Fortsehr. Röntgenstr. 31, 5 I

nrwnsrr. ¡ SI, 5 ¡55. 545--545

,,Cold lesions" in der Knochenszintigraphie

,,Coid lesions" in bone scintigraphy

Von B. Kober, H. J. Hermann und E. Wetzel

Freg urnes and location of cold lesions has been analysed in 1000 consecu ris e hone scans. A niong the 554 abnormal cases there were I S 1,5 5, (if the torah with localii.ed

4 Abbildungen Zetirrtim Radiologie. :Iiieilitng Àllgeniciiic Radiult,gir und I'olikliiut cies KiiuuiLuiuius ciel I uit ersli.ui I-Ietclellueug Aretlielier I)urcLtuur: 'rut). I)r. K. into \'iunl-cul

Häufigkeit und Lokalisation der ,,Cold lesions" wurde anhand von 1000 Knochenszintigraphien untersucht. Unter 554 pathologischen Befunden fanden sich 18 (1,8% aller Patienten) mit metastatisch und 5 (0,5%) mit radiogen bedingten lokalen Minderspeicherungen. Von den 18 Patienten hatten 10 reine Defekte, während 8 einen reaktiven Randsaum zeigten. Es wird darauf hingewiesen, daf zum Nachweis der ,,Cold lesions" die Aufnahrnequalität eine besondere Rolle spielt und Einzelaufnahmen der Ganzkörperszintigraphie vorzuziehen sind. Die Zusammenstellung der bisher beschriebenen Fälle zeigt, daí ,,Cold lesions" überwiegend bei malignen Erkrankungen auftreten, eine besondere Beziehung zu bestimmten Tumorformen jedoch nicht besteht. Die Knochenszintigraphie tst heute ein fester Bestandteil der Turnordiagnostik des Skelettsystenis. Durch die F.infuhrung der TC-99ni-markierbaren Phosphatverhindungen durch Subramanian und Mitarb. (15) konnte die Qualit(st der Knucheiiszintigraphie wesentlich verbessert werden, Unter dcii vier bekannten Phosphatkomplexcn erwies sich das Tc-OOin Methvlen-Diphosphat als die Substanz mit der schnellsten Blut- und Gewebselearance, d. h. mit dem hoehsten Anreiche-

rungsquotienten zwisehen Knochen und Weichteilen und damit dciii besten Kontrast. Durch die Verbesserung der Aufnahmctechnik, 1. h. der apparativen Weiterentwicklung der Kanierasvsterne konnte in den letzten 5 jahren cinc insatzlichc Erhöhung der Detai lerkennbarkeit erreicht werden. Die Knochenszintigraphie erlaubt einen friahzeitigcn Nachss eis von Knochennrnbauprozessen, die sich in der Regel als Bezirke

1132-0545

radiation osteitis. il) of the 12 patients with nietastaric disease had pu re' defects while S showed a re.) crise ma rgi n. it is pointed ou t tha t

the qualits of the exanii iation is cru ei al for the de nionstrati on of such

defects and that single scans of the different regions of the s kel en in a re su peri o r to a whole body se,un. The sit rs cv (if the lite ratti re show s that

"cold lesions'' arc predominant in na ligna nr hone el iseases, hi (55 es er ini rel ati on exists to a dcfi ni re hi stol ogv.

nur euier verniehrten Akris itLtsanreicherung zeigen. Eine Anssage fiber die Genese des Umbariprozesses ist priniar mit der Knochenszintigraphie nicht moglich. HLtifig kann jedoch hei Kenntnis der G runderkrankung und bei ni Auftreten multipler Speicherherdc auch szintigraphisch der Verdacht auf euie Knoclienmetastasierung ausgesprochen werden. Dabei lassen sich

umschriebene Bezirke mit einer erhöhten Anreicherung aufgrund des positis cri Kontrastes wesentlich besser erkennen als sogenannte ,,Cold lesions'' oder Speielierdefekte. Aufgrund der radiomorphologischen und apparativen Verbesserung der Knochenszintigraphie Ist es seit einiger Zeit moglich, auch die aufgrund des negativen Kontrastes wesentlich schlechter abgrenzbar sind, nachzuweisen. Da bisher jedoch nur 56 Fille (Tab. 3) mitgeteilt wurden rind sichere Aussagen fiber die Hdufigkeit des Auftretens dieser Befunde

