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2014
PED21110.1177/1757975913507729Global Health PromotionF. I. K. Yaya Bocoum et al.
Article original Perceptions des communautés sur le paludisme et les vaccins : étude qualitative réalisée dans les districts sanitaires de Kaya et Houndé, au Burkina Faso Fadima I. K. Yaya Bocoum1, Seni Kouanda1, Laura Hinson2, Yvette Collymore3, Antoinette Ba-Nguz4 et Allison Bingham4
Résumé : Au Burkina Faso, le paludisme est la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. L’un des moyens les plus efficaces de prévention des maladies reste la vaccination. Aucun vaccin antipaludique n’existe actuellement, mais la recherche pour développer un vaccin progresse. Si les résultats des essais cliniques sont concluants d’ici 2014, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pourrait recommander l’utilisation d’un vaccin anti-paludique dès 2015. C’est dans le but de guider la décision d’introduire éventuellement un vaccin contre le paludisme que cette étude a été menée. Les objectifs étaient de comprendre les perceptions et les expériences des communautés au sujet du paludisme et des vaccins et d’explorer l’acceptabilité éventuelle d’un vaccin antipaludique par ces communautés. Cette étude qualitative s’appuie sur le cadre socioécologique de L. W. Green. Elle s’est déroulée dans les districts sanitaires de Kaya et Houndé, au Burkina Faso. Au total, 30 groupes de discussions dirigées et 29 entretiens individuels ont été réalisés. Tous les participants à l’étude ont reconnu que le paludisme représente la première cause de morbidité et de mortalité au sein de leur communauté. En général, les populations de Kaya et Houndé ont eu des expériences positives avec les programmes de vaccination existant. Les effets bénéfiques que pourrait avoir un futur vaccin sont les motifs d’acceptation. L’avis du chef de ménage, l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers des services de santé, et les effets secondaires sont des obstacles potentiels. Les résultats de cette étude fournissent des informations aux décideurs pour l’élaboration d’une stratégie de communication à l’éventuelle introduction d’un vaccin contre le paludisme. Pour surmonter les obstacles à l’introduction d’un nouveau vaccin, une stratégie de communication efficace devra formuler des messages appropriés, et identifier des canaux d’information et les publics cibles en tenant compte du contexte local. (Global Health Promotion, 2014; 21(1): 76–87). Mots clés : Afrique, Burkina Faso, paludisme, perception publique, santé publique, stratégie de communication, vaccin
Introduction
Malgré les progrès actuels accomplis dans le traitement et la prévention du paludisme, cette maladie demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en développement et particulièrement en Afrique. En effet, environ 250 1. 2. 3. 4.
millions de personnes ont souffert du paludisme en 2009 et environ 800.000 en sont mortes. La plupart des décès était des enfants de moins de 5 ans, en Afrique subsaharienne (1). Au Burkina Faso, environ 4,5 millions de cas de paludisme, dont environ la
Institut de Recherche en Sciences de la Santé, Ouagadougou, Burkina Faso. University of North Carolina, Chapel Hill, USA. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) Malaria Vaccine Initiative (MVI), Washington, DC, USA. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) Malaria Vaccine Initiative, Nairobi, Kenya.
Correspondance à : Fadima I. K. Yaya Bacoum, Institut de Recherche en Sciences de la Santé, 03 BP: 7192 Ouagadougou, Burkina Faso. Email : [email protected] (Ce manuscrit a été soumis le 10 septembre 2012. Après évaluation par des pairs, il a été accepté pour la publication le 8 juillet 2013) Global Health Promotion 1757-9759; 2014; Vol 21(1): 76–87; 507729 Copyright © The Author(s) 2014, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975913507729 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com by guest on March 22, 2015
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moitié sont des enfants de moins de 5 ans, ont été enregistrés en 2009 (2). La prévention s’est focalisée ces dernières années sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII). Les résultats des évaluations de l’utilisation des MII montrent une réduction de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme. Si ces résultats sont encourageants, il n’en demeure pas moins que la mortalité et la morbidité restent élevées. L’un des moyens les plus efficaces de prévention des maladies reste la vaccination. Aucun vaccin contre le paludisme n’a obtenu de licence d’exploitation à ce jour. Toutefois, la communauté scientifique qui travaille sur le développement d’un vaccin contre le paludisme s’est fixée comme objectif, de mettre sur le marché une première génération de vaccins d’ici à 2015. S’il se révèle efficace, un tel vaccin pourrait être utilisé en complément des interventions antipaludéennes actuelles, telles que les MII, la pulvérisation intradomiciliaire (PID) et le traitement préventif intermittent durant la grossesse (3).
Intérêt et objectif de la recherche Des études ont montré qu’il est essentiel de comprendre le contexte socioculturel, pour que l’introduction d’une nouvelle intervention de santé soit réussie (4). Ainsi la disponibilité d’un produit ne garantirait pas systématiquement que les populations y aient accès ou l’utilisent. Il importe donc de comprendre les facteurs qui pèsent dans la décision d’utiliser un vaccin ou non. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ces décisions sont affectées par trois éléments : un manque d’information, un manque de motivation et des obstacles au niveau logistique ou familial (5). Les facteurs déterminants comprennent également l’expérience de vaccination antérieure au niveau communautaire (6,7), la confiance dans la technologie de la vaccination et la qualité de l’administration (8,9). La confiance dans les prestataires de services de santé peut aussi avoir un impact sur le niveau d’acceptation d’un nouveau vaccin (10). D’une manière générale, les études ont montré qu’historiquement, les communautés en Afrique ont eu des réactions mitigées face à la vaccination. Ces réactions ont été décrites comme étant dues à divers facteurs : de la situation politique liée aux autorités administratives qui effectuaient les vaccins, à la perception que la vaccination était en
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conflit avec les traditions locales et à ce qui était perçu comme des défauts intrinsèques de fabrication (11). Au vu des avancées dans le développement d’un vaccin contre le paludisme, l’Institut de Recherche en Sciences de la Santé (IRSS) au Burkina Faso et Family Health International (FHI), en collaboration avec Malaria Vaccine Initiative (MVI), ont mené ces recherches pour explorer les problèmes de communication sur les questions de santé et socioculturelles, afin de guider la décision d’introduire éventuellement un vaccin contre le paludisme. Le cadre proposé par l’OMS pour l’introduction des nouveaux vaccins indique que ce type de recherche est un pas essentiel dans la planification d’un programme de vaccination. En effet, cela constitue une base solide pour, entre autres, élaborer une stratégie de communication claire (5). Les objectifs de cette étude étaient de comprendre les perceptions et les expériences des communautés au sujet du paludisme et des vaccins, afin d’identifier les schémas décisionnels et les procédures de recherche de traitement correspondants, et d’explorer l’acceptabilité éventuelle d’un vaccin antipaludique par ces communautés.
Méthodes Cette recherche qualitative s’est déroulée au Burkina Faso, un pays enclavé situé en Afrique de l’Ouest. Partageant ses frontières avec le Bénin, la Côte d’Ivoire, le Ghana, le Mali, le Niger et le Togo, le Burkina Faso est un des pays les plus pauvres en ressources naturelles (12). Le revenu moyen par tête a été d’environ 550 USD en 2010 (13). Le taux d’alphabétisme, estimé à moins de 30%, est parmi un des plus bas au monde (14).
Sélection des sites de l’enquête Deux districts sanitaires ont été sélectionnés comme site d’étude. La sélection des sites a tenu compte des critères suivants : 1. Aucun district ne devait pas être un site d’essai clinique ; 2. Chaque district devait être situé dans des zones différentes de manière à refléter une diversité géographique, climatique, culturelle et religieuse ; 3. L’équipe de recherche locale devait avoir des relations de travail établies avec les deux districts. IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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Des communautés situées dans les deux zones principales du pays (le plateau central et la zone sud) ont été sélectionnées au hasard pour recevoir cette enquête. Les districts choisis étaient Kaya et Houndé. Kaya se trouve sur le plateau central à 1 heure de voiture d’Ouagadougou. La population de cette région est constituée principalement de Mossis. La religion la plus répandue est l’Islam et la langue parlée est le moré. Houndé est un district typique de la zone sud, à 3 heures de voiture de la capitale, avec une grande variété de groupes ethniques et de religions dont le Christianisme. La langue parlée est surtout le dioula (ou jula). Dans chaque district, deux types de Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) ont été sélectionnés ; des CSPS desservant des populations vivant en milieu semiurbain et rural. Au total, quatre CSPS par district ont été sélectionnés dont deux sont semi-urbains et deux ruraux. De même, deux quartiers des villes de Kaya et Houndé et deux villages situés dans l’aire sanitaire de ces districts ont été sélectionnés pour faire les entretiens. Le choix de ces sites constitue une limite à notre étude. En effet, ces sites sont des zones à majorité mossi et bwaba. Les perceptions explorées se limitent à ces deux ethnies, alors que le Burkina Faso en compte une soixantaine.
