149

Vergleichende Untersuchung zwischen Introitus-Sonographie und UCG bei Frauen vor und nach Stre6inkontinenzoperationen II. En zelsbe rger. W. D. Skodler. G. IVolt: E. R einold

Comparative St udios of uce a nd Introital S onogra phy in Wo men Before a nd Afte r Stress Incontinen ce S urge ry In a p rosp ecti ve study o f so nograph ic a nd rad iographic met hod ologies we compa red morpho logic bladd er data in 30 pati ents before a nd aft er stress incontinence surgery. 18 wo me n were subjec t to co lpo suspc nsion ac cord ing to Burch du e to recurren t stress incon tinence, 12 wo me n un der went a nterior co lpo rrha phy . Visualisation o f blad de r, ureth ra a nd l~-angl c was ade q ua te with both method s. Th e good visualisa tio n or th e a na to m ical and functio na l situa tion o f th e vcsic o-urc thra l a rea is a maj or ben efit o f int roital sonog ra p hy.

Z usa mmcnfass ung In eincm p rospck tive n Mcth od cn vc rglcich zwische n sonogra phischc r und ronrgc no logischcr Unte rsuchu ng wu rdc n morphologisch e B1ase npa ra mete r bci 30 Pati cn tinncn vo r und nach St reBkontinen zop erat ionen ve rglichcn. 18 F ra ue n wurde n einer Kolposuspen sion wcge n Rczidi vstr cf3inkontinen z unt cr zogcn, 12 Fraue n erhiclten einc Kolpo rrhaphi a ant eri o r. Die Da rstellun g des Meatus uret hrae int crnus und des Winkels [i gcla ng m it heid en Vcrfahrcn gleic herma Ben gut und zeigte keine signifika nten Untcr schi cd c, wobc i ab cr die gute Erkcnnbark cit dcr a na to m ische n und funkti on ellen Sit uatio n im vcsiko urc th ralen Ber eich un ter Bclastu ng cinc n Vo rtcil dc r nicht -invasivcn Meth od e der Introitusson ographi c darstcllt,

Key words

Int roit al sonog ra phy - Incontinence Lat er a l ur ethrocystogr am

S chliisselworter Stre l3 inkontine nz - Lat er ales U rcthrozystog ra m m - Intro itusso nogra phie

Einlcitung Die Viclfalt dcr U rsache n cincr Harn inkon tine nz bci Fr au en crfo rdc rt ei ne au srcich cndc und umfassende priiop cr at ivc Diagn ost ik sowie N ac hko ntrollc. Der klinische Einsat zbcrcich dcr Ultrascha lld iagnos tik hat sich inn erhalh der letzten Jahre erhe blich erweite rt. Mit dcr Entwic klung vo n Va ginalsondcn kann sowo hl in dcr G ynako logie wie a uch in dcr Gebur tshilfe bei bcstirn rntcn Fru gestellungc n cine Dia gno se cffizicnter gcs tellt wcrdcn .

D MI

I

SYMP HYSE T rot z gut er Fortsc hritte a uf'dc rn Ge bic t dcr Uro dyna m ik stellcn bildgcbcndc Vcr fahrcn einen wcsc ntliche n Ant cil in der D ia gnost ik de r Ha rn inko ntine nz dar. Aile Vcr fahrcn zur Ohjc ktivieru ng des De scen sus ge nitalis und der da m it vc rbundc ncn Harninko nt incn z sind rcla tiv a ufwcndig und fUr die Paticn tin belastc nd (4, 13). Bci dcr Aufgabe, das d iagn osti sch c Kon zc pt zur Abk larun g dcr wcib lichc n Harnin kontinen z zu vcrbcssc rn, stellt die Intro itussonographie neb en dcr Urodynamik und dcm la teralen Urethro zysto gra m m e ine wescntlichc Hilfe da r. Zie l der vorliegcnden p rosp ek tiven Studio wa r cs, rn orphologisch c B1asenparam eter bei Fra uen vo r und nach StreBinko ntine nzo pc ra tio nen unha nd dcr lntroi tussonogra phic und des la terale n U rcthroz ystogra mmcs zu vcrgleiche n. Ultrasc hall in Med .12 ( 199 I l 149- 152 © G eo rg Thiem e Ver lag Stuttgart · New York

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BLAS E

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un t erer S ymph y s en r and

UR ETHRA

Abb. 1 Fixpunkte und Winkel 11 bei der lntroitussonoqraphie undim lateralen Urethrozystogramm .

