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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Complicaciones de la cistectomía radical robótica: ¿dónde estamos? I. Guiote, J.M. Gaya, L. Gausa, O. Rodríguez y J. Palou ∗ Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 2 de marzo de 2015; aceptado el 13 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVE Cistectomía radical; Robótica; Morbilidad; Complicaciones; Clavien



Resumen Introducción: La cistectomía radical (CR) con linfadenectomía ampliada es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de vejiga músculo invasivo. Las mejoras técnicas y tecnológicas, así como los buenos resultados de la cirugía robótica renal y prostática han propiciado el progresivo desarrollo de la CR robótica (CRR). Proporcionamos una visión global estructurada y una puesta al día de las complicaciones de la CCR, recogidas según la clasificación de Clavien-Dindo. Adquisición de evidencia: Realizamos la búsqueda en PubMed de todas las publicaciones sobre CRR hasta la actualidad (2014). De las 259 publicaciones encontradas se excluyeron los artículos de revisión y de análisis de costes, publicaciones con menos de 30 casos, las actualizaciones de estudios previos y aquellas cuyo objetivo principal era el estudio de otros temas relacionados con la CRR distintos de las complicaciones, quedando para el análisis final un total 38 artículos. Síntesis de evidencia: Las complicaciones más frecuentemente asociadas a la CRR son las gastrointestinales, infecciosas y genitourinarias, principalmente Clavien 1-2, seguidas de las Clavien 3-4, con tasas globales menores que en la cistectomía radical abierta (CRA) y laparoscópica (CRL), y con menor incidencia de complicaciones graves, menor sangrado intraoperatorio y mejor recuperación postoperatoria. Conclusiones: Aunque se requiere mayor evidencia científica, la CCR es una técnica cada vez más extendida que parece reducir las complicaciones, la necesidad de transfusión y mejora el tiempo de recuperación. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Complications from robot-assisted radical cystectomy: Where do we stand?

Radical cystectomy; Robot-assisted; Morbidity; Complications; Clavien

Abstract Introduction: Radical cystectomy with extended lymphadenectomy is the surgical treatment of choice for muscle-invasive bladder cancer. The technical and technological improvements and the positive results from robot-assisted kidney and prostate surgery have led to the

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Palou).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.002 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Guiote I, et al. Complicaciones de la cistectomía radical robótica: ¿dónde estamos? Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.002

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I. Guiote et al progressive development of robot-assisted radical cystectomy (RARC). We provide a global structured overview and an update on the complications of RARC, recorded according to the Clavien-Dindo classification system. Acquisition of evidence: We conducted a search on PubMed of all publications on RARC to date (2014). Of the 259 publications found, we excluded review articles and cost analyses, publications with less than 30 cases, updates of previous studies and those whose main objective was the study of other issues related to RARC other than complications, leaving a total of 38 articles for the final analysis. Summary of the evidence: The most common complications associated with RARC are gastrointestinal, infectious and genitourinary system, mainly Clavien 1-2, followed by Clavien 3-4. RARC had lower overall complication rates than open radical cystectomy and laparoscopic radical cystectomy and had a lower incidence of severe complications, less intraoperative bleeding and better postoperative recovery. Conclusions: Although further scientific evidence is needed, RARC is an increasingly widespread technique that appears to reduce complications as well as the need for transfusion, and it improves recovery times. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La cistectomía radical (CR) con linfadenectomía ampliada es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de vejiga músculo invasivo órgano-confinado, así como para el no músculo invasivo de alto riesgo o alto grado que no responde a la terapia con BCG1 . El desarrollo de la laparoscopia y la robótica en los últimos a˜ nos, junto con los buenos resultados oncológicos y de morbilidad de la cirugía oncológica de ri˜ nón y próstata, ha propiciado la aplicación estas 2 técnicas a la CR. Desde que en 2003 Menon publicara la primera experiencia en CR robótica (CCR)2 , la técnica se ha ido asentando y perfeccionando. Las primeras publicaciones se centraron en describir la técnica y los resultados oncológicos3 , y posteriormente se empezaron a incluir también resultados funcionales, complicaciones y morbilidad perioperatoria4 . El grupo de Shabsigh5 fue el primero en 2009 en aplicar la clasificación de complicaciones de Clavien revisada por Dindo para los procedimientos quirúrgicos, que las divide en 6 grados (del 0 al 5) según la agresividad del tratamiento, la discapacidad producida, o incluso la muerte. Shabsigh adaptó los resultados a la CR incluyendo los sistemas de evaluación del National Cancer Institute y del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), elaborando una lista de complicaciones agrupadas en 11 categorías (gastrointestinales, infecciosas, relacionadas con la herida, genitourinarias, cardiacas, pulmonares, hemorrágicas, tromboembólicas y neurológicas), así como los predictores de las mismas según las características patológicas y morbilidad preoperatoria de los pacientes6 . En 2012 la EAU publicó una guía con recomendaciones para la recogida de datos sobre complicaciones quirúrgicas y la exposición de los mismos en la literatura para estandarizar los estudios y poder comparar los resultados entre las distintas series, sugiriendo adoptar la escala Clavien-Dindo como método. El objetivo de esta revisión es resumir los resultados de la literatura en cuanto a complicaciones de la CCR. Este

