REVSTO-200; No of Pages 4
Rec¸u le : 4 septembre 2014 Accepte´ le : 27 fe´vrier 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note technique
Abord combine´ des lithiases parotidiennes. Note technique Combined approach of parotid lithiasis. A technical note A. Louvriera,*,b, J.-M. Folettic,d, L. Guyotc,d, C. Chossegrosa,d a
Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, centre hospitalier La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France Service de chirurgie maxillo-faciale, de stomatologie et d’odontologie hospitalie`re, centre hospitalier universitaire de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France c Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France d Aix-Marseille universite´, 13284 Marseille, France b
Summary
Re´sume´
Introduction. Sialendoscopy, extracorporeal lithotripsy and transoral removal are the usual treatments for parotid lithiasis. These techniques cannot treat all the patients. In fact, removal of lithiasis bigger than the ductal diameter and situated in the middle or posterior third of the duct may fail with such techniques. For this reason the combined approach has been developed. Our technical note describes this procedure. Technical note. Preoperative check-up needs an ultrasound or a CT scan of the parotid region. The procedure is conducted under general anesthesia. It begins with the localization of the lithiasis with help of the sialendoscope light visible through the skin. A face lift approach is performed giving access to the SMAS that is opened over the lithiasis and the transilluminated area. A window is opened on the duct and the lithiasis is removed. Proximal duct permeability is assessed with the sialendoscope. The different layers are sutured and a suction drainage is left in place. Discussion. Combined approach is indicated in case of failure of conservative techniques. It provides good results in removal of lithiasis located in the posterior or middle thirds of the duct. Its morbidity is low. It can avoid performing a parotidectomy and lowers the risk of facial palsy. In case of failure, botulinum toxin injection may be indicated. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle et l’exe´re`se orale transmuqueuse sont les traitements classiques des lithiases parotidiennes. Ces techniques ne permettent pas de traiter toutes ces lithiases. En effet, les lithiases dont le diame`tre est supe´rieur a` celui du conduit parotidien et qui sont situe´es au sein des tiers moyen et poste´rieur de ce canal peuvent eˆtre des e´checs de ces techniques. C’est pourquoi, la technique de l’abord combine´ a e´te´ de´veloppe´e et nous avons souhaite´ la pre´senter a` travers notre expe´rience. Note technique. Le bilan pre´ope´ratoire comportait une e´chographie ou un scanner de la glande. L’intervention e´tait effectue´e sous anesthe´sie ge´ne´rale et de´butait par une localisation de la lithiase par le sialendoscope passe´ par la papille. L’emplacement de la lithiase e´tait ensuite marque´ sur la peau, apre`s transillumination. Un abord de lifting e´tait ensuite pratique´. Une feneˆtre e´tait ouverte dans le SMAS permettant d’aborder la paroi canalaire qui e´tait alors incise´e, laissant apparaıˆtre la lithiase qui e´tait extraite. Un controˆle de la perme´abilite´ du conduit e´tait fait par l’interme´diaire du sialendoscope. Les diffe´rents plans e´taient ensuite suture´s, sur drain aspiratif. Discussion. La technique de l’abord combine´ est indique´e en cas d’e´chec des techniques les plus conservatrices. Elle donne de bons re´sultats pour enlever les calculs des tiers moyen et poste´rieur du conduit parotidien. Sa morbidite´ est faible. Elle permet de retarder ou d’e´viter une parotidectomie dans tous les cas. Ses e´checs rele`vent d’e´ventuelles injections de toxine botulique. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Parotid, Lithiasis, Surgery, Endoscopy Mots cle´s : Parotide, Lithiase, Chirurgie, Endoscopie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Louvrier). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.02.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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[(Figure_1)TD$IG]
