Leitthema Chirurg 2015 · 86:139–145 DOI 10.1007/s00104-014-2883-y Online publiziert: 22. Januar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

P. Houben1 · D.N. Gotthardt2 · B. Radeleff3 · P. Sauer4 · M.W. Büchler1 · P. Schemmer1 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg 2 Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Heidelberg 3 Klinik für Radiologie, Universitätsklinikum Heidelberg 4 Interdisziplinäres Endoskopiezentrum, Universitätsklinikum Heidelberg

Komplikationsmanagement nach Lebertransplantation Erhöhung der Patientensicherheit   durch standardisiertes Vorgehen   und interdisziplinäre Kooperation

Die allogene Lebertransplantation ist sowohl für unterschiedliche im Endstadium befindliche Lebererkrankungen als auch für nicht resektable primäre Lebertumoren in Zirrhoselebern die einzige kurative Therapieoption. Trotz optimierter chirurgischer Technik, anästhesiologischer Narkosefüh-

Abkürzungsverzeichnis AS AP CMV CNI CRP EDC ERC ET HU ITBL LDH MELD MMF MRC MRT NAS PCP POD PTCD ZVD

Anastomosenstenose alkalische Phosphatase Zytomegalievirus Kalzineurininhibitor C-reaktives Protein extended donor criteria endoskopische retrograde   Cholangiographie Eurotransplant high urgency ischemic type biliary lesion Laktatdehydrogenase Model for End-Stage Liver Disease Mycophenolat Mofetil Magnetresonanzcholangiographie Magnetresonanztomographie nichtanastomotische Stenose Pneumocystis-carinii-Pneumonie postoperativer Tag perkutane transhepatische   Cholangiodrainage zentraler Venendruck

rung und interdisziplinärem präoperativem Management bleibt die Lebertransplantation ein komplexes Therapieverfahren mit erheblichem Komplikationspotenzial und damit verbundenen Kosten [2]. Hinzu kommt eine Zunahme der postoperativen Morbidität und Mortalität durch die Priorisierung von schwerstkranken Wartelistenpatienten bei der Organvergabe und ein möglicherweise komplikationsträchtiger Einfluss durch die Verwendung von Organen, die von Spendern mit sog. „erweiterten Spenderkriterien“ („extended donor criteria“, EDC) stammen, wenngleich ein Einfluss von EDC nach den Erfahrungen der Autoren in der Praxis unter bestimmten Rahmenbedingungen nicht eindeutig erkennbar ist [18, 19]. Nach Einführung des „Model for EndStage Liver Disease“ (MELD-)Scores zur Allokation von postmortal gespendeten Lebern durch Eurotransplant (ET) Ende des Jahres 2006 kam es zu einer Verschiebung der Mortalität von der Warteliste hin zum Zeitpunkt nach der Lebertransplantation [12, 21, 28] Valide Parameter zur Identifizierung von Hoch-MELD-Patienten, die von einer Transplantation nicht profitieren, sind nicht vorhanden, wenngleich Emp-

fängerparameter wie kardiale Vorerkrankungen, hoher MELD-Score und weibliches Geschlecht sowie spenderseitige Faktoren wie ein erhöhter „Donor Risk Index“ und das „Serumnatrium“ mit dem Überleben nach einer Lebertransplantation korrelieren [3]. Eine zusätzlich hinsichtlich Erfolgsaussichten ­gewichtete Empfängerauswahl ist jedoch denkbar schwierig. Ebenso komplex stellt sich die Prädiktion von Transplantatfunktionen dar. Dies wäre jedoch besonders bei der im Sinne unserer Wartelistenpatienten durchgeführten Ausweitung des SpenderPools durch Nutzung von Organen, die von EDC-Spendern mit stammen, wichtig. Ungünstige Konstellationen wie die Allokation eines Organs an einen HochMELD-Patienten, das aus unbekannten Gründen initial eine schlechte Funktion aufweist oder gar versagt, sind daher unvermeidbar. Vor diesem Hintergrund spielt die Beherrschung auftretender Komplikationen im Rahmen der postoperativen Intensivtherapie eine entscheidende Rolle. D Die erfolgreiche Komplikations-

behandlung setzt voraus, dass Komplikationen zuverlässig und rechtzeitig erkannt werden.