Participants à l’étude Cette enquête exploratoire a été menée auprès des membres de la communauté qui ont l’autorité de prendre la décision de faire vacciner les enfants et auprès de ceux qui pourraient influencer ces décisions. La sélection des participants a été basée sur des critères spécifiques provenant de la littérature existante et sur les connaissances qu’avaient les chercheurs locaux des communautés en question. La conception de cette étude s’appuie sur un cadre socioécologique (15,16) tenant compte des quatre catégories de personnes qui ont une influence sur la décision de faire vacciner les enfants : 1. Le niveau individuel : les personnes qui prennent directement les décisions, notamment les parents et autres tuteurs (tantes, oncles, grands-parents, etc.) ; 2. Le niveau interpersonnel : les enseignants, les prestataires de services de santé, les médias et autres diffuseurs clés de l’information ;
3. Le niveau communautaire : les détenteurs d’opinions de la communauté qui peuvent influencer les décisions des familles en matière de santé, notamment les chefs de villages, les guérisseurs traditionnels, les sages-femmes et les représentants des gouvernements locaux; 4. Le niveau institutionnel : les professionnels de la santé et les responsables du Ministère de la Santé. Il importe d’explorer ces quatre catégories d’individus qui ont la possibilité d’influencer la vaccination des enfants, pour développer une stratégie de communication efficace visant à l’introduction d’un nouveau vaccin.
Collecte des données Des techniques de groupes de discussion dirigée (GDD) et d’entretien individuel ont été utilisées pour la collecte des données. Étant donné que nous savons relativement peu de choses sur les connaissances et croyances locales concernant le paludisme, sa transmission, les mesures de prévention et son traitement, et peu sur la perception générale de la vaccination dans les différentes communautés socioculturelles du Burkina Faso, ces techniques s’imposaient. Les deux méthodes permettaient une discussion ouverte, qui ont aidé à comprendre pourquoi et comment les décisions de vacciner sont prises. Au cours des entretiens, six thèmes ont été explorés: •• La perception locale du paludisme et l’expérience qu’en ont les participants ; •• L’expérience de la communauté en ce qui concerne la prévention de la maladie ; •• Le contexte social des ménages en ce qui concerne la décision de vacciner les enfants ; •• L’expérience de la vaccination dans la communauté ; •• Les éléments qui affectent la couverture vaccinale et l’acceptation des vaccins ; •• L’acceptation éventuelle d’un nouveau vaccin antipaludique avec une efficacité partielle. Les discussions en groupe ont été conduites avec les décideurs directs (les parents et d’autres gardiens d’enfants, comme les tantes, oncles et grand parents) et les dirigeants communautaires qui pourraient influencer
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Figure 1. Cadre socio-écologique. Source : Adapté de Green et al. (16).
leurs décisions (guérisseurs traditionnels, accoucheuses traditionnelles et responsables villageois). Les groupes comptaient de 6 à 12 personnes. Les entretiens individuels ont été conduits parmi les agents de santé, les responsables de PEV et autres programmes de santé, les dirigeants des organisations non gouvernementales (ONG) et associations locales, et d’autres dirigeants communautaires comme les chefs coutumiers. Au total, 59 entretiens dont 30 groupes de discussions dirigées et 29 entretiens individuels ont été réalisés, au cours de l’enquête (Tableau 1). L’équipe de recherche se composait d’employés de FHI et de l’IRSS, et elle comptait un investigateur principal, un coordinateur d’étude et quatre enquêteurs. Les guides de l’étude ont tout d’abord été rédigés en anglais, puis traduits en français. Au cours de la formation, ils ont fait l’objet de modifications de la part de l’équipe de recherche locale. La version finale des guides utilisés pour collecter les données était en français. Toutefois, sur le terrain, les enquêteurs ont traduit les questions dans la langue locale. Avant le début de l’étude auprès des communautés, l’équipe locale a passé trois jours en formation, afin de se familiariser avec l’étude dans son ensemble, les considérations importantes et les méthodes qualitatives. Les enquêteurs ont ensuite réalisé quatre entretiens pilotes, un pour chaque catégorie de participants. Les premières transcriptions ont été revues pour identifier les modifications à apporter aux guides si nécessaire.
La collecte des données a eu lieu entre février et avril 2010 ; ces mois constituent la saison sèche au Burkina Faso. L’équipe a travaillé avec des agents de santé communautaires et des responsables de structures sanitaires pour recruter les participants. D’une manière générale, les discussions et entrevues étaient menées en mòoré à Kaya et en dioula à Houndé. Quelques entrevues à Houndé ont été menées en langue bwamu. Bien que les guides soient rédigés en français, les enquêteurs posaient les questions dans la langue locale. Les entrevues et discussions étaient enregistrées, puis transcrites en français. Une fiche pour les informations démographiques a été remplie pour chaque participant.
Approbation du comité d’éthique L’approbation du comité d’éthique pour cette enquête a été obtenue des trois institutions responsables de cette étude : FHI (Protection of Human Subjects Committee, le 7 décembre 2009), Program for Appropriate Technology in Health (PATH) (Research Ethics Committee, 17 décembre 2009) et le Ministère de la Santé de Burkina Faso (6 janvier 2010).
Traitement et analyse des données Les données démographiques ont été saisies dans un fichier Excel. Les fichiers audio saisis sur ordinateur ont été traduits en français et ensuite en IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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Tableau 1. Récapitulatif des groupes de discussion et des entretiens individuels. District de Kaya Groupes de discussion dirigée Gardiennes principales, milieu rural Gardiennes principales, milieu urbain Gardiens principaux, rural Gardiens principaux, urbain Autres gardiens, rural Autres gardiens, urbain Accoucheuses traditionnelles Guérisseurs traditionnels Administrateurs de village Total (n) Entretiens individuels Médecin chef de district Responsable de service de vaccination Infirmier chef de poste Accoucheuse auxiliaire CSPS Agent de santé communautaire Chef coutumier Leader religieux Représentant d’ONG locale Accoucheuse traditionnelle Guérisseur traditionnel Programme national de lutte contre le paludisme Total (n) Total général (n)
District de Houndé
Total (n)
2
2
4
2
2
4
2 2 2 2 1 1 1 15
2 2 2 2 1 1 1 15
1 1
1 1
4 4 4 4 2 2 2 30 2 2
1 1 1
1 1 1
2 2 2
2 3 2 1 1
2 3 2 1 1
4 6 4 2 2 1
14 29
14 29
28 59
CSPS : Centres de Santé et de Promotion Sociale; ONG : les organisations non gouvernementales.
anglais par l’équipe bilingue d’IRSS, avant d’être envoyés à FHI où ils ont été traités avec NVivo, un logiciel d’analyse qualitative. Les thèmes de codification ont été développés suivant les guides d’entrevue et de discussion. Les thèmes ont été ensuite révisés sur la base des transcriptions; des nouveaux thèmes ont aussi été ajoutés. Le livret révisé a servi à codifier toutes les transcriptions en anglais à l’aide du logiciel NVivo, en juillet 2010. L’implication des parties prenantes a joué un rôle majeur dans la conception de l’étude, le choix des sites et la sélection des participants. Une fois les résultats finalisés, un atelier a eu lieu le 15
septembre 2011, pour présenter les résultats aux parties prenantes des deux sites. Cet atelier rassemblait les chercheurs et les acteurs clés, y compris les prestataires de services de santé implantés dans les régions de l’étude. Il s’est avéré une excellente opportunité pour valider les résultats obtenus.
Résultats Caractéristiques des participants à l’étude Au total 308 enquêtés ont participé, dont 279 pour les groupes de discussions dirigées. L’âge
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Tableau 2. Caractéristiques démographiques des participants aux groupes de discussions dirigées.
Effectif Âge (moyen) Nombre d’enfants (moyen) Sexe Féminin Masculin État matrimonial Vivant en union Veuf/veuve Célibataire Niveau de scolarité complétée Aucun Primaire Secondaire Religion Animiste Chrétienne Musulmane Salarié/recevant des revenus Non Oui
Houndé
Kaya
Total
n = 143 40 ans 5,1
n = 136 43 ans 4,9
N = 279 41,8 ans 5,0
81 62
89 47
170 109
134 7 1
129 4 3
263 11 4
110 21 12
101 26 9
211 47 21
16 25 102
9 34 93
25 59 195
32 111
40 96
72 207
moyen des participants aux groupes de discussion était 41,8 ans. Plus de femmes que d’hommes ont participé. La grande majorité était mariée et n’avait pas d’éducation formelle. Le nombre moyen d’enfants était cinq par participant. La plupart se déclarait être de confession musulmane (Tableau 2).
Perceptions et expériences du paludisme Perception de l’impact du paludisme et des maladies similaires Tous les participants à l’étude s’accordaient sur le fait que le paludisme représentait la première cause de morbidité et de mortalité au sein de leur communauté. Ils ont expliqué que cette maladie avait des répercussions économiques et sociales sur la population et qu’il s’agissait du principal motif de consultation médicale dans les centres de santé au Burkina Faso. Concernant les individus les plus touchés, les parents/tuteurs des enfants citaient toute la population, tandis que les prestataires de santé mentionnaient surtout les femmes enceintes et les enfants qui sont les cibles de programme de santé. Beaucoup de participants ont déclaré que, si
l’enfant était atteint de la maladie, la mère en souffrait également.
