Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):59-65

MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica

Tratamiento complementario de la insuficiencia cardíaca aguda en el paciente con diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o anemia Francisco Javier Carrasco Sáncheza,*, Jesús Recio Iglesiasb y Jordi Grau Amorósc a

UGC Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Complejo Hospitalario de Huelva, Huelva, España Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España c Servicio de Medicina Interna, Hospital Municipal de Badalona, Badalona, Barcelona, España b

RESUMEN

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda Diabetes EPOC Anemia Tratamiento

La diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la anemia son comorbilidades con elevada prevalencia e impacto en la insuficiencia cardíaca (IC). El pronóstico de la IC aguda empeora considerablemente ante la presencia de estas comorbilidades. Los pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad de desarrollar clínica de IC, y tanto el tratamiento de la diabetes como el de la IC aguda se ven alterados ante la coexistencia de ambas entidades. Los objetivos glucémicos en pacientes con IC aguda no están bien definidos, pero podrían comportarse con una curva en U. La hiperglucemia de estrés en pacientes con IC aguda no diabéticos también tiene un efecto muy deletéreo en el pronóstico a medio plazo. La interrelación entre EPOC e IC aguda dificulta la fase diagnóstica al compartir síntomas, signos y estudios complementarios. El tratamiento de la IC aguda también se ve modulado por la presencia de la EPOC. La anemia es muy prevalente y, a menudo, es la causa directa de la descompensación de la IC, siendo la ferropenia la etiología más frecuente. Las terapias de reposición de hierro, concretamente la disposición de preparados de administración intravenosa, han contribuido a mejorar el pronóstico de la IC aguda. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Complementary treatment of acute heart failure in patients with diabetes, chronic obstructive pulmonary disease or anemia ABSTRACT

Keywords: Acute heart failure Diabetes COPD Anemia Treatment

Diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and anemia are comorbidities with a high prevalence and impact in heart failure (HF). The presence of these comorbidities considerably worsens the prognosis of HF. Diabetic patients have a higher likelihood of developing symptoms of HF and both the treatment of diabetes and that of acute HF are altered by the coexistence of both entities. The glycemic targets in patients with acute HF are not well-defined, but could show a U-shaped relationship. Stress hyperglycemia in non-diabetic patients with HF could also have a deleterious effect on the medium-term prognosis. The inter-relationship between COPD and HF hampers diagnosis due to the overlap between the symptoms and signs of both entities and complementary investigations. The treatment of acute HF is also altered by the presence of COPD. Anemia is highly prevalent and is often the direct cause of decompensated HF, the most common cause being iron deficiency anemia. Iron replacement therapy, specifically intravenous forms, has helped to improve the prognosis of acute HF. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. Carrasco Sánchez). 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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F.J. Carrasco Sánchez et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 1):59-65

Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo que frecuentemente está asociado y modulado por numerosas comorbilidades que condicionan su historia natural, su tratamiento y su pronóstico. En la presente revisión se abordarán las implicaciones e interrelaciones de las comorbilidades más prevalentes que modifican el abordaje clínico de la IC aguda (ICA) y que, por lo tanto, es esencial conocer para su adecuado tratamiento. La diabetes mellitus (DM), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la anemia son 3 comorbilidades frecuentemente asociadas a la ICA. Además confieren un peor pronóstico a medio y largo plazo y, a su vez, alteran el abordaje terapéutico estándar de la IC. De la misma forma, la IC modifica el tratamiento y pronóstico de estas comorbilidades.