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Leitthema Tab. 1  Routinemonitoring nach Lebertransplantation am Universitätsklinikum Heidelberg EKG, Herzfrequenz, Sauerstoffsättig, Blutdruck ZVD Diurese Magensonde, Drainagenförderung Bilirubin, Amylase, Lipase aus Drainagesekret Körpertemperatur Routinelabor (Elektrolyte, Blutbild, Retentionswerte, Basisgerinnung, Transaminasen, AP, LDH, Bilirubin, Amylase, Lipase) CRP, Cyclosporin-/Tacrolimus-Spiegel Abstrich Trachealsekret Transplantatduplexsonographie Thoraxröntgen

Kontinuierlich bis Verlegung auf Normalstation Stündlich, ab POD 2: 4-stündlich Stündlich Stündlich 2-mal täglich Täglich 3-mal täglich innerhalb der erstens Woche

Täglich Wöchentlich Unmittelbar postoperativ, täglich während der ersten Woche Täglich während Intensivtherapie

AP alkalische Phosphatase, CRP C reaktives Protein, EKG Elektrokardiographie, LDH Laktatdehydrogenase, POD postoperativer Tag, ZVD zentraler Venendruck.

Hierfür hat sich an unserem Zentrum die interdisziplinäre Festlegung verbindlicher, allgemein gültiger Überwachungsund Behandlungsstandards für die postoperative Phase bewährt. Einen stark gekürzten Auszug aus diesem strukturierten Monitoringkonzept bietet . Tab. 1. Im Rahmen mehrfach täglicher, gemeinsamer klinischer Visiten aller beteiligter Fachrichtungen wird das weitere Prozedere für jeden Patienten individuell festgelegt. Hierbei ist von entscheidender Wichtigkeit, die im Rahmen des Monitoring erhobenen Daten korrekt zu interpretieren und im Bedarfsfall umgehend therapeutische Konsequenzen zu ziehen. Im Falle fatal verlaufender Komplikation oder fehlender primärer Funktionsaufnahme des Transplantates muss rechtzeitig die Möglichkeit einer Listung des Empfängers zur High-urgency(HU)-Retransplantation erwogen werden. Eine solche Listung erfolgt gemäß gesetzlicher Bestimmungen und Regeln der Verteilungsstelle Eurotransplant und ist innerhalb von 14 Tagen nach der initialen Transplantation möglich. Die Entscheidung zur HU-Listung des Patienten wird ebenso wie die interdisziplinäre Entscheidung zur herkömmlichen Listung zur Retransplantation bei langfristigem Transplantatversagen im sog. konsensuellen Zentrumstransplantationskonferenzbeschluss getroffen. Die nun folgende Beschreibung erprobter Behandlungsabläufe bei häufigen Komplikationen erfolgt nach ätiologischer Gliederung.

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Vaskuläre Komplikationen Leberarterie Aufgrund der Tatsache, dass die Blutversorgung der intrahepatischen Gallenwege nahezu exklusiv über das arterielle Stromgebiet erfolgt, stellt die relative Ischämie in den Gallenwegen einen der Hauptangriffspunkte bez. des Ischämie-/Reperfusionsschadens nach der Lebertransplantation dar, wobei arterielle Perfusionsstörungen kurz- und langfristig zu erheblichen Problemen führen [1, 27]. Für die unkomplizierte Anlage der arteriellen Anastomose ist eine nicht einengende, standardisierte Nahttechnik erforderlich [17, 24]. Hierbei ist außerdem darauf zu achten, dass es nicht zur Knickbildung im Verlauf des Gefäßes kommt. Die routinemäßige, intraoperative duplex­ sonographische Flussmessung der arteriellen Transplantatperfusion stellt den Ausgangs- und Vergleichswert für die täglichen postoperativen Flussmessungen dar. Beim Auftreten pathologischer Perfusionsmuster sollte umgehend eine Computertomographie(CT)-Angiographie oder konventionelle Angiographie durchgeführt werden, da insbesondere in der frühen postoperativen Phase pathologische duplexsonographische Flussmuster als Risiko für interventionsbedürftige vaskuläre Komplikationen identifiziert werden konnten [15]. Prinzipiell muss zwischen chirurgischer oder endovaskulärer Therapie entschieden werden. Dies geschieht indivi-