Prévention et traitement du paludisme Parmi les méthodes de prévention, les principales qui ont été mentionnées sont l’usage de moustiquaires et la propreté, qui comprend l’hygiène corporelle et la salubrité de l’environnement. Les prestataires de santé ont insisté sur l’usage des moustiquaires et un espace de vie propre, ce qui implique de parquer le bétail dans une partie séparée des habitations. Les autres méthodes citées consistent à utiliser des aérosols, des spiraux anti-moustiques et de la fumée, en faisant brûler des feuilles d’eucalyptus, d’acacia, de basilic, des noix de karité, des brindilles, du fumier, des graines de coton ou de l’herbe. Le traitement administré en priorité par les parents/tuteurs d’enfants et les chefs communautaires, impliquait des méthodes traditionnelles, telles que les infusions à base de feuilles ou d’écorce, suivies par la prise en charge dans un centre de soins. D’autres IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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traitements consistaient à piler du gingembre et des feuilles pour en faire une boisson ou une lotion corporelle, et à prendre du paracétamol. Selon les parents/tuteurs d’enfants et les chefs communautaires, la fièvre est la principale raison qui pousse les parents à amener leurs enfants dans un centre de soins. Ils le font également si les symptômes suivants se déclarent : pleurs toute la nuit, vomissements, manque d’appétit, ictère ou paumes blanches. Les parents/tuteurs d’enfants ont déclaré que les avis médicaux servaient pour le diagnostic afin d’écarter d’autres maladies, telle que la maladie dite de « l’oiseau », semblables au paludisme. Dans certains cas, les parents attendent que l’enfant convulse ou perde conscience, avant de le conduire dans un centre de soins. Cette pratique reste néanmoins rare, car la majorité de la population connaît la gravité du paludisme et sollicite un traitement quelques jours après l’apparition des symptômes. Les participants ont souligné les conséquences découlant d’un retard dans l’administration de soins médicaux : délire, convulsions, anémie, augmentation du coût et les décès. Les guérisseurs traditionnels ont déclaré qu’ils donnaient quelques feuilles aux personnes atteintes de paludisme ; le plus souvent, ils les envoient directement dans un centre de soins lorsqu’au bout de deux jours il n’y a pas d’amélioration de l’état de santé du patient. Quelques membres de la communauté de Houndé ont souligné le recul des méthodes traditionnelles pour soigner le paludisme, en raison d’une perte du savoir et de l’évolution des normes culturelles. Pour de nombreuses maladies, nous avons décidé qu’aucun guérisseur traditionnel ne devait garder de patients au-delà de deux jours : nous voulons montrer aux professionnels de la santé que nous prenons soin de notre peuple. Nous souhaitons gagner leur confiance, qu’ils sachent que nous avons les moyens de faire les choses comme il faut. (Guérisseur traditionnel de Kaya)
Perceptions et expériences de la vaccination Motivations à vacciner les enfants La plupart des participants ont indiqué que la vaccination était largement acceptée au sein de leur
communauté. Pour tous les participants, la motivation principale à accéder aux services de vaccination était le désir que l’enfant, la famille et la communauté soit en bonne santé. La plupart des participants ont mentionné qu’ils étaient conscients de l’impact négatif des maladies telles que la poliomyélite et la méningite, et du rôle important qu’a joué dans le passé la vaccination contre ces maladies. Pour la majorité des participants, la vaccination est acceptée sur le plan culturel. Un autre facteur de motivation pour la vaccination est le fait que les populations font confiance aux agents de santé. Les agents de santé sont vus comme étant très influents par rapport aux décisions autour de la vaccination, et parce qu’ils fournissent des informations relatives au lieu et moment où les vaccinations ont lieu. Les gardiens d’enfants ont rapporté qu’ils avaient confiance en ce que les agents de santé leur disaient et qu’ils savaient que les agents de santé les tenaient responsables pour vacciner leurs enfants. Obstacles potentiels à la vaccination Les participants aux groupes de discussion ont établi que la voie d’administration du vaccin, les effets secondaires, les rumeurs et mauvaises informations, l’accessibilité géographique au service de vaccination, l’interaction entre les agents de santé et la communauté et le manque de pouvoir décisionnel des femmes constituent des obstacles potentiels aux vaccinations. Certains croyaient que la vaccination par voie orale était suspecte, tandis que celle par injection était plus crédible. Pour d’autres, les gens refusaient la voie par injection, car ils avaient peur des seringues. Les effets secondaires provoqués par la vaccination sont des obstacles potentiels, surtout lorsqu’ils coïncident avec la survenue d’autres maladies. Cela crée la confusion et conduit les populations à faire des liens de cause à effet incriminant le vaccin, et le considérant comme néfaste ou de mauvaise qualité. Certains participants ont évoqué les rumeurs qui circulaient parfois dans les communautés. Selon un prestataire, ces rumeurs alimentent les réticences des populations qui pensent que les injections sont des moyens de stériliser les populations ou de transmettre le virus du Virus Immuno-déficient Humain (VIH) venant de l’étranger.
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La question de l’accessibilité géographique a été abordée par les participants. Ce problème est exacerbé lors de la saison des pluies, quand les routes sont moins praticables. L’interaction entre les prestataires de santé et la communauté joue également un rôle dans la motivation à vacciner les enfants. Généralement, les parents/tuteurs d’enfants font confiance aux services de santé et suivent leurs consignes. Cependant la peur de l’humiliation publique est également une source de motivation, comme l’expliquait cette mère de la région rurale de Houndé : selon elle, les prestataires peuvent « vous couvrir de honte » si la mère oublie d’amener l’enfant pour la vaccination conformément au calendrier établi. La décision de vacciner un enfant au sein d’un ménage est fortement influencée par l’avis du chef de ménage. Cela a été reconnu par tous les participants. Cependant une fois que la permission pour le suivi régulier de l’enfant au centre de santé est acquise, cela comprend également les prestations de vaccination. De ce fait la mère n’a pas besoin de solliciter à chaque fois l’avis du chef de ménage.
Acceptation d’un futur vaccin antipaludique La grande majorité des participants affirmait qu’un vaccin antipaludique serait bénéfique et espérait en voir distribuer un le plus tôt possible. Selon eux, avec ce vaccin les enfants souffriraient moins, même si le vaccin ne faisait que réduire le nombre d’épisodes. Les participants pensaient que le vaccin serait accepté par la population, quelle que soit son efficacité et malgré le fait qu’il ne serait administré qu’aux enfants de moins de 5 ans. Plusieurs ont fait remarquer qu’étant donné que les vaccins déjà acceptés par la population pour combattre d’autres maladies étaient efficaces, il n’y avait pas de raison de croire que celui-ci serait différent. De nombreux participants se sont montrés favorables à l’introduction d’un nouveau vaccin contre le paludisme, même si son efficacité reste mitigée, comme l’expliquait ce participant de Kaya : Les Mossis ont un dicton selon lequel il vaut mieux qu’on vous donne un peu à manger maintenant plutôt que d’attendre qu’on vous apporte beaucoup de nourriture le lendemain… Vous devez donc utiliser vos acquis pour prendre soin de la tranche d’âge ciblée et continuer les recherches…
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Malgré la perception positive qu’ont eue les participants d’un vaccin à efficacité partielle, la plupart d’entre eux ont eu des difficultés à comprendre cette notion. Certains participants ont cité les avantages perçus d’un nouveau vaccin antipaludique. Ces avantages sont la diminution du nombre de cas de paludisme, la protection contre la maladie et la diminution des dépenses de santé. Les participants espéraient dépenser moins pour les soins ou ne pas être obligés de quitter leur lieu de travail pour amener un enfant souffrant au service de santé. Pour d’autres par contre, l’introduction d’un vaccin contre le paludisme serait bénéfique, bien qu’il soit difficile pour eux de juger des bienfaits ou des méfaits d’un vaccin qui n’est pas encore administré. Les obstacles à l’acceptation d’un vaccin pourraient être les effets secondaires et les coûts. Certains parents/tuteurs d’enfants ont parlé du problème des effets secondaires, mais ont mentionné que la lutte contre le paludisme était primordiale. Par conséquent, la priorité est de sauver des vies, peu importe les effets secondaires, comme l’affirmait ce guérisseur traditionnel de Kaya : Si on vous fait une injection tout de suite et que ça vous démange toute la journée, si vous restez en bonne santé pendant près de cinq ans, je pense que c’est toujours mieux que de mourir. Il ne faut pas écouter ce que les gens disent. Appuyons-nous sur la chose que nous allons faire pour que ça aide les gens. La question du coût a émergé au cours des entretiens. La plupart des participants affirmaient qu’ils ne regarderaient pas à la dépense pour garder leurs enfants en bonne santé. Certains ont remarqué que les choses gratuites ne pouvaient pas être de bonne qualité. Peu de personnes ont relevé que des frais modiques empêcheraient les parents d’amener leurs enfants aux services de vaccination. Un tuteur d’enfant de Kaya a déclaré que les gens font vacciner leurs enfants parce qu’ils comprennent les avantages de la vaccination et non parce que c’est gratuit, et qu’ils paieraient si c’était nécessaire. Questions concernant un futur vaccin contre le paludisme Les participants à l’étude ont été interrogés sur les questions auxquelles ils souhaiteraient avoir des IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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réponses concernant un éventuel vaccin contre le paludisme. Les questions principales que les participants aux groupes de discussion ont posées sont les suivantes : Pourquoi ce vaccin est-il destiné qu’aux enfants de moins de 5 ans, et non aux femmes enceintes et aux autres groupes ? Quels en seraient les effets secondaires probables ? Alors que les membres de la communauté posaient davantage de questions sur les bénéfices potentiels, les prestataires de santé avaient des questions plus techniques, telles que la conservation du produit, les contre-indications et l’impact attendu d’un vaccin avec une efficacité partielle. D’autres souhaitaient connaître la date de mise à disposition du vaccin, savoir s’il préviendrait toutes les formes de paludisme et pourquoi il fallait attendre si longtemps avant qu’il ne soit disponible. Suggestions pour une stratégie d’information En général, les participants ont trouvé que le processus de communication concernant le programme de vaccination actuel du Burkina Faso fonctionnait bien dans leur communauté et qu’il fallait s’appuyer sur ces réseaux pour introduire un nouveau vaccin. Ce processus est le suivant : les prestataires de santé informent le chef du village qui à son tour, informe le crieur du village et celui-ci se déplace dans les quartiers pour diffuser les informations. En plus de ces canaux d’information, les agents de santé communautaire, les associations de femmes et les ONG ont été identifiées comme devant être plus impliqués dans ce processus. En plus du fait qu’il existe une confiance établie dans le processus de communication sur la vaccination au niveau communautaire, les membres des communautés ont souligné l’importance de diffuser des informations précises et correctes dès le lancement d’un nouveau vaccin, comme l’illustre ces propos d’un prestataire de santé : « Si des fausses rumeurs commencent à circuler dans la communauté, il est très difficile de les corriger ». Les informations concernant un nouveau vaccin doivent cibler les femmes, qui sont responsables de la santé des enfants.