go de muerte y complicaciones CV. Además, había una tendencia a mayor hipoglucemia, aunque no alcanzó la significación estadística12. También se ha demostrado la asociación adversa a corto plazo entre la hiperglucemia al ingreso hospitalario por ICA y la mortalidad a los 30 días de forma independiente a la condición de diabetes previa13. La hiperglucemia de estrés podría ser muy deletérea en pacientes no diabéticos y, por tanto, no adaptados a estas cifras de glucemia tóxica. Varios estudios han investigado la relación entre la variabilidad glucémica e ICA con resultados no concluyentes14-16. La hipoglucemia es la principal barrera para el correcto control glucémico de los pacientes hospitalizados por su efecto deletéreo. Así pues, el tratamiento de elección de la hiperglucemia en pacientes no críticos con ICA sería un régimen de insulinización para mantener unas cifras de glucemia de 140-180 mg/dl. Con respecto al tratamiento al alta del paciente con ICA debemos hacer algunas consideraciones:

Insuficiencia cardíaca aguda y diabetes La DM y la IC frecuentemente coexisten y están íntimamente relacionadas. Ambos procesos son enormemente prevalentes y su incidencia está aumentando de forma exponencial. Tanto la diabetes como la IC condicionan el pronóstico y el abordaje terapéutico de la otra. La enfermedad coronaria es más frecuente y aparece de forma más temprana y compleja en los pacientes con diabetes1, pero la hiperglucemia en sí misma provoca mecanismos fisiopatológicos que dañan el miocardio directamente y contribuyen al desarrollo de disfunción diastólica y, posteriormente, a la IC clínica, que se manifiesta en un aumento de la mortalidad2. La prevalencia de IC en pacientes con diabetes es del 25%, siendo aún mayor en mujeres y en mayores de 60 años3. Aunque la diabetes alcanza el 20-30% de los pacientes con IC, esta relación es aún mayor en la ICA, que llega al 45%4. Pronóstico La diabetes está asociada de forma independiente a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV) en pacientes hospitalizados por ICA de forma independiente a la enfermedad coronaria5. El registro OPTIMIZE-HF demostró que los pacientes diabéticos hospitalizados por ICA tenían significativamente mayor estancia media que los no diabéticos, sin diferencias en la mortalidad hospitalaria6. Sin embargo, el estudio ADHERE observó una disminución de la supervivencia intrahospitalaria en los pacientes con diabetes ingresados por IC4. El estudio DIAMOND también demostró una disminución de la supervivencia en los pacientes con diabetes7. Aunque la información en estudios posteriores sobre el papel de la diabetes en la predicción de episodios en pacientes hospitalizados por ICA seguía siendo controvertida8,9, el estudio EVEREST demostró que los pacientes diabéticos tienen mayor mortalidad CV y reingresos que sus homólogos no diabéticos10. Tratamiento de la diabetes en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda Aunque la diabetes contribuye al desarrollo y deterioro de los pacientes con IC condicionando agudizaciones frecuentes y mayor mortalidad, el efecto beneficioso directo del control glucémico en la reducción del riesgo de ICA no está suficientemente validado. La hiperglucemia es un problema común, serio y costoso en pacientes hospitalizados. Estudios observacionales y aleatorizados indican que un correcto control glucémico condiciona menores tasas de complicaciones durante el ingreso hospitalario. Tratamientos con insulina subcutánea estandarizados en régimen basal-bolo-corrección unido a un abordaje nutricional son la base del tratamiento de la diabetes durante la hospitalización11. Sin embargo, el control glucémico intensivo no se asoció con un descenso significativo del ries-

