Schwerpunkt Herzschr Elektrophys 2014 ∙ 25:241–245 DOI 10.1007/s00399-014-0343-5 Online publiziert: 18. Oktober 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Stephan Zellerhoff1 · Roland R. Tilz2 · Lars Eckardt1 1 Abteilung für Rhythmologie, Department für Kardiologie, Universitätsklinikum Münster,
Münster, Deutschland 2 Medizinische Klinik II, Kardiologie/Elektrophysiologie, ASKLEPIOS Klinik St. Georg, Hamburg, Deutschland
Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern Häufigkeit periprozeduraler Komplikationen und Mortalität
oder durch einen Survey von Cappato und Kollegen vor [11]. Ein Survey-Up d a te aus dem Jahr 2010 trägt dabei der technischen Weiterentwicklung des Verfahrens und den steigenden Ablationszahlen Rechnung [12]. Bei der Beurteilung dieser retrospektiven Umfrage daten sollte allerdings beachtet werden, dass die Antwortquote der angeschriebenen Zentren in beiden Fällen gering war. Eine realistischere Einschätzung der Real-world-Komplikationen bieten daher eher ICD-Code-basierte Krankenhausdaten, wie aktuell von Deshmukh et al. berichtet [13]. Auch vor dem Hintergrund dieser Daten soll diese Arbeit eine Übersicht insbesondere über die häu figen und über die schwerwiegenden Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern geben.
Krankenkassendaten von 93.801 Fällen Die wahrscheinlich realistischsten Daten über die Häufigkeit von Komplikationen stammen aus einer Arbeit von Deshmukh et al., basierend auf Krankenkassendaten [13]. In dieser Arbeit wurden 93.801 Vorhofflimmerprozeduren ausgewertet, die zwischen 2000 und 2010 in den USA erfolgten. Die Rate an akuten Komplikationen, die vor Krankenhausentlassung auftraten, betrug 6,3 %. Insgesamt ist die Komplikationsrate im Verlauf der letzten 10 Jahre vermutlich leicht gestiegen. Die häufigsten Komplikationen waren kardiale Kom-
3
Prozent
2
1
h er fo
rd
er lic
ne n
n
fe kt io
ie
In
ik a tio
ne
n ne
m pl
He r
zc
hi
ru
rg
Ko he
og isc
Ne ur
ol
he
Re sp i
ra
to r
isc
lä Va sk u
at io ik m pl
Ko
Ko re
Ko le ia rd
Abb. 1 7 Art und Häufigkeit von Komplikationen nach Vorhofflimmerablation. (Mod. nach [13])
m
pl
m pl
ik
ik
at
io
at io
ne n
ne n
0
Ka
Die Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich in den letzten 15 Jahren von einem nahezu experimentellen Verfahren zur am häufigsten durchgeführten Prozedur in den meisten elektrophysiologischen Laboren entwickelt [1]. In der Frühphase der interventionellen Behandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern war das Ziel der Katheterablation die Elimination der Trigger innerhalb der Pulmonalvenen (PV; [2, 3]). Wesentliche Limitationen dieser Vorgehensweise waren die schwierige Reproduzierbarkeit der Induktion von Vorhofflimmern durch PV-Extrasystolen zum Zeitpunkt der Untersuchung sowie die komplexen Mappingbedingungen innerhalb der Pulmonalvenen. Entsprechend wurden in der Folge Ablations strategien entwickelt, welche die elektrische Isolation der Pulmonalvenenostien zum Ziel hatten [4]. Bedingt durch diese ostiale Ablation traten allerdings wiederholt Pulmonalvenenstenosen auf [5], so dass eine Weiterentwicklung der interventionellen Therapie von Vorhofflimmern – neben der späteren Entwicklung von „Single-Shot-Devices“ – eine antra le PV-Isolation war [6–8]. Parallel zur technischen Weiterentwicklung nahm, gestützt durch die Ergebnisse randomisierter Studien, der Stellenwert der Katheterablation in den Empfehlungen der kardiologischen Fachgesellschaften weiter zu [9, 10]. So entwickelte sich auch in Deutschland die Vorhofflimmerablation zu der am häufigsten durchgeführten Katheterablation [1]. Demgegenüber lagen Daten hinsichtlich der Komplikationen dieser Therapie zunächst durch retrospektive Berichte einzelner Zentren
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 241
Schwerpunkt plikationen (2,5 %), gefolgt von vaskulären Komplikationen (1,5 %), respiratorischen Komplikationen (1,3 %), und neurologischen Komplikationen (1,0 %; . Abb. 1). Untersucher, die weniger als 25 Vorhofflimmerablationen durchführten und Kliniken, die weniger als 50 Vorhofflimmerablationen durchführten, hatten eine signifikant höhere Komplikationsrate. Zudem nahm die Komplikationsrate mit zunehmendem Alter signifikant zu und betrug in der Patientengruppe von 18–35 Jahren knapp 3 % und in der Patientengruppe > 80 Jahre über 9 %. Bei Frauen war die Komplikationsrate signifikant höher als bei Männern (7,5 % vs. 5,5 %, p 70 % asymptomatisch verlaufen können und eine Routine-Bildgebung zur Darstellung der Pulmonalvenen nicht immer erfolgt. Bildgebend eignen sich Computertomographie und Magnetresonanztomographie sowie in geübten Händen die transösophageale Echokardiographie dazu, die PV-Anatomie darzustellen und Stenosen erfolgreich zu detektieren [25– 27]. Wahrscheinlich kann jeder thermische Schaden zu einer Stenosierung füh-
Zusammenfassung · Abstract ren, entsprechend wurden PV-Stenosen auch in Folge von Kryoablation beschrieben [28]. Daher sollte auch mit dem Kryoballon möglichst außerhalb der PV-Ostien abladiert werden. Die Symptome einer hochgradigen PV-Stenose beinhalten Thoraxschmerzen, Hämoptysis, rezidivierende pulmonale Infekte und Zeichen einer pulmonalen Hypertonie [25, 29]. Therapeutisch wird in diesen Fällen vorwiegend eine Ballonangioplastie sowie Stentimplantation durchgeführt [30, 31]. Die Restenoseraten nach Implantation eines konventionellen Stents sind jedoch hoch. Durch Verwendung von „drug-eluting stents“ kann möglicher Weise die Restenoserate reduziert werden [32].
