzen durch eine entsprechende Operationstechnik und suffiziente Schmerztherapie mittels Naropin®-Katheter und oraler Medikation deutlich vermindert werden können. Dies wird von anderen Autoren bestätigt [11, 17]. Zudem erfolgte zur Minimierung des Infektionsrisikos und damit verbundenen Schmerzen immer eine 4–5 tägige intravenöse Antibiotika-Gabe.

Möglichkeiten und Risiken der rekonstruktiven Rhinochirurgie Augmentationen des Nasenrückens werden, insbesondere in asiatischen Ländern, häufig mit L-förmigen Silikonblöcken vorgenommen. Nicht selten kommt es erst im Verlauf von Jahren zu ▶ Abb. 5) [5, 6]. Infektionen und letztendlich zur Extrusion (● In einer Metaanalyse zeigte sich eine Extrusionsrate für Silikon über alle Studien von 6,5 % bei schwankenden Nachuntersuchungszeiträumen [5]. Deva et al. berichten über eine Extrusionsrate von nur 0,5 %, wobei 5,5 % der mit Silikon augmentierten Patienten bereits innerhalb der ersten 30 Tage postoperativ eine chirurgische Entfernung des Implantates benötigten. Innerhalb des Untersuchungszeitraumes von 10 Jahren musste bei weiteren 4,3 % der Patienten das Silikonimplantat entfernt werden [6]. Um das Extrusionsrisiko zu minimieren sind alternative Verfahren zur Augmentation beschrieben. Nach Ahn konnte die Kombination aus Silikon zur Augmentation des Nasenrückens und Ohrknorpel zur Nasenspitzenkorrektur die Extrusionsrate bei 100 Patienten auf 0 % senken. Bei 8 Patienten musste das Silikon allerdings aus anderen Gründen entfernt werden [20]. Als weitere Alternativen sind unter anderem die Kombination aus gequetschtem Knorpel und fascia lata oder die Unterfütterung der Nasenspitze mittels der unteren Nasenmuschel beschrieben [21, 22]. Nach Entfernung des Silikons ist eine direkte Unterfütterung nur mit autologem oder allogenem Rippenknorpel sinnvoll. Bei stark entzündlich verändertem Gewebe kann allogenes Knorpelmaterial als Platzhalter verwendet werden, um bei einem möglichen infektionsbedingten Transplantatverlust körpereigenen Knorpel zu sparen. Bei einer Patientin war das postoperative Ergebnis und die Akzeptanz des allogenen Knorpels so gut, dass dieser belassen werden konnte. Zur Anfertigung eines passgenauen Spannes kann eine präoperative Röntgenaufnahme in Weichstrahltechnik im Format 1 zu 1 hilfreich sein

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Ohrmuschelrekonstruktion mittels autologem Rippenknorpel Bereits 1968 beschrieb Converse das erste Mal die Rekonstruktion mit Rippenknorpel. Seitdem wurde die Technik deutlich optimiert und von verschiedenen Autoren beschrieben, unter anderem von Staudenmaier 2006. Hierbei wurde anhand von 120 Fällen die Optimierung der Rekonstruktion beschrieben. Wie bereits beschrieben, kann anhand einer Schablone des Gegenohres die Menge an gehobenem Rippenknorpel minimiert werden. Ein wichtiger Aspekt für den guten Outcome der Ohrmuschelrekonstruktion ist das subjektive Empfinden und die Compliance des Patienten. Nach unserer Erfahrung ist die Akzeptanz der Neo-Ohrmuschel nach Traumata deutlich schlechter als bei angeborenen Dysplasien, da die Patienten ein „vollständiges Ohr“ gewohnt waren. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Compliance der Patienten. Ein vorbestehender Nikotinkonsum sollte bereits präoperativ

eingestellt werden, da Nikotin die Durchblutung und somit das Einheilen des Konstruktes negativ beeinflusst [10].

Schlussfolgerung



Der Einsatz von autologem Rippenknorpel ist in der rekonstruktiven und plastischen Nasen- und Ohrmuschelchirurgie nach wie vor eine vorteilhafte Methode mit guten postoperativen Resultaten und überschaubaren Komplikationen. Rippenknorpel steht in großem Umfang zur Verfügung, sodass auch komplexe Rekonstruktionen der Nase und des Ohres möglich sind. Die Gewebeverträglichkeit im Implantatlager ist ausgezeichnet und unterliegt einer minimalen Materialresorption. Aufgrund der guten mechanischen Stabilität ist es ein guter „Stützpfeiler“ in der Nasenchirurgie. Jedoch ist die Indikationsstellung zur Rekonstruktion mittels Rippenknorpel eng zu stellen, da die Hebedefektmorbidität und die prolongierte Genesungsdauer im Vergleich zum Conchaknorpel oder allogenem oder alloplastischem Material nicht zu vernachlässigen ist. Problematisch ist hierbei auch die aufgrund der Inhomogenität des Materials nicht auszuschließende sekundäre Deformierung des Transplantates.