duell für den jeweiligen Patienten in enger Abstimmung zwischen interventionellem Radiologen und Chirurgen. Eine operative Revision erfolgt z. B. bei einer Knickstenose, stenosierendem Ligamentum arcuatum oder fehlender Möglichkeit zur endovaskulären Therapie bzw. erfolgloser interventioneller Therapie, sofern das Problem chirurgisch zugänglich ist. Die Neuanlage einer zu engen Anastomose oder die Beseitigung einer Dissektion durch Einsatz eines Gefäßinterponates sind weitere Optionen. Alternativ ist bei einer lokalisierten Stenose oder arteriellen Dissektion ohne operative Erreichbarkeit eine endovaskuläre Therapie durch ggf. mehrfache Ballondilatation möglich (. Abb. 1). Im Falle langstreckiger Stenosen oder Dissektionen kann eine Stentimplantation erwogen werden (. Abb. 2). Ein Coiling kommt hingegen zur Versorgung eines Aneurysmas infrage. Bei Nachweis einer spastischen Engstellung der Leberarterie kann nach erfolgreicher lokaler Nitro-Gabe eine kontinuierliche Infusion eines Vasodilatators (z. B. Diltiazem) über einen selektiv eingelegten Mikrokatheter erfolgen. Neben der systemischen Katecholamintherapie können äußere Ursachen wie z. B. ein mit der Leberarterie in Kontakt stehendes Hämatom oder Biliom einen Spasmus der Leberarterien bewirken. Zusätzlich spielt für die intrahepatische arterielle Perfusion die sog. „hepatic arterial buffer response“ eine Rolle. Durch eine portalvenöse Hyperperfusion kommt es hierbei zur adenosinvermittelten arteriellen Flussminderung [5]. Sollte dies bereits während der Transplantation auffallen, kann durch die Ligatur der Arteria lienalis eine Verringerung des portalen Flusses und damit eine verbesserte arterielle Perfusion erzielt werden [20]. Zusätzlich wird einem Hypersplenismus entgegengewirkt. Alternativ kann dies durch eine postoperative, interventionell radiologische Embolisation der Arteria lienalis erfolgen. Auch bei thrombotischem oder thrombembolischem Verschluss der Leberarterie ist eine interventionelle Therapie möglich. Ein Lyseversuch demaskiert in der Regel das zugrunde liegende Problem. In Abhängigkeit der individuellen anatomischen Situation und Erfahrung der interventionellen Radiolo-

Zusammenfassung · Abstract gie kann hierdurch ein Verlust des Transplantates verhindert werden. Gelingt es nicht den arteriellen Fluss zu etablieren, sollte die Indikation zur Retransplantation geprüft werden.

Pfortader Als wesentliche portalvenöse Komplikation sei die Pfortaderthrombose genannt. Analog zum Vorgehen bei arteriellen Perfusionsstörungen sollte bei sich veränderndem, pathologischem Flussprofil der Pfortader in der postoperativen Routineduplexsonographie eine CT-Angiographie erfolgen. Auch bei einem Anstieg der Transaminasen, der Laktatdehydrogenase(LDH)-Werte oder des Katecholaminbedarfs muss eine portalvenöse Perfusionsstörung zuverlässig ausgeschlossen werden. Aufgrund eingeschränkter interventioneller Optionen führt bei nachgewiesener Pfortaderthrombose häufig kein Weg an der chirurgischen Revision vorbei. Prophylaktisch gilt es, durch eine geeignete chirurgische Anastomosentechnik nach ggf. vorherigem Kürzen der Gefäßenden ein Abknicken oder eine Anastomosenstenose (AS) zu verhindern.