A. Louvrier et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4
Introduction La lithiase salivaire est la cause la plus fre´quente (70 %) d’obstruction parotidienne [1]. Actuellement, les me´thodes mini-invasives, sialendoscopie et lithotripsie extracorporelle (LEC), ont permis de diminuer nettement le nombre de parotidectomie, ces deux me´thodes sont a` privile´gier en pratique courante. La sialendoscopie interventionnelle permet d’extraire ou de fragmenter les lithiases sous controˆle de la vue avec succe`s dans pre`s de 90 % des cas [2]. Elle rencontre des difficulte´s lorsque le diame`tre des lithiases est supe´rieur a` 3–4 mm (fig. 1). Quatre-vingt-douze pour cent des patients traite´s par LEC n’ont plus de symptoˆmes et 67,2 % des calculs sont totalement de´truits [3]. Le succe`s de la LEC de´croıˆt avec l’augmentation de la taille des lithiases. L’exe´re`se orale transmuqueuse est une technique rendue difficile par les rapports anatomiques du conduit parotidien, l’indication de choix est l’extraction des gros calculs du tiers ante´rieur du conduit parotidien. Au total, 5 a` 10 % des patients atteints de lithiase parotidienne symptomatique ne peuvent eˆtre traite´s avec succe`s par les me´thodes mini-invasives a` cause de la taille, de la localisation des calculs ou de la contre-indication a` la LEC (troubles de la coagulation). Les calculs des tiers moyen et poste´rieur du conduit parotidien rele`vent, lorsque leur diame`tre de´passe 4 mm, d’une autre technique, celle de l’abord combine´ ; technique que nous souhaitons pre´senter a` travers notre expe´rience de 5 patients ope´re´s au CHU de la Timone entre 2006 et 2014 (tableau I).
Note technique Les examens paracliniques re´alise´s de manie`re syste´matique e´taient : e´chographie parotidienne, tomodensitome´trie cervico-faciale sans injection de produit de contraste. L’intervention e´tait toujours re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale et le mate´riel ne´cessaire spe´cifique e´tait le suivant : un kit de dilatateurs (Set of MARCHAL Salivary Duct Probes, Karl Storz, Tableau I Caracte´ristiques des patients ope´re´s. ˆ ge Sexe Nombre de Taille des A lithiases lithiases (en mm)
Figure 1. Coupe scannographique mettant en e´vidence une volumineuse lithiase du hile parotidien droit.
Tuttlingen, Germany), un guide me´tallique (Operation Sheath, oval, O.D. 1.1 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany), un set de bougies (Bougies for Elimination of Stenosis, 1 and 2 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany), un sialendoscope (Miniature Straight Forward Telescope 08, O.D. 1.3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) et un cathe´ter de drainage salivaire (cathe´ter ombilical 0,8 1,2 mm – L. 40 cm, VYGON, Ecouen, France). L’ostium puis le conduit parotidien e´taient dilate´s progressivement, le sialendoscope e´tait introduit a` travers la papille dans le canal. Ce dernier e´tait suivi jusqu’a` localiser la lithiase puis l’extre´mite´ du sialendoscope e´tait mise au contact de celle-ci. L’intensite´ de la lumie`re froide e´tait ensuite augmente´e a` son maximum, une marque e´tait trace´e sur la peau au crayon dermographique en regard de la lumie`re (fig. 2). Le sialendoscope e´tait retire´ temporairement, un abord cervico-facial e´tait
Localisation des lithiases
Dure´e ope´ratoire (en minutes)
Succe`s chirurgical
Complications
Dure´e suivi (en mois)
Ste´nose tiers moyen du conduit parotidien a` 8 ans postope´ratoire Non
96
Non Pare´sie faciale temporaire 2 e´pisodes de collections salivaires ponctionne´es
10 1 1
53
M
1
6
Hile parotidien
160
Oui
79
F
2
14
120
Oui
59 54 45
M M M
1 1 4
9 6 9 4 2 2
Tiers moyen du conduit parotidien Hile parotidien Hile parotidien Tiers poste´rieur du conduit parotidien
240 240 100
Oui Oui Oui
2
4
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[(Figure_2)TD$IG]
[(Figure_4)TD$IG]
Abord combine´ des lithiases parotidiennes. Note technique
Figure 2. Repe´rage de la lithiase par transillumination cutane´e. Figure 4. Extraction de la lithiase.