Speicherdefekte,

d

0340-1618/79

di ni ini shed acri s its dii e to merastaric I cO uns a id (0,5 'L j second a rs to

$ 03.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

Abb. 1 Peripheres Bronchial-Ca re. Computertomographie (a, b), Rb-Thorax (c) Lind Knochenszintigraphie mit , cold lesions" im Bereich der 3,-5. Rippe (d).

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Forisehr.

545

546

Fortschr. Röntgenstr. 131, 5

B. Koher und Mitarb.

pathologische Knochenszintigramrne. Unter diesen 554 Patienten, die ei neu auffdll gen Befund zeigten, waren 23 FilIe mit niindcrspeichernden Arcalen.

Methode den Einiel,iii lnah mcii nit Hilfe einer GroEfcldk'anmera Maxi-Kamera Fi rina General Electric oder 1. FOV- Ka niera Firma Searlc) Lind ei neni hochau fldsenden Ko lii mnator angefertigt. Zur Dokiinientation dicnmen Pol aroidhilder oder Finzelaufnali men au f Riintgenfil m (Microdot, Ii mmi Se,irle. Bei 6 Patienten konnte ei ic (oui putertomographie 1)el tascan, Firma Ohio- Nuclear Siemens, Scanceit 2,5 mm, Schichtdicke I mn iii) J u ecli geld h rr werden. Bei al len Patienten wurde der sim ntigraph isehe Relu id rontgenologmsch nu t H il le ei ncr l.')hersichtsaufn a h nie oder ggl. ei ic r 'Foni ogra phi e uherprti ft.

Abb. 2 Deutlich nachweisbarer Defekt der 10. Rppe li, dorsal bei Pleuramesotheliom.

Ergebnisse Unter den 23 Patienten landen sich 18 Falle (Tab. 1), hei denen dic umschriebene Mmndcrspeicherung im Bereich des Skelettsy-

und eine Korrelation zu bestimmten malignen Erkrankungen nicht möglich war, haben wir anhand unseres Paricnrengutes, das vorwiegend aus Tumorpatienten bestand, versucht, diesen

stems nicht durch eine vorangegangene Strahlentherapie zu erkldrcn svar. Bei 14 Patienten handelte es sich um Knochenmetastasen unterschiedlicher Primd rtumoren .3 Patienten hat-

ten ein Plasmozvtom und bei einem Patienten bestand eine

Es wurden 1000 Knochcnszintigranirnc, die s on Januar I his einschIieíIich August 1 975 angefertigt worden waren, aus-

Knochenmnfiltration ini Rahmen einer 1.vmphogranulomatose. Bei 15 Patienten fanden sich die minderspcichcrnden Bezirke in Bereich der \Virhelsdnle und des Beckens, hei 3 Patienten am knöchernen Thorax (Abb. I u. 2). 10 Patienten zeigten einen remen Speicherdefekt, bei 8 Patienten war in der Umgehung des Defektes eine geringe Mehrspeicherung sichtbar. Der Krankheitsverlanf ieigte bei 14 der IS Patienten cine deutliche

gewertet. Dabei fanden sich 446 Normalbefunde und 554

Progredienz. Bei allen Patienten war der Befund rontgenolo-

Fragen nachzugehen.