Lebervenen Venöse Abflussstörungen stellen ein erhebliches Problem dar und können innerhalb kurzer Zeit zum Transplantatverlust führen. Trotz der interventionellen Therapiemöglichkeit mittels Stentimplantation [26] gilt es, insbesondere diese Komplikation zu vermeiden. Jegliche Form der postoperativen Erhöhung des intraabdominellen Druckes kann zu einer Abflussbehinderung mit Schädigung des Transplantatparenchymes oder Thrombose im Ausstromgebiet führen. Bei SpenderEmpfänger-Größen-Mismatch oder deutlich ödematös geschwollenem Intestinum nach umfangreicher Transfusions- und Volumentherapie sollte daher im Zweifelsfall der Faszienverschluss zweizeitig erfolgen. Im postoperativen Verlauf bieten sich die abdominelle Kompartmentdruckmessung über eine vesikale Drucksonde und die klinische Untersuchung als geeignetes Monitoring an.

Chirurg 2015 · 86:139–145  DOI 10.1007/s00104-014-2883-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 P. Houben · D.N. Gotthardt · B. Radeleff · P. Sauer · M.W. Büchler · P. Schemmer

Komplikationsmanagement nach Lebertransplantation. Erhöhung der Patientensicherheit durch standardisiertes Vorgehen und interdisziplinäre Kooperation Zusammenfassung Nach Lebertransplantation ist das interdisziplinäre Komplikationsmanagement von großer Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der derzeit dramatisch schlechten Organspendebereitschaft und der Priorisierung von schwerstkranken Patienten bei der MELDbasierten Allokation ist eine Zunahme von spender- und empfängerassoziierter Morbidität und Mortalität erkennbar. Zur frühzeitigen Erkennung von Problemen und der damit verbundenen erfolgreichen Komplikationsbehandlung ist ein strukturiertes und im interdisziplinären Team verbindlich festgelegtes Monitoringkonzept essenziell. Interdisziplinär gehaltene Visiten, Labor- und sonographische Perfusionskontrollen sind hierbei genauso wesentliche Bestandteile wie eine kon-

sequente Infektionspropylaxe und ­moderne Immunsuppression. So sind arterielle Perfusionsstörungen unterschiedlicher Genese, Gallengangskomplikationen und komplizierte Flüssigkeitskollektionen in Abwägung aller vorhandenen Therapieoptionen und Erfahrungswerte individuell zu therapieren. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Erfolg einer Lebertransplantation in entscheidendem Maße vom Teamkonzept und der engen Kommunikation zwischen den beteiligten Fachabteilungen abhängt. Schlüsselwörter Lebertransplantation ·   Komplikationsmanagement ·   Interdisziplinarität · Morbidität · Mortalität

Complication management after liver transplantation. Increasing patient safety by standardized approach and interdisciplinary cooperation Abstract The interdisciplinary management of postoperative complications in liver transplantation is of extreme importance. Due to organ shortage and prioritization of the most severely ill recipients in the model for endstage liver disease (MELD)-based allocation, both donor and recipient associated morbi­ dity are increasing. An interdisciplinary, structured monitoring concept is essential for the timely identification and specific treatment of postoperative complications. Interdisciplinary clinical rounds, laboratory testing and Doppler ultrasound monitoring of the graft perfusion are as important as comprehensive anti-­