alors pratique´. Il de´butait par une infiltration sous-cutane´e au se´rum adre´naline´ avant de re´aliser l’incision pre´-auriculaire. La voie d’abord e´tait poursuivie jusqu’a` exposition du syste`me musculo-apone´vrotique superficiel (SMAS) en regard de la lithiase, a` nouveau repe´re´e en regard de la lumie`re du sialendoscope (fig. 3). Ensuite, le SMAS e´tait incise´ a` ce niveau et un volet e´tait effectue´. Une discision e´tait pratique´e au sein du tissu parotidien jusqu’a` exposition du conduit parotidien en regard de la lithiase. Cette dernie`re e´tait extraite graˆce a` une incision longitudinale du conduit parotidien a` la lame froide (fig. 4). La lumie`re du conduit parotidien e´tait lave´e abondamment au se´rum physiologique par voie endobuccale puis une nouvelle sialendoscopie e´tait re´alise´e. Un cathe´ter e´tait introduit dans le conduit parotidien par voie endobuccale en bute´e jusqu’au hile parotidien. Ce cathe´ter e´tait sectionne´ a` 10 mm en dehors de l’abouchement du conduit parotidien puis suture´ a` la muqueuse buccale au fil non re´sorbable (Fil de soie 4.0, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey). Le conduit parotidien et le SMAS e´taient suture´s avec un fil re´sorbable (Optime 5/0, Pe´ters Surgical, Bobigny, France) et la peau avec un fil non
[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. Repe´rage de la lithiase par transillumination parotidienne.
re´sorbable (Flexocrin 5/0, B. Braun, Melsungen, Germany). Un drain aspiratif e´tait mis en place pre´alablement pour 48 h. Une antibioprophylaxie per-os par amoxicilline (posologie 1 gramme 3 fois par jour) e´tait conduite pendant une dure´e d’une semaine. Le cathe´ter e´tait retire´ a` 3 semaines postope´ratoire. Les crite`res de succe`s de cette intervention e´taient l’absence de lithiase re´siduelle au controˆle e´chographique et l’absence de syndrome re´tentionnel salivaire pour le patient.
Discussion La sialendoscopie est une technique relativement re´cente, permettant de traiter efficacement et de manie`re conservatrice la majorite´ des lithiases parotidiennes symptomatiques. Pour le traitement des lithiases d’un diame`tre supe´rieur a` 3–4 mm, la combinaison de la sialendoscopie avec une technique additionnelle de fragmentation de la lithiase est ne´cessaire. Elle se fait a` l’aide d’un laser puis extraction des fragments avec une sonde de Dormia [4]. Lors de cette proce´dure l’ope´rateur n’a pas de vision directe et comple`te de la lithiase [5] ; la pre´sence concomitante d’une ste´nose du conduit parotidien peut rendre tre`s difficile voire impossible cette technique ; il existe toujours un risque de le´sion du conduit parotidien par la chaleur de´gage´e par le laser, surtout lors d’une intervention longue ; en cas de tre`s grosse lithiase, la fragmentation de la lithiase en fragments susceptibles d’eˆtre e´limine´s par le canal (diame`tre infe´rieur a` 3– 4 mm) peut eˆtre fastidieuse. La LEC est une autre me´thode qui donne de bons re´sultats sur la symptomatologie clinique des lithiases parotidiennes. Outre ses contre-indications, la LEC pre´sente e´galement certaines contraintes : la fragmentation comple`te de la lithiase ne´cessite plusieurs se´ances. L’expulsion des fragments se fait de manie`re spontane´e ou, dans quelques cas, par sialendoscopie effectue´e secondairement [6,7].
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A. Louvrier et al.
