Rec¸u le : 7 juin 2013 Accepte´ le : 31 juillet 2014 Disponible en ligne 3 octobre 2014

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com



Fait clinique

Intoxication pe´diatrique se´ve`re avec une faible dose de clonidine : a` propos d’un cas Clonidine poisoning in a child: A case report C. Schmitta,*, M. Kerve´ganta, Z. Ajaltounib, M. Tauberb, L. Tichadoua, L. de Haroa a Centre antipoison de Marseille, hoˆpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France b Service de pe´diatrie, centre hospitalier de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France

Summary

Re´sume´

Clonidine poisoning’s clinical feature is well documented in the medical literature, but the minimal toxic dose has not yet been established. The effectiveness of naloxone is also controversial. The authors describe a clonidine overdose in a 9-year-old boy (25 kg) during a growth hormone test: he received tenfold the prescribed clonidine dose (0.23 mg instead of 0.023 mg) with 6.2 mg betaxolol. About 40 min later, he became drowsy and then complained of low blood pressure, bradycardia, and myosis. By maintaining the Trendelenburg position, administering fluids as well as salbutamol and naloxone (three doses of 0.2 mg were required), he recovered and was discharged from the hospital on day 2. The minimal clonidine toxic dose, the clinical picture, and the effectiveness of naloxone administration are discussed in this paper. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’intoxication a` la clonidine chez l’enfant est bien documente´e dans la litte´rature internationale mais la dose seuil toxique n’est pas connue et l’indication de la naloxone en tant qu’antidote controverse´e. Nous rapportons le cas d’un enfant aˆge´ de 9 ans, 25 kg, qui a pre´sente´ rapidement une somnolence importante avec bradycardie, hypotension et myosis apre`s avoir rec¸u accidentellement, en vue d’un test de stimulation de l’hormone de croissance, 0,23 mg de clonidine soit 10 fois la dose prescrite, associe´e a` 6,2 mg de be´taxolol (dose conforme au protocole). L’e´volution a e´te´ favorable apre`s avoir place´ l’enfant en position de Tredelenburg et administre´ un substitut du plasma, du salbutamol et 3 injections de 0,2 mg de naloxone. La dose minimale toxique, le tableau clinique ainsi que les traitements de cette intoxication sont discute´s. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. Introduction

2. Cas clinique

La clonidine est un agoniste a2-pre´-synaptique central indique´ dans le traitement de l’hypertension arte´rielle de l’adulte. L’intoxication accidentelle en pe´diatrie avec ce me´dicament est bien documente´e dans la litte´rature me´dicale, la clonidine provenant le plus souvent du traitement des grandsparents auquel le nourrisson ou l’enfant jeune a eu acce`s. Nous rapportons un nouveau cas, survenu dans des circonstances moins habituelles.

Il s’agissait d’un garc¸on de 9 ans et 9 mois, aux ante´ce´dents d’accident vasculaire ce´re´bral sans se´quelle a` 7 ans, et de retard staturo-ponde´ral mode´re´ (122 cm [ 2,3DS], 25 kg ( 1DS), surface corporelle = 0,9 m2). Afin d’explorer ce retard inexplique´ par les premiers examens cliniques et biologiques, un test de stimulation de l’hormone de croissance avait e´te´ programme´. Lors du test a` l’hoˆpital, il a rec¸u par voie orale 6,2 mg de be´taxolol (0,25 mg/kg) associe´ a` 0,23 mg de clonidine soit 10 fois la dose recommande´e par le protocole utilise´ dans le service. L’erreur a e´te´ identifie´e dans les 10 minutes, favorisant une prise en charge pre´coce. Quarante minutes apre`s l’injection, l’enfant a pre´sente´ une somnolence importante, associe´e a` une bradycardie (57 battements/minute),

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (C. Schmitt). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.07.014 Archives de Pe´diatrie 2014;21:1213-1215 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1213