Biliär Biliäre Komplikationen nach Lebertransplantationen sind eine wesentliche Ursache der Morbidität und des Transplantatversagens. Die erstaunliche Variabilität der berichteten Häufigkeiten zwischen 2 und 25% erklärt sich durch unterschiedliche Definitionen, ob z. B. nur symptomatische Patienten oder interventionspflichtige Komplikationen berichtet werden, oder auch durch eine unterschiedliche Nachbeobachtungszeit. Die verschie-

infection prophylaxis and immunosuppression. Arterial perfusion disorders of any kind, biliary complications and postoperative ­fluid accumulation demand individualized therapeutic concepts. In summary, the success of liver transplantation depends on the communication and coordinated interdisciplinary cooperation of all disciplines involved. Keywords Liver transplantation · Complication   management · Interdisciplinary cooperation · Morbidity · Mortality

denen Kategorisierungen dieser spezifischen Komplikationen basieren entweder auf dem Zeitpunkt des Auftretens, der Lokalisation oder der Ätiologie. Aus therapeutischer Sicht hat es sich als pragmatisch erwiesen, zwischen den Komplikationen der Anastomose selbst und den Komplikationen außerhalb der Anastomose zu unterscheiden. Leckagen und die isolierte Stenose der Gallengangs­ anatomose (AS) sind häufig miteinander assoziiert. Die wesentlichen Risikofaktoren für deren Auftreten sind chirurgischDer Chirurg 2 · 2015 

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Leitthema

Abb. 1 8 a 90%ige Stenose unmittelbar vor der Aufzweigung der Arteria hepatica in die rechte und linke Leberarterie spenderseits sowie b Ergebnis nach Ballondilatation (Monorail-PTCA [perkutane transluminale koronare Angioplastie] -Ballon mit einem Durchmesser von 3,5 mm)

Abb. 2 8 Langstreckige Dissektion der rechten Leberarterie a vor und b nach Implantation eines 6×21 mm messenden ballonexpandierbaren Stentgrafts

technischer Natur oder es liegt eine ­lokale Ischämie vor. Für die Stenosen außerhalb der Anastomose („nonanastomotic biliary strictures“, NAS) ist die Situation weit weniger klar. Die Pathogenese der biliären Schädigung bei einer Thrombose der A. hepatica ist offensichtlich („ischemic biliary lesion“). Ein morphologisch identisches biliäres Schädigungsmuster findet sich auch bei intakter arterieller Perfusion („ischemic type biliary lesion“, ITBL). Ursächlich hierfür sind Faktoren, die zu einer anhaltenden oder temporären Beeinträchtigung des peribiliären Plexus führen (Ischämie-/Reperfusionsschaden) oder über immunologische Vermittlung zu einer inflammatorischen Schädigung [25].

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Leckagen haben i. d. R. keinen negativen Einfluss auf das Transplantatüberleben Die Inzidenz von Leckagen liegt insgesamt bei 8% und ist nach Leberlebendspende etwas höher. Die meisten Lecka-

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Der Chirurg 2 · 2015

gen treten innerhalb der ersten 4 Wochen auf, Einzelfälle eines späteren Auftretens sind beschrieben. Das therapeutische Vorgehen unterscheidet sich nicht wesentlich von den Konzepten der Leckage­versorgung nach Cholezystektomie. Nach Einbringen von Endoprothesen, die die Leckage überbrücken, liegen die Erfolgsraten der endo­skopischen Therapie zwischen 85 und 100%. Auch wenn Einzelfälle von Organverlusten beschrieben sind, so haben Leckagen keinen negativen Einfluss auf das Transplantatüberleben. In wenigen Fällen ist eine ­primäre chirurgische Revision notwendig, insbesondere dann, wenn ein großer Gangdefekt bzw. eine Gallengangsnekrose vorliegt. Eine andere Möglichkeit könnte in dieser Situation die temporäre Implantation von komplett beschichteten Metallstents sein. Erste Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind vielversprechend und mittelfristig könnte sich dieser Ansatz als Alternative zur komplexen chirurgischen Revision etablieren [23]. Ist eine chirurgische Revision unumgänglich, erfolgt in der Regel die Um-