Les lithiases centime´triques ou supra-centime´triques ne peuvent be´ne´ficier que d’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Actuellement en France, l’assurance maladie ne prend pas en charge la LEC pour le traitement des lithiases salivaires symptomatiques ; peu de centres sont e´quipe´s et la re´pe´tition des se´ances est ne´cessaire pour faire disparaıˆtre toute symptomatologie mettant ainsi en e´vidence une possible difficulte´ d’acce`s a` cette the´rapeutique. L’ide´al est de commencer par la LEC et de faire l’abord combine´ en cas d’e´chec. L’indication chirurgicale d’abord combine´ est pose´e graˆce aux deux examens comple´mentaires re´alise´s (e´chographie et tomodensitome´trie cervico-faciale) qui permettent de manie`re fiable de localiser la position de la lithiase ainsi que son diame`tre. Le caracte`re irradiant du scanner peut toujours se discuter mais les appareils re´cents et les techniques « low dose » en minimisent le risque. Le Cone Beam est en cours de validation dans cette indication. Cette technique a permis de traiter sous anesthe´sie ge´ne´rale, de manie`re satisfaisante sur le plan symptomatologique, avec une morbidite´ acceptable, cinq patients entre 2006 et 2014. Toutes les lithiases ont pu eˆtre extraites, les complications rencontre´es ont e´te´ : une ste´nose symptomatique du conduit parotidien, une pare´sie temporaire du rameau buccal supe´rieur du nerf facial et deux e´pisodes de collections salivaires sous-cutane´es ayant ne´cessite´ une ponction chez le meˆme patient (tableau I). A` long terme, la morbidite´ reste faible et surtout bien infe´rieure a` celle d’une parotidectomie qui est la seule alternative chirurgicale. Le repe´rage de la lithiase par transillumination, a` travers la peau puis a` travers le SMAS, est un point cle´ de la technique ; celui-ci permet d’adapter au mieux la dissection pour atteindre le conduit parotidien en regard de la lithiase. Certains auteurs de´crivent une incision cutane´e directement en regard de la lithiase [8,9], outre une ranc¸on cicatricielle majore´e, cette technique donne une moins bonne visibilite´ lors de la dissection parotidienne et un risque accru de le´sion du nerf facial, ce risque peut ne´anmoins eˆtre re´duit en utilisant un monitorage nerveux. Le proble`me majeur de l’abord direct reste le risque de fistule salivaire cutane´e au niveau de l’incision (nous en avons observe´ un cas sur un patient ope´re´ par cette technique avant d’utiliser l’abord combine´). La voie d’abord pre´-auriculaire, conduite de manie`re identique a` celle d’un lifting cervico-facial jusqu’a` exposition du SMAS, est donc pre´fe´re´e ; elle offre une large vue lors de la dissection et le risque de fistule salivaire cutane´e est infime. La ranc¸on cicatricielle est tre`s acceptable. Apre`s extraction de la lithiase, lorsque la lumie`re du conduit parotidien est lave´e abondamment, le se´rum physiologique doit ressortir a` travers l’incision du conduit parotidien. La sialendoscopie de controˆle est toutefois recommande´e, M. Koch rapporte une fre´quence de 30 % de lithiase re´siduelles post-extraction de la lithiase principale [10] mais nous n’en avons pas observe´ dans notre se´rie ; il est e´galement possible que la lithiase
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principale soit fractionne´e lors de la manœuvre de retrait de celle-ci. La mise en place d’un cathe´ter dans le conduit parotidien en fin d’intervention est recommande´e par certains auteurs afin de pre´venir le risque de ste´nose ou oblite´ration cicatricielle postope´ratoire [9,10] meˆme s’il n’y a pas de preuve formelle que ce drain limite ces risques. Lorsqu’un drain est mis en place, il est important qu’il soit mis en bute´e jusqu’au hile parotidien, pour e´viter toute migration a` re´troulte´rieure. Le cathe´ter est assez bien tole´re´ sur le plan clinique et son retrait se fait de manie`re aise´e en consultation a` 3 semaines postope´ratoire, mais il tombe souvent seul avant ce de´lai. La technique de l’abord combine´, pour le traitement des lithiases parotidiennes symptomatiques du tiers moyen ou poste´rieur du conduit parotidien dont le diame`tre de´passe 4 mm, apparaıˆt comme une technique conservatrice de choix (efficacite´ satisfaisante, morbidite´ faible), qu’elle soit re´alise´e en premie`re ou en deuxie`me intention. Cette me´thode n’est pas limite´e par la taille de la lithiase dans le conduit parotidien. In fine, il s’agit le plus souvent du dernier temps avant la pratique d’injection de toxine botulinique intra-parotidienne ou d’une parotidectomie qui peuvent, de toute fac¸on, eˆtre effectue´es si ne´cessaire.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