Hcrrn Prof Dr. E. Rcinold zum 60 . Gcburtstag gcwidm ct

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I. Universitfits-F ra ucnk linik W icn (Stellv. Vor stand: Univ- Prof Dr. Erns t Kubis taj

II . Enzclsberger. IV D. Skodler, G. 1V0/t: E. Reinold

Ultraschall in I>In /. / 2 ( /99 /)

Abb. 2 Sonographische Darstellung vonBlase und Urethra scwe kcrrespondierenoes urodynami· sct es MeBbild

Par icntinnen und Mcthodik

Tab. 1 Patienunnenkollekuv undIndikationen zur lnkontinenzoperation

ISlreBinkont. lI°

U ntc rs uc ht wur dc n 30 Pat icntinn c n im A I·

tel' von 42- 65 Jahr cn , wobci IXPaticnt inncn cine Rczidiv-

N

strcBinko ntincnz und 12 Pa ticn tinn cn cine Pruu arstr cbi nko ntinc nz a ufw icsc n. Sa m tliche Pat icn tinn cn wu rde n priio pc rut iv cine r cxa ktc n gyniiko log ischc n A bk lfirun g mit hakt c ricllc r Harnun tcrsuch ung, ur odyn am isch cr M cssun g so wic la teralcm U rc th ro zystogra m m ( UC G) und Intro itusso nog ra phic unlcrzogc n. Di e Blascnda rstcllun g m iu cls U C G un d Int roitusson o gra ph ic crfo lgtc o h nc Kcnn tn is d cr

Alter(Jahre) Panlal Operation pra-und postopeauv

112

50.3± 15.7 1.1± O.9 Kolporrhaph. ant.

Kmische uruersuchurq UrodynamischeUntersuchung Laterales Urelhrozyslogramm Introitussonog raphie

Bcfundc dcr j cwcils ande ren Meth od e. Die Ultraschalluntcrsuchung wurdc mit cincm G c riit dcr Fi rma K retz (Com b iso n 320-5) un ter Vcrwe nd ung e ine r 240 0 -P an ora ma-Tran svagin alsonde durchgcfuh rt. D cr Scha llko pfwurde mit c inc rn K ondom iibc rzogen und im Introit usbereieh o h ne Druck sub urethral positio nicrt, um Blase ( Blascn fiillung vo n 100 rnl), U reth ra un d Sym phy se nreg io n so no g ra p hiseh zur D a rstellung zu brin gen (A bb, 2 ). Bei der Ron tgcnmcthode wird ein Fo leykathctcr un tcr ascptischc n Bcd in gungcn in H arn ro hrc lind Blase cingcfiih rt und se in Bailon mit 5 ce rn Aq ua dcst , gcfiillt. U bc r denliegenden Ka th ed er crfolgt nun d ie Infusio n vo n 250 ml was srigc rn jod ha lt igcm Kon tra stmi tt el. Um den U reth rave rla uf deut liche r zu marki crcn , we rde n 3 cc m eines o ligcn, hoch kon zcntricrtcn, jod ha ltigcn Kon tra stm ittel s in den Ka th eter c ingcsp r itzt, um den Zy sto u reth ral wink el bcsscr zur D a rstellung zu bringen . D ie N aeh unte rsue hu ng dcr Pa ticntinncn crfolgte l) M on ate ( Ra nge 6- 12) nach den o bcn a nge fU hrten Ope ra tio nen. Di e fUr bcidc bikl gcb cn d cn Vcrfahrcn gcmeinsa men Krite rien - Darstellung des M eatus ur eth rae intern us (M U I) in Ruh e und im Pressen sow ic d es vcsikour eth ralen W ink els I~ worden vcrg lciobc nd a na lysiert. Di e

sta tistische Aufa rbe itung der Befun de crfolgtc nuch de m M ann -Whitn ey-U -T esl. Bei 30 Pat ientinn en lag cine komplctt c Dokumen ta tion prii- und postope rativer Befunde VOL Beide U nte rsuc h ung sme tho den (Intro itussonog ruphic und lateral es U rc throzystogra m m) wurdc n als bild gch e nde Ver fah rcn crgiinzc nd zu de n urodyn a miseh en M cssu ngen du reh-