– La metformina había sido clásicamente contraindicada en pacientes con IC debido al potencial desarrollo de acidosis láctica. Sin embargo, varios estudios observacionales han mostrado que la metformina podría relacionarse con un aumento de la supervivencia en pacientes con IC17,18. Se ha comunicado que el tratamiento con metformina en pacientes con IC y diabetes de reciente diagnóstico se asocia a una reducción en la mortalidad, principalmente de causa CV, y a una reducción de las hospitalizaciones. Una reciente revisión sistemática de estudios controlados concluyó que el tratamiento con metformina se asocia a una reducción de la mortalidad del 23 frente al 37% comparada con sulfonilureas, sin un incremento en el riesgo de acidosis láctica. Por tanto, la metformina debería considerarse como el tratamiento de elección en los pacientes tras un episodio de agudización de IC19. La única limitación sería la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular < 30 ml/min y un uso con precaución con filtrados glomerulares < 45 ml/min. – Las sulfonilureas, aunque son fármacos frecuentemente utilizados en pacientes diabéticos con IC, cuando se comparan con metformina tienen una incidencia de muerte mayor. Además, las sulfonilureas se asocian a riesgo de hipoglucemia y a ganancia ponderal, efectos adversos que son especialmente deletéreos en pacientes con ICA. – Las tiazolidindionas se asocian a retención hidrosalina y aumentan la incidencia de IC en estudios aleatorizados20. En el estudio PROactive21, la incidencia de IC fue significativamente mayor con pioglitazona comparada con placebo (razón de riesgos 1,53; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,18-1,95; p = 0,0012). Tras un seguimiento de 30 meses, estos pacientes tenían mayor probabilidad de desarrollar otros episodios CV adversos, aunque la mortalidad no se incrementó. Otros estudios han confirmado el aumento de episodios de ICA en pacientes que toman pioglitazona22. Por tanto, la pioglitazona no debería prescribirse en pacientes con IC al alta hospitalaria. – Los hipoglucemiantes con efecto incretina, como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los análogos del glucagón like péptido-1 (GLP-1), aunque tienen un perfil de acciones teóricamente beneficiosas para los pacientes con IC (menor riesgo de hipoglucemia y efectos sobre el peso), no disponen aún de una evidencia suficiente para hacer recomendaciones firmes. Pequeños estudios clínicos demuestran que el GLP-1 aumenta la fracción de eyección, reduce los valores de péptidos auriculares circulantes y mejora la capacidad funcional de los pacientes con IC. Numerosos estudios controlados están actualmente en marcha para definir la posición de las incretinas en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente con IC23. Recientemente se han publicado los primeros estudios de seguridad CV con inhibidores DPP-4, saxagliptina y alogliptina; aunque ambas demostraron un efecto neutro sobre los eventos isquémicos, saxagliptina se asoció a una mayor tasa de hospitalizaciones por agudización de IC24,25.

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dos que demuestran la importancia en el pronóstico de esta coexistencia. Así, la EPOC en pacientes con IC es un predictor de mortalidad no CV (hazard ratio [HR]: 2,50; IC95%, 1,58-3,96) en pacientes con disfunción sistólica34, sin diferencias en la mortalidad a los 60 días del alta34,35. Incluso en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, la EPOC se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad (HR: 1,62; IC95%, 1,36-1,92). Recientemente se ha comunicado que el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en la espirometría se muestra como un predictor de mortalidad en los pacientes con IC y, por ello, la simple realización de una espirometría (en fase de estabilidad clínica) nos permitiría categorizar a los pacientes de más alto riesgo36. Si la coexistencia de ambas entidades condiciona un peor pronóstico que de manera aislada, debemos realizar un diagnóstico precoz de la IC en los pacientes con EPOC que nos permita estratificar el riego de estos y planificar el tratamiento más óptimo. El diagnóstico de la ICA en pacientes con EPOC puede ser difícil debido a que comparten manifestaciones clínicas y las exploraciones complementarias habituales en la atención urgente de estos pacientes (radiografía de tórax, electrocardiograma, análisis sanguíneo) no ayudan a esclarecer el diagnóstico; una excepción es la utilidad de la determinación de péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) por su elevado valor predictivo negativo, de forma que un valor normal excluye el diagnóstico de IC37. En la tabla 1 se describen las características más relevantes en el diagnóstico diferencial38-40.