wandlung der Choledochocholedochostomie in eine Cholodochojejunostomie. Diese Revisionseingriffe können technisch sehr anspruchsvoll sein, da der spenderseitige Gallengang häufig nochmals gekürzt werden muss, um eine sichere biliodigestive Anastomose anlegen zu können. Die innerhalb weniger Wochen auftretenden AS sind überwiegend chirurgisch-technisch bedingt, wohingegen die späten Stenosen die Folge einer Inflammation, Ischämie, einer Leckage (auch wenn diese erfolgreich endoskopisch behandelt wurde) oder immunologischer Faktoren sind. Die berichteten Inzidenzen liegen zwischen 13 und 19%. Als Therapie der Wahl hat sich die endoskopisch ­retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit Ballondilatation mit oder ­ohne zusätzliche Endoprothesen durchgesetzt. Für die Verwendung von Endoprothesen analog zum Vorgehen bei biliären Stenosen nach Cholezystektomie spricht die höhere Erfolgsrate gegenüber der alleinigen Ballondilatation, wohingegen die alleinige Ballondilatation mit einem geringeren Risiko einer bakteriellen Cholangitis assoziiert ist. Beide Therapiekonzepte werden in der Regel auf ein Jahr begrenzt (in den meisten Fällen mit wiederholten Eingriffen alle 3 Monate). In der Literatur liegt die dauerhafte Erfolgsrate für die endoskopische Therapie der isolierten AS zwischen 60 und 90% [13]. Falls diese etablierten Therapiekonzepte nicht zum Erfolg führen, könnte der bereits erwähnte temporäre Metallstent eine Alternative vor einer chirurgischen Revision sein. Die „non-anastomotic strictures“ (NAS) werden in 3 Typen klassifiziert, was auch unter therapeutischen Gesichtspunkten sinnvoll ist. F Typ 1 entspricht einer Stenose des extrahepatischen Spender-D.-hepaticus, F Typ 2 betrifft den Hilus bzw. den rechten oder linken D. hepaticus und F Typ 3 entspricht einer multifokalen Manifestation einschließlich der diffusen intrahepatischen Strikturen [10]. In verschiedenen Studien wurde die Inzidenz der NAS zwischen 5 und 25% angegeben. In den letzten Jahren scheint die Häufigkeit zuzunehmen, was durch die

thesen mit konsekutiver Cholangitis, die wiederum den therapeutischen Erfolg ungünstig beeinflusst. Für refraktäre Situationen gibt es auch für die NAS erste Erfahrungen, dass ein temporärer Metallstent zum therapeutischen Erfolg führen kann (. Abb. 3). Allerdings muss dieses Konzept, ob nun für refraktäre Stenosen oder komplexe Leckagen, im Moment noch als experimentell eingestuft werden. Für die Typ-3-Läsionen ergeben sich keine sinnvollen endoskopischen Therapieoptionen. In Einzelfällen kann über perkutane Gallengangsdrainagen und einer konsequenten Spülung der Verlauf prolongiert werden. Insgesamt ist die Prognose dieser Patienten mit NAS aber erheblich eingeschränkt und eine Retransplantation häufig nicht zu vermeiden.

Blutung, Nachblutung/ Wundheilungsstörungen/ Verhalte/Hernien

Abb. 3 8 Temporär implantierter, komplett beschichteter Metallstent bei NAS („non-anastomotic strictures“) Typ 1

steigende Akzeptanz marginaler ­Organe und das Allokationsverfahren mit zunehmend kritischeren Patienten, die zur Transplantation kommen, erklärt werden kann. Für die noch lokalisierten Stenosen Typ 1 und 2 besteht ein endoskopischer Therapieansatz. Die Erfolgsrate fällt aber deutlich hinter die Ergebnisse der Therapie der AS zurück. Generell lässt sich festhalten, dass je ausgedehnter und komplexer die Manifestation der Stenosen ist, umso geringer ist der dauerhafte Behandlungserfolg. Aktuelle Studienergebnisse weisen darauf hin, dass für die Behandlung dieser Stenosen die alleinige Ballondilatation der kombinierten Therapie mit zusätzlichen Endoprothesen überlegen ist [30]. Dies gilt sowohl für den therapeutischen Erfolg als auch für die Komplikationen. Eine mögliche, aber keinesfalls sicher belegte Hypothese für diese Beobachtung ist, dass je ausgedehnter die ischämische Läsion ist, desto eher kommt es durch Detritus zu einer Okklusionen der Endopro-