C. Schmitt et al.

une hypotension (pression arte´rielle [PA] moyenne = 53 mmHg) et un myosis. A` l’auscultation, il n’y avait pas de souffle, pas de signe d’insuffisance cardiaque. L’enfant n’avait pas de de´ficit sensitivo-moteur ni de de´sorientation. L’e´lectrocardiogramme (ECG) a montre´ un rythme sinusal, un bloc de branche droit, un sus de´calage du segment ST en V3 V4, et un QTc a` 420 ms. Les bilans biologiques he´patiques et re´naux e´taient normaux. Apre`s discussion avec le centre antipoison de Marseille, les re´animateurs, les cardiologues et les ne´phrologues pe´diatres de l’hoˆpital, la de´contamination digestive n’a pas e´te´ envisage´e car l’enfant e´tait somnolent. En revanche, il a e´te´ propose´ de faire une injection intraveineuse (IV) de naloxone a` re´pe´ter si besoin, au moment des e´pisodes d’hypotension arte´rielle. L’enfant a e´te´ laisse´ a` jeuˆn, en position de Trendelenburg, et a rec¸u 15 mL/kg puis 20 mL/kg de substitut du plasma. L’e´tat de conscience et l’he´modynamique de l’enfant se sont ame´liore´s tre`s rapidement apre`s une premie`re injection IV de 0,2 mg de naloxone. Cependant, la fre´quence cardiaque et la pression ayant a` nouveau diminue´ 4 h apre`s la prise, l’enfant a rec¸u une seconde injection de naloxone. Une troisie`me dose a e´te´ ne´cessaire a` la huitie`me heure associe´e a` un ae´rosol de salbutamol (5 mg) car la bradycardie e´tait re´apparue. Apre`s une seconde administration de salbutamol a` la quatorzie`me heure, les valeurs de pression et de fre´quence cardiaque de l’enfant se sont ame´liore´es progressivement. L’enfant a retrouve´ son e´tat he´modynamique de base a` la vingtie`me heure (FC : 88/min, PA = 107/74 mmHg) et est rentre´ a` domicile le lendemain.

3. Discussion La clonidine (CatapressanW) est indique´e dans le traitement de l’hypertension arte´rielle de l’adulte. Elle est e´galement utilise´e pour diminuer les symptoˆmes de sevrage en opioı¨de, alcool ou nicotine (hors autorisation de mise sur le marche´ [AMM]) [1–3]. A` l’heure actuelle, la clonidine n’a pas d’AMM chez l’enfant en France. Une posologie a tout de meˆme e´te´ propose´e en pe´diatrie dans le traitement de l’hypertension arte´rielle avec une dose initiale de 0,005 mg/kg/jour et une dose maximale de 0,025 mg/kg/jour en 2 a` 3 prises (hors AMM) [4,5]. Il en est de meˆme dans le traitement du trouble de´ficitaire de l’attention, avec une dose initiale propose´e entre 0,05 et 0,1 mg/jour et une dose d’entretien entre 0,15 mg et 0,4 mg/jour en plusieurs prises [2,6–8]. En France, il existe plusieurs protocoles de tests de stimulation pour explorer la se´cre´tion de l’hormone de croissance (GH) : ils sont utilise´s selon les disponibilite´s des spe´cialite´s pharmaceutiques et sont globalement aux meˆme doses dans tous les centres pe´diatriques [9–11]. Dans notre observation, le test pre´vu e´tait le test « clonidine-be´taxolol ». La dose de be´taxolol a` administrer pour ce test est la meˆme pour la plupart des auteurs soit 0,25 mg/kg [9,10]. En revanche, on retrouve

1214

Archives de Pe´diatrie 2014;21:1213-1215

diffe´rentes recommandations en ce qui concerne la clonidine : 0,15 mg/m2 [10–13] ou 0,025 mg/m2 [9]. C’est cette dernie`re qui avait e´te´ prescrite dans notre observation. Le pic plasmatique de la clonidine est obtenu environ 30 min a` 3 heures apre`s administration orale. Sa demi-vie est de 10 a` 20 heures et l’e´limination est principalement urinaire. En cas de surdosage, les manifestations toxiques de´butent ge´ne´ralement dans l’heure qui suit et peuvent se poursuivre jusqu’a` 48 heures [14–17]. On note pre´cocement une hypotension se´ve`re qui peut durer 24 heures. Elle s’accompagne souvent d’une bradycardie importante. Les manifestations neurologiques pre´dominent chez l’enfant avec une alte´ration de la conscience, une le´thargie, une hypotonie avec hypore´flexie et un myosis. Une de´pression respiratoire marque´e et une hypothermie mode´re´e peuvent survenir ; les convulsions sont exceptionnelles [2,14,18]. A` noter que des effets paradoxaux, a` type d’hypertension, sont possibles surtout chez l’enfant [1,16]. Nous n’avons trouve´ dans la litte´rature qu’un seul cas de surdosage dans le cadre d’un test de stimulation de l’hormone de croissance [19]. Il s’agissait d’une communication orale a` un congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de pe´diatrie, rapportant le cas d’un adolescent de 15 ans ayant rec¸u 1000 fois la dose prescrite de clonidine (dose non pre´cise´e) ainsi que du be´taxolol. L‘adolescent avait de´veloppe´ une crise hypertensive maligne associe´e a` une bradycardie, une confusion, une somnolence et un myosis. Un traitement par alpha bloquant avait permis la re´solution de la crise. Dans notre observation, l’administration associe´e de be´taxolol a probablement favorise´ la survenue de la bradycardie (thesaurus des interactions me´dicamenteuses, me´dicaments bradycardisants, Agence nationale de se´curite´ du me´dicament et des produits de sante´, janvier 2014). Il est difficile de de´finir la dose toxique de la clonidine et il n’y a pas de corre´lation dose-effet clairement e´tablie [3,20,21]. Des cas d’intoxication avec des doses faibles (comprises entre 0,013 et 0,027 mg/kg) ont e´te´ de´crits chez des enfants de moins de 5 ans [20,22,23]. Bamshad et al. ont e´galement rapporte´ le cas d’un nourrisson de 24 mois de 11,3 kg ayant inge´re´ 0,1 mg (soit 0,0088 mg/kg) de clonidine et 50 mg d’hydrochlorothiazide. Il e´tait somnolent avec une fre´quence respiratoire a` 14/min et un myosis. L’e´volution avait e´te´ favorable apre`s lavage gastrique et administration de naloxone [16]. Sur le plan the´rapeutique, l’utilisation de charbon active´ est a` envisager avec pre´caution car l’alte´ration de la vigilance est pre´coce [2,16,17,22]. Le traitement est essentiellement symptomatique : substitut du plasma voire dopamine ou noradre´naline pour traiter l’hypotension et atropine pour traiter la bradycardie si elle est mal tole´re´e [14]. Si une hypertension apparaıˆt, elle est habituellement fugace et ne ne´cessite ge´ne´ralement pas de traitement ; en cas de besoin, il faut privile´gier les mole´cules d’action courte [14,16]. L’administration de naloxone dans notre observation a clairement e´te´ efficace, suivie d’une ame´lioration rapide de la pression