Dauerhafte Phrenikusparese Eine Parese des N. phrenicus tritt überwiegend auf der rechten Seite auf, da hier eine enge Lagebeziehung zwischen der rechten oberen Pulmonalvene, der oberen Hohlvene und dem N. phrenicus besteht [33]. Ähnlich der Pulmonalvenenstenose kann eine Phrenikusparese grundsätzlich durch jede klinisch eingesetzte Energieform induziert werden, allerdings tritt diese Komplikation meist im Rahmen von Kryoablationen auf, insbesondere bei der Verwendung des 23-mm-Kryoballons [34–37]. Oft handelt es sich bei den kryoinduzierten Phrenikusparesen um passagere Lähmungen. Von den in der STOPAF-Studie berichteten 29 Fällen erholten sich 25 im Verlauf von 12 Monaten. [36]. Bei der Ablation von Non-PV-Triggern in der oberen Hohlvene und auch im linken Vorhofohr kann es ebenfalls zur Parese des rechten bzw. des linken N. phrenicus kommen [38]. Zur Vermeidung einer Schädigung des rechten N. phrenicus durch RF-Ablation sollte eine möglichst antrale Lokalisation der Läsionen angestrebt werden. Durch Stimulation mit hohem Output über den Ablationskatheter kann zudem der Verlauf des N. phrenicus im Bereich der rechten Lungenvenen rekonstruiert und dadurch eine Parese vermieden werden. Während der Kryballonablation sollte durch Stimulation des rechten N. phrenicus konstant die Funktion des Zwerchfells überwacht werden.
Ösophageale Ulzerationen und atrioösophageale Fistelbildung Bedingt durch die enge Lagebeziehung des Ösophagus zur posterioren Wand des linken Vorhofs und zu den Pulmonalvenen besteht im Rahmen der Katheterablation von Vorhofflimmern das Risiko einer ösophagealen Verletzung [39]. Die Inzidenz thermischer Läsionen ist abhängig von der verwendeten Energiequelle sowie von der Ablationsmethode [40–42]. Am weitaus häufigsten handelt es sich dabei um Schleimhautulzerationen im Bereich der anterioren Ösophaguswand, die im Weiteren unter einer Protonenpumpeninhibitor-Therapie folgenlos abheilen [43, 44]. Induziert werden diese Veränderungen durch alle klinisch eingesetzten Energieformen [43, 45, 46]. Der exakte Mechanismus der Gewebeschädigung ist unklar, beinhaltet aber möglicherweise eine direkte thermische Schädigung, verstärkten gastroösophagealen Reflux und eine Beeinträchtigung der Schleimhautdurchblutung durch eine Schädigung der arteriellen Blutversorgung [46–48]. Ein Risikofaktor stellt dabei die Distanz zwischen der posterioren Vorhofwand und dem Ösophagus dar [43]. Demgegenüber ist die Ausbildung einer atrioösophagealen Fistel oder einer perikardoösophagealen Fistel als deren Vorstufe wesentlich seltener, aber mit einer sehr hohen Mortalität und persistierender Morbidität verbunden [14, 49]. Typischerweise setzen die Symptome (Fieber, rezidivierende neurologische Ausfälle, septischer Schock) 2–4 Wochen nach dem Eingriff ein. Zur Diagnosesicherung sollte eine CT erfolgen und eine Endoskopie aufgrund des Risikos einer Luftembolie unbedingt vermieden werden. Therapeutisch stehen bei einer perikardoösophagealen Fistel ein chirurgisches sowie ein interventionelles Vorgehen zu Verfügung [50, 51]. Bei einer voll ausgebildeten atrioösophagealen Fistel ist wahrscheinlich eher das chirurgische Vorgehen vorzuziehen [52, 53]. Die Messung der luminalen Ösophagustemperatur während der Ablation kann das Auftreten von Ulzerationen evtl. vorhersagen bzw. reduzieren [48, 54, 55]. Trotz unauffälligem ösophagealem Temperaturverlauf während der Ablation kann es allerdings dennoch zu schweren ösophagealen
Herzschr Elektrophys 2014 ∙ 25:241–245 DOI 10.1007/s00399-014-0343-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 S. Zellerhoff · R.R. Tilz · L. Eckardt
Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern Zusammenfassung In den vergangenen Jahren haben der Stellwert der Katheterablation von Vorhofflimmern und parallel die Untersuchungszahlen immer weiter zugenommen. Nachdem initial Daten bezüglich der Komplikationen dieses Eingriffs nur anhand von Umfragen und Berichten einzelner Zentren vorlagen, sind jetzt ICD-Code-basierte Analysen der Komplikationsraten verfügbar: Insgesamt ist die Komplikationsrate im Verlauf der letzten 10 Jahre leicht gestiegen; die Rate an akuten Komplikationen beträgt 6,3 %. Die häufigsten Komplikationen sind kardiale, gefolgt von vaskulären, respiratorischen und neurologischen Komplikationen. Risikofaktoren für eine höhere Komplikationsrate sind ein hohes Alter > 80 Jahre, weibliches Geschlecht sowie weniger routinierte Untersucher bzw. Kliniken. Schlüsselwörter Vorhofflimmern · Katheterablation · Komplikationen · Risikofaktoren · Literaturanalyse
Complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation Abstract The past years catheter ablation has gained significant importance in the treatment of atrial fibrillation (AF), hence procedure numbers have risen worldwide. Initially, data concerning complications were only available through surveys and single center reports but international classification of diseases (ICD) code-based data have recently been published representing real world conditions. The rate of overall acute complications is 6.3 % and has risen slightly in the past 10 years whereby cardiac complications occurred most frequently, followed by vascular, respiratory and neurological complications. Risk factors for a higher complication rate are advanced age (> 80 years), female gender and less experienced investigators and hospitals. Keywords Atrial fibrillation · Catheter ablation · Complications · Risk factors · Literatur review
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 243
Schwerpunkt Verletzungen kommen [51]. Techniken zur Verlagerung des Ösophagus weg von der Vorhofhinterwand sind entwickelt worden, werden aber nicht routinemäßig im klinischen Alltag eingesetzt [56]. Eine ausführliche Instruktion der Patienten und der behandelnden Ärzte hinsichtlich möglicher Frühsymptome ist daher umso wichtiger.