Klassische chirurgische Komplikationen wie die Blutung/Nachblutung, Wundheilungsstörungen und postoperative intraabdominelle infizierte ­Flüssigkeitsverhalte nach einer Lebertransplantation sind im Wesentlichen analog zu anderen großen viszeralchirurgischen Eingriffen zu behandeln. Zu beachten ist ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Wundheilungsstörungen und Fasziendehiszenzen („burst abdomen“/Platzbauch) aufgrund der postoperativen Immunsuppression [16]. Oberflächliche Wundheilungsstörungen können bei geschlossener Faszie offen behandelt oder durch eine Vakuumtherapie konditioniert werden. Bei sauberen Wundverhältnissen erfolgt die Sekundärnaht. Bei der Versorgung eines Platzbauches ist unbedingt auf einen spannungsfreien Bauchdeckenverschluss zu achten. Kann dies nicht gewährleistet werden, erfolgt die Einnaht eines geeigneten Kunststoffnetzes zum Faszienverschluss oder die Anlage eines Laparo­ stomas. Beim Nachweis intraabdomineller Flüssigkeitskollektionen erfolgt in aller Regel die CT-gesteuerte Drainageeinlage zur Evakuation und zur mikrobiologischen und laborchemischen Analyse des gewonnenen Sekretes. Sollte es während der Transplantation zur diffusen Blutung kommen, ist das Packing, das nach Ge-

rinnungsoptimierung entfernt wird, Mittel der Wahl. Größere oder ­superinfizierte Hämatome sollten während einer Revisionsoperation ausgeräumt werden. Im mittel- und langfristigen Verlauf treten Narbenhernien bei ca. 10% der Empfänger auf [6]. Inwiefern die laparoskopische intraperitoneale Netzimplantation einen Vorteil hinsichtlich der Rezidivquote birgt, ist bislang nicht abschließend erwiesen [14].

Rejektion Die Auswahl immunsuppressiver Schemata ist mittlerweile zahlreich. Hierdurch lassen sich sowohl sehr effektiv Rejektionsepisoden verhindern als auch die unerwünschten Nebenwirkungen der Immunsuppressiva minimieren und für den jeweiligen Patienten angemessen steuern [7]. Häufig wird eine Kombination aus einem Kalzineurininhibitor (CNI; Tacrolimus oder Cylcosporin) mit Mycophenolat Mofetil (MMF) oder Everolimus [22, 29] eingesetzt. Die notwendigen Steroiddosen und deren Therapiedauer wurden mittlerweile deutlich verringert, in einigen Zentren wird sogar komplett auf Steroide verzichtet. Zu der Induktionstherapie mit Antithymozytenglobulin ist nun mit Basiliximab ein zusätzliches Medikament verfügbar, das über ein gutes Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil verfügt. Insgesamt konnten die Rejektionsraten deutlich gesenkt werden. Die ­akute zelluläre Rejektion wird weiterhin mittels histologischer Untersuchung einer Leberbiopsie diagnostiziert. Häufig ist dann eine Kortisonstoßtherapie effektiv. Steroidresistente Abstoßungen sind selten und können vereinzelt durch Umstellung des immunsuppressiven Schemas therapiert werden.

Akutes Nierenversagen Nach der Einführung des MELD-Scores und der hiermit starken Berücksichtigung der Nierenfunktion im Allokationsverfahren ist der Anteil der Patienten mit akutem Nierenversagen nach Transplantation gestiegen. Essenziell sind hier der möglichst nephroprotektive Einsatz der CNI (z. B. niedrige Zielspiegel bei gleichzeitiger Verwendung anderer ImmunDer Chirurg 2 · 2015 

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Leitthema suppressiva oder verzögerter Einsatz von CNI nach Induktionstherapie) und der möglichst geringe Einsatz von nephrotoxischen Substanzen. In vielen Fällen erholt sich die Nierenfunktion nach Transplantation, selbst bei Vorliegen einer Dialysepflichtigkeit vor der Transplantation. Durch die Einführung der Möglichkeit der Listung zur sequenziellen Transplantation (zunächst Lebertransplantation, dann innerhalb eines Jahres Aktivlistung zur Nierentransplantation mit entsprechenden Bonuspunkten) ergab sich hier für die Transplantationszentren eine sehr gute Option, den Spontanverlauf der Nierenfunktion bei Hämodialysepflicht vor der Lebertransplantation abzuwarten. Allerdings ist das optimale Vorgehen noch nicht letztendlich definiert [11].