artículo no pretende presentar una revisión sistemática de los datos, sino una visión global estructurada y una puesta al día de los eventos adversos de esta técnica.

Adquisición de la evidencia Consultamos PubMed utilizando como palabras clave las combinaciones: cystectomy AND robotic AND morbidity, cystectomy AND robotic AND complications, y radical cystectomy AND complications AND Clavien; se incluyeron en la búsqueda estudios hasta junio de 2014, encontrándose un total de 475 publicaciones. Los criterios de exclusión utilizados fueron: a. Temas relacionados con la cistectomía, pero no directamente con el tema de complicaciones, como calidad de vida, resultados oncológicos, técnica quirúrgica, costes, gestión, radiología, anestesia, tratamiento médico oncológico, guía de práctica clínica, monografías, cuidados postoperatorios, cistectomía abierta. . . b. Artículos de redacción: editoriales, contestación de artículos previos, artículos de revisión de la literatura, iconografía. . . en idioma diferente al inglés, castellano o francés. c. Otras especialidades: artículos relacionados con ginecología, cirugía, pediatría. . . d. Series de casos: artículos en los que se recogen experiencias de 30 o menos casos. e. Técnica quirúrgica: artículos en los que se describen procesos o variaciones de la técnica quirúrgica.De los 475 artículos iniciales quedaron para el análisis final un total 31 artículos (fig. 1).

Síntesis de la evidencia Los artículos iniciales describían el procedimiento y los aspectos técnicos de la cirugía, con series de pocos casos, aunque en algunos ya se hace referencia a la existencia de

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Complicaciones de la cistectomía radical robótica: ¿dónde estamos? 453 válidos

31 seleccionados 422 excluidos:

1422 excluidos: 24 artículos de redacción 146 otros temas relacionados 79 técnica quirúrgica 48 series de casos (< 30 casos) 23 idioma

Figura 1

Selección de los artículos para la revisión.

complicaciones y su asociación a factores de riesgo (IMC, volumen tumoral). La generalización de la técnica ha hecho que varios centros hayan publicado sus resultados comparándolos con otros abordajes quirúgicos y analizando los factores relacionados con las complicaciones. Las publicaciones más recientes recogen estudios multicéntricos y ensayos clínicos aleatorizados que afianzan los buenos resultados oncológicos y funcionales, con baja morbilidad asociada, ofrecidos por la CCR. Nuestro análisis sigue esta vía de desarrollo de contenidos, iniciando la revisión con los factores relacionados con la aparición de complicaciones, abordando aspectos específicos de esta cirugía, y valorando los datos obtenidos de la comparación entre las técnicas quirúrgicas; finalmente, ofreceremos una visión global de los estudios multicéntricos y de revisión de mayor relevancia.