Aktuelle Daten und Schlussfolgerung Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse von Gupta et al. [57] zeigte anhand der Analyse von insgesamt 192 Veröffentlichungen aus den Jahren 2001–2012 eine Gesamtkomplikationsrate von 2,9 % bei 83.236 Patienten. Im Vergleich zu den Survey-Daten von Cappato et al. [12] und auch im Vergleich innerhalb der analysierten Veröffentlichung konnten die Autoren damit einen statistisch signifikanten Rückgang der Komplikationsraten in den Jahren 2007–2012 nachweisen. Auch die Rate tödlicher Komplikationen war in dieser Untersuchung mit 0,06 % niedriger als in anderen Veröffentlichungen [12, 14]. Gegenüber diesen Daten konnten Deshmukh et al. [13] anhand einer ICD-Code-basierten Datenerhebung in den USA bei 93.801 zwischen 2000 und 2010 durchgeführten Vorhofflimmerablationen eine Gesamtkomplikationsrate von 6,29 % nachweisen, wobei sich entgegen der Daten von Gupta und Kollegen eine Zunahme der Komplikationsraten im analysierten Zeitraum zeigte. Deutlich abhängig war die Komplikationsrate dabei von der jährlichen Untersuchungszahl des jeweiligen Arztes sowie des jeweiligen Krankenhauses: Untersucher mit weniger als 25 Vorhofflimmerablationen pro Jahr und Krankenhäuser mit weniger als 50 jährlichen Eingriffen wiesen eine signifikant höhere Komplikationsrate auf als Einrichtungen und Untersucher mit höheren Eingriffszahlen. Mehr als 80 % der in dieser Datenerhebung untersuchten Ablationen wurden von Ärzten ausgeführt, die weniger als 1 Untersuchung in 2 Wochen durchführen. In Deutschland werden mindestens 50 jährliche Vorhofflimmerablation von einem Zentrum gefordert, um Ärzte in diesem Bereich ausbilden zu können; 53 % von 122 kürzlich
befragten Krankenhäusern wiesen diese Mindestanforderung auf [1].
Korrespondenzadresse Dr. S. Zellerhoff Abteilung für Rhythmologie Department für Kardiologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1, 48149 Münster [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Zellerhoff und L. Eckardt geben an, dass kein Interessenkonflikt in Bezug auf das vorliegende Manuskript besteht. R.R. Tilz hat Forschungsgelder von Hansen Medical und St. Jude Medical, Reiseunterstützung von St. Jude medical, Biosense Webster, Daiichi Sankyo, Vortragshonorare von St. Jude Medical, Biosense Webster, Biotronik, Topera, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Bayer, Sanofi Aventis erhalten. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Neuberger H-R, Tilz RR, Bonnemeier H et al (2013) A survey of German centres performing invasive electrophysiology: structure, procedures, and training positions. Europace. doi:10.1093/europace/ eut149 2. Jaïs P, Haissaguerre M, Shah DC et al (1997) A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 95:572–576. doi:10.1161/01.CIR.95.3.572 3. Haissaguerre M, Jaïs P, Shah DC et al (1998) Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 339:659–666. 4. Haissaguerre M, Jaïs P, Shah DC et al (2000) Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 101:1409–1417. 5. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP et al (1998) Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 98:1769–1775. 6. Oral H, Knight BP, Ozaydin M et al (2002) Segmental ostial ablation to isolate the pulmonary veins during atrial fibrillation: feasibility and mechanistic insights. Circulation 106:1256–1262. 7. Oral H, Scharf C, Chugh A et al (2003) Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 108:2355–2360. doi:10.1161/01. CIR.0000095796.45180.88 8. Arentz T, Weber R, Bürkle G et al (2007) Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study. Circulation 115:3057–3063. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.690578
244 | Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
9. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al (2010) Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 303:333–340. doi:10.1001/jama.2009.2029 10. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al (2012) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 33:2719–2747. doi:10.1093/eurheartj/ ehs253 11. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2005) Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 111:1100–1105. doi:10.1161/01. CIR.0000157153.30978.67 12. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2010) Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:32–38. doi: 10.1161/CIRCEP.109.859116 13. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S et al (2013) Inhospital Complications Associated with Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States between 2000–2010: Analysis of 93,801 Procedures. Circulation. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003862 14. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2009) Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 53:1798– 1803. doi:10.1016/j.jacc.2009.02.022 15. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA et al (2012) Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation 126:2200–2207. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.109330 16. Shah RU, Freeman JV, Shilane D et al (2012) Procedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures after catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 59:143–149. doi 10.1016/j. jacc.2011.08.068 17. Ellis ER, Culler SD, Simon AW, Reynolds MR (2009) Trends in utilization and complications of catheter ablation for atrial fibrillation in Medicare beneficiaries. Heart Rhythm 6:1267–1273. doi:10.1016/j. hrthm.2009.06.009 18. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R (1999) Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 47:157–164. doi:10.1002/(SICI)1522726X(199906)47:23.0.CO;2-Y 19. Ghaye B, Szapiro D, Dacher J-N et al (2003) Percutaneous ablation for atrial fibrillation: the role of cross-sectional imaging. Radiographics 23(Spec No):19–33– discussion S 48–50. doi: 10.1148/ rg.23si035513 20. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2011) Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. J Am Coll Cardiol 58:2696–2697. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.028 21. Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA et al (2005) Outcomes after cardiac perforation during radiofrequency ablation of the atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 16:1172–1179. doi:10.1111/j.15408167.2005.50135.x
22. Latchamsetty R, Gautam S, Bhakta D et al (2011) Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial fibrillation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 8:805–808. doi:10.1016/j. hrthm.2011.01.020 23. Scherr D, Sharma K, Dalal D et al (2009) Incidence and predictors of periprocedural cerebrovascular accident in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 20:1357–1363. doi:10.1111/j.15408167.2009.01540.x 24. Oral H, Chugh A, Ozaydin M et al (2006) Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 114:759–765. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.641225 25. Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V et al (2005) Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 16:845–852. doi:10.1111/j.1540-8167.2005.40680.x 26. Saad EB, Rossillo A, Saad CP et al (2003) Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 108:3102–3107. doi:10.1161/01. CIR.0000104569.96907.7F 27. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al (2003) Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 107:2004–2010. doi:10.1161/01. CIR.0000061951.81767.4E 28. Thomas D, Katus HA, Voss F (2011) Asymptomatic pulmonary vein stenosis after cryoballoon catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Electrocardiol 44:473–476. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.09.007 29. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al (2004) Assessment of pulmonary vein anatomic variability by magnetic resonance imaging: implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 15:387–393. doi:10.1046/j.1540-8167.2004.03515.x 30. Baranowski B, Saliba W (2011) Our Approach to Management of Patients With Pulmonary Vein Stenosis Following AF Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 22:364–367. doi:10.1111/j.15408167.2010.01981.x 31. Neumann T, Kuniss M, Conradi G et al (2009) Pulmonary vein stenting for the treatment of acquired severe pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation: clinical implications after long-term follow-up of 4 years. J Cardiovasc Electrophysiol 20:251–257. doi:10.1111/j.15408167.2008.01316.x 32. De Potter TJR, Schmidt B, Chun KRJ et al (2011) Drug-eluting stents for the treatment of pulmonary vein stenosis after atrial fibrillation ablation. Europace 13:57–61. doi:10.1093/europace/euq419 33. Sánchez-Quintana D, Cabrera J-A, Climent V et al (2005) How close are the phrenic nerves to cardiac structures? Implications for cardiac interventionalists. J Cardiovasc Electrophysiol 16:309–313. doi:10.1046/j.1540-8167.2005.40759.x 34. Sarabanda AV, Bunch TJ, Johnson SB et al (2005) Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am Coll Cardiol 46:1902–1912. doi:10.1016/j.jacc.2005.07.046
35. Bunch TJ, Bruce GK, Mahapatra S et al (2005) Mechanisms of phrenic nerve injury during radiofrequency ablation at the pulmonary vein orifice. J Cardiovasc Electrophysiol 16:1318–1325. doi:10.1111/j.1540-8167.2005.00216.x 36. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR et al (2013) Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 61:1713–1723. doi:10.1016/j. jacc.2012.11.064 37. Kuck K-H, Fürnkranz A (2010) Cryoballoon ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 21:1427–1431. doi:10.1111/j.15408167.2010.01944.x 38. Sacher F, Monahan KH, Thomas SP et al (2006) Phrenic nerve injury after atrial fibrillation catheter ablation: characterization and outcome in a multicenter study. J Am Coll Cardiol 47:2498–2503. doi:10.1016/j.jacc.2006.02.050 39. Sánchez-Quintana D, Cabrera J-A, Climent V et al (2005) Anatomic relations between the esophagus and left atrium and relevance for ablation of atrial fibrillation. Circulation 112:1400–1405. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.551291 40. Metzner A, Burchard A, Wohlmuth P et al (2013) Increased incidence of esophageal thermal lesions using the second-generation 28 mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. doi:10.1161/ CIRCEP.113.000228 41. Tilz RR, Chun KRJ, Metzner A et al (2010) Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol 21:853–858. doi:10.1111/j.1540-8167.2010.01742.x 42. Metzner A, Schmidt B, Fuernkranz A et al (2011) Esophageal temperature change and esophageal thermal lesions after pulmonary vein isolation using the novel endoscopic ablation system. Heart Rhythm 8:815–820. doi:10.1016/j. hrthm.2011.01.022 43. Martinek M, Meyer C, Hassanein S et al (2010) Identification of a high-risk population for esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: procedural and anatomical considerations. Heart Rhythm 7:1224–1230. doi:10.1016/j.hrthm.2010.02.027 44. Zellerhoff S, Lenze F, Eckardt L (2011) Prophylactic proton pump inhibition after atrial fibrillation ablation: is there any evidence? Europace 13:1219– 1221. doi:10.1093/europace/eur139 45. Ahmed H, Neuzil P, d’Avila A et al (2009) The esophageal effects of cryoenergy during cryoablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 6:962–969. doi:10.1016/j.hrthm.2009.03.051 46 Zellerhoff S, Ullerich H, Lenze F et al (2010) Damage to the esophagus after atrial fibrillation ablation: Just the tip of the iceberg? High prevalence of mediastinal changes diagnosed by endosonography. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:155–159. doi:10.1161/CIRCEP.109.915918 47. Martinek M, Hassanein S, Bencsik G et al (2009) Acute development of gastroesophageal reflux after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. doi:10.1016/j. hrthm.2009.06.022 48. Halm U, Gaspar T, Zachäus M et al (2010) Thermal esophageal lesions after radiofrequency catheter ablation of left atrial arrhythmias. Am J Gastroenterol 105:551–556. doi:10.1038/ajg.2009.625 49. Nair GM, Nery PB, Redpath CJ et al (2014) Atrioesophageal Fistula in the Era of Atrial Fibrillation Ablation: A Review. Can J Cardiol 30:388–395. doi:10.1016/j.cjca.2013.12.012
50. Eitel C, Rolf S, Zachäus M et al (2013) Successful nonsurgical treatment of esophagopericardial fistulas after atrial fibrillation catheter ablation: a case series. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:675–681. doi:10.1161/CIRCEP.113.000384 51. Deneke T, Schade A, Diegeler A, Nentwich K (2014) Esophago-pericardial fistula complicating atrial fibrillation ablation using a novel irrigated radiofrequency multipolar ablation catheter. J Cardiovasc Electrophysiol 25:442–443. doi:10.1111/jce.12308 52. Zellerhoff S, Lenze F, Schulz R, Eckardt L (2011) Fatal course of esophageal stenting of an atrioesophageal fistula after atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 8:624–626. doi:10.1016/j. hrthm.2010.10.041 53. Singh SM, d’Avila A, Singh SK et al (2013) Clinical outcomes after repair of left atrial esophageal fistulas occurring after atrial fibrillation ablation procedures. Heart Rhythm. doi:10.1016/j. hrthm.2013.08.012 54. Singh SM, d’Avila A, Doshi SK et al (2008) Esophageal injury and temperature monitoring during atrial fibrillation ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 1:162–168. doi:10.1161/CIRCEP.107.789552 55. Fürnkranz A, Bordignon S, Schmidt B et al (2013) Luminal esophageal temperature predicts esophageal lesions after second-generation cryoballoon pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 10:789– 793. doi:10.1016/j.hrthm.2013.02.021 56. Buch E, Nakahara S, Shivkumar K (2008) Intra-pericardial balloon retraction of the left atrium: a novel method to prevent esophageal injury during catheter ablation. Heart Rhythm 5:1473–1475. doi:10.1016/j.hrthm.2008.06.023 57. Sullivan T, Lau DH, Roberts-Thomson KC et al (2013) Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:1082–1088. doi:10.1161/CIRCEP.113.000768
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 245
Stephan Zellerhoff1 · Roland R. Tilz2 · Lars Eckardt1 1 Abteilung für Rhythmologie, Department für Kardiologie, Universitätsklinikum Münster,
Münster, Deutschland 2 Medizinische Klinik II, Kardiologie/Elektrophysiologie, ASKLEPIOS Klinik St. Georg, Hamburg, Deutschland
Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern Häufigkeit periprozeduraler Komplikationen und Mortalität
oder durch einen Survey von Cappato und Kollegen vor [11]. Ein Survey-Up d a te aus dem Jahr 2010 trägt dabei der technischen Weiterentwicklung des Verfahrens und den steigenden Ablationszahlen Rechnung [12]. Bei der Beurteilung dieser retrospektiven Umfrage daten sollte allerdings beachtet werden, dass die Antwortquote der angeschriebenen Zentren in beiden Fällen gering war. Eine realistischere Einschätzung der Real-world-Komplikationen bieten daher eher ICD-Code-basierte Krankenhausdaten, wie aktuell von Deshmukh et al. berichtet [13]. Auch vor dem Hintergrund dieser Daten soll diese Arbeit eine Übersicht insbesondere über die häu figen und über die schwerwiegenden Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern geben.