– El tratamiento con insulina en pacientes con IC ha sido clásicamente muy controvertido. Aunque el efecto principal de la insulina es el descenso de la glucemia, la insulina puede también aumentar el flujo sanguíneo miocárdico, disminuir la frecuencia cardíaca y mejorar levemente el gasto cardíaco. Algunos estudios observacionales relacionaban el uso de la insulina con un aumento de la mortalidad CV y las hospitalizaciones, tanto en pacientes con fracción de eyección deprimida26 como en preservada27. Sin embargo, la insulina probablemente sea un marcador de enfermedad de larga duración y severidad de la diabetes, y no esté directamente relacionada con los episodios CV adversos. En la cohorte Medicare, los pacientes diabéticos tratados con insulina no presentaron mayor mortalidad28, del mismo modo que en el estudio EVEREST el tratamiento con insulina no modificó los episodios CV10 tras el alta. Objetivos de control glucémico Respecto a los objetivos del control glucémico postalta, una hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 7% se ha asociado con un aumento de las hospitalizaciones por IC29, pero esta relación tiene una forma en U, con mayor mortalidad por debajo del 6,5% y por encima del 8%30. Las recomendaciones actuales fijan una HbA1c < 7% para la mayoría de los pacientes31, aunque en pacientes con IC avanzada, historia de hipoglucemias, limitada esperanza de vida, comorbilidades y enfermedad CV avanzada una HbA1c < 8% podría ser suficiente. La individualización del objetivo de control glucémico es de importancia crítica en los pacientes diabéticos tras episodios de agudización clínica.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca aguda en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Insuficiencia cardíaca aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Como ya se ha comentado en capítulos previos, los objetivos inmediatos del tratamiento de la ICA son mejorar los síntomas y estabilizar el trastorno hemodinámico del paciente. Se ha descrito que en la fase aguda, el 14% de los pacientes con disnea son tratados inicialmente como EPOC cuando en realidad es la IC la responsable, asociándose a una mayor necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y a estancias más prolongadas41.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la IC con frecuencia coexisten en la práctica clínica diaria, de tal manera que la prevalencia de obstrucción de la vía aérea en pacientes con IC crónica es del 37%32 y la prevalencia de disfunción ventricular en pacientes con EPOC del 17%33. En los últimos años se han publicado resulta-

Tabla 1 Diagnóstico diferencial entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca (IC)38-40 EPOC

IC

Datos de la historia clínica – 40 paquetes tabaco/año

– Historia de DM, CI, HTA

– Exposición ocupacional-ambiental

– Disnea de esfuerzo

– Disnea progresiva y persistente con exacerbaciones

– Disnea paroxística nocturna

– Ortopnea de inicio precoz

– Tos nocturna

– Tos y expectoración crónicas

– Ortopnea más tardía

Exploración física – Hiperinsuflación del tórax: tórax en tonel, percusión timpánica

– Ingurgitación yugular

– Sibilantes

– Edemas

– Disminución del murmullo vesicular

– S3, ritmo de galope

– Espiración alargada

– Crepitantes finos en las bases – Desplazamiento del impulso apical

Exploraciones complementarias – Radiografía de tórax: signos de atrapamiento aéreo (aumento del espacio retroesternal, aplanamiento diafragmático, horizontalización de las costillas) – Espirometría – Poliglobulia

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– Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de redistribución vascular – ECG: arritmias, hipertrofia de VI, signos de isquemia – Ecocardiograma – Péptidos natriuréticos

CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; VI: ventrículo izquierdo.