Reingresos Analizando la base de datos prospectiva que recoge el grupo de Al-Daghmin7 desde 2005 para asegurar la calidad de la CRR, de los 227 pacientes intervenidos un 25% reingresaron en los 90 días tras la cirugía, de los cuales el 61% ingresó en los primeros 30 días, y el 39% entre el primer mes y los 90 días. La principal causa de reingreso en ambos periodos fueron las infecciones. Los factores significativamente asociados al reingreso eran el tiempo quirúrgico prolongado (p = 0,034) y la obesidad (p = 0,033). El IMC y el sexo femenino fueron predictores independientes de reingreso a los 90 días (p = 0,004 y p = 0,014 respectivamente). El haber sufrido complicaciones graves (Clavien 3-5) también se demostró como factor predisponente independiente para el reingreso precoz.

Factores predisponentes a presentar complicaciones Índice de masa corporal Clásicamente se ha asociado la obesidad a mayor número de complicaciones perioperatorias. Chang et al.8 publicaron un estudio que demostraba mayor sangrado intraoperatorio y aumento del tiempo quirúrgico en pacientes con IMC elevado sometidos a CR abierta (CRA). Sin embargo, la opinión generalizada es que en las técnicas laparoscópicas el IMC no influye claramente en el desarrollo de complicaciones, llegándose a recomendar este abordaje para casos con IMC elevado.

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El grupo de Butt9 analizó las complicaciones y resultados oncológicos de 51 pacientes sometidos a CRR, dividiéndolos en 3 grupos según su IMC < 25, 25-29 y > 30, siendo el resto de características e intervenciones homogéneas en los 3 grupos. No se encontraron diferencias en el estadio patológico ni en la presencia de márgenes quirúrgicos positivos; sí objetivaron diferencias no significativas la estancia media hospitalaria y el sangrado operatorio, y encontraron únicamente diferencias significativas en el aumento del tiempo quirúrgico en pacientes con mayor IMC. En 2009 Kauffmann et al.10 publicaron un estudio para identificar los factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo. Analizaron 79 pacientes con una situación basal frágil (edad media 71,8 a˜ nos, 58% ASA 3 o superior, 48% fumadores > 10 a˜ nos, 41% pT3/pT4, 59% Charlson > 3) y un 20% de ellos obesos con un IMC > 30. El estudio multivariable reveló como factores de riesgo de complicaciones perioperatorias la edad > 65 a˜ nos, padecer ERC previa, la pérdida sanguínea intraoperatoria > 500 cc y el aporte intraoperatorio de fluidos > 5000 cc, sin ser el IMC (RR = 1,72) un factor de riesgo responsable de las diferencias observadas. Las series de mayor tama˜ no de los recientes estudios multicéntricos han demostrado que el IMC está asociado a la aparición de cualquier tipo de complicación11 , sobre todo a las más graves (grado 2 o superior)12 , y en cualquier tipo de derivación intestinal, intra o extracorpórea13 , así como también en el aumento de reingresos, tanto precoces como tardíos7 .

Volumen tumoral En la CRA el tama˜ no tumoral es un factor predictivo de los resultados oncológicos, con menos metástasis y más supervivencia cáncer específica en los tumores menores de 3 cm14 . Se ha investigado si el volumen tumoral podría estar relacionado con las complicaciones perioperatorias y los resultados oncológicos quirúrgicos en la CRR. Yuh et al.15 encontraron que los tumores voluminosos presentaban mayor incidencia de hidronefrosis (43% vs 16%), mayor tiempo quirúrgico (161 min vs 187 min, p = 0.,077), mayor necesidad de transfusión sanguínea intraoperatoria (p = 0,04) y mayor número de márgenes quirúrgicos positivos que los planos (0% en los planos, 20% en los voluminosos, p = 0,04).