gcfiihrt. Ergebniss e D as O peratio nsd esig n zc ig t d ie Fixp unkte und den W ink el Ii fu r d ie unt ersu chten Pati ent inn enk ollek tivc (T a h. I ). D as mit tlc rc Alt er un d di e Paritiit wa re n in heiden G ruppc n a hnlich. Bc i 12 Pat icntinncn wurde c ine vo rdc rc Ko porrhaphi e wcgen Pr im arstr cliink o ruin cn z und bci 18 Pati en tinne n cine Ko lp osu sp en sion na ch Burch wegc n Rczidi vstrc13inkontinen z durch gcfuhrt. Bei d cr posto pc ra tivcn N ac hkon tr o llc wa re n 25 Fr au en bcschwcrdcfrci und kontincnt (84 1,\{. ) . Be i int akt cm Stutz- und Fixati on sap pa rat vo n Blase un d U rethra finde r sich dcr M ea tus urethra e int ern us hint e r dcr Symp hyse und senkt sich bci Ben in zung tier Bau chprcssc ka um nach kaud a!. A ls A usd r uck der normal cn an at om isch en Korrelati on zwischen Blase. U re thra und Sy m physe bc trag t der hintc rc ur cthro vesik alc

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150

Tab.2 Praoperanve Darstellunq des Meatus urethrae internus (MUllundWinkel II mit UCG undUS

snesokom 11° 12 MUI·UCG MUI·US

Wlnkel ll UCG Wi nkel l\·US

Ruhe Pressen Ruhe Pressen

- 4.5 ± 2,1 - 13,0 ± 3,2

-

Auhe Pressen Auhe Pressen

120,1 ° 150,5° 133,9" 164,5°

165,3° ± 15,4 140,9° ± 18,4 170,l o ±1 2,5

- 3,1 ± 1,5 - 11,9 ± 2,9

ucswene inmmundGraden(Millelwen ± , (p

Rezidivnkont. 11 0 18

±23,1 ± 18,0 ± 15,0' ± 18,1

4,5±2,1 13,2 ± 3.2 5,1 ±2,9 15,8 ± 3,5

135.2° ±20,1

Diskussion

Tab.3 PostoperativeDarstellunq des Meatus urethraeinternus (MUlluno Winkel II mitUCG und US

IStrefiinkont. ll"

Kolporrhaph. ant. 12

N

MUI·US

Wlnkei ll UCG Wlnkei li US

Ruhe Pressen Ruhe Pressen Ruhe Pressen Auhe Pressen

Rezidivnkont. 11 0 Burcn-Op. 18

I +6,0±3,0

1+ 19,2±5,1

+2 .5±3.1 + 5,0 ± 3, 1' - 1,8 ± 1,9

+ 17,2± 2,4

130,3" ± 143,1° ± 128,2° ± 140,1° ±

110r ± 121,2° ± 118,9° ± 130,1° ±

12,9 1O,5 15,4' 14,3

+ 16,0 ± 3,9 15,0±2,9 10,3 13,4 18,7 12,3

Mebwerte InmmunoGraden(MllIelwert ± Standardabwechunql , (p < 0,05) Fixpunkte und Winkel Ii bei der lmronussonocraotueund im Iateralen Urelhrczystogramm

11 MI HMI OMI Z

Wlnkell l Meatusurethraemtemus Hohe zum unteren Symphysenrand DistanzzumhinterenSymphysenrand Zystozele(nelsteStelleder Blase)

Wink el]! zwische n 90° lind 110° . Del' max imal c hyd ro sta tischc D ruck bci Hcla stun g trif ft ci ne norma l gelage rte Blase vo rwicgcnd in ihrer rctr otr igon a len Parti e. Priiopc ruti v lag del' Mea tu s ur et hrae int e rnu s be i den F ra ue n mi t Rczidivinkontincnz hei m UCG im Durch schnitt 4,5 ± 2, I 111 111 lInterhalb d cs lInteren 5y mphyse nra ndes lInu hci del' Intro itusson ogra ph ie 5. 1 ± 2.9 111m. Die Ergebni sse heim P reBver such erga he n c rwa rtUll gsgem ~il3 ei n we ite rcs i\bsink en 1II1ler den unt eren Symphyse nra nd . A hnlich e Verh ~ilt nisse zeigte n sich hci den F ra uc nlll it e ine l' P ri l11 ~i rs trcBi n k o n ti n cn z (Tah . 2). Wiihrend be i del' ko nti ncnt cn Frau die a na tomisdle Lage von U rethr a und Blascnhod en in R uhc u nd be im Pr essen ke inen wese ntliche n U ntersch ied auf\\·eist . senkt sich de l' Blasenha ls bei del' inko ntine nte n Pa· ticntin he il11 Pressen VO l' alle mn ach ka llual lind weicht vo n del' Symp hyse ah . w~i h re n d c r sich hei i\ nspa nnllng des Beckenb ode ns nach ohe n ve rlage rt lind del' Symphyse a nn ~ih e rt .