Infekte Sowohl durch den oft sehr reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand der Patienten vor Transplantationen als auch zusätzlich durch die immunsuppressive Therapie ist die Entwicklung von Infekten nach einer Transplantation ein großes klinisches Problem. Neben opportunistischen Erregern (z. B. Zytomegalievirus­ [CMV]-Reaktivierung/Infektion, Toxo­ plasmose, Pneumocystis carinii) kann es sich auch um bakterielle oder fungale Infektionen handeln. Mittlerweile ist eine CMV und Pneumocystis-carinii-Pneumonie(PCP)-Prophylaxe in den meisten Zentren Standard. Neben einem, dem klinischen Zustand des Patienten angepassten, Immunsuppressionsschema ist die möglichst frühzeitige Entfernung aller zentralvenösen Katheter und anderer Infektionswege wichtig. Weiterhin sollte routinemäßig nach Infektfoci gescreent werden. Intraabdominelle Verhalte/Abszesse sollten zügig interventionell und/oder chirurgisch saniert werden. Eine alleinige antibiotische Therapie ist meist nicht ausreichend [9].

Aszitesmanagement Das Auftreten von Aszites nach einer Lebertransplantation ist ein häufiges Phänomen [4]. Zum einen liegt hier eine große Wundfläche vor, weiterhin benötigen die Veränderungen der Zirkulation

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durch die portale Hypertension ­mehrere Wochen, um sich zurückzubilden. Persistierende Aszites nach Lebertransplantation (d. h. >4 Wochen postoperativ) ist mit ca. 5% selten. Häufig sind Infektionen des Bauchraums hierfür verantwortlich, aber auch gelegentlich Stenosen im Bereich der Anastomosen. Letztendlich kann Aszites auch ein Zeichen für eine Dysfunktion des Transplantats sein. Weiterhin vermag natürlich auch eine Niereninsuffizienz zur Aszitesbildung beitragen [8]. Wie bei Aszites vor der Transplantation ist die Gewinnung von Kulturen und Bestimmung der Zellzahl hilfreich. Falls sich durch sono­graphische oder nichtinvasive radiologische Verfahren die Situation bezüglich der Transplantatperfusion nicht eindeutig klären lässt, ist eine invasive Darstellung mit Druckmessung indiziert. Häufig sind aber eine adäquate Flüssigkeitsbilanzierung und diuretische Therapie ausreichend.

Fazit F Die Behandlung postoperativer Komplikationen nach Lebertransplantationen stellt eine erhebliche Herausforderung dar. F Ein effektives Komplikationsmanagement erfordert ein strukturiertes Monitoring. F Klar definierte Behandlungspfade erleichtern die immens wichtige interdisziplinäre Zusammenarbeit deutlich. F Neben der primären chirurgischen Versorgung tragen insbesondere die modernen Methoden der interventionellen Radiologie und Endoskopie zur erfolgreichen Bewältigung postoperativer Komplikationen nach einer Lebertransplantation bei.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. P. Schemmer Klinik für Allgemein-,   Viszeral- und Transplantationschirurgie,   Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, Kirschnerstr. 1, 69120 Heidelberg [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  P. Houben, D.N. Gotthardt, B. Radeleff, P. Sauer, M.W. Büchler und P. Schemmer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Der Chirurg 2 · 2015  | 

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[Complication management after liver transplantation. Increasing patient safety by standardized approach and interdisciplinary cooperation].

The interdisciplinary management of postoperative complications in liver transplantation is of extreme importance. Due to organ shortage and prioritiz...
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