Krankenkassendaten von 93.801 Fällen Die wahrscheinlich realistischsten Daten über die Häufigkeit von Komplikationen stammen aus einer Arbeit von Deshmukh et al., basierend auf Krankenkassendaten [13]. In dieser Arbeit wurden 93.801 Vorhofflimmerprozeduren ausgewertet, die zwischen 2000 und 2010 in den USA erfolgten. Die Rate an akuten Komplikationen, die vor Krankenhausentlassung auftraten, betrug 6,3 %. Insgesamt ist die Komplikationsrate im Verlauf der letzten 10 Jahre vermutlich leicht gestiegen. Die häufigsten Komplikationen waren kardiale Kom-
3
Prozent
2
1
h er fo
rd
er lic
ne n
n
fe kt io
ie
In
ik a tio
ne
n ne
m pl
He r
zc
hi
ru
rg
Ko he
og isc
Ne ur
ol
he
Re sp i
ra
to r
isc
lä Va sk u
at io ik m pl
Ko
Ko re
Ko le ia rd
Abb. 1 7 Art und Häufigkeit von Komplikationen nach Vorhofflimmerablation. (Mod. nach [13])
m
pl
m pl
ik
ik
at
io
at io
ne n
ne n
0
Ka
Die Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich in den letzten 15 Jahren von einem nahezu experimentellen Verfahren zur am häufigsten durchgeführten Prozedur in den meisten elektrophysiologischen Laboren entwickelt [1]. In der Frühphase der interventionellen Behandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern war das Ziel der Katheterablation die Elimination der Trigger innerhalb der Pulmonalvenen (PV; [2, 3]). Wesentliche Limitationen dieser Vorgehensweise waren die schwierige Reproduzierbarkeit der Induktion von Vorhofflimmern durch PV-Extrasystolen zum Zeitpunkt der Untersuchung sowie die komplexen Mappingbedingungen innerhalb der Pulmonalvenen. Entsprechend wurden in der Folge Ablations strategien entwickelt, welche die elektrische Isolation der Pulmonalvenenostien zum Ziel hatten [4]. Bedingt durch diese ostiale Ablation traten allerdings wiederholt Pulmonalvenenstenosen auf [5], so dass eine Weiterentwicklung der interventionellen Therapie von Vorhofflimmern – neben der späteren Entwicklung von „Single-Shot-Devices“ – eine antra le PV-Isolation war [6–8]. Parallel zur technischen Weiterentwicklung nahm, gestützt durch die Ergebnisse randomisierter Studien, der Stellenwert der Katheterablation in den Empfehlungen der kardiologischen Fachgesellschaften weiter zu [9, 10]. So entwickelte sich auch in Deutschland die Vorhofflimmerablation zu der am häufigsten durchgeführten Katheterablation [1]. Demgegenüber lagen Daten hinsichtlich der Komplikationen dieser Therapie zunächst durch retrospektive Berichte einzelner Zentren
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 241
Schwerpunkt plikationen (2,5 %), gefolgt von vaskulären Komplikationen (1,5 %), respiratorischen Komplikationen (1,3 %), und neurologischen Komplikationen (1,0 %; . Abb. 1). Untersucher, die weniger als 25 Vorhofflimmerablationen durchführten und Kliniken, die weniger als 50 Vorhofflimmerablationen durchführten, hatten eine signifikant höhere Komplikationsrate. Zudem nahm die Komplikationsrate mit zunehmendem Alter signifikant zu und betrug in der Patientengruppe von 18–35 Jahren knapp 3 % und in der Patientengruppe > 80 Jahre über 9 %. Bei Frauen war die Komplikationsrate signifikant höher als bei Männern (7,5 % vs. 5,5 %, p 70 % asymptomatisch verlaufen können und eine Routine-Bildgebung zur Darstellung der Pulmonalvenen nicht immer erfolgt. Bildgebend eignen sich Computertomographie und Magnetresonanztomographie sowie in geübten Händen die transösophageale Echokardiographie dazu, die PV-Anatomie darzustellen und Stenosen erfolgreich zu detektieren [25– 27]. Wahrscheinlich kann jeder thermische Schaden zu einer Stenosierung füh-
Zusammenfassung · Abstract ren, entsprechend wurden PV-Stenosen auch in Folge von Kryoablation beschrieben [28]. Daher sollte auch mit dem Kryoballon möglichst außerhalb der PV-Ostien abladiert werden. Die Symptome einer hochgradigen PV-Stenose beinhalten Thoraxschmerzen, Hämoptysis, rezidivierende pulmonale Infekte und Zeichen einer pulmonalen Hypertonie [25, 29]. Therapeutisch wird in diesen Fällen vorwiegend eine Ballonangioplastie sowie Stentimplantation durchgeführt [30, 31]. Die Restenoseraten nach Implantation eines konventionellen Stents sind jedoch hoch. Durch Verwendung von „drug-eluting stents“ kann möglicher Weise die Restenoserate reduziert werden [32].