Discussion Notre étude avait pour objectifs d’examiner les perceptions et expériences des populations envers la
vaccination et le paludisme, et d’explorer l’acceptabilité d’un vaccin potentiel contre cette maladie. Nous avons ainsi pu collecter des informations capitales pour les décideurs responsables de l’introduction du vaccin. Les résultats n’ont pas révélé de différences significatives entre les sites d’étude.
Prendre en considération les expériences passées En général, les populations de Kaya et Houndé ont eu des expériences positives avec les programmes de vaccination existant, ce qui pourrait faciliter l’acceptation de nouveaux vaccins (7). Cependant les questions logistiques liées aux ruptures de doses de vaccin pourraient mettre un bémol à cette bonne expérience. En effet, les parents sont prêts à s’investir pour faire vacciner leurs enfants, pourvu que les services de vaccination soient de bonne qualité. D’autres études ont clairement fait apparaître la qualité du service de vaccination des enfants comme un élément déterminant dans l’acceptation des vaccins, quels qu’ils soient, par les parents/tuteurs d’enfants (10,17,18). De façon générale, les effets bénéfiques que pourrait avoir un futur vaccin sont les motifs d’acceptation probable. Parmi les bénéfices mentionnés, les participants ont cité la réduction du nombre de cas de paludisme, la protection contre la maladie et la baisse des dépenses de santé, en somme, l’utilité du vaccin. Ainsi Sanou et al. (19) ont montré que la majorité des parents reconnaissent la vaccination comme une action de prévention contre les maladies. Des études réalisées par Jheeta et al. (10) et Nichter (7) ont également identifié cette utilité comme étant un des facteurs qui favorisent une demande active pour la vaccination. D’un autre côté, les obstacles potentiels à l’acceptation d’un nouveau vaccin ont été révélés au cours de l’étude. L’avis du chef de famille, ainsi que l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers de la communauté sont essentiels dans la motivation à vacciner les enfants. Bien que d’autres membres du ménage puissent intervenir dans la décision de faire vacciner un enfant au sein du ménage, l’avis du chef de famille ou du père est crucial. Ce résultat est confirmé par d’autres études réalisées au Burkina Faso par Dugas et al. (20) et Akweongo et al. (21), dans des contextes culturels
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différents. Sans cet avis, il est difficile pour les mères de conduire l’enfant au centre de santé. En plus de l’avis du chef de famille, l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers des services de santé est importante pour une fréquentation assidue des services de santé. Cela est encore plus déterminant dans le cas de la vaccination des enfants qui est dépendant de la qualité du contact entre les services de santé et les mères (22). Ainsi un bon contact durant les consultations prénatales encourage les mères à poursuivre les prestations pour les enfants dans le centre de santé (23).
Communiquer au sujet du rôle d’un futur vaccin Parmi les autres obstacles potentiels perçus, on note le manque d’information sur les objectifs du vaccin et son efficacité, ainsi que les effets secondaires et le coût. Certains participants ont mentionné des rumeurs sur l’objectif de la vaccination; celles-ci voudraient qu’il s’agisse d’une conspiration des gouvernements étrangers pour stériliser la population. Sanou et al. (19) les ont également évoquées. Durant les groupes de discussions dirigées, les participants ont éprouvé des difficultés à appréhender la notion d’efficacité partielle que pourrait avoir un vaccin. De plus, certains participants ont déclaré ne pas être en mesure de discuter de l’acceptation d’un vaccin qui n’était pas encore disponible. La compréhension que les populations ont d’un vaccin est qu’il évite la maladie. L’arrivée d’un vaccin qui n’empêchera pas la survenue de la maladie risque de créer une confusion chez les populations qui pourraient ne pas percevoir ce nouveau produit comme un vaccin. Les effets secondaires et les coûts ont été cités comme des obstacles. Selon les participants à l’étude, les effets secondaires sont plus importants que les coûts, car la vaccination pour les enfants au Burkina Faso est gratuite. Cependant, bien qu’elle soit gratuite, il existe d’autres coûts cachés (24) qui pourraient empêcher l’accès au vaccin, comme la distance à parcourir pour atteindre le centre de vaccination ou le fait de s’absenter de son lieu de travail (23). En ce qui concerne les effets secondaires, Razum (25) a confirmé les inquiétudes des mères redoutant la poussée de fièvre qui survient après la vaccination. Il est donc nécessaire de rassurer la communauté avant qu’elle n’accepte pas un nouveau
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vaccin pour les enfants. Des études de préintroduction menées récemment dans quatre pays ont indiqué que les communautés veulent des assurances qu’un nouveau vaccin sera approuvé par les autorités nationales (26,27), ainsi que des clarifications sur la nature du programme et de ses résultats dans d’autres contextes. Une stratégie de communication sur la santé doit tenir compte de ces inquiétudes et du besoin que les populations ont d’être rassurées. Les croyances et pratiques de la communauté liées au paludisme conditionnent encore les efforts de contrôle et prévention de la maladie au Burkina Faso (28). Les résultats de cette étude serviront à élaborer des plans de communications sur le paludisme et le rôle du vaccin pour réduire le nombre d’enfants qui en souffre. Comme dans des études menées dans d’autres régions endémiques d’Afrique, les communautés ont mentionné un large éventail de traitements pour les maladies semblables au paludisme (29–31). Cependant, les premiers soins demeurent largement prodigués à la maison. Les résultats font également état de symptômes qui poussent les parents à conduire leurs enfants malades dans un centre de soins. D’autres études sur les pratiques de recherche de traitement au Burkina Faso rapportent des observations similaires (32,33). Comme d’autres, Beiersmann (32) a également montré que l’accessibilité géographique joue un rôle clé dans la décision d’aller dans un centre de soins. Un certain nombre de suggestions ont été formulées au sujet des messages, des canaux d’information et du public visé ; il faudra en tenir compte dans la stratégie de communication d’un futur vaccin contre le paludisme. Les messages devront être clairs et contenir des informations exactes pour éviter la confusion auprès des communautés. La notion d’efficacité partielle devra être explicite, afin que les populations n’abandonnent pas les autres mesures de prévention existantes. De même, les canaux d’information utilisés devront être fiables et avoir une réelle influence sur les communautés. Ainsi les sources identifiées par les communautés devraient être en première ligne pour diffuser les messages sur la vaccination (34). Il ne faudra pas pour autant limiter ces messages aux femmes, même si elles sont majoritairement responsables de la santé des enfants. Il convient également de s’adresser aux chefs de familles et aux IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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pères, qui prennent les décisions du ménage. Enfin, il faudra prendre en compte la dynamique homme/ femme révélée par d’autres études (18).
Conclusion En résumé, les stratégies visant à élever le niveau de connaissance des parents sur la vaccination sont à privilégier vu qu’un faible niveau de connaissances favoriserait la non adhésion des parents à la vaccination (35). Dans ce sens, il est bon de souligner le besoin d’une planification par district avant le lancement d’un nouveau vaccin destiné aux enfants, et ce afin de tenir compte du contexte local (comme les attentes des communautés, par exemple) (36). Pour surmonter les obstacles à l’introduction d’un nouveau vaccin, une stratégie de communication efficace doit en tenir compte. Financement Cette recherche a reçu le financement de PATH MVI à travers à FHI.