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Una vez estabilizado el paciente se debe adecuar el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad, así como identificar y tratar las comorbilidades presentes con el objetivo de disminuir las recurrencias y de mejorar el pronóstico. Son escasos los estudios prospectivos y los ensayos clínicos que estudian el tratamiento de los pacientes con EPOC e IC. La mayoría de los datos proceden de estudios retrospectivos, subestudios de ensayos clínicos o de metaanálisis con objetivos distintos a la evaluación del tratamiento combinado de ambas entidades. De manera global, el tratamiento deberá guiarse según los datos disponibles en la actualidad, que avalan y no contraindican el uso de los fármacos prescritos con mayor frecuencia, si bien hemos de tener presente algunas consideraciones que se recogen en las tablas 242-44 y 345-48. Consideración especial merece el tratamiento con bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos (BB) en los pacientes con IC y EPOC. Pese a que en el momento actual disponemos de evidencias acerca de la eficacia y de la seguridad en pacientes con exacerbación de EPOC que reciben por cualquier indicación BB35, menos de la mitad de estos lo tienen prescrito. Es más, el tratamiento con BB se ha asociado a una disminución de la mortalidad del 40%, reforzando la impresión de que no solo no es perjudicial, sino incluso beneficioso además de seguro49. Por lo tanto, tal y como recomiendan las guías de la Sociedad Europea de Cardiología50 y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)32, deberán utilizarse los BB en todos los pacientes con indicación CV y que no presenten hiperreactividad bronquial, preferentemente BB cardioselectivos51. Seguridad cardiovascular del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se había sugerido que el tratamiento con agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración (LABA) y con anticolinérgicos podría aumentar el riesgo de complicaciones CV. Sin embargo, los datos de seguridad CV más recientes obtenidos del análisis post hoc de los datos del ensayo clínico TORCH48 han mostrado que el tratamiento a largo plazo con salmeterol, solo o en combinación con fluticasona, no aumenta el riesgo de episodios CV (ictus, cardiopatía isquémica, IC, arritmias, etc.). Datos sobre el favorable perfil de seguridad CV también se han publicado recientemente con indacaterol en el estudio INVOLVE52. Y con respecto a los anticolinérgicos, si bien los datos acumulados de seguridad en estudios observacionales y algún ensayo clínico, la mayoría de ellos con ipratropio46 (anticolinérgico de acción corta),

habían mostrado un aumento en la frecuencia de episodios CV (especialmente taquiarritmias), el análisis reciente de los resultados de los datos procedentes de todos los ensayos clínicos con tiotropio administrado mediante el dispositivo HandiHaler®47 o Respimat®53 ha demostrado que el tratamiento no se asocia con un aumento del riesgo CV comparado con placebo, e incluso parece existir un efecto protector en la aparición de IC47. Para los nuevos anticolinérgicos (bromuro de aclidinio y bromuro de glicopirronio) los datos disponibles en la actualidad muestran también un perfil de seguridad favorable54,55. Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardíaca en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Oxigenoterapia En pacientes con hipertensión pulmonar, IC o policitemia se indicará oxigenoterapia con PaO2 < 60 mmHg. La oxigenoterapia domiciliaria ha demostrado reducir la poliglobulia, el riesgo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale, las alteraciones neuropsicológicas y aumentar la supervivencia32. Ventilación mecánica no invasiva En pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda, la VMNI reduce la necesidad de intubación, la acidosis y la PaCO2, y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad. Pero es importante tener en cuenta que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de hiperinsuflación pulmonar que puede causar compresión cardíaca, aumento de las resistencias vasculares pulmonares e impedir el llenado del ventrículo derecho56. En resumen, podemos afirmar que casi 4 de cada 10 pacientes presentan IC y EPOC y, con frecuencia, presentan descompensaciones en su curso clínico que no siempre son fáciles de diferenciar. Si bien en la fase más aguda el tratamiento está encaminado a la estabilidad hemodinámica, superada la fase aguda deberá mantenerse el tratamiento de mantenimiento de la EPOC y de la IC o iniciarlo según las recomendaciones de práctica clínica de acuerdo con su perfil de seguridad CV. La inhibición en el tratamiento de estos pacientes tiene repercusiones negativas en términos de morbilidad y de mortalidad. Insuficiencia cardíaca aguda y anemia La anemia figura entre las comorbilidades más frecuentes que acompañan a la IC según las series reportadas a partir de registros

Tabla 2 Implicaciones del tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)42-44 Grupo farmacológico