Curva de aprendizaje Varios estudios establecieron que son necesarias 20 intervenciones para realizar correctamente la cistectomía16,17 y 30 para la linfadenectomía17 . A partir de 20 casos el tiempo quirúrgico disminuye significativamente (de 532 a 434 min, p = 0,05), y a partir de 30 procedimientos aumenta el número de ganglios positivos encontrados (de 0,6 ganglios positivos de media a 2,3 ganglios positivos de media, p = 0,005) reduciéndose la estancia media de 22 a 9,5 días (p = 0,006)18 . También se ha demostrado que contar con la tutorización de un cirujano experto en robótica permite adquirir las habilidades de forma más rápida, alcanzando con menor número de casos el tiempo óptimo quirúrgico y minimizando la tasa de complicaciones y de reconversiones19 .

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I. Guiote et al

Cirugía abdominal previa Yuh et al.20 realizaron un estudio comparativo no aleatorizado entre pacientes sometidos a CRR con cirugías abdominales previas y sin ellas, encontrando que no había diferencias significativas en el tiempo quirúrgico, transfusiones, estancia media en la UCI ni hospitalaria, reintervenciones ni tipo de derivación urinaria realizada. Solo se observaron diferencias significativas en la edad y en el número de ganglios extraídos en la linfadenectomía, encontrándose en el grupo de cirugía previa pacientes mayores, menor numero de ganglios y una incidencia global de complicaciones más alta (0,81 vs 0,33; p = 0,04). Según la cirugía previa hubiera sido supra o infraumbilical, se encontró mayor estancia media hospitalaria (11 frente a 6 días, p = 0,01), con tendencia a la significación estadística en cuanto a la estancia en la UCI en el grupo de infraumbilicales.

Derivación intra o extracorpórea La realización de neovejigas intracorpóreas laparoscópicas es una técnica posible, pero requiere un alto grado de experiencia, alarga el tiempo quirúrgico y se relaciona con numerosas complicaciones, por lo que se ha abandonado como práctica habitual13,21 . Las ventajas ergonómicas que facilitan la sutura intracorpórea robótica han reavivado el debate. La derivación urinaria intracorpórea (DUI) tiene a priori el beneficio de toda cirugía mínimamente invasiva: menor incisión, menor dolor postoperatorio y disminución del tiempo de exposición del intestino, en contraposición a la derivación urinaria extracorpórea (DUE). Las series iniciadas a principios de los 2000 introducen modificaciones técnicas que acortan el tiempo quirúrgico22 , permitiendo el avance en la realización de la DUI, aunque no sea la práctica habitual (3% de las CRR en EE. UU.). Ahmed et al.13 revisaron la base de datos del International Robotic Cystectomy Consortium (IRCC), en el que participan 18 centros y recoge los datos de 935 pacientes sometidos a CRR desde 2003, con un seguimiento mínimo de 90 días. De las 935 intervenciones se realizaron 167 DUI (conducto ileal 106, neovejiga 61) y 768 DUE (conducto ileal 570, neovejiga 198), siendo los pacientes de características similares en ambos grupos. El tiempo operatorio fue similar (414 min), y la estancia media fue algo mayor para el grupo de DUI (9 días vs 8 días, p = 0,086), sin diferencias en las tasas de reintervención a 30 días, ni en las complicaciones a 90 días, resultados similares al estudio de Collins19,23 . Las complicaciones gastrointestinales fueron significativamente menores en el grupo de intracorpóreas, con menor riesgo de experimentar complicaciones postoperatorias a los 90 días (32%, con OR 0,68; IC 95% = 0,50-0,94; p = 0,02). Las variables relacionadas significativamente con el desarrollo de complicaciones graves (Clavien 3-5) fueron la edad, el IMC, la quimioterapia previa y la pérdida sanguínea intraoperatoria. Otro factor predisponente de complicaciones es el volumen de intervenciones de la institución, presentando menores tasas de complicaciones aquellos centros con más de 100 intervenciones al a˜ no. El único factor independiente relacionado con la mortalidad fue la pérdida sanguínea intraoperatoria. Esta revisión mostraba que las complicaciones mayores (Clavien ≥ 3) mantienen su