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PED21110.1177/1757975913507729Global Health PromotionF. I. K. Yaya Bocoum et al.
Article original Perceptions des communautés sur le paludisme et les vaccins : étude qualitative réalisée dans les districts sanitaires de Kaya et Houndé, au Burkina Faso Fadima I. K. Yaya Bocoum1, Seni Kouanda1, Laura Hinson2, Yvette Collymore3, Antoinette Ba-Nguz4 et Allison Bingham4
Résumé : Au Burkina Faso, le paludisme est la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. L’un des moyens les plus efficaces de prévention des maladies reste la vaccination. Aucun vaccin antipaludique n’existe actuellement, mais la recherche pour développer un vaccin progresse. Si les résultats des essais cliniques sont concluants d’ici 2014, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pourrait recommander l’utilisation d’un vaccin anti-paludique dès 2015. C’est dans le but de guider la décision d’introduire éventuellement un vaccin contre le paludisme que cette étude a été menée. Les objectifs étaient de comprendre les perceptions et les expériences des communautés au sujet du paludisme et des vaccins et d’explorer l’acceptabilité éventuelle d’un vaccin antipaludique par ces communautés. Cette étude qualitative s’appuie sur le cadre socioécologique de L. W. Green. Elle s’est déroulée dans les districts sanitaires de Kaya et Houndé, au Burkina Faso. Au total, 30 groupes de discussions dirigées et 29 entretiens individuels ont été réalisés. Tous les participants à l’étude ont reconnu que le paludisme représente la première cause de morbidité et de mortalité au sein de leur communauté. En général, les populations de Kaya et Houndé ont eu des expériences positives avec les programmes de vaccination existant. Les effets bénéfiques que pourrait avoir un futur vaccin sont les motifs d’acceptation. L’avis du chef de ménage, l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers des services de santé, et les effets secondaires sont des obstacles potentiels. Les résultats de cette étude fournissent des informations aux décideurs pour l’élaboration d’une stratégie de communication à l’éventuelle introduction d’un vaccin contre le paludisme. Pour surmonter les obstacles à l’introduction d’un nouveau vaccin, une stratégie de communication efficace devra formuler des messages appropriés, et identifier des canaux d’information et les publics cibles en tenant compte du contexte local. (Global Health Promotion, 2014; 21(1): 76–87). Mots clés : Afrique, Burkina Faso, paludisme, perception publique, santé publique, stratégie de communication, vaccin
Introduction
Malgré les progrès actuels accomplis dans le traitement et la prévention du paludisme, cette maladie demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en développement et particulièrement en Afrique. En effet, environ 250 1. 2. 3. 4.
millions de personnes ont souffert du paludisme en 2009 et environ 800.000 en sont mortes. La plupart des décès était des enfants de moins de 5 ans, en Afrique subsaharienne (1). Au Burkina Faso, environ 4,5 millions de cas de paludisme, dont environ la
Institut de Recherche en Sciences de la Santé, Ouagadougou, Burkina Faso. University of North Carolina, Chapel Hill, USA. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) Malaria Vaccine Initiative (MVI), Washington, DC, USA. Program for Appropriate Technology in Health (PATH) Malaria Vaccine Initiative, Nairobi, Kenya.
Correspondance à : Fadima I. K. Yaya Bacoum, Institut de Recherche en Sciences de la Santé, 03 BP: 7192 Ouagadougou, Burkina Faso. Email : [email protected] (Ce manuscrit a été soumis le 10 septembre 2012. Après évaluation par des pairs, il a été accepté pour la publication le 8 juillet 2013) Global Health Promotion 1757-9759; 2014; Vol 21(1): 76–87; 507729 Copyright © The Author(s) 2014, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975913507729 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com by guest on March 22, 2015
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moitié sont des enfants de moins de 5 ans, ont été enregistrés en 2009 (2). La prévention s’est focalisée ces dernières années sur l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII). Les résultats des évaluations de l’utilisation des MII montrent une réduction de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme. Si ces résultats sont encourageants, il n’en demeure pas moins que la mortalité et la morbidité restent élevées. L’un des moyens les plus efficaces de prévention des maladies reste la vaccination. Aucun vaccin contre le paludisme n’a obtenu de licence d’exploitation à ce jour. Toutefois, la communauté scientifique qui travaille sur le développement d’un vaccin contre le paludisme s’est fixée comme objectif, de mettre sur le marché une première génération de vaccins d’ici à 2015. S’il se révèle efficace, un tel vaccin pourrait être utilisé en complément des interventions antipaludéennes actuelles, telles que les MII, la pulvérisation intradomiciliaire (PID) et le traitement préventif intermittent durant la grossesse (3).
Intérêt et objectif de la recherche Des études ont montré qu’il est essentiel de comprendre le contexte socioculturel, pour que l’introduction d’une nouvelle intervention de santé soit réussie (4). Ainsi la disponibilité d’un produit ne garantirait pas systématiquement que les populations y aient accès ou l’utilisent. Il importe donc de comprendre les facteurs qui pèsent dans la décision d’utiliser un vaccin ou non. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ces décisions sont affectées par trois éléments : un manque d’information, un manque de motivation et des obstacles au niveau logistique ou familial (5). Les facteurs déterminants comprennent également l’expérience de vaccination antérieure au niveau communautaire (6,7), la confiance dans la technologie de la vaccination et la qualité de l’administration (8,9). La confiance dans les prestataires de services de santé peut aussi avoir un impact sur le niveau d’acceptation d’un nouveau vaccin (10). D’une manière générale, les études ont montré qu’historiquement, les communautés en Afrique ont eu des réactions mitigées face à la vaccination. Ces réactions ont été décrites comme étant dues à divers facteurs : de la situation politique liée aux autorités administratives qui effectuaient les vaccins, à la perception que la vaccination était en
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conflit avec les traditions locales et à ce qui était perçu comme des défauts intrinsèques de fabrication (11). Au vu des avancées dans le développement d’un vaccin contre le paludisme, l’Institut de Recherche en Sciences de la Santé (IRSS) au Burkina Faso et Family Health International (FHI), en collaboration avec Malaria Vaccine Initiative (MVI), ont mené ces recherches pour explorer les problèmes de communication sur les questions de santé et socioculturelles, afin de guider la décision d’introduire éventuellement un vaccin contre le paludisme. Le cadre proposé par l’OMS pour l’introduction des nouveaux vaccins indique que ce type de recherche est un pas essentiel dans la planification d’un programme de vaccination. En effet, cela constitue une base solide pour, entre autres, élaborer une stratégie de communication claire (5). Les objectifs de cette étude étaient de comprendre les perceptions et les expériences des communautés au sujet du paludisme et des vaccins, afin d’identifier les schémas décisionnels et les procédures de recherche de traitement correspondants, et d’explorer l’acceptabilité éventuelle d’un vaccin antipaludique par ces communautés.
Méthodes Cette recherche qualitative s’est déroulée au Burkina Faso, un pays enclavé situé en Afrique de l’Ouest. Partageant ses frontières avec le Bénin, la Côte d’Ivoire, le Ghana, le Mali, le Niger et le Togo, le Burkina Faso est un des pays les plus pauvres en ressources naturelles (12). Le revenu moyen par tête a été d’environ 550 USD en 2010 (13). Le taux d’alphabétisme, estimé à moins de 30%, est parmi un des plus bas au monde (14).
Sélection des sites de l’enquête Deux districts sanitaires ont été sélectionnés comme site d’étude. La sélection des sites a tenu compte des critères suivants : 1. Aucun district ne devait pas être un site d’essai clinique ; 2. Chaque district devait être situé dans des zones différentes de manière à refléter une diversité géographique, climatique, culturelle et religieuse ; 3. L’équipe de recherche locale devait avoir des relations de travail établies avec les deux districts. IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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Des communautés situées dans les deux zones principales du pays (le plateau central et la zone sud) ont été sélectionnées au hasard pour recevoir cette enquête. Les districts choisis étaient Kaya et Houndé. Kaya se trouve sur le plateau central à 1 heure de voiture d’Ouagadougou. La population de cette région est constituée principalement de Mossis. La religion la plus répandue est l’Islam et la langue parlée est le moré. Houndé est un district typique de la zone sud, à 3 heures de voiture de la capitale, avec une grande variété de groupes ethniques et de religions dont le Christianisme. La langue parlée est surtout le dioula (ou jula). Dans chaque district, deux types de Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) ont été sélectionnés ; des CSPS desservant des populations vivant en milieu semiurbain et rural. Au total, quatre CSPS par district ont été sélectionnés dont deux sont semi-urbains et deux ruraux. De même, deux quartiers des villes de Kaya et Houndé et deux villages situés dans l’aire sanitaire de ces districts ont été sélectionnés pour faire les entretiens. Le choix de ces sites constitue une limite à notre étude. En effet, ces sites sont des zones à majorité mossi et bwaba. Les perceptions explorées se limitent à ces deux ethnies, alors que le Burkina Faso en compte une soixantaine.