Indicaciones

Datos de eficacia

Consideraciones en EPOC

IECA

Tratamiento de primera línea en los pacientes con FEVI deprimida

Mejoran la supervivencia, los síntomas y la capacidad funcional

– Pueden provocar tos e hiperreactividad bronquial

ARA-II

Similar a IECA

Alternativa si contraindicación a IECA

Bloqueadores beta-adrenérgicos

Clase funcional II-IV de la NYHA y FEVI reducida

– Disminuyen los ingresos hospitalarios y la mortalidad – Mejoran la funcionalidad

Diuréticos

Tratamiento sintomático en la IC aguda y crónica

Mejoría de la clínica y un aumento de la capacidad de ejercicio

– La incidencia de estos efectos secundarios en pacientes con asma o EPOC es similar a la de la población normal

– No empeoran el funcionalismo pulmonar – Su empleo durante las hospitalizaciones por agudización de EPOC se ha relacionado con una disminución en la mortalidad, por lo que se recomienda no suspender el tratamiento durante los ingresos La utilización continua de diuréticos, fundamentalmente los diuréticos de asa, puede causar alcalosis metabólica con el consiguiente aumento de la PaCO2

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association; PaCO2: presión arterial de CO2.

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Tabla 3 Consideraciones del efecto cardiovascular (CV) del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)45-48 Grupo farmacológico

Consideraciones en IC

Agonistas de los receptores β2

– Efecto cronotrópico e inotrópico positivo que puede precipitar arritmias cardíacas, aumentar el consumo de oxígeno y el gasto cardíaco – No hay una evidencia suficiente para contraindicar su uso en los enfermos con IC – Los datos más recientes sobre seguridad CV de los LABA avalan su uso

Anticolinérgicos

– Se había relacionado la utilización de bromuro de ipratropio (anticolinérgico de acción corta) con un incremento de morbilidad CV mediante la inducción de taquicardia – En el caso del tiotropio (LAMA) se ha descrito una disminución de la morbimortalidad CV en relación con una mejoría en el funcionalismo pulmonar

Metilxantinas

– Aumentan la frecuencia cardíaca: pueden precipitar arritmias e IC, por lo que han de ser utilizados con cuidado

IC: insuficiencia cardíaca; LABA: beta2-adrenérgicos de acción larga; LAMA: anticolinérgicos de acción larga.

nuida, reducción de la eritrogénesis por bloqueo renina-angiotensina, hemodilución y estado proinflamatorio, entre otros66. Pero, a pesar de la abundante literatura científica sobre la anemia de la IC, hay muy pocos trabajos que aborden el estudio etiológico de esta en cohortes de pacientes con ICA64,67,68. Las causas más frecuentes son la ferropenia y la anemia asociada a enfermedad renal crónica; entre ambas, solas o asociadas, se explica hasta el 70% de los casos. No es desdeñable, no obstante, el porcentaje de anemias de origen no definido, sobre el 15%. Estas presentan un patrón normocítico y normocrómico, con valores de ferritina normales o altos, y sustentan la hipótesis de la existencia de un estado inflamatorio en la IC. Por último, no hay que olvidar, y con mayor insistencia cuanto mayor es la edad, la miscelánea de etiologías que podemos encontrar con menor frecuencia: hipotiroidismo, déficit de cobalamina o de folatos, mielodisplasias, hemólisis, etc. Con todo ello debemos realizar un abordaje integral en el estudio etiológico de la anemia en todo paciente con IC, guiado por un estudio basal mínimo que incluya hemograma, filtrado glomerular estimado, ferritina, saturación o receptor soluble de la transferrina, B12, ácido fólico, LDH y TSH. El estudio GESAIC64 asoció algunos datos clínicos con una mayor probabilidad etiológica de la anemia en la IC. Así, la ferropenia es más frecuente entre los pacientes con cardiopatía isquémica y tratamiento antiagregante, siendo, además, los pacientes que muestran valores de Hb más bajos. En cambio, los pacientes que no reciben tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) son los que presentan con mayor frecuencia falsa anemia por hemodilución. Aunque sea una obviedad, los pacientes con enfermedad renal crónica y tratamiento con IECA o ARA II son aquellos donde la causa habitual es la anemia asociada a enfermedad crónica. La anemia se considera un factor precipitante de descompensación de la IC, llega hasta el 17% en pacientes de más de 70 años de edad69, y en la mayoría de los estudios tiene mayor mortalidad durante el ingreso, a los 30 días o al año de seguimiento70. Sin embargo, la discusión de si la anemia es un auténtico predictor de mortalidad