Intoxication a` la clonidine

arte´rielle, du pouls et de l’e´tat de conscience de l’enfant apre`s chaque administration. Cependant, son utilisation comme antidote est controverse´e car cet antagoniste des re´cepteurs opiace´s semble avoir une efficacite´ inconstante [1,14,17,21]. En effet, les re´sultats sont tre`s variables d’une e´tude a` l’autre. D’apre`s une analyse re´trospective de 30 publications ante´rieures a` 1991, sur 52 patients traite´s par naloxone, une efficacite´ n’avait e´te´ montre´e que chez 16 (31 %) d’entre eux, essentiellement sur l’e´tat de conscience [3]. Dans l’e´tude de Nichols, 4 enfants sur 37 (11 %) (dose de naloxone entre 0,008 et 0,2 mg/kg) avaient eu une re´ponse positive [3]. En revanche, dans l’e´tude de Bamshad et al., seulement 2 patients sur 10 n’avaient pas re´pondu a` la naloxone [16]. La naloxone semble bien tole´re´e chez la plupart des patients [3,22,24] mais peut parfois induire une hypertension arte´rielle en levant l’action centrale de la clonidine [3,16,17]. Selon Fiser, il faut l’administrer avec prudence en utilisant de faibles doses a` re´pe´ter si besoin, en surveillant la pression arte´rielle [22]. La seule posologie publie´e est celle recommande´e par l’American Academy of Pediatrics (AAP) et l’American Heart Association (AHA) pour les intoxications aux opiace´s : une dose de naloxone de 0,1 mg/kg chez l’enfant de moins de 5 ans ou de moins de 20 kg et de 2 mg pour les plus grands, a` re´pe´ter si besoin [25]. Dans la plupart des cas, l’e´volution de l’intoxication a` la clonidine est favorable. La dure´e des symptoˆmes oscille entre 3,5 et 48 heures avec une dure´e d’hospitalisation entre 1 et 72 heures en pe´diatrie [3,6,20,26]. Deux de´ce`s ont e´te´ rapporte´s chez l’enfant : un nourrisson de 23 mois ayant inge´re´ une quantite´ inconnue de comprime´s de clonidine dose´s a` 0,3 mg et un enfant de 3 ans ayant inge´re´ entre 20 et 30 comprime´s [2,18,19].

4. Conclusion

[2] [3] [4]

[5] [6] [7]

[8] [9]

[10]

[11]

[12]

[13] [14]

[15]

[16] [17] [18]

Ce nouveau cas d’intoxication a` la clonidine chez l’enfant montre la ne´cessite´ d’une grande prudence lors de l’utilisation de cette mole´cule en pe´diatrie. En effet, elle peut provoquer des signes d’intoxication se´ve`res meˆme a` faible dose. Si son administration a e´te´ probante dans notre observation, l’efficacite´ de la naloxone reste inconstante et ne´cessite des e´tudes plus approfondies dans ce type d’intoxication.