incidencia en un 30%, las de corto plazo son del 40% y a largo plazo del 30%, similares a las encontradas en la literatura previa. La anastomosis uretro-neovesical robótica mejoró los resultados funcionales con tasas de continencia del 83%24 . Otras derivaciones urinarias continentes Aquellos pacientes no candidatos a la creación de una neovejiga pueden beneficiarse de otras derivaciones urinarias continentes, tipo Indiana pouch. Torrey et al.25 analizaron los resultados de esta técnica en 34 pacientes, evaluando las complicaciones precoces (< 90 días) y tardías (> 90 días). El número de complicaciones generales fue mayor que en otras técnicas (el 94% presentó algún tipo de complicación), siendo la más frecuente la infección (22% precoz, 37% tardía), seguida de las cardiovasculares (17% en ambas), hematológicas (17% y 15%) y gastrointestinales (14,6% y 7,6%), siendo la mayoría de ellas (85% de las precoces y 70% de las tardías) leves, clasificadas como Clavien 1 y 2. La tasa de continencia fue del 97%. Ancianos y pacientes complejos La alta morbilidad de la CR y el riesgo elevado de complicaciones hace que se reconsidere su indicación en pacientes ancianos y con comorbilidad grave asociada. Esta combinación de factores hace que el número de CR en ancianos sea menor que en pacientes más jóvenes con el mismo estadio clínico26 . Los posibles problemas respiratorios secundarios a una baja capacidad pulmonar condicionaban la indicación de cistectomías laparoscópicas o robóticas donde se requiere neumoperitoneo prolongado27 . El desarrollo de habilidades en el uso del robot propició la aplicación esporádica de la técnica en pacientes a priori complejos, obteniéndose resultados similares a los otros pacientes en cuanto a complicaciones y resultados28 . Estudios parecidos en pacientes ancianos tampoco han demostrado diferencias en los resultados oncológicos y funcionales del tratamiento con respecto a cirugía convencional, siendo menos agresivas y disminuyendo las complicaciones postoperatorias y a largo plazo29 . Se ha observado que la mortalidad está relacionada con el estado basal previo (Karnofsky)30 , y que la edad es un factor predisponente del desarrollo de complicaciones pero no el único, debiendo tenerse muy en cuenta el IMC, la reserva hemática del paciente, las cirugías abdominales previas y el déficit nutricional, postulándose la posibilidad de preparar metabólicamente al anciano antes de someterlo a cirugía mayor29 . Investigando qué pacientes serían los más beneficiados por la cirugía robótica se compararon 58 pacientes intervenidos mediante CRR frente a 84 pacientes operados por vía abierta31 . Se encontró que la CRR disminuía las complicaciones precoces (24% vs 58%, p < 0,0001), las más frecuentes en pacientes mayores de 70 a˜ nos, siendo por tanto este grupo el más beneficiado por la técnica.

Comparación entre las distintas vías de abordaje Comparativa entre la cistectomía robótica y la abierta En el ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, de no inferioridad, publicado por Nix et al. en 2010, se dividieron