administrativos, cohortes de pacientes hospitalizados por IC descompensada o consultas ambulatorias de IC. Menos información disponemos de la prevalencia de la anemia en la ICA en sentido estricto, ya que hay pocos estudios publicados de series prospectivas recogidas en servicios de urgencias y unidades de corta estancia; por consiguiente, se pierde hasta un 30% de los pacientes con ICA según estimaciones de los servicios de urgencias y unidades de corta estancia57. Siguiendo estudios de nuestro país, la prevalencia de anemia en el momento de su ingreso por IC varía del 41 al 58%, según el criterio de anemia y las características del estudio (tabla 4)58-62. Sin embargo, muchos de ellos sobrestiman, probablemente, la prevalencia de anemia al considerar el valor de la hemoglobina (Hb) en el momento del ingreso del paciente y no al alta, incluyendo a pacientes con falsa anemia por hemodilución, un estado que alcanza hasta el 46% de pacientes en clase funcional III-IV derivados a una unidad de trasplante cardíaco63, en los que se evaluó el volumen plasmático mediante albúmina marcada con 131I. Utilizando estimaciones menos precisas, como la recuperación de la anemia sin transfundir al alta, la prevalencia de anemia por hemodilución es de un 8% en pacientes hospitalizados en medicina interna por ICA64. Son pocos los estudios que han estimado el incremento en los valores de la Hb tras los primeros días de tratamiento de la ICA, cuando se produce el mayor grado de hemoconcentración en el menor tiempo. Por lo tanto desconocemos hasta dónde podemos esperar “mejorar la anemia” en estos primeros días de tratamiento intensivo. Un análisis post hoc del estudio PROTECT, excluidos los pacientes con valores de Hb < 8 g/dl al ingreso, mostró un incremento de 0,3 g/dl en la Hb basal en toda la serie, pero fue el doble en el grupo de hemoconcentración (0,6 ± 0,5 g/dl)65. Podemos deducir que el incremento de valor de la Hb basal de un paciente con congestión evidente, en el momento del ingreso, puede llegar a alcanzar 1 g/dl. Se han descrito múltiples mecanismos fisiopatológicos de la anemia en pacientes con IC: deficiencia de hierro absoluta o relativa, enfermedad renal crónica con producción de eritropoyetina dismi-

Tabla 4 Prevalencia de anemia en cohortes españolas de insuficiencia cardíaca aguda (ICA) Estudio 58

Método

Servicio

n

Etiología cardiopatía

Definición anemia

Prevalencia anemia (%)

Grigorian et al

Prospectivo, ingreso por ICA

Cardiología

557

Isquémica, 49,6%

OMS

44,5

García de Casasola et al59

Retrospectivo, ingreso por ICA

Medicina interna

272

Hipertensiva, 34%

Hb < 12 g/dl

39,9

Formiga et al60

Prospectivo, debut IC

Medicina interna

103

Isquémica, 38%

OMS

43

Prospectivo, ingreso por ICA

Cardiología y medicina interna

100

Isquémica, 41%

OMS

41

Prospectivo, multicéntrico, ingreso por ICA

Medicina interna

391

Isquémica, 33%

OMS

58,3

Domínguez et al

61

Grau-Amorós et al62

Hb: hemoglobina; OMS: Organización Mundial de la Salud.