[4] [5]
[6]
[7]
[8] [9] [10]
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Rec¸u le : 4 septembre 2014 Accepte´ le : 27 fe´vrier 2015
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Note technique
Abord combine´ des lithiases parotidiennes. Note technique Combined approach of parotid lithiasis. A technical note A. Louvriera,*,b, J.-M. Folettic,d, L. Guyotc,d, C. Chossegrosa,d a
Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, centre hospitalier La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France Service de chirurgie maxillo-faciale, de stomatologie et d’odontologie hospitalie`re, centre hospitalier universitaire de Besanc¸on, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France c Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France d Aix-Marseille universite´, 13284 Marseille, France b
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Re´sume´
Introduction. Sialendoscopy, extracorporeal lithotripsy and transoral removal are the usual treatments for parotid lithiasis. These techniques cannot treat all the patients. In fact, removal of lithiasis bigger than the ductal diameter and situated in the middle or posterior third of the duct may fail with such techniques. For this reason the combined approach has been developed. Our technical note describes this procedure. Technical note. Preoperative check-up needs an ultrasound or a CT scan of the parotid region. The procedure is conducted under general anesthesia. It begins with the localization of the lithiasis with help of the sialendoscope light visible through the skin. A face lift approach is performed giving access to the SMAS that is opened over the lithiasis and the transilluminated area. A window is opened on the duct and the lithiasis is removed. Proximal duct permeability is assessed with the sialendoscope. The different layers are sutured and a suction drainage is left in place. Discussion. Combined approach is indicated in case of failure of conservative techniques. It provides good results in removal of lithiasis located in the posterior or middle thirds of the duct. Its morbidity is low. It can avoid performing a parotidectomy and lowers the risk of facial palsy. In case of failure, botulinum toxin injection may be indicated. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle et l’exe´re`se orale transmuqueuse sont les traitements classiques des lithiases parotidiennes. Ces techniques ne permettent pas de traiter toutes ces lithiases. En effet, les lithiases dont le diame`tre est supe´rieur a` celui du conduit parotidien et qui sont situe´es au sein des tiers moyen et poste´rieur de ce canal peuvent eˆtre des e´checs de ces techniques. C’est pourquoi, la technique de l’abord combine´ a e´te´ de´veloppe´e et nous avons souhaite´ la pre´senter a` travers notre expe´rience. Note technique. Le bilan pre´ope´ratoire comportait une e´chographie ou un scanner de la glande. L’intervention e´tait effectue´e sous anesthe´sie ge´ne´rale et de´butait par une localisation de la lithiase par le sialendoscope passe´ par la papille. L’emplacement de la lithiase e´tait ensuite marque´ sur la peau, apre`s transillumination. Un abord de lifting e´tait ensuite pratique´. Une feneˆtre e´tait ouverte dans le SMAS permettant d’aborder la paroi canalaire qui e´tait alors incise´e, laissant apparaıˆtre la lithiase qui e´tait extraite. Un controˆle de la perme´abilite´ du conduit e´tait fait par l’interme´diaire du sialendoscope. Les diffe´rents plans e´taient ensuite suture´s, sur drain aspiratif. Discussion. La technique de l’abord combine´ est indique´e en cas d’e´chec des techniques les plus conservatrices. Elle donne de bons re´sultats pour enlever les calculs des tiers moyen et poste´rieur du conduit parotidien. Sa morbidite´ est faible. Elle permet de retarder ou d’e´viter une parotidectomie dans tous les cas. Ses e´checs rele`vent d’e´ventuelles injections de toxine botulique. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Parotid, Lithiasis, Surgery, Endoscopy Mots cle´s : Parotide, Lithiase, Chirurgie, Endoscopie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (A. Louvrier). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2015.02.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2015;xxx:1-4 2213-6533/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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A. Louvrier et al.