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Complicaciones de la cistectomía radical robótica: ¿dónde estamos? 41 pacientes en 2 grupos homogéneos en cuanto a sus características clínicas, sometiendo 21 a CRR y 20 a CRA32 . Las variables analizadas fueron: pérdida sanguínea, tiempo operatorio, complicaciones, recuperación de la función intestinal, uso de narcóticos, estancia media, variables patológicas (márgenes, recuento de ganglios extraídos, tiempo hasta la quimioterapia adyuvante) y el grado Clavien de las complicaciones. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la tasa global de complicaciones (33% y 50% respectivamente, diferencia no significativa) ni en el análisis por los grupos de Clavien. Tampoco se encontraron diferencias en la estancia media (5 vs 6,1 días), ni en el número de ganglios obtenidos en la linfadenectomía. Ningún paciente en ambos grupos presentó márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes sometidos a CRR presentaron mayor tiempo quirúrgico (4,2 vs 3,5 h, p < 0,001), menor sangrado intraoperatorio (258 vs 575 ml, p < 0,001) recuperación más rápida del tránsito intestinal (p < 0,001) y menor necesidad de uso de opiáceos (89 vs 147 mg de morfina o equivalentes, p = 0,019). Un estudio de cohortes prospectivo realizado por Ng et al.33 , que comparaba 83 pacientes sometidos a CRR con 104 intervenidos mediante CRA, encontró diferencias estadísticamente significativas en el aumento de complicaciones mayores (grados 3 y superiores) en el grupo de CRA (31% vs 17%, p = 0,03). La puntuación ASA, el tiempo quirúrgico y la cirugía robótica, aparecen como factores predictores independientes tanto en el análisis univariable como multivariable33 . El estudio observacional retrospectivo de Yu et al.34 analizó los datos de una cohorte de pacientes del US Nationwide Inpatient Sample, con 224 pacientes sometidos a CRR y 1.444 a CRA. Las características clínicas de ambos grupos fueron similares excepto en el género, siendo las mujeres más frecuentemente intervenidas mediante CRA. Los pacientes de CRR presentaron menos complicaciones en general en comparación con los de CRA (49,1% y 63,8%; p = 0,035), menor mortalidad (0% y 2,5%, p < 0,001) y menor uso de nutrición parenteral (6,4% y 13,3%, p = 0,046), sin encontrarse diferencias significativas en la estancia media. La CRR resultó significativamente más cara (3.797 $ de diferencia, p = 0,023). Otro estudio de 201212 comparó una serie retrospectiva de cistectomías realizada mediante ambas técnicas (35 CRR, 104 CRA), encontrando una relación estadísticamente significativa de la CRA con mayor número de complicaciones precoces grado 2 o mayor, con la necesidad de transfusión sanguínea y con el tiempo quirúrgico invertido, sin apreciarse diferencias en el estadio patológico ni en la estancia media. El análisis multivariable mostró como factores independientes de desarrollo de complicaciones la técnica quirúrgica abierta (OR = 2,44), el sexo varón (OR = 4,06), un IMC > 25 (OR = 2,25) y el sangrado intraoperatorio mayor de 500 ml (OR = 2,75). Musch et al.35 encontraron que la CRR disminuye las complicaciones de la herida quirúrgica (p = 0,009) y el dolor abdominal (p = 0,002).

Comparativa entre la cistectomía laparoscópica y la robótica En 2012 el grupo de Khan36 presentó los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado, en el que 158 pacientes

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fueron sometidos a CR mediante 3 vías de abordaje distintas: 48 CCR, 58 CRL, 52 CRA, con el sesgo importante de la asignación de los pacientes con enfermedad local avanzada (T4), cirugía abdominal extensa previa, radioterapia prequirúrgica, alteraciones de la coagulación no controladas, los contraindicados para neumoperitoneo prolongado y los que rechazaron las técnicas mínimamente invasivas a la CRA. Las complicaciones en general fueron más numerosas en el grupo de las laparoscópicas (81%), seguido por el de las abiertas (71%) y el de las robóticas (42%). En cuanto a probabilidad de complicaciones la OR entre CRA y CRR es de 3.789, y entre CRL y CCR de 3.107 (estadísticamente significativas), no así las diferencias entre la CRA y la CRL. La pérdida sanguínea fue menor en los procedimientos robóticos comparados tanto con la CRA (OR = 29.59) como con la CRL (OR = 8.46), y mayor en la CRA que en la CRL (OR = 3,5). El tiempo quirúrgico fue menor en la CRR y CRL en comparación con la CRA, pero sin diferencias significativas. La única complicación relacionada directamente con la técnica quirúrgica es la estenosis urétero-intestinal, más frecuentemente encontrada en la CRL que en la CRR, y ambas mayores que en la cirugía abierta31,36 .