Participants à l’étude Cette enquête exploratoire a été menée auprès des membres de la communauté qui ont l’autorité de prendre la décision de faire vacciner les enfants et auprès de ceux qui pourraient influencer ces décisions. La sélection des participants a été basée sur des critères spécifiques provenant de la littérature existante et sur les connaissances qu’avaient les chercheurs locaux des communautés en question. La conception de cette étude s’appuie sur un cadre socioécologique (15,16) tenant compte des quatre catégories de personnes qui ont une influence sur la décision de faire vacciner les enfants : 1. Le niveau individuel : les personnes qui prennent directement les décisions, notamment les parents et autres tuteurs (tantes, oncles, grands-parents, etc.) ; 2. Le niveau interpersonnel : les enseignants, les prestataires de services de santé, les médias et autres diffuseurs clés de l’information ;
3. Le niveau communautaire : les détenteurs d’opinions de la communauté qui peuvent influencer les décisions des familles en matière de santé, notamment les chefs de villages, les guérisseurs traditionnels, les sages-femmes et les représentants des gouvernements locaux; 4. Le niveau institutionnel : les professionnels de la santé et les responsables du Ministère de la Santé. Il importe d’explorer ces quatre catégories d’individus qui ont la possibilité d’influencer la vaccination des enfants, pour développer une stratégie de communication efficace visant à l’introduction d’un nouveau vaccin.
Collecte des données Des techniques de groupes de discussion dirigée (GDD) et d’entretien individuel ont été utilisées pour la collecte des données. Étant donné que nous savons relativement peu de choses sur les connaissances et croyances locales concernant le paludisme, sa transmission, les mesures de prévention et son traitement, et peu sur la perception générale de la vaccination dans les différentes communautés socioculturelles du Burkina Faso, ces techniques s’imposaient. Les deux méthodes permettaient une discussion ouverte, qui ont aidé à comprendre pourquoi et comment les décisions de vacciner sont prises. Au cours des entretiens, six thèmes ont été explorés: •• La perception locale du paludisme et l’expérience qu’en ont les participants ; •• L’expérience de la communauté en ce qui concerne la prévention de la maladie ; •• Le contexte social des ménages en ce qui concerne la décision de vacciner les enfants ; •• L’expérience de la vaccination dans la communauté ; •• Les éléments qui affectent la couverture vaccinale et l’acceptation des vaccins ; •• L’acceptation éventuelle d’un nouveau vaccin antipaludique avec une efficacité partielle. Les discussions en groupe ont été conduites avec les décideurs directs (les parents et d’autres gardiens d’enfants, comme les tantes, oncles et grand parents) et les dirigeants communautaires qui pourraient influencer
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Figure 1. Cadre socio-écologique. Source : Adapté de Green et al. (16).
leurs décisions (guérisseurs traditionnels, accoucheuses traditionnelles et responsables villageois). Les groupes comptaient de 6 à 12 personnes. Les entretiens individuels ont été conduits parmi les agents de santé, les responsables de PEV et autres programmes de santé, les dirigeants des organisations non gouvernementales (ONG) et associations locales, et d’autres dirigeants communautaires comme les chefs coutumiers. Au total, 59 entretiens dont 30 groupes de discussions dirigées et 29 entretiens individuels ont été réalisés, au cours de l’enquête (Tableau 1). L’équipe de recherche se composait d’employés de FHI et de l’IRSS, et elle comptait un investigateur principal, un coordinateur d’étude et quatre enquêteurs. Les guides de l’étude ont tout d’abord été rédigés en anglais, puis traduits en français. Au cours de la formation, ils ont fait l’objet de modifications de la part de l’équipe de recherche locale. La version finale des guides utilisés pour collecter les données était en français. Toutefois, sur le terrain, les enquêteurs ont traduit les questions dans la langue locale. Avant le début de l’étude auprès des communautés, l’équipe locale a passé trois jours en formation, afin de se familiariser avec l’étude dans son ensemble, les considérations importantes et les méthodes qualitatives. Les enquêteurs ont ensuite réalisé quatre entretiens pilotes, un pour chaque catégorie de participants. Les premières transcriptions ont été revues pour identifier les modifications à apporter aux guides si nécessaire.
La collecte des données a eu lieu entre février et avril 2010 ; ces mois constituent la saison sèche au Burkina Faso. L’équipe a travaillé avec des agents de santé communautaires et des responsables de structures sanitaires pour recruter les participants. D’une manière générale, les discussions et entrevues étaient menées en mòoré à Kaya et en dioula à Houndé. Quelques entrevues à Houndé ont été menées en langue bwamu. Bien que les guides soient rédigés en français, les enquêteurs posaient les questions dans la langue locale. Les entrevues et discussions étaient enregistrées, puis transcrites en français. Une fiche pour les informations démographiques a été remplie pour chaque participant.
Approbation du comité d’éthique L’approbation du comité d’éthique pour cette enquête a été obtenue des trois institutions responsables de cette étude : FHI (Protection of Human Subjects Committee, le 7 décembre 2009), Program for Appropriate Technology in Health (PATH) (Research Ethics Committee, 17 décembre 2009) et le Ministère de la Santé de Burkina Faso (6 janvier 2010).
Traitement et analyse des données Les données démographiques ont été saisies dans un fichier Excel. Les fichiers audio saisis sur ordinateur ont été traduits en français et ensuite en IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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Tableau 1. Récapitulatif des groupes de discussion et des entretiens individuels. District de Kaya Groupes de discussion dirigée Gardiennes principales, milieu rural Gardiennes principales, milieu urbain Gardiens principaux, rural Gardiens principaux, urbain Autres gardiens, rural Autres gardiens, urbain Accoucheuses traditionnelles Guérisseurs traditionnels Administrateurs de village Total (n) Entretiens individuels Médecin chef de district Responsable de service de vaccination Infirmier chef de poste Accoucheuse auxiliaire CSPS Agent de santé communautaire Chef coutumier Leader religieux Représentant d’ONG locale Accoucheuse traditionnelle Guérisseur traditionnel Programme national de lutte contre le paludisme Total (n) Total général (n)
District de Houndé
Total (n)
2
2
4
2
2
4
2 2 2 2 1 1 1 15
2 2 2 2 1 1 1 15
1 1
1 1
4 4 4 4 2 2 2 30 2 2
1 1 1
1 1 1
2 2 2
2 3 2 1 1
2 3 2 1 1
4 6 4 2 2 1
14 29
14 29
28 59
CSPS : Centres de Santé et de Promotion Sociale; ONG : les organisations non gouvernementales.
anglais par l’équipe bilingue d’IRSS, avant d’être envoyés à FHI où ils ont été traités avec NVivo, un logiciel d’analyse qualitative. Les thèmes de codification ont été développés suivant les guides d’entrevue et de discussion. Les thèmes ont été ensuite révisés sur la base des transcriptions; des nouveaux thèmes ont aussi été ajoutés. Le livret révisé a servi à codifier toutes les transcriptions en anglais à l’aide du logiciel NVivo, en juillet 2010. L’implication des parties prenantes a joué un rôle majeur dans la conception de l’étude, le choix des sites et la sélection des participants. Une fois les résultats finalisés, un atelier a eu lieu le 15
septembre 2011, pour présenter les résultats aux parties prenantes des deux sites. Cet atelier rassemblait les chercheurs et les acteurs clés, y compris les prestataires de services de santé implantés dans les régions de l’étude. Il s’est avéré une excellente opportunité pour valider les résultats obtenus.
Résultats Caractéristiques des participants à l’étude Au total 308 enquêtés ont participé, dont 279 pour les groupes de discussions dirigées. L’âge
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Tableau 2. Caractéristiques démographiques des participants aux groupes de discussions dirigées.
Effectif Âge (moyen) Nombre d’enfants (moyen) Sexe Féminin Masculin État matrimonial Vivant en union Veuf/veuve Célibataire Niveau de scolarité complétée Aucun Primaire Secondaire Religion Animiste Chrétienne Musulmane Salarié/recevant des revenus Non Oui
Houndé
Kaya
Total
n = 143 40 ans 5,1
n = 136 43 ans 4,9
N = 279 41,8 ans 5,0
81 62
89 47
170 109
134 7 1
129 4 3
263 11 4
110 21 12
101 26 9
211 47 21
16 25 102
9 34 93
25 59 195
32 111
40 96
72 207
moyen des participants aux groupes de discussion était 41,8 ans. Plus de femmes que d’hommes ont participé. La grande majorité était mariée et n’avait pas d’éducation formelle. Le nombre moyen d’enfants était cinq par participant. La plupart se déclarait être de confession musulmane (Tableau 2).
Perceptions et expériences du paludisme Perception de l’impact du paludisme et des maladies similaires Tous les participants à l’étude s’accordaient sur le fait que le paludisme représentait la première cause de morbidité et de mortalité au sein de leur communauté. Ils ont expliqué que cette maladie avait des répercussions économiques et sociales sur la population et qu’il s’agissait du principal motif de consultation médicale dans les centres de santé au Burkina Faso. Concernant les individus les plus touchés, les parents/tuteurs des enfants citaient toute la population, tandis que les prestataires de santé mentionnaient surtout les femmes enceintes et les enfants qui sont les cibles de programme de santé. Beaucoup de participants ont déclaré que, si
l’enfant était atteint de la maladie, la mère en souffrait également.