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Introduction La lithiase salivaire est la cause la plus fre´quente (70 %) d’obstruction parotidienne [1]. Actuellement, les me´thodes mini-invasives, sialendoscopie et lithotripsie extracorporelle (LEC), ont permis de diminuer nettement le nombre de parotidectomie, ces deux me´thodes sont a` privile´gier en pratique courante. La sialendoscopie interventionnelle permet d’extraire ou de fragmenter les lithiases sous controˆle de la vue avec succe`s dans pre`s de 90 % des cas [2]. Elle rencontre des difficulte´s lorsque le diame`tre des lithiases est supe´rieur a` 3–4 mm (fig. 1). Quatre-vingt-douze pour cent des patients traite´s par LEC n’ont plus de symptoˆmes et 67,2 % des calculs sont totalement de´truits [3]. Le succe`s de la LEC de´croıˆt avec l’augmentation de la taille des lithiases. L’exe´re`se orale transmuqueuse est une technique rendue difficile par les rapports anatomiques du conduit parotidien, l’indication de choix est l’extraction des gros calculs du tiers ante´rieur du conduit parotidien. Au total, 5 a` 10 % des patients atteints de lithiase parotidienne symptomatique ne peuvent eˆtre traite´s avec succe`s par les me´thodes mini-invasives a` cause de la taille, de la localisation des calculs ou de la contre-indication a` la LEC (troubles de la coagulation). Les calculs des tiers moyen et poste´rieur du conduit parotidien rele`vent, lorsque leur diame`tre de´passe 4 mm, d’une autre technique, celle de l’abord combine´ ; technique que nous souhaitons pre´senter a` travers notre expe´rience de 5 patients ope´re´s au CHU de la Timone entre 2006 et 2014 (tableau I).
Note technique Les examens paracliniques re´alise´s de manie`re syste´matique e´taient : e´chographie parotidienne, tomodensitome´trie cervico-faciale sans injection de produit de contraste. L’intervention e´tait toujours re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale et le mate´riel ne´cessaire spe´cifique e´tait le suivant : un kit de dilatateurs (Set of MARCHAL Salivary Duct Probes, Karl Storz, Tableau I Caracte´ristiques des patients ope´re´s. ˆ ge Sexe Nombre de Taille des A lithiases lithiases (en mm)
Figure 1. Coupe scannographique mettant en e´vidence une volumineuse lithiase du hile parotidien droit.
Tuttlingen, Germany), un guide me´tallique (Operation Sheath, oval, O.D. 1.1 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany), un set de bougies (Bougies for Elimination of Stenosis, 1 and 2 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany), un sialendoscope (Miniature Straight Forward Telescope 08, O.D. 1.3 mm, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) et un cathe´ter de drainage salivaire (cathe´ter ombilical 0,8 1,2 mm – L. 40 cm, VYGON, Ecouen, France). L’ostium puis le conduit parotidien e´taient dilate´s progressivement, le sialendoscope e´tait introduit a` travers la papille dans le canal. Ce dernier e´tait suivi jusqu’a` localiser la lithiase puis l’extre´mite´ du sialendoscope e´tait mise au contact de celle-ci. L’intensite´ de la lumie`re froide e´tait ensuite augmente´e a` son maximum, une marque e´tait trace´e sur la peau au crayon dermographique en regard de la lumie`re (fig. 2). Le sialendoscope e´tait retire´ temporairement, un abord cervico-facial e´tait
Localisation des lithiases
Dure´e ope´ratoire (en minutes)
Succe`s chirurgical
Complications
Dure´e suivi (en mois)
Ste´nose tiers moyen du conduit parotidien a` 8 ans postope´ratoire Non
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Non Pare´sie faciale temporaire 2 e´pisodes de collections salivaires ponctionne´es
10 1 1
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Hile parotidien
160
Oui
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Oui
59 54 45
M M M
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Tiers moyen du conduit parotidien Hile parotidien Hile parotidien Tiers poste´rieur du conduit parotidien
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Oui Oui Oui
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Abord combine´ des lithiases parotidiennes. Note technique
Figure 2. Repe´rage de la lithiase par transillumination cutane´e. Figure 4. Extraction de la lithiase.