Dauerhafte Phrenikusparese Eine Parese des N. phrenicus tritt überwiegend auf der rechten Seite auf, da hier eine enge Lagebeziehung zwischen der rechten oberen Pulmonalvene, der oberen Hohlvene und dem N. phrenicus besteht [33]. Ähnlich der Pulmonalvenenstenose kann eine Phrenikusparese grundsätzlich durch jede klinisch eingesetzte Energieform induziert werden, allerdings tritt diese Komplikation meist im Rahmen von Kryoablationen auf, insbesondere bei der Verwendung des 23-mm-Kryoballons [34–37]. Oft handelt es sich bei den kryoinduzierten Phrenikusparesen um passagere Lähmungen. Von den in der STOPAF-Studie berichteten 29 Fällen erholten sich 25 im Verlauf von 12 Monaten. [36]. Bei der Ablation von Non-PV-Triggern in der oberen Hohlvene und auch im linken Vorhofohr kann es ebenfalls zur Parese des rechten bzw. des linken N. phrenicus kommen [38]. Zur Vermeidung einer Schädigung des rechten N. phrenicus durch RF-Ablation sollte eine möglichst antrale Lokalisation der Läsionen angestrebt werden. Durch Stimulation mit hohem Output über den Ablationskatheter kann zudem der Verlauf des N. phrenicus im Bereich der rechten Lungenvenen rekonstruiert und dadurch eine Parese vermieden werden. Während der Kryballonablation sollte durch Stimulation des rechten N. phrenicus konstant die Funktion des Zwerchfells überwacht werden.
Ösophageale Ulzerationen und atrioösophageale Fistelbildung Bedingt durch die enge Lagebeziehung des Ösophagus zur posterioren Wand des linken Vorhofs und zu den Pulmonalvenen besteht im Rahmen der Katheterablation von Vorhofflimmern das Risiko einer ösophagealen Verletzung [39]. Die Inzidenz thermischer Läsionen ist abhängig von der verwendeten Energiequelle sowie von der Ablationsmethode [40–42]. Am weitaus häufigsten handelt es sich dabei um Schleimhautulzerationen im Bereich der anterioren Ösophaguswand, die im Weiteren unter einer Protonenpumpeninhibitor-Therapie folgenlos abheilen [43, 44]. Induziert werden diese Veränderungen durch alle klinisch eingesetzten Energieformen [43, 45, 46]. Der exakte Mechanismus der Gewebeschädigung ist unklar, beinhaltet aber möglicherweise eine direkte thermische Schädigung, verstärkten gastroösophagealen Reflux und eine Beeinträchtigung der Schleimhautdurchblutung durch eine Schädigung der arteriellen Blutversorgung [46–48]. Ein Risikofaktor stellt dabei die Distanz zwischen der posterioren Vorhofwand und dem Ösophagus dar [43]. Demgegenüber ist die Ausbildung einer atrioösophagealen Fistel oder einer perikardoösophagealen Fistel als deren Vorstufe wesentlich seltener, aber mit einer sehr hohen Mortalität und persistierender Morbidität verbunden [14, 49]. Typischerweise setzen die Symptome (Fieber, rezidivierende neurologische Ausfälle, septischer Schock) 2–4 Wochen nach dem Eingriff ein. Zur Diagnosesicherung sollte eine CT erfolgen und eine Endoskopie aufgrund des Risikos einer Luftembolie unbedingt vermieden werden. Therapeutisch stehen bei einer perikardoösophagealen Fistel ein chirurgisches sowie ein interventionelles Vorgehen zu Verfügung [50, 51]. Bei einer voll ausgebildeten atrioösophagealen Fistel ist wahrscheinlich eher das chirurgische Vorgehen vorzuziehen [52, 53]. Die Messung der luminalen Ösophagustemperatur während der Ablation kann das Auftreten von Ulzerationen evtl. vorhersagen bzw. reduzieren [48, 54, 55]. Trotz unauffälligem ösophagealem Temperaturverlauf während der Ablation kann es allerdings dennoch zu schweren ösophagealen
Herzschr Elektrophys 2014 ∙ 25:241–245 DOI 10.1007/s00399-014-0343-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 S. Zellerhoff · R.R. Tilz · L. Eckardt
Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern Zusammenfassung In den vergangenen Jahren haben der Stellwert der Katheterablation von Vorhofflimmern und parallel die Untersuchungszahlen immer weiter zugenommen. Nachdem initial Daten bezüglich der Komplikationen dieses Eingriffs nur anhand von Umfragen und Berichten einzelner Zentren vorlagen, sind jetzt ICD-Code-basierte Analysen der Komplikationsraten verfügbar: Insgesamt ist die Komplikationsrate im Verlauf der letzten 10 Jahre leicht gestiegen; die Rate an akuten Komplikationen beträgt 6,3 %. Die häufigsten Komplikationen sind kardiale, gefolgt von vaskulären, respiratorischen und neurologischen Komplikationen. Risikofaktoren für eine höhere Komplikationsrate sind ein hohes Alter > 80 Jahre, weibliches Geschlecht sowie weniger routinierte Untersucher bzw. Kliniken. Schlüsselwörter Vorhofflimmern · Katheterablation · Komplikationen · Risikofaktoren · Literaturanalyse
Complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation Abstract The past years catheter ablation has gained significant importance in the treatment of atrial fibrillation (AF), hence procedure numbers have risen worldwide. Initially, data concerning complications were only available through surveys and single center reports but international classification of diseases (ICD) code-based data have recently been published representing real world conditions. The rate of overall acute complications is 6.3 % and has risen slightly in the past 10 years whereby cardiac complications occurred most frequently, followed by vascular, respiratory and neurological complications. Risk factors for a higher complication rate are advanced age (> 80 years), female gender and less experienced investigators and hospitals. Keywords Atrial fibrillation · Catheter ablation · Complications · Risk factors · Literatur review
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 243
Schwerpunkt Verletzungen kommen [51]. Techniken zur Verlagerung des Ösophagus weg von der Vorhofhinterwand sind entwickelt worden, werden aber nicht routinemäßig im klinischen Alltag eingesetzt [56]. Eine ausführliche Instruktion der Patienten und der behandelnden Ärzte hinsichtlich möglicher Frühsymptome ist daher umso wichtiger.