[19]

[20] [21]

[22]

De´claration d’inte´reˆts

[23]

Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

[24] [25]

Re´fe´rences [1]

Berdy R, Llanas B, Danel V, et al. Guide pratique de toxicologie pe´diatrique. Rueil Malmaison, France: Arnette ed.; 2002: 290–1.

[26]

Klein-Schwartz W. Trends and toxic effects from pediatric clonidine exposures. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:392–6. Nichols MH, King WD, James LP. Clonidine poisoning in Jefferson County, Alabama. Ann Emerg Med 1997;511–7. Eymery V, Niel O, Mousnier A, et al. Posologie des principaux me´dicaments dans le traitement de l’hypertension arte´rielle de l’enfant en France. Arch Pediatr 2009;16:1419–23. Flynn JT, Daniels SR. Pharmacologic treatment of hypertension in children and adolescents. J Pediatr 2006;149:746–54. Sinha Y, Cranswick NE. Clonidine poisoning in children: a recent experience. J Paediatr Child Health 2004;40:678–80. Valle´e L. L’enfant hyperkine´tique avec de´ficit d’attention : diagnostic et conduite the´rapeutique. Arch Pediatr 2000;7: 1111–6. Le Heuzey MF. Les traitements me´dicaux de l’enfant hyperactif. Arch Pediatr 2004;11:64–9. Chantepie A, Maurage C, Marchand S, et al. Pe´diatrie en poche, 5e e´d., Rueil Malmaison France: Doin Wolters Kluwer France ed.; 2003: 222–3. Coutant R, Carel JC. Le diagnostic du de´ficit en hormone de croissance chez l’enfant. Med Ther Endocrinol Reprod 2002;4: 23–32. Roy S, Bouyer C, Bourdon O, et al. Hormones de croissance. Dossier du CNHIM. Mercue`s. France: Quercy ed.; 2009 : 1–11 [http://www.cnhim.org/Dossier%20du%20CNHIM%20%20PDF/2009 %20-%20n%B03/Dossier_CNHIM_XXX_3_articles.pdf, consulte´ le 15 fe´vrier 2013]. Loche S, Cappa M, Ghigo E, et al. Growth hormone response to oral clonidine test in normal and short children. J Endocrinol Invest 1993;16:899–902. Gil-Ad I, Topper E, Laron Z. Oral clonidine as a growth hormone stimulation test. Lancet 1979;2:278–9. Zetlaoui P, Lenoble M. Intoxications aux urgences. Intoxications aigue ¨s me´dicamenteuses. Paris: Elsevier Masson SAS; 2004: 65–6. Re´sume´ des caracte´ristiques du produit. CatapressanW. Dictionnaire Vidal 2013, 89e e´d., Issy-les-Moulineaux: Vidal; 2013: 381–3. Bamshad MJ, Wasserman GS. Pediatric clonidine intoxications. Vet Hum Toxicol 1990;32:220–3. Wiley 2nd JF, Wiley CC, Torrey SB, et al. Clonidine poisoning in young children. J Pediatr 1990;116:654–8. Spiller HA, Klein-Schwartz W, Colvin JM, et al. Toxic clonidine ingestion in children. J Pediatr 2005;146:263–6. Davourie-Salandre A, Hasselmann C, Dieckmann K, et al. Intoxication a` la clonidine au cours d’un test endocrinologique. Arch Pediatr 2011;18(Hors-Se´rie 2 Suppl. 1):266–746. Heidemann SM, Sarnaik AP. Clonidine poisoning in children. Crit Care Med 1990;18:618–20. Eddy O, Howell JM. Are one or two dangerous? Clonidine and topical imidazolines exposure in toddlers. J Emerg Med 2003;25: 297–302. Fiser DH, Moss MM, Walker W. Critical care for clonidine poisoning in toddlers. Crit Care Med 1990;18:1124–8. Neuvonen PJ, Vilska J, Kera ¨nen A. Severe poisoning in a child caused by a small dose of clonidine. Clin Toxicol 1979;14: 369–74. Banner Jr W, Lund ME, Clawson L. Failure of naloxone to reverse clonidine toxic effect. Am J Dis Child 1983;137:1170–1. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Naloxone dosage and route of administration for infants and children: addendum to emergency drug doses for infants and children. Pediatrics 1990;86:484–5. Stein B, Volans GN. Dixarit overdose: the problem of attractive tablets. Br Med J 1978;2:667–8.

1215

[Clonidine poisoning in a child: a case report].

Clonidine poisoning's clinical feature is well documented in the medical literature, but the minimal toxic dose has not yet been established. The effe...
251KB Sizes 1 Downloads 6 Views