Material und Methode

Tab. 1

,Gold lesions" bei unbestrahiten Patienten

Geschlecht

Primàrtumor

R -Befund

Plasmozytom Plasmozytom Plasmozytom Hypernephrom Mammakarzinom Mamrnakarzinom Bronchialkarzinom Bronchialkarzinom u. Prostatakarzinom Rektumkarzinom Chondrosarkom Hepatozelluläres Karzinom Schilddrüsenkarzinom M. Hodgkin Cervixkarzinom Samenblasenkarzinom Rektumkarzinom Pleuramesothel. unbek. Primartumor

++ ±+ ++

CT-Befund

Lokalisation

Progredienz d. Erkrankung

4. Rippe re.

PP PP PP PP

Alter

m 60 J. w 68 J. w 75 J. m 37 J. w 38 J. w 59 J. m 71 J. m 74 J. w 74 J. w 54 J. m 53 J. w 50 J. m 28 J. w 45 J. m 52 J. m 66 J. m 71 J. m 73 J.

n = 18 = Verdacht auf eine Osteolyse + + = sicherer Nachweis einer Osteolyse = geringe Progredwnz P PP = deutliche Progredienz +

4- +

5. LWK

++

++ + + +

-I-

++

-4-

+ +

4,-12. BWK Os sacrum 2.-8. BWK 5.LWK 2.-3. Rippe re. Ileosakraltuge Ii. 5. LWK

-4-

++ ++ + ++ + ++ ++

++ ++

++ ++

11.-12. BWK leosakraltuge re. leosakraltuge Ii. 12. BWK re. u. Os sacrum leosakraltuge Ii. Schambein Ii. Os sacrum 10. Rippe Ii. Ileosakraltuge re.

P P

PP PP PP PP PP PP P

PP

PP PP P

PP

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Die Kiiochensiinrigr.iphie ssurde 2 his 3 Ii nach .s . Applikation von 12 his 15 m(. iL- 9hin-Meths len-Diphosphat durchgefuhrt. Es wur-

547

Knochenmetastasen bei hepatozellulàren Ca. Computertornographie des Beckens (a, b) mit osteolytischer Destruktion der re. Ileosakralfuge, die sich szintigraphiscb (d) als cold lesion darstellt. Osteolyse rn 7. BWK (e) war szintigraphisch nicht nachweisbar. Abb. 3

giseh oder durch Computertoniographie (Abb. 2 ii. 3 gesichert. Bei einem Patienten mit einer Osteolvse im Bereich des 1. LWK hei unbekanntem Primartuinor erfolgte eine Durchblutungsuntersuchung mit Tc-Perrechnerat, die einen deutlich hypervaskularisierten Bezirk im Bereich der Osteol\se zeigte. Bei allen übrigen Patienten wurde eine Knochensiintigraphie

eine nahezu 100% ige Nachweisempfindlichkeir für Knochenmerastasen erreicht. Dies gilt insbesondere frir Knoehenmctastasen heim Prostatakarzinoni. Szmntigraphisch negative Befunde wurden hei osteolytisehen Defekten des Mammakarzmnoms, Morbos Hodgkin und heim Plasmozytom beschrieben (12). Die Rate der falsch-negativen Scans betrügt nach Anga-

ohne Durchhlutungsuntersuchung durchgefiih rr. 5 Patienten (Tab. 2) zeigten nach einer Bestrahlung der Wirbelsüule, der Schulter oder des Nüfrgelenks (Ahh. 4 cine diffuse Minderspeicherung, die sich jedoch im mer entsprechend der Grof(e des Besrrahlungsíeldes uber mehrere \X'i rhel körper h7w. iiher das gesamte Schulter- oder Hüftgelenk erstreckte. Umschriebene Defekte waren hei diesen Patienten nichr nachweisbar. Die Gesamtherdclosis, die zu dieser Minderspeicherung führte, lag 7,wisehen 33 und 60 G

ben von Goergen et al. (7) 2-5% für Sr-85 und F-18. Die

Diskussion Die Frühdiagnostik entzündlieher und tunioröser Knochenerkrankungen beruht im wesentlichen auf dem Nachweis einer

umschriebenen erhöhten Anreicherung des knochenaffinen Radiopharmakons. Durch die Einführung der Kameraszintigraphie und der Verwendung von Tc-99m-Phosphatkomplexen wurde nach Angaben von Pabst und Langhammer (13)