Aktuelle Daten und Schlussfolgerung Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse von Gupta et al. [57] zeigte anhand der Analyse von insgesamt 192 Veröffentlichungen aus den Jahren 2001–2012 eine Gesamtkomplikationsrate von 2,9 % bei 83.236 Patienten. Im Vergleich zu den Survey-Daten von Cappato et al. [12] und auch im Vergleich innerhalb der analysierten Veröffentlichung konnten die Autoren damit einen statistisch signifikanten Rückgang der Komplikationsraten in den Jahren 2007–2012 nachweisen. Auch die Rate tödlicher Komplikationen war in dieser Untersuchung mit 0,06 % niedriger als in anderen Veröffentlichungen [12, 14]. Gegenüber diesen Daten konnten Deshmukh et al. [13] anhand einer ICD-Code-basierten Datenerhebung in den USA bei 93.801 zwischen 2000 und 2010 durchgeführten Vorhofflimmerablationen eine Gesamtkomplikationsrate von 6,29 % nachweisen, wobei sich entgegen der Daten von Gupta und Kollegen eine Zunahme der Komplikationsraten im analysierten Zeitraum zeigte. Deutlich abhängig war die Komplikationsrate dabei von der jährlichen Untersuchungszahl des jeweiligen Arztes sowie des jeweiligen Krankenhauses: Untersucher mit weniger als 25 Vorhofflimmerablationen pro Jahr und Krankenhäuser mit weniger als 50 jährlichen Eingriffen wiesen eine signifikant höhere Komplikationsrate auf als Einrichtungen und Untersucher mit höheren Eingriffszahlen. Mehr als 80 % der in dieser Datenerhebung untersuchten Ablationen wurden von Ärzten ausgeführt, die weniger als 1 Untersuchung in 2 Wochen durchführen. In Deutschland werden mindestens 50 jährliche Vorhofflimmerablation von einem Zentrum gefordert, um Ärzte in diesem Bereich ausbilden zu können; 53 % von 122 kürzlich
befragten Krankenhäusern wiesen diese Mindestanforderung auf [1].
Korrespondenzadresse Dr. S. Zellerhoff Abteilung für Rhythmologie Department für Kardiologie Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1, 48149 Münster [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Zellerhoff und L. Eckardt geben an, dass kein Interessenkonflikt in Bezug auf das vorliegende Manuskript besteht. R.R. Tilz hat Forschungsgelder von Hansen Medical und St. Jude Medical, Reiseunterstützung von St. Jude medical, Biosense Webster, Daiichi Sankyo, Vortragshonorare von St. Jude Medical, Biosense Webster, Biotronik, Topera, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Bayer, Sanofi Aventis erhalten. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Neuberger H-R, Tilz RR, Bonnemeier H et al (2013) A survey of German centres performing invasive electrophysiology: structure, procedures, and training positions. Europace. doi:10.1093/europace/ eut149 2. Jaïs P, Haissaguerre M, Shah DC et al (1997) A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 95:572–576. doi:10.1161/01.CIR.95.3.572 3. Haissaguerre M, Jaïs P, Shah DC et al (1998) Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 339:659–666. 4. Haissaguerre M, Jaïs P, Shah DC et al (2000) Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 101:1409–1417. 5. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP et al (1998) Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 98:1769–1775. 6. Oral H, Knight BP, Ozaydin M et al (2002) Segmental ostial ablation to isolate the pulmonary veins during atrial fibrillation: feasibility and mechanistic insights. Circulation 106:1256–1262. 7. Oral H, Scharf C, Chugh A et al (2003) Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 108:2355–2360. doi:10.1161/01. CIR.0000095796.45180.88 8. Arentz T, Weber R, Bürkle G et al (2007) Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study. Circulation 115:3057–3063. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.690578
244 | Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
9. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al (2010) Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 303:333–340. doi:10.1001/jama.2009.2029 10. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al (2012) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 33:2719–2747. doi:10.1093/eurheartj/ ehs253 11. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2005) Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 111:1100–1105. doi:10.1161/01. CIR.0000157153.30978.67 12. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2010) Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:32–38. doi: 10.1161/CIRCEP.109.859116 13. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S et al (2013) Inhospital Complications Associated with Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States between 2000–2010: Analysis of 93,801 Procedures. Circulation. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003862 14. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2009) Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 53:1798– 1803. doi:10.1016/j.jacc.2009.02.022 15. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA et al (2012) Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation 126:2200–2207. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.109330 16. Shah RU, Freeman JV, Shilane D et al (2012) Procedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures after catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 59:143–149. doi 10.1016/j. jacc.2011.08.068 17. Ellis ER, Culler SD, Simon AW, Reynolds MR (2009) Trends in utilization and complications of catheter ablation for atrial fibrillation in Medicare beneficiaries. Heart Rhythm 6:1267–1273. doi:10.1016/j. hrthm.2009.06.009 18. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R (1999) Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 47:157–164. doi:10.1002/(SICI)1522726X(199906)47:23.0.CO;2-Y 19. Ghaye B, Szapiro D, Dacher J-N et al (2003) Percutaneous ablation for atrial fibrillation: the role of cross-sectional imaging. Radiographics 23(Spec No):19–33– discussion S 48–50. doi: 10.1148/ rg.23si035513 20. Cappato R, Calkins H, Chen S-A et al (2011) Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. J Am Coll Cardiol 58:2696–2697. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.028 21. Bunch TJ, Asirvatham SJ, Friedman PA et al (2005) Outcomes after cardiac perforation during radiofrequency ablation of the atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 16:1172–1179. doi:10.1111/j.15408167.2005.50135.x