Resultados de los estudios multicéntricos En un estudio realizado por 4 hospitales universitarios norteamericanos se evaluaron 227 pacientes sometidos a CRR por varios profesionales con grado variable de formación robótica37 . Los resultados de este estudio son similares a los publicados por departamentos en solitario en cuanto a sangrado, tiempo quirúrgico, complicaciones y estancia media. En el análisis multivariable encontraron que la edad < 65 a˜ nos era factor predictor independiente para el desarrollo de complicaciones Clavien de grado 3 o superior, sugiriendo los autores que se deba a que se desestima esta técnica en los pacientes mayores con riesgo quirúrgico elevado. El International Robotic Cystectomy Consortium (IRCC) ha publicado las conclusiones extraídas del análisis de las complicaciones presentadas por los 939 pacientes intervenidos, con un seguimiento de al menos 90 días11 . A los 30 días el 41% de los pacientes y el 48% a los 90 días presentaron algún tipo de complicación (Clavien 1-2 el 29%; Clavien 3-5 el 19%), datos similares a los recogidos en otros estudios25,38 . La elevada incidencia de complicaciones ha impulsado a mejorar la técnica, disminuyendo progresivamente las cifras hasta ser homogéneas con la literatura39 . Las complicaciones más frecuentes recogidas en el estudio del IRCC son las gastrointestinales (27%), infecciosas (23%) y genitourinarias (17%). En otros centros el tipo de complicaciones y su frecuencia varía, reportándose obstrucciones urinarias (5%), abscesos intraabdominales (3,7%), hemorragia digestiva (2,5%), tromboembolismo pulmonar (2,5%) y fallo cardiaco (2,5%)10 , pero manteniéndose la proporción de eventos leves y graves. La edad avanzada, el IMC, la quimioterapia adyuvante y el haber recibido transfusión sanguínea se han encontrado como predictores independientes del desarrollo de complicaciones de cualquier índole en el estudio multivariable (OR = 1,23, 1,01, 1,56, 2,23, respectivamente); estos factores también son predictores de complicaciones graves, a˜ nadiéndose además el hábito tabáquico (OR = 1,68). Las tasas de mortalidad en el IRCC a 30 y

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90 días fueron del 1,3 y del 4,2% respectivamente, encontrándose como factores predictores independientes la edad (OR = 1,53) y la necesidad de transfusión (OR = 4,43). El mayor estudio multicéntrico hasta el momento, donde han participado 279 hospitales, ha publicado recientemente sus datos. Entre 2004 y 2010 se llevaron a cabo en total 2.101 CRR y 34.672 CRA40 . El uso del robot varía del 0,6% al 12,8% según los centros. Los resultados comparativos entre ambas técnicas revelan datos favorables para la CRR, con un 46% menos de complicaciones Clavien 1-2, 77% menos de transfusiones y un 62% menos de nutrición parenteral en comparación con la cirugía abierta, así como una menor estancia media (10,2 vs 11,8 días, p = 0,008). No se encuentran diferencias significativas en la mortalidad ni en las complicaciones mayores.

Conclusiones A pesar de las mejoras en la técnica y la incorporación de nueva tecnología las complicaciones de la CR siguen siendo uno de los principales motivos de preocupación, tanto para el paciente como para el equipo médico. Existen una serie de factores de riesgo de padecer complicaciones que dependen del propio paciente y de la complejidad de la cirugía (IMC, tiempo quirúrgico prolongado, quimioterapia previa, ASA y estado basal), y que no se modifican según la vía de abordaje. Las nuevas técnicas ----incluyendo la robótica---- reducen las complicaciones menores (Clavien 1-2), la necesidad de transfusión y mejoran el tiempo de recuperación, aunque con una escasa evidencia científica que confirme esos hallazgos.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

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Cómo citar este artículo: Guiote I, et al. Complicaciones de la cistectomía radical robótica: ¿dónde estamos? Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.002

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Complications from robot-assisted radical cystectomy: Where do we stand?

Radical cystectomy with extended lymphadenectomy is the surgical treatment of choice for muscle-invasive bladder cancer. The technical and technologic...
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