D ie so nographisc hc und ro ntgc no logisch c Nac huntc rsuc hung crfo lgtc nuch du rchsc hni tt lich 9 Monate n (T ab . 3). Postopcrati v konn te be i den Pa ticntinne n m it eine r Kolporrhaphia ant eri or c ine nul' l11 iiBigc Ru ckvcrlageru ng des Meatus ur et hra e in den intraabd om inellen Druc kbcrc ich fcst gcstcllt worde n: bci de n F rau en mit eine r Kolposuspcnsion nach HUI'c!l ko nnte cine krani ale Verlagerung de s Meat us uret hrae intc rnus urn du rchsch nittl ich 2 e rn fcstgcstcllt wc rdc n. Bei heiden O perationsve rfa hren tritt sowo hl sonograp hisch als au ch ro nigc nol ogisch ci ne na chwe isha re Vcrbesscru ng des Wink els 1\ a uf. Die Er gebnisse del' Win kel messungen zwische n bcidc n Me thod en unt cr schcid cn sich n ich t signifika nt (T ab . 3).

Standardabweichunq)

< 0,05)

MUI UCG

Uhrasclutll ill Ali'd./ 2 ( ( W I)

Die F unktionsd iagnostik del' unt e ren ahle itc nd cn Ha rn wegc gchort sc it ca . 10 J ah ren zurn Standardp rogrumm bci del' Ohj ekt ivieru ng del' wciblic hcn Humi nkont ine nz. Wiihrcnd hi sher di e Sic htha rmachun g des Vcsikou rethral wink els c hc r dc r I{()ntgcnd iagnostik vo rhc ha lten wa r. ist nun dc ssc n Darstcllu ng un d Messun g a uch mi ttcls Ultrascha ll d urc hfiihrba r. In Vcrb ind un g mit neu e n Ultrascha llsondcn ist es moglich , d ie Fun ktion . den Miktion sah lauf sowic ph ysiologischc und pu thologischc Vcr iindcrunge n a m Bla senhals sichtha r zu rn a chcn ( 1,9, 10 ). Es gibt nul' wenige p rospe ktive Studicn, in dene n sonograp hischc und ro nt gcn ologischc Unte rsuchunge n o hn c Kcnntnis des jcwci ls a nde re n Be fun dcs durch gcflihrt wo rde n sind. Nuturlic h bleihen cine subtile i\ namn ese un d d ie klinischc U nt crsu chun g Ba sis c ine s jc dcn d iagn ost ische n Abkl iirun gsp rogra rnm cs. Bci Vorl icgc n ci nc r Rczid ivinko ntinenz odcr e ine r Diskre panz zwisc hen subjc ktivc r i\ ngahe del' Pa tie ntin und klinisch c rn Hcfund. ist jcdoch e ine U rodyna m ik und cine morp hologischc Dars tcllung del' fun ktion ell wichtigc n Blascn hal src gion ohligat (4) . Fur e ine o pti malc Bch an dlung del' ll arnin kon tinen z ru ilsscn va gina le und ab do minal e O perat ion stcchnikcn a ngewa ndt worde n. geg ehe nc nfa lls a uch ci ne Kombina tion de l' einzclnc n Vcr fah rcn . So kann die B1asc nhalsregion m it dc rn wic htige n Fixp unkt .. Meat us urethra e in tcrnus" (M U I) schon in R uhc tie f unte rha lh de l' un tcrcn Symp hyse nkantc zurn Liegen ko m men. wcnn d ie Beck enbo dcnmusk ulat ur un d de l' ge sa m te A ufh .ingc-Appurat insuffizie nt sind odcr erst unt cr Belastu ng urn cine Rota tion suchsc um d ie Symph ysc na ch dorsa l-ka ud al ab sinkc» . Beim vc rtikalcn Dcszc nsus wicdc rum wird unt e r Belastu ng d ie proxima le U ret ina ,.ves ika lisiert".

Hemllsc!lck et a l. ha bcn d ic so nogra phische Mc sslJng dcs W inkels Ii l11 itt cls tra nsahd omina len Ultrascha Us beschrieb en (2). In ei ncr weitere n i\ rbc it obige r i\ rhcit sgruppe zur ra dio logischcn ()o kul11 enta tion mol'phologischcr Ver iinde runge n nach Ko lporrha phicn wa r hei i\uftrcten cine I' Rczidivinkontinen z im lat era lcn Urcth rozystog ra m m (U CG) eine i\ nniiherung a n den p r ~iop er a t i · ven Z usta nu feststcllha r. Oher erste Erfa hrungen mit del' tr a nsvagina le n Sono gra phie im Rah men del' In kontincIlz-Diagn ostik her ichtet J)chus-7'lu'cl!e und bet on t dah ei d ie Vorteik del' tran sva gin alcn Endoso nogra phie beziiglich de l' )) arsteHung dyna misc hcr V o r g~in gc a m Beck en bodeIl (3).