Prévention et traitement du paludisme Parmi les méthodes de prévention, les principales qui ont été mentionnées sont l’usage de moustiquaires et la propreté, qui comprend l’hygiène corporelle et la salubrité de l’environnement. Les prestataires de santé ont insisté sur l’usage des moustiquaires et un espace de vie propre, ce qui implique de parquer le bétail dans une partie séparée des habitations. Les autres méthodes citées consistent à utiliser des aérosols, des spiraux anti-moustiques et de la fumée, en faisant brûler des feuilles d’eucalyptus, d’acacia, de basilic, des noix de karité, des brindilles, du fumier, des graines de coton ou de l’herbe. Le traitement administré en priorité par les parents/tuteurs d’enfants et les chefs communautaires, impliquait des méthodes traditionnelles, telles que les infusions à base de feuilles ou d’écorce, suivies par la prise en charge dans un centre de soins. D’autres IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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traitements consistaient à piler du gingembre et des feuilles pour en faire une boisson ou une lotion corporelle, et à prendre du paracétamol. Selon les parents/tuteurs d’enfants et les chefs communautaires, la fièvre est la principale raison qui pousse les parents à amener leurs enfants dans un centre de soins. Ils le font également si les symptômes suivants se déclarent : pleurs toute la nuit, vomissements, manque d’appétit, ictère ou paumes blanches. Les parents/tuteurs d’enfants ont déclaré que les avis médicaux servaient pour le diagnostic afin d’écarter d’autres maladies, telle que la maladie dite de « l’oiseau », semblables au paludisme. Dans certains cas, les parents attendent que l’enfant convulse ou perde conscience, avant de le conduire dans un centre de soins. Cette pratique reste néanmoins rare, car la majorité de la population connaît la gravité du paludisme et sollicite un traitement quelques jours après l’apparition des symptômes. Les participants ont souligné les conséquences découlant d’un retard dans l’administration de soins médicaux : délire, convulsions, anémie, augmentation du coût et les décès. Les guérisseurs traditionnels ont déclaré qu’ils donnaient quelques feuilles aux personnes atteintes de paludisme ; le plus souvent, ils les envoient directement dans un centre de soins lorsqu’au bout de deux jours il n’y a pas d’amélioration de l’état de santé du patient. Quelques membres de la communauté de Houndé ont souligné le recul des méthodes traditionnelles pour soigner le paludisme, en raison d’une perte du savoir et de l’évolution des normes culturelles. Pour de nombreuses maladies, nous avons décidé qu’aucun guérisseur traditionnel ne devait garder de patients au-delà de deux jours : nous voulons montrer aux professionnels de la santé que nous prenons soin de notre peuple. Nous souhaitons gagner leur confiance, qu’ils sachent que nous avons les moyens de faire les choses comme il faut. (Guérisseur traditionnel de Kaya)
Perceptions et expériences de la vaccination Motivations à vacciner les enfants La plupart des participants ont indiqué que la vaccination était largement acceptée au sein de leur
communauté. Pour tous les participants, la motivation principale à accéder aux services de vaccination était le désir que l’enfant, la famille et la communauté soit en bonne santé. La plupart des participants ont mentionné qu’ils étaient conscients de l’impact négatif des maladies telles que la poliomyélite et la méningite, et du rôle important qu’a joué dans le passé la vaccination contre ces maladies. Pour la majorité des participants, la vaccination est acceptée sur le plan culturel. Un autre facteur de motivation pour la vaccination est le fait que les populations font confiance aux agents de santé. Les agents de santé sont vus comme étant très influents par rapport aux décisions autour de la vaccination, et parce qu’ils fournissent des informations relatives au lieu et moment où les vaccinations ont lieu. Les gardiens d’enfants ont rapporté qu’ils avaient confiance en ce que les agents de santé leur disaient et qu’ils savaient que les agents de santé les tenaient responsables pour vacciner leurs enfants. Obstacles potentiels à la vaccination Les participants aux groupes de discussion ont établi que la voie d’administration du vaccin, les effets secondaires, les rumeurs et mauvaises informations, l’accessibilité géographique au service de vaccination, l’interaction entre les agents de santé et la communauté et le manque de pouvoir décisionnel des femmes constituent des obstacles potentiels aux vaccinations. Certains croyaient que la vaccination par voie orale était suspecte, tandis que celle par injection était plus crédible. Pour d’autres, les gens refusaient la voie par injection, car ils avaient peur des seringues. Les effets secondaires provoqués par la vaccination sont des obstacles potentiels, surtout lorsqu’ils coïncident avec la survenue d’autres maladies. Cela crée la confusion et conduit les populations à faire des liens de cause à effet incriminant le vaccin, et le considérant comme néfaste ou de mauvaise qualité. Certains participants ont évoqué les rumeurs qui circulaient parfois dans les communautés. Selon un prestataire, ces rumeurs alimentent les réticences des populations qui pensent que les injections sont des moyens de stériliser les populations ou de transmettre le virus du Virus Immuno-déficient Humain (VIH) venant de l’étranger.
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La question de l’accessibilité géographique a été abordée par les participants. Ce problème est exacerbé lors de la saison des pluies, quand les routes sont moins praticables. L’interaction entre les prestataires de santé et la communauté joue également un rôle dans la motivation à vacciner les enfants. Généralement, les parents/tuteurs d’enfants font confiance aux services de santé et suivent leurs consignes. Cependant la peur de l’humiliation publique est également une source de motivation, comme l’expliquait cette mère de la région rurale de Houndé : selon elle, les prestataires peuvent « vous couvrir de honte » si la mère oublie d’amener l’enfant pour la vaccination conformément au calendrier établi. La décision de vacciner un enfant au sein d’un ménage est fortement influencée par l’avis du chef de ménage. Cela a été reconnu par tous les participants. Cependant une fois que la permission pour le suivi régulier de l’enfant au centre de santé est acquise, cela comprend également les prestations de vaccination. De ce fait la mère n’a pas besoin de solliciter à chaque fois l’avis du chef de ménage.
Acceptation d’un futur vaccin antipaludique La grande majorité des participants affirmait qu’un vaccin antipaludique serait bénéfique et espérait en voir distribuer un le plus tôt possible. Selon eux, avec ce vaccin les enfants souffriraient moins, même si le vaccin ne faisait que réduire le nombre d’épisodes. Les participants pensaient que le vaccin serait accepté par la population, quelle que soit son efficacité et malgré le fait qu’il ne serait administré qu’aux enfants de moins de 5 ans. Plusieurs ont fait remarquer qu’étant donné que les vaccins déjà acceptés par la population pour combattre d’autres maladies étaient efficaces, il n’y avait pas de raison de croire que celui-ci serait différent. De nombreux participants se sont montrés favorables à l’introduction d’un nouveau vaccin contre le paludisme, même si son efficacité reste mitigée, comme l’expliquait ce participant de Kaya : Les Mossis ont un dicton selon lequel il vaut mieux qu’on vous donne un peu à manger maintenant plutôt que d’attendre qu’on vous apporte beaucoup de nourriture le lendemain… Vous devez donc utiliser vos acquis pour prendre soin de la tranche d’âge ciblée et continuer les recherches…
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Malgré la perception positive qu’ont eue les participants d’un vaccin à efficacité partielle, la plupart d’entre eux ont eu des difficultés à comprendre cette notion. Certains participants ont cité les avantages perçus d’un nouveau vaccin antipaludique. Ces avantages sont la diminution du nombre de cas de paludisme, la protection contre la maladie et la diminution des dépenses de santé. Les participants espéraient dépenser moins pour les soins ou ne pas être obligés de quitter leur lieu de travail pour amener un enfant souffrant au service de santé. Pour d’autres par contre, l’introduction d’un vaccin contre le paludisme serait bénéfique, bien qu’il soit difficile pour eux de juger des bienfaits ou des méfaits d’un vaccin qui n’est pas encore administré. Les obstacles à l’acceptation d’un vaccin pourraient être les effets secondaires et les coûts. Certains parents/tuteurs d’enfants ont parlé du problème des effets secondaires, mais ont mentionné que la lutte contre le paludisme était primordiale. Par conséquent, la priorité est de sauver des vies, peu importe les effets secondaires, comme l’affirmait ce guérisseur traditionnel de Kaya : Si on vous fait une injection tout de suite et que ça vous démange toute la journée, si vous restez en bonne santé pendant près de cinq ans, je pense que c’est toujours mieux que de mourir. Il ne faut pas écouter ce que les gens disent. Appuyons-nous sur la chose que nous allons faire pour que ça aide les gens. La question du coût a émergé au cours des entretiens. La plupart des participants affirmaient qu’ils ne regarderaient pas à la dépense pour garder leurs enfants en bonne santé. Certains ont remarqué que les choses gratuites ne pouvaient pas être de bonne qualité. Peu de personnes ont relevé que des frais modiques empêcheraient les parents d’amener leurs enfants aux services de vaccination. Un tuteur d’enfant de Kaya a déclaré que les gens font vacciner leurs enfants parce qu’ils comprennent les avantages de la vaccination et non parce que c’est gratuit, et qu’ils paieraient si c’était nécessaire. Questions concernant un futur vaccin contre le paludisme Les participants à l’étude ont été interrogés sur les questions auxquelles ils souhaiteraient avoir des IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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réponses concernant un éventuel vaccin contre le paludisme. Les questions principales que les participants aux groupes de discussion ont posées sont les suivantes : Pourquoi ce vaccin est-il destiné qu’aux enfants de moins de 5 ans, et non aux femmes enceintes et aux autres groupes ? Quels en seraient les effets secondaires probables ? Alors que les membres de la communauté posaient davantage de questions sur les bénéfices potentiels, les prestataires de santé avaient des questions plus techniques, telles que la conservation du produit, les contre-indications et l’impact attendu d’un vaccin avec une efficacité partielle. D’autres souhaitaient connaître la date de mise à disposition du vaccin, savoir s’il préviendrait toutes les formes de paludisme et pourquoi il fallait attendre si longtemps avant qu’il ne soit disponible. Suggestions pour une stratégie d’information En général, les participants ont trouvé que le processus de communication concernant le programme de vaccination actuel du Burkina Faso fonctionnait bien dans leur communauté et qu’il fallait s’appuyer sur ces réseaux pour introduire un nouveau vaccin. Ce processus est le suivant : les prestataires de santé informent le chef du village qui à son tour, informe le crieur du village et celui-ci se déplace dans les quartiers pour diffuser les informations. En plus de ces canaux d’information, les agents de santé communautaire, les associations de femmes et les ONG ont été identifiées comme devant être plus impliqués dans ce processus. En plus du fait qu’il existe une confiance établie dans le processus de communication sur la vaccination au niveau communautaire, les membres des communautés ont souligné l’importance de diffuser des informations précises et correctes dès le lancement d’un nouveau vaccin, comme l’illustre ces propos d’un prestataire de santé : « Si des fausses rumeurs commencent à circuler dans la communauté, il est très difficile de les corriger ». Les informations concernant un nouveau vaccin doivent cibler les femmes, qui sont responsables de la santé des enfants.