Abstract

Complications in 312 Cases of Nasal and Auricular Reconstruction via Autologous Rib Cartilage



Background: We present the results and complications with autologous rib cartilage in comparison to other materials in nasal and auricular reconstruction using a large patient collective from our clinic. Material and Methods: The retrospective study included all cases of auricular and nasal reconstruction via rib cartilage between 2001 and 2009. The outcome was analysed by subjective and objective parameters. Results: 51/321 patients underwent plastic reconstructive surgery of the nose, 270/321 received a partial or complete auricle reconstruction with autologous rib cartilage. The complication rate e. g. of hematomas, lesions of the pleura, postoperative pain and keloids at the donation site was small. Concerning the aesthetic results of the nose and auricles 273 of 321 (85 %) were satisfied after the first operation. Only 3/51 nasal reconstructions underwent a second operation. In case of complete auricular reconstructions, all patients underwent at least 2 operations for the three-dimensional look. Conclusions: The use of autologous rip cartilage is still a good option in the auricular and nasal reconstruction. Depending on the expertise of the surgeon the postoperative aesthetic results are good with a low complication rate. However concerning the bigger effort in several aspects for the surgeon as the patient it should be reserved to specific indication criterias. Literatur 1 Brenner MJ, Hilger PA. Grafting in rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2009; 17: 91–113 2 Riedel F, Bran G. Knorpeltransplantate bei der funktionell-ästhetischen Rhinoplastik. HNO 2008; 56: 185–198 3 Romo T 3rd, Pearson JM. Nasal implants. Facial Plast Surg Clin North Am 2008; 16: 123–132 4 Gubisch W. Implantate in der Rhinochirurgie – Wertigkeit und Indikation. Handchir Mikrochir Plast Chir 1992; 24: 38–45

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oder das zuvor entfernte Silikonimplantat als Schablone dienen ▶ Abb. 5). (● Obwohl die kosmetischen Resultate zumeist sehr gut sind, erweist sich in manchen Fällen eine sich im Verlauf von Wochen einstellende Formveränderung zum Beispiel durch das sogenannte „Warping“ als problematisch [9]. In unserem Patientenkollektiv kam es innerhalb von 4 Jahren nach dem operativem Eingriff an der Nase bei 5 Patienten zu kosmetisch störenden Veränderungen. Bei 4 Patienten war ein erneuter chirurgischer Eingriff zur Korrektur erforderlich. Im Gegensatz zur reinen Augmentation muss beim Verlust der Nasenscheidewand deren Wiederaufbau im Sinne einer Nasengerüstchirurgie erfolgen. Rippenknorpel eignet sich sehr gut für die Rekonstruktion von Sattelnasen als Folge eines über lange Zeit bestehenden Verlustes des stabilisierenden Septums und der konsekutiven Schrumpfung des Weichteilmantels [23]. 24/321 Patienten in unserer Studie erhielten eine Nasenseptumrekonstruktion. Eine Extrusion oder Dislokation des Transplantates wurde nicht beobachtet. Bei einem Patienten kam es aufgrund einer ausgeprägten postoperativen Entzündung zu einem Transplantatverlust. In Abhängigkeit von der Columellalänge kann auch der Zugang über den Mundvorhof sinnvoll sein, um Wundheilungsstörungen im Bereich der Columella zu verhindern. Auch bei der operativen Korrektur der Sattelnase sind alternative Verfahren und Implantationsmaterialien als erfolgreich beschrieben [24]. Inwieweit im Rahmen des Tissue Engineering gezüchtete und vorbereitete Knorpelzellen erfolgreich zur intraoperativen Anwendung gelangen werden bleibt in weiterführenden Studien zu klären [25]. Teil- oder Komplettrekonstruktionen der äußeren Nase benötigen ebenfalls ein stabiles Stützgerüst um eine gute Nasenatmung zu erzielen [1]. Hierbei bietet autologer Rippenknorpel eine ausreichende Festigkeit bei gleichzeitig vielfältigen Bearbeitungsmöglichkeiten. Formgebende Anteile, insbesondere die Flügelknorpel, werden vorzugsweise mit autologem Knorpel aus der Concha rekonstruiert [7, 26]. Dieser ist wesentlich elastischer und besser formbar. Die postoperative Zufriedenheit der in dieser Arbeit untersuchten Patienten war hoch. Es konnte meist ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis erzielt werden. Auch im Falle des Morbus Wegener ist die Rekonstruktion mittels Rippenknorpel eine gute Alternative. Passend zur Literatur konnten wir in beiden Fällen ein gutes Ergebnis mit einer Langzeitstabilität der äußeren Form erreichen [27].

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Storck K et al. Autologer Rippenknorpel in der … Laryngo-Rhino-Otol 2013; 92: 808–814

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[Complications in 312 cases of nasal and auricular reconstruction via autologous rib cartilage].

We present the results and complications with autologous rib cartilage in comparison to other materials in nasal and auricular reconstruction using a ...
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