Tab. 2

Primärturnor

Alter

He rd dos is

durch die Strahlentherapie bedingt waren. Betrachtet man nur die metastatisch bedingten Defekte, so ergibt sich ein Anteil von 1,8%. Diese Rate (1,8-2,3%) liegt nur geringfügig unter dem Anteil (2-5%) der beschriebenen falsch-negativen Befunde. Es ist anzunehmen, dali ein Teil der in früheren Arbeiten beschriebenen negativen Befunde der Knochenszintigraphie durch die schlechtere Untersuchungstechnik und insbe-

sondere durch die Verwendung von Strontium oder FluorIsotopen als knochenaffinc Substanzen bedingt waren. Beim Nachweis von Defekten spielt die Aufnahmerechnik eine wesentliche Rolle. Bei einem unserer Patienten mit einem hepatozellulüren Karzinom und Knochennietastasen im Bereich der

Zielgebiet

Lokalisation

(Gy)

m 47 J.

Seminorn

51

J. m 65 J. w 58 J.

B ron chiai kara i nein

N ieren bec ke n karzinorn

60 33

Mammakarzinorn re.

54

w 68 J.

Mammakarzinom re.

55

fl=5

2,3% ,,Cold lesions", die durch Knochenmetastasen oder

Cold lesions bei bestrahlten Patienten.

Geschlecht

m 65

gleichen Autoren beschrieben erstmals die sogen. ,,CoId bone lesion", cl. h. eine umschrieben verminderte Aktivitütsanreicherung hei normaler Umgehungsaktivitat. Sie waren der Ansicht, daL ein Grofteil der falsch-negativen Scans auf dieses Phanomen zurückzuführen war. In unserem Krankengut fanden sich

paraaortal Mediastinum Nierenlager

supra.-infr. day. u. ax. Lymphknoten Hüttgelenk re.

LWS

obere u. mittlere BWS LWS u untere BWS re. Schulter Hüftgelenk re.

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Fortschr. Röntgenstr. 131. 5

Cold lesions in der Knoehenszintigraphie

548

B. Koher und Mitarb.

Fortsehr. Röntgensir. 13 .5

Abb. 4 Zustand nach Bestrahlung des re. HUItgelenks mit 55 Gy. Dittuse Minderspeicherung genbetund (a).

Iliosakralfuge und der BWS war zuvor ein Kameraganzkorperszintigramm durchgeführt worden, wobei der Defekt nicht zu erkennen war. Erst die Einzelaufnahme mir der besseren Auflösung zeigte den Befund (Abb. 3), wobei jedoch auch mit dieser Methode die Mctastase im Bereich des 7. BWK nicht

wurde nicht unterschieden zwischen Gold lesions" mit erhöhter Speicherung im Randgehiet und völlig fehlender Speicherung. Unterscheidet man die 18 metastatisch bedingten ,Cold lesions" nach diesen Kriterien, so fand sieh hei 10 Patienten

nachgewiesen werden konnte. Da sich kleinere Defekte, insbesondere im Bereich der Rippen, nicht durch die Ganzkörperszintigraphie nachweisen lassen, erscheint uns der Vorschlag von Feine (6) problematisch, zunachst ein Ganzkorperszinri-

umschriebenen Speicherdefekt aufwiesen. Die fehlende Aktivi-

gramm durchzuführen und danach gezielt Einzelaufnahmen anzufertigen. Die kürzere Untersuchungszeit der Ganzkorperszintigraphie im Vergleich zu Einzelaufnahmen wird mit der Verschlechterung der Auflosung erkauft. Die von uns beobachteten Speicherdefekte waren ausschließlich durch maligne Primärtumoren bedingt, möglicherweise

eine erhöhte Randspeicherung, während 8 Patienten einen

tätseinlagerung in den Randzonen der Gold lesions" wäre durch eine sehr rasche Tumorprogredienz zu erkiaren, die eine reaktive Knochenneuhildung verhindert. Bei unseren Patienten fand sich jedoch kein wesentlicher Unterschied zwischen reinen Speicherdefekten und Defekten mit reaktivem Randwall hinsichtlich der Tumorprogredienz. Wie aus der Tab .3 hervorgeht, waren die häufigsten Primärtumoren das Bronchialkarzinom (21,4%), das Plasmozytom