22. Latchamsetty R, Gautam S, Bhakta D et al (2011) Management and outcomes of cardiac tamponade during atrial fibrillation ablation in the presence of therapeutic anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 8:805–808. doi:10.1016/j. hrthm.2011.01.020 23. Scherr D, Sharma K, Dalal D et al (2009) Incidence and predictors of periprocedural cerebrovascular accident in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 20:1357–1363. doi:10.1111/j.15408167.2009.01540.x 24. Oral H, Chugh A, Ozaydin M et al (2006) Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 114:759–765. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.641225 25. Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V et al (2005) Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 16:845–852. doi:10.1111/j.1540-8167.2005.40680.x 26. Saad EB, Rossillo A, Saad CP et al (2003) Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 108:3102–3107. doi:10.1161/01. CIR.0000104569.96907.7F 27. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al (2003) Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 107:2004–2010. doi:10.1161/01. CIR.0000061951.81767.4E 28. Thomas D, Katus HA, Voss F (2011) Asymptomatic pulmonary vein stenosis after cryoballoon catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Electrocardiol 44:473–476. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.09.007 29. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al (2004) Assessment of pulmonary vein anatomic variability by magnetic resonance imaging: implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 15:387–393. doi:10.1046/j.1540-8167.2004.03515.x 30. Baranowski B, Saliba W (2011) Our Approach to Management of Patients With Pulmonary Vein Stenosis Following AF Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 22:364–367. doi:10.1111/j.15408167.2010.01981.x 31. Neumann T, Kuniss M, Conradi G et al (2009) Pulmonary vein stenting for the treatment of acquired severe pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation: clinical implications after long-term follow-up of 4 years. J Cardiovasc Electrophysiol 20:251–257. doi:10.1111/j.15408167.2008.01316.x 32. De Potter TJR, Schmidt B, Chun KRJ et al (2011) Drug-eluting stents for the treatment of pulmonary vein stenosis after atrial fibrillation ablation. Europace 13:57–61. doi:10.1093/europace/euq419 33. Sánchez-Quintana D, Cabrera J-A, Climent V et al (2005) How close are the phrenic nerves to cardiac structures? Implications for cardiac interventionalists. J Cardiovasc Electrophysiol 16:309–313. doi:10.1046/j.1540-8167.2005.40759.x 34. Sarabanda AV, Bunch TJ, Johnson SB et al (2005) Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am Coll Cardiol 46:1902–1912. doi:10.1016/j.jacc.2005.07.046
35. Bunch TJ, Bruce GK, Mahapatra S et al (2005) Mechanisms of phrenic nerve injury during radiofrequency ablation at the pulmonary vein orifice. J Cardiovasc Electrophysiol 16:1318–1325. doi:10.1111/j.1540-8167.2005.00216.x 36. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR et al (2013) Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 61:1713–1723. doi:10.1016/j. jacc.2012.11.064 37. Kuck K-H, Fürnkranz A (2010) Cryoballoon ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 21:1427–1431. doi:10.1111/j.15408167.2010.01944.x 38. Sacher F, Monahan KH, Thomas SP et al (2006) Phrenic nerve injury after atrial fibrillation catheter ablation: characterization and outcome in a multicenter study. J Am Coll Cardiol 47:2498–2503. doi:10.1016/j.jacc.2006.02.050 39. Sánchez-Quintana D, Cabrera J-A, Climent V et al (2005) Anatomic relations between the esophagus and left atrium and relevance for ablation of atrial fibrillation. Circulation 112:1400–1405. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.551291 40. Metzner A, Burchard A, Wohlmuth P et al (2013) Increased incidence of esophageal thermal lesions using the second-generation 28 mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. doi:10.1161/ CIRCEP.113.000228 41. Tilz RR, Chun KRJ, Metzner A et al (2010) Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol 21:853–858. doi:10.1111/j.1540-8167.2010.01742.x 42. Metzner A, Schmidt B, Fuernkranz A et al (2011) Esophageal temperature change and esophageal thermal lesions after pulmonary vein isolation using the novel endoscopic ablation system. Heart Rhythm 8:815–820. doi:10.1016/j. hrthm.2011.01.022 43. Martinek M, Meyer C, Hassanein S et al (2010) Identification of a high-risk population for esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: procedural and anatomical considerations. Heart Rhythm 7:1224–1230. doi:10.1016/j.hrthm.2010.02.027 44. Zellerhoff S, Lenze F, Eckardt L (2011) Prophylactic proton pump inhibition after atrial fibrillation ablation: is there any evidence? Europace 13:1219– 1221. doi:10.1093/europace/eur139 45. Ahmed H, Neuzil P, d’Avila A et al (2009) The esophageal effects of cryoenergy during cryoablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 6:962–969. doi:10.1016/j.hrthm.2009.03.051 46 Zellerhoff S, Ullerich H, Lenze F et al (2010) Damage to the esophagus after atrial fibrillation ablation: Just the tip of the iceberg? High prevalence of mediastinal changes diagnosed by endosonography. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:155–159. doi:10.1161/CIRCEP.109.915918 47. Martinek M, Hassanein S, Bencsik G et al (2009) Acute development of gastroesophageal reflux after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. doi:10.1016/j. hrthm.2009.06.022 48. Halm U, Gaspar T, Zachäus M et al (2010) Thermal esophageal lesions after radiofrequency catheter ablation of left atrial arrhythmias. Am J Gastroenterol 105:551–556. doi:10.1038/ajg.2009.625 49. Nair GM, Nery PB, Redpath CJ et al (2014) Atrioesophageal Fistula in the Era of Atrial Fibrillation Ablation: A Review. Can J Cardiol 30:388–395. doi:10.1016/j.cjca.2013.12.012
50. Eitel C, Rolf S, Zachäus M et al (2013) Successful nonsurgical treatment of esophagopericardial fistulas after atrial fibrillation catheter ablation: a case series. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:675–681. doi:10.1161/CIRCEP.113.000384 51. Deneke T, Schade A, Diegeler A, Nentwich K (2014) Esophago-pericardial fistula complicating atrial fibrillation ablation using a novel irrigated radiofrequency multipolar ablation catheter. J Cardiovasc Electrophysiol 25:442–443. doi:10.1111/jce.12308 52. Zellerhoff S, Lenze F, Schulz R, Eckardt L (2011) Fatal course of esophageal stenting of an atrioesophageal fistula after atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 8:624–626. doi:10.1016/j. hrthm.2010.10.041 53. Singh SM, d’Avila A, Singh SK et al (2013) Clinical outcomes after repair of left atrial esophageal fistulas occurring after atrial fibrillation ablation procedures. Heart Rhythm. doi:10.1016/j. hrthm.2013.08.012 54. Singh SM, d’Avila A, Doshi SK et al (2008) Esophageal injury and temperature monitoring during atrial fibrillation ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 1:162–168. doi:10.1161/CIRCEP.107.789552 55. Fürnkranz A, Bordignon S, Schmidt B et al (2013) Luminal esophageal temperature predicts esophageal lesions after second-generation cryoballoon pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 10:789– 793. doi:10.1016/j.hrthm.2013.02.021 56. Buch E, Nakahara S, Shivkumar K (2008) Intra-pericardial balloon retraction of the left atrium: a novel method to prevent esophageal injury during catheter ablation. Heart Rhythm 5:1473–1475. doi:10.1016/j.hrthm.2008.06.023 57. Sullivan T, Lau DH, Roberts-Thomson KC et al (2013) Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 6:1082–1088. doi:10.1161/CIRCEP.113.000768
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie 4 · 2014
| 245