alors pratique´. Il de´butait par une infiltration sous-cutane´e au se´rum adre´naline´ avant de re´aliser l’incision pre´-auriculaire. La voie d’abord e´tait poursuivie jusqu’a` exposition du syste`me musculo-apone´vrotique superficiel (SMAS) en regard de la lithiase, a` nouveau repe´re´e en regard de la lumie`re du sialendoscope (fig. 3). Ensuite, le SMAS e´tait incise´ a` ce niveau et un volet e´tait effectue´. Une discision e´tait pratique´e au sein du tissu parotidien jusqu’a` exposition du conduit parotidien en regard de la lithiase. Cette dernie`re e´tait extraite graˆce a` une incision longitudinale du conduit parotidien a` la lame froide (fig. 4). La lumie`re du conduit parotidien e´tait lave´e abondamment au se´rum physiologique par voie endobuccale puis une nouvelle sialendoscopie e´tait re´alise´e. Un cathe´ter e´tait introduit dans le conduit parotidien par voie endobuccale en bute´e jusqu’au hile parotidien. Ce cathe´ter e´tait sectionne´ a` 10 mm en dehors de l’abouchement du conduit parotidien puis suture´ a` la muqueuse buccale au fil non re´sorbable (Fil de soie 4.0, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey). Le conduit parotidien et le SMAS e´taient suture´s avec un fil re´sorbable (Optime 5/0, Pe´ters Surgical, Bobigny, France) et la peau avec un fil non
[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. Repe´rage de la lithiase par transillumination parotidienne.
re´sorbable (Flexocrin 5/0, B. Braun, Melsungen, Germany). Un drain aspiratif e´tait mis en place pre´alablement pour 48 h. Une antibioprophylaxie per-os par amoxicilline (posologie 1 gramme 3 fois par jour) e´tait conduite pendant une dure´e d’une semaine. Le cathe´ter e´tait retire´ a` 3 semaines postope´ratoire. Les crite`res de succe`s de cette intervention e´taient l’absence de lithiase re´siduelle au controˆle e´chographique et l’absence de syndrome re´tentionnel salivaire pour le patient.
Discussion La sialendoscopie est une technique relativement re´cente, permettant de traiter efficacement et de manie`re conservatrice la majorite´ des lithiases parotidiennes symptomatiques. Pour le traitement des lithiases d’un diame`tre supe´rieur a` 3–4 mm, la combinaison de la sialendoscopie avec une technique additionnelle de fragmentation de la lithiase est ne´cessaire. Elle se fait a` l’aide d’un laser puis extraction des fragments avec une sonde de Dormia [4]. Lors de cette proce´dure l’ope´rateur n’a pas de vision directe et comple`te de la lithiase [5] ; la pre´sence concomitante d’une ste´nose du conduit parotidien peut rendre tre`s difficile voire impossible cette technique ; il existe toujours un risque de le´sion du conduit parotidien par la chaleur de´gage´e par le laser, surtout lors d’une intervention longue ; en cas de tre`s grosse lithiase, la fragmentation de la lithiase en fragments susceptibles d’eˆtre e´limine´s par le canal (diame`tre infe´rieur a` 3– 4 mm) peut eˆtre fastidieuse. La LEC est une autre me´thode qui donne de bons re´sultats sur la symptomatologie clinique des lithiases parotidiennes. Outre ses contre-indications, la LEC pre´sente e´galement certaines contraintes : la fragmentation comple`te de la lithiase ne´cessite plusieurs se´ances. L’expulsion des fragments se fait de manie`re spontane´e ou, dans quelques cas, par sialendoscopie effectue´e secondairement [6,7].
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A. Louvrier et al.