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precoz y tardía en la IC, o bien un marcador asociado a los auténticos factores pronóstico (p. ej., la edad, insuficiencia renal o clase funcional de la NYHA), no está zanjada aún. Así, por ejemplo, la anemia no mostró mayor riesgo para mortalidad en 200 casos consecutivos de edema agudo de pulmón cardiogénico a los 7 días del ingreso67. Tampoco al mes posterior al ingreso por IC en pacientes en clase funcional III-IV, FEVI deprimida y anemia moderada-leve cuando se ajustó el modelo para comorbilidades concomitantes y filtrado glomerular estimado71, ni al año en una cohorte de pacientes con ingreso por debut de IC60, ni en el estudio GESAIC72. Mayor incertidumbre existe en cuanto al tratamiento de la anemia en la ICA. Anteriormente se ha mencionado la frecuencia con que se considera la anemia como factor desencadenante de descompensación; no es de extrañar que en determinadas situaciones se administre concentrados de hematíes en la ICA, aproximadamente, entre el 5 y el 10% de los pacientes64,73. Sin embargo disponemos de escasos estudios que analicen la influencia en la mortalidad durante el ingreso, al mes o al año del episodio de ICA en estos pacientes, y muestran resultados contradictorios73,74. Por ello, posiblemente, las recomendaciones de las sociedades científicas se limitan a seguir las directrices y recomendaciones generales sobre transfusión de componentes sanguíneos75, es decir, con valores de Hb < 9 g/dl, pero sin evidencias que avalen tal opinión de consenso. Estudios iniciales con la utilización de eritropoyetina en la IC crónica estable mostraron mejoría en varios parámetros clínicos e incluso en la mortalidad que alentaron su posible utilidad76; lamentablemente, el ensayo RED-HF77 no ha demostrado beneficios en la IC con FEVI deprimida. Otro estudio limitado a pacientes con FEVI preservada tampoco ha conseguido mostrar resultados esperanzadores78, si bien se trata de un estudio aleatorizado simple ciego. Por el momento, no hay indicación de EPO en la IC, si no es en el contexto de la anemia asociada a insuficiencia renal crónica y una vez optimizado el tratamiento de la IC, así como todos los factores de riesgo vascular que presente el paciente. En cambio, el ensayo FAIR-HF sí ha demostrado que el tratamiento con hierro por vía intravenosa, en los pacientes con IC con deficiencia de hierro, definida sencillamente como un valor sérico de ferritina < 100 g/l o una saturación de la transferrina < 20% si la ferritina está entre 100 y 299 g, mejora los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente con IC79. Además, estos beneficios se producen incluso en los pacientes con un valor de Hb normal, por lo que no debemos dudar en ofrecer un tratamiento que, si bien no ha demostrado aumentar la supervivencia, mejora la calidad de vida del paciente. El estudio FAIR-HF se llevó a cabo en pacientes ambulatorios con IC, no se dispone de estudios en ICA, administrando 200 mg de hierro por vía intravenosa semanal hasta cubrir el déficit de hierro calculado según la fórmula de Ganzoni y, posteriormente, 200 mg cada mes hasta completar 6 meses de tratamiento. Precisamos de futuras investigaciones para aclarar la aparente desconexión entre las abundantes implicaciones pronósticas de la anemia en la IC y los resultados obtenidos con su tratamiento; probablemente es necesario estratificar mejor los diferentes conjuntos de pacientes que resultan de la interrelación de 3 síndromes que se presentan en sincronía: IC, anemia e insuficiencia renal. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Van Melle JP, Bot M, De Jonge P, De Boer RA, Van Veldhuisen DJ, Whooley MA. Diabetes, glycemic control, and new-onset heart failure in patients with stable coronary artery disease: data from the heart and soul study. Diabetes Care. 2010;33:2084-9. 2. From AM, Scott CG, Chen HH. The development of heart failure in patients with diabetes mellitus and pre-clinical diastolic dysfunction a population-based study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:300-5.

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