14,3%) und das Mammakarzinom (12,5%). Die ,Cold

16, 20), aseptiseher Knochennekrose (7), Osteomyelitiden (9,

lesions" fanden sich vorwiegend im Bereich der Wirbelsaule und des Beckens, dies entspricht wahrscheinlich der Haufigkeit der Metastasenlokalisation. Röntgenologiseh handelte es sich

18) und einer proliferanven Glomerulonephritis (19)

um reine Osteolysen, die im weiteren Verlauf deutlich an

gefunden (Tab. 3). In den bisher veroffentlichten Arbeiten

Größe zunahmen. Die hei 6 Patienten durchgefuhrte Gompu-

spielt jedoch hierbei die Auswahl des Krankengutes eine Rolle.

Gold lesions" wurden auch hei Hamoglobinopathien (7, 8, 14,

Tab. 3 Zusammenstellung der bisher beschriebenen Cold lesions" unter Einschluß der eigenen Beobachtungen. Patientenzahl (eigene)

Primärtu mor

Lokalisation der , cold lesions"

Autoren

12 (2) 7 (2) 8 (3)

B ro n ch ialkarzino m

WS, Rippen, Becken WS, Becken WS, Rippen Unterkiefer

Georgen, Vieras, Tonami, Sy, noue Vieras, Tonami, Sy noue, Monteyne, Creutzig Benz

ws ws

Sy

10) 10) 10) 10) 10) 10) 2 (1)

10) 10) 1

(1)

3

4 (1) 3

3

Mammakarzinom Plasmozytom Wilms-Tu mor Blasenkarzinom Re ktu m karz nom Hyp e me ph rom

Chondrosarkom Hepatozellkarzinom SD-Karzinom

Re ktu m karz i nom

WS, Becken Becken Becken, WS Becken Becken Becken

P e ura m esothe L

Rippen

M. Hodgkin Zervix, Kollumkarzinom Samenb Iasenkarzi nom

Riesenzelitu mor unbek. Primärtumor Hämoglobinopathie (Sichelzellanämie) Hämoglobinopathie (SOArab) Osteomyelitis

Fraktur (asept. Nekrose) prolif. Glomerulonephritis

n = 56 (18)

Becken

ws

Büll

Cre utzig

Becken, WS Fuß, Oberschenkel

Georgen, Sy Georgen, Sy, Greyson

Füße, Hände Becken, Oberschenkel Oberschenkel Rippen, Manubrium, Becken

Klingensmith Trackler, Russin, Handmaker Georgen Quint

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im Bestrahlungsteld (b), bei unauffälligem Rönt-

Fortschr. Rontgenstr. 131, 5

549

tertomographie ließ Metastasen, insbesondere im Beckenhereich, wesentlich besser erkennen als mir den konventionellen

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Nachweisbare Minderspeicherungen nach Strahientherapie zeigten S Patienten, dies entspricht den Beobachtungen von Cox (4) und Castronovo et al. (3), dic ah einer Gesarnydosis von 30 Gy eine verminderte Aktivitarsaufnahme im Bereich des Bestrahlungsfeldes sahen.Die niedrigste applizierte Dosis in unserem Patientengut betrug 33 Gy. Dabei entsprach das Aus-

maß der Minderspeicherung immer der Große des Bestrahlungsfeldes.

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Cold lesions in der Knocheriszinhigraphic