Les lithiases centime´triques ou supra-centime´triques ne peuvent be´ne´ficier que d’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Actuellement en France, l’assurance maladie ne prend pas en charge la LEC pour le traitement des lithiases salivaires symptomatiques ; peu de centres sont e´quipe´s et la re´pe´tition des se´ances est ne´cessaire pour faire disparaıˆtre toute symptomatologie mettant ainsi en e´vidence une possible difficulte´ d’acce`s a` cette the´rapeutique. L’ide´al est de commencer par la LEC et de faire l’abord combine´ en cas d’e´chec. L’indication chirurgicale d’abord combine´ est pose´e graˆce aux deux examens comple´mentaires re´alise´s (e´chographie et tomodensitome´trie cervico-faciale) qui permettent de manie`re fiable de localiser la position de la lithiase ainsi que son diame`tre. Le caracte`re irradiant du scanner peut toujours se discuter mais les appareils re´cents et les techniques « low dose » en minimisent le risque. Le Cone Beam est en cours de validation dans cette indication. Cette technique a permis de traiter sous anesthe´sie ge´ne´rale, de manie`re satisfaisante sur le plan symptomatologique, avec une morbidite´ acceptable, cinq patients entre 2006 et 2014. Toutes les lithiases ont pu eˆtre extraites, les complications rencontre´es ont e´te´ : une ste´nose symptomatique du conduit parotidien, une pare´sie temporaire du rameau buccal supe´rieur du nerf facial et deux e´pisodes de collections salivaires sous-cutane´es ayant ne´cessite´ une ponction chez le meˆme patient (tableau I). A` long terme, la morbidite´ reste faible et surtout bien infe´rieure a` celle d’une parotidectomie qui est la seule alternative chirurgicale. Le repe´rage de la lithiase par transillumination, a` travers la peau puis a` travers le SMAS, est un point cle´ de la technique ; celui-ci permet d’adapter au mieux la dissection pour atteindre le conduit parotidien en regard de la lithiase. Certains auteurs de´crivent une incision cutane´e directement en regard de la lithiase [8,9], outre une ranc¸on cicatricielle majore´e, cette technique donne une moins bonne visibilite´ lors de la dissection parotidienne et un risque accru de le´sion du nerf facial, ce risque peut ne´anmoins eˆtre re´duit en utilisant un monitorage nerveux. Le proble`me majeur de l’abord direct reste le risque de fistule salivaire cutane´e au niveau de l’incision (nous en avons observe´ un cas sur un patient ope´re´ par cette technique avant d’utiliser l’abord combine´). La voie d’abord pre´-auriculaire, conduite de manie`re identique a` celle d’un lifting cervico-facial jusqu’a` exposition du SMAS, est donc pre´fe´re´e ; elle offre une large vue lors de la dissection et le risque de fistule salivaire cutane´e est infime. La ranc¸on cicatricielle est tre`s acceptable. Apre`s extraction de la lithiase, lorsque la lumie`re du conduit parotidien est lave´e abondamment, le se´rum physiologique doit ressortir a` travers l’incision du conduit parotidien. La sialendoscopie de controˆle est toutefois recommande´e, M. Koch rapporte une fre´quence de 30 % de lithiase re´siduelles post-extraction de la lithiase principale [10] mais nous n’en avons pas observe´ dans notre se´rie ; il est e´galement possible que la lithiase
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principale soit fractionne´e lors de la manœuvre de retrait de celle-ci. La mise en place d’un cathe´ter dans le conduit parotidien en fin d’intervention est recommande´e par certains auteurs afin de pre´venir le risque de ste´nose ou oblite´ration cicatricielle postope´ratoire [9,10] meˆme s’il n’y a pas de preuve formelle que ce drain limite ces risques. Lorsqu’un drain est mis en place, il est important qu’il soit mis en bute´e jusqu’au hile parotidien, pour e´viter toute migration a` re´troulte´rieure. Le cathe´ter est assez bien tole´re´ sur le plan clinique et son retrait se fait de manie`re aise´e en consultation a` 3 semaines postope´ratoire, mais il tombe souvent seul avant ce de´lai. La technique de l’abord combine´, pour le traitement des lithiases parotidiennes symptomatiques du tiers moyen ou poste´rieur du conduit parotidien dont le diame`tre de´passe 4 mm, apparaıˆt comme une technique conservatrice de choix (efficacite´ satisfaisante, morbidite´ faible), qu’elle soit re´alise´e en premie`re ou en deuxie`me intention. Cette me´thode n’est pas limite´e par la taille de la lithiase dans le conduit parotidien. In fine, il s’agit le plus souvent du dernier temps avant la pratique d’injection de toxine botulinique intra-parotidienne ou d’une parotidectomie qui peuvent, de toute fac¸on, eˆtre effectue´es si ne´cessaire.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2] [3]
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