15 1

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l'erg!eic!lcf1(le Untersuchung =lI'isc!lclIllltroitus·5' ollogral'!lie WIl! vee

II . Enz elsbe rger. HI D. Skodler. G. lVol! : E. Reino ld

Uhrosch otl ill Me". 12 ( I 99 1)

Grischk e ct a l. bcniitzcn den Damm dcr Frau als Sc ha llfcnstcr ZUT Bcurtcilun g ocr Harnhlasc und lief U re thra , wo bci a bc r d ie Qu alitat dc r Bildcr du tch Luft ansamm lun gcn im Rcktum und in ocr Va gin a bcc intrachti gt scin kan n (6) . Zyst o- lind in gc ringc rc m U mfa ng auc h Rckt ozclcn konncn in ihrcr Au sd chnu ng mittcls Sonograph ic bcurtcilt wc rdc n. Au ch ohnc Bcrucksichtigung de r jc dc rzci tigcn Vcr fiigb ark cit de s Ult raseha lls bcdc utc t d ie so nograp hischc Unt cr suchu ngsm cth odc mittcls Intro itusso nogra phic c inc o dcut lich cn Fo rt sch ritt, da a uf da s EinfUhrc n cines Kath ct cr s un d die mit dcr Ro ntgcnrn cth od c vc rbundcnc Bcstrahlun g vcrzichtct worde n kun n (5. 7). A uf ci ne Darstcllun g dc r Topogr aphic im klcin en Beck en kann dcshalb nicht ve rzichtet worde n. insbesondere dann, wcnn dadurch d ie W ahl des opcra tivc n Vorgeh e ns bccin flullt wird (4, 13). Son ogr aphisch konnte mit dcr Intro itusso nogra phie durch die gute Darstellu ng dc r urethrovesika lcn Regio n ein dc utlichc r Untc rsc hic d bczilglich dcr Pa ramete r " H M UI " ( Ho hc des Meatus urethrae internus z um unteren Symphysenran d ) und Winkcl]i prii- und po stthcr upcu tisch fcstgcstcllt wc rdc n (Tab. 2 und 3). W ie Unte rsuc h unge n von Eherhllrd ze igcn, wird d ie ana to mische La ge dc r B1asenh alsregion durch vcr schicde ne lnko ntincnzopcratio ncn unt cr sch icdl ich vcrfindc rt . Abd ominalc Kolposuspen sion sopera tionen zeige n dab ci hesse re Heilun gsraten als vag ina Ie Meth od en bci Strcll inkont inen z.. Bei den mit eine r Kolposuspension ope rier tc n Pa tientinnen konnten wir die gcw unschtc K rani ovent ra lverlage rung des M U I in Richtung a uf d ie Symphyse boson dc rs gut nachwe isen (Tab . 3). In we ite re r Fo lgc c rgib t sich bezli.~li c h des rich tigen Sit zes dcr Kolposusp cn sionsn iihtc die U be rlegung cine s periopera tiven Einsat zes dcr Introitu sson ogr uphi c. lim zum einen cine a us reic he nde Elevation dcr Vagin alfa szic z u gcw iihrlcistc n un d zum ander en e ine O be rko rr ektur mit sehwerwiegend en M ikti o nsst ()rungen I U ve rme ide n (X). Die Intro itllssonogra ph ie, d ie nicht nur die Dar stellun g vo n Harn hlase, Urethra lin d Symp hyse, sonde rn au ch d ie dynamisch e n Vedinderungen der ge na nnte n Strukture n hc im Valsalva vorgan g crmo glic ht, sche int da mit dem rad iologischen Routineverfa hren un d der bish erige n Endo so no gra phie (transva gin ale od er re kta le Tec hn ik) iibe rlege n zu sein ( I I, 12). Ein weite rer Vorteil der Intro itu sson ogr aph ie ist di e Mi>glichk eit der sim ulta ne n urodynamisch cn Unte rslIchung (9 ). Be/liglich der WinkelmaB c, der Vesikalisie rung dcr Ure thra und des Harnr