Discussion Notre étude avait pour objectifs d’examiner les perceptions et expériences des populations envers la
vaccination et le paludisme, et d’explorer l’acceptabilité d’un vaccin potentiel contre cette maladie. Nous avons ainsi pu collecter des informations capitales pour les décideurs responsables de l’introduction du vaccin. Les résultats n’ont pas révélé de différences significatives entre les sites d’étude.
Prendre en considération les expériences passées En général, les populations de Kaya et Houndé ont eu des expériences positives avec les programmes de vaccination existant, ce qui pourrait faciliter l’acceptation de nouveaux vaccins (7). Cependant les questions logistiques liées aux ruptures de doses de vaccin pourraient mettre un bémol à cette bonne expérience. En effet, les parents sont prêts à s’investir pour faire vacciner leurs enfants, pourvu que les services de vaccination soient de bonne qualité. D’autres études ont clairement fait apparaître la qualité du service de vaccination des enfants comme un élément déterminant dans l’acceptation des vaccins, quels qu’ils soient, par les parents/tuteurs d’enfants (10,17,18). De façon générale, les effets bénéfiques que pourrait avoir un futur vaccin sont les motifs d’acceptation probable. Parmi les bénéfices mentionnés, les participants ont cité la réduction du nombre de cas de paludisme, la protection contre la maladie et la baisse des dépenses de santé, en somme, l’utilité du vaccin. Ainsi Sanou et al. (19) ont montré que la majorité des parents reconnaissent la vaccination comme une action de prévention contre les maladies. Des études réalisées par Jheeta et al. (10) et Nichter (7) ont également identifié cette utilité comme étant un des facteurs qui favorisent une demande active pour la vaccination. D’un autre côté, les obstacles potentiels à l’acceptation d’un nouveau vaccin ont été révélés au cours de l’étude. L’avis du chef de famille, ainsi que l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers de la communauté sont essentiels dans la motivation à vacciner les enfants. Bien que d’autres membres du ménage puissent intervenir dans la décision de faire vacciner un enfant au sein du ménage, l’avis du chef de famille ou du père est crucial. Ce résultat est confirmé par d’autres études réalisées au Burkina Faso par Dugas et al. (20) et Akweongo et al. (21), dans des contextes culturels
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différents. Sans cet avis, il est difficile pour les mères de conduire l’enfant au centre de santé. En plus de l’avis du chef de famille, l’interaction entre les prestataires de soins et les usagers des services de santé est importante pour une fréquentation assidue des services de santé. Cela est encore plus déterminant dans le cas de la vaccination des enfants qui est dépendant de la qualité du contact entre les services de santé et les mères (22). Ainsi un bon contact durant les consultations prénatales encourage les mères à poursuivre les prestations pour les enfants dans le centre de santé (23).
Communiquer au sujet du rôle d’un futur vaccin Parmi les autres obstacles potentiels perçus, on note le manque d’information sur les objectifs du vaccin et son efficacité, ainsi que les effets secondaires et le coût. Certains participants ont mentionné des rumeurs sur l’objectif de la vaccination; celles-ci voudraient qu’il s’agisse d’une conspiration des gouvernements étrangers pour stériliser la population. Sanou et al. (19) les ont également évoquées. Durant les groupes de discussions dirigées, les participants ont éprouvé des difficultés à appréhender la notion d’efficacité partielle que pourrait avoir un vaccin. De plus, certains participants ont déclaré ne pas être en mesure de discuter de l’acceptation d’un vaccin qui n’était pas encore disponible. La compréhension que les populations ont d’un vaccin est qu’il évite la maladie. L’arrivée d’un vaccin qui n’empêchera pas la survenue de la maladie risque de créer une confusion chez les populations qui pourraient ne pas percevoir ce nouveau produit comme un vaccin. Les effets secondaires et les coûts ont été cités comme des obstacles. Selon les participants à l’étude, les effets secondaires sont plus importants que les coûts, car la vaccination pour les enfants au Burkina Faso est gratuite. Cependant, bien qu’elle soit gratuite, il existe d’autres coûts cachés (24) qui pourraient empêcher l’accès au vaccin, comme la distance à parcourir pour atteindre le centre de vaccination ou le fait de s’absenter de son lieu de travail (23). En ce qui concerne les effets secondaires, Razum (25) a confirmé les inquiétudes des mères redoutant la poussée de fièvre qui survient après la vaccination. Il est donc nécessaire de rassurer la communauté avant qu’elle n’accepte pas un nouveau
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vaccin pour les enfants. Des études de préintroduction menées récemment dans quatre pays ont indiqué que les communautés veulent des assurances qu’un nouveau vaccin sera approuvé par les autorités nationales (26,27), ainsi que des clarifications sur la nature du programme et de ses résultats dans d’autres contextes. Une stratégie de communication sur la santé doit tenir compte de ces inquiétudes et du besoin que les populations ont d’être rassurées. Les croyances et pratiques de la communauté liées au paludisme conditionnent encore les efforts de contrôle et prévention de la maladie au Burkina Faso (28). Les résultats de cette étude serviront à élaborer des plans de communications sur le paludisme et le rôle du vaccin pour réduire le nombre d’enfants qui en souffre. Comme dans des études menées dans d’autres régions endémiques d’Afrique, les communautés ont mentionné un large éventail de traitements pour les maladies semblables au paludisme (29–31). Cependant, les premiers soins demeurent largement prodigués à la maison. Les résultats font également état de symptômes qui poussent les parents à conduire leurs enfants malades dans un centre de soins. D’autres études sur les pratiques de recherche de traitement au Burkina Faso rapportent des observations similaires (32,33). Comme d’autres, Beiersmann (32) a également montré que l’accessibilité géographique joue un rôle clé dans la décision d’aller dans un centre de soins. Un certain nombre de suggestions ont été formulées au sujet des messages, des canaux d’information et du public visé ; il faudra en tenir compte dans la stratégie de communication d’un futur vaccin contre le paludisme. Les messages devront être clairs et contenir des informations exactes pour éviter la confusion auprès des communautés. La notion d’efficacité partielle devra être explicite, afin que les populations n’abandonnent pas les autres mesures de prévention existantes. De même, les canaux d’information utilisés devront être fiables et avoir une réelle influence sur les communautés. Ainsi les sources identifiées par les communautés devraient être en première ligne pour diffuser les messages sur la vaccination (34). Il ne faudra pas pour autant limiter ces messages aux femmes, même si elles sont majoritairement responsables de la santé des enfants. Il convient également de s’adresser aux chefs de familles et aux IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21, No. 1 2014
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pères, qui prennent les décisions du ménage. Enfin, il faudra prendre en compte la dynamique homme/ femme révélée par d’autres études (18).
Conclusion En résumé, les stratégies visant à élever le niveau de connaissance des parents sur la vaccination sont à privilégier vu qu’un faible niveau de connaissances favoriserait la non adhésion des parents à la vaccination (35). Dans ce sens, il est bon de souligner le besoin d’une planification par district avant le lancement d’un nouveau vaccin destiné aux enfants, et ce afin de tenir compte du contexte local (comme les attentes des communautés, par exemple) (36). Pour surmonter les obstacles à l’introduction d’un nouveau vaccin, une stratégie de communication efficace doit en tenir compte. Financement Cette recherche a reçu le financement de PATH MVI à travers à FHI.
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